EL DETERMINISMO DEL PARTO Conceptos - Introducción: El parto es el proceso de finalización fisiológica del embarazo, con la expulsión del feto maduro por las vías naturales, seguido casi de inmediato, por la placenta y las membranas. Los fenómenos fundamentales que se producen son: El útero se contrae, con una frecuencia e intensidad progresiva, el cervix se dilata y ello permite la expulsión de un obeto, el feto y poco despu!s la placenta, a trav!s de un canal con unas características anatómicas determinadas como es la estructura p!lvica femenina. . La finalización de la gestación se produce de forma media a los "#$ días postmenstruales, %&' $",( ,a los partos ocurridos en este periodo se denominan partos a t!rmino, los producidos entre los $)* y "+# días "*'- semanas/ pret!rmino y se conocen como parto post!rmino aquellos que se producen a partir de los "0) días )" semana/.
LAS FASES DE LA ACTIVIDADUTERINA La gestación, el parto y el puerperio son los momentos cruciales de un ciclo reproductivo. La progresión entre la gestación y el parto no es brusca y es difícil de precisar en los momentos iniciales, cuando se 1a desencadenado el parto. Este proceso se 1a dividido en cuatro grandes fases que son: '234E *: se inicia con la misma gestación, con los cambios fisiológicos de la musculatura uterina, determinados por esta. 4e caracteriza por una escasa actividad contr5ctil del útero, con muy poca sensibilidad a la oxitocina, y una gran resistencia del cervix a su dilatación. '234E $: ocurre en las últimas -') semanas, y es en este periodo cuando se producen los fenómenos fundamentales de la preparación para el desencadenamiento del parto. 4e observa un aumento progresivo de la actividad contr5ctil uterina, con un ritmo circadiano, un aumento de la respuesta a la oxitocina y modificaciones en el cervix. Esta fase coincide con lo que en ocasiones se denomina 67reparto8.La denominada fase de Latencia de 29E;<3=, que se describir5 mas adelante, ocurre durante las últimas 1oras de esta 234E $. '234E : Es el propio parto, caracterizada por una actividad contr5ctil uterina coordinada y eficaz que determina la dilatación cervical y la expulsión fetal, y placentaria .La respuesta a la oxitocina es muy acusada. '234E : Es la 2ase en que se produce la recuperación completa del aparato genital al estado pregestacional, se le conoce con el nombre de 7uerperio y acontece en un lapso de ('$* semanas. En este periodo tiene tambi!n lugar, la lactancia. ;e estas fases solo la parte final de la $ y la " contienen los procesos estrictamente relacionados con el parto.
En la 2ase se describen tres estadios o periodos: 1º periodo o fase de dilatación: se produce la dilatación cervical 1asta alcanzar la dilatación m5xima o completa. 2º periodo o fase de expulsión: se produce la expulsión fetal, finalizando con su salida completa al exterior del canal del parto 3º periodo o alumbramiento: abarca el periodo desde la expulsión fetal 1asta la completa expulsión de la placenta. 9ecientemente se 1a incluido un 4º periodo que se inicia tras la expulsión placentaria y finaliza unas dos 1oras despu!s, en el que acontecen los mecanismos de 1emostasia de la los vasos que alcanzaban la placenta. <5s que un espacio definido, es el intento de llamar la atención sobre un periodo clínico en el que se pueden producir graves fenómenos 1emorr5gicos de fracasar estos mecanismos, y así llamar la atención sobre la importancia de su vigilancia y adecuado control. DESENCADENAMIENTO DEL PARTO :
=o se conocen muc1as de las causas que est5n implicadas en el desencadenamiento del parto, puede asegurarse que no existe una causa única responsable de su inicio, pero dado que su finalidad es el nacimiento del feto en el momento óptimo de crecimiento y madurez para afrontar la vida extrauterina, parece lógico que sea !ste el que primariamente lo desencadene, constituyendo el meor eemplo de interrelación entre el feto, la placenta y la madre. Los cambios 1ormonales en el medio útero & placentario son los principales factores que rigen el parto y eventualmente provocan las contracciones uterinas. Estos cambios 1an sido estudiados en numerosas especies animales, cada una presenta particularidades no extrapolables a la especie 1umana, por lo que nos referiremos solamente a los conocimientos del parto en los 1umanos. -Hormonas esteroideas:
Es conocido que en todos los mamíferos la progesterona ocupa un papel central en el mantenimiento de la gestación, disminuyendo la contractibilidad de la fibra muscular lisa. 4e 1a observado, que en aquellas especies en las que la placenta presenta 1ydroxilasas, el parto se desencadena a partir del aumento de 3>?@ de la 1ipófisis fetal con el secundario aumento del cortisol, que ocasiona un cambio biosint!tico placentario que lleva a la caída de la síntesis de la progesterona. El retraso del desencadenamiento del parto y la consiguiente prolongación del embarazo son la norma cuando existe una malformación fetal conocida como anencefalia, que cursa con la inexistencia de enc!falo y por lo tanto 1ipófisis, tanto en los animales como en el ser 1umano. La progesterona presenta una actividad in1ibidora de las contracciones uterinas, demostradas biológicamente y farmacológicamente pero no se 1a comprobado disminución de los niveles plasm5ticos previa al desencadenamiento del parto. ;eben existir múltiples mecanismos que afecten de forma sutil a su
concentración y acción local y a la producción local de progesterona en las membranas ovulares implicadas en su acción, y así modificar las relaciones estrógenos&progesterona localmente. 9especto a los estrógenos se conoce que su incremento progresivo a lo largo de la gestación induce desde los primeras fases del embarazo los siguientes cambios: 1ipertrofia de las c!lulas miometriales, síntesis de proteínas contr5ctiles en el miometrio 3ctina, miosina, calmodulina, quinasas activadoras de la cadena ligera de la miosina.../, aumento y activación de los canales del calcio, descenso del umbral de excitación de la c!lula miometrial. ?odos estos cambios predisponen positivamente al inicio de contracciones por parte de la c!lula miometrial 3 las -)'- semanas los niveles de cortisol en el líquido amniótico aumentan de forma considerable. El origen es la suprarrenal fetal, siendo la contribución materna poco probable, contribuyendo a cambios importantes en el desarrollo fetal maduración pulmonar.../ 3sí mismo la suprarrenal fetal contribuye a una elevada producción de estrógenos .En casos en que no se produce este aumento de estrógenos se retrasa el inicio del parto d!ficits de sulfatasa placentaria, 3nencefalia fetal .../ Este aumento no se produce inmediatamente anterior al parto, por lo que se piensa que la seAal de inicio sea m5s bien una concentración crítica y no un aumento desencadenante. Los estrógenos contribuyen al desarrollo de la masa muscular uterina y a la progresiva aparición de las uniones gap intercelulares las llamadas gap uncions son poros en la membrana celular a modo de cilindros constituidos por seis cadenas de proteínas llamadas conexinas, que permiten que sustancias e impulsos el!ctricos pasen de c!lula miometrial a c!lula miometrial sin tener que pasar al espacio intercelular, facilitando el aumento de la capacidad de conducción el!ctrica y la sincronización de la actividad contr5ctil/. 3sí mismo el estradiol y el estriol afectan la actividad de las lipasas a nivel del corion, amnios y decidua, liber5ndose ac. 3raquidonico base de la síntesis de prostaglandinas. Las relaciones entre la esteroidog!nesis y las prostaglandinas de las c!lulas de la decidua y membranas ovulares unto con la acción de la relaxina sobre las mismas podrían provocar los cambios necesarios para la provocación del parto sin afectar a los niveles de 1ormonas circulantes a trav!s de la producción de prostaglandinas. -Prosta!andinas:
Las prostaglandinas, como mediadores de la respuesta inflamatoria y de la lesión tisular, podrían ser solo la respuesta a este tipo de fenómenos que se producen durante el parto, como demuestra el 1ec1o de que su concentración en $* veces superiores en el liquido amniótico de la 6bolsa de las aguas8 que en el liquido amniótico del compartimento posterior, pero no puede excluirse su papel en el mantenimiento y potenciación de los fenómenos del parto, aunque no como desencadenantes del mismo. Entre las evidencias que las prostaglandinas intervienen en el parto se puede citar que:
% Los niveles de 7B en la sangre materna y líquido amniótico aumentan asociados con el trabao de parto % Los niveles de ac. 3raquidónico aumentan el liquido amniótico durante el parto. La inyección intraamniotica de este provoca el inicio del parto. % Los antiprostaglandinicos aspirina prolonga duración de gestación, prolonga el parto ya desencadenado, indometacina impide el inicio del parto, frena el parto prematuro.../ actúan de forma contraria. % Los estímulos conocidos que provocan liberación de 7B manipulación cervical, decolación de membranas, rotura de membranas../ aumentan o inducen contracciones uterinas. %La administración de 7B induce el trabao de parto En contra de estos 1ec1os 1ay que admitir que: 'Las cantidades farmacológicas que se requieren para provocar la finalización, son centenares de veces superiores, a las que se encuentran de forma fisiológica en condiciones reales. 'La concentración de prostaglandinas no aumenta con anterioridad al parto, sino durante el mismo, pudiendo ser por lo tanto una consecuencia. 'Las evidencias de la acción de sus in1ibidores son inconclusivas. 'Las posibilidades de que las prostaglandinas sintetizadas en la decidua y corioamnios alcancen el miometrio sin ser metabolizadas son muy escasas. En el parto la vía del ac. 3raquidónico en las membranas fetales cambia 1acia la ciclooxigenasa, con producción 7BE " debido a la inducción de la actividad >CD'" como respuesta a la producción de cortisol fetal que a su vez es una respuesta a la >9@ >orticotropin 9eleasin @ormon /,unto con la inducción de tipo inflamatorio de la segunda ciclooxigenasa en las membranas ovulares. Existen evidencias que la 7BE" se trasfiere a la decidua y posiblemente al miometrio a trav!s de las membranas ovulares con conversión de 7B2 " con una potente acción contr5ctil. La contracción del músculo uterino se produce por aumento de las concentraciones de calcio libre en las miofibrillas, como resultado de la acción de las 7B acción opuesta a la de la progesterona que promueve la unión del calcio en el retículo sarcoplasm5tico/, determinando la tasa de fosforilización de la miosina y el estado contr5ctil del miometrio. -O"itocina:
Esta 1ormona sintetizada en el 1ipot5lamo y secretada por la neuro1ipófisis , bao la influencia de los estrógenos con un car5cter puls5til y un ritmo circadiano, que se 1ace m5s patente según avanza la gestación, es el primer candidato al desencadenamiento del parto,
ya que su administración es capaz de provocar contracciones uterinas id!nticas a las fisiológicas. 3sí mismo el ritmo circadiano coincide con un aumento de la actividad uterina por la noc1e, y es m5s patente según avanza la gestación. 4e 1a descrito así mismo la síntesis de oxitocina en la placenta y decidua , por lo que es de suponer influencias paracrinas, y se 1an comprobado receptores específicos para la oxitocina en mamas, miometrio, decidua y amnios. El numero de receptores aumenta según progresa la gestación, lo que explica el aumento progresivo de sensibilidad miometrial, adquiriendo la actividad uterina el mismo ritmo, que el circadiano de liberación de oxitocina, con un aumento m5ximo en el parto. ?anto en la madre como en el feto la secreción 1ormonal se produce de forma rítmica durante las ") 1oras y la actividad uterina se relaciona con el día y la coc1e regulación fotoperiódica/ =o se 1a detectado aumento de la oxitocina en el inicio del parto, pero si durante el F periodo. 7arte de la contribución de la oxitocina al parto consiste en la estimulación de la síntesis de 7B por la decidua y el miometrio. La contracción del músculo uterino se produce por aumento del calcio libre en las miofibrillas, fenómeno que ocurre tanto por la acción de las 7B como por la oxitocina , la progesterona la reduce/ como se 1a indicado con anterioridad. 4in embargo aunque la oxitocina puede ugar un papel en el mantenimiento del parto, no parece que sea el desencadenante ya que : i/ =ecesita de una sensibilización previa para la aparición de los receptores, lo que no puede realizar por sigo misma. . ii/ =o es capaz de inducir la aparición de los elementos esenciales para la transmisión coordinada del estimulo contr5ctil las gap unctions./ iii/ En el parto normal no aumentan las tasas de oxitocina s!rica materna 1asta alcanzar el periodo expulsivo. iv/La actividad de las enzimas que producen su aclaraciónoxitocinasas/ no se modifican con relación al parto. v/ El parto se desencadena espont5neamente en mueres 1ipofisectomizadas. Endote!inas:
Es el m5s potente estimulante conocido de la contracción miometrial, detect5ndose en el líquido amniótico y sintetiz5ndose en el amnios. Las tasas de E?$ son m5s elevadas en la zona de la bolsa de las aguas despu!s del desencadenamiento del parto, no detect5ndose ningún aumento previo a su inicio. La E?$ la sintetiza el amnios como una respuesta a la reacción inflamatoria localmente provocada, siendo estimulada su síntesis por las nterleucinas, el 2actor de =ecrosis ?umoral, pero en cualquier caso es poco probable , dada la riqueza local de encefalinasa, que
puedan alcanzar el miometrio. 4i podrían intervenir como factor regulador del tono vascular placentario. Las E?$,como las prostaglandinas, las interleucinas, el 2actor de =ecrosis ?umoral, el 2actor 3ctivador de las 7laquetas...etc son el resultado del proceso inflamatorio secundario al desencadenamiento del parto. Como conc!usión: El crecimiento desarrollo y supervivencia del feto requieren que el útero permanezca quiescente durante la mayor parte del embarazo. Esto se logra manteniendo la predominancia de l a acción in1ibidora de la progesterona sobre el miometrio. >uando el feto esta maduro para iniciar su vida extrauterina, o cuando el medio se vuelve 1ostil, activa los mecanismos de parto mediante mensaes 1ormonales y autocrinos¶crinos, que provocan el desequilibrio entre los factores estimulantes e in1ibidores., en esta circunstancia las contracciones uterinas y la maduración cervical son estimuladas desencaden5ndose el trabao de parto.
BIBLIOGRAFA! E"TRADO DEL DOCU#ENTO $ FISIOLOGA DEL %ARTO $ AUTOR! %ROF& 'OS( V&TORRES U DE C)ILE
