Ginecología y Obstetricia.
Elementos del Parto. Dr. Patricio Masoli Para la comprensión del fenómeno del parto, debe estudiarse sus tres elementos, a saber: el canal, móvil, y el motor, esto es la pelvis, el feto y las contracciones uterinas. Canal del parto:
La pelvis está formada por 4 huesos unidos por tres articulaciones. Los huesos son los coxales, el sacro y el coxis y las articulaciones son la sínfisis pubiana y las articulaciones articulaciones sacroilíacas. La part partee infe inferi rior or del del sacr sacro o y coxi coxiss está están n unid unidos os al coxa coxall por por los los liga ligame ment ntos os sacr sacroe oesp spin inos osos os y sacrotuberosos. La pelvis ósea se divide en una parte superior o pelvis mayor (pelvis falsa) y una inferior o verdadera. Esta última está completamente rodeada por hueso y constituye el canal del parto. La entrada a la pelvis menor es el estrecho superior formado de adelante hacia atrás por el borde superior de la sínfisis del pubis y del cuerpo pubiano, la eminencia ileopectínea, ileopectínea, la línea innominada, el borde superior de los alerones del sacro y el promontorio. El cana canall del parto parto está está delim delimita itado do por atrás atrás por el sacro sacro-co -cocc ccis, is, los los ligame ligamento ntoss sacrot sacrotube uberos rosos os y sacroespinosos, sacroespinosos, a los lados y adelante por el isquion y pubis. El estrecho inferior o salida de la pelvis menor está limitado desde adelanta hacia atrás por el borde inferior de la sínfisis pubiana, la rama isquiopúbica, el borde inferior del ligamento sacrotuberoso y el coxis. En la parte anterior de la pelvis verdadera, bajo la sínfisis púbica queda un gran espacio triangular llamado ángulo subpúbico. La cavidad de la pelvis menor tiene una pared anterior corta de unos 5 cm formada por las ramas y sínfisis pubiana y una pared posterior de 14 cm, curva, formada por el sacro-coccis. sacro-coccis. En la pelvis femenina, el estrecho superior, el canal del parto y el anillo de salida son más anchos que en la pelvis masculina. Es pubis es más bajo y el ángulo suprapúbico más abierto. Diámetros de la pelvis.
1. Diám Diámet etro ross exte extern rnos os:: 1.1 Diáme Diámetro tro bies biespin pinoso oso:: distan distanci ciaa entre entre amba ambass espina espinass antero anterosup superi eriore ores. s. Mide Mide 23-24 23-24 cm. cm. 1.2 Diáme Diámetro tro bicres bicrestal tal:: dista distanc ncia ia entr entree las las crest crestas as ilía ilíaca cas. s. Mide Mide 27-28 27-28 cm. cm. 1.3 Diá Diámetro tro bitro itroccanté antére reo: o: dista istan ncia entre tre la par parte más más extern ternaa de los los tro trocánt cánteeres res femorales.Mide femorales.Mide 29-31 cm. 1.4 Diáme Diámetro tro de de Baude Baudeloc locque que o conj conjuga ugada da exte externa rna:: Distan Distancia cia entr entree la cara cara ante anterio riorr del pubi pubiss y la apófis apófisis is espino espinosa sa de la quinta quinta vérteb vértebra ra lumba lumbar. r. Mide Mide 18-19 18-19 cm. cm. Permit Permitirí iríaa deduc deducir ir la conjugada vera (ver más adelante). 2. Diám Diámet etro ross inte intern rnos os:: 2.1 2.1 Diám Diámet etro ro tran transv sver erso so máxi máximo mo:: dist distan anci ciaa entr entree los los punt puntos os más más dist distan ante tess de las las líne líneas as innominadas. Mide unos 13.5 cm. Este diámetro está más cerca del promontorio que del pubis por lo que no es un diámetro diámetro útil para para el parto. parto. 2.2 Diáme Diámetro tro tra transv nsvers erso o útil útil (Pina (Pinard) rd):: es equi equidi dista stante nte del pubi pubiss y promon promontor torio. io. Mide Mide 12 12 cm. 2.3 Diáme Diámetro tross oblicuo oblicuos: s: se extie extiende nden n desde desde la eminen eminenci ciaa ileope ileopectí ctínea nea hast hastaa la unión unión sacroi sacroilía líaca ca.. Miden 12-12.8 cm. El izquierdo es algo mayor por la presencia del colon sigmoide en el seno sacoilíaco izquierdo. 2.4 Diáme Diámetro tro prom promont onto o suprap suprapúbi úbico co o conju conjugad gadaa anatóm anatómica ica:: se extie extiende nde des desde de el prom promont ontori orio o hasta el borde superior de la sínfisis pubiana. Mide 11 cm. 2.5 2.5 Diám Diámet etro ro promo promont nto o retro retropú púbi bico co o conju conjuga gada da vera vera:: va desde desde el promon promonto tori rio o hasta hasta la cara cara posterior de la sínfisis. Es el menor diámetro anteroposterior de la pelvis y mide 10.5 cm. Es un diámetro muy importante en obstetricia y constituye el diámetro anteroposterior funcional del estrecho superior de la pelvis. No puede medirse directamente. 2.6 Diáme Diámetro tro prom promont onto o subpúb subpúbico ico o conjug conjugad adaa diagon diagonal: al: se extie extiende nde entr entree el prom promont ontori orio o y el borde inferior del pubis. Mide 12 cm (1.5 cm más que la conjugada vera). Puede medirse clínicamente mediante el tacto vaginal.
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Diámetros de la excavación pélvica: Casi todos miden unos 12 cm excepto el diámetro biciático o interespinoso que mide 10.5 - 11 cm constituyendo el plano transversal más estrecho del canal. Diámetros del estrecho inferior de la pelvis: 1. Diámetro transverso o biisquiático: Se extiende entre las tuberosidades isquiáticas. Mide 11 cm. 2. Diámetro coxis subpubiano: mide 8.5-9 cm pero en el parto el sacrococcis realiza el movimiento de nutación llegando esta medida a 12.5-13 cm. Topografía de la pelvis:
Planos de Hodge. Son cuatro planos paralelos entre sí. Primer plano: corresponde al estrecho superior de la pelvis. Segundo plano: paralelo al anterior, pasa por el borde inferior del pubis. Tercer plano: pasa por las espinas ciáticas. Cuarto plano: toca el vértice del coxis.. Corresponde a la salida de la pelvis. El tercer plano de Hodge tiene gran importancia en la práctica obstétrica para determinar el grado de encajamiento de la presentación durante el parto. Este plano está a unos 5 cm del estrecho superior. En países anglosajones no se utiliza los planos de Hodge sino se habla de ubicación en cm. por sobre o por debajo de las espinas ciáticas. Si el punto de mayor declive de la presentación está en relación a las espinas, se denomina estación 0. Si está por sobre las espinas será estación -1 o -2 o -3; lo mismo si está por abajo: +1, +2, +3, +4, +5. Eje pelviano: el canal de parto tiene un trayecto curvo que apunta hacia adelanta y abajo en la mujer de pie. Inclinación de la pelvis: es el ángulo que forma el plano del estrecho superior y la horizontal. En la mujer de pie, normal este ángulo es de 48-60º. La pelvis obstétrica ideal, pelvis ginecoide o típicamente femenina tiene un estrecho superior aproximadamente circular en la que el promontorio es poco prominente, las paredes pelvianas son paralelas, las espinas ciáticas son poco prominentes y el arco pubiano es de 90º. Por último el sacro es cóncavo y se encuentra en posición intermedia o posterior. La mujer que presenta una pelvis ideal tiene una estatura normal, los hombros son más estrechos que las caderas, los muslos son largos de contorno ligeramente curvos hacia la rodilla y las piernas son delgadas. En contraposición a la pelvis ginecoide, algunas mujeres presentan pelvis androides o antropoides en las que predominan los diámetros anteroposteriores, las paredes se inclinan hacia adentro y el ángulo subpubiano es más agudo. La pelvis denominada platipeloide es una pelvis en que predominan los diámetros transversos; el estrecho superior es oval y ángulo pubiano muy amplio. Pelvimetría: es el método por el cual medimos las dimensiones de la pelvis. Tuvo una gran importancia en la antigüedad por la existencia de raquitismo y los malos resultados de la intervención cesárea. En la actualidad, raramente se recurre a este procedimiento ya que se estima que su evaluación funcional (esto es la evolución del parto) es lo que verdaderamente importa. La pelvimetría clínica puede ser externa (mediciones de diámetros externos de la pelvis) que pertenece a la historia de la obstetricia. La pelvimetría interna consiste en inferir la conjugada vera midiendo la conjugada diagonal y restando 1.5 cm. En la práctica, el médico al hacer el tacto vaginal no debe alcanzar el promontorio. Pelvimetría radiológica: tiene escasas indicaciones en la actualidad. I Móvil del parto: El feto, o móvil del parto consta de tres segmentos, cabeza, hombros y nalgas. Estos segmentos son los denominados presentación la que definimos como el segmento fetal que se presenta al estrecho superior y que es capaz de cumplir con el mecanismo del parto. Cada segmento fetal tiene un punto de referencia: el occipucio para presentaciones de vértice, la nariz en las presentaciones de frente, el mentón en las
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presentaciones de cara, el acromion en las presentaciones de tronco y el sacro para presentaciones de nalgas (ver más adelante). Actitud fetal es la relación de los segmentos fetales entre sí, esto es extensión o flexión. Normalmente el feto presenta una actitud de flexión. Situación fetal es la relación entre el eje fetal y el eje materno: pueden ser longitudinales, transversas u oblicuas. Posición fetal es la relación entre el punto de referencia de la presentación y la pelvis materna (ver más adelante). El segmento fetal más importante es la cabeza ya que es la menos compresible y la que puede sufrir el mayor daño. La cara fetal es pequeña, constituyendo el cráneo la parte más grande. El cráneo está constituido por 5 huesos unidos por membranas que les permiten desplazarse durante el parto y la niñez. Estos huesos son los dos frontales, los dos parietales y el hueso occipital. Los huesos están separados por suturas, denominadas sagital la que separa los parietales y coronal la que separa los frontales. Entre los frontales y los parietales existe una amplia abertura llamada la fontanela anterior o bregma y entre los parietales y el occipucio la fontanela posterior o lambda. El occipucio es el área del cráneo fetal que se ubica atrás de la fontanela posterior. El vértice es el área craneal entre las fontanelas y las eminencias parietales. El bregma es el área relacionada con la fontanela anterior. El sincipucio es el área por delante de la fontanela anterior, puede dividirse en la frente que es el área entre la fontanela anterior y la base de la nariz y la cara que es el área entre la base de la nariz y las órbitas. Diámetros de la cabeza fetal: La región del cráneo que se presenta para el parto, depende del grado de flexión de la cabeza. Cuando está flectada al máximo, se denomina presentación de vértice, el punto de referencia es el occipucio y el diámetro perpendicular al occipucio es el suboccipito bregmático que mide 9.5 cm. Si la cabeza está menos flectada, el diámetro es el occípito frontal que mide 11.5 cm. Cuando la presentación es de frente, el punto de referencia es la nariz y el diámetro es el mento vertical que mide 13 cm y determina la casi imposibilidad de ocurrir el parto. Cuando la cabeza está totalmente deflectada, la presentación se denomina de cara, el punto de referencia es el mentón y el diámetro que se ofrece al estrecho superior es el submento bregmático que mide 9.5 cm. Para todas estas variedades de presentación el diámetro transverso es el biparietal y mide 9.5 cm. De lo anterior se desprende que para presentaciones de vértice, el área de encajamiento de la cabeza es un círculo de 9.5 x 9.5 cm, mientras que para las otras variedades es un óvalo de 9.5 x 11.5 o 13 cm. Un último diámetro cefálico importante es el bitemporal, diámetro transverso que mide 8 cm. Otros diámetros fetales: Diámetro bisacromial: mide 11.5 cm. Diámetro bitrocantéreo: mide 9 cm (presentaciones de nalgas). En general, en fetos normales, una vez que la cabeza franquea el canal del parto, el resto del cuerpo lo hace sin dificultades. En fetos muy voluminosos, los hombros pueden retenerse debido a su diámetro de 11.5 cm. Modelaje de la cabeza fetal. Al avanzar por la pelvis, la cabeza está sometida a una presión considerable, pero debido a la movilidad de los huesos, estos se desplazan disminuyendo los diámetros cefálicos: los parietales se deslizan uno bajo el otro y el occipital y frontales se deslizan bajo los parietales. Es por esto que la fontanela posterior desaparece durante el parto, sólo palpándose las suturas en forma de Y. Otro modelaje de la cabeza fetal es el chichón serosanguíneo que ocurre cuando las membranas están rotas y la cabeza se aplica contra el cuello uterino por lo que se dificulta el retorno venoso y linfático apareciendo un edema circunscrito que es normal y desaparece a los pocos días.
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II El motor del parto. El músculo liso uterino está formado por haces de miofibrillas separadas por tejido conjuntivo. La disposición oblicua de las fibras musculares del útero favorecen su estiramiento. Esas fibras aumentan su largo en 30 veces y su grosor en 5 veces durante el embarazo. La contracción de la fibra muscular lisa del endometrio se hace a través de la activación de una kinasa en la cadena liviana de la miosina. A su vez la actividad de la kinasa depende de la concentración de ion calcio intracelular. Si bien existe una zona del miometrio que actúa como marcapaso, éste no tiene una ubicación específica como el corazón. Se ubica preferentemente cerca de la unión utero tubaria, pero puede cambiar de ubicación. Para que la actividad eléctrica y contráctil de las miofibrillas se propaguen se requiere de la presencia de "gap junctions" que actúan como puentes. Estos puentes comunican el citoplasma de las fibras y actúan como válvulas. Responden a cambios hormonales: los estrógenos y prostaglandinas los aumentan y la progesterona y prostaciclina los hacen disminuir. Por otro lado la permeabilidad de estos puentes depende del pH, del Calcio, del AMP cíclico, etc. A medida que el útero crece durante la gestación, aumenta la cantidad de colágeno y las miofibrillas se reordenan permitiendo de este modo el crecimiento con escaso aumento de la presión intrauterina. Características de la contracción uterina: Tono basal: es la presión de reposo, entre contracciones y es de 3-6 mm de Hg en el primer trimestre del embarazo y de 8-12 mm Hg durante el parto. Intensidad: es la diferencia de presión entre el tono basal y el máximo de la contracción. Esta intensidad va en aumento durante el embarazo. En el primer trimestre es de 10-20 m de Hg y durante el trabajo de parto llega a los 60 mm de Hg. En el tercer trimestre del embarazo aparece las contracciones de BraxtonHicks cuya intensidad es de 25 mm de Hg. Frecuencia: en Chile se registra la cantidad de contracciones en 10 minutos (en USA y Europa es en 15 minutos). Duración: tiempo que dura la contracción. La duración real de la contracción (medida por medios electrónicos) es mayor que la duración clínica (percibida por el profesional que palpa a la paciente) y que la que percibe la paciente (dolor). La duración clínica durante el trabajo de parto es de 45 segundos. Actividad uterina: es el producto de la frecuencia de las contracciones en 10 minutos por su intensidad. Se expresa en Unidades Montevideo en honor al grupo de médicos Uruguayos pioneros en el estudio de la fisiología de la contracción uterina. Las contracciones pueden registrarse por medio de la palpación manual del abdomen de la paciente anotando su frecuencia, duración e intensidad aproximada. Por medios electrónicos puede registrarse las contracciones adaptando un transductor mecánico al fondo uterino (tocodinamómetro externo) que inscribe en un papel térmico la frecuencia, duración e intensidad relativa de las contracciones. Por último las contracciones pueden registrarse por medio de la instalación de un catéter ubicado en la cavidad amniótica que registra por medio de un transductor las características cualitativas de las contracciones en forma más exacta. En la práctica clínica diaria basta la apreciación clínica de las contracciones palpando el abdomen. En ocasiones se utiliza el tocodinamómetro externo, especialmente cuando se está registrando simultáneamente la frecuencia cardíaca fetal (monitoreo fetal electrónico). Es importante recordar que la actividad uterina está presente durante todo el embarazo y que en las últimas semanas aumenta en forma notoria hasta el desencadenamiento del trabajo de parto. Una vez ocurrida la expulsión fetal, las contracciones se reinician para la expulsión de la placenta y posteriormente para que ocurra la retracción uterina lo que es fundamental para la hemostasia del puerperio. Las contracciones uterinas se inician en uno o ambos cuernos uterinos y se propagan a una velocidad de 1-2 cm por segundo generalizándose a los 10-20 segundos. Sin embargo la relajación es simultánea. Ocurre la denominada triple gradiente descendente, esto es la contracción se inicia en el fondo, propagándose hacia abajo, es más intensa en el fondo y dura más en el fondo lo que determina que el contenido uterino sea empujado hacia el canal de parto. El canal blando. El útero puede dividirse en tres partes funcionalmente diferentes: segmento superior o cuerpo uterino, segmento inferior y cuello uterino.
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El cuerpo uterino gravídico presenta una hipertrofia e hiperplasia de la musculatura. Es la parte que ejerce la mayor actividad contráctil durante el parto. El segmento inferior es la parte ubicada entre el repliegue vesicouterino del peritoneo por arriba y la unión con el cuello uterino por abajo. Durante el parto, el cuello se borra y dilata incorporándose al segmento inferior. El segmento inferior se encuentra poco desarrollado al inicio del embarazo. La fuerza muscular del cuerpo uterino a medida que progresa el embarazo hace desplegar el segmento inferior lo que permite el descenso de la presentación fetal. Luego del parto normal el segmento inferior queda con un tono muscular muy bajo por lo que se palpa blando y plegado. A los 50 días postparto, desaparece al confundirse con el segmento superior. El cuello uterino. Hacia el final del embarazo el cuello es una estructura rígida que confiere protección mecánica al embarazo a la vez que impide el ascenso de gérmenes desde la vagina. Está constituido mayoritariamente por tejido conjuntivo, existiendo sólo un 8% de células musculares lisas. Está fijo a la pared pelviana por los ligamentos cardinales, útero sacros y pubocervicales, lo que favorece la posterior dilatación. Esta verdadera válvula, que debe impedir el paso del contenido uterino antes del término del embarazo debe modificarse para permitir este paso en el parto. Estas modificaciones se denominan maduración cervical y ocurren en un tiempo variable antes del trabajo de parto. El estado de maduración del cuello es fundamental para el diagnóstico del trabajo de parto y se mide otorgándole puntuación a varios parámetros tales como el grado de acortamiento del cuello, la dilatación, la posición respecto al fondo de saco vaginal y la consistencia. Es el denominado índice de Bishop. Los cambios que experimenta el cuello no son sólo consecuencias de las contracciones uterinas sino son también la expresión de un fenómeno biológico complejo y finamente regulado. Ocurre una degradación de las fibras de colágeno y una imbibición acuosa que hace al cuello más blando y fácil de dilatar. Estos fenómenos ocurren inducidos por prostaglandinas, y modulados por los esteroides femeninos. La relaxina, producida por la placenta podría tener un efecto importante en este proceso. A las 36-37 semanas el embarazo, el cuello uterino mide unos 2.5 cm de longitud con ambos orificios cerrados. Inducidos por los fenómenos humorales descritos y las contracciones uterinas el canal comienza a cortarse al incorporarse el orificio interno y el canal al segmento uterino inferior. Al final del período de dilatación el cuello se transforma en un anillo virtual de 10 cm de diámetro. El piso pelviano. Aparte del útero y vagina, la pelvis ósea contiene una gran variedad de músculos, el recto y la vejiga. Los músculos que forman el piso pelviano son de extraordinaria importancia para el parto ya que la dirección y rotación del feto está determinada por estos músculos. El elemento principal del piso pelviano es un conjunto de músculos que se denominan en conjunto elevadores del ano. Estos músculos se insertan en la pared lateral de la pelvis, cruzándose en la línea media entre la uretra, vagina y recto. Las partes laterales de los elevadores se inclinan hacia abajo y adelante formando una gotera o cabestrillo a través del cual pasan la uretra, la vagina y el recto. Cuando la cabeza fetal en su descenso choca con este cabestrillo, es empujada hacia delante y se produce la rotación interna. Rodeando el cuello uterino se encuentra un tejido conjuntivo denso que forma los ligamentos cardinales o de Mackenrodt hacia la pared pelviana, los ligamentos úterosacros hacia el sacro y ligamentos pubocervicales hacia el pubis y vejiga. El periné. Bajo el piso pelviano está el periné; su límite superior es la superficie de los elevadores, y por abajo está cubierto por la piel que cubre las nalgas y muslos. Lateralmente está limitado por los huesos y ligamentos del esterecho inferior: borde inferior de las ramas pubianas, tuberosidades isquiáticas, ligamentos sacrotubarios y coxis. Se conforman dos superficies triangulares, una anterior denominada triángulo urogenital y uno posterior o anal. El triángulo urogenital está ocupado por varios músculos que se encuentran en la línea media del periné entre la vagina y recto. Esta área es particularmente sensible a los traumatismos del parto pudiendo producirse desgarros.
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