LAPORAN KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik a!ian Ilmu Penyakit Dalam RSPAD RSPAD "at#t S#e$r#t#
Disusun #leh % Sarafina Ghasani 1420221137
Pem$im$in! % dr. Mirna
SM& ILMU PENYAKI' DALAM &AKUL' &AKUL'AS KEDOK'ER KEDOK'ERAN AN UNI(ERSI'AS PEMAN"UNAN NASIONAL )AKAR'A *+,-
LAPORAN KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik a!ian Ilmu Penyakit Dalam RSPAD RSPAD "at#t S#e$r#t#
Disusun #leh % Sarafina Ghasani 1420221137
'elah .isetu/ui .an .isahkan #leh % Pem$im$in!
dr. Mirna
SM& ILMU PENYAKI' DALAM &AKUL' &AKUL'AS KEDOK'ER KEDOK'ERAN AN UNI(ERSI'AS PEMAN"UNAN NASIONAL )AKAR'A *+,-
KA'A PEN"AN'AR PEN" AN'AR Puji Puji syukur syukur penuli penuliss haturk haturkan an ke hadira hadiratt Tuhan Tuhan YME YME karena karena den!an den!an rah"at dan karunia#$ya penulis dapat "enyelesaiakan tu!as lap%ran kasus yan! &erjudul '()*+$,( -,$EY ,SE/SE. Meskipun &anyak ha"&atan yan! penulis ala"i dala" pr%ses pen!erjaannya tapi penulis &erhasil "enyelesaikan lap%ran kasus ini. Tidak lupa penulis sa"paikan teri"akasih kepada d%sen pe"&i"&in! yan! telah "e"&antu "e"&antu dan "e"&i"&in! "e"&i"&in! penulis penulis dala" "en!erjakan "en!erjakan lap%ran lap%ran kasu kasuss ini. ini. Penu Penuli liss ju!a ju!a "en! "en!ua uapk pkan an teri" teri"ak akas asih ih kepa kepada da te"a te"an#t n#te" e"an an "ahasisa yan! ju!a sudah "e"&eri k%ntri&usi &aik lan!sun! "aupun tidak lan!sun! dala" pe"&uatan lap%ran kasus ini. Tentunya ada hal#hal yan! in!in penulis &erikan kepada "asyarakat dari hasil lap%ran kasus ini. -arena itu penulis &erharap se"%!a lap%ran kasus ini dapat "enjadi sesuatu yan! &er!una &a!i kita &ersa"a. Penulis "enyadari &aha dala" "enyusun lap%ran kasus ini "asih jauh dari kese"purnaan untuk itu penulis san!at "en!harapkan kritik dan saran yan! &ersifat "e"&an!un !una se"purnanya lap%ran kasus ini. Penulis &erharap se"%!a lap%ran kasus ini &isa &er"anfaat &a!i penulis khususnya dan &a!i pe"&aa pada u"u"nya.
akarta Septe"&er 201
Penyusun
DA&'AR ISI (+5E*.......................................................................................................
i
6EM/* PE$GES/)/$........................................................................
ii
-/T/ PE$G/$T/*.................................................................................
iii
/8T/* ,S,...............................................................................................
i9
/ , PE$/):6:/$...........................................................................
1
/ , 6/P+*/$ -/S:S........................................................................
2
1.1.
,dentitas Pasien.................................................................................
2
1.2.
/na"nesis.........................................................................................
2
1.3.
Pe"eriksaan......................................................................................
3
1.4.
*esu"e..............................................................................................
;
1..
aftar Masalah..................................................................................
;
1.;.
Penatalaksanaan................................................................................
;
1.7.
Pr%!n%sis...........................................................................................
<
/ ,, T,$/:/$ P:ST/-/.................................................................
10
2.1.
(-..................................................................................................
10
2.1.1. efinisi (-....................................................................................
10
2.1.2. Epide"i%l%!i (-...........................................................................
10
2.1.3. 8akt% risik% (-..............................................................................
11
2.1.4. Eti%l%!i (-....................................................................................
12
2.1.. Pat%!enesis (-..............................................................................
13
2.1.;. -lasifikasi (-................................................................................
14
2.1.7. Manifestasi -linis (-....................................................................
1
2.1.=. ia!n%sis (-.................................................................................
1;
2.1.<. ia!n%sis andin! (-..................................................................
1<
2.1.10. Penatalaksanaan (-.....................................................................
1<
2.1.11. -%"plikasi (-............................................................................
23
2.1.11.Pr%!n%sis (-................................................................................
24
2.2.
2
)ipertensi..
2.2.1 -lasifikasi )ipertensi.......................................................................
2
2.2.2 Penatalaksanaan )ipertensi..............................................................
2
2.2.3 Penyakit penyerta )ipertensi............................................................
31
/ ,,, PEM/)/S/$...........................................................................
3
/8T/* P:ST/-/
...............................................37
A I LAPORAN KASUS *0,0
*0*0
I.entitas Pasien $a"a
>$
$%. *M
> =11;=7
enis -ela"in
> Pria
:sia
> 2 tahun
Tan!!al lahir
> 31?01?1<<0
/la"at
> intar%
Pekerjaan
> ,T
/!a"a
> ,sla"
Suku
> ,nd%nesia
Status pernikahan
> elu" "enikah
Anamnesis /ut%ana"nesa dilakukan pada tan!!al 2 Septe"&er 201 pada pukul 10.00 @, •
-eluhan :ta"a Sesak napas sejak 1 hari SM*S
•
*iayat Penyakit Sekaran! Pasien "en!eluh sesak napas sejak 1 hari SM*S. Sesak napas dirasakan sepanjan! hari. Terasa se"akin sesak saat pasien &er!erak. Pasien "en!aku tidak dapat "elakukan akti9itas apapun karena sesak dan skeluhan tidak &erkuran! den!an istirahat. Pasien hanya dapat &er&arin! dan istirahat. Pasien "en!atakan den!an dua &antal sesak dirasakan &erkuran! sedikit. Pasien "en!aku 1 hari SM*S pasien "inu" le&ih &anyak dari &iasanya yaitu A 1 6 sedan!kan pasien hanya &%leh "inu" 3 !elas perhari BA 00C. Sejak saat itu pasien "ulai "erasa sesak. atuk B#C. $yeri dada B#C. Perut &erta"&ah &esar B#C. Pasien ju!a "en!eluhkan terdapat &en!kak pada kedua tun!kai BDC sejak ; ja" SM*S. en!kak "unul ti&a#ti&a sepanjan! hari. en!kak tidak terasa nyeri tapi "en!!an!!u akti9itas pasien karena kaki terasa "e"&erat. Se&elu"nya pasien tidak pernah "en!ala"i kaki &en!kak. 1
Pasien "en!atakan 2 &ulan SM*S Bakhir uniC pasien "elakukan "edial hek up dan pasien didia!n%sis (-. Setelah di dia!n% sis (- pasien rutin "enjalani ) pasien sudah "enjalani 10 kali ). -eluhan lain yan! dirasakan sekaran! adalah pasien "erasa le"ah dan "udah lelah. Pasien sudah tidak dapat "elakukan akti9itas apapun. $afsu "akan &aik "akan 3 kali sehari. iasanya k%nsu"si "inu" di&atasi. /- jaran! dan sedikit. / hita" B#C. Pasien "en!aku "e"iliki hipertensi yan! didia!n%sis setelah rutin "enjalani ). Pasien "en!atakan serin! "erasakan sakit kepala apa&ila tekanan darah sedan! tin!!i B200 "")!C. Pasien rutin k%nsu"si /"l%dipin dan (l%nidin untuk "asalah hipertensinya. Pasien "en!atakan pada &ulan uli pandan!an ti&a#ti&a ka&ur dan "ata terasa sakit pada "ata kanan lalu pasien k%nsul ke d%kter "ata dan dikatakan &aha terjadi peahnya pe"&uluh darah pada "ata. Sekaran! pand an!an &ura" pada kedua "ata. Pasien tidak dapat "elihat apapun apa&ila di te"pat !elap. Tidak silau &ila terkena ahaya. Pasien sekaran! "en!!unakan (/P sejak tan!!al 1< /!ustus 201. •
*iayat Penyakit ahulu M B#C )ipertensi BDC A1 &ulan *i P) B#C *i hepatitis B#C *i &atu saluran ke"ih B#C *i ,S- B#C *i infeksi paru B#C *i penyakit !injal (- 2 &ulan %n (/P *i penyakit jantun! B#C
•
*iayat Penyakit -eluar!a -eluar!a pasien tidak ada yan! "en!ala"i keluhan serupa M B#C )ipertensi B#C Penyakit !injal B#C
•
*iayat pri&adi s%sial Pasien &ekerja se&a!ai ,T sela"a kuran! le&ih = tahun. -alau &ekerja pasien hanya duduk di depan k%"puter di ruan!an &er /(. Pasien jaran! "inu" air putih. Pasien
2
le&ih suka k%nsu"si teh "anis Bteh !elas teh k%takC. Pasien tidak k%nsu"si k%pi alk%h%l. *i k%nsu"si %&at#%&atan disan!kal. *i "er%k%k BDC sejak tahun 200 den!an 1 &un!kus r%k%k untuk 2 hari. Sudah &erhenti pada &ulan uni 201. Pasien "en!aku tidak pernah &er%lahra!a.
•
*010
*iayat pen!%&atan /"l%dipin 1F10 "! (l%nidin 3F 01"! /sa" f%lat 1F1 (a(+3 3F1 12 3F1
Pemeriksaan PEMERIKSAAN &ISIK Kea.aan umum % ta"pak sakit sedan! Kesa.aran % (%"p%s "entis ''( % 'D % 200?110 "")! HR % <; F?"enit RR % 2; F?"enit ' % 3;4% ( % ;4 k!
' % 1;7 "
IM' % 2302 B&erisik%C -lasifikasi &erat &adan le&ih dan %&esitas &erdasarkan ,MT "enurut kriteria /sia Pasifik B@)+ 2000C
Klasi2ikasi
IM'
erat &adan kuran!
1=
$%r"al
1= H 22<
erat &adan le&ih
230
erisik%
230 H 24<
+&ese ,
20 H 2<<
+&ese ,,
300
3
SaO* % <;I Kepala % n%r"%ephal Mata % %njun!ti9a ane"is #?# sklera ikterik #?# resp%n ahaya D?D pupil is%k%r dia"eter 3"".
'elin!a % "e"&ran ti"pani intak BDC hipere"is #?# Hi.un! % de9iasi septu" # rin%rhea #?# 'en!!#r#kan % farin! hipere"is B#C Mulut % T1#T1 de9iasi u9ula B#C Leher % 5P D3 ")2+ 'h#ra3 % 4
Pulm# % ,nspeksi > per!erakan dada si"etris Palpasi > 9%al fre"itus si"etris tatil fre"itus si"etris Perkusi > s%n%r diseluruh lapan! paru /uskultasi > suara napas 9esikuler D?D *h%nki &asah halus D?D di &asal paru @heeJin! #?#
#
C#r %
,nspeksi > itus %rdis tidak terlihat Palpasi > itus %rdis tera&a di ,(S 5 "idla9iularis sinistra Perkusi > &atas jantun! n%r"al /uskultasi > 1#2 n%r"al re!ular "ur"ur B#C !all%p B#C
A$.#men %
,nspeksi > e"&un! aput "edusa B#C spider na9 y B#C terpasan! (/P /uskultasi > : BDC $ "etalli s%und B#C Palpasi > Supel nyeri tekan B#C hepatp"e!ali B#C splen%"e!ali B#C aites B#C Perkusi > ti"pani seluruh lapan! a&d%"en Ekstremitas % akral han!at pittin! ede" # # D D
PEMERIKSAAN PENUN)AN" )enis Pemeriksaan
Hasil 01#0<#201
Nilai Ru/ukan
01#0<#201 23>04>
10>0=>1
HEMA'OLO"I )e"at%l%!i rutin )e"%!l%&in )e"at%krit Eritr%sit 6euk%sit Tr%"&%sit
<2K 27K 37K <030 1;=000
=;K 2K 3K ;=40 173000
13#1= !?d6 40#2I 43 H ;0 juta?u6 4=00 H 10=00?u6 10000 H
4
M(5 M() M()(
=4 27 34
=3 2< 34
400000 ?u6 =0 H <; f6 27 H 32 p! 32 H 3; !?d6
122KK 102KK 14 4; 10=
;K 107KK 141 42 104
20 H 0 "!?d6 0 H 1 "!?d6 13 #147 ""%l?6 3 H 0 ""%l?6 < H 10 ""%l?6
KIMIA KLINIK :reu" -reatinin $atriu" -aliu" -l%rida
*050
Resume Pasien laki#laki usia 2 tahun den!an keluhan sesak napas sejak 1 hari SM*S. Sesak napas dirasakan sepanjan! hari. +E BDC %rt%pneu BDC. Pasien hanya dapat &er&arin! dan istirahat. Pasien "en!aku 1 hari SM*S pasien "inu" le&ih &anyak dari &iasanya yaitu A 1 6. en!kak tun!kai BDC sejak ; ja" SM*S. *i (- BDC 2 &ulan yan! lalu Bakhir uniC %n ) 2F se"in!!u. Pasien "erasa le"ah dan "udah lelah tidak dapat "elakukan akti9itas apapun. /- jaran! dan sedikit. *i hipertensi BDC setelah rutin "enjalani ) den!an k%nsu"si %&at rutin /"l%dipin dan (l%nidin. Pasien serin! "erasa sakit kepala &ila T tin!!i B200 "")!C. Pada pe"eriksaan fisik didapatkan T 200?110 "")!. Pe"eriksaan leher 5P D3 " )2+. Terdapat *h%nki &asah halus D?D &asal paru. dan pada ekstre"itas terdapat pittin! ede" pada kedua tun!kai. Pada pe"eriksaan penunjan! didapatkan )& "enurun )t "enurun M(5 M() M()( dala" rentan! n%r"al dan terdapat penin!katan ureu" dan kreatinin.
*0-0
Da2tar Masalah 1. Ede"a paru akut 2. (- sta!e 5 %n (/P 3. )ipertensi !r ,, den!an tekanan darah &elu" terk%ntr%l
*060
Pen!ka/ian ,0 E.ema paru akut Atas .asar%
#
/na"nesis > pasien "en!eluh sesak nafas sejak 1 hari SM*S. Sesak napas dirasakan sepanjan! hari terasa se"akin sesak saat pasien &er!erak dan tidak "e"&aik den!an istirahat. Pasien "en!aku tidak dapat "elakukan akti9itas apapun karena sesak. Pasien hanya &er&arin! dan istirahat. Pasien hari ini "inu" air se&anyak 1 6 pasien hanya &%leh "inu" 3 !elas perhari kuran! le&ih 00.
#
Sejak saat itu pasien "ulai "erasa sesak. Pe"eriksaan fisik > Saturasi +2 <;I pada auskultasi paru terdapat *h%nki &asah
#
halus D?D pada &asal paru Pe"eriksaan penunjan! > #
Plannin!% # #
ia!n%stik > f%t% th%raF Terapi > o Terapi %ksi!en nasal kanul 4 l?"enit o iureti i9 fur%se"id 40 "! i9 &%lus lalu dilanjutkan drip sa"pai diapai
#
pr%duksi urin 1 "l?k!?ja" Edukasi > atasi asupan airan 00 ?24 ja" o
*0 CKD sta!e ( #n CAPD Atas .asar% #
/na"nesis > Pasien &ekerja se&a!ai ,T sela"a kuran! le&ih = tahun. -alau &ekerja pasien hanya duduk di depan k%"puter di ruan!an &er /(. Pasien jaran! "inu" air putih. Pasien le&ih suka k%nsu"si teh "anis Bteh !elas teh k%takC. 2 &ulan SM*S Bakhir uniC pasien "enjalani "edial hek up dan didapatkan dia!n%sis (- lalu pasien rutin "enjalani ) 2 kali se"in!!u. en!kak pada kedua tun!kai BDC sejak ; ja" SM*S. en!kak tidak terasa nyeri hanya terasa kaki "e"&erat. -eluhan yan! dirasakan sekaran! adalah pasien "en!eluh "udah
#
le"ah. Pasien sudah tidak dapat "elakukan akti9itas apapun. Pe"eriksaan fisik > terpasan! (/P di a&d%"en pada ekstre"itas terdapat pittin! ede" pada kedua tun!kai G8* B(-#EP,C L < "l?"nt?173"2 68G B-%kr%ft#GaultC
68G B"l?"enit?173"2C L B140 # 2 C F ;4 72 F 107 B"!?dlC L 73;0 F ;4 L < "l?"enit?173"2
#
Pe"eriksaan penunjan! > ureu" ; reatinin 107 )& =;
;
Plannin!% #
ia!n%stik > o :SG !injal "elihat ukuran !injal yan! "en!eil k%rteks yan! "enipis Terapi > /sa" f%lat 1F "! o (a(+3 3F00 "! o 12 3F0 "! o o (/P Edukasi > Pe"&atasan asupan airan 00 ?24 ja" o iet pr%tein 0= !r?k!?hari o Trainin! (/P "andiri o
#
#
10 Hipertensi !r II .en!an tekanan .arah $elum terk#ntr#l Atas .asar% #
/na"nesis > pasien "en!aku "e"iliki penyakit darah tin!!i setelah rutin "enjalani ) kuran! le&ih 1 &ulan SM*S. Pasien "en!atakan serin! "erasakan sakit kepala apa&ila tekanan darah sedan! tin!!i B200 "")!C. Pasien rutin k%nsu"si /"l%dipin dan (l%nidin untuk "asalah hipertensinya. Pada &ulan uli pandan!an pasien ti&a#ti&a ka&ur dan "ata terasa sakit pada "ata kanan lalu pasien k%nsul ke d%kter "ata dan dikatakan &aha terjadi peahnya pe"&uluh darah pada "ata. Sekaran! pandan!an &ura" pada kedua "ata. Pasien tidak dapat "elihat apapun apa&ila di te"pat!elap. Tidak silau &ila terkena ahaya. Pasien "en!aku riayat "er%k%k sejak tahun 200 sa"pai uni 201 den!an 1
&un!kus untuk 2 hari. # Pe"eriksaan fisik > T> 200?110 "")! # Pe"eriksaan penunjan! > #
Plannin!% #
#
#
ia!n%stik > o Pen!ukuran T rutin o E-G 8undusk%pi o Terapi > o /"l%dipin 10"! 1F1 o (l%nidin 3F01"! Edukasi > Menurunkan asupan !ara" o Menin!katkan k%nsu"si &uah dan sayur sera "enurunkan asupan le"ak o
7
*070
Pr#!n#sis /d 9ita" > du&ia /d funti%na" > du&ia ad "ala" /d sanati%na" > "ala"
A II 'IN)AUAN PUS'AKA II0,0 Chr#ni8 Ki.ney Disease 9CKD: II0,0,0 De2inisi CKD Penyakit !injal kr%nik atau cronic kidney disease (CKD) adalah suatu pr%ses pat%fisi%l%!is den!an eti%l%!i yan! &era!a" "en!aki&atkan penurunan fun!si
=
!injal yan! pr%!resif dan pada u"u"nya &erakhir den!an !a!al !injal. Selanjutnya !a!al !injal adalah suatu keadaan klinis yan! ditandai den!an penurunan fun!si !injal yan! ire9ersi&el pada suatu derajat yan! "e"erlukan terapi pen!!anti !injal yan! tetap &erupa dialysis atau transplantasi !injal.1 Menurut kdi!% linial pratie !uidelines (- diartikan se&a!ai struktur dan fun!us !injal yan! a&n%r"al yan! &erlan!sun! le&ih dari 3 &ulan den!an i"plikasi kesehatan. Pasien "e"iliki salah satu kriteria &erikut> -riteria 1. -erusakan !injal 3 &ulan yan! didefinisikan se&a!ai struktur dan fun!si !injal yan! a&n%r"al den!an atau tanpa penurunan G8* den!an "anifestasi> # /&n%r"alitas pat%l%!i # Tanda#tanda kerusakan !injal "eliputi kelainan k%"p%sisi dala" darah atau urin atau kelainan dala" imaging tests 2. G8* ;0 "l?"enit?1.73 "2 sela"a 3 &ulan den!an atau tanpa kerusakan !injal Tabel 1. Definisi CKD
II0,0*0
Epi.emi#l#!i CKD i /"erika Serikat data tahun 1<<#1<<< "enyatakan insidens (-
diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun dan an!ka ini "enin!kat sekitar =I setiap tahunnya. i Malaysia den!an p%pulasi 1= juta diperkirakan terdapat 1=00 kasus &aru !a!al !injal pertahunnya. i ne!ara#ne!ara &erke"&an! lainnya insiden ini diperkirakan sekiar 40#;0 kasus perjuta penduduk per tahun.1
II0,010
&akt#r risik# CKD e&erapa indi9idu tanpa kerusakan !injal dan den!an G8* n%r"al atau
"enin!kat dapat &eresik% "enjadi (- sehin!!a harus dilakukan pe"eriksaan lanjutan untuk "enentukan apakah indi9idu#indi9idu ini "enderita (- atau tidak. erikut k%ndisi#k%ndisi yan! "enin!katkan risik% terjadinya (-. Clinical factors # ia&etes # )ipertensi
Sociodemographic factors # :sia tua # Etnik > /frian /"erian
<
# # # #
Penyakit aut%i"un ,nfeksi siste"ik atu saluran kenin! +&struksi saluran ke"ih
# # #
&a!ian &aah $e%plasia *iayat keluar!a (- Masa penye"&uhan dari
#
acute kidney failure ayi den!an &erat &adan lahir
#
rendah /nak#anak den!an riayat
/"erian ,ndian asian atau paifi # 6% in%"e ? edukasi
!a!al !injal akut aki&at hip%ksia perinatal atau seran!an akut lainnya pada #
!injal Pen!!unaan jan!ka panjan! +/,$S
II0,050
Tabel 2. aktor risiko CKD
Eti#l#!i CKD
Eti%l%!i (- san!at &er9ariasi antara satu ne!ara den!an ne!ara yan! lain. Ta&el 1 "enunjukkan penye&a& uta"a dan insidens (- di /"erika Serikat.
Penye$a$ ia&etes "ellitus - Tipe 1 B7IC - Tipe 2 B37 IC )ipertensi dan penyakit pe"&uluh darah &esar Gl%"erul%nefritis $efritis interstisial -ista dan penyakit &aaan lain Penyakit siste"ik B"isalnya lupus dan
Insi.ens 44 I
27 I 10 I 4I 3I 2I
9askulitisC $e%plas"a 2I Tidak diketahui 4I Penyakit lain 4I Tabel !. "enyebab #tama CKD di $merika Serikat (1%%&'1%%%)
10
Sedan!kan Perhi"punan $efr%l%!i ,nd%nesia BPenefriC tahun 2000 "enatat penye&a& !a!al !injal yan! "enjalani he"%dialysis di ,nd%nesia seperti pada ta&el 4.
Penye$a$
Insi.ens
Gl%"erul%nefritis 4;3< I ia&etes Melitus 1=; I +&struksi dan infeksi 12= I )ipertensi =4; I Se&a& lain 13; I Table . "enyebab agal in*al yang +en*alani ,emodialisis di -ndonesia tahun 2 ikel%"p%kkan pada se&a& lain di antaranya nefritis lupus nefr%pati urat int%ksikasi %&at penyakit !injal &aaan tu"%r !injal dan penye&a& yan! tidak diketahui.
II0,0-0
Pat#!enesis CKD Pat%fisi%l%!i
(-
pada
aalnya
ter!antun!
pada
penyakit
yan!
"endasarinya tapi dala" perke"&an!an selanjutnya pr%ses yan! terjadi kuran! le&ih sa"a. Pen!uran!an "assa !injal "en!aki&atkan hipertr%fi struktural dan fun!si%nal nefr%n yan! "asih tersisa se&a!ai upaya k%"pensasi yan! diperantarai %leh "%lekul 9as%aktif seperti sit%kin dan gro/th factors. )al ini "en!aki&atkan terjadinya hiperfiltrasi yan! diikuti %leh penin!katan tekanan kapiler dan aliran darah !l%"erulus. Pr%ses adaptasi ini &erlan!sun! sin!kat akhirnya diikuti %leh pr%ses "aladaptasi &erupa skler%sis nefr%n yan! "asih tersisa. Pr%ses ini akhirnya diikuti den!an penurunan fun!si nefr%n yan! pr%!resif alaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif la!i. /danya penin!katan akti9itas aksis rennin# an!i%tensin#ald%ster%n intrarenal ikut "e"&erikan k%ntri&usi terhadap terjadinya hiperfiltrasi skler%sis dan pr%!resi9itas terse&ut. /kti9asi jan!ka panjan! aksis rennin#an!i%tensin#ald%ster%n se&a!ian diperantarai %leh gro/th factors seperti transforming gro/th factors 0 (T'0). e&erapa hal yan! ju!a dian!!ap &erperan terhadap
terjadinya
pr%!resifitas
(-
adalah
al&u"inuria
hipertensi
hiper!like"ia dislipide"ia. Terdapat 9aria&ilitas interindi9idual untuk terjadinya skler%sis dan fi&r%sis !l%"erulus "aupun tu&ul%interstisial.
11
Pada stadiu" dini (- terjadi kehilan!an daya adan! !injal Brenal resereC pada keadaan "ana &asal 68G "asih n%r"al atau "alah "enin!kat. -e"udian seara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan fun!si nefr%n yan! pr%!resif yan! ditandai den!an penin!katan kadar urea dan kreatinin seru". Sa"pai pada 68G se&esar ;0 I pasien "asih &elu" "erasakan keluhan Basi"t%"atikC tapi sudah terjadi penin!katan urea dan kreatinin seru". Sa"pai pada 68G se&esar 30 I "ulai terjadi keluhan pada pasien seperti n%kturia &adan le"ah "ual nafsu "akan kuran! dan penurunan &erat &adan. Sa"pai pada 68G di &aah 30 I pasien "e"perlihatkan !ejala dan tanda ure"ia yan! nyata seperti ane"is penin!katan tekanan darah !an!!uan "eta&%lis" f%sf%r dan kalsiu" pruritus "ual "untah dan lain se&a!ainya. Pasien ju!a "udah terkena infeksi seperti infeksi saluran ke"ih infeksi saluran napas "aupun infeksi saluran erna. u!a akan terjadi !an!!uan kesei"&an!an elektr%lit antara lain natriu" dan kaliu". Pada 68G di &aah 1 I akan terjadi !ejala dan k%"plikasi yan! le&ih serius dan pasien sudah "e"erlukan terapi pen!!anti !injal Brenal replacement theraphyC antara lain dialysis atau transplantasi !injal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sa"pai pada stadiu" !a!al !injal.
II0,060
Klasi2ikasi .an Sta.ium CKD -lasifikasi (- didasarkan atas dua hal yaitu atas dasar derajat B stageC
penyakit dan atas dasar dia!n%sis eti%l%!i. -lasifikasi atas dasar derajat penyakit di&uat atas dasar 68G yan! dihitun! den!an "e"per!unakan ru"us -%kr%ft#Gault se&a!ai &erikut >
68G B"l?"enit?173"2C L B140 # :"urC F erat adan Bk!C KC 72 F kreatinin plas"a B"!?dlC KC pada pere"puan dikalikan 0=
eG8* (-#EP, f%r"ula> G8* L 141 F "ini"al BSr ?k 1Cα F "aF BSr ?k 1C H 1.20< F 0.<<3/!e F 1.01= Bjika anitaC F 1.1< Bjika kulit &erarnaC
12
-et> Sr L kreatinin seru" B"!?d6C - L 0.7 Bjika anitaC 0.< Bjika priaC N L 0.32< Buntuk anitaC #0.411 Buntuk priaC "ini"al L "en!indikasikan Sr ?k1 "ini"u" "aks L "en!indikasikan Sr ?k1 "aksi"u"
-lasifikasi derajat (- terse&ut ta"pak pada ta&el 3.
erajat 1
Penjelasan -erusakan !injal den!an 68G n%r"al atau
68G B"l?"nt?173"2C <0
O -erusakan !injal den!an 68G rin!an ;0#=< -erusakan !injal den!an 68G sedan! 30#< -erusakan !injal den!an 68G &erat 1#2< Ga!al !injal 1 atau dialysis Table &. Klasifikasi CKD atas Dasar Dera*at "enyakit
2 3 4
-lasifikasi atas dasar dia!n%sis ta"pak pada ta&el ;.
Penyakit
'ipe May#r B8#nt#hC
Penyakit !injal dia&etes Penyakit !injal n%n
ia&etes tipe 1 dan 2 Penyakit !l%"erular Bpenyakit aut%i"un infeksi siste"ik
dia&etes
%&at ne%plas"aC Penyakit 9asular Bpenyakit pe"&uluh darah &esar hipertensi "ikr%an!i%patiC Penyakit tu&ul%interstitial Bpiel%nefritis kr%nis &atu %&struksi keraunan %&atC
Penyakit pada
Penyakit kistik B!injal p%likistikC *ejeksi kr%nik
transplantasi
-eraunan %&at B sikl%sp%rin ? takr%li"us C Penyakit recurrent B!l%"erularC Transplantasi glomerulopathy
13
Table . Klasifikasi CKD atas Dasar Diagnosis 3tiologi
II0,070
Mani2estasi Klinis CKD Pada u"u"nya penderita (- stadiu" 1#3 tidak "en!ala"i !ejala apapun
atau tidak "en!ala"i !an!!uan kesei"&an!an airan elektr%lit end%krin dan "eta&%lik yan! ta"pak seara klinis Basi"t%"atikC. Gan!!uan yan! ta"pak seara klinis &iasanya &aru terlihat pada (- stadiu" 4 dan . Pada 68G ;0 I asi"t%"atik. Pada 68G 30I terdapat keluhan seperti urin sedikit le"ah "ual nafsu "akan turun dan penurunan &erat &adan. Pada 68G 30I terdapat "anifestasi klinis antara lain !ejala ure"ia nyata> ane"ia penin!katan T !an!!uan "eta&%lis" f%sf%r dan kalsiu" pruritus "ual "untah "udah terkena infeksi !an!!uan kesei"&an!an 9%lu"e Bhip%?hiper9%le"iaC dan !an!!uan kesei"&an!an elektr%lit Bnatriu" dan kaliu"C. Sedan!kan p ada 68G 1I ti"&ul !ejala k%"plikasi serius yan! "e"erlukan terapi pen!!anti !injal Bdialysis atau transplantasi !injalC pada keadaan ini terjadi stadiu" !a!al !injal.
II0,0;0 Dia!n#sis CKD a0 "am$aran Klinis Ga"&aran klinis pasien (- "eliputi > a. Sesuai den!an penyakit yan! "endasarinya seperti dia&etes "ellitus infeksi traktus urinarius &atu traktus urinarius hipertensi hiperureke"i lupus erit%"at%sus siste"ik B6ESC dan lain se&a!ainya &. Sindr%" ure"ia yan! terdiri dari le"ah letar!i an%reksia "ual "untah n%kturia kele&ihan 9%lu"e airan Bolume oerload C neur%pati perifer pruritus uremic frost perikarditis kejan!#kejan! sa"pai k%"a . Gejala k%"plikasinya antara lain hipertensi ane"ia %ste%distr%fi renal payah jantun! asid%sis "eta&%li !an!!uan kesei"&an!an elektr%lit Bs%diu" kaliu" khl%ridaC.
$0 "am$aran La$#rat#ris Ga"&aran la&%rat%riu" (- "eliputi > a. Sesuai den!nan penyakit yan! "endasarinya &. Penurunan fun!si !injal &erupa penin!katan kadar ureu" dan kreatinin seru" dan penurunan 68G yan! dihitun! "e"per!unakan ru"us
14
-%kr%ft#Gault. -adar kreatinin seru" saja tidak &isa diper!unakan untuk "e"perkirakan fun!si !injal . -elainan &i%ki"ia darah "eliputi
penurunan
kadar
he"%!l%&in
penin!katan kadar asa" urat hiper atau hip%kale"ia hip%natre"ia hiper atau hip%kl%re"ia hiperf%sfate"ia hip%kalse"ia asid%sis "eta&%li d. -elainan urinalisis "eliputi pr%teinuria he"aturia leuk%suria cast is%stenuria.
80 "am$aran Ra.i#l#!is Pe"eriksaan radi%l%!is (- "eliputi > a. 8%t% p%l%s a&d%"en &isa ta"pak &atu radi%#%pak &. Piel%!rafi intra9ena jaran! dikerjakan karena k%ntras serin! tidak &isa "eleati filter !l%"erulus di sa"pin! kekhaatiran terjadinya pen!aruh t%ksik %leh k%ntras terhadap !injal yan! sudah "en!ala"i kerusakan . Piel%!rafi ante!rad atau retr%!rade dilakukan sesuai den!an indikasi d. :ltras%n%!rafi !injal &isa "e"perlihatkan ukuran !injal yan! "en!eil k%rteks yan! "enipis adanya hidr%nefr%sis atau &atu !injal kista "assa kalsifikasi.
.0 i#psi .an Pemeriksaan Hist#pat#l#!i "in/al i%psi dan pe"eriksaan hit% pat%l%!i !injal dilakukan pada pasien den!an ukuran !injal yan! "asih "endekati n%r"al di"ana dia!n%sis seara n%nin9asi9e tidak &isa dite!akkan. (- harus dite!akkan &erdasarkan adanya kerusakan !injal dan tin!kat fun!si !injal BG8*C tanpa "e"perhatikan dia!n%sis. Pada pasien den!an (- stadiu" penyakitnya harus ditentukan &erdasarkan tin!kat fun!si !injal "enurut klasifikasi (- dari -?+Q,. (- stadiu" aal dapat dideteksi "elalui pe"eriksaan la&%rat%riu" rutin. Pen!hitun!an G8* "erupakan pe"eriksaan ter&aik dala" "enentukan fun!si !injal. ala" praktek klinis G8* u"u"nya dihitun! den!an "en!!unakan klirens kreatinin atau k%nsenstrasi kreatinin seru". $a"un pen!ukuran klirens kreatinin serin!kali sulit dilakukan dan serin!kali tidak akurat karena "e"&utuhkan sa"pel urin 24 ja". -reatinin seru" dipen!aruhi %leh fakt%r lain selain G8* teruta"a pr%duksi kreatinin yan! &erhu&un!an den!an ukuran tu&uh khususnya "assa %t%t. Pada &anyak pasien G8* harus turun sa"pai
1
seten!ah dari nilai n%r"al se&elu" kreatinin seru" "enin!kat di atas nilai n%r"al sehin!!a san!at sulit untuk "enilai tin!kat fun!si !injal den!an tepat atau untuk "endeteksi (- pada stadiu" aal. :rinalisis dapat dilakukan untuk "enapis pasien yan! diuri!ai "en!ala"i !an!!uan pada !injalnya. Penin!katan ekskresi pr%tein Bpr%teinuriaC persisten u"u"nya "erupakan penanda untuk kerusakan !injal. Penin!katan ekskresi al&u"in Bal&u"inuriaC "erupakan penanda sensitif (- yan! dise&a&kan dia&etes penyakit !l%"erular dan hipertensi. Pada &anyak kasus penapisan den!an "en!!unakan "et%de dipstik dapat diteri"a untuk "endeteksi pr%teinuria. Pasien den!an hasil tes pr%tein dipstik p%sitif BD1 atau le&ihC harus dik%nfir"asi "elalui pen!ukuran kuantitatif Brasi% pr%tein terhadap kreatinin atau rasi% al&u"in terhadap kreatininC dala" 3 &ulan. Pasien den!an 2 atau le&ih hasil tes kuantitatif p%sitif den!an jeda aktu 1 sa"pai 2 "in!!u harus didia!n%sis "enderita pr%teinuria persisten dan diperiksa le&ih lanjut. Pe"eriksaan sedi"en urin "ikr%sk%pis teruta"a &ersa"aan den!an pe"eriksaan pr%teinuria &er!una dala" "endeteksi (- dan "en!enali jenis penyakit !injal. ipstik urin dapat "endeteksi sel darah "erah?he"%!l%&in Bhe"aturiaC neutr%phil dan e%sin%fil BpiuriaC dan &akteri BnitritC na"un tidak dapat "endeteksi sel epitel tu&ular le"ak ast di urin. dilakukan untuk "endeteksi ke&eradaan sel darah "erah sel darah putih ast kristal fun!i dan &akteri. Pe"eriksaan sedi"en urin "ikr%spk%pis dilakukan untuk "endeteksi halhal yan! tidak dapat dideteksi dipstik. Pe"eriksaan darah len!kap dilakukan untuk "elihat ke"un!kinan adanya ane"ia se&a!ai salah satu "anifestasi klinis kr%nis (-. Pe"eriksaan ki"iai seru" "enilai kadar ureu" dan kreatinin se&a!ai yan! teruta"a dala" dia!n%sis dan "%nit%rin! sedan!kan pe"eriksaan kadar natriu" kaliu" kalsiu" f%sfat &ikar&%nat alkalin f%sfatase h%r"%n paratir%id k%lester%l fraksi lipid yan! &er!una dala" terapi dan pene!ahan k%"plikasi. Pe"eriksaan penitraan !injal se&aiknya dilakukan pada pasien den!an (- dan pada indi9idu#indi9idu yan! &eresik% "en!ala"i (-. )asil a&n%r"al pada pe"eriksaan penitraan dapat "enunjukkan penyakit !injal 9askuar ur%l%!is atau intrinsik. Pe"eriksaan ultras%n%!rafi "erupakan pe"eriksaan yan! &er!una pada &e&erapa k%ndisi dan tidak dihu&un!kan den!an risik% terpapar radiasi atu
1;
k%ntras. Pr%sedur in9asif lainnya seperti 9%idin! yst%ur%!raphy dan &i%psy !injal dapat &er!una pada kasus#kasus tertentu.
II0,0<0
Dia!n#sis an.in! CKD ia!n%sis &andin! untuk (- adalah !a!al !injal akut. Pentin! untuk "e"&edakan (- dari !a!al !injal akut karena !a!al !injal akut dapat re9ersi&el. :SG a&d%"en u"u"nya dilakukan dan dilakukan pen!ukuran ukuran !injal. Ginjal den!an (- &iasanya le&ih keil B< "C dari !injal n%r"al den!an pen!eualian seperti di nefr%pati dia&etes dan penyakit !injal p%likistik. Petunjuk lain dia!n%stik yan! "e"&antu "e"&edakan (- dan !a!al !injal akut "erupakan kenaikan &ertahap dala" kreatinin seru" Ble&ih dari &e&erapa &ulan atau tahunC se&a!ai laan penin!katan "endadak dala" seru" kreatinin B&e&erapa hari "in!!uC.
II0,0,+0
Penatalaksanaan CKD
Pasien den!an (- harus die9aluasi untuk "enentukan.> ia!n%sis Bjenis penyakit !injalC • -%ndisi k%"%r&id B"is. hiperlipide"iaC • erajat keparahan dinilai "en!!unakan fun!si !unjal • -%"plikasi &erhu&un!an den!an derajat kerusakan !injal • *isik% hilan!nya fun!si !injal • *isik% penyakit kardi%9askular • Penan!anan (- se&aiknya "eliputi> Terapi spesifik sesuai den!an • • • • •
dia!n%sis E9aluasi dan penan!anan k%ndisi k%"%r&id Me"perla"&at hilan!nya fun!si !injal Pene!ahan dan penatalaksanaan penyakit kardi%9askular Pene!ahan dan penatalaksanaan k%"plikasi aki&at &erkuran!nya fun!si !injal B"is. hipertensi ane"ia asid%sis !a!al tu"&uhC
•
Persiapan untuk
terapi !a!al !injal Pen!!antian fun!si !injal "elalui dialisis dan transplantasi jika terdapat tanda dan !ejala ure"ia *enana tindakan klinis harus di&uat untuk tiap pasien &erdasarkan
klasifikasi stadiu" penyakit yan! di&uat -?+Q,. E9aluasi ulan! pen!%&atan se&aiknya dilakukan pada setiap kunjun!an terhadap penyesuaian d%sis
17
&erdasarkan tin!kat fun!si !injal deteksi efek sa"pin! p%tensial terhadap fun!si !injal atau k%"plikasi (- deteksi interaksi %&at pen!aasan %&at terapetik. Penatalaksanaan (- &erdasarkan derajatnya> erajat 1
68G B"l?"nt?173 "2C ≥<0
*enana tatalaksana Terapi penyakit dasar k%ndisi k%"%r&id e9aluasi
Bpr%!ressi%nC
fun!si
!injal "e"perkeil risik% kardi%9askular ;0 H =< Men!ha"&at per&urukan fun!si !injal 30 H < E9aluasi dan terapi k%"plikasi 1 H 2< Persiapan untuk terapi pen!!anti !injal 1 Terapi pen!!anti !injal Tabel 4. "enatalaksanaan CKD berdasarkan dera*at
2 3 4
1C
per&urukan
Terapi spesifik terhadap penyakitnya @aktu palin! tepat adalah se&elu" terjadi penurunan 68G sehin!!a per&urukan fun!si !injal tidak terjadi. Pada ukuran !injal yan! "asih n%r"al seara :SG &i%psy dan pe"eriksaan hist%pat%l%!i dapat "enentukan indikasi
2C
yan! tepat terhadap terapi spesifik. Pene!ahan dan terapi terhadap k%ndisi k%"%r&id Perlu penatatan keepatan penurunan 68G untuk "en!etahui k%ndisi k%"%r&id. 8akt%r k%"%r&id antara lain> !an!!uan kesei"&an!an airan hipertensi tidak terk%ntr%l infeksi traktus urinarius %&struksi traktus urinarius %&at#%&atan nefr%t%ksik &ahan k%ntras atau penin!katan penyakit
3C
dasarnya. Men!ha"&at per&urukan fun!si !injal 8akt%r uta"a hiperfiltrasi !l%"erulus ada 2 ara untuk "en!uran!inya
yaitu> a. Terapi n%n far"ak%l%!is Pe"&atasan asupan pr%tein •
"ulai dilakukan saat 68G ≤ ;0
"l?"enit. - Pasien n%n dialisis 0; H 07 !ra"?k!?hari sesuai ((T dan
•
t%leransi pasien - Pasien he"%dialisis 1 H 12 !ra"?k! ideal?hari - Pasien perit%neal dialysis 13 !ra"?k!?hari Pen!aturan asupan kal%ri 3 kal?k! ideal?hari
1=
•
Pen!aturan asupan le"ak
30 H 40I dari kal%ri t%tal dan
"en!andun! ju"lah yan! sa"a antara asa" le"ak &e&as jenuh dan tak jenuh. Pen!aturan asupan kar&%hidrat 0 H ;0I dari t%tal kal%ri • Gara" $a(l 2 H 3 !ra"?hari • -alsiu" 1400 H 1;00 "!?hari • esi 10 H 1= "!?hari • Ma!nesiu" 200 H 300 "!?hari • /sa" f%lat pasien he"%dialisis "! • /ir ju"lah urin 24 ja" D 00 "l Binsensi&le ater l%ssC • &. Terapi far"ak%l%!is -%ntr%l tekanan darah • - Pen!ha"&at /(E atau anta!%nis resept%r an!i%tensin ,,
e9aluasi kreatinin dan kaliu" seru" &ila terdapat penin!katan
•
Pada pasien M - -%ntr%l !ula darah
•
kreatinin 3I atau ti"&ul hiperkale"i harus dihentikan Pen!ha"&at kalsiu" iuretik
hindari pe"akaian "etf%r"in dan %&at#%&at
sulf%nil urea den!an "asa kerja panjan! Tar!et )&/1( untuk M tipe 1 02 diatas nilai n%r"al
tertin!!i untuk M tipe 2 adalah ;I -%reksi asid%sis "eta&%lik den!an tar!et )(+3 20 H 22 "ER?l. %ntr%l dislipide"ia den!an tar!et 66 100 "!?dl
4C
dianjurkan den!an
!%l%n!an statin. Pene!ahan dan terapi terhadap penyakit kardi%9askular Meliputi pen!endalian M hipertensi dislipide"ia
ane"ia
hiperf%sfate"ia dan terapi kele&ihan airan dan !an!!uan kesei"&an!an C
elektr%lit. Pene!ahan dan terapi terhadap k%"plikasi a. /ne"ia +leh karena defisiensi eritr%p%ietin defisiensi &esi kehilan!an • darah Bperdarahan saluran erna he"aturiC "asa hidup eritr%sit yan! pendek aki&at he"%lisis defisiensi asa" f%lat penekanan su"su" tulan! %leh su&stansi ure"ik pr%ses infla"asi akut atau kr%nik.
1<
•
E9aluasi ane"ia di"ulai saat )& ≤10 !I atau )t ≤30I "eliputi e9aluasi status &esi Bkadar &esi seru"?seru" ir%nC kapaitas ikat &esi
•
t%tal
feritin
seru"
"enari
su"&er
"%rf%l%!ieritr%sit ke"un!kinan he"%lisis ds& Transfusi yan! tidak er"at kele&ihan
perdara!an
airan
tu&uh
hiperkale"i dan per&urukan fun!si !injal Sasaran )& 11 H 12 !?dl • &. +ste%distr%fi !injal "en!atasi hiperf%sfate"ia dan pe"&erian
h%r"%ne kalsitri%l . )ip%erf%sfate"ia Pe"&atasan f%sfat Bdiet rendah f%sfat tin!!i kal%ri rendah pr%tein • •
dan rendah !ara"C. /supan f%sfat ;00 H =00 "!?hari. Pe"&erian pen!ikat f%sfat !ara" kalsiu" alu"uniu"
hidr%ksida !ara" "a!nesiu". Gara" kalsiu" yan! &anyak dipakai •
kalsiu" kar&%nat
kalsiu" asetat. Pe"&erian &ahan kalsiu" "e"etik B"en!ha"&at resept%r (a pada
kelenjar paratir%idC d. Pe"&erian kalsitri%l kadar f%sfat n%r"al kadar h%r"%n paratir%id
2 kali n%r"al e. Pe"&atasan airan dan elektr%lit airan "asuk L airan keluar f. Terapi pen!!anti !injal Bhe"%dialisis perit%neal dialysis atau
transplant !injalC
stadiu" B68G 1 "l?"enitC
In.ikasi .ialisis 1. 2. 3. 4. .
II0,0,,0 Dera/a
:re"ia 200 "!I /sid%sis den!an p) darah 72 )iperkale"ia 7 "eR?liter -ele&ihan?retensi airan den!an tanda !a!al jantun! ? ede"a paru -linis ure"ia kesadaran "enurun Bk%"aC
K#mplikasi CKD Pen/elasan
L&" 9ml=mnt:
1
-erusakan !injal den!an 68G
<0
2
n%r"al -erusakan !injal den!an
K#mplikasi
t
;0#=<
# Tekanan darah "ulai O
20
3
penurunan 68G rin!an -erusakan !injal sedan! den!an
30#<
penurunan 68G sedan!
4
-erusakan !injal den!an penurunan 68G &erat
1#2<
)iperf%sfate"ia )ip%kalse"ia /ne"ia )iperparatir%id )ipertensi )iperh%"%sistine"ia Malnutrisi /sid%sis "eta&%li (enderun!
hiperkale"ia islipide"ia Ga!al !injal 1 Ga!al jantun! :re"ia Tabel 5. Komplikasi Chronic Kidney Disease
II0,0,*0
Pr#!n#sis CKD Pr%!n%sis pasien den!an penyakit !injal kr%nis &erdasarkan data
epide"i%l%!i telah "enunjukkan &aha se"ua penye&a& ke"atian Btin!kat ke"atian seara keseluruhanC "enin!kat sesuai den!an penurunan fun!si !injalnya. Penye&a& uta"a ke"atian pada pasien den!an penyakit !injal kr%nis adalah penyakit kardi%9askuler den!an atau tanpa ada ke"ajuan ke sta!e . Se"entara terapi pen!!antian !injal dapat "e"pertahankan pasien tanpa aktu dan "e"perpanjan! hidup kualitas hidup adalah san!at terpen!aruh. Transplantasi Ginjal "enin!katkan kelan!sun!an hidup pasien (- sta!e seara si!nifikan &ila di&andin!kan den!an pilihan terapi lainnya. $a"un transplasntasi !injal ini terkait den!an "%rtalitas jan!ka pendek yan! "enin!kat Baki&at k%"plikasi dari %perasiC. Selain transplantasi intensitas yan! tin!!i dari home hemodialysis tin!!i ta"pak terkait den!an penin!katan ketahanan hidup dan kualitas hidup yan! le&ih &esar &ila di&andin!kan den!an ara k%n9ensi%nal yaitu he"%dialiasis dan dialysis perit%nial yan! dilakukan ti!a kali se"in!!u.
21
II0*0 Hipertensi III0*0,0Klasi2ikasi Hipertensi Klasi2ikasi 'ekanan Darah
'ekanan Darah Sist#lik mmH!
'ekanan Darah Diast#lik mmH!
M#.i2ikasi !aya hi.up
$%r"al Prehipertensi
120 120 H 13<
=0 =0 # =<
/njuran Ya
O$at A>al 'anpa in.ikasi Den!an in.ikasi Tidak perlu "en!!unakan %&at antihipertensi
Gunakan %&at yan! spesifik den!an indikasi resik% )ipertensi 140 # 1< <0 H << Ya :ntuk se"ua kasus Gunakan %&at !rade1 !unakan diuretik yan! spesifik jenis thiaJide den!an perti"&an!kan indikasi /(Ei /* Bresik%C. (( atau -e"udian k%"&inasikan ta"&ahkan )ipertensi 1;0 100 Ya Gunakan %&at !rade 2 k%"&inasi 2 %&at antihipertensi B&iasanya diuretik Bdiretik /(Ei jenis thiaJide dan /* /(Ei?/*??(( ((C seperti yan! di&utuhkan Tabel %. Klasifikasi Dan "enanganan Tekanan Darah Tinggi "ada 6rang De/asa
III0*0*0 Penatalaksanaan Hipertensi 'u/uan terapi Tujuan dari terapi antihipertensi adalah untuk "en!uran!i an!ka "%r&iditas dan "%rtalitas penyakit kardi%9askular dan !injal. Pasien den!an hipertensi teruta"a usia 0tahun tujuan uta"a adalah penapaian tar!et tekanan darah sist%lik. Tekanan darah tar!et adalah 140?<0 "")! yan! &erhu&un!an den!an penurunan risik% (5. an tar!et tekanan darah pada pasien hipertensi den!an dia&etes dan penyakit !injal adalah 130?=0 "")!. :ntuk penapaian tar!et tekanan darah "aka dapat dilakukan den!an dua ara se&a!ai &erikut>
22
,0 M#.i2ikasi !aya hi.up M%difikasi !aya hidup ter&ukti dapat "enurunkan tekanan darah ter"asuk penurunan &erat &adan pada pasien oer/eight atau %&ese. erdasarkan /S) B Dietary $pproaches to Stop ,ypertension) perenanaan diet yan! dilakukan &erupa "akanan tin!!i kaliu" dan kalsiu" rendah natriu" %lahra!a dan "en!uran!i k%nsu"si al%h%l. M%difikasi !ata hidup dapat "enurunkan tekanan darah "enin!katkan efekti9itas %&at antihipertensi dan "enurunkan risik% penyakit kardi%9askular. (%nt%hnya k%nsu"si natriu" 1;00 "! "e"iliki efek yan! sa"a den!an pen!%&atan tun!!al. -%"&inasi dua atau le&ih "%difikasi !aya hidup dapat "e"&erikan hasil yan! le&ih &aik. M%difikasi
*ek%"endasi
Perkiraan penurunan
Menurunkan tekanan
Me"elihara &erat &adan
tekanan darah #20 "")! ? 10 k!
darah
n%r"al Bindeks "assa
penurunan &erat &adan
Melakukan p%la diet
tu&uh 1= H 24< k!?"2C Men!k%nsu"si "akanan
= H 14 "")!
&erdasarkan /S)
yan! kaya den!an &uah# &uahan sayuran pr%duk "akanan yan! rendah le"ak den!an kadar le"ak t%tal dan saturasi
iet rendah natriu"
yan! rendah. Menurunkan ,ntake
2 #= "")!
Gara" se&esar 2#= "")! tidak le&ih dari 100 ""%l per#hari B2.4 !r $atriu" +lahra!a
atau ; !r !ara"C. Melakukan -e!iatan
4 H < "")!
/er%&ik fisik seara teratur seperti jalan epat Bpalin! tidak 30 "enit
23
per#hari setiap hari dala" Me"&atasi
se"in!!uC. pen!!unaan Me"&atasi
al%h%l
k%nsu"si 2 H 4 "")!
alk%h%l tidak le&ih dari 2 !elas B 1 %J atau 30 "l ethan%l "isalnya 24 %J &ir 10 %J an!!ur atau 3 0J =0
hiskiC per#hari
pada se&a!ian &esar laki# laki dan tidak le&ih dari 1 !elas per#hari pada anita dan laki#laki yan! le&ih kurus. Tabel 1. +odifikasi gaya hidup pada pasien hipertensi -eteran!an> :ntuk "en!uran!i risik% kardi%9askular &erhenti "er%k%k Efek i"ple"entasi dari "%difikasi diatas &er!antun! pada d%sis dan aktu dan
le&ih &aik pada &e&erapa %ran!.
*0 'erapi 2armak#l#!i erdasarkan data dari hasil per%&aan klinik "e"&uktikan tekanan darah dapat diturunkan den!an "en!!unakan %&at antihipertensi seperti an!i%tensin %n9ertin! enJi" inhi&it%r B/(E,C an!i%tensin resept%r &l%ker B/*C &eta#&l%ker calcium channer blocker B((C dan diureti tiaJide dapat "en!uran!i k%"plikasi hipertensi. iuretik tiaJide telah "enjadi dasar pen!%&atan antihipertensi pada &e&erapa
per%&aan.
iureti
tiaJid
dapat
"ene!ah
k%"plikasi
kardi%9askular. Selain itu diureti efektif dala" penapaian tar!et tekanan darah dan le&ih terjan!kau di&andin!kan den!an %&at antihipertensi lain. iureti tiaJid dapat di&erikan se&a!ai terapi inisial pada pasien hipertensi tanpa atau den!an k%"&inasi den!an satu %&at antihipertensi lainnya B/(E, /* &eta#&l%ker ((C yan! "e"perlihatkan "anfaat pada hasil per%&aan yan! terk%ntr%l.
24
-e&anyakan pasien hipertensi "e"&utuhkan dua atau le&ih %&at antihipertensi untuk "enapai tar!et tekanan darah. Pena"&ahan %&at kedua dari !%l%n!an yan! &er&eda di"ulai pada saat pen!!unaan %&at tun!!al den!an d%sis yan! adekuat !a!al untuk "enapai tar!et tekanan darah. Saat tekanan darah le&ihdari 20?10 duatas tar!et "aka harus di&erikan terapi den!an k%"&inasi dua %&at &aik dala" resep yan! terpisah atau dala" k%"&inasi %&at yan! tetap. Pen!%&atan aal den!an "en!!unakan le&ih dari satu %&at antihipertensi dapat "enapai tar!et tekanan darah tatapi &erisik% terjadi hip%tensi %rt%statik risik% serin! terjadi pada pasien den!an dia&etes difun!si %t%n%" dan pada %ran! tua.
O$at antihipertensi Kelas
O$at 9Nama Da!an!:
D#sis
&rekuensi
Pen!!unaa
Pen!!unaan=hari
n 9M!=hari: iuretik TiaJide
6%%p iuretik
iuretik )e"at -aliu" /ld%ster%n *esept%r l%ker eta &l%ker
-l%r%tiaJide BiurilC
12#00
1#2
-l%rtalid%ne B!enerikC
12#2
1
)idr%kl%r%tiaJide BMikr%Jide )idr%,:*,6C
12#0
1
P%lythiaJide B*eneseC
2#4
1
,ndapa"ide B6%J%lC
12#2
1
MetalaJ%ne BMykr%FC
0#10
1
MetalaJ%ne BUar%F%lynC u"etanide Bu"eFC
2# 0#2
1 2
8ur%se"ide B6asiFC
20#=0
2
T%rse"id Be"adeFC /"il%ride BMida"%r C
2#10 #10
1 1#2
Tria"terene Byreniu"C Epleren%ne B,nspraC
0#100 0#100
1#2 1
Spir%n%lakt%n B/ldat%neC /ten%l%l BTen%r"inC
2#0 2#100
1 1
etaF%l%l B-eri%neC
#20
1
is%pr%l%l BUe&etaC
2#10
1
Metapr%l%l B6%press%r C
0#100
1#2
Met%pr%l%l EFtended *elease BT%pr%l V6C
0#100
1
$ad%l%d B(%r!ardC
40#120
1
Pr%pan%l%l B,nderalC
40#1;0
2
Pr%pan%l%l 6%n! atin! B,nderal 6/ C
;0#1=0
1
2
eta &l%ker akti9itas
Ti"%l%l Bl%adrenC /e&ut%l%l BSetral C
20#40 200#=00
2 2
si"pat%"i"etik
Pen&ut%l%l B6e9at%lC
10#40
1
Pind%l%l BGenerikC (ar9edil%l B(%re!C
10#40 12#0
2 2
6a&et%l%l B$%r"%dyne Trandate C enaJepril B6%tensin C
200#=00 10#40
2 1
(apt%pril B(ap%tenC
2#100
2
Enalapril B5as%teC
#40
1#2
8%sin%pril BM%n%prilC
10#40
1
lisin%pril BPrini9il UestrilC
10#40
1
"%eFipril B:ni9asC
7.#30
1
perind%pril B/e%nC
4#=
1
Ruinapril B/uprilC
10#=0
1
ra"ipril B/ltaeC
2.#20
1
1#4 =#32
1 1
epr%sartan BTe9etenC
400#=00
1#2
ir&esartan B/9apr%C
10#300
1
l%sartan B(%JaarC
2#100
1#2
%l"esartan BeniarC
20#40
1
tel"isartan BMiardisC
20#=0
1
9alsartan Bi%9anC iltiaJe" eFtended release
=0#320 1=0#420
1#2 1
B(ardiJe" ( ila%r V* TiaJaC
120#40
1
diltiaJe" eFtended release B(ardiJe" 6/C
=0#320
2
9erapa"il i""ediate release B(alan ,s%ptinC
120#4=0
1#2
9erapa"il l%n! atin! B(alan S* ,s%ptin S*C
120#3;0
1
9erapa"ilW(%er (%9era )S 5erelan PMC a"l%dipine B$%r9asC
2#10
1
fel%dipine BPlendilC
2#20
1
isradipine Bynair (*C
2#10
2
niardipine sustained release B(ardene S*C
;0#120
2
nifedipine l%n!#atin!
30#;0
1
B/dalat (( Pr%ardia V6C
10#40
1
nis%ldipine BSularC d%FaJ%sin B(arduraC
1#1;
1
praJ%sin BMinipressC
2#20
2#3
teraJ%sin B)ytrinC l%nidine B(atapresC
1#20 01#0=
1#2 2
intrinsi -%"&inasi /lpha dan eta l%ker /(E,
/n!i%tensin ,, /nta!%nis
(( H $%n ihidr%piridin
((# ihidr%piridin
/lpha 1 l%ker
/lpha 2 a!%nis
trand%lapril BMa9ikC andesartan B/taandC
2;
sentral dan %&at
l%nidine path B(atapres#TTSC
lainnya yan! &ekerja sentral 5as%dilat%r 6an!sun!
01#03
1 Min!!u
"ethyld%pa B/ld%"etC
20#1000
2
reserpine B!eneriC
01#02
1
!uanfaine BTeneFC hydralaJine B/pres%lineC
0#2 2#100
1 2
"in%Fidil B6%nitenC
2#=0
1#2
Tabel 11. 6bat antihipertensi
Modifkasi gaya hidup
k mencapai sasaran TD (<140/0 mm!g a"au <1#0/$0n mm!g pada penderi"a DM a"au penyaki" gin%a& kronis
Al!#ritme penan!anan hipertensi menurut )NC 7 Pilihan obat untuk terapi permulaan
!iper"ensi "anpa indikasi khusus
!iper"ensi dengan indikasi khusus
≥nya 100di)erikan mm!g' 3mumnya diure"ik )a"-o)a"an go& di)erikan Thia5ideisa un"uk kom)inasi indikasi diper"im)angkan 6 khusus macam o)a" pem)erian ()iasanyapengham)a" diure"ik go& +,* Thia5ide .*dan penyeka" pengham)a" * an" )a" an"i hiiper"ensi &ainnya (diure"ik* pengham)a" +,* .* penyeka" * an"agonis a' se
Sasaran Tekanan Darah tak Tercapai
27 u penam)ahan %enis o)a" sampai "arge" "ekanan darah "ercapai 8er"im)angkan konsu&"asi dengan spesia&is hi
III0*010 Penyakit penyerta &AK'OR RESIKO INDIKASI 9PENYAKI' YAN" MENYER'AI: Ga!al antun!
DASAR PERCOAAN KLINIK
REKOMENDASI OA' iureti k
?
,nfark P%st# "i%kard
eta &l%ker
/( E,
?
?
?
?
*esik% Tin!!i P-
?
?
?
ia&etes
?
?
?
/*
((
?
/6+/$T
?
?
?
?
?
/((?/)/ )eart 8ailure Guideline ME*,T#)8 (+PE*$,(:S (,,S S+65 /,*E T*/(E 5al)E8T */6ES /((?/)/ P%st#M, Guideline )/T S/5E (apri%rn EP)ES:S /66)/T )+PE /$P2 6,8E (+$5,$(E $-8#//
2=
?
Ga!al Ginjal -r%nik
?
Guideline :-PS /66)/T $8- Guideline (apt%pril Trial *E$//6 ,$T *E,$ //S- P*+G*ESS
? ? Pene!ahan Str%ke erulan! Tabel 12. "edoman "enggunaan 7eragam 6bat $ntihipertensi "ada "asien Dengan ("enyakit 8ang +enyertai)
,0 "a!al /antun! isfun!si 9entrikel dala" sist%lik atau diast%li. Penilaian tekanan darah dan %ntr%l k%lester%l adalah pene!ahan uta"a dala" risik% !a!al jantun!. Pada indi9idu yan! asi"t%"atik den!an disfun!si 9entrikel direk%"endasikan pen!!unaan /(E, dan &eta &l%ker. :ntuk indi9udu den!an !ejala disfun!si 9entrikel atau den!an penyakit jantun! stadiu" akhir "aka yan! direk%"endasikan adalah /(E, &eta &l%ker /* dan ald%ster%n &l%ker dan l%%p diuretik.
*0 Dia$etes -%"&inasi dari dua atau le&ih %&at &iasanya di&utuhkan untuk "enapai tar!et tekanan darah 130?=0 "")!. iureetik tiaJid &eta &l%ker /(E, /* dan (( &er"anfaat untuk "en!uran!i kejadian (5 dan str%ke pada pasien den!an dia&etes. /(E, dan /* "enye&a&kannefr%pati dia&eti dan "en!uran!i al&u"inuria dan /* "en!uran!i "akr%al&u"inuria seara pr%!resif. 3.
Chr#ni8 ki.ney .isease Pada pasien den!an (- den!an penurunanekskresi den!an G8* di&aah ;0 "l?"enit per 173 "2 Bkreatinin 1 "!?d6 pada pria atau 13 "!.d6 pada anitaC atau terdapat al&u"inuria B300 "!?hari atau 200 "!
2<
al&u"in?! kreatininC tujuan terapi adalah untuk "e"perla"&at kerusakan fun!si !injal dan "ene!ah (5. )ipertensi serin! "unul pada pasien (- terapi yan! di&erikan adalah ti!a atau le&ih %&at untuk "enapai tar!et tekanan darah 130?=0 "")!. /(E, dan /* "enunjukkan efektifitas yan! pr%!resif. Penin!katan kreatinin seru" 3I tetap di&erikan /(E, atau /* keuali terdapat hiperkale"ia. Pada pasien den!an (- BG8* 30 "l?"enit 173 "2 den!an kreatinin seru" 2 H 3 "!?dlC dapat dinaikkan d%sis l%%p diureti dan di&erikan ta"&ahan k%"&inasi %&at.
50 C(D *isik% dan "anfaat dari "enurunkan tekanan darah daka" seran!an str%ke "asih &elu" jelas. (%ntr%l tekanan darah pada inter"ediate le9el B1;0?100 "")!C sa"pai k%ndisi pasien sta&il atau "e"&aik. Pada pasien den!an kejadian str%ke &erulan! dapat di&erikan k%"&inasi %&at /(E, dan diureti tiaJid.
30
A III PEMAHASAN Masalah uta"a pada pasien ini adalah (hr%ni -idney isease B(-C. (- adalah suatu pr%ses pat%fisi%l%!is den!an eti%l%!i yan! &era!a" "en!aki&atkan penurunan fun!si !injal yan! pr%!resif dan pada u"u"nya &erakhir den!an !a!al !injal. Selanjutnya !a!al !injal adalah suatu keadaan klinis yan! ditandai den!an penurunan fun!si !injal yan! ire9ersi&el pada suatu derajat yan! "e"erlukan terapi pen!!anti !injal yan! tetap &erupa dialysis atau transplantasi !injal. Pat%fisi%l%!i (- pada aalnya ter!antun! pada penyakit yan! "endasarinya tapi dala" perke"&an!an selanjutnya pr%ses yan! terjadi kuran! le&ih sa"a. Pen!uran!an "assa !injal "en!aki&atkan hipertr%fi struktural dan fun!si%nal nefr%n yan! "asih tersisa se&a!ai upaya k%"pensasi yan! diperantarai %leh "%lekul 9as%aktif seperti sit%kin dan gro/th factors. )al ini "en!aki&atkan terjadinya hiperfiltrasi yan! diikuti %leh penin!katan tekanan kapiler dan aliran darah !l%"erulus. Pasien ini ter!%l%n! (hr%ni -idney isease den!an ede"a paru akut. -arena pasien ini datan! den!an keluhan sesak napas sejak 1 hari SM*S. Sesak napas adalah "anifestasi pada (- karena terdapatnya kele&ihan airan di tu&uh. Pada pasien (- dilakukan pe"&atasan asupan airan seperti pada pasien ini asupan airan di&atasi "enjadi 00 ?24 ja". Tetapi pasien ini "en!aku 1 hari SM*S "en!k%nsu"si airan 00 . Manifestasi kele&ihan airan pada pasien (- selain sesak dapat dilihat dari terdapatnya &en!kak pada ektre"itas.
31
Pada pasien ini "e"an! sudah didia!n%sis (- sejak 2 &ulan SM*S. Pasien "e"iliki risik% seperti pekerjaan pasien adalah ,T sela"a = tahun yan! hanya duduk dari pa!i hin!!a s%re. Pasien ju!a jaran! "en!k%nsu"si air putih pasien le&ih serin! "inu" teh. )al ini adalah "erupakan risik% dari (-. -arena pasien jaran! "inu" "aka terjadi dehidrasi pada tu&uh yan! "enye&a&kan &erkuran!nya aliran darah yan! "enuju ke !injal sehin!!a terjadi hip%perfusi !injal. 6alu selanjutnya !injal "en!k%"pensasi den!an "enin!katkan syste" rennin#an!i%tensin#ald%ster%n. Yan! "enye&a&kan terjadinya 9as%k%ntriksi pada pe"&uluh darah untuk "enin!katkan tekanan kapiler dan aliran darah !l%"erulus. Pr%ses adaptasi ini &erlan!sun! sin!kat akhirnya diikuti %leh pr%ses "aladaptasi &erupa skler%sis nefr%n yan! "asih tersisa. Pr%ses ini akhirnya diikuti den!an penurunan fun!si nefr%n yan! pr%!resif. Pada pe"eriksaan fisik pasien ini didapatkan penin!katan tekanan darah. )al ini dise&a&kan karena "enin!katnya akti9itas rennin#an!i%tensin#ald%ster%n. )ipertensi adalah "erupakan salah satu k%"plikasi dari (-. Manifestasi lain yan! didapatkan pada pasien ini adalah terdapat penin!katan 5P dan terdapat rh%nki &asah halus pada &asal paru hal ini &erhu&un!an den!an terjadinya kele&ihan airan yan! dise&a&kan karena pasien kele&ihan k%nsu"si airan. Pada pe"eriksaan penunjan! didapatkan penurunan )& M(5 M() M()( dala" rentan! n%r"al yan! artinya pasien ane"ia n%r"%sitik n%r"%kr%". $%r"alnya h%r"%n eritr%p%ietin di pr%duksi %leh apparatus juksta!l%"erulus pada keadaan (- akan terjadi kerusakan pada apparatus juksta!l%"erulus sehin!!a terjadi penurunan pr%duksi h%r"%ne eritr%p%ietin. Sehin!!a pada pasien ini terjadi ane"ia n%r"%sitik n%r"%kr%". Selain itu pada pasien (- terjadi penurunan fun!si nefr%n yan! pr%!resif yan! ditandai den!an penin!katan kadar urea dan kreatinin seru". Seperti pada pasien ini didapatkan penin!katan kadar ureu" dan kreatinin. Pada pasien ini didapatkan 68G adalah < "l?k!?173 "2 dihitun! "e"per!unakan ru"us -%kr%ft#Gault. ari hasil 68G dapat ditentukan stage dari (- yaitu pada pasien ini adalah ter"asuk (- stage 5. erikut adalah derajat &eratnya (-> erajat 1 2 3 4
Penjelasan -erusakan !injal den!an 68G n%r"al atau O -erusakan !injal den!an 68G rin!an -erusakan !injal den!an 68G sedan! -erusakan !injal den!an 68G &erat Ga!al !injal
68G B"l?"nt?173"2C <0 ;0#=< 30#< 1#2< 1 atau dialysis
32
