Parto

PARTO El parto humano, también llamado nacimiento, es la culminación del embarazo humano, el periodo de salida del bebé bebédel del útero materno. Se considera que una mujer inicia el parto con la aparición de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompañadas de cambios fisiológicos en el cuello uterino. uterino.1 El proceso del parto humano natural se categoriza en tres fases: el borramiento y dilatación del cuello uterino, el descenso y nacimiento del bebé y el alumbramiento de la placenta. El parto puede verse asistido con medicamentos como ciertosanestésicos ciertosanestésicos o la oxitocina oxitocina,, utilizada ante complicaciones de retraso grave de a lumbramiento. Junto con la episiotomía episiotomía((incisión quirúrgica en la zona del perineo perineo), ), todo esto no debe hacerse nunca de manera rutinaria, ya que el parto más seguro es el que evoluciona espontáneamente y en el que no se interviene innecesariamente.2 En algunos embarazos catalogados como de riesgo elevado para la madre o el feto, el nacimiento ocurre por cesárea por cesárea:: la extracción del bebé a través de una incisión quirúrgica en el abdomen. Proceso por el que el feto es expulsado del vientre de la hembra vivípara al final de la gestación

TRABAJO DE PARTO

Cuando esté lista para tener a su bebé, comenzará el trabajo de parto. Las contracciones le indicarán que su trabajo de parto está comenzando. Cuando las contracciones se produzcan cada cinco minutos, su cuerpo estará preparado para pujar y sacar al bebé. Durante la primera etapa del trabajo de parto, el cuello del útero se abre lentamente, se dilata, hasta aproximadamente 4 pulgadas (10 centímetros). Al mismo tiempo, sus paredes adelgazan. Eso se denomina borramiento. No debe pujar hasta que el cuello uterino esté totalmente borrado y dilatado. Cuando así sea, comienza el período de expulsión del bebé. Coronación es cuando el cráneo del niño se hace visible. Poco tiempo después nace el bebé. Lo sigue la placenta que lo alimentó. Las madres y los bebés se controlan cuidadosamente durante el parto. La mayoría de las mujeres son lo suficientemente sanas para tener sus bebés a través de un parto vaginal normal, lo que implica que el niño se desliza por el canal del parto sin cirugía. Si hay complicaciones, es posible que el bebé deba sacarse quirúrgicamente con una cesárea. LOS PLANOS DE HODGE Los planos de Hodge es un u n término obstétrico usado para dividir la pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior, incluyendo la excavación p élvica con el fin de ubicar la posición de la presentación fetal en su paso por el canal del parto parto,, teniendo como referencia el ecuador de la cabeza fetal. En total son en número de cuatro planos numerados desde arriba hasta abajo. Primer plano: Es el más superior de los cuatro, se extiende con una línea imaginaria que corre desde el extremo superior de la sínfisis púbica, púbica, por delante, hasta el promontorio del hueso sacropor sacro por detrás. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que todavía está libre.

Segundo plano: Es una línea recta imaginaria paralela a la anterior y pasa, por delante, desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la segunda vértebra del hueso sacro. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que es una p resentación fija. Tercer plano: Igualmente paralela a los primeros dos planos, es una línea recta que, a la altura de las espinas ciáticas, corta al isquion y la cuarta vértebra sacra. Cuando la presentación fetal llega a este plano se dice que está encajada. Cuarto plano: Línea que parte, por detrás, del vértice del hueso sacro y se extiende paralela a todas las anteriores. Se dice que esta profundamente encajada y autorreferencialmente compungida.

Los planos de Hodge son unos niveles usados para dividir imaginariamente la pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior con el fin de ubicar la posición de la presentación fetal durante el nacimiento, en su paso por el canal del parto. En total son en número de cuatro planos numerados desde arriba hasta abajo, siendo el primer plano el más alto y el cuarto el inferior. Sobra decir que, en el momento del parto, la posición vertical y el balanceo pélvico ayuda a este descenso pélvico. El primer plano de Hodge es el superior de los cuatro, se extiende con una línea imaginaria que corre desde el extremo superior de la sínfisis púbica, por delante, hasta el promontorio del hueso sacro por detrás. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que todavía está movil. El segundo plano de Hodge es una línea recta imaginaria paralela a la anterior y pasa, por delante, desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la segunda o tercera vértebra del hueso sacro. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que es una presentación fija. El tercer plano de Hodge, igualmente paralelo a los primeros dos planos, es una línea recta que, a la altura de las espinas ciáticas, corta al isquion y la cuarta vértebra sacra. Cuando la presentación fetal llega a este plano se dice que está encajada. La parte más prominente del feto sobresale de la vulva sólo entre contracciones. Cuarto plano de Hodge: línea que parte, por detrás, del vértice del hueso sacro y se extiende paralela a todas las anteriores. se dice que esta profundamente encajada. La parte más prominente del feto sobresale de la vu lva aún entre contracciones, y es el paso previo al alumbramiento. TEST DE BISHOP El índice de Bishop modificado es el sistema más comúnmente utilizado para valorar la " Maduración cervical". Este sistema tabula una puntuación basada

en la altura de presentacion y de las características en el cuello uterino: dilatación, borramiento, consistencia, y la posición.

El índice de Bishop es la mejor herramienta disponible para predecir la probabilidad de que la inducción se traducirá en un parto vaginal. Test de Bishop Modificado 0

1

2

3

Dilatación Borramiento

Cerrado 0-30%

1a2 3a 4 40-50% 60-70%

5a6 ≥80%

Posición

Posterior

Media

Anterior

-

Consistencia

Dura

Media

Blanda

-

Altura de la presentación

-3

-2

-1/0

+1/2

MANIOBRAS DE LEOPOLD CONCEPTO Técnicas de palpación que se emplean para examinar el abdomen de la embarazada y así mismo determinar la presentación, situación y posición del feto.

OBJETIVO GENERAL          



Determinar la posición y presentación del feto por medio de las cuatro maniobras.

MATERIAL Guantes (opcional). Mesa de exploración o camilla. Hoja de valoración obstétrica (partograma).

RECURSOS HUMANOS Médico Obstetra/Médico Perinatologo Licenciada en Enfermería y Obstetricia

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Lávese las manos. Caliéntese las manos previamente a la exploración. Explique el procedimiento a la paciente. Solicítele se coloque en la mesa de exploración en decúbito dorsal, con las piernas extendidas.  Antes de entrar a la revisión de las Maniobras de Leopold, es necesario conocer  los siguientes conceptos: Situación (S): Es la relación que guarda el eje longitudinal de feto con el eje materno, y puede ser: longitudinal y transversa.

S. LONGITUDINAL (SL)

S. TRANSVERSA (ST) 

Posición (P): Es la relación que guarda el eje longitudinal de feto con la mitad posición izquierda. Es importante precisar, que en el lenguaje cotidiano de los hospitales a la posición también se le identifica como dorso (D) derecha o izquierda de la madre, y puede ser posición derecha o izquierda.

D. DERECHO (DD)

D.IZQUIERDO (DI)



Presentación (P): Es la parte del producto que se aboca o tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis materna y es capaz de llevar a cabo el mecanismo del trabajo de parto; puede ser: cefálica o pélvica en sus diferentes variedades.

P. CEFÁLICA (PC)

P. PÉLVICA (PP)   Altura

de la Presentación: Es la relación que guardan los parietales de la cabeza fetal con el

estrecho superior de la pelvis materna; puede ser: * *

Libre: cuando los parietales no sobrepasan el estrecho superior de la pelvis.  Abocado: cuando los parietales fetales no han rebasado totalmente el estrecho superior de la

pelvis materna y el feto aun no se ha encajado y por exploración vaginal puede ser rechazado de la pelvis materna. *

Encajado: cuando los parietales fetales han rebasado el estrecho superior de la pelvis materna

y el feto no puede ser rechazado.

SITUACION, PRESENTACION, ACTITUD Y POSICION DEL FETO

LAS CUATRO MANIOBRAS DE LEOPOLD PRIMERA MANIOBRA  Su objetivo es identificar que polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino, puede ser el polo cefálico o el polo pélvico 

TECNICA: Colócate de preferencia a la derecha de la embarazada y de frente a ella, y ubica tus manos en el fondo uterino tratando de abarcarlo con la cara palmar y apoyada en el borde cubital. De esta manera palparás el contenido (feto) y el continente (útero). Con esta maniobra podrás identificar el polo fetal que se encuentra en el fondo uterino: a) cefálico: palparás las tres “R”: Redondo, Rígido y Regular. b) pélvico: palparás las tres “I”: Irregular, Impreciso (en su demarcación y contorno) e Irritable, porque fácilmente se estimula y activa sus movimientos. De igual manera podrás identificar el tono basal uterino y/o de la contractilidad del mismo.

SEGUNDA MANIOBRA  Su la Posición o derecha) y objetivo es del feto (izquierda la situación(longitudinal o transversa) fetal.  TECNICA: Colócate en la misma forma que en la 1ª. Maniobra, las manos se colocan lateralmente hasta localizar el plano duro y resistente del dorso fetal, en una parte, y las prominencias nodulares y movibles de las pequeñas partes fetales, en la otra. De este modo se diagnostica la posición derecha o izquierda. O si la situación del feto es transversal, se tocaran la cabeza y las nalgas, una a cada lado, el dorso, cruzando transversalmente el útero.

TERCERA MANIOBRA O MANIOBRA DE PELOTEO CEFÁLICO

 

Su objetivo es identificar la altura de la presentación (libre, abocado y encajado), y corroborar la presentación. TECNICA: Ubícate a la derecha de la embarazada y de frente a ella, usa tu mano derecha abierta como pinza, cuyas ramas serían el pulgar, índice y medio en forma de arco para poder abarcar el polo del producto que se aboca o tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis materna. Pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis. Al tomarse fija y desplaza lateralmente con tú muñeca haciendo movimientos de prono-supinación (peloteo). a) Si la presentación pelotea, está libre. b) Si la presentación no pelotea esta encajada. Estos datos los podrás verificar a través del tacto vaginal.

CUARTA MANIOBRA  Su objetivo es identificar la presentación y corroborar la altura de la presentación (libre, abocado y encajado).  TECNICA: Ahora es necesario que cambies tú posición y te coloques viendo hacia los pies de la embarazada, dándole la espalda y dirigiéndote hacia su pubis. Coloca tus manos con la cara palmar y apoyada en el borde cubital por encima del pubis,. De esta manera palparás el contenido (feto) y el continente (útero). Se identificara, la presentación: a) cefálica: palparás las tres “R”: Redondo, Rígido y Regular. b) pélvica: palparás las tres “I”: Irregular, Impreciso (en su demarcación y contorno) e Irritable, porque fácilmente se estimula y activa sus movimientos. También podrás corroborar la altura de la presentación .

TIPOS DE PELVIS

En 1933, Caldwel y Moloy, en la revista norteamericana de Ginecología y Obstetricia mencionan el primero de varios artículos relacionados con las variantes anatómicas de la pelvis femenina, llegando a la conclusión que hay cuatro tipos básicos: Ginecoide •

•

Androide

•

Platipeloide

•

Antropoide

Importante:en la mayor parte de las pelvis no hay los tipos puros, son más bien mixtos. Si se traza una línea a través del diámetro transverso máximo, ésta divide al estrecho superior en dos segmentos: uno anterior y el otro posterior. Así tenemos que el segmento posterior determina el tipo de pelvis mientras que el segmento anterior nos da la tendencia. Ejemplo una pelvis ginecoide con tendencia androide significa que la pelvis es predominantemente ginecoide y la forma del segmento anterior nos da la tendencia androide. OJO como mediante el tacto no podemos evaluar el estrecho superior y determinar cual es el diámetro transverso máximo eso queda hacerlo solo cuando tenemos una radiopelvimetria, pero se los digo para que tengan conocimiento de la existencia de los segmentos. Otro hecho significativo es que la valoraciónde la

pelvis es eminentementeclínica..NOlo olviden. Pelvis GInecoide: es conocida como pelvis femenina: Sacro cóncavo o bien excavado, con promontorio no accesible. •

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En el estrecho superior: los diámetros oblicuos y transversos tienen más o menos las mismas medidas no así el antero posterior que es más corto. RECORDAR CONCEPTO DIAMETRO UTIL.

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Espinas ciáticas: romas

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Escotadura Sacrociaticas: amplias.

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Las paredes laterales de la pelvis son rectas

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Arco subpublico: amplio.

Pelvis androide: conocida como pelvis masculina: Sacro: se inclina hacia adelante, no es cóncavo, sino más bien recto. El promontorio es fácil de tocar. •

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La forma del estrecho superior es triangular con vértice anterior.

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Espinas ciáticas: francamente prominentes.

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Escotadura sacrociatica: son angostas.

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Paredes pélvicas: tienden a ser convergentes lo que provoca que la pelvis se vaya estrechando (pelvis en embudo) Arco subpúbico: muy reducido.

Pelvis platipeloide Sacro: es cóncavo, ligeramente hacia atrás. •

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La forma del estrecho superior es amplia en sentido transverso Espinas ciáticas: no son prominentes pero tienden a ser mas evidentes que el la pelvis ginecoide.

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Escotadura sacrociatica: muy amplias

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Paredes: rectas o paralelas.

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Arco subpúbico: más amplio que la pelvis ginecoide.

Pelvis Antropoide: Sacro: ligeramente recto, pero muy profunda. •

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La forma del estrecho superior es amplia en sentido antero posterior.

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Espinas ciáticas: prominentes

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Escotadura Sacrociaticas: Amplia

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Paredes pélvicas: tienden a ser divergentes o a veces ligeramente convergentes Arco subpúbico: algo estrecho.

Apreciadoestudiante:esta clasificaciónno es para que te la aprendasde MEMORIA.Solo la prácticaen tus guardiaste permiteaprender(no para pasar un examen)sino que te van dandola

experienciadel conocerpracticando.No lo olvidestienesen ti mismola oportunidadde ser el mejor médicoaprendiendopracticandoNO MEMORIZANDO.

MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACION DE VERTICE. •

a) b) c) d)

Fenomenos pasivos del trabajo de parto.

Para entender el mecanismo de parto hay que tener en cuenta que el feto debe ofrecer sus menores diámetros a los diámetros mayores de la pelvis materna. El feto puede adoptar diferentes posiciones ya que el útero es piriforme, con su diámetro mayor en la parte superior y el menor en la inferir, esto hace que la situación más frecuente sea la longitudinal, con presentación cefálica porque el polo más voluminoso del feto es el podálico.  Así las nalgas ocupan la parte superior del útero y la cabeza la parte inferior, que es la que se presenta al estrecho superior de la pelvis. Debido a que la pelvis materna tiene tres planos y que los diámetros varían dependiendo del plano, el feto debe realizar  una serie de movimientos, conocidos como “Movimientos Cardinales”, para que el parto ocurra por vía vaginal. Mecanismo de Parto Es el conjunto de fenómenos pasivos que el feto sufre a su paso por el canal pelvigenital, distinguiéndose didácticamente, pero enlazados, continuos y armónicos. El estudio del mecanismo de parto incluye el estudio de: Contracciones uterinas (frecuencia, duración e intensidad) Pelvis (diámetros del estrecho superior, medio e inferior Estática fetal (actitud, situación, posición, variedad de posición, diámetros fetales) Mecanismo de parto propiamente dicho.

MOVIMIENTOS CARDINALES 1.-ENCAJAMIENTO: Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior y la parte más saliente del ovoide fetal llega escasamente al nivel de las espinas ciáticas. El encajamiento sucede en las últimas semanas del embarazo puede no ocurrir hasta una vez iniciado el trabajo de parto. La forma de encajamiento más frecuente es en OIIA por ser los diámetros oblicuos los mayores del estrecho superior.

Sinclitismo (A): Una vez encajada la cabeza, la sutura sagital esta equidistante entre el promontorio y el pubis; pude ser de dos formas: - Anterior (B): la sutura sagital se dirige hacia el promontorio y se palpa el parietal anterior. - Posterior (C) la sutura sagital se dirige hacia el pubis y se palpa el parietal posterior.

Los cambios de asinclitismo anterior a posterior permiten al feo ofrecer sus menores diámetros a los mayores diámetros pélvicos; pero pueden originar distocias aun en pelvis normales 2.- DESCENSO: Se produce en todos los pasos del mecanismo del parto  y es condición indispensable para su evolución. Depende de: a.- La contracción uterina que ejerce presión sobre el polo fetal que esta en el fondo, de la contracción de los músculos abdominales.  b.- Liquido amniótico, c.- Extensión y estiramiento.

3.-FLEXION: Se produce cuando la cabeza desciende y encuentra resistencia del cuello uterino o de las paredes y del piso pélvico. El mecanismo se explica por las leyes de palanca debido a la forma en que la cabeza se inserta en el tronco que obliga a la flexión, de tal menara que el mentón se pone en contacto con la horquilla esternal. Mediante este movimiento, el feto sustituye el diámetro occipito-frontal (12 cm) por el soboccipito-bregmático (9.5 cm). Durante las contracciones uterinas se modifica la actitud fetal se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo (en forma cilíndrica). 4.- ROTACION INTERNA: De la cabeza y acomodamiento de los hombros, la sutura sagital que se encontraba en el diámetro oblicuo o transverso cambia al estrecho medio de la pelvis donde realiza una rotación, debido a que el diámetro mayor de la pelvis a ese nivel es el antero-posterior y porque la posición de los elevadores del ano es en forma de V inversa y la de los íleo-coxígeos V, lo que le da una forma romboidal al canal del parto. En esta rotación, la cabeza gira de manera que el occipital se ubica hacia la sínfisis púbica y pasa a variedad occipito-púbica (OP) que es la más durante la expulsión. Con menor frecuencia, la rotación ocurre hacia el sacro y es llamada  variedad occipitosacra (OS) que suele ocasionar periodo expulsivo prolongado - 90°: Diametro transverso - 45° : Diámetro oblicuo : ejemplo, OIDA. - 135°: Diam. transv.post: ej: OIIP (demora mas) - Lo normal es que salgan en OP

5.-EXTENCION: (Descenso de los hombros) Es el producto de dos fuerzas de la contracción uterina (empuja hacia abajo y afuera), y del suelo perineal (hacia arriba y  afuera). La unión de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la sínfisis púbica y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera, buscando el orificio vulvar. Debido a que la vulva está ubicada hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio  vulvar. 6.-ROTACION EXTERNA: (de la cabeza e interna de los hombros) Una vez que la cabeza está afuera, adopta la posición que tenía antes de la rotación interna (restitución). Se produce porque el diámetro biacromial se coloca en el diámetro antero-posterior del estrecho medio (siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza). De esta manera, el hombro anterior está en contacto con la sínfisis y el hombro posterior con el sacro. Este movimiento es ocasionado por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna. Si el occipucio esta hacia la izquierda, la rotación será hacia la tuberosidad ciática izquierda y lo contrario, cuando esta hacia la derecha.

7.- EXPULCION: La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros, primero el anterior, que aparece por debajo del pubis y luego el posterior, que distiende el periné, seguida de la expulsión del resto del cuerpo .