AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
La amenaza de parto pretérmino se defne clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modifcaciones cervicales progresivas desde las 22,0 hasta las 36,6 semanas de gestación. No ostante, estos parámetros presentan una a!a sensiilidad " especifcidad para predecir el parto pretérmino. #n la ma"or$a de casos en los %ue la paciente ingresa con el diagnóstico clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es mu" a!o &20' 30(). #*isten métodos o!etivos %ue eval+an este riesgo con una me!or capacidad predictiva " con una alta especifcidad permitiendo descartar los alsos positivos. #ntre estos métodos podemos destacar la ecogra$a transvaginal " métodos io%u$micos como la fronectina, la detección de -/1' &1artus test) o 145' &1arto ure). 1or su a!o coste " su acilidad en la aplicación cl$nica en nuestro conte*to, nuestro centro utilizará la medición de la longitud cervical como la e*ploración complementaria de primera elección. La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multiactorial . #n la ma"or$a de casos, desconocemos la causa desencadenante &causa &causa idiopá idiopátic tica). a). 7tras 7tras veces, veces, e*ist e*iste e una razón razón má máss o menos menos ovia ovia &gesta &gestació ción n m+lti m+ltiple ple,, polihidr polihidramni amnios.. os.....) ...) %ue e*pli%u e*pli%ue e la aparició aparición n de la dinámica dinámica.. #n otras otras ocasiones ocasiones,, podemos podemos identifcar ocalidad inecciosa de otras partes del organismo &pieloneritis, apendicitis...). 1ero la causa conocida más recuente es la inección8in9amación intraamniótica sucl$nica2,3 presente, seg+n datos del :ospital ;l$nic &200<'203) " de orma mu" similar a lo reportado en la literatura, en un <( del total de mu!eres %ue ingresan por amenaza de parto prematuro &n 360). =ado %ue la literatura refere un aumento de la morilidad neonatal secundaria a este proceso ineccioso " un ma"or riesgo de parto pretérmino, la identifcación de esta etiolog$a podr$a tener una importancia relevante para me!orar el pronóstico gloal de la gestación en estos casos. #s por este motivo %ue incluiremos la realización de una amniocentesis en el proceso diagnóstico. e e*clu"en de este protocolo la ruptura prematura de memranas, la sospecha diagnóstica8diagnóstico diagnóstica8diagnóstico de corioamnionitis corioamnionitis " las metrorragias del tercer trimestre, trimestre, %ue se tratarán en protocolos protocolos espec$fcos. DIAGNÓSTICO /rente rente a una pacien paciente te en la %ue se o!eti o!etiva va dinám dinámica ica uteri uterina na regu regular lar,, se deen deen reali realizar zar sistemáticamente sistemáticamente " de manera ordenada> ? 4namnesis dirigida ? #*ploración $sica &descartar otro posile posile oco %ue de origen al dolor "8o a la dinámica uterina> fere, peritonismo, pu@o percusión...) ? #*ploración ostétrica> . ;omproar recuencia cardiaca etal positiva. 2. Aaloración del adomen &altura uterina, estática etal, irritailidad uterina...). 3. #spéculo> visualización del cérvi* &descartar amniorre*is, metrorragias...). B. Comar muestras para cultivo> 1revio al tacto vaginal.
a. /rotis rectal " vaginal &83 e*terno de vagina) para . . /rotis endocervical DL7 si e*iste e*posición de memranas. c. edimento " urinocultivo. E. CA> valoración cervical mediante el Fndice de ishop &ver ane*o B). 6. #cogra$a transvaginal> 5edición de la longitud cervical &ver ane*o 3). G. H;C> =inámica uterina " descartar signos de pérdida del ienestar etal. <. 4nal$tica> :emograma, io%u$mica ásica, coagulación " 1;H. e deen descartar siempre otras patolog$as %ue contraindi%uen la tocolisis> =11N-, corioamnionitis, etc. EVALUACIÓN DEL RIESGO e considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes IN7 7 5J de los siguientes criterios> ;riterios cl$nicos> . ishop K E. 2. 1arto pretérmino anterior espontáneo antes de la semana 3B 3. 1érdida gestacional tard$a &K G.0 semanas). B. estación m+ltiple. E. 1ortadora de cercla!e cervical en gestación actual. ;riterios ecográfcos> estaciones +nicas> Longitud cervical 2E mm antes de las 2<.0 semanas. Longitud cervical 20 mm entre las 2<.0 " 3.6 semanas. Longitud cervical E mm a las 32 semanas o másB . e considerarán pacientes de a!o riesgo cuando no esté presente N-NIN7 de los criterios citados anteriormente. MANEJO DE PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretérmino Heposo " oservación 2'3h en el área de urgencias para valorar si ha" camios en las condiciones cervicales> ;onsiderar la necesidad de administrar una dosis +nica de 20 mg de niedipina &comprimidos orales). i cede la =I " no e*isten modifcaciones cervicales, podrá valorarse el alta domiciliaria con reposo relativo 2B h. i no cede la =I, pero no ha" modifcaciones cervicales, valorar ingreso u oservación durante 2' 2B h. -nicialmente, N7 se administrará tratamiento tocol$tico ni corticoides de orma sistemática. ólo se utilizarán los tocol$ticos como tratamiento sintomático " con una pauta de 2'2B horas si precisa &utilizar prioritariamente niedipina comprimidos). 4lta precoz cuando ceda el cuadro sintomático. #n ausencia de dinámica uterina regular, es necesario valorar estos parámetros con precaución, dado %ue pueden no relacionarse con el parto pretérmino. #stos hallazgos, en ausencia de cl$nica, N7 7N CH-IC4H-7 de tratamiento tocol$tico "a %ue pueden representar el e*tremo de la normalidad. Aalorar un seguimiento &en '2 semanas) en la Inidad de 1rematuridad. ;omo medida de precaución, podr$a recomendarse restringir la actividad laoral " el estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolución cl$nica. MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretérmio E.. 4 partir de la semana 36.0> e suspenderá todo tipo de tratamiento tocol$tico. E.2. 4 partir de la semana 3E.0> e optará por una conducta poco agresiva. e suspenderá el tratamiento tocol$tico endovenoso " se indicará reposo. =e orma opcional, si precisa, se administrará tocolisis v$a oral respetando el reposo nocturno. E.3. 1or dea!o de la semana 3E.0> -ngreso, reposo asoluto 2B h &permitiendo higiene personal si el cuadro cl$nico lo permite) " control materno'etal.
! CORTICOIDES" #ntre las 2B.0 " las 3B.6 semanas6 . etametasona &;elestone ;ronodose ) 2 mg82B h durante 2 d$as. #n casos mu" seleccionados se puede considerar entre las 23'23.6 semanas. 1roseguir seg+n protocolo espec$fco si persiste el riesgo.
! AMNIOCENTESIS" e propondrá de manera sistemática en gestaciones +nicas " 0.E( de H15). e realizará, previo consentimiento inormado " evaluando el estado serológico materno &ane*o 2), con agu!a de 22 &o 20). e e*traerán 20cc para determinar> ' lucosa ' Cinción de ram ' ;ultivo de l$%uido amniótico aeroios " anaeroios ' ;ultivo de micoplasmas ' M/'1;H &valorar seg+n edad gestacional) #n gestaciones +nicas K32.0 semanas o gestaciones m+ltiples no se propondrá la amniocentesis de orma sistemática "a %ue la prevalencia de inección intraamniótica en estos casos es a!a. ! TOCOL#TICOS" #l o!etivo de los tocol$ticos es la inhiición de la dinámica uterina para completar la tanda de maduración pulmonar etal "8o la neuroprofla*is &siempre %ue no e*istan motivos para de!ar evolucionar). i se reinicia dinámica uterina, se valorará su reintroducción. La tocolisis no dee emplearse si e*iste alguna contraindicación para prolongar la gestación. PRIMERA L#NEA DE TOCOLISIS 2B.0 semanas> -N=75#C4;-N4 &pauta en página G). K 2B.0 semanas> N-/#=-1-N7 7LI;-DN &pauta en página G). Hiesgo cardiovascular8medicación antihipertensiva> 4C7-4N&pauta en página O). SEGUNDA L#NEA DE TOCOLISIS #n los casos en los %ue no ha"a respuesta al tratamiento o intolerancia a los tocol$ticos de primera l$nea, camiar a tocol$ticos de segunda l$nea. estaciones +nicas8N7 riesgo cardiovascular8N7 diaetes> H-C7=H-N# &pauta en página <) Hesto de pacientes> 4C7-4N NO SER$N TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO TOCOL#TICO" a) 32 semanas> i glucosa P E mg8ml " tinción de ram con gérmenes. ) K 32 semanas> hallazgo de glucosa P E mg8ml o tinción de ram con gérmenes c) ;ultivo positivo en l$%uido amniótico d) ;ontraindicación de proseguir con la gestación &sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, descompensación de enermedad materna, etc).
#n el resto de casos, se realizará tratamiento tocol$tico &" tratamiento antiiótico si es necesario) a la espera de los resultados del cultivo de l$%uido amniótico. 4demás, en la utilización de tocol$ticos deemos tener en cuenta las siguientes consideraciones> Cerapia cominada> i a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, se valorará la posiilidad de terapia cominada considerando la edad gestacional, las modifcaciones cervicales " si la pauta de maduración pulmonar ha sido completada. 1uesto %ue las terapias cominadas tienen ma"or n+mero de eectos adversosG , su uso &de manera pautada) dee estar !ustifcado " a!o monitorización materna. Isar preerentemente niedipina Q atosian. Cratamiento de mantenimiento> =ado %ue no está demostrado el enefcio del tratamiento de mantenimiento, se suspenderá todo tratamiento tocol$tico después de B #n pacientes con parto estalecido " %ue re%uieran anestesia locoregional, valorar iniciar o mantener tocolisis para completar maduración pulmonar etal. #n estos casos, pasar a dieta amis o limitar la ingesta &de acuerdo con ervicio de 4nestesiolog$a) si se prolonga la situación cl$nica. ! ANTIBIÓTICOS" erán triutarias de tratamiento antiiótico> . #*posición de olsa amniótica en vagina &olsa visile a través del 7;# con espéculo o en vagina Ren relo! de arenaS). 2. 4mniocentesis> Cinción de ram con gérmenes o glucosa P E mg8dl o cultivo positivo. -nicialmente se utilizarán antiióticos con una coertura amplia> 4mpicilina g86h ev Q gentamicina <0 mg8< h ev Q azitromicina g vo. &monodosis) hasta disponer del resultado del cultivo de la amniocentesis. #n caso de alergias a etalactámicos se administrará clindamicina O00 mg8 1rofla*is intraparto 1enicilina E*0 6 I- ev Q 1enicilina 2.E *0 6 I-8Bh ev o ampicilina 2g Q g8B h ev. #n caso de alergias el ármaco de elección es clindamicina O00mg8< h ev. si se dispone de antiiograma sensile o vancomicina g82 h ev si resistencia a clindamicina o ausencia de antiiograma. ! ESTUDIO DE BIENESTAR %ETAL &durante el ingreso " si estailidad cl$nica) ' #cogra$a> vez por semana ' /;/ diaria. i estailidad, no es necesario NC diario. NC previo al alta. ! CUIDADOS GENERALES
' Heposo relativo durante B< horas permitiendo la movilización para higiene " comidas. iempre %ue no presente dinámica uterina, a partir de las B 2 sores !untos con aundante l$%uido o má*imo hasta 3 sores &#m+li%uen simple, 7pona, #mportal). Ina vez reestalecido el ritmo intestinal, disminuir la dosis. ' :15 en gestantes con riesgo tromótico> e administrarán E000I82B horas sc si T 60 Ug " 2E00 I82B horas sc de :15 si peso materno pregestacional es 60 Ug. -N=-;4;-7N# 1H7/-L4V- CH757#5DL-;4 cuando presenta, además de la postración %ue representa la hospitalización, o más de los siguientes criterios> T 3E a@os. estación m+ltiple. 5ultiparidad &T3 gestaciones). 7esidad pregestacional> -5;T30. #nermedades de ase con riesgo tromótico &C#A previo, tromoflias, sd.varicoso importante, drepanocitosis...). Caa%uismo. Crastornos médicos &sd.nerótico, cardiopat$as). Crastorno mieloprolierativo. K B dias de reposo asoluto en cama. ! SOSPEC&A OBST'TRICAS
DE
PARTO
INMINENTE
O
PROGRESIÓN
DE
LAS
CONDICIONES
Hecordar indicar> Neuroprofla*is con sulato de magnesio en partos 32 semanas. ! %INALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN" erá criterio de fnalización> ' K 32.0 semanas " cultivo positivo en el l$%uido amniótico. ' 32 semanas> se individualizará el caso en unción de la edad gestacional " el germen. #n caso de pacientes asintomáticas con cultivo positivo, valorar repetir el cultivo de l$%uido amniótico. ! TRATAMIENTO AL ALTA 1reviamente al alta se permitirá la paciente deamular por la sala " movilizarse para su higiene personal durante 2B'B< h seg+n el riesgo, la edad gestacional " las condiciones cervicales. No se considerará tratamiento oral de mantenimiento salvo e*cepciones !ustifcadas. e remitirá a la paciente a un control en '2 semanas en la Inidad de 1rematuridad para reevaluación del riesgo " con indicaciones de volver a urgencias si reaparición de la sintomatolog$a. TOCOL#TICOS
INDOMETACINA &-nhiidor de la s$ntesis de prostaglandinas) Wtil soretodo en 411 precoces 2B.0 semanas. 1auta> =osis inicial de 00 mg v$a rectal Q E0 mg v$a oralX posteriormente E0 mg86h vo. No está indicada la realización de ecocardiogra$a etal si se administra en gestaciones por dea!o de las 2G semanas. 7servaciones respecto al tratamiento con indometacina en otras edades gestacionales> ' i edad gestacional entre 2G'32sg> -L4Q=oppler8B #vitar como tratamiento tocol$ticoO . i se usa como tratamiento del polihidramnios, re%uiere control estricto del -L4 " =oppler del ductus arterioso82B'B 2 ml vo inicial seguido de pauta de 3 ml86h durante B a@adir dosis de rescate .E ml cada E min la primera hora. La pauta convencional es pues 3 ml &Emg)86h pero puede ser 3 ml86' 20mg vo inicial seguido de pauta de 20mg86h. durante B a@adir 0mg vo. de dosis de rescate a los 20 minutos de la primera dosis " 0mg vo. más a los 20 minutos &má*imo B0mg durante la primera hora). i después de esta segunda dosis de rescate no ha" respuesta, está indicado camiar a un tocol$tico endovenoso. La pauta convencional será de 20mg86h pero e*iste un margen de 20mg8B' cealea e hipotensión &principalmente si T60mg8d) . 5onitorización> ;ontrol de pulso " C4 cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. =espués, control horario. i se estailiza el cuadro, control de constantes cada 1atolog$a cardiovascular &inclu"e hipertensión, cardiopatia is%uémica previa), pulmonar o tiroidea materna, diaetes pregestacional o gestacional, migra@as de repetición o gestación m+ltiple, amenazas aorto Z " 2Z trimestre. #ectos secundarios> :ipopotasemia, hiperglicemia, hipotensión, ta%uicardia materna, ta%uicardia etal, temlores, cealea, náuseas, vómitos, edema pulmonar, arritmias card$acas, insufciencia card$aca, is%uemia miocárdica, muerte materna2 . 1auta> 4daptar la dosis de ritodrine &2 ampollas de E0 mg) en E00cc de .lucosado al E( &dilución 200 mcg8ml) hasta eliminar las contracciones con la
m$nima dosis eectiva. -niciar a E0 mcg8min &E got8min), aumentando en E0 mcg8min cada 0 minutos hasta dosis m$nima necesaria o aparición de eectos secundariosX dosis usual E0'3E0 mcg8minX 5á*ima B00 mcg8min. 5onitorización> . ;ontrol de pulsio*imetr$a " valorar necesidad de #; si aparición de dolor card$aco u otra sintomatolog$a cardiaca. 2. -onograma inicial " a las 2Bh. 3. 1eso diario para corroorar un correcto alance h$drico. #l o!etivo será la inhiición de la dinámica uterina. Ina vez logrado este o!etivo, disminuir dosis a la mitad a las 6'2 h " suprimir a las 2B'B ta%uicardia T B0 latidos8minuto &paciente sana) "8o sensación de ahogo "8o opresión torácica "8o cual%uier otra sintomatolog$a atriuile a posiles eectos secundarios de los Ymiméticos. ATOSIBAN EV (Ata-oi+ta de .a o/ito*ia, /ármaco de elección en gestaciones m+ltiples, cardiópatas " a%uellas con tratamiento antihipertensivo de ase. e administra en ciclos de B olus en minuto de 0,O ml. de solución de G,Emg.8ml &dosis total 6,GEmg. atosian) -nusión de 2 viales de E ml. &de G,E mg8ml) diluidos en 00ml. Aelocidad de inusión de 2B ml.8hora [ 300mcg8min &o < mg8hora) durante 3 horas [ EB mg atosian. -nusión de 2 viales de E ml &de G,E mg8ml) diluidos en 00ml. Aelocidad de inusión de < ml8hora[ 00mcg8min &o 6 mg8hora) durante BE horas [ 2G0 mg atosian. , disnea, náuseas. ;ontraindicaciones> 4lergia al ármaco. Hiesgos potenciales> =olor torácico. 5onitorización> ;ontrol de C4 " /; cada < horas. CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DE AMNIOCENTESIS 1reviamente al procedimiento, dee conocerse el Hh= " las serolog$as A-:, A: &:s4g), %ue se solicitaran de orma urgente en caso de ser desconocidas. #l estudio serológico del A:; se solicitará solo en gestante de riesgo> ' 4ntecedentes de uso de drogas ' 4ntecedentes de transusión o transplante ' -nección por A-: o A: ' 1are!a inectada por A:; ' :ipertransaminasemia crónica ' 1ortadora de tatua!es ' 1iercing realizados con material no estéril o de un sólo uso. #n general, es preerile evitar una punción transplacentaria siempre %ue sea posile. #n caso de inección materna por A-:, A: o A:;, deerá valorarse el riesgo'enefcio de la amniocentesis diagnóstica para valoración de inección intraamniótica. 1uede limitarse a casos con sospecha cl$nica de inección. i se considera indicado realizarla, se remite al protocolo espec$fco resumiendose a%u$ algunas de las principales peculiaridades> ' =ee evitarse el paso transplacentario en caso de inección por A-:, A: o A:;. ' A-: positivo> Healizar el procedimiento a!o :44HC e, idealmente, con una ;A indetectale. #n caso de inección por A-: no tratada o carga viral detectale, intentar demorar el procedimiento " reevaluar !unto con la Inidad de -necciones 1erinatales. #n caso de no poder demorarla, iniciar protocolo de zidovudina ev " valorar inicio urgente de tratamiento antirretroviral cominado. ' A: positivo> #n caso de :e4g, carga viral positiva &=N4 A:), en punción transplacentaria inevitale o amniocentesis de tercer trimestre, se administrará inmunogloulina espec$fca A: post'procedimento &600I- i.m. dosis +nica antes de 2B horas). ' A:; positivo> #l riesgo de transmisión vertical del A:; a través de una amniocentesis ha sido mu" escasamente evaluado. i es posile, disponer de HN4'A:; antes del procedimiento. CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA MEDIDA DE LA LONGITUD CERVICAL 1ara garantizar un uen valor predictivo de la longitud cervical, su medida dee realizarse de orma adecuada. e recomienda realizarla de la siguiente manera> ' Aaciamiento previo de la
ve!iga urinaria. ' -ntroducir la sonda vaginal hasta el ondo de saco vaginal anterior, evitando una e*cesiva presión. La ecogenicidad de amos laios cervicales dee ser similar. ' 7tener una imagen medio'sagital del cérvi*, identifcándose el canal cervical " la mucosa endocervical, el área triangular del orifcio cervical e*terno " la muesca con orma de A del orifcio cervical interno. ' 4umentar la imagen para %ue el cérvi* ocupe al menos el GE( de la imagen. ' 5edir la distancia del canal sin incluir el emudo. La presión +ndica puede ser de utilidad para revelar el orifcio cervical interno o provocar tunelización &unnelling). ' 7tener tres medidas " registrar la menor de ellas. -L-7H4/-4> •
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1H7C7;7L =# 5#=-;-N4 /#C4L - 1#H-N4C4L :71-C4L ;LFN-;' :71-C4L 4NC \74N =# =]I' IN-A#H-C4C =# 4H;#L7N4. =-4N7C-;7 ^ CH4C45-#NC7 =# 14HC7 1H#C#H5-N7, 5]V-;7, #;H#C4H-4 =# 4LI=, 200O. H#A-C4 =#L :71-C4L 54C#HN7 -N/4NC-L H45DN 4H=J, A7L. 3, NW5. , 202, 11. 2E' B0
