OLEH NURUL HIDAYAH PEMBIMBING dr. Herawati Isnanijah SpJP
Nama pasien Umur Tanggal lahir Berat badan Tinggi badan Alamat Pekerjaan Pekerjaan Jenis kelamin Suku bangsa Agama
: Tn A : 35 tahun : 01-07-1977 01-07-1 977 : 48kg : 170 : kalisari pasar rebo Jaktim : security : laki-laki : jawa : islam
Nama pasien Umur Tanggal lahir Berat badan Tinggi badan Alamat Pekerjaan Pekerjaan Jenis kelamin Suku bangsa Agama
: Tn A : 35 tahun : 01-07-1977 01-07-1 977 : 48kg : 170 : kalisari pasar rebo Jaktim : security : laki-laki : jawa : islam
Keluhan utama Cepat lelah sejak 1 hari sebelum datang ke poli jantung RSUD Pasar Rebo terutama jika mengangkat benda berat. Keluhan tambahan Tidak ada
Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poli jantung RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya dengan keluhan cepat lelah terutama jika mengangkat mengangkat benda berat sampai sesak (ngos-ngosan) tidak mengeluarkan bunyi nyaring, lebih berat saat menarik menar ik nafas yang dirasakan sejak satu hari sebelum ke RS. Keluhan Keluhan dirasakan pasien semakin terasa sehingga mengganggu aktifitas karena cepat merasa lelah. Keluhan membaik saat pasien istirahat. keluhan sesak pada malam hari sampai terbangun disangkal. pasien tidur hanya menggunakan satu bantal. keluhan nyeri dada, bengkak pada ekstremitas, berdebar-debar, batuk, demam, dan keringat malam disangkal. Nafsu makan normal. Buang air besar dan kecil tidak ada masalah. Pasien merupakan anak pertama per tama dari 2 bersaudara riwayat riwayat kelahiran kelahiran normal, tampak sianosis maupun riwayat penyakit kelainan jantung saat lahir disangkal karena pasien lupa.
Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit jantung tidak tahu Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat kebiasaan Merokok
STATUS GENERALIS Keadaan umum : sakit ringan Kesadaran : komposmentis Tekanan darah :163/103 mmHg Nadi : 100x/menit reguler isi cukup simetris Suhu : 36,50C Pernafasan : 28x/menit
ASPEK KEJIWAAN Tingkah laku : dalam batas normal Proses berfikir : dalam batas normal Kecerdasan : dalam batas normal
KULIT Warna : coklat Jaringan parut : tidak ada Pertumbuhan rambut : normal Suhu raba : hangat Keringat : normal Kelembaban : lembab Turgor : normal Ikterus : tidak ada Sianosis : tidak ada Edema : tidak ada • • • • • • • • • •
KEPALA Bentuk Posisi Penonjolan •
: normocephal : simetris : tidak ada
MATA Exophthalmus Enopthalmus Edema kelopak Konjungtiva anemis Sklera ikterik
: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
• •
• • • • •
TELINGA Pendengaran Membran timpani Darah Cairan MULUT Bibir Lidah Uvula
: dalam batas normal : tidak dilakukan : tidak ada : tidak ada
: tidak sianosis : tidak deviasi, tidak kotor : tidak deviasi, tidak hiperemis
LEHER Tekanan vena jugularis Kelenjar tiroid Kelenjar getah bening
: 5-2 : tidak membesar : Sublingual, Submandibula, Supraklavikula tidak membesar.
PARU Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi
: bentuk dan ukuran kedua hemithorak simetris dalam keadaan statis dan dinamis : nyeri tekan (-), fremitus taktil (+/+) , fremitus vokal (+/+) : terdengar sonor pada kedua lapang paru : suara nafas vesikuler kanan dan kiri rhongki(-/-), whezing (-/-)
JANTUNG Inspeksi Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: iktus kordis terlihat : iktus kordis teraba di 2cm kekiri dari linea mid klavikula sinistra : batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra batas pinggang jantung ICS II linea mid klavikula sinistra : BJ I dan II reguler, murmur (+)trikuspid, gallop (-)
ABDOMEN Inspeksi : bentuk perut tidak buncit Palpasi : nyeri tekan diseluruh kuadran (-), hepar tidak teraba, lien tidak membesar, ballotement ginjal (-) Perkusi : terdengar timpani di keempat kuadran Auskultasi : bising usus (+) normal
EKSTREMITAS
•
Lengan
Tungkai
Dextra
Sinistra
Dextra
Sinistra
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sendi
Normal
Normal
Normal
Normal
Gerakan
Normal
Normal
Normal
Normal
Kekuatan
5
5
5
5
Edema
-
-
-
-
Luka
-
-
-
-
Varises
-
-
-
-
Tonus otot Massa otot
INTERPRETASI • • • • • •
•
Sinus takikardi QRS rate 130x/menit Gelombang P normal (0,8”) PR interval normal (0,12”) Axis normal (lead I (+) dan aVF (+)) Terdapat ST depresi di lead II, III, aVF (inferior), dan di V3, V4, V5 (anterior) T inverted di lead II, III, aVF (inferior), dan di V1, V2, V3, V4, V5, V6 (extensif anterior)
LED Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC
:2 : 21,0 : 62 : 6,7 : 10160 : 382000 : 92 : 31 : 34
Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia darah Glukosa darah puasa Fungsi ginjal Ureum Kreatinin
:1 :4 :0 : 54 : 35 :6 : 99 : 30,4 : 1,2
HASIL 2D Systemic diam Pulmonic diam M-Mode Ao diam LA diam LA/Ao IVSd LVIDd LVPWd IVSs LVIDs LVPWs EDV ESV EF %FS SV EPSS
: 1,8cm :2,3cm : 2,6cm :3,3cm : 1,47cm : 0,5cm : 4,4cm : 0,9cm : 0,7cm : 3,0cm : 1,0cm : 87ml : 36ml : 50% : 31% : 51ml : 0,6cm
Doppler TR Vmax TR maxPG RAP RVSP Systemic VTI Pulmonic VTI Qp/Qs
: 5,49 m/s : 120,59 mmHg : 10,00 mmHg :130,59 mmHg : 11,8cm :16,5cm :2,28
REFERAL DIAGNOSE FINDINGS Study indication : referred for evaluated of congenital heart disease Situs solitus AV-VA concordance, semua PV ke LA IAS intak, IVS intak PDA (+) 1,3-1,5 CM continous flow Dimensi ruang jantung RA, RV dilatasi, LV smallest Kontraktilitas global LV normal dengan EF 56% EPSS : 6 LVEDP : normal Analisa segmental : global normokinetik Kontraktilitas global RV normal dengan TAPSE : 22mm Katup mitral : normal, katup trikuspid : TR severe, TVG 120 mmHg, RVP 130 mmHg Katup aorta dan katup pulmonal : normal
CONCLUSION Referred for evaluation of congenital heart disease. Fungsi sistolik LV & RV normal PDA (+) 1,3-1,5 cm continous flow, PH severe
Pasien datang ke poli jantung RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya dengan keluhan cepat lelah terutama jika mengangkat benda berat disertai sesak (ngos-ngosan) yang dirasakan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit yang semakin memberat sehingga menganggu aktifitas. Hasil pemeriksaan fisik Cor Palpasi iktus kordis teraba di linea axilaris anterior Perkusi batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra batas pinggang jantung ICS II linea mid klavikula sinistra. Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler murmur trikuspid
•
PDA (Patent Ductus Arteriosus)
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang •
•
•
•
Pasien cepat merasa lelah terutama saat beraktifitas dan sesak (ngos-ngosan) saat mengangkat benda berat. Perkusi batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra batas pinggang jantung ICS II linea mid klavikula sinistra. Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler murmur trikuspid Hasil echocardiography menunjukan PDA (+) 1,3-1,5 cm continous flow, PH severe
• • •
Ace inhibitor Diuretik B- blocker
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam
: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam
Patent Duktus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta(tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah).
(Milliken,2010).
Patent Ductus Arteriosus (PDA) merupakan kelainan jantung yang sering ditemukan dengan perkiraan sebesar 15% pada kasus penyakit jantung congenital dewasa atau sekitar 1 dari 2000 kelahiran. Kelainan ini terjadi akibat adanya kegagalan penutupan ductus arteriosus yang normalnya terjadi saat lahir. Adanya defek yang besar mengakibatkan berkurangnya usia hidup dengan tingkat mortalitas sebesar 0.5% pertahun, dan rata-rata kematian terjadi pada dekade ketiga atau keempat. Tingkat mortalitas pada usia 30 tahun sebesar 20 % dan meningkat 4% setiap tahunnya. (Chorne, 2007)
Beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan 1. Faktor Prenatal Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella Ibu alkoholisme Umur ibu lebih dari 40 tahun. Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang memerlukan insulin Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu 2. Faktor Genetik Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan Ayah / Ibu menderita penyakit jantung bawaan Kelainan kromosom seperti Sindrom Down Lahir dengan kelainan bawaan yang lain. • • • •
•
• • • •
(Schneider, 2006)
•
•
Duktus ini merupakan otot arteri dengan lapisan otot polos tebal pada tepi medialnya Keseimbangan dari faktor vaskular yang menyebabkan relaksasi dan kontraksi
Relaksasi • • •
prostaglandin yang tinggi Hipoksemia produksi nitrat oksida pada ductus tersebut.
Kontraksi • • • • • • •
penurunan kadar prostaglandin peningkatan tekanan oksigen parsial peningkatan reseptor prostaglandin endotelin prostaglandin-1 norepinefrin asetilkolin bradikinin
•
•
Menurunnya responsifitas duktus terhadap oksigen Relaksasi aktif dari prostaglandin dan prostasiklin
•
Kelainan struktur otot polos duktus
Kecil (<3mm) asimptomatik •
Sedang (4-5mm) Tidak mau menyusui Berat badannya tidak bertambah Berkeringat secara berlebihan Kesulitan dalam bernafas Jantung yang berdenyut lebih cepat Mudah kelelahan Pertumbuhan terhambat Gejala-gejala diatas menunjukkan telah terjadi gagal jantung kongestif •
•
•
•
•
•
•
Berat (>5mm) Gejala PDA sedang lebih berat Takhipnoe Takikardi Banyak berkeringat •
•
•
•
Kecil
• • • • •
•
Sedang
•
• • • •
Berat
• •
Tidak ditemukan kelainan fisik Bising kontinyu di subklavia kiri Diastolik pendek Bising sistolik Tekanan darah, nadi, pernafasan normal Frekuensi nafas sedikit lebih cepat Nadi teraba kuat akibat tekanan nadi yang melebar Takikardi Dispnoe Takipneu Hiperaktifitas prekordium Thrill sistolik pada kiri atas tepi sternum Pulsus seler
Berat disertai HP : Aliran akan berbalik menjadi kanan ke kiri dan memberikan gejala sianosis
(PDA) Besar gambaran kardiomegali dengan pembesaran dominan ventrikel kiri dan atrium kiri, gambaran pembesaran arteri paru utama, dan pembuluh darah perifer paru yang melebar; aorta asenden menonjol; gambaran meningkatnya corakan vena paru, edema interstisial, dan edema paru ketika terjadi kegagalan ventrikel; mungkin dapat terjadi PDA dengan kalsifikasi pada orangdewasa •
•
•
PDA Sedang cardiomegaly sedang dengan gambaran penonjolan ventrikel kiri dan pembesaran atrium kiri, penonjolan arteri pulmonalis utama dan gambaran vaskuler paru yang meningkat di bagian paru-paru perifer; aorta asenden menonjol; mungkin dapat terjadi PDA dengan kalsifikasi pada orang dewasa •
•
•
PDA Kecil Biasanya normal; mungkin sedikit menonjol pada arteri paru utama dan •
Gold standart
Menunjukkan ruang-ruang jantung normal jika duktus kecil. Sedangkan pada shunt besar, dimensi atrium kiri dan ventrikel kiri bertambah •
•
•
aortic end pada PDA ditemukan pertama kali dan kemudian ditemukan kembali pada arteri paru-paru. Sulitnya dalam mendokumentasikan ukuran, bentuk, dan perjalanan ductus. aliran turbulen tinggi dengan kecepatan jet dalam arteri paru dapat diandalkan untuk deteksi oleh pencitraan aliran warna Doppler. Teknik ini sensitif dalam mendeteksi bahkan untuk PDA kecil. Echocardiography memberikan informasi diagnostik yang penting tentang asosiasi malformasi kardiovaskular kongenital.
Akan menampakkan aliran turbulen retrograd(membalik) sistolik dan atau diastolik dalam arteri pulmonalis dan aliranretrograd aorta pada diastole
Menampakkan tekanan normal atau naik padaventrikel kanan dan arteri pulmonalis, tergantung dari besarnya shunt Adanya darah yang teroksigenisasi yang masuk dalam aerteri pulmonalmemperkuat adanya shunt dari kiri ke kanan
Duktus arteriosus persisten
Neonatus / bayi Gagal jantung (+)
Prematur
Menutup spontan
Gagal jantung (-)
HP (+)
HP (-)
L ke R
Cukup bulan
R ke L hiperoksia
Ibuprofen / indometasin + antifailure
berhasil
Anak / remaja
antifailure gagal gagal Operasi ligasi
reaktif
berhasil
nonreaktif
Umur >12 mggu Berat >4-6kg Transcatheter closure
konservatif
Untuk penutupan duktus 1. Indometasin, untuk bayi prematur • •
•
•
usia <48 jam Dosis awal 0,2 mg/kgBB oral/iv Dosis kedua dan ketiga 0,1 mg/kgBB, dengan interval 24 jam Usia 2-7 hari Dosis kedua dan ketiga 0,2mg/kgBB Usia >7 hari 0,25 mg/kgBB Pemberian selama 5-7 hari, untuk mencegah pembukaan kembali duktus yang menutup.
2. Ibuprofen Dosis pertama 10mg/kgBB Dosis kedua dan ketiga 5mg/kgBB • •
1. Amplatzer Duct Occluder (ADO)
2. Gianturco coil
3. Nit-occluder
Penutupan spontan sesudah masa bayi sangat jarang terjadi, namun sesudah penutupan sesudah tindakan pembedahan prognosis baik, gejala gagal jantung cepat menghilang, perkembangan fisik segera membaik, pembesaran jantung segera kembali normal, serta bising seperti mesin (machinery like) menghilang. Pada pasien dewasa, prognosis lebih tergantung pada kondisi pembuluh darah paru dan status miokardium jika kardiomiopati kongestif muncul sebelum penutupan duktus. Pasien dengan hipertensi paru minimal atau reaktif dan perubahan miokard terbatas mungkin memiliki harapan hidup normal. (Chorne, 2007) (Milliken,2010)
