MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND
Diretrizes assistenciais
TRABALHO DE PARTO PREMATURO Versão eletrônica atualizada em Maio/2010
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TRABALHO DE PARTO PREMATURO José Felipe de Santiago Júnior Francisco Edson de Lucena Feitosa
1. INTRODUÇÃO Trabalho de Parto Prematuro (TPP) é definido como aquele iniciado antes da 37ª semana de gestação, excluindo os abortamentos (que ocorrem antes da 20ª semana de gestação). Sua incidência, aumentada nos últimos anos pelo maior número de gestações gemelares devido às técnicas de reprodução assistida, é de 5 a 15% das gestações em paises desenvolvidos, podendo chegar a 22% no Brasil, com metade desses sendo idiopático. Sua maior importância se deve ao fato da prematuridade ser responsável por 70% da mortalidade neonatal e, aproximadamente, 50% de alterações neurológicas a longo prazo nos recém-nascidos acometidos. 2. FATORES DE RISCO Os dois principais fatores de risco para o TPP idiopático são TPP prévio e baixo nível sócio-econômico da paciente, já que esse está relacionado diretamente com outros fatores. No entanto, diversos fatores de riscos são confundidos como a própria causa do TPP, como mostra a tabela 1.
CAUSAS DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO Causas
Freqüência
Trabalho de Parto Espontâneo Prévio
31 – 50%
Gestação Múltipla
12 – 28%
Rotura Prematura de Membranas Ovulares
6 – 40%
Distúrbios Hipertensivos da Gestação
12%
Restrição do Crescimento Intra-uterino
2 – 4%
Hemorragias pré-parto
6 – 9%
Miscelânea – IIC, Malformações uterinas
8-9%
Outros fatores de risco são: anemia materna, uso de cocaína, infecções, baixo peso materno, polidrâmnio, colo uterino menor que 35mm entre 24 e 28 semanas de gestação, tabagismo, idades menores que 18 anos, raça negra, estilo de vida estressante, violência doméstica. .
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3. PREVENÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO Cerclagem Uterina A medida longitudinal do colo uterino entre 24 e 28 semanas mostrou-se inversamente proporcional ao risco de TPP, chegando a um risco relativo de 6,5 (p < 0,05, 4,5 – 9,3) para parto antes de 35 semanas quando seu comprimento é menor que 25mm. No entanto, excluindo os casos de Incompetência Istmo-cervical, a cerclagem cervical não reduziu a incidência de TPP nem melhorou a morbidade perinatal. Tratamento de Infecção Cervicovaginal Apesar do conhecimento que vaginose bacteriana e tricomoníase estão relacionados com o aumento na incidência de TPP, seu tratamento como profilaxia primária não diminuiu a incidência de parto com menos de 37 semanas de gestação. Progesterona O uso de progesterona em pacientes de com história prévia de Trabalho de Parto Prematuro espontâneo reduziu o número de partos antes de 37 semanas, apesar do mecanismo de ação ainda ser incerto. Recomenda-se, portanto, em todas as gestantes com história prévia de trabalho de parto prematuro Progesterona Natural 100 a 200mg, intravaginal, diariamente, da 18ª. a 36ª. semana de gestação.
4.
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Devem estar presentes os seguintes achados: a) Atividade uterina regular com contrações em intervalos de 5 a 8 min, e duração mínima de 20s, mantendo esse padrão por no mínimo 30 min; b) Alteração progressiva da cérvice uterina com dilatação de 2 cm ou mais, apagamento cervical de 80%. Outros elementos que, se presentes, favorecem o diagnóstico de TPP são: formação da “bolsa das águas”, colo solicitado pela apresentação fetal e rotura prematura de membranas. Toda paciente que persista com atividade uterina, mas sem evolução na dilatação cervical deverá realizar ultrassonografia para medição do colo uterino, já que sua medida menor que 30 mm favorece o diagnóstico. 5. TRATAMENTO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO 5.1. Internação Hospitalar MEAC-UFC 3
Necessário para acompanhar a evolução das alterações do colo uterino e para início da tocólise. Não é necessário manter a paciente em repouso no leito. 5.2 Hidratação/Sedação Não há evidência que essas duas medidas diminuam o risco de evolução do trabalho de parto prematuro, apesar de serem usadas por alguns autores para diagnosticar um falso trabalho de parto. 5.3 Tocólise A tocólise, quando não houver contra-indicação, deve ser iniciada em todo início de trabalho de parto prematuro já estabelecido pelos seus critérios diagnósticos em gestações com menos de 34 semanas Contra-indicações à Tocólise Gestação > 37 semanas
Malformações Fetais Graves
Óbito Fetal
Sofrimento Fetal ao US ou CTG
Descolamento de Placenta
Pré-Eclampsia/Eclampsia
Corioamnionite
Nifedipina A nifedipina mostrou-se mais efetiva tanto no prolongamento do trabalho de parto prematuro como no acompanhamento neonatal em relação aos beta-miméticos, assim como possui menos efeitos, sendo, portanto, a droga de escolha. •
Dose de Ataque: Iniciar 10 a 20 mg, oral, acompanhado de 10 a 20mg a cada 30 minutos somente se as contrações persistirem, máximo de 4 doses, com avaliação freqüente da pressão.
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Dose de Manutenção: 20 mg, oral, a cada 8h, durante 48-72h.
Contra-Indicações ao uso de Nifedipina: •
Alergia;
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Doença Cardíaca Materna significante;
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Hipotensão;
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Disfunção Hepática;
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Uso concomitante de betamiméticos endovenoso, nitrato ou droga anti-hipertensiva;
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Nifedipina e MgSO4: Aumenta o risco de hipotensão e potencialização da toxicidade do magnésio, devendo ser evitada a associação das duas drogas. MEAC-UFC 4
Efeitos Colaterais: •
Hipotensão, apesar de que em pacientes normotensos os efeitos são mínimos, necessitando de maiores cuidados em pacientes com alterações hipertensivas. Caso ocorra, suspender a medicação e iniciar hidratação venosa salina;
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Taquicardia, palpitações;
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Outros: Flushing, náuseas, cefaléia.
5.4 Corticóide Está indicado sua administração em toda paciente em trabalho de parto prematuro entre 24 e 34 semanas de gestação. •
Dexametasona ou Betametasona 12 mg, intramuscular, duas doses em intervalo de 24 horas;
5.5 Antibioticoprofilaxia Toda paciente em trabalho de parto prematuro deve iniciar profilaxia contra infecção do Estreptococos β-Hemolítico do Grupo B, exceto as pacientes entre 35 e 37 semanas de gestação que já tenham resultado de swab vaginal negativo para a bactéria. •
1ª Opção: Cefazolina 2g EV, seguido de 1 g 8/8h até o parto ou parada do trabalho de parto.
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Outras: Penicilina Cristalina 5 milhões UI, EV, seguida de 2,5 milhões UI 4/4h; Ampicilina 2g EV, seguido de 1 g 4/4h.
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Pacientes com alto risco de anafilaxia por beta-lactâmicos: Clindamicina 900 mg EV 8/8h; Eritromicina 500 mg EV 6/6h; Vancomicina 1 g EV 12/12h (se resistência às duas drogas anteriores).
6. EXAMES COMPLEMENTARES Todo paciente com trabalho de parto prematuro deve ser submetido aos seguintes exames: •
Hemograma Completo;
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Sumário de Urina e Urinocultura;
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Bacterioscopia e exame a fresco do conteúdo vaginal;
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Ultrassonografia Obstétrica com medição do colo uterino;
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Cardiotocografia, se gestação maior que 28 semanas.
7. ASSISTÊNCIA AO PARTO PREMATURO MEAC-UFC 5
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Analgesia: Não está bem estabelecida, mas preconiza-se o uso de epidural para aumentar o relaxamento pélvico, evitando o uso de drogas drepressoras do SNC.
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Episiotomia: não existem informações significativas do seu benefício ao neonato prematuro.
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Manter membranas ovulares íntegras pelo maior tempo possível durante o período de dilatação.
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Via de parto: indicação obstétrica, não havendo dados que favoreçam o uso de fórceps de alívio.
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Monitorização: Ausculta de BCF a cada hora e cardiotocografia intermitente para detecção de sofrimento fetal de maneira precoce;
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Preparo de toda a equipe multidisciplinar para o recebimento do recém-nascido, que possui maior risco de complicações precoces.
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