Peran Dokter Dalam Mengambil Keputusan Etis Albert * Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta**
Pendahuluan Latar Belakang
Seiring dengan keadaan pekembangan seks bebas saat ini hingga ke kalangan anakanak sekolah dan berkembangnya teknologi saat ini sehingga memudahkan semua orang untuk mendapat informasi, maka dengan mudah banyak pasangan muda yang dengan leluasa meneruskan melakukan melakukan hubungan seks bebas tanpa takut terjadi kehamilan. Salah satu sarana yang digunakan untuk mencegah kehamilan yaitu IUD ( Intra Uterine Device),
alat ini
merupakan salah satu alternatif bagi setiap orang yang melakukan hubungan seks bebas untuk mencegah terjadinya kehamilan. Dalam hal memasang IUD haruslah dilakukan oleh tenaga ahli yang berkompetensi di bidangnya, dalam hal ini yaitu dokter. Dalam pemasangan IUD pada pasangan muda yang ingin agar dapat melakukan hubungan seks tanpa terjadi kehamilan dokter mengalami suatu keadaan yang sulit dimana sebagai seorang dokter memilik etika profesi kedokteran yang mana keputusan pasien harus dihargai namun apabila dokter melakukan pemasangan IUD pada pasangan seperti itu dapat terjadi efek samping dari peasangan IUD pada orang yang belum pernah hamil dan memungkinkan hubungan seks bebas terus berlanjut. Disini dokter berhak untuk menolak melakukan pemasangan IUD sebab sesuai dengan prinsip Beneficence dimana kebaikan pasien yang diutamakan. Tujuan
Tujuan makalah ini adalah untuk memberikan pengatahuan lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban dokter dan pasien dalam kasus ini pasien anak, dalam hal ini juga menyangkut hak asasi anak, bagaimana etika seorang dokter dalam kasus ini dan peran dokter dalam masalah konseling pada anak. *Albert, NIM 102008070, Kelompok C-3 **Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta Email:
[email protected] [email protected] 1
Isi Skenario:
Seorang perempuan perempuan muda berusia 16 tahun datang ke tempat praktek dokter. Ia berterus terang bahwa ia telah memiliki pacar yang merupakan kakak kelasnya dan hubungannya hubungannya telah “jauh” hingga ke tingkat persetubuhan. Kedua orang tua mereka tidak mengetahui hubungan mereka karena mereka melakukan pada jam-jam sekolah. Sang perempuan takut kalau nantinya menjadi hamil, tapi ia juga takut memutuskan hubungannya dengan sang pacar. I meminta dokter untuk dapat memasang IUD pada rahimnya agar ia tidak hamil. Sang dokter kebingungan dengan keadaan ini, ia berpikir tentang baik-buruknya ia memasang IUD pada sang perempuan. Setelah memikirkan tindakan apa yang harus dilakukannya, dokter memutuskan tidak setuju untuk memasang IUD pada sang anak perempuan. Dokter meminta kepada pasien untuk datang kembali bersama orangtuanya untuk membicarakan mengenai hal ini. Di samping itu dokter juga memberi konselig kepada anak perempuan tersebut mengenai dampak kesehatan dari pemasangan IUD.
Anamnesis Anamnesis merupakan suatu yang tidak dapat dilihat atau ditemukan oleh dokter sehingga bukan merupakan pemeriksaan yang obyektif, sehingga seharusnya tidak dimasukkan dalam visum et repertum. Anamnesis dibuat terpisah dan dilampirkan pada visum et repertum dengan judul “keterangan yang diperoleh dari korban”. Dalam mengambil anamnesis, dokter meminta pada korban untuk menceritakan segala sesuatu tentang kejadian yang dialaminya dan sebaiknya terarah. Anamnesis terdiri dari bagian yang bersifat umum dan khusus.
1
Anamnesis umum meliputi pengumpulan data tentang umur, tanggal dan tempat lahir, status perkawinan, siklus haid, untuk anak yang tidak diketahui umurnya, penyakit kelamin dan penyakit kandungan serta adanya penyakit lain : epilepsi, katalepsi, syncope. Cari tahu pula apakah pernah bersetubuh? Persetubuhan yang terakhir? Apakah menggunakan kondom?
1
Riwayat haid
2
Haid merupakan peristiwa sangat penting dalam kehidupan wanita. Perlu diketahui menarche, siklus haid teratur atau tidak, banyaknya darah yang keluar waktu haid, lamanya
haid, disertai rasa nyeri atau tidak, dan menopause.
2
Selalu harus ditanyakan tanggal haid terakhir yang masih normal. Jikalau haid terakhirnya tidak jelas normal, maka perlu juga ditanyakan tanggal haid sebelum itu. Dengan cara demikian, dicari apakah haid penderita telambat ataukah ia mengalami amenorea.
2
Dari hasil anamnesis didapatkan: -
Identitas pasien: Citra, 16 tahun. Tempat tanggal lahir: Jakarta, 15 Januari 1996, Pelajar, Menarche usia 12 tahun. Citra mengatakan siklus haidnya teratur, banyak darah yang keluar waktu haid, lamanya haid 5 hari, HPHT sekitar 2 minggu yang lalu dan citra mengatakan tidak ada penyakit kelamin.
Citra mengatakan kalau dia bersetubuh dengan pacarnya 1 minggu yang lalu dan tanpa menggunakan kondom. Dan citra datang ke rumah sakit karena dia ingin memasang IUD agar ia tidak hamil.
Pemeriksaan a. Pemeriksaan Fisik
3
Terhentinya menstruasi Terhentinya menstruasi sering secara mendadak pada wanita sehat usia subur yang sebelumnya mengalami menstruasi yang spontan, berkala, dan teratur merupakan isyarat kuat kehamilan. Diantara para wanita terdapat variasi yang cukup besar pada lamanya siklus ovarium (dengan demikian, baru setelah 10 hari atau lebih dari waktu perkiraan awitan menstruasi, berhentinya menstruasi dapat menjadi indikator kehamilan yang handal. Apabila menstruasi berikutnya tidak datang, probabilitas kehamilan jauh lebih besar.
Perubahan pada mukus serviks Apabila mukus serviks diaspirasi, disebarkan diatas kaca objek, dibiarkan kering selama beberapa menit, dan diperiksa dibawah mikroskop, dapat dilihat pola khas yang bergantung pada tahap siklus ovarium dan ada tidaknya kehamilan, tepatnya bergantung pada sekresi progesteron dalam jumlah besar. Dari sekitar hari ke 7 sampai sekitar hari bke 18 siklus menstruasi, mukus serviks yang mengering memperlihatkan pola daun pakis. Hal ini kadang-kadang disebut pola aborisasi atau pola daun palem. Setelah 21 3
hari, pola daun palem tidak terbentuk lagi, tetapi terlihat pola yang cukup berbeda dengan gambaran seperti sel atau manik-manik. Pola ini juga biasa dijumpai pada kehamilan. kristalisasi mukus, yang penting untuk pembentukan pola daun pakis atau arborisasi tersebut, sekresinya bergantung pada konsentrasi elektrolit, terutama natrium klorida dalam, konsentrasi 1 persen agar pola daun pakis terbentuk sempurna, konsentrasi di bawah angka ini, akn tampak pola bermanik-manik atau arbornasasi yang atipikal atau inkomplit.
Perubahan pada payudara Secara umum, perubahan anatomis pada payudara yang menyertai kehamilan pada primipara yang cukup khas. Pada multipara, yang payudaranya masih mengandung sejumlah kecil zat susu atau kolostrom selama beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun setelah setelah kelahiran anak terakhir mereka, perubahan ini kurang mencolok, terutama apabila mereka menyusui.
Perubahan warna mukosa vagina Selama kehamilan, mukosa vagina biasanya tampak gelap kebiruan atau merah keunguan dan mengalami kongesti, yang disebut sebagai tanda Chadwick. Gambaran ini merupakan bukti presumtif kehamilan, dan tidak bersifat konklusif. Perubahan serupa pada mukosa vagina dapat ditemukan oleh semua keadaan yang menyebabkan kongesti hebat dari organ-organ panggul.
Pembesaran Abdomen Pada usia kehamilan 12 minggu, uterus biasanya teraba di dinding abdomen sebagai sebuah penonjolan tepat diatas simfisis, setelah itu, ukuran uterus membesar bertahap sampai akhir kehamilan. setiap pembesaran abdomen pada wanita usia subur merupakan isyarat kuat kehamilan. setiap pembesaran abdomen pada wanita nulipara mungkin kurang mencolok dibandingkan dengan wanita multipara, yang sebagian tonus abdomen mungkin telah berkurang selama kehamilan sebelumnya. Memang, keadaan dinding abdomen pada sebagian wanita multipara sedemikian lenturnya sehingga uterus menggantung ke depan dan ke bawah, menimbulkan perut gantung. Perbedaan tonus abdomen antara kehamilan pertama dengan kehamilan berikutnya kadang-kadang sedemikian jelas.
4
Meningkatkan pigmentasi kulit dan munculnya striae abdomen Manifenstasi-manifestasi kulkit ini sering dijumpai tetapi tidak bernilai diagnosis untuk kehamilan. manifestasi ini mungkin tidak dijumpai pada kehamilan, sebaliknya perubahan ini dapat terjadi pada penggunaan kontrasepsi estrogen-progestin oral.
Perubahan ukuran, bentuk, dan konsistensi uterus Pada minggu-minggu pertama kehamilan, meningkatnya ukuran uterus terutama terbatas pada diameter anteroposterior, tetapi pada masa gestasi selanjutnya, korpus uterus hampir membulat, garis tengah uterus rata-rata 8 cm dicapai pada minggu ke 12. Pada pemeriksaan bimanual, korpus uterus selama kehamilan teraba liat atau elastis dan kadang-kadang sangat lunak. Pada sekitar 6 sampai 8 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir, tanda hager mulai tampak. Dengan satu tangan pemeriksa diatas abdomen dan dua jari tangan yang lain dimasukan ke dalam vagina, dapat diraba serviks yang keras, dengan korpus uterus yang elastis diatas ismus yang lunak bila ditekan, yang terletak diantara dua bagian tersebut. Kadang- kadang, ismus sedemikian lunak sehingga serviks dan korpus uterus seolah-olah merupakan dua organ terpisah. Pada tahap kehamilan ini, pemeriksa yang kurang berpengalaman dapat salah mengira bahwa serviks adalah uterus yang kecil, dan fundus uteri yang lunak adalah suatu massa adneksa. Namun, tanda ini bukan tanda diagnosis kehamilan, karena keadaan ini kadangkadang dijumpai saat dinding uterus wanita tidak hamil mengalami perlunakan yang berlebihan oleh kausa selain kehamilan.
Perubahan pada serviks. Pada minggu ke 6 sampai 8, serviks biasanya sudah cukup lunak. Pada pimigravida, konsentrasi jaringan serviks yang mengelilingi os eksternus lebih mirip dengan mulut bibir daripada tulang rawan hidung yang khas untuk serviks pada wanita tidak hamil. Namun, keadaan-keadaan lain dapat menyebabkan serviks melunak, misalnya kontrasepsi yang mengandung estrogen-progestin. Seiring dengan perkembangan kehamilan, kanalis servikalis dapat menjadi sedemikian melebar sehingga jari tangan dapat masuk.
b. Pemeriksaan Laboratorium
3
Adanya gonadotropin korionik (hCG) di dalam plasma ibu dan ekskresinya di urin merupakan dasar bagi uji endokrin untuk kehamilan. hormon ini dapat ditemukan 5
didalam cairan tubuh dengan salah satu dari berbagai teknik. hCG adalah sebuah glikoprotein dengan kandungan karbohidrat yang tinggi. Gonadotropin korionik penting untuk pengenalan kehamilan oleh ibu karena hormon ini bekerja menyelamatkan korpus luteum, tempat pembentukan utama progesteron selama 6 minggu pertama. Hormon ini mencegah involusi korpus luteum. Secara spesifik, hCG bekerja melalui reseptor LH di membran plasma.
Kadar hCG pada kehamilan Hormon ini hanya diproduksi oleh sinsitiotropoblas, dan tidak oleh sitotropoblas. Produksinya sudah dimulai pada awal kehamilan, kira-kira pada hari implantasi. Setelah itu, kadar hCG dalam plasma dan urin ibu meningkat secara pesat. Dengan uji yang peka, hormon ini dapat dideteksi di plasma dan urin ibu pada hari ke 8 sampai hari ke 9 setelah ovulasi. Waktu yang dibutuhkan agar konsentrasi hCG plasma berganda adalah 1,4 samapi 2,0 hari. Kadarnya meningkat sejak hari implantasi hingga mencapai puncaknya pada sekitar hari ke 60 samapi 70. Setelah itu, konsentrasinya menurun secara bertahap samapi titik terendah dicapai pada sekitar ke 100 samapi 130.
Uji kehamilan Terdapat sejumlah perangkat uji kehamilan yang beredar di pasaran dengan harga terjangkau. Uji kehamilan ini dapat dibaca dalam 3 sampai 5 menit, dengan tingkat akurasi yang tinggi, dan dengan kecermatan tinggi pada tahap tertentu. Sistem yang digunakan dalam berbagai perangkat berbeda-beda, namun masing-masing berpegang pada prinsip yang sama. Pengenalan hCG oleh suatu antibodi terhadap molekul hCG atau epitop subunit β.
Alat Kontrapsepsi Dalam Rahim (AKDR)/ IUD
4
AKDR adalah alat kontrasepsi non hormonal jangka panjang yang bis dipasang didalam rahim selama 10 tahun. Bentuk AKDR seperti batang plastik dibalut tembaga yang efektif mencegah kehamilan.
6
Waktu untuk pemasangan AKDR ini adalah sebagi berikut ini :
Setiap waktu dalam siklus haid, hal ini dapat dipastikan klien tidak sedang hamil.
Hari pertama sampai hari ke-7 siklus haid
Segera setelah melahirkan, selama 48 jam pertama atau setelah 4 minggu pasca persalinan. Setelah 6 bulan apabila menggunakan metode amenorea laktasi (MAL). Perlu diingat, angka spekulasi tinggi pada pemasangan segera atau selama 48 jam pascapersalinan.
Setelah menderita abortus (segera atau dalam waktu 7 hari apabila tidak ada gejala infeksi.
Selama 1-5 hari setelah senggama yang tidak dilindungi.
Keuntungan AKDR
Kontrasepsi jangka panjang yang efektif mencegah kehamilan selama 10 tahun dan praktis.
Meningkatkan kenyaman seksual karena tidak perlu takut untuk hamil lagi.
Cepat mengembalikan kesuburan sehingga setelah AKDR dilepas, dapat segera hamil lagi jika diinginkan.
Sangat murah dan efisien karena cukup sekali pemakaian yang dibantu oleh tenaga medis
Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI.
Tidak ada efek samping hormonal pada pemakainya.
Tidak ada interaksi dengan obat-obatan.
Dapat digunakan sampai menopause.
Efektif mencegah kehamilan ektopik.
Kerugian AKDR
Perubahan siklus haid pada 3 bulan pertama sejak pemakaian dan akan berkurang setelah 3 bulan.
Merasakan adanya kejang selama 3-5 hari setelah pemasangan AKDR. 7
Haid menjadi lebih lama dan banyak
Saat haid menjadi lebih sakit.
Tidak bagus buat wanita yang ada sakit infeksi menular seksual
Bisa terjadi pembengkakan panggul bila sudah ada terkena infeksi penyakit kelamin yang kemudian memakai AKDR.
Tidak bagus buat wanita yang sering berganti pasangan dalam berhubungan intim. Bisa terjadi pembengkakan panggul bila sudah ada terkena infeksi penyakit kelamin yang kemudian memakai AKDR.
Tidak memberikan perlindungan terhadap infeksi menular seksual, H IV dan AIDS.
Klien tidak dapat melepas AKDR sendiri
Syarat Pemakaian Klien yang dapat menggunakan AKDR adalah :
Keadaan nulipara.
Usia reproduktif.
Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang.
Menyusui dan tetap mengingikan menggunakan kontrasepsi.
Setelah melahirkan dan tidak menyusui bayinya.
Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi.
Risiko rendah dari IMS.
Tidak menghendaki metode hormonal.
Tidak menyukai untuk mengingat-ingat minum pil kb setiap hari.
Tidak menghendaki kehamilan setelah 1-5 hari senggama.
AKDR dapat digunakan pada ibu dalam segala kemungkinan keadaan seperti perokok, pasca keguguran yang bukan karena infeksi, sedang memakai antibiotik atau antikejang, gemuk ataupun kurur, sedang masa menyusui, penderita tumor jinak/ganas payudara, hipertensi, varises, penderita penyakit jantung, pernah stroke, DM, setelah pembedahan ektopik dan setelah mengalami kehamilan ektopik..
Klien yang tidak diperkenankan menggunakan AKDR adalah : 8
Sedang hamil
Perdarahan vagina yang tidak diketahui penyebabnya (tunggu hasil evaluasi pemeriksaannya dulu, jika perdarahan haid tidak masalah untuk pemasangan IUD).
Sedang menderita infeksi alat genital (seperti vaginitis, servisitis)
Tiga bulan terakhir sedang mengalami atau sering abortus septic.
Ada kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim yang dapat mempengaruhi kavum uteri.
Ada penyakit trofoblas yang ganas
Diketahui menderita TBC pelvic
Ada kanker dalam alat genital
Ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm
Petunjuk bagi klien
Kembali memeriksakan diri setelah 4-6 minggu pemasangan AKDR.
Selama bulan pertama mempergunakan AKDR, periksalah benang AKDR secara rutin terutama saat haid.
Setelah bulan pertama pemasangan, hanya perlu memeriksa keberadaan benang setelah haid apabila mengalami :
-
Kram/kejang di perut bagian bawah
-
Perdarahan (spotting) di antara haid atau setelah senggama.
-
Nyeri setelah senggama atau apabila pasangan mengalami tidak nyaman selama melakukan hubungan seksual.
Minta klien untuk kembali ke klinik jika :
-
Tidak dapat meraba benang AKDR.
-
Merasakan bagian yang keras dari AKDR.
-
AKDR terlepas.
-
Siklus terganggu/meleset.
-
Terjadi pengeluaran cairan dari vagina yang mencurigakan.
-
Adanya infeksi
9
Informed Consent Informed consent atau persetujuan tindakan medik adalah suatu cara bagi pasien untuk
menunjukan prefensi dan pilihannya. Informed consent adalah aplikasi praktis dari salah satu kaidah moral dalam praktek kedokteran yaitu, autonomi. Secara harafiah, informed consent memiliki dua unsur yaitu: (1) informed yang dapat diartikan informasi yang telah diberikan dokter dan (2) consent yang diartikan sebagi persetujuan oleh pasien setelah memahami informasi yang diberikan oleh sang dokter.saat seorang dokter memulai hubungan dokterpasien, maka tugasnya adalah memeriksa pasien, membuat diagnosa, memberi informasi yang jujur dan tepat sasaran serta mengajurkan pengobatan. Dokter diharapkan untuk dapat menjelaskan
tahapan-tahapan
dalam
pengobatan,
memberikan
alasan
diberikannya
pengobatan yang ia anjurkan, daqn menunjukkan alternatif pengobatan dari sisi keuntungan dan kerugiannya. Di lain pihak, pasien diharapkan untuk dapar memahami penjelasan dokter, menilai pilihan pengobatan yang ditawarkan dokter, kemudian memilih pilihan-pilihan pengobatan yang ditawarkan.
5,6
Persetujuan tindak medik secara praktis dalam praktek kedokteran dapat dibedakan atas 2 bentuk, yaitu: 1. Implied consent atau persetujuan tersirat, yakni pasien tidak menyatakan persetujuan baik secara tertulis maupun lisan, namun dari tingkah lakunya menunjukan persetujuaanya. 2. Expressed consent atau persetujuan yang dinyatakan, yakni persetujuan dinyatakan secara lisan dan tertulis. Sesuai dengan sifat hukum yang memiliki daya paksa, maka tidak dilaksanakan informed consent atau persetujuan tindakan medik dalam praktek kedokteran akan dikenakan
sanksi, yakni:
Sanksi administratif Terhadap dokter yang melakukan tindakan medik tanpa adanya persetujuan dari pasien atau keluarganya dapat dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin prakteknya (Pasal 13 Permenkes 585 tahun 1989)
Sanksi perdata Tindakan medik tanpa persetujuan dari pasien, adalah perbuatan melanggar hukum. Bila perbuatan itu menimbulkan kerugian, maka dokter yang melakukan dan institusi penyelengara pelayanan kedokteran yang bersangkutan dapat dikenakan sanksi perdata dengan acuan pasal 1365 KUHP.
Sanksi pidana 10
Kelalaian menjalankan persaetujuan tindakan medik dapat dikenai delik penganiaan dalam
KUHP.
Kesengajaan
penyimpangan
dalam
praktek
kedokteran
yang
mengakibatkjan kerugian bagi pasien dengan delik yang sesuai.
Dalam kasus ini, informed consent yang dilakukan pada pasien antara lain: 1. Memberitahu pasien bahwa untuk pemasangan IUD, terdapat beberapa persyaratan. 2. Memberitahu pasien mengenai keuntungan dan kerugian pemasangan IUD dalam hal ini juga dijelaskan tentang resiko pemasangan IUD pada wanita yang belum pernah hamil. 3. Memberitahu kepada pasien bahwa dalam pemasangan IUD, diperlukan adanya surat izin tertulis yang telah ditandatangani oleh pasien yang menyatakan kalau pasien telah diberitahu mengenai prosedur yang akan dilakukan, manfaat, kerugian, dan resiko dari prosedur tersebut. Dan dengan pengetahuan tersebut pasien diberikan pili han untuk tetap setuju atau tidak setuju untuk melakukan tindakan medis tersebut. 4. Memberitahukan bahwa persetujuan tersebut harus diberikan oleh seorang yang telah dewasa secara hukum yaitu pria atau wanita yang telah berusia delapan belas tahun dan untuk pemasangan IUD pada wanita yang belum genap berusia delapan belas tahun atau belum dewasa diperlukan izin dari pihak orang tua atau wali dari wanita tersebut. Kecuali wanita itu telah menikah dan mendapat ijin dari suaminya yang juga telah masuk usia dewasa, maka seorang wanita berusia enam belas tahun tidak boleh dipasang IUD oleh tenaga medis. 5. Memberitahukan bahwa apabila pasien datang tanpa ada didampingi orang tua atau wali dan tidak ada surat persetujuan untuk memasang IUD meskipun telah mengatahui risikonya, seorang dokter tidak bisa untuk memasang IUD pada pasien tersebut. 6. Menyarankan pada pasien untuk membicarakan masalah ini pada orang tua pasien dan kembali lagi bersama orang tua pasien untuk membicarakan masalah pemasangan IUD. 7. Apabila pada akhirnya pasien datang kembali bersama orang tuanya maka orang tua pasien juga harus kembali diberikan penjelasan tentang keuntungan, kerugian, dan resiko pemasangan IUD pada pasien, setelah itu juga orang tua pasien diminta untuk menandatangani surat persetujuan dengan dibubuhi materai dimana surat persetujuan tersebut menjadi surat yang sah secara hukum. 8. Menyarankan pasien untuk berbicara dengan pacar pasien mengenai kegiatan seksual mereka untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan seperti kehamilan di luar nikah atau risiko terkena penyakit menular seksual.
11
Etika Profesi Kedokteran Etika adalah disiplin ilmu yang mempelajari baik buruk atau benar salahnya suatu sikap dan atau perbuatan seseorang individu atau institusi dilihat dari moralitas. Penilaian baikbutuk dan benar-salah dari sisi moral tersebut menggunakan pendekatan teori etika yang cukup banyak jumlahnya. Terdapat dua teori etika yang paling banyak dianut orang adalah teori deontologi dan teleologi. Secara ringkas dapat dikatakan bahwa, Deontologi mengajarkan bahwa baik-buruknya suatu perbuatan harus dilihat dari perbuatannya sendiri (I Kant), sedangkan teleologi mengajarkan untuk menilai baik-buruk tindakan dengan melihat hasilnya atau akibatnya (D Hume, J Bentham, JS Milis). Deontologi lebih mendasarakn kepada ajaran agama, tradisi, dan budaya sedangakan teleologi lebih ke arah penalaran (reasoning) dan pembenaran (justifikasi) kepada azas manfaat (aliran utilitarian).
6
Beauchamp and Childress (1994) menguraikan bahwa untuk mencapai ke suatu
keputusan etik diperlukan 4 kaidah dasar moral (moral principle) yakni:
6
Beneficence, yaitu prinsip moral yang mengutamakan tindakan yang ditujukan ke
kebaikan pasien. Dalam beneficence tidak hanya dikenal perbutan untuk kebaikan saja, melainkan juga perbuatan yang sisi baiknya (manfaat) lebih besar daripada sisi buruknya.
Non-malafincence, yaitu prinsip moral yang melarang tindakan yang memperburuk
keadaan pasien.
Justice, yaitu prinsip moral yang mementingkan fairness dan keadilan dalam bersikap
maupun dalam mendistribusikan sumber daya.
Ototnomi, yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak pasien, terutama hak-hak ototnomi pasien * the right to self determination). Sedangkan
rules
derivatnya
adalah veracity (berbicara
benar,
jujur
dan
terbuka), privacy (menghormati hak privasi pasien), confidentiality (menjaga kerahasiaan pasien) dan fidelity (loyalitas dan promise keeping).
6
Di dalam praktek, peran profesional kesehatan khususnya dokter dapat terbagi ke dalam 3 model penjaga gawang, yaitu peran tradisional, peran negative gatekeeper dan peran 6
positive gatekeeper .
Dalam peran tradisionalnya, dokter memikul beban moral sebagai penjaga gawang penyelenggaraan layanan kesehatan dan medis. Mereka harus menggunakan pengetahuan mereka untuk berpraktek secara kompeten dan rasional ilmiah. Petunjuknya harus diagnostic elegance (termasuk menggunakan cara yang memiliki tingkat ekonomi yang sesuai dalam
12
mendiagnosis) dan therapeutic parsinomy (memberikan terapi hanya yang secara nyata bermanfaat dan efektif). Mereka harus mencegah adanya risiko yag tidak diperlukan kepada pasien yang berasal dari terapi yang meragukan dan menjaga sumber daya finansial pasien.
6
Dalam peran negative gatekeeper, yaitu pada sistem kesehatan pra-bayar atau kapitasi, dokter diharapkan untuk membatasi akses pasien ke layanan medis. Pada peran ini jelas terjadi konflik moral pada dokter dengan tanggungjawab tradisionalnya dalam membela kepentingan pasien (prinsip beneficence) dengan tanggungjawab barunya sebagai pengawal sumberdaya masyarakat/komunitas. Meskipun demikian, peran negative gatekeeper ini secara moral mungkin masih dapat dijustifikasi.
6
Tidak seperti peran negatif yang banyak dideskripsikan secara terbuka, peran positive gatekeeper dokter sangat tertutup dan tidak dapat dipertanggungjawabkan secara moral. Dalam peran ini dokter diberdayakan untuk menggunakan fasilitas medis dan jenis pelayanan hi-tech demi kepentingan profit. Bagi mereka yang mampu membayar disediakan fasilitas diagnostik dan terapi yang paling mahal dan mutakhir, layanan didasarkan kepada “keinginan pasar” dan bukan kepada kebutuhan medis. Upaya meningkatkan demand atas layanan yang sophisticated dijadikan tujuan yang impilisit, dan dokter menjadi salesmannya. Mereka berbagi profit secara langsung apabila mereka pemilik atau investor layanan tersebut, atau mereka memperoleh penghargaan berupa kenaikan honorarium atau tunjangan apabila mereka hanya berstatus pegawai atau pelaksana Dalam hubungan antara dokter dan pasien sangan dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran yang di dalamnya tertuang prinsip-prinsip moral profesi, yaitu beneficence, autonomi, non malaficence, dan justice yang disebut sebagi prinsip utama; dan veracity
(kebenaran = truthfull information), fidelity (kesetiaan), privacy, (menjaga kerahasiaan) sebagai prinsip keturunannya.
dan confidentiality
7
Dalam penggunaan alat kontrasepsi, seorang dokter harus menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan, manfaat, dan cara yang digunakan dalam KB, serta jenis kontrasepsi yang digunakan dan efek-efek yang dapat timbul dari penggunaan alat kontrasepsi. Pada masyarakat kita sekarang ini timbul masalah-masalah sosial yang terkait dengan program KB, seperti seks bebas dikalangan remaja. Suatu kenyataan mereka kemudian akan pergi ke dokter untuk mengatasi masalah tersebut. Masalah sosial haruslah diselesaikan dengan cara sosial, dan program KB bukan semata-mata program kesehatan. Tindakan medis hanya dibenarkan untuk masalah yang berindikasi medis.
8
13
Dalam hal ini, selain masalah etis perlu juga memperhatikan segi hukum yang berlaku di negara kita ini, yaitu bahwa dalam pasal 283 dan pasal 284, terdapat ancaman hukum penjara atau denda kepada yang mempertontonkan atau mengajarkan cara/ alat pencegah kehamilan kepada yang tidak berkepentingan.
8
Aspek Hukum Penggunaan alat kehamilan kepada yang tidak berkepentingan: 9
Pasal 283 KUHP (1) Diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah, barang siapa menawarkan, memberikan untuk terus maupun untuk sementara waktu, menyerahkan atau memperlihatkan tulisan, gambaran atau benda yang melanggar kesusilaan, maupun alat untuk mencegah atau menggugurkan kehamilan kepada seorang yang belum dewasa, dan yang diketahui atau sepatutnya harus diduga bahwa umumya belum tujuh belas tahun, jika isi tulisan, gambaran, benda atau alat itu telah diketahuinya. (2) Diancam dengan pidana yang sama, barang siapa membacakan isi tulisan yang melanggar kesusilaan di muka oranng yang belum dewasa sebagaimana dimaksud dalam ayat yang lalu, jika isi tadi telah diketahuinya. (3) Diancam dengan pidana penjara paling lama empat bulan atau pidana kurungan paling lama tiga bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah, barang siapa menawarkan, memberikan untuk terus maupun untuk sementara waktu, menyerahkan atau memperlihatkan, tulis- an, gambaran atau benda yang melanggar kesusilaan, maupun alat untuk mencegah atau menggugurkan kehamilan kepada seorang yang belum dewasa sebagaimana dimaksud dalam ayat pertama, jika ada alasan kuat baginya untuk menduga, bahwa tulisan, gambaran atau benda yang melanggar kesusilaan atau alat itu adalah alat untuk mencegah atau menggugurkan kehamilan.
Pasal 534 KUHP Barang siapa secara terang-terangan mempertunjukkan sesuatu sarana untuk mencegah kehamilan maupun secara terang-terangan atau tanpa diminta menawarkan, ataupun secara terang-terangan atau dengan menyiarkan tulisan tanpa diminta, menunjuk sebagai bisa didapat, sarana atau perantaraan (diensten) yang demikian itu, diancam dengan pidana kurungan paling lama dua bulan atau pidana denda paling banyak tiga ribu rupiah.
14
Persetujuan Tindakan Medik
Dalam melakukan persetujuan tindakan medik, ada beberapa peraturan yang mengatur tentang pelasanaan persetujuan ini, antara lain:
10
Pasal 1 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 a. Persetujuan tindakan medik/ informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. b. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnosisk atau terapeutik. c. Tindakan invasif adalah tindakan medik yang lansung mempengaruhi keututhan jaringan tubuh. d. Dokter adalah dokter umum/ dokter spesialis dan dokter gigigi/dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit, puskesmas, klinik atau prakter peraseorangan
Pasal 2 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 (1) Semua tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. (2) Persewtujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. (3) Poersetuhuan sebagiamana dimaksud ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat informasi yang adekuat terntang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang yang dapat ditimbulkannya. (4) Cara penyampaian dan isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien.
Pasal 3 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 (1) Semua tindakan medik yang mengandung risiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditanda tangai oleh yang berhak memberikan persetujuan. (2) Tindakan medik yang tidak termasuk sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak diperlukan persetujuan tertulis, cukup persetujuan lisan. (3) Persetujuan sebgaimana dimaksud ayat (2) dapat diberikan secara nayata-nyata atau diam-diam.
Pasal 4 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 (1) Informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
15
(2) Dokter harus memberikan infornmasi selengkap-lengkapnnya, kecuali bila dokter menilai bahwainformasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolah diberikanbinformasi. (3) Dalam hal-hal sebagaimanan dimnaksud ayat (2) dokter dengan p[ersetujuaan pasien dapat memberikan informasi tersebut pada keluarga gterdekat dengan didasmpingi oleh seorang perawat/ paramedik lainnya sebagai saksi.
Pasal 5 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 (1) Informaqsi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari tindakan medik yang akan dilakukan, baik diagnostik maupun terapeutik (2) Informasi diberikan secara lisan (3) Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa halitu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. (4) Dalam hal-hal sebagaimana, dimaksudkan ayat (3) dokter dengan persetujuan pasien dapat memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien.
Pasal 8 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 (1) Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang beada dalam keadaan sadar dan sehat mental (2) Pasien dewasa sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah telah berumur 21 tahun (dua puluh satu) tahun atau telah menikah
Pasal 9 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 (1) Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampuan (cura tele) persetujuan diberikan oleh wali/curator (2) Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh orang tua/wali/curator
Pasal 10 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 Bagi pasien di bawah umur 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak mempunyai orang tua/ wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang (guardian)
Pasal 12 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 (1) Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang persetujuan tindakan medik. (2) Pemberian persetujuan tindakan medik yang dilaksanakan di rumah sakit/ klinik, maka rumah sakit/ klinik yang bersangkutan ikut bertanggu jawab.
16
Pasal 13 Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 Terhadap dokter yang melakukan tindakan medik tanpa adanya persetujuan deri pasien atau keluarganya dapat dikenakan sanksi administratif berupa pencebutan surat izin prateknya.
Rahasia Jabatan
10
Pasal 1 PP No10/1966
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orangorang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3 PP No 10/1966
Yang diwajibkan menyimpan rahasia dalam pasal 1 ialah: a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 UU tentang tenaga kesehatan b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan, dan orang lain yang ditetapkan oleh menteri kesehatan. Pasal 48 KUHP
Barang siapa melakukan perbuatan karena pengaruh daya paksa t idak dipidana. Pasal 50 KUHP
Barang siapa melakukan perbuatan untuk melaksanakan ketentuan undang-undang, tidak dipidana.
Undang-undang Perlindungan Anak
Pasal 7 UU no.1/1974 tentang perkawinan (1) Perkawinan hanya diizinkan jika pihak pria sudah mencapai umur 19 (sembilan belas) tahun san pihak wanita 16 (enam belas) tahun.
11
(2) Dalam hal penyimpangan terhadap ayat (1) pasal ini dapat meminta dispensasi kepada Pengadilan atau pejabat lain yang ditunjuk oleh kedua orang tua pihak pria maupun pihak wanita.
11
17
Pembahasan Kasus
Dalam kasus ini dokter tidak dapat dituntut secara hukum Pasal 13. Permenkes No. 585/MenKes/Per/IX/1989 karena dokter telah memberi penjelasan kepada pasien mengenai
baik buruknya dan dampak dari pemasangan IUD. Dokter dalam kasus ini juga tidak dapat dikenai Pasal 534 KUHP karena dokter tidak secara terang-terangan mempertunjukkan sesuatu sarana untuk mencegah kehamilan maupun secara terang-terangan atau tanpa diminta menawarkan, ataupun secara terang-terangan atau dengan menyiarkan tulisan tanpa diminta, menunjuk sebagai bisa didapat, sarana atau perantaraan (diensten).
Hak dan Kewajiban Anak Menurut Undang-undang Perlindungan anak no. 23 tahun 2002, pasal 1 perlindungan anak dan umur anak yakni:
mengenai
12
1. Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan. 2. Perlindungan anak adalah segala kegiatan untuk menjamin dan melindungi anak dan hakhaknya agar dapat hidup, tumbuh, berkembang, dan berpartisipasi, secara optimal sesuai dengan harkat dan martabat kemanusiaan, serta mendapat perlindungan dari kekerasan dan diskriminasi. Hak anak dalam undang-undang perlindungan anak no. 23 tahun 2002, pada kasus ini yakni:
Hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan dan jaminan sosial sesuai dengan kebutuhan fisik, mental, dan spiritual. (Pasal 8)
Hak untuk menyatakan dan didengar pendapatnya, menerima, mencari, dan memberikan informasi sesuai dengan tingkat kecerdasan dan usianya demi pengembangan dirinya sesuai dengan nilai-nilai kesusilaan dan kepatutan.(pasal 10)
Hak untuk bergaul dengan teman sebayanya (pasal 11)
Hak untuk mendapatkan perlindungan dari sasaran penyiksaan (pasal 16 ayat 1)
Hak untuk memperoleh kebebasan sesuai dengan hukum. (Pasal 16 ayat 2)
Pada pasal 19 UU perlindungan anak, dikatakan bahwa setiap anak berkewajiban menghormati orang tua.
18
Pembahasan Kasus
Dalam kasus ini pasien adalah seorang perempuan umur 16 tahun, dimana masih dikategorikan sebagai seorang anak. Yang mana definisi anak: seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan. Seorang anak juga mempunyai hak-hak yang harus diperhatikan. Hak anak yang perlu digaris bawahi antara lain: 1.
“ Hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan dan jaminan sosial sesuai dengan kebutuhan fisik, mental, dan spiritual. (Pasal 8)”
2. “ Hak untuk menyatakan dan didengar pendapatnya, menerima, mencari, dan memberikan informasi sesuai dengan tingkat kecerdasan dan usianya demi pengembangan dirinya sesuai dengan nilai-nilai kesusilaan dan kepatutan.(pasal 10)”
Kedua hak tersebut membuat anak berhak didengar pendapatnya, mendapatkan informasi dan jaminan kesehatan. Akan tetapi perlu diperhatikan juga informasi yang diberikan harus sesuai dengan nilai-nilai kesusilaan dan kepatutan. Dalam kasus ini anak keputusan anak tidak dapat didengar karena sang anak mengambil keputusan karena ia telah melanggar kesusilaan dan kepatutan sebelumnya. Di samping itu juga “Pada pasal 19 UU perlindungan anak, dikatakan bahwa setiap anak berkewajiban menghormati orang tua. ” Berarti sudah sangat jelas dalam mengambil keputusan untuk memasang IUD seorang anak wajib menghormati orang tua denganmemberitahukan dahulu kepada orang tua mengenai tindakan yang akan dilakukannya.
Konseling
Dalam melakukan suatu kotrasepsi, sebelumnya diperlukan konseling antara suami istri mengenai pemasangan alat kotrasepsi dan dampak yang mungkin timbul setelah pemasangan alat tersebut. Berdasarkan undang-undang perlindungan anak, usia 16 masih dalam tergolong usia anak-anak sehingga dalam tindakan ini juga diperlukan konseling antara dokter dengan 12
orang tua anak tersebut.
Konseling ini dilakukan salah satunya agar pasien mengerti benar tujuan, manfaat, dan cara seta efek yang timbul dari penggunaan alat kontrasepsi ini. Hendaklah selalu ditanamkan kepada pasien bahwa tidak ada alat kontrasepsi yang sempurna.
13
Pasien
19
Menyarankan pada pasien untuk membicarakan mengenai kehidupan seksualnya dengan pacarnya untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan seperti kehamilan di luar nikah.
Memberitahukan pada pasien bahwa pasien memiliki hak untuk menolak melakukan hubungan seksual, dan jika pasien takut kepada pacarnya, mungkin pasien bisa meminta bantuan pihak lain seperti orang tua atau LSM untuk mencoba bernegosiasi agar pasien bisa mendapatkan kebebasan dari pacarnya.
Menerangkan pada pasien risiko-risiko jika sampai terjadi kehamilan di luar nikah dan dampaknya kepada pihak pasien dan keluarganya, pihak pacarnya dan keluarganya, dan juga masyarakat.
Pacar Pasien
Menyarankan pada pasien untuk membicarakan mengenai kehidupan seksualnya dengan pasien untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan seperti kehamilan di luar nikah.
Menyarankan agar pacar pasien dapat memberitahu kedua orang tuanya dan orang tua pasien mengenai hubungan mereka agar jika nanti terjadi hal yang tidak diinginkan, masih ada bantuan dari orang tua.
Jika tidak berani berbicara pada orang tua, menyarankan untuk menghubungi pihak ketiga seperti LSM atau bantuan psikologis untuk membantu masalah hubungan agar menjadi hubungan yang sehat.
Orang Tua
Menyarankan kepada orang tua untuk tidak menekan anak atau melarang dan menghukum anak jika tidak setuju dengan perbuatan anak.
Menyarankan agar membimbing dengan lebih baik dan menjadi tempat anak bertumpu pada saat anak mendapat kesulitan.
Menyarankan agar memberikan pendidikan seks pada anak dan juga sebab-akibat seks bebas, dan memberitahu anak batas-batas yang diperlukan dalam hubungan pacaran.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan seks bebas pra nikah:
15
Pertama, perasaan bersalah. Jika Anda memiliki nurani dan moral yang baik akan ada
perasaan bersalah setelah melakukannya. Apalagi jika yang melakukannya mempunyai hubungan yang baik dengan ayah dan ibu yang sungguh mencintai dirinya. Guilty feeling ini 20
akan menimbulkan gangguan perasaan tidak nyaman, terutama saat bertemu orangtua. Perasaan bersalah menyita konsentrasi dan energi emosi Anda. Sebaliknya, bisa juga Anda malah ketagihan untuk melakukannya berulang. Untuk itu Anda harus berbohong pada orangtua sebab harus izin ke tempat yang khusus seperti pusat rekreasi, hotel atau lainnya.
Kedua, perasaan takut ditinggal pacar. Perasaan muncul dari self esteem (harga diri) yang
rendah. Perasaan tidak aman membuat Anda takut kehilangan pacar yang sudah tidur dengan Anda. Jika pacar Anda membaca gelagat ini dia akan memanfaatkan Anda. Dia akan terus meminta melakukannya berulang dan berulang. Jika Anda menolak, maka dia bisa mengancam akan meninggalkan Anda. Karena takut ditinggal, maka Anda menyerah pada kemauannya. Hubungan berbasis rasa takut sangat tidak sehat dan rentan dengan konflik yang mengakibatkan mudahnya hubungan itu putus tanpa alasan yang jelas.
Ketiga, Anda punya perasaan cemas dan kurang percaya pada pacar Anda. Dalam beberapa
kasus klien kami, mereka berpikir jangan-jangan pacar saya juga pernah tidur dengan pacar sebelumnya. Perasaan trust yang rendah mempengaruhi respek atau rasa hormat pada pasangan. Mudah curiga dan cemburu akan membumbui hubungan itu.
Keempat, terinfeksi penyakit menular seksual. Jika Anda melakukan hubungan seks dengan
pacar yang juga pernah melakukan hal yang sama dengan orang lain dan ia terinfeksi, maka ada risiko terkena penyakit menular seksual. Hamil tidak membuat Anda mati, tapi jika terinfeksi penyakit seperti HIV/AIDS sangat menakutkan dan membuat masa depan Anda bisa-bisa suram.
Kelima, pria khususnya yang masih remaja atau muda belia, biasanya melakukan hubungan
seks dengan takut dan tergesa-gesa. Kalau itu dilakukan dengan tergesa karena takut, (takut ketahuan dan sebagainya), maka sesungguhnya hubungan seks itu kehilangan makna dan kenikmatannya. Pacar Anda bisa memandang rendah karena merasa hanya bisa memberikan kepuasan begitu-begitu saja.
Keenam, perasaan takut jika ternyata nantinya Anda ganti pacar. Pergumulannya, apakah
21
Anda harus terbuka dengan pacar baru. Jika terbuka bisa berisiko Anda dit inggal. Jika tertutup, hati Anda menuduh Anda curang. Tidak jujur. ”Bagaimana pula jika suami saya akhirnya tahu setelah kami menikah, wah bi sa berabe nantinya!”
Ketujuh, bila ternyata hubungan itu membuat Anda hamil bisa saja berpikir kalap lalu ambil
keputusan aborsi karena benar benar tidak siap. Aborsi itu akan meninggalkan bekas trauma yang amat sangat berdampak buruk, bahkan bisa seumur hidup.
Itulah pergumulan yang umum dirasakan perempuan yang kadung sudah melakukan hubungan seks sebelum menikah. Pada pria kekuatiran atau risiko di atas tidak seperti perempuan, kecuali pada perasaan bersalah (guilty feeling) dan penyakit menular seksual (itupun kalau sadar).
22
Daftar Pustaka 1. Budiyanto, A., Widiatmaka, W., Sudiono, S., Winardi, T., Idries, AM., Sidhi, dkk. Pemeriksaan medik pada kasus kejahatan seksual. Ilmu kedokteran forensik. Edisi I. Jakarta: FKUI, 1997.p.184-96. 2. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Pemeriksaan ginekologik. Ilmu kandungan. Edisi ke-2. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
1994.h.132-74; 596-9. 3. F. Gary Cunningham. Williams Obstetrics Edisi 21 Vol.1. Jakarta: ECG; 2006. Hal : 2431. 4. Saifuddin AB, Affandi B. Buku panduang praktis pelayanan kontrasepsi. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2003. 5. Idries AM, Tjiptomartono AL. Penerapan ilmu kedokteran forensik dalam proses penyidikan. Jakarta: Sagung Seto; 2008.h.244-51. 6. Sampurna B, Syamsu Z, Siswaja TD. Bioetik dan hukum kedokteran pengantar bagi mahasiswa kedokteran dan hukum. Jakarta:Pustaka Dwipa; 2005.h.8-9, 30-5, 77-86. 7. Mardi Santoso. Pemeriksaan fisik diagnostik. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia; 2004.h.2-3. 8. Prawirohardjo S. Diagnosis kehamilan. Dalam : Saifuddin AB, editor ketua. Ilmu kebidanan. Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011. H. 213-220. 9. Kitab
Undang-Undang
Hukum
Pidana
(KUHP).
Diunduh
dari
www.jsmp.minihub.org/.../KUHP%20indo..pdf . 18 Januari 2012 . 10. Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Peraturan perundang-undangan bidang kedokteran. Cetakan ke 2. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1994.h.18-22. 11. Undang-Undang Republik Indonesi Nomor 1 tahun 1974 tentang perkawinan hukum.unsrat.ac.id/ uu / uu_1_74.htm. 17 Januari 2012.
23
12. Undang-Undang
Perlindungan
Anak
no.
23
tahun
2002.
Diunduh
dari
http://www.komnasperempuan.or.id/wp-content/uploads/2009/07/UUPERLINDUNGAN-ANAK.pdf. 17 Januari 2012. 13. Ratna Suparpti Samil. Etika kedokteran Indonesia. JAKARTA: Yayasan Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2001.h. 45-8, 198-201. 14. Inilah
Dampak
Hubungan
Seks
Pranikah!
Diunduh
dari
http://www.hajsmy.us/2012/01/inilah-dampak-hubungan-seks-pranikah.html. 18 Januari 2012.
24
