Sasaran Belajar PBL Blok Cairan Skenario 2 LI. 1.
Memahami dan menjelaskan kapiler darah
LO.1.1
Definisi
Kapiler darah adalah jaringan pembuluh darah kecil yang membuka pembuluh darah utama (pembuluh berdinding tipis yang berjalan langsung dari arteriol ke venul). Kapiler ini memiliki diameter antara 4 dan 9 mikrometer, hampir tidak cukup besar untuk aliran sel darah merah. Zat yang terlarut lemak, seperti oksigen dan karbon dioksida, melewati kapiler ke ruang interstisial dengan berdifusi menembus sel endotel. Sumber: Corwin, E. J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. Hal 453 Gibson, J. (2003). Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal. 126 LO.1.2
Susunan/struktur Kapiler Darah
Pada rangkaian mesentrium, darah memasuki kapiler melalui arteriol danmeninggalkan arteri melalui venula. Darah yang berasal dari arteriol akan memasukimetarteriol atau arteriol terminalis dan yang mempunyai struktur pertengahan antaraarteriol dan kapiler. Sesudah meninggalkan metarteriol , darah d arah memasuki kapiler yang berukuran besar disebut saluran istimewa dan yang berukuran kecil disebutkapiler murni. Sesudah melalui kapiler, darah kembali ke dalam sistemik melaluivenula. Arteriol sangat berotot dan diameternya dapat berubah beberapa kali lipat. Metarterioltidak mempunyai lapisan otot yang bersambungan, namun mempunyai seratseratotot polos yang mengelilingi pembuluh darah pad a titik-titik yang bersambungan. Pada titik dimana kapiler murni berasal dari metarteriol, serat otot polos mengelilingikapiler yang disebut dengan Sfingter prekapiler yang dapat membuka dan menutup jalan masuk ke kapiler.
LO.1.3
Venula ukurannya jauh lebih besar daripada arteriol tapi lapisan ototnya lebih lemah
Fungsi Kapiler Darah
Untuk pertukaran oksigen dan karbon dioksida, nutrien, cairan, dan produk sampah antara darah dan cairan jaringan di sekeliling sel. Karena kecepatan aliran darah melalui kapiler hanya sekitar 0,5 mm/s, maka akan memberikan waktu cukup lama untuk terjadinya pertukaran. Sumber : Gibson, J. (2003). Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal. 126 LO.1.4
Faktor yang mempengaruhi
Faktor yang mempengaruhi perpindahan cairan menembus dinding kapiler: 1. Tekanan darah kapiler (Pc) Adalah tekanan cairan atau hidrostatik darah yang bekerja pada bagian dalam dinding kapiler. p interstisium. Ditingkat kapiler, tekanan darah rata-rata telah turun secara substansial karena adanya gesekan di arteriol beresistensi tinggi di bagian hulu. 2. Tekanan osmotik koloid plasma (πP) atau tekanan onkotik Adalah suatu gaya yang disebabkan oleh dispersi koloid protein-protein plasma. Tekanan ini mendorong pergerakan cairan ke dalam kapiler. Karena protein plasma tetap berada di plasma, dan tidak masuk ke cairan interstisium, maka terdapat perbedaan konsentrasi protein dan konsentrasi air antara plasma dan cairan interstisium. Plasma memiliki konsentrasi protein yang lebih besar dan konsentrasi air yang lebih kecil daripada di cairan interstisium. Perbedaan ini menimbulkan efek osmotik yang cenderung mendorong air dari daerah dengan konsentrasi air tinggi di cairan interstisium ke daerah dengan konsentrasi air rendah (atau konsentrasi protein lebih tinggi) di plasma. Tekanan osmotik koloid plasma rata-rata adalah 25 mmHg. 3. Tekanan hidrostatik cairan interstisium (PIF) Adalah tekanan cairan yang bekerja di bagian luar dinding kapiler oleh cairan interstisium. Tekanan ini cenderung mendorong cairan masuk kedalam kapiler. 4. Tekanan osmotik koloid cairan interstisium (πIF) Sebagian kecil protein plasma yang bocor keluar dinding kapiler dan masuk ke ruang interstisium dalam keadaan normal dikembalikan ke darah melalui system limfe. Maka, konsentrasi protein dalam cairan interstisium sangat rendah, dan tekanan osmotik koloid cairan interstisium mendekati nol.
Namun, apabila protein plasma secara patologis bocor ke dalam cairan interstisium, protein protein yang bocor menimbulkan efek osmosis yang cenderung mendorong perpindahan cairan ke luar dari kapiler ke dalam cairan interstisium.
Dengan demikian, dua tekanan yang cenderung mendorong cairan keluar kapiler adalah tekanan darah kapiler dan tekanan osmotik koloid cairan interstisium. Dan dua tekanan yang cenderung mendorong cairan masuk ke dalam kapiler adalah tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan hidrostatik cairan interstisium.
Sumber: Sherwood, L. (2001). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem (edisi ke-2). Jakarta: EGC: 319-321 LO.1.5
Mekanisme normal kapiler darah
Pertukaran zat antara darah dan jaringan melalui dinding kapiler terdiri dari 2 tahap: • Difusi pasif Dinding kapiler tidak ada sistem transportasi, sehingga zat terlarut berpindah melalui proses difusi menuruni gradien konsentrasi mereka. Gradien konsentrasi adalah perbedaankonsentrasi antara 2 zat yang berdampingan. Difusi zat terlarut terus berlangsungindependen hingga tak ada lagi perbedaan konsentrasi antara darah dan sel di sekitarnya. • Bulk flow Merupakan suatu volume cairan bebas protein yang tersaring ke luar kapiler, bercampur dengan cairan interstisium disekitarnya, dan kemudian direabsorpsi. Bulk flowsangat penting untuk mengatur distribusi CES antara plasma dan cairan interstisium.Proses ini disebut bulk flow karena berbagai konstituen cairan berpindah bersama samasebagai satu kesatuan. a. Tekanan di dalam kapiler melebihi tekanan diluar sehingga cairan terdorongkeluar melalui pori-pori tersebut dalam suatu proses yang disebut ultrafiltrasi. b. Tekanan yang mengarah ke dalam melebihi tekanan keluar, terjadi perpindahannetto cairan dari kompartemen interstitium ke dalam kapiler melalui pori-pori,yang disebut dengan reabsorpsi. Bulk flow dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloidantara plasma dan cairan interstitium Sumber: Sherwood, L. (2001). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem (edisi ke-2). Jakarta: EGC: 317-319 LI. 2.
Memahami dan menjelaskan unsur-unsur biokimia dalam darah
LO.2.1
Macam-macam unsur biokimia
Unsur-unsur mineral yang diperlukan dalam jumlah yang cukup besar disebut makronutrien. Unsure mineral makronutrien diantaranya nitrogen, kalium, kalsium, fosfor, magnesium, dan
sulfur. Mineral-mineral yang ditemukan dalam jumlah relative lebih kecil disebut mikronutrien. Mikronutrien antara lain adalah besi, boron, klorin, mangan, dan natrium. Unsur-unsur lain ditemukan dalam kuantitas yang sangat kecil, sehingga disebut unsure kelumit (trace element). Unsure kelumit antara lain adalah seng, tembaga, dan molybdenum.
Mineral utama Kalsium o Fosfor o Magnesium o Sulfur o o Natrium Kalium o Klorida o Trace elements Seng o Tembaga o Molibdenum o Makronutrien o Nitrogen Kalium o Kalsium o o Magnesium Fosfor o Sulfur o Mikronutrien Besi o Boron o o Klorin Mangan o o Natrium Mineral beracun Air raksa (merkuri) o Timah hitam o Alumunium o Arsenic o Cadmium o Besi dalam jumlah besar o
Sumber: Marks, Dawn B. 2000. Biokimia Kedokteran Dasar. Jakarta: EGC. Hal. 16 LO.2.2
Sumber unsur-unsur biokimia
Mineral
Sumber
Kalsium
Produk susu
Brokoli Sayur hijau Collard Sarden dan tulang salmon Fosfor
Sebagian besar makanan
Magnesium
Biji-bijian Kacang-kacangan Tumbuhan polong Padi-padian digiling
yang
belum
Klorofil pada sayuran hijau Sulfur
Protein (sis, met)
Na+
Banyak makanan, garam dapur
K+
Kacang-kacangan Bulir padi-padian utuh Daging Buah
Cl-
Banyak makanan, garam dapur
Besi
Daging Telur Sayuran Biji-bijian yang diperkuat
Seng
Daging Hati Telur Makanan laut, terutama kerang
Iodium
Makanan laut Tumbuhan dari daerah pantai
Garam dapur beriodium Selenium
Makanan laut Hati
Tembaga
Hati Makanan laut Kacang-kacangan Biji-bijian
Mangan
Tepung Biji-bijian utuh The
Fluorida
The Tulang ikan laut Air berfluor
Kromium
Ragi pada bir Hati sapi Keju amerika Biji gandum
Molibdenium
Susu Buncis Roti Biji-bijian
Sumber: Marks, Dawn B. 2000. Biokimia Kedokteran Dasar. Jakarta: EGC. Hal. 16 LO.2,3
Kandungan unsur-unsur biokimia
a) Kalsium
b)
c)
d)
e) f) g)
Pada manusia normal, kandungan kalsium adalah 1,5%-2,2% dari berat tubuh (totalnya sekitar 700-1400 gr). Phospor Pada manusia normal, kandungan phospor adalah 0,8 – 1,1% dari berat badan, 80 – 90% di tulang bersama Ca. Magnesium Pada dewasa 25 g (20-28 g), 70% sebagai senyawa dengan Ca & P dalam bentuk garam kompleks. Natrium 1/3 pada jaringan rangka dalam bentuk Na anorganik, 2/3 pada cairan ekstra sel adalah Na+, Natrium serum 310-340 mg%. Kalium Pada manusia normal, kadar normal kalium adalah : 14 – 20 mg%. Chlor Pada manusia nornal, Chlor tersimpan dalam bent uk Cl- 3% total mineral tubuh. Sulfur Pada manusia normal, kadar dalam plasma adalah : 0,7 – 1,5 mEq/L
LO.2.4 Fungsi unsur-unsur biokimia a. Kalsium Berfungsi untuk pembentukan tulang dan gigi, pembekuan darah, konduksi impuls saraf, dan kontraksi otot. b. Fosfor Berfungsi untuk pembentukan tulang dan gigi; bagian dari RNA, DNA, ATP, buffer ginjal; komponen membrane sel. c. Fluor Diperlukan terutama untuk menguatkan gigi. d. Kalium Berfungsi untuk konduksi saraf dan kontraksi otot. e. Natrium Berfungsi untuk regulasi tekanan osmotic cairan tubuh; fungsi saraf dan otot. f. Klorida Berfungsi untuk regulasi tekanan osmotic dan pH cairan ekstraselular; diperlukan untuk sekresi lambung dan transport karbon dioksida dalam d arah (reaksi pergeseran klor). g. Magnesium Berfungsi sebagai bagian dari berbagai koenzim, diperlukan untuk fungsi normal saraf dan otot. h. Seng Berfungsi untuk membantu dalam penyembuhan luka serta berperan dalam perkembangan seksual, pertumbuhan, dan kemampuan reproduksi. i. Tembaga
Berperan dalam memelihara fungsi system saraf dan kimia darah yang normal, pembentukan hemoglobin dalam sel darah merah, serta sebagai komponen enzim dan protein. j. Besi Diperlukan untuk pembentukan hemoglobin dan sitokrom. k. Iodine Berfungsi sebagai bagian dari hormone tiroid tiroksin T4 dan triiodotironin T3. l. Boron Berfungsi dalam metabolism vitamin D, meningkatkan penggunaan kalsium dan magnesium dalam tubuh, serta mencegah kanker prostat. Sumber: Joice, James. 2008. Prinsip-Prinsip Sains untuk Keperawatan. Jakarta: Erlangga. Hal. 162 LO.2.5 Kandungan air 60% dari berat badan adalah air. Pada bayi, kandungan air dalam tubuhnya lebih tinggi (70%). Persentase air dalam tubuh tergantung usia, jenis kelamin, dan jumlah lemak tubuh. Cairan Tubuh Cairan Ekstraselular (CES) Cairan (CIS) 40%
Intraselular
20% Cairan (CIT) 15%
Interstisial
Cairan Intravascular (CIV) 5%
LI. 3. Memahami dan menjelaskan gangguan kelebihan cairan LO.3.1 ASITES Definisi: Penimbunan cairan serosa (mirip serum) di rongga peritoneum. Rongga peritoneum mencakup rongga abdomen dan daerah panggul sampai ke perumahan di bawah diafragma, tidak termasuk ginjal. Rongga ini dilapisi oleh suatu membran tipis yang disebut peritoneum.
Sumber : Corwin, E. J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC ; 657 Faktor Penyebab : Biasanya terjadi akibat hipertensi porta. Akibat tingginya resistensi terhadap aliran darah yang melintasi hati, aliran darah dialirkan ke pembuluh-pembuluh mesentrika (abdomen peritoneum).
Sumber : Corwin, E. J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC ; 657 Gejala :
Jika sudah akut gejala paling kentara dari penyakit ini ditunjukkan dengan pembengkakan perut. Bahkan, jika sudah parah pusar dapat terdorong keluar. Hal ini diakibatkan begitu banyak cairan yang mengumpul dalam rongga perut. Sumber: http://health.detik.com/read/2009/06/29/171101/1155963/770/asites Pengobatan:
● Pengobatan asites 1. Diuretik untuk membantu menghilangkan cairan; biasanya, spironolactone (aldactone) yang diberikan 1-3 mg/kg/24 jam digunakan pada awalnya, dan kemudian furosemide (Lasix) yang diberikan 1-2mg/kg/24 jam akan ditambahkan. 2. Antibiotik, jika infeksi berkembang 3. Diet, diet randah garam ringan sampai sedang dapat membantu diuresis, garam dalam makanan (tidak lebih dari 1.500 mg / hari natrium) 4. Hindari minum alcohol 5. Paracentesis : pengambilan cairan untuk mengurangi asites. 6. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), yang membantu mengubah darah ke seluruh hati 7. Tirah Baring, dapat memperbaiki efektifitas diuretika, pada pasien transudate yang berhubungan dengan hipertensi porta. 8. Pengobatan terhadap penyakit mendasari. Jenis-jenis asites: 1. Asites eksudatif: memiliki kandungan protein tinggi dan terjadi pada peradangan atau proses keganasan. 2. Asites transudatif: terjadi pada sirosis akibat hipertensi portal dan perubahan bersihan natrium ginjal. Konstriksi perkardium dan sindrom nefrotik juga bias menyebabkan asites transudatif. Sumber : Davey, P. (2005). At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga; 24 Mekanisme terjadinya gangguan:
Mekanisme: 1.Teoriunderfilling: Asitesvolume cairan plasma turun (hipertensi porta dan hipoalbuminemia) Hipertensi portamening katkan tekanan hidrostatik venosa + hipoalbuminemia transudasivolume cairan intravaskular menurun 2.Teorioverfilling:
Asitesekspansi cairan plasma akibat reabsorpsi air oleh ginjal peningkatan aktifitashormon antidiuretik (ADH) & penurunan aktifitas hormon natriuretik penurunan fun gsihati. 3.Teori periferal vasodilatation : Faktor pathogenesis hipertensi porta yang sering disebut sebagai faktor local gangguan fungsi ginjal yang sering disebut faktor sistematik LO.3.2 EDEMA Definisi:
Edema merupakan suatu keadaan dengan akumulasi cairan di jaringan interstisium secara berlebih akibat penambahan volume yang melebihi kapasitas penyerapan pembuluh limfe. Akumulasicairan di jaringan interstisium dapat dideteksi secara klinis sebagai suatu pembengkaka n. Pembengkakan akibat akumulasi cairan ini disertai atau tanpa terjadi penurunan volume intravaskular (sirkulasi). Penyebab:
a. Edema yang disebabkan gagal jantung Penyebab edema palig sering dan paling seruius adalah gagal jantung. Pada gagal jantung,jantung gagal memompa darah secara normal dari vena kedalam arteri; hal ini meningkatkan tekanan vena dan tekanan kapiler, yang menyebabkan peningkatan filtrasi kapiler. Tekanan arteri cenderung turun,menyebabkan penuruna ekskresi garam dan air oleh ginjal,yang meningkatkan volume darah dan lebih lanjut meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler sehingga edema makin bertambah. b. Edema yang disebabkan oleh penurunan ekskresi garam dan air oleh ginjal Sebagian besar natrium klorida yang ditambahkan kedalam darah tetap berada di kompartemen ekstrasel, dan hanya sejumlah kecil saja yang memasuki sel. Pada penyakit ginjal yang menurunkan ekskresi natrium klorida dan air dalam urin,sejumlah besar nattrium klorida dan air akan ditambahkan kecairan ekstrasel. Efek utama kejadian ini ialah menyebabkan : (1) peningkatan volume cairan interstisial yang besar (edema ekstrasel ) ,(2) hipertensi akibat peningkatan volume darah c. Edema yang disebabkan oleh penurunan protein plasma penurunan konsentrasi protein plasma akibat kegagalan untuk menghasilkan protein dalam jumlah yang cukup maupun karena kebocoran protein dari plasma,akan menimbulkan penurunan tekanan osmotic koloid plasma. Mengakibatkan peningkatan filtrasi kapiler diselurruh tubuh dan edema ekstrasel Gejala:
Pada edema generalisata adalah dimana wajah tampak sembab serta terlihat paling jelas didaerah periorbital dan dengan adanya pencekungan kulit ketika ditekan (pitting edema ).
Pengobatan:
● Pengobatan edema: 1.
Tirah baring
Tirah baring dapat memperbaiki efektifitas diuretika pada pasien yang berhubungan dengan hipertensi porta yang bisa menyebabkan aldosterone menurun. 2.
Diet rendah natrium : <500mg/hari
3.
Stocking suportif dan elevasi kaki
4.
Restriksi cairan : <1500ml/hari
5.
Pengobatan pada penyakit yang mendasar
Menyembuhkan penyakit yang mendasari seperti asites peritonitis tuberculosis. 6.
Hindari factor yang memperburuk penyakit dasar
Jenis-jenis:
Berdasarkan Peletakannya : 1. Edema Lokalisata / local ad Edema ini dipengaruhi oleh peningkatan permeabilitas kapiler yang diperantarai oleh sitokin,peningkatan tekanan hidrostatik yang diatur oleh aldosterone, peningkatan tekanan osmotic karena penurunan kadar albumin. Terjadi obstruksi limfe , contoh asites. 2. Edema generalisata ( umum ) Sehingga menyebabkan gangguan pada regulasi ECCF yang normal. Penyebab : gagal jantung,sirosis jantung dan nefrotik. Jenis edema berdasarkan penekanan pada kulit : 1. Edema pitting adalah mengacu pada perpindahan (menyingkirnya) air interstisial oleh tekanan dari pada kulit yang meninggalkan cekungan. Setelah tekanan dilepas memerlukan beberapa menit bagi cekungan ini untuk kembali pada keadaan semula. Edema pitting sering terlihat pada sisi dependen,seperti sokrum pada individu yang tirah baring,begitu juga dengan tekanan hidrostatik grafitasi meningkatkan akumulasi cairan di tungkai dan kaki pada individu yang berdiri. 2. Edema Non pitting adalah terlihat pada area lipatan kulit yang longgar,seperti periorbital pada wajah. Edema non pitting apabila ditekan, bagian yg ditekan itu akan segera kembali ke bentuk semula. Jenis edema berdasarkan tempatnya : 1. Hydrothorax ( plural effution )
: edema berada di rongga dada
2. Hydropericardium
: edema pada pericardium
3. Hydroperitoneum ( ascites )
: edema pada rongga perut
4. Anasarka
: edema umum di seluruh jaringan subkutan
Mekanisme:
1. Adanya kongesti Pada kondisi vena yang terbendung (kongesti), terjadi peningkatan tekanan hidrostatik intra vaskula (tekanan yang mendorong darah mengalir di dalam vaskula oleh kerja pompa jantung) menimbulkan perembesan cairan plasma ke dalam ruang interstitium. Cairan plasma ini akan mengisi pada sela-sela jaringan ikat longgar dan rongga badan (terjadi edema). 2. Obstruksi limfatik Apabila terjadi gangguan aliran limfe pada suatu d aerah (obstruksi/penyumbatan), maka cairan tubuh yang berasal dari plasma darah dan hasil metabolisme yang masuk ke dalam saluran limfe akan tertimbun (limfedema). Limfedema ini sering terjadi akibat mastek-tomi radikal untuk mengeluarkan tumor ganas pada payudara atau akibat tumor ganas menginfiltrasi kelenjar dan saluran limfe. Selain itu, saluran dan kelenjar inguinal yang meradang akibat infestasi filaria dapat juga menyebabkan edema pada scrotum dan tungkai (penyakit filariasis atau kaki gajah/elephantiasis). 3. Permeabilitas kapiler yang bertambah Endotel kapiler merupakan suatu membran semi permeabel yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit secara bebas, sedangkan protein plasma hanya dapat melaluinya sedikit atau terbatas. Tekanan osmotic darah lebih besar dari pada limfe. Daya permeabilitas ini bergantung kepada substansi yang men gikat sel-sel endotel tersebut. Pada keadaan tertentu, misalnya akibat pengaruh toksin yang bekerja terhadap endotel, permeabilitas kapiler dapat bertambah. Akibatnya ialah protein p lasma keluar kapiler, sehingga tekanan osmotic koloid darah menurun dan sebaliknya tekanan osmotic cairan interstitium bertambah. Hal ini mengakibatkan makin banyak cairan yang meninggalkan kapiler dan menimbulkan edema. Bertambahnya permeabilitas kapiler dapat terjadi pada kondisi infeksi bera t dan reaksi anafilaktik. 4. Hipoproteinemia Menurunnya jumlah protein darah (hipoproteinemia) menimbulkan rendah nya daya ikat air protein plasma yang tersisa, sehingga cairan plasma merembes keluar vaskula sebagai cairan edema. Kondisi hipoproteinemia dapat diakibatkan kehilangan darah secara kronis oleh cacing Haemonchus contortus yang menghisap darah di dalam mukosa lambung kelenjar (abomasum) dan akibat kerusakan pada ginjal yang menimbulkan gejala albuminuria (proteinuria, protein darah albumin keluar bersama urin) berkepanjangan. Hipoproteinemia ini biasanya mengakibatkan edema umum.
5. Tekanan osmotic koloid Tekanan osmotic koloid dalam jaringan biasanya hanya kecil sekali, sehingga tidak dapat melawan tekanan osmotic yang terdapat dalam darah. Tetapi pada keadaan tertentu jumlah protein dalam jaringan dapat meninggi, misalnya jika permeabilitas kapiler bertambah. Dalam hal ini maka tekanan osmotic jaringan dapat menyebabkan edema. Filtrasi cairan plasma juga mendapat perlawanan dari tekanan jaringan (tissue tension). Tekanan ini berbeda-beda pada berbagai jaringan. Pada jaringan subcutis yang renggang seperti kelopak mata, tekanan sangat rendah, oleh karena itu pada tempat tersebut mudah timbul edema. 6. Retensi natrium dan air Retensi natrium terjadi bila eksresi natrium dalam kemih lebih kecil dari pa da yang masuk (intake). Karena konsentrasi natrium meninggi maka akan terjadi hipertoni. Hipertoni menyebabkan air ditahan, sehingga jumlah cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan interstitium) bertambah. Akibatnya terjadi edema. Retensi natrium dan air dapat diakibatkan oleh factor hormonal (penigkatan aldosteron pada cirrhosis hepatis dan sindrom nefrotik dan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan ACTH, testosteron, progesteron atau estrogen). LO.3.3 Perbedaan Asites dan Edema
