PRESENTASI KASUS Meningoencephalocele

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

No CM

: 825735

No Register

: 0060760

Nama

: By. S

Tangg anggal al Lahir ahir

: 13 Februa Februari 2011

Umur

: 14 hari hari

Jen Jenis kelam kelamiin

: Peremp Perempu uan

Agama Agama

: Islam Islam

Alamat lamat

: Mns. Asan, Asan, Lhoksuk hoksuk on on

Tangg anggal al masuk masuk

: 25 Februa Februari 2011

Tgl Tgl masuk masuk NICU NICU

: 27 Februa Febru ari 2011

Tangg anggal al Pem Pemeriksaan eriksaan : 27 Februa Februari 2011

II.

IDENTITAS KELUARGA

Titles you can't find anywhere else

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







III.

ANAMNESA

( Alloanamnes lloanamnesaa: Ibu pe penderit nderita) a) a. Keluhan Keluhan utama utama

Ben Ben jolan jolan di dahi dahi b. Keluhan Keluhan tamb amb ahan

K eluar da r dar r ah ah dan nanah dari dari ben ben jolan jolan c. Riwaya Riwayatt penyak penyak it it sekarang sekarang

Pasien sien kiriman kiriman dari dari Rumah Ru mah Sakit Um Umum Daer ah ah Cut Meutia Meutia dengan diagnos nosa Sangk angk aan aan Gr anu anuloma dan Sekund Sekunder er Inf eksi. eksi. Pa Pasien sien masuk masuk ke ruan ruang g NICU NICU pada tangg anggal al 27 Februa Februari 2011 puku pukull 19.00 WIB dengan kel keluhan adany adanya ben ben jolan jolan di dahi. dahi. Sebel Sebelumny mnya pasie pasien n dir awat awat di ruan ruang g



h. Riwaya Riwayatt pem pemberi an makanan

a. Usia Usia 0 - bulan bulan : ASI ad libitum ibitum

b. Riwaya Riwayatt perk perk embangan dan per pertum tumb uhan uhan

a. Pertum Pertum buhan buhan gigi p gigi pert ertama ama

: bel belu m tum tum buh buh

b. Psik omot omot or Bel Belum bisa bisa mem bal balikk ikk an an badan. adan.

c.

Riwaya Riwayatt im i munisa isasi

Os sudah sudah mendapat ndapat im imunisa isasi: BCG saa saatt lahir lahir



B. STATUS GENERAL

a) K e pala y

Ben Bentuk

y

R am am

y

Mata

: kesan kesan nor nor moce moce phal phalii, ben ben jolan jolan di dahi dahi war wa:r be na na hitam, itam,suk suk ar d r dica ica but

but

: pu bulatt iso isok or , refl refleks eks caha cahay ya langsu pu pi pil bula langsun ng (+/ (+/+), refl refleks eks caha cahay ya tida tidak k lan langsu gsun ng (+/ (+/+), k on on jun jungtiva gtiva palpebr palpebr a inf erio erior puc pucaat (-), sk ler a ikterik (-/-) -/-)

y

Hid Hidung

: kesan kesan sim si metris, etris, nafas nafas cu p cu piing hidung (-), secret( secret(-).

y

Mul Mulut Bibir

:

is( is(-/-), -/-), si

sis( sis(-/-) -/-)



d) Paru-Pa ru-Paru y

De pan Palpasi alpasi

: Frem Fre mitus ta taktil ktil paru paru k anan anan = paru paru kiri

Perkusi

: Sonor onor pada pada ked kedua lapang lapangan pa an paru ru Auskul Auskultasi : vesikul vesikuler ( N/ N/ N), R honki honki (-/-), -/-), Wheezin eezing(-/-) -/-)

y

Bela Belak k ang ang Palpasi alpasi

: Frem Fre mitus k anan anan = kiri

Perkusi

: Sonor onor pada pada ked kedua lapang lapangan pa an paru ru

Auskul Auskult asi

: Vesikul Vesikuler ( er ( N/ N/ N) R honki honki (-/-) -/-) Wheezin eezing(-/-) -/-)

e)

Jantu antun ng



g) Gen Genetal etaliia

: La Laki-la ki-laki ki,, kela kelaiinan k onge ongen nital ital (-)

h) A NUS NUS

: (+), (+), kela kelaiinan (-)

i) EK STR STR EMITAS EK STR STR EMITAS

SUPE SUPERIOR

I N I NF FERIOR

K anan anan

K iri iri

K anan anan

kiri

Siano Sianotik tik

-

-

-

-

Ede Edema

-

-

-

-

K ekua ekuatan

5

5

5

5

Tonus onus

+

+

+

+

Ger ak an an

+

+

+

+

Sen Sensibil sibilita itas

N

N

N

N





y

Pem Pemerik saan Darah arah Tangga Tanggall 2 Mar Maret et 2011

Bil Bilirubin irubin total

: 13, 13, 98 mg/dl g/dl

Bil Bilirubin irubin direct : 13, 13, 11 mg/dl g/dl





y

CT Sc Scan Kep Kepa ala/Lehe a/Leherr tgl 14 Mar Maret et 2011

Hasil sil : MSCT Scan Scan ke pala irisan irisan axial xial seja seja ja jar d r dengan OM Lin Line tanpa tanpa k ontr ontr as : -

Tampak ampak aarea rea hy pode podens a bno bnor r mal mal di pare paren nkim kim otak da k daer er ah pa ah pariet rietal al dextr a, a, mass massaa hy pode podens di nas nasof r r ont ontalis alis dextr a dan sin sinistr a





VII. DIAGNOSA BANDING

1.

Men Meningoensefalo sefaloke kell

2.

Men Meningokel kel





XIII. FOLLOW UP No 1

Tanggal anggal 27/2 s.d s.d 5/3 2011

Usia Usia: 14-20 hari hari

Su Subj bjeek tif tif

- Ben Ben jolan jolan di dahi dahi dan ber nanah nanah

- Demam Demam - Menan Menangis gis kua kuat Menghisap isap kua kuat - Men

Obje bjek tif tif

Vital Vital Sign Sign: K es es HR RR T Pe eriks

: Compo Composs Men Mentis : 116-138 x/i : 40-58 x/i : 36, 36,4-38, 4-38,7 oC Fisik

Assessem Assessement

Men Meningoensefalo sefaloke kell DD/: - meningokel kel

Plann Planniing

Ter api: api: IVFD 4:1 12 gtt/i (mikr o) o) In j. Cef Cef tria triaxon 100m 100mg/12 jam jam  

Diet: Diet ASI/PASI 36 cc/3jam cc/3jam 







No 2

Tanggal anggal 6/3 s.d s.d 12/3 2011

Usia Usia: 21-27 hari hari

Su Subj bjeek tif tif

- Ben Ben jolan jolan di dahi dahi dan ber nanah nanah

- Menan Menangis gis kua kuat Menghisap isap kua kuat - Men

Obje bjek tif tif

Vital Vital Sign Sign: K es es HR RR T

: Compo Composs Men Mentis : 116-144 x/i : 36-62 x/i : 36, 36,5-36, 5-36,8 oC

Pem Pemeriksaan eriksaan Fisik K e pala : Men Meningokel kel

Assessm Assessment

Men Meningoensefalo sefaloke kell DD/: - meningokel kel

Plann Planniing

Ter api: api: IVFD 4:1 + K CL CL 5cc/jam) 5cc/jam) In j. Cef Cef tria triaxon 100m 100mg/12 jam jam  

Diet: Diet ASI/PASI 36 cc/3jam cc/3jam 

Planni lanni





















PRESENTASI KASUS Meningoencephalocele

Recommend Documents