PRESENTASI KASUS HIPERTENSI EMERGENSI
DIPRESENTASIKAN OLEH : RAKA ADITYA 1102009234
PEMBIMBING : Dr. HAMI ZULKIFLI ABBAS, Sp.PD, FINASIM, MH.Kes. Dr. SIBLI, Sp.PD Dr. SUNHADI , MM SDM
KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD ARJAWINANGUN
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat-Nya dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun tugas kasus yang berjudul berjudul “Hipertensi “Hipertensi Emergensi”. Emergensi”. Penyusunan tugas ini
masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga
diharapkan saran dan kritik yang membangun agar di kesempatan yang akan datang penulis dapat membuat karya tulis yang lebih baik lagi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Hami Zulkifli Abbas, Sp.PD, MH.Kes, FINASIM; Dr. Sibli Sp.PD dan Dr. Sunhadi, MM SDM serta berbagai pihak Rumah Sakit Arjawinangun yang telah membantu menyelesaikan tugas presus ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Arjawinangun, 11 Desember 2013
Penulis
2
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat-Nya dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun tugas kasus yang berjudul berjudul “Hipertensi “Hipertensi Emergensi”. Emergensi”. Penyusunan tugas ini
masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiaannya sehingga
diharapkan saran dan kritik yang membangun agar di kesempatan yang akan datang penulis dapat membuat karya tulis yang lebih baik lagi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Hami Zulkifli Abbas, Sp.PD, MH.Kes, FINASIM; Dr. Sibli Sp.PD dan Dr. Sunhadi, MM SDM serta berbagai pihak Rumah Sakit Arjawinangun yang telah membantu menyelesaikan tugas presus ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Arjawinangun, 11 Desember 2013
Penulis
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ………………………………………………………………2 ………………………………………………………………2 DAFTAR ISI…………………… ISI………………………………………………… …………………………………………………...3 ……………………...3 Identitas Pasien……………………… Pasien…………………………………………………… ………………………………………………4 …………………4 Anamnesis………………………………………………… Anamnesis…………………… ……………………………………………………… …………………………4 4 Pemeriksaan Fisik…………………… Fisik………………………………………………… ………………………………………………6 …………………6 Pemeriksaan Penunjang………………………………………………………… Penunjang…………………………………………………………......12 ......12 Resume……………………………………………………… Resume………………………… …………………………………………………… ………………………13 13 Tinjauan Pustaka……………………………… Pustaka………………………………………………………… ……………………………………. ………….19 19 DAFTAR PUSTAKA…………………………… PUSTAKA………………………………………………………… ………………………………….. ……..32 32
3
KASUS I.
Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 65 tahun
Alamat
: Grogol
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Tgl masuk
: 25-11-2013
II. Anamnesis (autoanamnesis) Keluhan Utama
:
Nyeri kepala yang memberat sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan nyeri kepal ayang memberat sejak 1 hari SMRS, nyeri kepala dirasakan berdenyut. Pasien mengeluhkan nyeri kepala sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Pasien tidak merasakan nyeri kepala berputar, dan merasakan pandangannya terasa gelap apabila nyeri kepala, pasien merasa lemas pada tangan dan kaki kiri, mual, tanpa disertai dengan muntah, dan tanpa penurunan kesadaran. 4
Pasien merasakan leher terasa tegang seperti tertarik sejak 3 hari SMRS. Selain itu pasien juga mengalami sesak nafas. Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi dan tidak dipengaruhi oleh udara dingin, asap, debu ataupun makanan tertentu. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien juga merasakan dadanya berdebar-debar. Keluhan disertai dengan rasa mual namun tidak muntah. Rasa mual membuat nafsu makan pasien menjadi menurun. Pada 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan kencing yang berkurang, menjadi sedikit namun tidak anyang-anyangan. Kencing berwarna kuning tanpa disertai darah. Buang air besar lancar tanpa keluhan. Tidak terdapat adanya gangguan kelemahan otot pada pasien. Pasien tidak sedang hamil. Riwayat adanya darah tinggi diakui pasien sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku hanya berobat ke dokter sebanyak 3 kali, pasien berobat apabila timbul keluhan namun tidak rutin kontrol, pasien tidak ingat nama obat dan jumlah obat yang diminum.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit jantung atau paru
Pasien mengaku mempunyai riwayat darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu dan tidak rutin kontrol ke dokter.
Pasien mengaku tidak mempunyai penyakit kencing manis
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit asma
5
Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat obatan dalam jangka waktu lama dan dekat dan mengaku tidak mempunyai riwayat alergi
Pasien mengaku tidak ada alergi obat.
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit jantung, gula, ginjal dan asma.
III. Pemeriksaan Fisik -
Kesadaran: composmentis
-
Tekanan darah
: 220/110
Nadi
: 110x/menit
-
Pernapasan
: 28x/menit normal
-
Suhu
: 36,5 C
-
BB
: 40 kg
-
TB
: 150 cm
-
IMT
: 17,78
-
BB ideal
: 45 – 50 kg
-
6
Kepala
Bentuk
: Normal, simetris
Rambut
: Hitam, tidak mudah rontok
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebral -/-
, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +
Telinga
: Bentuk normal, simetris, ottorae -/-.
Hidung
: Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi.
Mulut
: Mulut simetris, tidak ada deviasa Tonsil T1/T1.
Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat. Thoraks
Inspeksi
: Bentuk dada kanan kiri simetris, pergerakan nafas kanan
sama dengan kiri , tidak ada penonjolan masa.
Palpasi
: fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi
: redup pada kedua lapangan paru bagian basal, dimulai dari
ruang ics IV
Auskultasi
: vbs +/+, ronki -/-, Wheezing -/-
7
Jantung
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis teraba pulsasi, tidak ada vibrasi
Perkusi Batas jantung :
o
Batas atas : Sela iga II garis parasternalis kiri
o
Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan
o
Batas kiri : Sela Iga V garis axillaries anterior kiri
Auskultasi
:BJ S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi
: Perut datar, tidak tampak adanya kelainan
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Suara timpani pada lapang abdomen, shifting dullness (-),
undulasi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan abdomen (-), tidak ada pembesaran hepar, tidak
ada pembesaran lien, ballotement ginjal (-) Genitalia
Tidak dinilai Ekstremitas
Akral hangat, CRT<2”, arteri perifer teraba normal, edema ekstermitas -/-,
8
Status Neurologis A. Saraf Cranial :
N. II (Optikus) Refleks cahaya langsung : +/+ (pupil bulat, isokor) Tajam penglihatan
: sulit dinilai
Lapang penglihatan
: baik dalam batas normal
Melihat warna
: baik dalam batas normal
Fundus okuli
: Tidak dilakukan
N. III (Occulomotor) Pupil Ukuran
: 3mm
Bentuk
: bulat
Isokor/anisokor
: Isokor
Reflex cahaya tidak langsung
: +/+
N. IV (Troklearis) Pergerakan bola mata (Ke Bawah Dalam)
: +/+
N. V (Trigeminus) Membuka mulut
: asimetris
Menguyah
: baik dalam batas normal
Menggigit
: baik dalam batas normal
Refleks kornea
: baik dalam batas normal
Sensabilitas wajah : baik dalam batas normal
9
N. VI (Abdusen) Pergerakan bola mata (ke lateral)
: baik dalam batas normal
N VII (Facialis) Mengerutkan dahi
: tidak simetris kanan-kiri
Menutup mata
: tidak simetris kanan-kiri
Memperlihatkan gigi
: tidak simetris kanan-kiri
N IX (glosofaringeus) Perasaan lidah (1/3 bagian lidah belakang) Posisi uvula
: baik dalam batas normal
: tidak ada deviasi
N X (vagus) Arkus faring
: baik dalam batas normal
Menelan
: baik
Refleks muntah
: baik
N. XI (Asesorius) Menengok (M. Sternocleidomastoideus) : baik, dapat menengok kanan dan kiri Mengangkat bahu (M. Trapezius)
: lemah pada sisi kiri
N XII (Hipoglossus) Pergerakan lidah
: baik, dapat menggerakan lidah ke segala arah
Lidah deviasi
: lidah deviasi ke kanan
10
Badan dan Anggota Gerak :
Anggota gerak atas Motorik
: Baik
Pergerakan : (+)/(+) Kekuatan
:5/3
Anggota gerak bawah Motorik
: Baik
Pergerakan
: (+)/(+)
Kekuatan
:5/3
Tonus
: Normal
Refleks patologis : Babinski Chaddock
: (-)/(-)
: (-)/(-)
Gorda
: (-)/(-)
Gondon
: (-)/(-)
Oppenheim
: (-)/(-)
Schiffer
: (-)/(-)
Meningeal sign
: -/-
: Kaku kuduk (-)
11
IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium LAB
RESULT
WBC
FLAGS
UNIT
NORMAL
12,5
10^3/
4.0-12.0
LYM
0,9
10^3/
1.0-5.0
MON
0,4
10^3/
0.1-1.0
GRANUL
11,2
10^3/
2.0-8.0
LYM %
6,9
%
25.0-50.0
MON%
3,2
%
2.0-10.0
GRANUL%
89,9
%
50.0-80.0
RBC
5,20
10^6/
4.0-6.20
HGB
14,2
g/dl
11.0-17.0
HCT
45,8
%
35.0-55.0
MCV
88,1
L
MCH
27,3
L
MCHC
L
80.0-100.0 Pg
26.0-34.0
31,0
g/dl
31.0-35.0
ROW
12,0
%
10.0-16.0
PLT
457
10^3/
150.0-400.0
MPV
6,6
PCT
0,302
%
0.200-0.50
POW
14,0
%
10.0-18.0
GDS
7.0-11.0
: 143 mg/dl (N : 70-150 mg/dl)
Fungsi ginjal
Pemeriksaan
Hasil
Metode
Nilai normal
Satuan
Ureum
45,6
Urease uv liqui
10,0-50,0
mg/dl
Kreatinin
0,69
Jaffe compt sta
0,6-1,38
mg/dl
Uric acid
3,39
UA plus
3,34-7,0
mg/dl
Fungsi ginjal
EKG
Sinus tachicardi Minimal ST Depresion V.
Resume :
Pasien datang dengan keluhan cephalgia. Keluhan disertai dengan adanya kaku pada leher, dispnea, dada berdebar debar, nausea dan nafsu makan menurun. Pasien mengeluh oliguri dan berwana kuning. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu namun tidak rutin kontrol. Pasien merasa bicara pelo dan terdapat lateralisasi Nervus Fasialis.
13
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 220/110, pulsasi 110 x/menit, hemiparesis sinistra. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, trombositopeni. EKG sinus Tachicardi, minimal ST elevasi
VI.
Daftar Masalah
Hipertensi Emergensi SNH VII.
Pengkajian
1. Hipertensi Emergensi
Atas dasar : Didapatkan krisis hipertensi yang di golongkan pada hipertensi
emergensi, karena didapatkan peningkatan tekanan darah dan kerusakan organ. Kerusakan organ berupa infrak otak aterotrombitik dengan hipertensi berat.
Assesment :
Berdasarkan krisis hipertensi digolongkan pada hipertensi emergensi.
Planing
Fotorontgen Thorak
ECHO
Elektrolit
Treatment
Non farmakologis o
Di rawat di ICU
o
Istirahat baring
o
Tujuan pengobatan hipertensi emergensi adalah menurunkan tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan klinis penderita
Farmakologis o
o
Infus RL 20 tpm Nicardipine
0,5 – 6 mcg / kgBB / menit (syringe pump/drip infus)
(menurut CHEST 2007) 14
o
Ranitidin 2 x 25 mg/ml iv
o
Menurunkan MAP tidak lebih dari 25% dalam beberapa menit sampai 2 jam, setelah tidak ada tanda hipoferfusi organ penurunan dapat di lanjutkan hingga 12-16 jam sampai mendekati normal
2. Stroke Non Hemoragik
Atas dasar : berdasarkan perhitungan siriraj stroke score di dapatkan hasil -1,
diagnosis berdasarkan skore siriraj Stroke Non Haemoragik. Tidak adanya penurunan kesadaran, tidak ada muntah, adanya nyeri kepala, tekanan diastolik 110 mmhg, tidak adanya atheroma marker menjadi perhitungan dari diagnosis Stroke Non Hemoragik.
Assesment : berdasarkan perhitungan siriraj skor didapatkan diagnosis Stroke
Non Hemoragik
Planing o
CT Scan kepala
Treatment o
o
Non farmakologis
Istirahat baring
diet rendah garam 1 gr
Farmakologis
Infus RL 20 tpm
Citicolin 1 x 500 mg
Aspilet 1 x 250 mg
VIII. Diagnosa Hipertensi Emergensi
IX.
Follow up
Tgl
Pemeriksaan
25-11-2013
T : 220/110 mmHg P : 110x/menit
15
R : 24x/menit S : 36,5C Mual (+), pusing (+), leher tegang, BAK masih sedikit, nafsu makan dan minum menurun, hemiparesis sinistra (+) Kesadaran : CM Kepala : Ka -/-, SI -/Leher : KGB tak, JVP tdk meningkat Tho : B dan G simetris. VBS +/+ Rk +/- wh -/-, BJ 1 dan 2 sama murni regular. Murmur -, gallop Abdomen : datar H/L tak membesar Genitalia : wanita Akral hangat +/+ Kekuatan otot 5/3, 5/3 Terapi Infus RL 20 tpm Ranitidin 3 x 1 ampul Ondancentron 3 x 1 ampul Captopril 2 x 25 Ceftriaxon 3 x 1 gr Konsul neurologi 26-11-2-13
T : 140/70mmHg P : 82x/menit R : 20x/menit S : 36,4C Kesadaran : CM
16
Mual (+), pusing (+), leher tegang, nafsu makan dan minum menurun, hemiparesis sinistra (+)
Kepala : Ka -/-, SI -/Leher : KGB tak, JVP tdk meningkat Tho : B dan G simetris. VBS +/+ Rk +/- wh -/-, BJ 1 dan 2 sama murni regular. Murmur -, gallop Abdomen : datar H/L tak membesar Genitalia : wanita Akral hangat +/+ Kekuatan otot 5/4, 5/4 Terapi lanjut Citicolin 1 x 500 mg Aspilet 1 x 250 mg 27-11-2013
T : 140/80mmHg P : 88x/menit R : 22x/menit S : 36,6 C Mual (-), pusing (-), leher tegang (-), hemiparesis (-), nafsu makan masih menurun
Kepala : Ka -/-, SI -/Leher : KGB tak, JVP tdk meningkat Tho : B dan G simetris. VBS +/+ Rk -/- wh -/-, BJ 1 dan 2 sama murni regular. Murmur -, gallop -
17
Abdomen : datar H/L tak membesar Genitalia : wanita Akral hangat +/+ Terapi lanjut
X.
Prognosis :
Quo ad vitam
: Dubia
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia
18
TINJAUAN PUSTAKA
I.
DEFINISI KRISIS HIPERTENSI
Krisis hipertensi adalah suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi (tekanan diastolik > 140 mmHg) dengan kemungkinan akan timbulnya atau telah terjadinya kelainan organ target. 4,5 Krisis hipertensi meliputi dua kelompk yaitu:
3,4,6
1. Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik > 120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi akut. (tabel I). Keterlambatan pengobatan akan menyebabkan timbulnya sequele atau kematian. TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai beberapa jam. Penderita perlu dirawat di ruangan intensive care unit atau (ICU). 2. Hipertensi urgensi (mendesak), TD diastolik > 120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran. TD harus diturunkan dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral. (tabel II). A. ISTILAH KRISIS HIPERTENSI
Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain : 3 1. Hipertensi refrakter : respons pengobatan tidak memuaskan dan TD > 200/110 mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada penderita dan kepatuhan pasien. 2. Hipertensi akselerasi : TD meningkat (Diastolik) > 120 mmHg disertai dengan kelainan funduskopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase maligna. 3. Hipertensi maligna : penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik > 120 – 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema, peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan. Hipertensi maligna, biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya mempunyai TD normal. 4. Hipertensi ensefalopati : kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi reversible bila TD diturunkan. 19
B. KRITERIA KRISIS HIPERTENSI Tabel I : H ipertensi emergensi ( darur at )
3
TD Diastolik > 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut.
Pendarahan intracranial, trombotik atau pendarahan subarakhnoid.
Hipertensi ensefalopati.
Aorta diseksi akut.
Oedema paru akut.
Eklampsi.
Feokhromositoma.
Funduskopi KW III atau IV.
Insufisiensi ginjal akut.
Infark miokard akut, angina unstable.
Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain : -
Sindrome withdrawal obat anti hipertensi.
-
Cedera kepala.
-
Luka bakar.
-
Interaksi obat.
Tabel I I : H ipertensi ur gensi ( mendesak )
3
Hipertensi berat dengan TD Diastolik > 120 mmHg, tetapi dengan minimal atau tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I.
II.
KW I atau II pada funduskopi.
Hipertensi post operasi.
Hipertensi tak terkontrol / tanpa diobati pada perioperatif.
EPIDEMIOLOGI
Secara statistik, bila seluruh populasi hipertensi (HT) dihitung, terdapat sekitar 70% pasien yang menderita HT ringan, 20% HT sedang dan 10% HT berat. Pada setiap jenis HT 20
ini dapat timbul krisis hipertensi yang merupakan suatu kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Angka kejadian krisis HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 – 7% dari populasi HT, terutama pada usia 40 – 60 tahun dengan pengobatan yang tidak teratur selama 2 – 10 tahun. Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10 tahun belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT, seperti di Amerika hanya lebih kurang 1% dari 60 juta penduduk yang menderita hipertensi. Di Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini. 1,2,3
III.
PATOFISIOLOGI
Arteri normal pada individu normotensi akan mengalami dilatasi atau kontriksi dalam merespon terhadap perubahan tekanan darah untuk mempertahankan aliran (mekanisme autoregulasi) yang tetap terhadap vascular beeds sehingga kerusakan arteriol tidak terjadi. Pada krisis hipertensi terjadi perubahan mekanisme autoregulasi pada vascular beeds (terutama jantung, SSP, dan ginjal) yang mengakibatkan terjadinya perfusi. Akibat perubahan ini akan terjad efek local dengan berpengaruhnya prostaglandin, radikal bebas dan lain-lain yang mengakibatkan nekrosis fibrinoid arteriol, disfungsi endotel, deposit platelet, proliferasi miointimal, dan efek siskemik akan mempengaruhi renin-angiotensin, katekolamin, vesopresin, antinatriuretik kerusakan vaskular sehingga terjadi iskemia organ target. Jantung, SSP, ginjal dan mata mempunyai mekanisme autoregulasi yang dapat melindungi organ tersebut dari iskemia yang akut, bila tekanan darah mendadak turun atau naik. Misalkan individu normotensi, mempunyai autoregulasi untuk mempertahankan perfusi ke SSP pada tekanan arteri rata-rata.
Mean Arterial Pressure (MAP) = Diastole + 1/3 (Sistole - Diastole)
Pada individu hipertensi kronis autoregulasi bergeser kekanan pada tekanan arteri rata-rata (110-180mmHg).Mekanisme adaptasi ini tidak terjadi pada tekanan darah yang mendadak naik (krisis hipertensi), akibatnya pada SSP akan terjadi endema dan ensefalopati, demikian juga halnya dengan jantung, ginjal dan mata. 3
IV.
DIAGNOSIS
1,3,6
21
Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi. IV.1. Anamnesa Hal yang penting ditanyakan yaitu :
Riwayat hipertensi : lama dan beratnya.
Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya.
Usia : sering pada usia 40 – 60 tahun.
Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas ).
Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang ).
Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada ).
Riwayat penyakit : glomerulonefrosis, pyelonefritis.
Riwayat kehamilan : tanda eklampsi.
IV.2. Pemeriksaan fisik :
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD (baring dan berdiri) mencari kerusakan organ sasaran (retinopati, gangguan neurologi, gagal jantung kongestif). Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi ataupun payah jantung, kongestif dan oedema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner. IV.3. Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu : 1.
Pemeriksaan yang segera seperti : a. darah
: rutin, BUN, creatinine, elektrolit.
b. urine
: Urinalisa dan kultur urine.
c. EKG
: 12 Lead, melihat tanda iskemi. 22
d. Foto dada
: apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah pengobatan
terlaksana ). 2.
Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama) : a. Sangkaan kelainan renal : IVP, Renal angiography ( kasus tertentu ), biopsi renal ( kasus tertentu ). b.
Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT Scan.
c. Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk Katekholamine, metamefrin, venumandelic Acid ( VMA ). V. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
3
Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi seperti : - Hipertensi berat - Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan. - Ansietas dengan hipertensi labil. - Oedema paru dengan payah jantung kiri. VI. PENGOBATAN KRISIS HIPERTENSI VI.1. Dasar-Dasar Penanggulangan Krisis Hipertensi:
1,6
Seperti keadaan klinik gawat yang lain, penderita dengan krisis hipertensi sebaiknya dirawat di ruang perawatan intensif. Pengobatan krisis hipertensi dapat dibagi: 1. Penurunan tekanan darah Pada dasarnya penurunan tekanan darah harus dilakukan secepat mungkin tapi seaman mungkin. Tingkat tekanan darah yang akan dicapai tidak boleh terlalu rendah, karena akan menyebabkan hipoperfusi target organ. Untuk menentukan tingkat tekanan darah yang diinginkan, perlu ditinjau kasus demi kasus. Dalam pengobatan krisis hipertensi, pengurangan Mean Arterial Pressure (MAP) sebanyak 20 – 25% dalam beberapa menit/jam, tergantung dari apakah emergensi
23
atau urgensi penurunan TD pada penderita aorta diseksi akut ataupun oedema paru akibat payah jantung kiri dilakukan dalam tempo 15 – 30 menit dan bisa lebih rendah lagi dibandingkan hipertensi emergensi lainnya. Penderita hipertensi ensefalopati, penurunan TD 25% dalam 2 – 3 jam. Untuk pasien dengan infark cerebri akut ataupun pendarahan intrakranial, pengurangan TD dilakukan lebih lambat (6 – 12 jam) dan harus dijaga agar TD tidak lebih rendah dari 170 – 180/100 mmHg. 2. Pengobatan target organ Meskipun penurunan tekanan darah yang tepat sudah memperbaiki fungsi target organ, pada umumnya masih diperlukan pengobatan dan pengelolaan khusus untuk mengatasi kelainan target organ yang terganggu. Misalnya pada krisis hipertensi dengan gagal jantung kiri akut diperlukan pengelolaan khusus termasuk pemberian diuretic, pemakaian obat-obat yang menurunkan preload dan afterload. Pada krisis hipertensi yang disertai gagal ginjal akut, diperlukan pengelolaan
khusus
untuk
ginjalnya,
yang
kadang-kadang
memerlukan
hemodialisis. 3. Pengelolaan khusus Beberapa bentuk krisis hipertensi memerlukan pengelolaan khusus, terutama yang berhubungan dengan etiloginya, misalnya eklampsia gravidarum. VI. 2. Penanggulangan Hipertensi Emergensi :
1,5,6
Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera diturunkan. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah :
Rawat di ICU, pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi ). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler.
Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik. - tentukan penyebab krisis hipertensi - singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT - tentukan adanya kerusakan organ sasaran
24
Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien. -
Penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic aneurysm ). Penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat.
-
Penurunan TD secara akut ke TD normal / subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusike ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta.
-
TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu.
Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi
1,2,6
Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita dirawat diruangan intensive care unit, ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti hipertensi intravena ( IV ). 1. Sodium Nitroprusside : merupakan vasodilator direkuat baik arterial maupun venous. Secara IV mempunyai onsep of action yang cepat yaitu : 1 – 2 dosis 1 – 6 ug / kg / menit. Efek samping : mual, muntah, keringat, foto sensitif, hipotensi. 2. Nitroglycerini : merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena. Onset of action 2 – 5 menit, duration of action 3 – 5 menit. Dosis : 5 – 100 ug / menit, secara infus IV. Efek samping : sakit kepala, mual, muntah, hipotensi.
3. Diazolxide : merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara IV bolus. Onset of action 1 – 2 menit, efek puncak pada 3 – 5 menit, duration of action 4 – 12 jam. Dosis permulaan : 50 mg bolus, dapat diulang dengan 25 – 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan. 25
Efek samping : hipotensi dan shock, mual, muntah, distensi abdomen, hiperuricemia,
aritmia, dll. 4. Hydralazine : merupakan vasodilator direk arteri. Onset of action : oral 0,5 – 1 jam, IV :10 – 20 menit duration of action : 6 – 12 jam. Dosis : 10 – 20 mg i.v bolus : 10 – 40 mg i.m.
Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular. Efek samping : refleks takhikardi, meningkatkan stroke volume dan cardiac out put,
eksaserbasi angina, MCI akut dll. 5. Enalapriat : merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor. Onsep on action 15 – 60 menit. Dosis 0,625 – 1,25 mg tiap 6 jam i.v.
6. Phentolamine ( regitine ) : termasuk golongan alpha andrenergic blockers. Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin. Dosis 5 – 20 mg secar i.v bolus atau i.m.
Onset of action 11 – 2 menit, duration of action 3 – 10 menit. 7. Trimethaphan camsylate : termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis. Dosis : 1 – 4 mg / menit secara infus i.v.
Onset of action : 1 – 5 menit. Duration of action : 10 menit. Efek samping : opstipasi, ileus, retensia urine, respiratori arrest, glaukoma, hipotensi,
mulut kering. 8. Labetalol : termasuk golongan beta dan alpha blocking agent. Dosis : 20 – 80 mg secara i.v. bolus setiap 10 menit ; 2 mg / menit secara infus i.v. 26
Onset of action 5 – 10 menit Efek samping : hipotensi orthostatik, somnolen, hoyong, sakit kepala, bradikardi, dll.
Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam, duration of action 10 jam dan efek samping hipotensi, respons unpredictable dan komplikasi lebih sering dijumpai. 9. Methyldopa : termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem syaraf simpatis. Dosis : 250 – 500 mg secara infus i.v / 6 jam.
Onset of action : 30 – 60 menit, duration of action kira-kira 12 jam. Efek samping : Coombs test ( + ) demam, gangguan gastrointestino, with drawal
sindrome dll. Karena onset of actionnya bisa takterduga dan kasiatnya tidak konsisten, obat ini kurang disukai untuk terapi awal. 10. Clonidine : termasuk golongan alpha agonist sentral. Dosis : 0,15 mg i.v pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5% atau i.m.150 ug dalam 100
cc dekstrose dengan titrasi dosis. Onset of action 5 – 10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam. Efek samping : rasa ngantuk, sedasi, pusing, mulut kering, rasa sakit pada parotis.
Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat. Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat oral yang cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah lebih aman. Dengan Sodium nitrotprusside, Nitroglycirine, Trimethaphan TD dapat diturunkan baik secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara menatur tetesan infus. Bila terjadi penurunan TD berlebihan, infus distop dan TD dapat naik kembali dalam beberapa menit. Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap. Bila TD yang diinginkan telah dicapai, injeksi dapat di stop, dan TD naik kembali. Perlu diingat bila digunakan obat parenteral yang long acting ataupun obat oral, penurunan TD yang berlebihan sulit untuk dinaikkan kembali.
27
* Pil ih an obat-obatan pada hi per tensi emergensi
1,6,
Dari berbagai jenis hipertensi emergensi, obat pilihan yang dianjurkan maupun yang sebaiknya dihindari adalah sbb : 1. Hipertensi encephalopati: Anjuran : Sodium nitroprusside, Labetalol, diazoxide. Hindarkan : B-antagonist, Methyidopa, Clonidine. 2. Cerebral infark : Anjuran : Sodium nitropsside, Labetalol, Hindarkan : B-antagonist, Methydopa, Clonidine. 3. Perdarahan intacerebral, perdarahan subarakhnoid : Anjuran : Sodiun nitroprusside Labetalol Hindarkan : B-antagonist, Methydopa, Clonodine. 4. Miokard iskemi, miokrad infark : Anjuran : Nitroglycerine, Labetalol, Caantagonist, Sodium Nitroprusside dan loop diuretuk. Hindarkan : Hyralazine, Diazoxide, Minoxidil. 5. Oedem paru akut : Anjuran : Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik. Hindarkan : Hydralacine, Diazoxide, B-antagonist, Labetalol. 6. Aorta disseksi : Anjuran : Sodium nitroprussidedan B-antagonist, Trimethaohaan dan B-antagonist, labetalol. Hindarkan : Hydralazine, Diaozoxide, Minoxidil 7. Eklampsi : Anjuran : Hydralazine, Diazoxide, labetalol, Ca antagonist, sodium nitroprusside. Hindarkan: Trimethaphan, Diuretik, B-antagonist 8. Renal insufisiensi akut : Anjuran : Sodium nitroprusside, labetalol, Ca-antagonist Hindarkan : B- antagonist, Trimethaphan 9. KW III-IV : Anjuran : Sodium nitroprusside, Labetalol, Ca – antagonist. Hindarkan : B-antagonist, Clonidine, Methyldopa. 28
10. Mikroaangiopati hemolitik anemia : Anjuran : Sodium nitroprosside, Labetalol, Caantagonist. Hindarkan : B-antagonist. Dari berbagai sediaan obat anti hipertensi parenteral yang tersedia, Sodium nitroprusside merupakan drug of choice pada kebanyakan hipertensi emergensi. Karena pemakaian obat ini haruslah dengan cara tetesan intravena dan harus dengan monitoring ketat, penderita harus dirawat di ICU karena dapat menimbulkan hipotensi berat. Nicardipine suatu calsium channel antagonist merupakan obat baru yang diperukan secara intravena, telah diteliti untuk kasus hipertensi emergensi (dalam jumlah kecil) dan tampaknya memberikan harapan yang baik. • Obat oral untuk hipertensi emergensi :
5,6,
Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk menggunakan obat oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam penanganan hipertensi emergensi. Pada tahun 1993 telah diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual dan captoprial pada penderita hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup memuaskan setelah menit ke 20. Captopril dan Nifedipine sublingual tidak berbeda bermakna dam menurunkan TD. Captopril 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara sublingual kepada pasien. TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60 menit dan juga dicatat tandatanda efek samping yang timbul. Pasien digolongkan non-respon bila penurunan TD diastolik <10mmHg setelah 20 menit pemberian obat. Respon bila TD diastolik mencapai <120mmHg atau MAP <150mmHg dan adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang dinilai secara klinis setelah 60 menit pemberian obat. Inkomplit respons bila setelah 60 menit pemberian obat. Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD masih >120mmHg atau MAP masih >150mmHg, tetapi jelas terjadi perbaikan dari simptom dan sign dari organ sasaran. VI.3. Penanggulangan hipertensi urgensi :
1
Penderita dengan hipertensi urgensi tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit. Sebaiknya penderita ditempatkan diruangan yang tenang, tidak terang dan TD diukur kembali dalam 30 menit. Bila TD tetap masih sangat meningkat, maka dapat dimulai pengobatan. 29
Umumnya digunakan obat-obat oral anti hipertensi dalam menggulangi hipertensi urgensi ini dan hasilnya cukup memuaskan. Obat-obat oral anti hi pertensi yang digun akan a.l :
Nifedipine : pemberian bisa secara sublingual (onset 5-10 menit). Buccal (onset 5 – 10
menit), oral (onset 15-20 menit), duration 5 – 15 menit secara sublingual/ buccal). Efek samping : sakit kepala, takhikardi, hipotensi, flushing, hoyong. Clondine : Pemberian secara oral dengan onset 30 – 60 menit Duration of Action 8-12 jam.
Dosis : 0,1-0,2 mg,dijutkan 0,05mg-0,1 mg setiap jam s/d 0,7mg. Efek samping : sedasi,mulut kering.Hindari pemakaian pada 2
nd
rd
degree atau 3 degree, heart
block, brakardi,sick sinus syndrome.Over dosis dapat diobati dengan tolazoline. Captopril : pemberian secara oral/sublingual.
Dosis 25mg dan dapat diulang setiap 30 menit sesuai kebutuhan. Efek samping : angio neurotik oedema, rash, gagal ginjal akut pada penderita bilateral renal
arteri sinosis. Prazosin : Pemberian secara oral dengan dosis 1-2mg dan diulang perjam bila perlu. Efek samping : first dosyncope, hiponsi orthostatik, palpitasi, takhikaro sakit kepala.
Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan MAP sebanyak 20 % ataupun TD<120 mmHg. Demikian juga Captopril, Prazosin terutama digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan katekholamine. Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oral/sublingual dapat menyebabkan penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas hipotensi (walaupun hal ini jarang sekali terjadi). Dikenal adanya “first dose” efek dari Prozosin. Dilaporkan bahwa reaksi hipotensi akibat pemberian oral Nifedifine dapat menyebabkan timbulnya infark miokard dan stroke. Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD dapat diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP.
30
Penderita yang telah mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih sensitive terhadap penambahan terapi.Untuk penderita ini dan pada penderita dengan riwayat penyakit cerebrovaskular dan koroner, juga pada pasien umur tua dan pasien dengan volume depletion maka dosis obat Nifedipine dan Clonidine harus dikurangi.Seluruh penderita diobservasi paling sedikit selama 6 jam setelah TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga kemungkinan timbulnya orthotatis. Bila TD penderita yang obati tidak berkurang maka sebaiknya penderita dirawat dirumah sakit.
3
VII. PROGNOSIS
Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita hanyalah 20% dalam 1 tahun. Kematian sebabkan oleh uremia (19%), gagal jantung kongestif (13%), cerebro vascular accident (20%), gagal jantung kongestif disertai uremia (48%), infrak Miokard (1%), diseksi aorta (1%). Prognosis menjadi lebih baik berkat ditemukannya obat yang efektif dan penanggulangan penderita gagal ginjal dengan analisis dan transplantasi ginjal.
31
