DISTOCIA Dr. Walter Castillo Urquiaga Médico Gineco Obstetra Unidad de Medicina Fetal INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL
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TRABAJO DE PARTO: PARTO: “Contracciones Uterinas de suficiente intensidad, frecuencia y duración que producen cérvix”. ACOG
TRABAJO DE PARTO: PARTO: “Contracciones Uterinas de suficiente intensidad, frecuencia y duración que producen cérvix”. ACOG
PARTO E PARTO EUTÓCICO: EUTÓCICO UTÓCICO: Definido Definido como Parto Normal que ocurre como ocurre espontaneamente, con feto úúnico espontaneamente, nico en OCCIPITO ILIACA ANTERIOR. en ANTERIOR . Dr.. JJ.. Pacheco R. Dr R . 1999 .
DISTOCIA:: Trabajo de Parto aanormal DISTOCIA normal que resulta de anomalías en la fuerza, eell que pasajero o eell pasaje. pasajero pasaje. diagnosticarse con certeza, se usa eell diagnosticarse término:: FALLA término FALLA DE PROGRESIÓN ( De la D la D/D) /D)
DISTOCIA
DIS (Alteración) TOCOS(Parto). DISTOCIA= Alteración del Parto Normal. Interacción de Tres Factores: 1. PELVIS OSEA 2. FETAL 3. DINAMICA UTERINA
MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO 1er. Acomodación y Orientación (OIIA). (OIIA). o escenso y nca e . 3er. Rotación Interna (OIIA(OIIA-OIA). 4to. Extensión (Deflexión) (OIA). 5to Rotación Externa (OIIT). 6to Expulsión.
IV. MOVIMIENTOS CARDINALES
IV. MOVIMIENTOS CARDINALES
CONSIDERACIONES
La definición de Fase Activa Activa está en relación con la velocidad de dilatación cervical y no con el nivel de dilatación aisladamente. aisladamente. Así, para Friedman (1955 1955)) empezó con D: 2.8 –– 3 cm.. cm Para Peisner (1986 1986), ), en un 50 50% % comenzará con D=44, pero una minoría cuando D >= D= >=55 cm cm.. Para la OMS (2003) 2003) es FA cuando tenga >= >=44 cm y >2 CU/10 CU/10’ ’.. Las características de la curva de T. P. no difieren entre grupos étnicos o raciales, pero si entre nulíparas y multíparas multíparas..
PROGRESION DEL TRABAJO DE PARTO A TERMINO SEGÚN PARIDAD FLP>=20 h
FLP>=14 h
CUADRO DE EVOLUCION TRABAJO DE PARTO NORMAL
Velocid.
NULIPARA P5:1.2 cm /h
DILATAC.
.
MULTIPARA 1.5 cm/ h
.
Duracion DILATAC. del EXPULSI. Periodo ALUMB.
8 –– 12 hs 6 –– 8 hs Max 2 hs Max 1 h Prom. 50 m Prom. 30 m Max 30 m
Max 30 m
*HIPERTONIA HIPERDINAMIA
*HIPERSISTOLIA *TAQUISISTOLIA
DISTOCIAS DINAMICAS DEL MOTOR DEL PARTO)
*HIPOTONIA HIPODINAMIA
*HIPOSISTOLIA *BRADISISTOLIA *Incoordinacion 1º 2º
ALTERACION DEL TRIPLE GRADIENTE (DISDINAMIA)
*Inversion de TG. *Anillos de constriccion
TAMAÑO (ESTRECHEZ) CANAL OSEO Anomalia morfolo ica
DISTOCIA DEL PARTO CANAL BLANDO
Tumor previo
*Morfologia fetal
*Macrosomia *Malformacion fetal *Actitud
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL P RT
*Estatica fetal
*Situacion *Presentacion *Posicion
*Numero
*Anexos
*Embarazo multiple *Anomalias placentarias. *Anomalia del cordon. *Anomalia de la membranas
Dinamica Uterina Normal y Distocias Contráctiles Periodo Dilatación
Periodo Expulsivo
alteraciones
Intensidad
30--50 mm Hg 30
50 mm Hg
Frecuencia
3 / 10 min
5 / 10 min
Hiposistolia < 30 pers s o a > Bradisistolia < 3/10 Taquisistolia > 5/10
Duración
40 a 60 Seg
60 a 90 Seg.
Hipocronia < 40 Hipercronia > 120s
Tono
8 a 12 mm Hg
8 a 12 mm Hg
Hipotonia < 8 Hipertonia > 12
MANEJO DCP: DIAGNOSTICO CORFIRMADO DE DCF el tto de eleccion es la CESAREA. durante el CPN: CESAREA CESAREA PROG. 2. Dx es durante 3. DX durante el TdP CESAREA URGENCIA. 1.
El PARTO PRUEBA o CHANCE DE PARTO VAGINAL solo esta indicado en casos de pelvis con compatibilidad dudosa, con feto promedio de buena presentación (Cefálica) y con buena dinámica uterina.
TRABAJO DE PARTO ANORMAL ACOG 1995,2003
T. POR PROLONGACIÓN
-Dilatación
Nulípa
Multípa
<1.2cm/h <1.5cm/h
-
T. POR DETENCIÓN - Ausencia Ausencia de Dilatación >2h - Ausencia Ausencia de Descenso >1h
>2h >1h
TRABAJO DE PARTO ANORMAL Nulípara -F. LATENTE PROLONGADA >20 h -F. ACTIVA PROLONGADA <1.2 cm/h -DESCENSO PROLONGADO <1 cm/h > -DETENCIÓN DEL DESCENSO >1 h -EXPULSIVO PROLONGADO >3 h An >2 h -PARTO PRECIPITADO Dil y Desc>5 cm/h
Multípara >14 h <1.5cm/h <2 cm/h > >1 h >2 h An >1 h >10 cm/h
En Williams, Modif de Cohen y Friedman
FASE LATENTE PROLONGADA (Incidencia 1.5 % Primiparas y 0.4 % Multiparas).
La FASE LATENTE NORMAL, NORMAL, ocurre con el inicio de parto y termina cuando la dilatacion alcanza 2.8 a 3 cm. En promedio dura 6.4 hs en la Primipara y 4.8 hs en la Multipara.
Etiologia: Etiologia: Sedación excesiva, cervix inmaduro, temor o ansiedad materna, anestesia epidural precoz, falso trabajo de parto, etc. Tratamiento: Tratamiento: Reposo u oxitocina
Fase Activa Prolongada
(Frec. 2 a 4 %).
Detención secundaria de la Dilatación
(11.7 % en N y 4.8% en M) Causas: Causas: Malposiciones fetales( OT, OP), Desproporción CP, hipotonía uterina y . Tratamiento: Tratamiento: Oxitocina una vez descartada ICP
Descenso prolongado
(4,7 %) Causas y tratamiento semejante
Etiologia del Parto Precipitado
Desconocida. Puede traumatizar al feto: Hipoxia y SFA, trauma obstetrico ue e traumat zar a a a re (Rotura Uterina, Desgarros, hemorragia Puerperal, embolia del Liquido amniotico)
ACENTUACIÓN
Estimulación de las contracciones uterinas cuando las espontáneas han fracasado en producir una progresiva dilatación cervical y descenso del feto feto.. Debe considerarse si son menos de 3 en 10 10’ ’ y/o < 25 mmH de intensidad intensidad..
Dosis baja: baja: 0.5 a 2 mUI/min, increm 12mUI/min cada 3030-40 40’ ’ hasta un máx 20 20--40 mUI/min.. mUI/min Dosis alta: alta: 4 a 6 mUI/min, increm 4-6 mUI/min cada 1515-20’ 20’ hasta un máx 40 mUI/min.. mUI/min
HIPERESTIMULACIÓN ACOG Patrón persistente de > 5 CU en 10 10’,’, o CU que dura >= 2 min, o CU de duración normal pero separados 1 min una e otra Con o Sin Patrones No Satisfactorios de FCF ( Taquisistolia) Ahora:: Solo Taquisistolia: Ahora Taquisistolia: > 5 CU en 10 10´´
Distocias Oseas
DISTOCIAS OSEAS
Causada por reducción de los diámetros pélvicos o alteración de la conformación del canal óseo del Parto. Siem re debe evaluarse en relación con el volumen fetal (DESPROPORCION FETO PELVICA). No siempre una pelvis estrecha crea distocia.
CLASIFICACION Y ETIOLOGIA DE DISTOCIAS OSEAS
SIMETRICAS (95 %) Raquitismo, Congenitas, luxacion Bilateral de Cadera, TBC, etc. ASIMETRICAS 5 % Congenitas, Luxacion Unilateral de cadera Adquiridas, mal de Pott, Fracturas, Paralisis infantil etc.
En ambas hay estenosis pelvica QUE AFECTAN LOS ESTRECHOS 1. SUPERIOR 2. MEDIO 3. INFERIOR.
SOSPECHA CLINICA DISTOCIAS OSEA ESTRECHO SUPERIOR ESTRECHO
ESTRECHO INFERIOR
Conjugado Diagonal <= 11.5 cm
Pelvis Platipeloide y antropoide
(VN: 12 cm) Espinas ciaticas Se asocia a menudo Prominentes, paredes con la estenosis del laterales convergentes, estrecho inferior. escotadura sacroiliaca estrecha y alteraciones en la concav. del sacro Diámetro BiIsquiatico < = 8 cm (VN +8 cm) Angulo sub pubico agudo
Proyección de la punta del sacro hacia arriba y adelante disminuye diametro antero posterior
Sospecha Clinica, Evolucion y Complicaciones. ESTRECHO SUPERIOR:
ESTRECHO MEDIO: La
cabeza desciende pero no puede rotar (Detencion del descenso con SITUACION Y PRESENTACION anomalias en la posición fetal), Disfunción Uterina ( Parto (alta y Movil), Prolongado y/o Hipodinamia o > Altura Uterina EG Hiperdinamia uterina, rotura uterina), anomalias de la dilatación, Abdomen Pendular. RPM, Prolapso de cordon, Podalico, Transverso Oblicuo. Prolapso de Brazo, Fistulas Asinclitismos Persistentes , Vesiculo vaginales-cervicalesDificultad de la Flexión cabeza rectales, SUFRIMIENTO fetal, FETAL.DAÑO CEREBRAL PERMANENTE..
IMPORTANTE: Al final del Embarazo o DURANTE EL PARTO, debe sospecharse DESPROPORCION CEFALO PELVICA cuando se detecte alguno de los siguientes signos de alerta: , Y MOVIL, PRESENTACIONES ANORMALES, RPM, tdp PROLONGADO, ANOMALIAS DE LA DILATACION, DEMORA EN EL DESCENSO.
DISTOCIAS FETALES
DISTOCIA FETAL Se clasifica en : 1. . 3. 4. 5. 6. 7.
Posiciones Anormales Presentaciones Anormales Macrosomia Fetal Malformaciones Fetales Prolapso de Partes Fetales Gestaciones Múltiples
1. POSICIONES ANORMALES Occipito Iliaca Tranversa Detenida o Detención en Transversa. Ocurre por no producirse la ROTACION INTERNA de forma que la cabeza fetal alcanza al estrecho medio en posición transversa Etiologia: Etiologia: DCP, Disfunción o inercia uterina, Pelvis Antropoide o Platipeloide. .....
DISTOCIA FETAL (Posiciones Anormales) OIIT
OIDT
..... Occipito Posterior Persistente. (OIP Persistente) Ocurre en el curso de un parto cefalico de vertice cuando el occipital en vez de rotar hacia delante (rotacion interna) lo hace hacia atrás. (OIPD Y OIPI) PROLONGANDOSE LA FASE DE DESACELERACION Y EL PERIODO EXPULSIVO. Etiologia: Etiologia: estrechamiento del plano medio de la Pelvis, Multiparas con partes blandas flacidas, fetos pequeños, DCP.
DISTOCIA FETAL (Posiciones Anormales) OIDP
OIIP
2. SITUACIONES ANORMALES Feto Transversa y Oblicua TRANSVERSA: Cuando el eje mayor del feto es perpendicular al eje longituinal de la madre OBLICUA: Cuando el eje mayor del feto forma un an ulo de unos 45 rados en relación al eje longitudinal materno. El estrecho superior de la pelvis entra en contacto con el HOMBRO por lo que se reconoce como presentación de HOMBRO o ACROMION ACROMION
MANEJO DE LAS DISTOCIAS CAUSAS FETALES POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:
Presentación de Nalgas 1. Vers n extern entre 2 sem n s 2. Evaluación Cuidadosa 3. Atención Expectante del Parto 4. Rotación Manual. 5. Cesarea.
MANEJO DE LAS DISTOCIAS CAUSAS FETALES POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:
resen ac n e ara: 1. Parto Vaginal en Pelvis Compatible 2. Cesarea si la Posición es Posterior.
Presentación de Frente: 1. Conversión a Vertex o cara si se fracasa 2. Cesarea.
MANEJO DE LAS DISTOCIAS CAUSAS FETALES POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:
Posición Posterior Persistente y Detención en Posición Transversa 1. Evaluación Cuidadosa 2. Abrir via Permeable. 3. Oxitocina 4. Rotación Manual. 5. Parto Instrumentado (Forceps. Vacuum) 6. Cesarea.
Situacion Transversa y Oblicua
En estos casos la Posición Derecha o Izquierda dependera de en que flanco materno se encuentre la Cabeza Fetal. Para cada Posición son cuatro posible variedades 1. Dorso Anterior (DA). 2. Dorso Posterior (DP) 3. Dorso Superior (DS) 4. Dorso Inferior (DI)
DX. Clinico: Feto Transverso y Oblicuo Examen Abdominal: Abdominal: AU menor que la EG Abdomen Ovoideo M. Leopold: 1ra. Ausencia de Polo Fetal 2da. Dos Polos Fetales 3ra. Ausencia de Polo de Presentacion. TACTO Vaginal: No de palpa Polo de Presentación Duda: Ecografia - RX
Situación Transversa
3. PresentacionesAnormales: Cefalicas Deflexionadas
Ocurre cuando la cabeza fetal ingresa al canal de parto adoptando una actitud anormal. De acuerdo al rado de deflexción se concideran de tres clases: 1. Presentacion de Bregma 2. Presentación de FRENTE 3. Presentacion de CARA
4. MACROSOMIA FETAL
El tamaño Fetal, es una de las causas mas frecuente de distocia, generalmente ocurre con fetos con tamaños por encima del percentil 90. El feto Macrosómico causa desproporción feto pélvica, descenso lento, dificultad para la extracción de la cabeza, distocia de hombros, y como consecuencia una mayor mortalidad fetal y morbilidad materna.
.....
La macrosomia fetal se asocia a factores hereditarios, obesidad, diabetes embarazo prolongado e isoinmunización. Sospechar en macrosomia en Gest con AU 36 (Polihidramnios, Embarazo Mult. Tumoración). Se recomienda que los fetos por encima de los 4,500 gr culminen en cesarea, y los fetos de 4,000 a 4499 gr se les de chance vaginal. Ayudarse con Medidas del DBP , CA por ECO
Manejo de la Distocia de Hombros
Maniobra de Mac Roberts. Presion Suprapubica Maniobra de Gaskin (Posicion de Gatas). Maniobra de Woods (Del Tornillo) Tecnica Rubin (Man. Tornillo Inversa) Fractura Intencional de Clavicula. Maniobra Zavanelli (Reversión cabeza) luego Cesarea. Sinficiotomia
(Clinicas Americana Gineco Obstetricia 3/99)
5. MALFORMACIONES FETALES Hidrocefalia. Anancefalia. Hidropesia (Sifilis, incompatilidad Rh)
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Hasta hace poco, se infería la existencia de un episodio asfíctico intraparto ante la presencia de determinadas alteraciones en el RCTGF y/o del pH, utilizando el término (fetal distress) para sufrimiento fetal (fetal señalar dicha condición. condición. Sin embargo, la mayoría de los fetos con alteraciones en el RCTGF o con pH < 7,20 nacen bien y no manifiestan signos de acidosis, encefalopatía o repercusión orgánica
Los ensayos clínicos que han comparado el RCTGF con la auscultación fetal intermitente no han confirmado que la monitorización electrónica, con o sin valoración del H fetal ermita reducir el número de admisiones a cuidados intensivos neonatales, la morbimortalidad neonatal, ni la incidencia de parálisis cerebral.. cerebral
sufrimiento fetal ”, El término ““sufrimiento ”, se consideró impreciso e inapropiado y el grupo de trabajo internacional para la parálisis cerebral (International Cerebral Palsy Task Force), con el respaldo de numerosas , "fetal distress" por "non "non- - el término "fetal reassuring fetal reassuring fetal status" , término que puede ser traducido al castellano como "estado fetal incierto o estado fetal no tranquilizador".. tranquilizador"
Mientras el término "sufrimiento fetal" señalaba un trastorno y afectación fetal, El término "estado fetal no ranqu za or es una consideración de la incertidumbre asociada a los datos disponibles. disponibles.
Con objeto de aumentar la precisión, es necesario describir el dato clínico que señala el "estado fetal no tranquilizador" tranquilizador".. La Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia ha propuesto sustituir SFA por “Riesgo de “Riesgo de Pérdida Pérdida del del Bienestar Bienestar Fetal" , sobre la base de que el término anglosajón hace referencia sobre todo a la información obtenida del RCTGF. RCTGF.
Bajo el término “Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal” se incluyen también los denominados episodios hipóxicos centinelas (sentinel hypoxic events) : Estos son acontecimientos agudos como prolapso de cordón, desprendimiento de la placenta o rotura del útero, que asocian hipoxia y/o isquemia fetal y que pueden causar lesiones cerebrales hipóxicas en un feto previamente intacto
A pesar de los avances en el estudio del bienestar fetal intraparto, intraparto, el Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (antiguo sufrimiento fetal agudo), entendido éste como hipoxia y acidosis fetal si ue siendo el principal factor determinante de la morbimortalidad perinatal y el estudio dirigido a su prevención es uno de los objetivos fundamentales de la obstetricia.. obstetricia
Actualmente sólo podemos hablar de sospecha de RPBF ante el registro cardiotocográfico fetal, ya que ha demostrado ser una prueba sensible frente al bienestar fetal, pero falta de ifi i .
LAM :Conceptos
Es un marcador inespecífico de hipoxia fetal. Peligro obstétrico de “bajo riesgo”: MPN: 1/1000nv SALAM: Condición más grave.
Mortalidad: Sólo en SALAM severo: 12% (5(5-
Sensibilidad para predecir asfixia: 31% 50% de meconio en trabajo de parto, no tiene significancia clínica. Valor predictivo positivo para asfixia: 5%
