IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Pekerjaan
: Pegawai PELNI
Usia Jenis Kelamin Alamat
: 52 tahun : Lakilaki : #ikka
Agama Pem!ia"aan Tanggal $R#
: Islam : Umum : 2% A&ril 2'%5
ANAMNESIS
()ilakukan se*ara aut+anamnesis ke&a,a &asienKeluhan Utama
N"eri ,a,a se!elah kiri sejak 2 jam se!elum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien ,atang ke I/) R#U) T0 1illers ,engan keluhan n"eri ,a,a se!elah kiri sejak 2 jam se!elum masuk rumah sakit (&k '2:''-. N"eri ,a,a ,irasakan se&erti tertin,ih !en,a !erat menjalar ke !ahu kiri ,isertai keringat ,ingin ,an rasa mual. N"eri ,a,a ,irasakan !erlangsung terusmenerus le!ih ,ari 2' menit. N"eri ,a,a mun*ul saat &asien se,ang ti,ur ,an riwa"a riwa"att sakit sakit ,a,a ,a,a se!elum se!elumn" n"aa ,isang ,isangkal kal.. Keluhan Keluhan n"eri n"eri ,a,a ,a,a he!at he!at se&ert se&ertii ,ir+!e ,ir+!ek k ,isangkal. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwa"at asma (- &en"akit jantung se!elumn"a (- alergi +!at (Riwayat Faktor Risiko
Riwa"at )ia!etes $ellitus (3- sejak 4 tahun "ang lalu )isli&i,emia (3- 1i&ertensi (- #tr+ke (- &en"akit askular &eri6er (- mer+k+k (- ,an riwa"at riwa "at P0I70A8/ (-. A" A"ah ah &asien mengalami serangan jantung &ertama kali saat !erusia 9' tahun. PEMERIKSAAN FISIK
Kea,aan umum : Tam&ak Tam&ak sakit se,ang s e,ang Kesa,aran : 0+m&+s $entis /0# E ;5$< = %5 Pasien tam&ak gelisah ti,ak tam&ak sesak ti,ak tam&ak sian+sis
Tanda tanda !ital
Tekanan ,arah
: %%'7>' mm1g
?rekuensi na,i
: 9@7menit
#uhu
: 4<< 0
?rekuensi na6as
: 2'@7menit
Status "eneralis
$ata
: K+njungtia &u*at 7 #klera ikterik 7 E,ema &al&e!ra 7
Lehe eher
: J; J;P 52*m1 *m12B ,i ,istensi e ena ju jugular 7 7 &em! em!esara aran K/ K/8 ( (-
Th+ra@ • •
Jantung Pa Paru
A!,+ A!,+me men n
: 8un"i jantung III reguler murmur (- gall+& (: #uara na6as esikuler 373 r+nkhi 7 wheeCing 7
: )ata )atarr s+e&e s+e&el l n"er n"erii teka tekan n (- (- ,e6a ,e6ans ns musk muskul ular ar (- (- he&ar he&arl lie ien n ti,a ti,ak k tera tera!a !a mem!esar 8ising usus (3- 5@7menit #hi6ting ,ullness (-
Ekstrem Ekstremitas itas
: Kulit Kulit tam&ak tam&ak lem!a! lem!a! ,ia6+resi ,ia6+resiss (3- akral akral hangat hangat (3- (3- E,ema E,ema ekstremi ekstremitas tas (- (-
*a&illar" re6illing time D 2 ,etik Elektrokardiogra#i
Inte$retasi EK" :
Tanda tanda !ital
Tekanan ,arah
: %%'7>' mm1g
?rekuensi na,i
: 9@7menit
#uhu
: 4<< 0
?rekuensi na6as
: 2'@7menit
Status "eneralis
$ata
: K+njungtia &u*at 7 #klera ikterik 7 E,ema &al&e!ra 7
Lehe eher
: J; J;P 52*m1 *m12B ,i ,istensi e ena ju jugular 7 7 &em! em!esara aran K/ K/8 ( (-
Th+ra@ • •
Jantung Pa Paru
A!,+ A!,+me men n
: 8un"i jantung III reguler murmur (- gall+& (: #uara na6as esikuler 373 r+nkhi 7 wheeCing 7
: )ata )atarr s+e&e s+e&el l n"er n"erii teka tekan n (- (- ,e6a ,e6ans ns musk muskul ular ar (- (- he&ar he&arl lie ien n ti,a ti,ak k tera tera!a !a mem!esar 8ising usus (3- 5@7menit #hi6ting ,ullness (-
Ekstrem Ekstremitas itas
: Kulit Kulit tam&ak tam&ak lem!a! lem!a! ,ia6+resi ,ia6+resiss (3- akral akral hangat hangat (3- (3- E,ema E,ema ekstremi ekstremitas tas (- (-
*a&illar" re6illing time D 2 ,etik Elektrokardiogra#i
Inte$retasi EK" :
EK" I %&' A$ril &(') $k (*+,(-
#inus r"hthm laju 9%@7menit n+rmal a@is ,urasi &wae '%' s ,urasi R#*+m&le@ '%% s Eleasi #Tsegment #Tsegment % mm ,i lea, II III a;? #T ,e&resi ,+wnsl+&e ,i lea, a;L. Diagnosis Diagnosis Ker.a
:
•
A*ute A*ute #T #Tsegment segment Eleat Eleati+n i+n $"+*ar, $"+*ar,ial ial In6ar*t In6ar*t ,in,in ,in,ing g in6eri in6eri+r +r +nset +nset 2 jam jam
•
Killi& I )ia!etes $ellitus Ti&e II
Diagnosis /anding • •
:
N#TE$I Unsta!le angina &e*t+ris
Tatalaksana • • • • • • • • • • • • •
1+s&italisasi ,i I0U Tirah !aring ,an m+nit+r EK/ I;?) Ringer Laktat %2 tetes7menit Bksigen L 7 menit ia nasal *anule As&irin 42' mg (kun"ah Lanjut %@9' mg &er +ral I#)N 5 mg su!lingual 0l+&i,+grel 225 mg (telan Lanjut %@>5 mg &er +ral 0a&t+&ril 2@<25 mg &er +ral #imastatin %@%' mg &er +ral La@a,in 2@0I &er +ral )iaCe&am %@2 mg &er +ral B!serasi keluhan tan,a ital ,an EK/ serial Ren*ana &emeriksaan : o )arah lengka& o Urin lengka& Ureum kreatinin o Pr+6il li&i, : k+lester+l t+tal L)L 1)L trigliseri,a o o /ula ,arah sewaktu o 0K$8Tr+&+nin o R+ntgen Th+ra@ PA
DISKUSI KASUS
#in,r+ma k+r+ner akut (#KA- meru&akan suatu masalah kar,i+askular "ang utama karena men"e!a!kan men"e!a!kan angka &erawatan &erawatan rumah sakit ,an angka kematian "ang tinggi. #e*ara &at+genesis le!ih ,ari F'G #KA ,ise!a!kan ru&tur (,isru&ti+n- ,ari &lak ater+skler+sis ,iikuti +leh agregasi tr+m!+sit ,an &em!entukan tr+m!us intrak+r+ner. Tr+m!us Tr+m!us intrak+r+ner ini men"e!a!kan &en"em&itan lumen &em!uluh ,arah k+r+ner ,alam !er!agai ,erajat ,an menggangg mengganggu u aliran ,arah sehingga terja,i keti,akseim!angan keti,akseim!angan antara supply supply ,a ,an demand .
#um!atan &arsial akan men"e!a!kan unsta!le angina ,an N#TE$I se,angkan sum!atan t+tal akan !ermani6estasi se!agai #TE$I. Pr+ses ,ari ater+skler+sis sam&ai men"e!a!kan mun*uln"a thr+m!us terja,i aki!at k+m&likasi !eru&a ru&tur &lak ,an ,is6ungsi en,+tel. Ru&tur &lak ater+skler+sis ,iangga& menja,i &en*etus utama tr+m!+sis k+r+ner. Pen"e!a! ,asar ru&tur &lak ,iangga& meru&akan k+m!inasi ,ua hal "aitu (%- 6akt+r6akt+r kimia "ang mengurangi sta!ilitas &lak ,an (2stres+r mekanik terha,a& lesi ater+skler+sis "ang a,a. Plak ater+skler+sis ter,iri ,ari inti lemak (li&i,*+re- ,an ka&sul 6i!r+sa. #u!stansi su!stansi &r+ in6lamasi ,a&at men"e!a!kan gangguan integritas ka&sul 6i!r+sa ,an mem!uat &lak menja,i relati6 ti,ak sta!il serta mu,ah ru&tur. $engikuti ru&tur &lak akan terja,i &em!entukan tr+m!us se!agai hem+stasis &rimer. Pajanan tissue factor ,ari inti &lak ater+m akan mem*etuskan sistem k+agulasi ,an mengaktiasi tr+m!+sit. Tr+m!+sit "ang teraktiasi akan mengeluarkan isi ,i ,alam granuln"a !eru&a a,en+sine ,i&h+s&hate (A)P- ,an 6i!rin+gen ,imana akan mem6asilitasi &r+ses agregasi tr+m!+sit 6akt+r ;a ,imana akan mengaktiasi kaska,e &em!ekuan ,arah serta tr+m!+@ane ,an ser+t+nin ,imana meru&akan as+k+nstrikt+r. 1al ini akan men"e!a!kan &em!entukan tr+m!us intrak+r+ner &er,arahan intra&lak ,an &en"em&itan lumen ,imana kemu,ian akan terja,i aliran ,arah tur!ulen sehingga meningkatkan shear stress ,an aktiasi tr+m!+sit terusmenerus. N+rmaln"a ter,a&at mekanisme &erlawanan terha,a& &r+ses ,i atas ,imana ,ime,iasi +leh CatCat "ang ,ihasilkan +leh sel en,+telium "ang n+rmal. Namun aki!at ,is6ungsi en,+tel maka terja,i &enurunan jumlah as+,ilat+r l+kal (NB ,an &r+stasiklin-. #elain itu juga terja,i &enurunan aktiitas antitr+m!+sis ,ari en,+tel !eru&a &enurunan aktiitas inhi!it+r tr+m!+sis ,an k+agulasi se&erti antitr+m!in &r+tein 0 &r+tein # tissue 6a*t+r &athwa" inhi!it+r (T?PI- ,an tissue &lasmin+gen a*tiat+r (tPA-.
"am0ar '. $ekanisme ater+skler+sis menja,i tr+m!+sis k+r+ner
?+rmasi tr+m!us intrak+r+ner akan men"e!a!kan !e!era&a &+tensial kelainan. Ru&tur &lak "ang su&er6isial akan menim!ulkan tr+m!us "ang !ersi6at n+n+klusi6.
Tr+m!us
terse!ut akan !erink+r&+rasi ,engan &lak ater+skler+sis atau mengalami lisis. Pa,a kasus ini kelainan "ang terja,i !ersi6at asim&t+matik. Namun ru&tur &lak asim&t+matik "ang rekuren ini akan men"e!a!kan &em!esaran sten+sis k+r+ner "ang &r+gresi6. (2#emakin ,alam ru&tur &lak semakin !esar exposure tr+m!+sit terha,& k+lagen su!en,+telial ,an tissue factor . Ter!entuklah tr+m!us "ang signi6ikan men"e!a!kan iskemia ,an !erkem!ang menja,i #KA. 8ila sum!atan tr+m!us !ersi6at se!agian (&arsial- maka "ang akan terja,i a,alah UAP atau N#TE$I. Ke,ua kelainan ini ,i!e,akan ,ari ,eraja, iskemia "ang terja,i a&akah su,ah *uku& !erat untuk sam&at terja,i nekr+sis ,imana ,a&at ,ilihat ,ari &eingkatan biomarker . A&a!ila sum!atan "ang terja,i !ersi6at t+tal maka akan terja,i #TE$I.
"am0ar &. K+nsekuensi tr+m!+sis k+r+ner (2-
"am0ar ,1 Pat+genesis sin,r+ma k+r+ner akut
In6ark mi+kar, terja,i a&a!ila iskemia *uku& !erat sam&ai nekr+sis terja,i. #e*ara &at+l+gi in6ark ,a&at ,i!e,akan !er,asarkan luas nekr+sis "ang terja,i &a,a ,in,ing mi+kar,. In6ark su!en,+kar,ial meru&akan in6ark "ang terja,i &a,a !agian ter,alam ,ari mi+kar,ium. #u!en,+kar,ium meru&akan ,aerah &aling rawan terha,a& iskemia ,an in6ark karena ,aerah ini meru&akan C+na "ang men,a&atkan tekanan &aling tinggi ,ari ruang entrikel se,ikit memiliki &em!uluh ,arah k+lateral ,an meru&akan C+na terjauh ,ari &em!uluh ,arah k+r+ner e&ikar,ial. In6ark transmural meli!atkan seluruh kete!alan la&isan ,in,ing mi+kar,ium aki!at +kulsi !erke&anjangan.
"am0ar *. H+na in6ark &a,a ,in,ing jantung %
Peru!ahan "ang terja,i &a,a in6ark ,i!agi menja,i &eru!ahan awal ,an &eru!ahan lanjutan. Peru!ahan awal (early changes- meli&uti &eru!ahan hist+l+gik seluler ,an 6ungsi+nal aki!at gangguan +ksigenasi. Peru!ahan ini terja,i ,alam 2 hari. #ejalan ,engan &enurunan su&lai +ksigen aki!at &em!uluh ,arah k+r+ner "ang tersum!at terja,i &eru!ahan *e&at meta!+lisme ,ari aer+! menja,i anaer+!. Terja,i akumulasi asam lakatat aki!at &r+ses anaer+! sehingga terja,i &enurunan &1. Le!ih lanjut terja,i kekurangan a,en+sine
tri&h+s&ate (ATP- ,imana mengganggu aktiitas NaKATPase transmem!ran ,an men"e!a!kan &eningkatan k+nsentrasi natrium intrasel ,an kalium ekstrasel. Peningkatan natrium intrasel men"e!a!kan e,ema seluler. Ke!+*+ran mem!ran ,an &eningkatan kalium ekstrasel men"e!a!kan gangguan &a,a &+tensial listrik transmem!ran ,an ,a&at men*etuskan terja,in"a aritmia. Peru!ahan meta!+lisme ini terja,i ,alam 2 menit &ertama ter!entukn"a sum!atan tr+m!+sis. Tan&a interensi kerusakan sel "ang ireersi!el su,ah terja,i ,alam 2' menit &ertama.2
"am0ar ). E6ek ,ari hi&+ksia seluler selsel +t+t jantung
2
E,ema !erkem!ang terusmenerus ,alam %2 jam !erikutn"a aki!at &eningkatan &ermea!ilitas askular ,an &eningkatan tekanan +nk+tik interstisial. Peru!ahan hist+l+gis ireersi!el &aling awal "ang terja,i a,alah mun*uln"a wavy myofibers ,imana terlihat se!agai e,ema memisahkan selsel mi+kar,ium. Res&+n in6lamasi akut melalui in6iltrasi neutr+6il akan ,imulai setelah jam. )alam %92 jam su,ah terja,i nekr+sis k+agulasi. Peru!ahan lanjut "ang terja,i meli&uti &em!ersihan (*learing- mi+kar,ium "ang nekr+sis ,an ,e&+sisi jaringan k+lagen "ang mem!entuk scar tissue. #elsel +t+t jantung "ang mengalami kerusakan ireersi!el ti,ak !eregenerasi namun akan ,igantikan akan jaringan 6i!r+sa. $akr+6ag akan mengin6iltrasi !e!era&a saat setelah in6iltrasi neutr+6il ,an mem!uang jaringan nekr+sis. Pa,a &eri+,e ini res+r&si jaringan "ang terja,i ,ise!ut se!agai yellow softening akan ,iikuti +leh &eni&isan ,an ,ilatasi ,aerah "ang mengalami nekr+sis
men"e!a!kan kelemahan struktural ,ari ,in,ing entrikel. ?i!r+sis ,an &em!entukan jaringan &arut akan selesai ,alam > minggu setelah &r+ses in6ark.
"am0ar 2. Peru!ahan hist+l+gi in6ark mi+kar,ium %
N"eri ,a,a akut meru&akan salah satu gejala "ang &aling sering ,atang ,i Instalasi /awat )arurat (I/)-. Namun ,ari seluruh &asien ,engan &resentasi sugesti6 sin,r+ma k+r+ner akut (#KA- setelah ,iealuasi ,iagn+stik han"a %525G &asien ,engan &resentasi n"eri ,a,a akut "ang mengalami #KA. % )alam mengha,a&i &asien ,engan keluhan n"eri ,a,a maka &erlu ,i&ikirkan kelainankelainan "ang ,a&at menim!ulkan keluhan terse!ut %Kelas I34-. Anamnesis "ang *ermat ,an te&at tentang karakteristik n"eri ,a,a meru&akan langkah awal ,alam menentukan
&en"e!a! ,an ren*ana tatalaksana kelainan. A,a&un n"eri ,a,a ,a&at ,ise!a!kan +leh kelainankelainan se!agai !erikut. Ta0el '. )iagn+sis 8an,ing Keluhan N"eri )a,a % S5STEM
S5NDR6ME
47INI4A7 DES4RIPTI6N
KE5 DISTIN"UIS8IN" FEATURES
0ar,ia*
Angina
Retr+sternal *hest &ressure
Pre*i&itate, !" e@er*ise *+l,
!urning +r heainess ra,iating
weather +r em+ti+nal stress
+**asi+nall" t+ ne*k jaw
,urati+n 2%' min
e&igastrium sh+ul,ers le6t arm Rest +r unsta!le angina #ame as angina !ut ma" !e
T"&i*all" D2' min l+wer t+leran*e
m+re seere
6+r e@erti+n *res*en,+ &attern
A*ute m"+*ar,ial
#ame as angina !ut ma" !e
#u,,en +nset usuall" lasting
in6ar*ti+n
m+re seere
4' min +6ten ass+*iate, with sh+rtness +6 !reath weakness nausea +miting
Peri*ar,itis
#har& &leuriti* &ain aggraate,
Peri*ar,ial 6ri*ti+n ru!
!" *hanges in &+siti+n highl" aria!le ,urati+n ;as*ular
A+rti* ,isse*ti+n
E@*ru*iating ri&&ing &ain +6
$arke, seerit" +6 unrelenting &ain
su,,en +nset in anteri+r +6 *hest usuall" +**urs in setting +6 +6ten ra,iating t+ !a*k
h"&ertensi+n +r un,erl"ing *+nne*tie tissue ,is+r,er su*h as $ar6an s"n,r+me
Pulm+nar" em!+lism
#u,,en +nset +6 ,"s&nea an, &ain usuall" &leuriti* with
)"s&nea ta*h"&nea ta*h"*ar,ia signs +6 right heart 6ailure
&ulm+nar" in6ar*ti+n
Pulm+nar"
Pulm+nar"
#u!sternal *hest &ressure
Pain ass+*iate, with ,"s&nea an,
h"&ertensi+n
e@a*er!ate, !" e@erti+n
signs +6 &ulm+nar" h"&ertensi+n
Pleuritis an,7+r
Pleuriti* &ain usuall" !rie6 +er Pain &leuriti* an, lateral t+ mi,line
&neum+nia
in+le, area
ass+*iate, with ,"s&nea
Tra*he+!r+n*hitis
8urning ,is*+m6+rt in mi,line
$i,line l+*ati+n ass+*iate, with *+ughing
#&+ntane+us
#u,,en +nset +6 unilateral
&neum+th+ra@
&leuriti* &ain with ,"s&nea
A!ru&t +nset +6 ,"s&nea an, &ain
/astr+intestina Es+&hageal re6lu@
8urning su!sternal an, e&igastri* Aggraate, !" large meal an,
l
,is*+m6+rt %'<' min in
&+st&ran,ial re*um!en*" reliee,
,urati+n
!" anta*i,
Pe&ti* ul*er
Pr+l+nge, e&igastri* +r
Reliee, !" anta*i, +r 6++,
S5STEM
S5NDR6ME
47INI4A7 DES4RIPTI6N
KE5 DISTIN"UIS8IN" FEATURES
su!sternal !urning /all!la,,er ,isease
Pr+l+nge, e&igastri* +r right
Un&r++ke, +r 6+ll+wing meal
u&&er ua,rant &ain Pan*reatitis
$us*ul+skelet 0+st+*h+n,ritis al
Pr+l+nge, intense e&igastri* an, Risk 6a*t+rs in*lu,ing al*+h+l su!sternal &ain
h"&ertrigl"*eri,emia me,i*ati+ns
#u,,en +nset +6 intense 6leeting
$a" !e re&r+,u*e, !" &ressure +er
&ain
a66e*te, j+int +**asi+nall" swelling an, in6lammati+n +er *+st+*h+n,ral j+int
0eri*al ,is* ,isease
#u,,en +nset +6 6leeting &ain
$a" !e re&r+,u*e, with m+ement +6 ne*k
Trauma +r strain
0+nstant &ain
Re&r+,u*e, !" &al&ati+n +r m+ement +6 *hest wall +r arms
In6e*ti+us
Ps"*h+l+gi*al
1er&es C+ster
Pani* ,is+r,er
Pr+l+nge, !urning &ain in
;esi*ular rash ,ermat+mal
,ermat+mal ,istri!uti+n
,istri!uti+n
0hest tightness +r a*hing +6ten
Patient ma" hae +ther ei,en*e +6
a**+m&anie, !" ,"s&nea an,
em+ti+nal ,is+r,er
lasting 4' minutes +r m+re unrelate, t+ e@erti+n +r m+ement
Pa,a &asien ter,a&at gejala n"eri ,a,a kiri ,engan +nset men,a,ak ,engan karakteristik sakit ,a,a se&erti tertin,ih menjalar ke !ahu kiri n"eri !erlangsung le!ih ,ari 2' menit ,an ,isertai gejala lain se&erti !erkeringat ,an mual. N"eri ,a,a ti,ak ,i*etuskan +leh aktiitas 6isik em+si ti,ak !ersi6at sangat he!at se&erti ,ir+!ek ,an ti,ak !ertam!ah !erat a&a!ila &asien !atuk. )ari karakteristik gejala in6ark mi+kar, akut ,a&at ,i&ikirkan menja,i &en"e!a! tim!uln"a keluhan n"eri ,a,a &a,a &asien. N"eri ,a,a "ang ,ialami +leh &asien "ang mengalami in6ark mi+kar, akut menggam!arkan suatu gejala klasik angina &e*t+ris namun ,engan kualitas "ang le!ih !erat le!ih lama ,an menjalar le!ih luas. #ensasi "ang tim!ul meru&akan hasil &ele&asan me,iat+rme,iat+r se&erti a,en+sine ,an laktat ,ari selsel mi+kar, "ang mengalami iskemia. $e,iat+rme,iat+r ini kemu,ian akan merangsang ujungujung sara6 sens+ris ,i ,aerah terse!ut. Karena iskemia "ang terja,i &a,a in6ark mi+kar, akut terja,i terusmenerus ,an !erlanjut menja,i nekr+sis su!stansisu!stansi terse!ut !erakumulasi ,an mengaktiasi
sara6sara6 a6eren ,alam waktu "ang le!ih lama. Penjalaran sering terja,i se&anjang regi+ ,ermat+m 0> T termasuk leher !ahu ,an lengan. (2- #ensasi n"eri ,a&at menjalar sam&ai setinggi +ksi&ital namun ti,ak &ernah sam&ai melewati um!ilikus. 4 alau&un sensasi gejala "ang ,irasakan sering terasa !erat namun ti,ak selalu. ?aktan"a 25G &asien "ang mengalami mi+kar, in6ark ti,ak mengalami gejala (asim&t+matikselama 6ase akut. 1al ini terutama ,ijum&ai &a,a &asien&asien ,engan ,ia!etes mellitus "ang ti,ak ,a&at merasakan sensasi n"eri se*ara a,ekuat aki!at neur+&ati &eri6er. Presentasi angina ati&ikal "ang sering ,ijum&ai antara lain n"eri ,i ,aerah &enjalaran angina ti&ikal gangguan &en*ernaan (in,igesti+n- sesak na6as "ang ti,ak ,a&at ,iterangkan atau rasa lemah men,a,ak "ang sulit ,iuraikan. Keluhan ati&ikal ini le!ih sering ,ijum&ai &a,a &asien usia mu,a (25' tahun- atau usia lanjut (le!ih ,ari >5 tahun- wanita &en,erita ,ia!etes gagal ginjal menahun ,an ,emensia. Pa,a &asien ini selain sakit ,a,a juga ter,a&at gejala lain se&erti keringat ,ingin ,an mual. Keringat ,ingin ,an mual termasuk gejalagejala sistemik +t+n+m "ang ,ise!a!kan +leh &eningkatan res&+ns sara6 sim&atis. Peningkatan t+nus sara6 sim&atis terja,i melalui &ele&asan katek+lamin en,+gen se!agai res&+n terha,a& k+m!inasi keti,akn"amanan "ang terus menerus (intense discomfort - ,an rangsangan terha,a& !ar+rese&t+r. Bnset tim!uln"a gejala &a,a &asien ini !ersi6at ti!ati!a ,an ,iakui terja,i &a,a &k '2.'' atau waktu su!uh. aktu su!uh (earl" m+rning h+urs- memiliki kaitan ,engan keja,ian in6ark mi+kar,. )iketahui !ahwa &a,a waktu terse!ut se*ara 6isi+l+gis ,i ,alam tu!uh manusia terja,i &eningkatan tekanan ,arah isk+sitas ,an ka,ar e&ine6rin &lasma. 1alhal terse!ut meru&akan stres+r terha,a& &lak ater+skler+sis ,an ,a&at men"e!a!kan ru&tur &lak. 2 ?akt+r6akt+r risik+ &erlu ,i*ari a&a!ila mengha,a&i kasus keluhan n"eri ,a,a. Karena ,engan ,itemukann"a 6akt+r6akt+r risik+ terse!ut maka ,iagn+sis #KA menja,i le!ih kuat. A,a&un 6akt+r6akt+r risik+ terse!ut a,alah se!agai !erikut.
•
Jenis kelamin lakilaki usia lanjut $emiliki riwa"at &en"akit ater+skler+sis n+n k+r+ner (&en"akit arteri &eri6er$em&un"ai riwa"at &en"akit jantung k+r+ner se!elumn"a riwa"at menjalani
•
tin,akan P0I atau 0A8/ Riwa"at hi&ertensi mer+k+k ,isli&i,emia ,ia!etes mellitus riwa"at PJK ,ini ,alam
• •
keluarga.
1i&ertensi ,a&at mengakselerasi &r+ses &em!entukan ater+skler+sis melalui !e!era&a jalan. Peningkatan tekanan ,arah ,a&at men"e!a!kan kerusakan en,+tel ,an meningkatan &ermea!ilitas ,in,ing &em!uluh ,arah terha,a& li&+&r+tein. $er+k+k (t+!a**+ sm+king,a&at meningkatkan &r+ses +ksi,asi L)L mengurangi ka,ar 1)L ,an merusak en,+tel melalui stres +ksi,ati6 &eningkatan ke*en,erungan a,hesi ,ari tr+m!+sit ,an stimulasi !erle!ihan sara6 sim&atis +leh nik+tin.2 )isli&i,emia khususn"a &eningkatan ka,ar L)L !erk+relasi ,engan &eningkatan keja,ian ater+skler+sis. Jika ka,ar ,alam tu!uh !erle!ihan L)L ,a&at !erakumulasi &a,a ruang su!en,+telial ,an kemu,ian merusak tunika intima &em!uluh ,arah. )ia!etes mellitus juga meru&akan 6akt+r risik+ terja,in"a ater+skler+sis !erhu!ungan ,engan kerusakan 6ungsi en,+tel.2 1asil &emeriksaan 6isik &a,a #KA !iasan"a !erariasi sesuai l+kasi ,an luas in6ark "ang terja,i. Pasien "ang mengalami #TE$I sering ,atang ,alam kea,aan *emas !an"ak !ergerak men*ari &+sisi ,imana ,a&at mengurangi sensasi keti,akn"amanan "ang a,a. ?rekuensi ,en"ut jantung ,a&at !erariasi ,ari !ra,ikar,i sam&ai takikar,i "ang reguler mau&un ireguler !ergantung ,ari ritme ,asar ,an ,eraja, kegagalan entrikel kiri. #e!agian !esar &asien&asien ,engan #TE$I tan&a k+m&likasi ,atang ,alam kea,aan n+rm+tensi6 walau&un &enurunan stroke volume ,iikuti ,engan takikar,i ,a&at men"e!a!kan &enurunan tekanan sist+lik ,an tekanan na,i serta &eningkatan tekanan ,arah ,iast+lik. Pa,a &asien&asien "ang awaln"a memiliki tekanan ,arah n+rmal &eningkatan tekanan ,arah ,a&at terlihat &a,a jamjam &ertama awitan. Peningkatan tekanan ,arah ini ,a&at ,iangga& se!agai &engaruh &eningkatan aktiitas a,renergik se!agai res&+n sekun,er terha,a& n"eri ke*emasan ,an agitasi. Pasien&asien "ang awaln"a memiliki tekanan ,arah tinggi sering menja,i n+rm+tensi6 tan&a &eng+!atan setelah #TE$I walau&un !an"ak &a,a kel+m&+k ini terja,i &eningkatan tekanan ,arah kem!ali setelah 4< !ulan &as*a in6ark. 1arus ,i&erhatikan a&akah &a,a &asien terja,i s"+k kar,i+genik se!agai k+m&likasi ,ari #TE$I. #"+k kar,i+genik ,i,e6inisikan se!agai tekanan ,arah sist+lik ,i!awah F' mm1g ,an ter,a&at !ukti terja,i end-organ hypoperfusion. Pasien&asien ,engan in6ark in6eri+r sering mengalami &enurunan tekanan ,arah sist+lik ,i !awah F' mm1g "ang !ersi6at transien. 1al ini ,ise!a!kan terja,in"a aktiasi re6leks 8eC+l, Jaris*h. 1i&+tensi ini akan kem!ali n+rmal se*ara s&+ntan atau ,i&er*e&at ,engan &em!erian atr+&ine I; ('5% mg- ,an mem&+sisikan &asien ,alam &+sisi Tren,elen!urg. Ka,angka,ang le!ih ,ari setengah &asien ,engan
#TE$I in6eri+r terja,i stimulasi &arasim&atis "ang !erle!ihan !eru&a hi&+tensi ,an !ra,ikar,i. #e!alikn"a setengah &asien ,engan #TE$I anteri+r terliha t &eningkatan stimulasi sim&atis meli&uti hi&ertensi ,an takikar,i. Pa,a ke!an"akan &asien ,engan #TE$I "ang luas ,a&at ter ja,i ,emam. )emam "ang terja,i meru&akan res&+n n+ns&esi6ik terha,a& nekr+sis jaringan ,alam 29 jam sejak awitan in6ark. Terja,i &ele&asan sit+kin se&erti interleukin %(IL%- ,an tum+r ne*r+sis 6a*t+r (TN?- ,ari makr+6ag ,an en,+tel askular seagai res&+n terha,a& kerusakan jaringan. #uhu tu!uh mulai meningkat ,alam 9 jam setelah +nset in6ark ,imana suhu rektal ,a&at men*a&ai 49449F 0. #uhu tu!uh !iasa kem!ali n+rmal &a,a hari keem&at atau kelima setelah awitan in6ark.2 ?rekuensi na6as ,a&at meningkat se,ikit segera mengikuti &erkem!angan #TE$I. Pa,a &asien "ang ,atang tan&a gagal jantung hal ini ,ise!a!kan +leh kegelisahan ,an sensasi n"eri "ang a,a. Pa,a &asien ,engan gagal jantung kiri 6rekuensi na6as !erk+relasi ,engan ,eraja, !erat ,ari gagal jantung "ang terja,i. Pasien ,engan e,ema &aru ,a&at ,atang ,engan 6rekuensi na&as le!ih ,ari ' kali7menit. Pa,a &emeriksaan ,a,a r+nkhi !asah !iasan"a ,a&at ter,engar &a,a &asien #TE$I "ang mengalami gagal jantung kiri. )a&at &ula ,isertai ,engan wheeCing. )ari luas r+nkhi ini ,a&at ,itentukan klasi6ikasi &r+gn+stik melalui klasi6ikasi kelas Killi& se!agai !erikut.
Ta0el &. Klasi6ikasi Killi&5
Kelas Killi& I II
Karakteristik Klinis Ti,ak a,a tan,a k+ngesti R+nkhi !asah kasar ,istensi ena
$+rtalitas 4' hari (G5% %4<
III I9
jugularis atau #4 E,ema &aru #"+k kar,i+genik
422 5>9
8un"i jantung (#- meru&akan tan,a a,an"a k+ntraksi atrium se!agai res&+n &enurunan k+m&lians entrikel kiri. 8un"i jantung 4 (#4- meru&akan tan,a a,an"a volume overload ,imana terja,i &a,a &enurunan 6ungsi sist+lik entrikel kiri. 8ising jantung (murmur- ,a&at ter,engar a&a!ila iskemia ,an in6ark "ang terja,i sam&ai men"e!a!kan ,is6ungsi muskulus &a&ilaris sehingga terja,i insu6isiensi katu& mitral atau a&a!ila in6ark sam&ai men"e!a!kan k+m&likasi ru&tur se&tum interentrikular sehingga terja,i ,e6ek se&tum entrikel. Pa,a &emeriksaan a!,+men a&a!ila terja,i gagal jantung kanan ,a&at ,itemukan tan,atan,a se&erti he&at+megali ,an re6luks a!,+min+jugular. Namun tan,atan,a ini jarang ,itemukan &a,a &asien ,engan in6ark entrikel kiri akut. Pa,a &asien ini &a,a &emeriksaan 6isik han"a ,i,a&atkan kea,aan umum &asien "ang tam&ak gelisah. Tan,atan,a ital &a,a &asien ,alam !atas n+rmal ,an ti,ak ,i,a&atkan tan,atan,a gagal jantung akut &a,a &asien !eru&a &enam&akan sesak sian+sis atau&un r+nkhi &a,a auskultasi &aru. Namun &a,a &asien ter,a&at tan,a &eningkatan stimulasi +t+n+m !eru&a kulit tera!a lem!a! ,an !erkeringat. Namun tan,atan,a hi&+&er6usi end-organ !eru&a akral ,ingin ,an *a&illar" re6illing time "ang melam!at. Kelainan &a,a &emeriksaan elektr+kar,i+gra6i menggam!arkan aktiitas listrik a!n+rmal "ang terja,i aki!at #KA. Pa,a unsta!le angina &e*t+ris (UAP- ,an N#TE$I ,e&resi segmen #T ,an7atau inersi gel+m!ang T meru&akan gam!aran &aling sering. A!n+rmalisasi gel+m!ang ini ,a&at !ersi6at transien "aitu saat !erlangsungn"a e&is+,e n"eri ,a,a &a,a UAP atau meneta& &a,a N#TE$I.
"am0ar : . A!n+rmalitas EK/ &a,a UAP ,an N#TE$I
Kelainan #KA#TE$I sen,iri memiliki a!n+rmalitas EK/ "ang !er!e,a !eru&a eleasi segmen #T ,iikuti +leh tim!uln"a inersi gel+m!ang T ,an gel+m!ang !e!era&a jam setelah +nset.
"am0ar ; . E+lusi EK/ &a,a #TE$I
Penilaian #T eleasi ,ilakukan &a,a J&+int ,an ,itemukan &a,a 2 lea, "ang !erse!elahan. Nilai am!ang eleasi segmen #T untuk ,iagn+sis #TE$I untuk &ria ,an &erem&uan &a,a se!agian !esar lea, a,alah '%m;. Pa,a lea, ;%;4 nilai am!ang untuk ,iagn+stik !eragam !ergantung &a,a usia ,an jenis kelamin. Nilai am!ang eleasi segmen #T ,i lea, ;%;4 untuk &ria usia ' tahun a,alah '2 m; &a,a &ria usia kurang ,ari ' tahun a,alah '25m;. #e,angkan &a,a &erem&uan nilai am!ang eleasi segmen #T ,i lea, ;%;4 tan&a meman,ang usia a,alah '%5m;. 8agi &ria ,an wanita nilai am!ang eleasi segmen #T ,i san,a&an ;4R ,an ;R a,alah ''5m; ke*uali &ria usia kurang ,ari 4' tahun nilai am!ang '%m; ,iangga& le!ih te&at. )e&resi segmen #T "ang resi&r+kal san,a&an "ang !erha,a&an ,engan &ermukaan tu!uh segmen #T eleasi ,a&at ,ijum&ai &a,a &asien #TE$I ke*uali jika #TE$I terja,i ,i mi,anteri+r (;4;<-. Pasien #KA ,engan eleasi segmen #T ,ikel+m&+kkan !ersama ,engan L888 (k+m&let- !aru 7 &ersangkaan !aru mengingat &asien terse!ut a,alah kan,i,at tera&i re&er6usi. Bleh karena itu &asien ,engan EK/ "ang ,iagn+stik #TE$I ,a&at segera men,a&at tera&i re&er6usi se!elum hasil &emeriksaan cardiac marker terse,ia. Ta0el ,. L+kasi in6ark !er,asarkan san,a&an EK/ 7okasi iskemi <
Sanda$an dengan de!iasi
Pem0uluh koroner yang
in#ark In6eri+r Anteri+r
segmen ST II III a;? ;%;
0erkaitan R0A LA)
Lateral P+steri+r ;entrikel kanan
;5;< I a;L ;>;F ;4R ;R
0?M R0A R0A
Pa,a &asien ,engan gam!aran EK/ L888 ( left bundle branch block - ,iagn+sis in6ark !er,asarkan EK/ sulit. 8aseline ,ari segmen #T ,an gel+m!ang T *en,erung !ergeser ke arah ,isk+r,an (appropriate discordance-. Namun EK/ serial ,a&at menunjukan &eru!ahan ,inamik ,ari segmen #T.
"am0ar =. )isk+r,ansi segmen #T ,an gel+m!ang T &a,a L888
Ter,a&at se!uah kriteria untuk mem!antu men,iagn+sis keja,ian in6ark &a,a &asien ,engan gam!aran EK/ L888 "akni kriteria #gar!+ssa "aitu se!agai !erikut. > •
Eleasi segmen #T % mm "ang !ersi6at k+nk+r,an &a,a san,a&ansan,a&an ,engan
•
k+m&leks R# "ang &+siti6 (sk+r 5)e&resi segmen #T % mm "ang !ersi6at k+nk+r,an &a,a san,a&an ;%;4 (sk+r 4Eleasi segmen #T 5 mm "ang !ersi6at ,isk+r,an ,an !erle!ihan (e@*essiel"- &a,a
•
san,a&ansan,a&an ,engan k+m&leks R# "ang negati6 (sk+r 2-. T+tal sk+r 4 memiliki s&esi6itas F'G untuk men,iagn+sis in6ark mi+kar,.
"am0ar '(. Kriteria #gar!+ssa
#emua &asien ,engan keluhan n"eri ,a,a atau keluhan lain "ang mengarah &a,a iskemia harus menjalani &emeriksaan EK/ %2 san,a&an sesegera mungkin (%' menitsesam&ain"a ,i ruang gawat ,arurat (Kelas I LBE 8-(<-. #e!agai tam!ahan san,a&an ;4R ,an ;R serta ;>;F se!aikn"a ,irekam &a,a semua &asien ,engan &eru!ahan EK/ "ang mengarah &a,a iskemia ,in,ing in6eri+r. #ementara itu san,a&an ;>;F juga harus ,irekam &a,a semua &asien angina "ang mem&un"ai EK/ awal n+n,iagn+stik. #e,a&at mungkin EK/ ,i!uat ,alam %' menit sejak ke,atangan &asien ,i ruang gawat ,arurat ,an se!aikn"a ,iulang setia& keluhan angina tim!ul kem!ali. Pa,a &asien ,ilakukan &erekaman EK/ %2 san,a&an &ertama kali &a,a &k ':4' segera setelah anamnesis ,an &emeriksaan 6isik singkat ,an sam!il menunggu keluarga &asien mem!eli +!at+!atan inisial. A,a&un hasil &emeriksaan EK/ &a,a &asien se!agai !erikut. Inte&retasi gam!aran EK/ &ertama &a,a &asien a,alah #inus r"hthm laju 9%@7menit n+rmal a@is ,urasi &wae '%' s ,urasi R#*+m&le@ '%% s Eleasi #Tsegment % mm ,i lea, II III a;? #T ,e&resi ,+wnsl+&e ,i lea, a;L. )i,a&atkan eleasi segmen #T setinggi % mm ,i san,a&an in6eri+r. /am!aran EK/ ini su,ah memenuhi kriteria gam!aran eleasi segmen #T &a,a kasus #TE$I.
"am0ar ''. EK/ serial &ertama ,ari &asien
#elain itu juga ,i,a&atkan gam!aran ,e&resi segmen #T ,+wnsl+&e ,i san,a&an a;L ,imana memiliki nilai ,iagn+stik #TE$I ,in,ing in6eri+r karena ,a&at ,i,uga se!agai
gam!aran resi&r+kal (mirr+r image- ,ari san,a&an in6eri+r. Namun teta& ,i&erlukan EK/ serial untuk menilai e+lusi segmen #T ,imana ter,a&at &a,a kasus #TE$I. 8er,asarkan gejala ,an tan,a &a,a &asien ini ,imana ter,a&at angina ti&ikal ,an gam!aran EK/ ,iagn+stik walau hasil cardiac marker !elum terse,ia &asien ,a&at ,iteta&kan se!agai ,e6initi6 #KA atau se*ara le!ih khusus #TEA0# ( ST-segment elevation acute coronary syndrome-. 8er,asarkan hal ini maka &erlu ,i!erikan tera&i awal (initial management -. $enurut A0L# A1A 2'%' ,ijelaskan !ahwa &em!erian tera&i awal !eru&a m+r6in +ksigen nitrat as&irin ($BNA- ,ikerjakan se*ara simultan !ersamaan ,engan &r+ses &enentuan ,iagn+sis &a,a &asien ,engan keluhan sugesti6 iskemia atau in6ark jantung. 9
"am0ar '&. Penentuan ,iagn+sis ,an tatalaksana awal &a,a #KA (9-
8er,asarkan &e,+man tatalaksana sin,r+m k+r+ner akut menurut PERKI "ang ,imaksu, tera&i awal a,alah tera&i "ang ,i!erikan &a,a &asien ,engan ,iagn+sis kerja kemungkinan #KA atau ,e6initi6 #KA atas ,asar keluhan angina ,i ruang gawat ,arurat se!elum a,a &emeriksaan EK/ ,an7atau marka jantung (cardiac marker -.
Patut ,iketahui !ahwa tera&i awal meru&akan tatalaksana "ang sangat &enting &a,a &asien&asien ,engan #KA. )+kter umum se!agai &en"e,ia &ela"anan &rimer memiliki &eran "ang sangat !esar ,alam mem!antu &enanganan #KA. 1al ini ,ise!a!kan mereka sering menja,i tenaga me,is &ertama ( first medical contact - "ang mengha,a&i &asien ,engan #KA. #e!elum sam&ai ,i 6asilitas kesehatan "ang mam&u melakukan tatalaksana lanjut &asien ,engan ,ugaan #KA harus ,i!erikan tera&i awal karena telah ter!ukti !ahwa tera&i ini ,a&at menurunkan angka m+rtalitas #KA sam&ai ,engan ,i atas 5'G.F
A,a&un tera&i awal "ang ,i!erikan &a,a &asien ini a,alah se!agai !erikut. •
Tirah !aring Tirah !aring ,ilakukan ,isertai m+nit+r EK/ se*ara k+ntin"u untuk men,eteksi keja,ian iskemia ,an aritmia &a,a &asien&asien ,engan gejala n"eri ,a,a "ang masih
•
!erlangsung. %Kelas I34-%' Bksigen L7menit ia nasal kanul. #u&lementasi +ksigen harus ,i!erikan segera !agi mereka ,engan saturasi +ksigen arteri D F5G atau "ang mengalami ,istres res&irasi. %Kelas I34- Pa,a &asien ini ti,ak a,a keluhan sesak na6as ti,ak tam&ak tan,a ,istres &erna6asan ,an ti,ak ,iketahui ka,ar saturasi +ksigen arteri namun +ksigen teta& ,i!erikan atas ,asar !ahwa su&lemen +ksigen ,a&at ,i!erikan &a,a semua &asien #KA ,alam < jam &ertama
•
tan&a mem&ertim!angkan saturasi +ksigen arteri. %Kelas IIa34As&irin 42' mg ,ikun"ah Pem!erian as&irin segera su,ah ,iketahui menurunkan mortality rate melalui !e!era&a clinical trial . Bleh karena itu ke*uali &asien ,iketahui memiliki alergi terha,a& as&irin atau &er,arahan gastr+intestinal akti6 as&irin n+nenterik harus ,i!erikan sesegera mungkin ke&a,a semua &asien "ang ,i*urigai mengalami #KA. %Kelas I3A-9. )+sis "ang ,i!erikan a,alah %<' %Kelas I3/- sam&ai 425 mg % Kelas I3 4 - ,an ,ikun"ah untuk mem&er*e&at &en"era&an. As&irin meru&akan anti&latelet ,an termasuk ,alam tera&i antitr+m!+tik ,imana
tujuan &em!eriann"a a,alah untuk men*egah &erkem!angan sum!atan intrak+r+ner. As&irin se*ara ireersi!el mengham!at enCim sikl++ksigenase (COX-2 inhibitor -. EnCim ini ,i&erlukan untuk &r+ses k+nersi asam arakhi,+nat ,ari tr+m!+sit menja,i
tr+m!+ksan A2. Tr+m!+ksan A2 meru&akan agen "ang !er&eran ,alam &r+ses agregrasi ,an as+k+nstriksi. N+rmaln"a en,+tel &em!uluh ,arah akan mem&r+,uksi &r+stasiklin se!agai res&+n terha,a& agregrasi tr+m!+sit ,imana meru&akan inhi!it+r "ang kuat ,an as+,ilat+r "ang &+ten. Namun &a,a ,is6ungsi en,+tel &r+,uksi &r+stas iklin menurun. %% B!at+!atan anti in6lamasi n+nster+i, (BAIN#- lainn"a meru&akan k+ntrain,ikasi &a,a &asien&asien ,engan #KA karena ,a&at meningkatkan risik+ m+rtalitas keja,ian rein6ark hi&ertensi gagal jantung ,an ru&tur mi+kar,ium. %Kelas III34- 9
•
Is+s+r!i, ,initrate (I#)N- 5 mg su!lingual Keuntungan tera&i nitrat terletak &a,a e6ek ,ilatasi ena "ang mengaki!atkan !erkurangn"a preload ,an +lume akhir ,iast+lik entrikel kiri sehingga k+nsumsi +ksigen mi+kar,ium !erkurang. E6ek lain ,ari nitrat a,alah ,ilatasi &em!uluh ,arah k+r+ner !aik "ang n+rmal mau&un "ang mengalami ater+skler+sis. Nitrat men"e!a!kan relaksasi &a,a +t+t &+l+s &em!uluh ,arah melalui k+nersi menja,i nitric oxide &a,a mem!ran &lasma +t+t &+l+s &em!uluh ,arah. #en"awa ini kemu,ian akan mengaktiasi guanilat siklase untuk mem&r+,uksi *"*li* guan+sine m+n+&h+s&hate (*/$P- ,an akumulasi */$P ,i intrasel akan men"e!a!kan relaksasi +t+t &+l+s.2
"am0ar ', . $ekanisme kerja nitrat
Pasien&asien ,engan keluhan n"eri ,a,a iskemik harus men,a&at nitrat su!lingual sam&i maksimal 4 kali &em!erian ,engan interal 45 menit sam&ai gejala n"eri !erkurang atau tekanan ,arah men*a&ai !atas ren,ah n"a. %Kelas I3/-. A,a&un
k+ntrain,ikasi &enggunaan nitrat a,alah &a,a &asien&asien ,engan hi&+tensi (tekanan ,arah sist+lik O F' mm1g !ra,ikar,ia O 5' mm1g takikar,ia tan&a ,isertai gagal jantung ,an in6ark entrikel kanan. %Kelas III34- Perhatian khusus untuk &asien ,engan #TE$I ,in,ing in6eri+r &erlu ,ilakukan &emeriksaan EK/ untuk menilai jantung kanan agar in6ark entrikel kanan ,a&at ,iealuasi. Pa,a kasus in6ark entrikel kanan ,i&erluan &rel+a, entrikel kanan "ang a,ekuat. Nitrat juga ti,ak !+leh ,i!erikan &a,a &asien "ang !aru mengk+nsumsi +!at+!atan "ang mengan,ung inhi!it+r 6+s6+,iesterase "aitu si,ena6il ,alam 2 jam ,am ta,a6il ,alam 9 jam. %Kelas III34- Ta0el *. Jenis ,an ,+sis nitrat untuk tera&i #KA Nitrat Is+s+r!i, ,initrate (I#)N-
Dosis #u!lingual 25%5 mg +ral %59' mg7hari
,i!agi ,alam 24 ,+sis intraena %255 mg7jam Bral 2@2' mg7hari Bral (sl+w release- %2'2' mg7hari #u!lingual ta!let '4'< mg Intraena 52'' m*g7menit
Is+s+r!i, m+n+nitrate Nitr+gli*erin
8erkurangn"a keluhan n"eri ,a,a &as*a &em!erian nitrat ti,ak sensiti6 ,an s&esi6ik terha,a& ,iagn+sis #KA ,imana keluhan aki!at kelainan gastr+intestinal ,an &en"e!a! kar,iak lain selain #KA juga ,a&at !erkurang setelah &em!erian nitrat.9 Pa,a &asien "ang ti,ak res&+nsi6 ,engan &em!erian nitrat ,a&at ,i!erikan analgesia !eru&a m+r6in intraena. $+r6in a,alah analgesia &ilihan untuk &asien&asien ,engan #TE$I. %Kelas I34-.9 $+r6in sul6at %5 mg intraena ,a&at ,iulang setia& %'4' menit !agi &asien "ang ti,ak res&+nsi6 ,engan tera&i tiga ,+sis nitrat su!lingual. %Kelas IIa3/-
#elain &em!erian tera&i awal (initial management - &a,a &asien kasus ini juga ,i!erikan tera&i lain se!agai !erikut. •
0l+&i,+grel 4'' mg (telan Lanjut %@>5 mg &er +ral 0l+&i,+grel a,alah ,eriat thien+&"ri,ine ,imana mengham!at aktiasi rese&t+r
P2%2A)P &a,a tr+m!+sit. 0l+&i,+grel
,irek+men,asikan se!agai anti&latelet
&engganti &a,a &asien&asien "ang alergi as&irin. K+m!inasi as&irin ,an *l+&i,+grel
le!ih
su&eri+r
,i!an,ingkan
as&irin
sen,iri
,alam
mengurangi
m+rtalitas
kar,i+askular keja,ian &en"akit jantung rekuren ,an str+ke &a,a &asien UAP atau N#TE$I. Bleh karena itu *l+&i,+grel ,irek+men,asikan terle!ih untuk &asien&asien ,engan UAP atau N#TE$I ke*ulai "ang !eren*ana untuk ,ilakukan tin,akan &em!en,ahan karena e6ek &eningkatan risik+ &er,arahann"a. Pa,a stu,i *lini*al trial Clopidogrel versus spirin in !atients at "isk for #schaemic $vents (0APRIE- *l+&i,+grel se*ara marjinal le!ih !aik ,ari&a,a as&irin (&=''5-. 0l+&i,+grel !erkaitan ,engan insi,ensi &er,arahan saluran *erna se!esar 2G ,engan 2>G &a,a as&irin. Insi,ensi &er,arahan intrakranial 'G ,i!an,ingkan '5G &a,a as&irin.%%
"am0ar '*. Per!an,ingan &enggunaan as&irin ,an *l+&i,+grel %4 Pa,a &asien #TE$I "ang akan men,a&atkan tera&i 6i!rin+litik ,i!erikan as&irin (%<2
425 mg l+a,ing ,+se- ,an *l+&i,+grel (4'' mg l+a,ing ,+se- %Kelas I3A-. As&irin kemu,ian ,iteruskan ,alam waktu "ang ti,ak ter!atas. %Kelas I3A- 0l+&i,+grel (>5 mg7hari- ,ianjurkan ,iteruskan selama seti,akn"a % hari %Kelas I3A- ,an sam&ai % tahun %Kelas I34-.%2
•
"am0ar ') . 0lini*al trial terha,a& tera&i ,ual anti&latelet &a,a #TE$I% 0a&t+&ril 2@<25 mg &er +ral A0E inhi!it+r !erguna ,alam mengurangi rem+,elling ,an menurunkan angka
kematian &en,erita &as*a in6ark mi+kar, "ang ,isertai gangguan 6ungsi sist+lik jatung ,engan atau tan&a gagal jantung. Penggunaann"a ter!atas &a,a &asien ,engan karakteristik terse!ut walau&un &a,a &en,erita ,engan 6akt+r risik+ PJK atau "ang telah ter!ukti men,erita PJK !e!era&a &enelitian mem&erkirakan a,an"a e6ek antiater+genik. A0E inhi!it+r ,iin,ikasikan sejak 2 jam untuk &asien&asien #TE$I (ke*uali a,a k+ntrain,ikasi- &a,a &asien ,engan ejeksi entrikel kiri O 'G ,an &asien ,engan ,ia!etes mellitus hi&ertensi atau &en"akit ginjal kr+nik %Kelas I3A- #e!agai alternati6 ,ari A0E inhi!it+r AR8 ,a&at ,igunakan %KelasI3/-* Ta0el ). Jenis ,an ,+sis A0E inhi!it+r untuk I$A A4E Inhi0itor 0a&t+&ril Rami&ril Lisin+&ril •
Dosis 24 @ <255' mg 25 %' mg7hari ,alam % atau 2 ,+sis 25 2' mg7hari ,alam % ,+sis
#imastatin %@%' mg &er +ral Tan&a melihat nilai awal k+lester+l L)L ,an tan&a mem&ertim!angkan m+,i6ikasi ,iet inhi!it+r 1$/0+A re,u*tase (statin- harus ,i!erikan &a,a semua &en,erita #KA termasuk mereka "ang telah menjalani tera&i reaskulariasi jika ti,ak ter,a&at k+ntrain,ikasi. %Kelas I3A- Tera&i statin hen,akn"a ,imulai se!elum &asien keluar rumah sakit ,engan sasaran tera&i untuk men*a&ai ka,ar k+lester+l L)L D%''mg7,L %Kelas I3A-.
•
8isa*+,"l #"r 2@ 0I &er +ral Pem!erian &en*ahar ,imaksu,kan untuk mengurangi ,eman, &asien selama hari &erawatan ,alam &r+ses ekskresi. #etelah ,i!erikan &enanganan awal ,alam mengha,a&i kasus ,ugaan #TE$I &erlu
,ilakukan &emeriksaan&emeriksaan lanjutan untuk menentukan langkah &enanganan !erikutn"a. A,a&un &a,a &asien ,ilakukan &eren*anaan &emeriksaan lanjutan se!agai !erikut. •
Pemeriksaan marka jantung (*ar,ia* markerPa,a &asien ini ,iren*anakan &emeriksaan marka jantung !eru&a 0K$8 ,an tr+&+nin. Pemeriksaan ,ilakukan +leh la!+rat+rium klinik ,i luar rumah sakit ,imana memiliki 6asilitas untuk melakukan &emeriksaan enCim jantung terse!ut. Pemeriksaan enCim jantung se!agai &enan,a kasus in6ark mi+kar,ium ,i,asari te+ri !ahwa jaringan mi+kar,ium "ang mengalami nekr+sis men"e!a!kan rusakn"a struktur sark+lema. 1al ini men"e!a!kan makr+m+lekul ,i ,alamn"a mengalami ke!+*+ran ,an ter,a&at ,i aliran ,arah.
"am0ar '2 . Nekr+sis mi+kar,ium men"e!a!kan &engeluaran marka jantung %
Kreatin kinase (0K$8- atau tr+&+nin I7T meru&akan marka nekr+sis mi+sit jatugn "ang menja,i marka untuk ,iagn+sis in6ark mi+kar,. Tr+&+nin se!agai marka nekr+sis jantung memiliki sensitiitas ,an s&esi6isitas "ang le!ih tinggi ,ari 0K$8. Peningkatan marka jantung han"a menunjukkan a,an"a nekr+sis mi+sit namun ti,ak ,a&at
,i&akai
untuk
menentukan
&en"e!a!
keja,ian
nekr+sis
terse!ut
(k+r+ner7n+nk+r+ner-. Tr+&+nin juga ,a&at meningkat +leh se!a! kelainan kar,iak n+nk+r+ner se&erti takiaritmia trauma kar,iak gagal jantung hi&ertr+6i entrikel kiri mi+kar,itis ,an &erikar,itis. Kea,aan n+n kar,iak "ang ,a&at meningkatkan ka,ar tr+&+nin a,alah se&sis luka !akar gagal na6as em!+li &aru hi&ertensi &ulm+ner ,an kem+tera&i. )alam kea,aan nekr+sis mi+kar, &emeriksaan 0K$8 atau tr+&+nin I ,an T menunjukkan ka,ar "ang n+rmal ,alam < jam setelah awitan #KA &emeriksaan hen,akn"a ,iulang 9%2 jam setelah awitan gejala. Jika awitan #KA ti,ak ,a&at ,itentukan maka &emeriksaan hen,akn"a ,iulang <%2 jam setelah &emeriksaan &ertama. Karena ti,ak menunjukan &eningkatan ka,ar ,alam < jam &ertama setelah awitan maka &emeriksaan marka jantung (cardiac marker - ti,ak !+leh men"e!a!kan &enun,aan ,alam melakukan tin,akan re&er6usi.9
"am0ar ':. Peru!ahan ka,ar 0K$8 ,an tr+&+nin ,i ,alam ,arah &a,a #TE$I %
A,a&un &a,a &asien ,i,a&atkan hasil &emeriksaan marka jantung se!agai !erikut.
Ta0el 2. 1asil &emeriksaan marka jantung Tn. R En>im .antung 8asil Inte$retasi 0K$8 %< U7L $eningkat Tr+&+nin P+siti6 A!n+rmal Pa,a kasus ,i,a&atkan &eningkatan 0K$8 ,an a!n+rmalitas tr+&+nin sehingga ,a&at
,itentukan !ahwa kelainan "ang terja,i &a,a &asien a,alah ,e6initi6 sin,r+m k+r+ner akut #TE$I. •
Pemeriksaan la!+rat+rium se&erti ,arah lengka& urin lengka& &r+6il li&i, 6ungsi ginjal gula ,arah sewaktu )ata la!+rat+rium ,i sam&ing marka jantung "ang harus ,ikum&ulkan ,i ruang gawat ,arurat a,alah tes ,arah rutin gula ,arah sewaktu status elektr+lit k+agulasi ,arah tes 6ungsi ginjal ,an &anel li&i,. Pemeriksan la!+rat+rium ti,ak !+leh menun,a tera&i #KA. A,a&un inte&retasi hasil &emeriksaan la!+rat+rium "ang !ermakna &a,a &asien a,alah ka,ar gula ,arah sewaktu se!esar 4> mg7,L. )ari anamnesis juga ,i,a&atkan !ahwa &asien memiliki riwa"at ,ia!etes mellitus. Ka,ar gula ,arah "ang tinggi !erkaitan ,engan &eningkatan mortality rate &a,a &asien ,engan #KA. Namun melalui trial NI0E#U/AR ( %ormoglycemia in #ntensive Care $valuation- ,ikatakan !ahwa k+ntr+l gula ,arah "ang ketat (tight glucose control - "aitu ,engan ka,ar 9% %'9 mg7,L ,i!an,ingkan ,engan modest control (D%9' mg7,L- !erkaitan ,engan &eningkatan mortality rate (terutama aki!at &en"e!a! kar,i+askular- ,an e&is+,e hi&+glikemia "ang le!ih !an"ak.< #ehingga PERKI men"arankan untuk menjaga ka,ar gula ,arah ,ari hi&erglikemia (%9' mg7,L- ,an hi&+glikemia (DF' mg7,L%Kelas I3/-. #elain itu &em!erian antitr+m!+tik &a,a &asien ,ia!etes seru&a ,engan
&asien n+n,ia!etik %Kelas I34-1* •
R+ntgen th+ra@ PA $engingat !ahwa &asien ti,ak ,i&erkenankan meninggalkan ruang gawat ,arurat untuk tujuan &emeriksaan maka 6+t+ &+l+s ,a,a i,ealn"a harus ,ilakukan ,i ruang gawat ,arurat ,engan alat &+rta!el. Pemeriksaan ra,i+gra6i ti,ak !+leh men"e!a!kan delay ,alam &elaksanaan tera&i re&er6usi (ke*uali ter,a&at k+ntrain,ikasi &+tensial se&erti sus&ek ,iseksi a+rta.- %Kelas I34- #elain itu tujuan lain &emeriksaan ra,i+gra6i a,alah i,enti6ikasi k+m&likasi se&erti e,ema &aru akut ,an &en"akit &en"erta.
Pa,a &asien ,ilakukan &emeriksaan 6+t+ r+ntgen th+ra@ ,engan hasil se!agai !erikut.
•
"am0ar ';1 ?+t+ R+ntgen Th+ra@ Pasien Kesan hasil 6+t+ r+ngten &a,a &asien a,alah : o 8esar *+r n+rmal o Pulm+ ,alam !atas n+rmal saat ini ti,ak tam&ak a,a tan,a e,ema &ulm+nal o Tulang intak B!serasi tan,atan,a ital ,an EK/ serial B!serasi keluhan ,an tan,atan,a ital !ertujuan untuk men,eteksi k+m&likasi
k+m&likasi "ang mungkin terja,i &a,a &asien ,engan #TE$I. Kematian aki!at aritmia ,an henti jantung sering terja,i &a,a #TE$I terutama &a,a jamjam &ertama setelah awitan.%2 #elain itu juga &erlu ,i+!serasi kemungkinan terja,in"a k+m&likasi lain se&erti gagal jantung akut ,an s"+k kar,i+genik. EK/ serial ,itujukan untuk menilai e+lusi a!n+rmalitas gel+m!ang EK/ &a,a kasus #TE$I. Jika EK/ awal ti,ak menunjukkan kelainan atau n+n,iagn+stik sementara angina masih !erlangsung maka &emeriksaan EK/ ,iulang %'2' menit kemu,ian. Jika EK/ ulangan teta& menunjukkan gam!aran n+n,iagn+stik sementara keluhan
angina sangat sugesti6 #KA maka &asien ,i&antau selama %22 jam. EK/ ,iulang tia& < jam ,an setia& terja,i angina !erulang.
Pa,a &asien gam!aran EK/ ke,ua a,alah se!agai !erikut.
"am0ar '=1 EK/ serial ke,ua &asien
Inte&retasi gam!aran EK/ ke,ua &a,a &asien a,alah #inus r"hthm laju >5@7menit n+rmal a@is ,urasi &wae ''9 s ,urasi R#*+m&le@ '%%2 s Eleasi #Tsegment mm ,i lea, II III a;? #T ,e&resi ,+wnsl+&e ,i lea, a;L. Pa,a EK/ serial ke,ua ini ,i,a&atkan gam!aran e+lusi segmen #T &ersisten "ang khas &a,a kasus #TE$I. #etelah ,iagn+sis ,e6initi6 #TE$I tegak &enatalaksanaan re&er6usi harus ,ilakukan.
"am0ar &(. Alg+ritma A0L# #TE$I 9
Tera&i re&er6usi meru&akan 6+kus utama &enatalaksanaan kasus #KA#TE$I. Re&er6usi ,a&at ,ilakukan ,engan +!at+!atan 6i!rin+litik atau se*ara inasi6 melalui tin,akan percutaneous coronary intervention (P0I-. Ke,ua tatalakasana ini ,a&at mengem!alikan aliran ,arah ke&a,a mi+kar,ium "ang teran*am nekr+sis sehingga mengurangi luas in6ark ,an meningkatkan angka survival . #u&a"a e6ekti6 re&er6usi harus ,ilakukan sesegera mungkin semakin *e&at ,ilakukan semakin !an"ak +t+t jantung "ang ,iselamatkan. Ke&utusan mengenai tera&i re&er6usi harus ,i!uat ,alam hitungan menit &asien ,i,iagn+sis !ergantung ,ari temuan &a,a keluhan ,an EK/ sering se!elum terse,ian"a hasil &emeriksaan marka jantung.2 Tera&i re&er6usi ,iin,ikasikan untuk semua &asien ,engan ,urasi gejala D %2 jam ,engan eleasi segmen #T &ersisten atau L888 !aru7tersangka !aru. %Kelas I3A-
)alam menentukan tera&i re&er6usi taha& &ertama a,alah menentukan a,a ti,akn"a rumah sakit sekitar "ang memiliki 6asilitas P0I. 8ila ti,ak a,a langsung &ilih tera&i
6i!rin+litik. 8ila a,a &astikan waktu tem&uh ,ari tem&at keja,ian ke rumah sakit terse!ut a&akah kurang atau le!ih ,ari 2 jam. Jika mem!utuhkan waktu le!ih ,ari 2 jam re&er6usi &ilihan a,alah 6i!rin+litik. #etelah 6i!rin+litik selesai ,i!erikan jika memungkinkan &asien ,a&at ,ikirim ke &usat ,engan 6asilitas P0I. !rimary !C# a,alah tera&i re&er6usi "ang le!ih ,isarankan ,i!an,ingkan ,engan 6i!rin+litik a&a!ila ,iakukan +leh tim "ang !er&engalaman ,alam %2' menit ,ari waktu k+ntak me,is &ertama. !rimary !C# ,iin,ikasikan untuk &asien ,engan gagal jantung !erat atau s"+k kar,i+genik. ?i!rin+litik meru&akan strategi re&er6usi "ang &enting terutama &a,a tem&attem&at "ang ti,ak ,a&at melakukan P0I &a,a &asien #TE$I ,alam waktu "ang ,isarankan. B!at +!atan 6i!rin+litik mengakselerasi lisis ,ari tr+m!us intrak+r+ner sehingga mengem!alikan aliran ,arah. ?ungsi agen 6i!rin+litik a,alah menstimulasi sistem 6i!rin+lisis natural ,alam tu!uh "aitu mengu!ah &rekurs+r &lasmin+gen "ang inakti6 menja,i &lasmin &r+tease "ang akti6 ,imana mam&u melisiskan sum!atan 6i!rin ( fibrin clots-. alau&un targetn"a a,alah tr+m!us intrak+r+ner &lasmin memiliki s&esi6isitas su!strat "ang kurang !aik ,an ,a&at men,egra,asi &r+tein&r+tein lain termasuk 6i!rin+gen ,imana meru&akan &rekurs+r ,ari 6i!rin. 1asiln"a &er,arahan a,alah k+m&likasi &aling seing ,ari +!at+!atan ini. Inisiasi "ang *e&at ,ari 6i!rin+lisis !ersi6at krusial. Pasien "ang men,a&atkan tera&i ,alam 2 jam setelah awitan gejala #TE$I memiliki mortality rate setengah kali le!ih ke*il ,i!an,ingkan mereka "ang men,a&atkan tera&i 6i!rin+lisis setelah < jam. Ke!erhasilan re&er6usi ,itan,ai ,engan !erkurangn"a keluhan n"eri ,a,a kem!alin"a segmen #T ke baseline& ,an ter*a&ai le!ih *e&atn"a ka,ar &un*ak ,ari marka jantung. 2
"am0ar &' . $ekanisme kerja agenagen 6i!rin+litik(2-
Tera&i 6i!rin+litik ,irek+men,asikan ,i!erikan ,alam %2 jam sejak awitan gejala &a,a &asien&asien tan&a k+ntrain,ikasi a&a!ila &rimar" P0I ti,ak !isa ,ilakukan +leh tim "ang !er&engalaman ,alam %2' menit sejak k+ntak me,is &ertama %Kelas I3A-1 ?i!rin+lisis harus ,imulai &a,a ruang gawat ,arurat. A,a&un rek+men,asi lain !erkaitan ,engan tera&i 6i!rin+litik a,alah se!agai !erikut. Ta0el :. Rek+men,asi !erkaitan ,engan 6i!rin+litik Rekomendasi Agen s&esi6ik 6i!rin (tenekte&lase alte&lase rete&lase- le!ih ,isarankan
Kelas I
76E 8
,i!an,ingkan ,engan agen "ang ti,ak s&esi6ik ter ha,a& 6i!rin. As&irin +ral harus ,i!erikan 0l+&i,+grel Antik+agulasi ,isarankan untuk &asien #TE$I "ang ,i!erikan agen
I I I
8 A A
I
A
Pa,a &asien "ang ,i!erikan stre&t+kinase !erikan 6+n,a&arinu@ !+lus I;
I IIa
0 8
,iikuti ,engan ,+sis #0 2 jam kemu,ian #etelah ,i!erikan 6i!rin+lisis semua &asien &erlu ,irujuk ke rumah sakit
I
A
6i!rin+litik hingga reaskularisasi (!ila ,ilakukan- atau selama &asien ,irawat ,i rumah sakit hingga hari ke 9. Pilihan antik+agulan a,alah se!agai !erikut. En+@a&arin I; ,iikuti #0 • 1e&arin ti,ak ter6raksi ,i!erikan se*ara !+lus intraena sesuai • !erat !a,an ,an in6us.
"ang ,a&at men"e,iakan P0I Res*ue B0I ,iin,ikasikan segera !ila 6i!rin+lisis gagal Emergen*" P0I ,iin,ikasian a&a!ila terja,i iskemia rekuren atau !ukti
I I
A 8
re+klusi setelah 6i!rin+lisis "ang !erhasil K+ntrain,ikasi tera&i 6i!rin+litik a,alah se!agai !erikut. Ta0el ;. K+ntrain,ikasi tera&i 6i!rin+litik (Konraindikasi A0solut #tr+ke hem+ragik atau str+ke "ang !elum ,iketahui &en"e!a!n"a ,engan awitan ka&an&un.
#tr+ke iskemik ,alam < !ulan terakhir Kerusakan sistem sara6 sentral ,an ne+&lasma
Kontraindikasi relati# Transient is*haemi* atta*k (TIA-
,alam < !ulan terakhir Pemakaian antik+agulan +ral Kehamilan atau ,alam % minggu
&+st &artum Trauma +&erasi 7 trauma ke&ala !erat ,alam 4 Tem&at tusukan "ang ti,ak ,a&at minggu terakhir Per,arahan saluran *erna ,alam % !ulan terakhir Pen"akit &er,arahan
,ik+m&resi Resusitasi traumatik 1i&ertensi re6rakter
)iseksi a+rta
,arah %9' mm1gPen"akit hati lanjut
(
Tekanan
In6eksi en,+kar,itis Ulkus &e&tikum "ang akti6 Ta0el = . Regimen 6i!rin+litik untuk #TE$I Agen #i0rinolitik #tre&t+kinase
Dosis %5 juta U ,alam %'' ** )e@tr+se 5G atau larutan salin 'FG
Alte&lase
,alam waktu 4'<' menit. 8+lus %5 mg intraena '>5mg7kg selama 4' menit kemu,ian '5
Tene*te&lase
mg7kg selama <' menit. )+sis t+tal ti,ak le!ih ,ari %'' mg 8+lus I; tunggal • • • • •
4' mg jika 88 D <' kg 45 mg jika 88 <''>F kg 5 mg jika 88 9'9F kg 5' mg jika 88 F' kg
Pa,a kasus &asien ,atang ,engan ,iagn+sis kerja ,e6initi6 #TE$I ,an ,alam +nset 2 jam. )engan !egitu &asien termasuk ,alam kan,i,at re&er6usi (eligi!le 6+r re&er6usi+n-. #esuai gui,eline "ang a,a karena ,i R#U) T0 1illers ti,ak ter,a&at 6asilitas &ela"anan kateterisasi jantung ,an untuk menuju cardiac center ,engan 6asilitas terse!ut ,i!utuhkan waktu le!ih
,ari 2 jam maka &ilihan tera&i re&er6usi "ang ,a&at ,ilakukan a,alah 6i!rin+litik. #elain itu &ilihan tera&i 6i!rin+lisis ,iangga& le!ih !aik karena &asien ,atang ,engan awitan kurang ,ari 4 jam. #e!elum melakukan tin,akan re&er6usi 6armak+l+gik menggunakan agen 6i!rin+litik &erlu ,iketahui a&akah &asien memiliki k+ntrain,ikasi 6i!rin+litik. $elalui *he*klist 6i!rin+litik ,a&at ,iketahui a&akah &asien memiliki k+ntrain,ikasi terse!ut.
"am0ar &&. 0he*klist ?i!rin+litik &a,a &asien #TE$I %4
Pa,a &asien setelah ,ilakukan *he*klist 6i!rin+litik ti,ak ter,a&at k+ntrain,ikasi untuk ,ilakukan tin,akan 6i!rin+litik. Namun &a,a kasus ini ti,ak ,ilakukan tin,akan re&er6usi menggunakan agen 6i!rin+litik karena ti,ak terse,ian"a agen 6i!rin+litik se&erti stre&t+kinase ,i R#U) T.0. 1illers ,an Ka!u&aten #ikka.
Pa,a &asien&asien "ang ti,ak men,a&atkan tera&i re&er6usi !aik karena ter,a&at k+ntrain,ikasi +nset le!ih ,ari %2 jam atau alasan a&a&un tera&i anti&latelet !eru&a as&irin kl+&i,+grel ,an tera&i antitr+m!in (he&arin en+@a&arin atau 6+n,a&arinu@- harus ,i!erikan sesegera mungkin. Pa,a stu,i BA#I#< 6+n,a&arinu@ le!ih su&eri+r ,i!an,ing he&arin &a,a %<% +rang &asien sehingga le!ih ,ianjurkan se!agai agen antir+m!in &a,a kasus
%2
"am0ar &, . Rek+men,asi tera&i antitr+m!+tik &a,a &asien tan&a tin,akan re&er6usi
%2
Pem!erian tera&i antik+agulan (regimen n+nU?1- selama rawat ina& hingga 9 hari &em!erian. %Kelas IIa3/-1 #trategi lain "ang ,igunakan a,alah meli&uti &em!erian L$1 %Kelas IIa34- atau 6+n,a&arinu@ %Kelas IIa3/- ,engan regimen ,+sis "ang sama ,engan
&asien "ang men,a&atkan tera&i 6i!rin+litik. B!at+!atan antik+agulan mengham!at kaska,e k+agulasi ,an hem+stasis sekun,er. 8agian terakhir ,ari k+agulasi intrinsik ,an ekstrinsik a,alah &em!entukan !ekuan 6i!rin aki!at aktiitas tr+m!in. $ekanisme utama antik+agulan a,alah mengham!at aktiasi tr+m!in +leh 6akt+r Ma (U?1 L$1 ?+n,a&arinu@- mengham!at tr+m!in (U?1- atau mengurangi &r+,uksi &r+,uksi &r+tr+m!in 6ungsi+nal (war6arin-. Un6ra*ti+nal he&arin a,alah *am&uran heter+gen ,ari glik+samin+glikan. U?1 ,i ,alam sirkulasi !erikatan ,engan antitr+m!in ,an se*ara !esar meningkatkan e6ek n"a ,alam melawan tr+m!+sis. Antitr+m!in a,alah se!uah &r+tein natural "ang mengham!at kerja tr+m!in ,an 6akt+r6akt+r &em!ekuan lain. Ketika ter!entuk k+m&leks U?1antitr+m!in a6initas antitr+m!in meningkat %''' kali ,alam mengurangi kemam&uan tr+m!in untuk mem!entuk 6i!rin ,ari 6i!rin+gen. K+m&leks U?1antitr+m!in juga ,a&at mengham!at
aktiasi 6akt+r M ,alam &r+ses k+agulasi. #e!agai tam!ahan U?1 juga memiliki kemam&uan anti&latelet ,engan mengikat ,an mem!l+ka,e kerja 6akt+r +n ille!ran,. Un6ra*ti+nal he&arin ,i!erikan se*ara &arenteral karena ti,ak ,isera& melalui traktus gastr+intestinal. 8i+aail!ilitas n"a !erariasi karena ter,a&at jumlah ikatan "ang !er!e,a ,engan &r+tein &lasma makr+6ag ,an selsel en,+tel antar in,ii,u. 1u!ungan ,+sis ,engan e6ek sering ti,ak ,a&at ,i&re,iksi sehingga &erlu ,ilakukan m+nit+r ,erajat aktiitas antik+agulasi melalui &emeriksaan activated partial thromboplastin time. E6ek sam&ing he&arin "ang &aling &enting a,alah &er,arahan. Keja,ian +er,+sis he&arin ,a&at ,i+!ati ,engan &em!erian &r+tamine sul6at se*ara intraena ,imana akan mem!entuk k+m&leks sta!il ,engan U?1 ,an se*ara *e&at mengem!alikan e6ek antik+agulan se&erti semula.2 E6ek sam&ing lain "ang &enting a,alah keja,ian he&arinin,u*e, thr+m!+*"t+&enia (1IT- ,imana ,a&at mun*ul ,alam 2 !entuk. 8entuk "ang le!ih umum ,imana ,iangga& meru&akan hasil langsung ,ari &r+ses he&arinin,u*e, &latelet aggregati+n mun*ul sam&ai &a,a %5G &asien ,an !iasan"a !ersi6at asim&t+matik dose dependent ,an swasirna. Jenis 1IT "ang ringan ini jarang men"e!a!kan &enurunan !erat &a,a jumlah tr+m!+sit ,an !iasan"a ti,ak mem!utuhkan &enghentian &enggunaan he&arin. 8entuk 1IT lain "ang le!ih jarang namun le!ih !er!aha"a a,alah immuneme,iate, 1IT se!uah k+n,isi ,imana ,a&at terja,i sam&ai &a,a 4G &asien "ang ,i+!ati ,engan U?1. Kelainan ini ,a&at men"e!a!kan &er,arahan "ang mengan*am jiwa ,an tr+m!+sis. Tr+m!+sis "ang terja,i ,ise!a!kan +leh &em!entukan anti!+,ianti!+,i ,imana se*ara langsung mengham!at aktiitas k+m&leks he&arintr+m!+sit men"e!a!kan aktiasi agregrasi &latelet ,an &em!entukan !ekuan ,arah. Pa,a kelainan ini jumlah tr+m!+sit ,a&at menurun ,engan *e&at ,an ti,ak !ergantung ,engan ,+sis he&arin "ang ,i!erikan. Pem!erian he&arin harus segera ,ihentikan ,an ,i!utuhkan
tera&i antitr+m!+tik &enganti untuk
men*egah &em!ekuan ,arah le!ih lanjut. #aat ini su,ah terse,ia agen antik+agulan untuk mengurangi !e!era&a kekurangan ,ari U?1 "aitu l+w m+le*ular weight he&arin (L$1- se&erti en+@a&arin ,alte&arin ,an tinCa&arin. #esuai naman"a L$1 memiliki m+lekul "ang le!ih ke*il ,ari U?1 (kirakira %74 n"a-. Agenagen ini juga !erinteraksi ,engan antitr+m!in ta&i ti,ak se&erti U?1 k+m&leks L$1antitr+m!in le!ih mengham!at ( preferentially inhibits- 6akt+r Ma ,ari&a,a tr+m!in karena inhi!isi tr+m!in mem!utuhkan m+lekul he&arin "ang le!ih !esar ,ari L$1. Kemam&uan inhi!isi selekti6 terha,a& 6akt+r Ma meningkatkan e6ek &en*egahan
&em!entukan
tr+m!in
,alam
kaska,e
k+agulasi.
Keuntungankeuntungan
L$1
,i!an,ingkan U?1 a,alah se!agai !erikut. •
Inhi!isi terha,a& 6akt+r Ma "ang terikat &a,a tr+m!+sit menghasilkan aktiitas
•
antik+agulasi "ang le!ih !aik. 8erkurang"a ikataan ,engan &r+tein &lasma ,an sel en,+tel menghasilkan
• •
!i+aail!ilitas "ang ,a&at ,i&re,iksi ,an waktu &aruh "ang le!ih &anjang. K+m&likasi &er,arahan "ang le!ih se,ikit. Insi,ensi immuneme,iate, 1IT "ang le!ih ren,ah. )ari segi &raktikal keuntungan &enggunaan L$1 a,alah kemu,ahan ,alam
&em!erian ,an ka,ar antik+gulasi "ang le!ih k+nsisten. Agen L$1 ,a&at ,i!erikan se*ara injeksi su!kutan %2 kali &er hari ,engan 6i@e, ,+ses tan&a &erlu m+nit+ring &emeriksaan la!+rat+rium ,arah "ang sering. Namun karena L$1 ,iekskresi melalui ginjal maka &emantauan e6ek antik+agulan ,i&erlukan &a,a &asien&asien ,engan gangguan 6ungsi ginjal.
Antik+agulan 6+n,a&arinu@ a,alah &entasakari,a sintetis ,imana se*ara s&esi6ik menginhi!isi 6akt+@ Ma sehingga mengham!at aktiasi tr+m!in. #e&erti he&arin 6+n,a&arinu@ !erikatan ,engan antitr+m!in ,an meningkatkan kemam&uan antitr+m!in untuk menginaktiasi 6akt+r Ma. 8er!e,a ,engan U?1 6+n,a&arinu@ ti,ak meninaktiasi tr+m!in "ang su,ah ter!entuk sehingga ti,ak mem&engaruhi aktiitas tr+m!+sit atau men"e!a!kan 1IT. ?+n,a&arinu@ ,i!erikan se*ara injeksi su!kutan ,engan waktu &aruh "ang *uku& &anjang (%>2% jam- untuk ,i!erikan % kali &er hari. 2 Pasien #TE$I "ang ti,ak men,a&at tera&i re&er6usi 6i!rin+lisis se!aikn"a ,i!erikan tera&i antik+agulan selama minimum 9 jam %Kelas II34- ,an le!ih !aik selama rawat ina& hingga maksimim 9 hari (,ianjurkan regimen n+nU?1- !ila lama tera&i le!ih ,ari 9 jam karena risik+ he&arinin,u*e, thr+m!+*"t+&enia ,engan tera&i U?1 !erke&anjangan %Kelas II3A-
Pasien #TE$I "ang ti,ak men,a&at tera&i re&er6usi ,a&at ,i!erikan tera&i antik+agulan (regimen n+nU?1- selama rawat ina& hingga maksimum 9 hari &em!erian %Kelas IIa3/-
#trategi lain "ang ,igunakan a,alah meli&uti L$1 %Kelas IIa34- atau 6+n,a&arinu@ %Kelas IIa3/- ,engan regimen ,+sis "ang sama ,engan &asien "ang men,a&at tera&i
6i!rin+lisis.
"am0ar &* . )+sis K+tera&i antitr+m!in (%2-
)alam stu,i The ?i6th BrganiCati+n t+ Assess #trategies in A*ute Is*hemi* #"n,r+mes (BA#I#5- ,imana mem!an,ingkan &enggunaan 6+n,a&arinu@ ,an en+@a&arin &a,a kasus sin,r+ma k+r+ner akut ,i,a&atkan hasil 6+n,a&arinu@ !erkaitan ,engan ,engan &enurunan angka kematian "ang signi6ikan &a,a hari ke 4' hari (2F5 ersus 452 &='.'2- ,an hari ke %9' (5> ersus <49 &='.'5-.
%%
Pa,a BA#I#< ,imana meli!atkan &asien&asien #TE$I khususn"a "ang ti,ak menjalani &rimar" P0I 6+n,a&arinu@ se*ara signi6ikan menurunkan m+rtalitas ,an keja,ian rein6ark tana&a meningkatkan keja,ian &er,arahan ,an str+ke. %% Pa,a &asien ini &erawatan n"a ,i!erikan &em!erian antik+agulan 6+n,a&arinu@. ?+n,a&arinu@ ,i!erikan ,engan ,+sis %@'** (25 mg- se*ara injeksi su!kutan. ?+n,a&arinu@ le!ih ,i&ilih ,i!an,ingkan en+@a&arin karena selain memiliki kele!ihan ,ari&a,a en+@a&arin &a,a &asien #TE$I tan&a re&er6usi le!ih se,ikit e6ek sam&ing juga ter,a&at in,ikasi s+sial "aitu &asien !eragama muslim se,angkan en+@a&arin sen,iri memiliki kan,ungan ,ari usus halus !a!i ( pig-intestines-. Pa,a &asien ,iren*anakan &em!erian 6+n,a&arinu@ selama 9 hari. 8e!era&a hal "ang harus ,i&erhatikan &a,a &em!erian 6+n,a&arinu@ a&a!ila ,isesuaikan ,engan &e,+man "ang a,a a,alah se!agai !erikut. •
?+n,a&arinu@ ,+sis &ertama (25mg- ,i!erikan se*ara injeksi intraena kemu,ian ,ilanjutkan ,engan &em!erian hari !erikutn"a se*ara injeksi su!kutan
•
Perlu ,i+!serasi tan,atan,a e6ek sam&ing &em!erian 6+n,a&arinu@ "ang mungkin terja,i antara lain &eningkatan ka,ar #/BT7#/PT tr+m!+sit+&enia ,emam.
Pa,a 6+ll+w u& &asien selama &erawatan ,i,a&atkan keja,ian "ang !ermakna antara lain se!agai !erikut. a. 8erkurang ,an hilangn"a keluhan n"eri ,a,a !. $un*uln"a keluhan ,emam sejak hari &erawatan ke5 Pa,a 6+ll+w u& kasus sejak hari &erawatan ke5 &asien mengeluhkan gejala ,emam. )emam ,isertai menggigil. A,a&un gra6ik suhu selama 6+ll+w u& a,alah se!agai !erikut.
Suhu (Celcius) 39 38.5
38.5 38
37.6
37.5
Suhu 37
37 36.8
36.5
36.6
36.5
36.8 36.5
36.5
36 35.5 Hari I
Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII Hari VIII Hari IX
"am0ar &). /ra6ik suhu selama &erawatan Keluhan ,emam ,an &eningkatan suhu selama &erawatan &a,a &asien kemungkinan
,ise!a!kan +leh kelainankelainan se!agai !erikut. In6eksi n+s+k+mial ,imana ,ise!a!kan +leh &hle!itis ,ari tem&at tusukan i • line. 1al ini ,i,ukung +leh &eningkatan jumlah leuk+sit ,arah &a,a hari &erawatan ke< "aitu se!esar %2.2%'. Atas ,asar &ertim!angan ini maka &a,a &asien ,ilakukan &ergantian tem&at &emasangan in6us ,an ,i!erikan anti!i+tik Le+6l+@a*in % @ 5'' mg. #etelah ,itatalaksana keluhan ,emam !erangsur •
!erkurang ,an leuk+sit+sis menurun. E6ek sam&ing &em!erian injeksi 6+n,a&arinu@. Pem!erian 6+n,a&arinu@ memiliki e6ek sam&ing ,emam. #e!esar %4
&em!erian 6+n,a&arinu@ se!agai &en"e!a! ,emam ,i,asari alasan !ahwa setelah &em!eriann"a ,ihentikan gejala ,emam !erkurang ,an hilang. *. $enurunn"a ka,ar tr+m!+sit selama &em!erian tera&i 6+n,a&arinu@ Pa,a &asien sejak ,i!erikan 6+n,a&arinu@ ,an mun*ul gejala ,emam ,ilakukan &emeriksaan ,arah lengka& !erkala sejak hari &erawatan ke. A,a&un gra6ik &enurunan tr+m!+sir &a,a &asien kasus a,alah se!agai !erikut.
Trombosit (x1000) 250 224
200
150
158
152
143
Trombosit (x1000)
Axis Title
100
105 79
50
0 Hari I Hari IV Hari V Hari VI Hari VII Hari VIII
"am0ar &2. /ra6ik &enurunan hitung tr+m!+sit selama &erawatan Penurunan tr+m!+sit ,imulai &a,a hari &erawatan ke ,ua hari setelah ,i!erikan
injeksi antik+agulan 6+n,a&arinu@ ,an semakin menurun selama hari &erawatan kelima sam&ai ketujuh. A,a&un kemungkinan &en"e!a! tr+m!+sit+&enia "ang ,ialami +leh &asien a,alah se!agai !erikut Tr+m!+sit+&enia aki!at e6ek sam&ing injeksi 6+n,a&arinu@ • Tr+m!+sit+&enia ,a&at mun*ul &a,a &em!erian antik+agulan 6+n,a&arinu@. Tr+m!+sit+&enia m+,erate (5'.'''%''.'''- mu*ul &a,a 4.'G &asien "ang ,i!erikan
injeksi
6+n,a&arinu@ 25
mg
se!agai
tera&i
&ra+&eratie.
Tr+m!+sit+&enia !erat (D5'.'''- mun*ul &a,a '.2G &asien "ang ,i!erikan injeksi 6+n,a&arinu@ 2.5 mg. Pa,a &asien "ang ,i!erikan 6+n,a&arinu@ hitung tr+m!+sit &erlu ,i&eriksa ,an ,im+nit+r ,an a&a!ila menurun ,i !awah %''.'''7mm4 &em!erian 6+n,a&arinu@ &erlu ,ihentikan. Pa,a &asien &enurunan ka,ar tr+m!+sit ,iangga& se!agai e6ek sam&ing &em!erian 6+n,a&arinu@. 1al ini ,i&erkuat ,engan &eningkatan kem!ali ka,ar
tr+m!+sit &a,a hari &erawatan ke9 satu hari setelah injeksi 6+n,a&arinu@ •
,ihentikan. #uatu keja,ian he&arinin,u*e, thr+m!+*"t+&enia alau&un se!enarn"a 6+n,a&arinu@ ,iangga& ti,ak !erhu!ungan ,engan keja,ian he&arinin,u*e, thr+m!+*"t+&enia (1IT- namun &ernah ,ila&+rkan
2 keja,ian kasus 1IT !erhu!ungan ,engan &em!erian 6+n,a&arinu@. ,. Ka,ar gula ,arah "ang !elum terk+ntr+l Pa,a kasus &asien memiliki k+m+r!i, ,ia!etes mellitus ti&e 2 ,engan gula ,arah "ang !elum terk+ntr+l. A,a&un gra6ik ka,ar gula ,arah &asien selama &erawatan a,alah se!agai !erikut. 350
303
300 250 200
325 296
234
224 195
176 156
150
G! G2!!
100 50 0 Hari II
Hari IV
Hari VI
Hari IX
"am0ar &:. /ra6ik ka,ar /)P ,an /)2PP &asien 16
14
1"
15
15
10
10
12 10
10
10
#$%$mir
8 6
&o%ora'i2
6
" 2 0 Hari II
Hari IV
Hari VI
Hari IX
"am0ar &;. Jumlah unit insulin "ang ,i!erikan &a,a &asien
Pa,a &asien aki!at ti,ak terk+ntr+ln"a gula ,arah maka ,i!erikan insulin se!agai tera&i. Penggunaan insulin se!agai k+ntr+l terha,a& gula ,arah &a,a &asien #KA ,i,asari !ahwa insulin ,i&erlukan &a,a !e!era&a kea,aan tertentu &a,a &asien )$ termasuk in6ark mi+kar,
akut.%> Pa,a &asien ,i!erikan insulin k+m!inasi !asal!+lus ,imana ,i!erikan % kali suntikan insulin !asal ,an 4 kali suntikan insulin &ran,ial. )i!erikan leemir ,imana meru&akan insulin l+ng a*ting ,an n++ra&i, ,imana meru&akan insulin anal+g ra&i, a*ting. )engan tera&i insulin terse!ut ka,ar gula &asien sem&at terk+ntr+l ,engan !aik memasuki hari rawat ke< ,imana juga ti,ak ter,a&at k+m&likasi hi&+glikemia selama &em!erian insulin. Namun terja,i &eningkatan kem!ali ka,ar gula ,arah &a,a hari keF &erawatan sehingga &erlu untuk ,ilakukan k+ntr+l gula ,arah lanjutan &a,a saat &asien k+ntr+l rawat jalan kem!ali. Pasien kemu,ian ,i&ulangkan &a,a hari &erawatan keF ,imana keluhan sakit ,a,a sesak ,an ,emam ti,ak a,a ,an &asien ,alam kea,aan sta!il. Pasien kemu,ian ,ija,walkan untuk k+ntr+l ,an ,ire*anakan untuk ,irujuk ke R# Pusat Jantung Nasi+nal 1ara&an Kita Jakarta. 1al ini sesuai ,engan rek+men,asi !ahwa setealah 6ase akut &asien&asien &erlu menjalani ek+kar,i+gra6i untuk &enilaian ukuran in6ark ,an 6ungsi entrikel kiri &a,a istirahat %Kelas I3/-1 $engingat si6at &en"akit jantung k+r+ner se!agai &en"akit kr+nis ,an risik+ tinggi !agi &asien "ang telah &ulih ,ari #TE$I untuk mengalami keja,ian kar,i+askular selanjutn"a maka &erlu ,ilakukan !er!agai interensi untuk meningkatkan &r+gn+sis &asien. )alam &enanganan jangka &anjang ini &eran ,+kter umum le!ih !esar namun a,a !aikn"a interensi ini ,itanamkan ,ari saat &asien ,irawat ,i rumah sakit misaln"a ,engan mengajarkan &eru!ahan ga"a hi,u& se!elum &asien ,i&ulangkan. Tera&i jangka &anjang "ang ,isarankan setelah &asien &ulih ,ari #TE$I a,alah :
•
Ken,ali 6akt+r risik+ se&erti hi&ertensi ,ia!etes ,engan ketat Tera&i anti&latelet ,engan as&irin ,+sis ren,ah (>5%''mg- ,iin,ikasikan
•
tan&a henti %Kelas I3A)APT (as&irin ,engan &engham!at rese&t+r A)P- ,iin,ikasikan hingga %2
•
!ulan setelah #TE$I %Kelas I34Peng+!atan +ral ,engan &ern"ekat !eta ,iin,ikasikan untuk &asien&asien
•
,engan gagal ginjal atau ,is6ungsi entrikel kiri. %Kelas I3A#tatin ,+sis tinggi &erlu ,i!erikan atau ,ilanjutkan segera setelah &asien
•
masuk rumah sakit tan&a meman,ang nilai k+lester+l inisial. %Kelas I3A-
Da#tar Pustaka
(%- Antman
E$
8raunwal,
#E.
#Teleati+n
m"+*ar,ial
in6ar*ti+n:&ath+l+g"
&ath+&h"si+l+g" an, *lini*al 6eatures. )alam : Li!!" P.8+n+w RB $ann )L. Hi&es )P &en"unting. 8raunwal,Qs heart ,isease: a te@t!++k +6 *ar,i+as*ular. E,isi keF. Phila,el&hia: Elseier #aun,ers:2'%2. Pg.%'99%%'F. (2- Lill" L#. A*ute 0+r+nar" #"n,r+me. Path+&h"sil+g" +6 1eart )isease. E,isi ke5. 8altim+re:+lters Kluwe:2'%%. Pg.%<%%9F (4- Antman E$ 8raunwal, #E. #Teleati+n m"+*ar,ial in6ar*ti+n. )alam : L+s*alC+ J. 1arris+nQs 0ar,i+as*ular $e,i*ine. E,isi ke%>. New +rk:$*./raw 1ill:2'%'. Pg. 4F5%4 (- Perhim&unan Kar,i+askular In,+nesia. #in,r+m K+r+ner Akut #egmen #T eleasi. Pe,+man Tatalaksana #in,r+m K+r+ner Akut. Jakarta:2'%. 1alaman 2>4 (5- Liwang ?. ija"a I.P. Pen"akit Jantung K+r+ner. Ka&ita #elekta Ke,+kteran. Essentials +6 me,i*ine. Jakarta : $e,ia Aes*ula&ius:2'% halaman >F>55
