COLEGIO MILITAR RAMÓN CASTILLA
MONOGRAFÍA EL PARTO
CURSO: CIENCIA TECNOLOGIA Y AMBIENTE CUARTO GRADO - SECUNDARIA
AUTOR : CLAUDIO AIRALDI DOIG CIRO ARIAS HURTADO
ASESOR Mg. LEYVA AGUILAR NOLBERTO
TRUJILLO - HUANCHACO 2009
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EPÍGRAFE
Un nacimiento representa el principio de todo - es el milagro del presente y la esperanza del futuro.
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EPÍGRAFE
Un nacimiento representa el principio de todo - es el milagro del presente y la esperanza del futuro.
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DEDICATORIA
A mis padres, No me alcanzaría las palabras para expresarles lo agradecido que estoy por tenerlos. Gracias por darme la vida, por su confianza y apoyo, por brindarme lo mejor de sí, pero sobre todo por su inmenso amor.
Claudio
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DEDICATORIA
A Dios, Por ser ser quien quien nos dio dio el don de la la vida y ser ser la luz que guía mi camino, porque en todo momento estás a mi lado dispuesto a ayudarme, por por fort fortal alec ecer er en mí la voca vocaci ción ón de ser ser un profesional.
Ciro
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AGRADECIMIENTO
A los profesionales que nos brindaron ayuda y nos proporcionaron información relevante.
Claudio y Ciro
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PRESENTACIÓN
Este trabajo monográfico ha sido realizado para el curso de Ciencia, Tecnología y Ambiente de la Escuela Militar Ramón Castilla - Trujillo. Trabajo que intenta cumplir con todas las reglas especificadas en la pagina del profesor encargado del curso Ciencia, Tecnología y Ambiente, es por eso que hemos cuidado mucho no solo el fondo del trabajo sino también la forma ya que consideramos que la calidad y claridad con la que se presenta un trabajo debe ser de un nivel por demás superior. No buscamos explayarnos, sino ser concretos y precisos en nuestras apreciaciones y exponer nuestros puntos de vista de una manera clara y precisa, valga la redundancia. Esperamos
poder
colmar
las
expectativas
y
cumplir
con
especificaciones realizadas. Deseamos que Ud. como lector quede satisfecho. Los alumnos.
v
las
ÍNDICE Dedicatoria Agradecimiento Epígrafe Presentación Introducción
Capitulo I 1. Parto 1.1. Definición 1.2. Primer Periodo del parto a) Trabajo del Parto b) Evolución del feto c) Evolución de la madre d) Incorporación del cuello e) Gradiente de las contracciones f) Inminencia de Ruptura uterina g) Tacto vaginal h) Coronamiento 1.3. Segundo periodo del parto 1.4. Tercera fase del parto 1.5. Examen de la placenta 1.6. Examen de la membrana 1.7. Examen del cordón umbilical
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Capitulo II 2. Parto Normal 2.1 Mecanismo de la iniciación del parto 2.2 Características de las contracciones 2.3 Dolor producido por las contracciones uterinas 2.4 Funciones de las contracciones uterinas y de los pujos durante el parto 2.5 Ampliación del canal blando del parto 2.6 Mecanismo del parto en general 2.7 Atención del parto
ANEXOS BIBLIOGRAFÍAS
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INTRODUCCIÓN
El aporte del parto es la capacitación tradicionalmente, ha estado centrado en la transmisión de conocimientos, sin embargo, para mejorar la calidad de atención se requiere adicionalmente el desarrollo de habilidades y destrezas y el uso de modernas tecnologías y gerencia que contribuye a mejorar su desempeño y brindar una atención con calidad para lograr el bienestar y desarrollo de las mujeres en edad fértil de nuestro país.
El parto es el proceso fisiológico único con el que la mujer finaliza su gestación a término, en el que están implicados factores psicológicos y socioculturales.
Su inicio es espontáneo, se desarrolla y termina sin complicaciones, culmina con el nacimiento y no implica más intervención que el apoyo integral y respetuoso del mismo.
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CAPITULO I 1.
PARTO 1.1 DEFINICIÓN: Parto es el proceso por el cual los productos de la concepción salen normalmente al exterior. Esta dividido en 3 periodos: 1ro BORRAMIENTO CERVICAL Y DILATACIÓN 2do EXPULSIÓN DEL FETO 3ro ALUMBRAMIENTO
1.2 PRIMER PERIODO DEL PARTO: El primer periodo comprende una serie de acontecimientos, que comúnmente se inician a las 38 semanas de gestación, es decir, 1 a 2 semanas antes del parto, con contracciones que no tienen una característica de secuencia y regularidad. Luego de un momento a otro, estas molestias toman un ritmo, una intensidad y una duración diferentes a las anteriores, suficientes para iniciar un rápido borramiento y dilatación del cuello uterino.
a) Trabajo de Parto: 1. PRIMERA FASE: Si se parte de cero, debemos poder distinguir en qué momento nos encontramos ante una gestante que se encuentra en TRABAJO DE PARTO, el cual se caracteriza por:
a. Contracciones: -
DURACIÓN de 30 a 35 segundos.
-
FRECUENCIA cada 3 a 5 minutos.
-
INTENSIDAD de ++/+++.
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b. Cuello Uterino: -
DILATACIÓN aproximada de 2 a 3 cm que aumenta progresivamente.
-
INCORPORACIÓN O BORRAMIENTO del 100 %.
Entonces, si se comienza de cero, la mujer ya debe haber iniciado su trabajo de parto aproximadamente 8 horas atrás, para alcanzar aproximadamente 2.5 cm de dilatación. Por tanto, para 2.5 a 3 cm de dilatación, se habla de INICIO DE TRABAJO DE PARTO. Esta primera etapa o fase se cataloga como la 1 ra FASE DEL TRABAJO DE PARTO O FASE LATENTE.
2. SEGUNDA FASE Luego, el CUELLO ya se dilata más rápidamente, y, en 2 horas aproximadamente se consigue una dilatación de 4 cm Entonces, si en 8 a 10 horas se consigue una dilatación de 4cm., a éste lo denominamos Período o FASE DE ACELERACIÓN.
3. TERCERA FASE: Luego los eventos se suceden más rápidamente, de manera mas fuerte y ostensible, y a las 2 horas se llega a una dilatación aproximada de 9 cm. Esta es la FASE DE ACELERACIÓN MÁXIMA.
4. CUARTA FASE: En 2 horas mas aproximadamente, completa la dilatación. Esta es la FASE DE DESACELERACIÓN. Todo el TRABAJO DE PARTO tiene una duración de:
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-
12 a 14 horas en PRIMIGRAVIDAS, a veces hasta 16 horas.
-
La MULTIPARA generalmente lo hace en la mitad del tiempo.
En resumen:
1° Fase Latente: -
DILATACIÓN: Mas o menos 3cm.
-
DURACIÓN: 8 horas.
2° Fase de Aceleración: -
DILATACIÓN: 4 cm.
-
DURACIÓN: 2 horas
3° Fase de Aceleración Máxima: -
DILATACIÓN: 9 cm.
-
DURACIÓN: 2 horas
4° Fase de Desaceleración: -
DILATACIÓN: Máxima = 10 cm.
-
DURACIÓN: 2 horas
La mas difícil de evaluar es la FASE LATENTE, ya que depende mucho de la paciencia que se trate, pudiendo ser muy tumultuosa o pasar desapercibida, el médico no debe dejarse impresionar, ya que si, en su afán de aliviar a la paciente trata de acelerar el parto, puede traer como consecuencia graves complicaciones.
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b) EVALUACIÓN DEL FETO En primer lugar se debe evaluar al feto, a través de: -
Latidos Fetales: - Frecuencia - Duración - Intensidad
-
Presentación
-
Posición
-
Situación
c) EVALUACIÓN DE LA MADRE Luego viene el examen de la madre: -
Examen ginecológico Se evaluara:
-
-
La pelvis ósea
-
La pelvis blanda
-
El cuello
Evaluación del cuello uterino: Un CUELLO UTERINO, desde el istmo hasta el orificio externo, mide 3 cm. El acortamiento de la LONGITUD DEL CUELLO da el porcentaje de BORRAMIENTO, entonces, si se reduce a 1 cm (al 30% de su longitud normal), el borramiento será del 70%. Generalmente, en la PRIMIGRAVIDA este proceso de acortamiento comienza desde la 36° a 38° semana.
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d) INCORPORACIÓN DEL CUELLO: A raíz del acortamiento del cuello, desde los 38 semanas, y la consiguiente formación del segmento, es que de repente, a las 40 semanas (como promedio), ya no existe longitud del cuello; entonces, se dice que la incorporación es del 100%. Esto es producido por las contracciones uterinas, gracias a su periodicidad y duración, que hacen que el orificio se comporte como un diafragma de cámara fotográfica, dilatándose.
e) GRADIENTE DE LAS CONTRACCIONES: Las contracciones tienen las siguientes características: -
Generalmente comienzan a nivel de los CUERNOS UTERINOS y se dirigen hacia abajo.
-
Su intensidad va de mas a menos, si en los CUERNOS es como 2, en los SEGMENTOS INFERIORES.
El cuello uterino tiene 2 orificios: -
El interno
-
El externo
El orificio interno puede dividirse en: -
Anatómico
-
Histológico
El anatómico generalmente no coincide en el trabajo de parto con el histológico. Durante la fenomenología de la incorporación, el orificio interno anatómico es el que va hacia arriba por su superficie y va a formar el segmento, es un proceso natural.
f) INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA: Cuando en una paciente se tienen las siguientes características:
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Palpación de cuerda cólica.
Trabajo de Parto Prolongado (unas 25 horas).
Contracciones uterinas.
Segmento agrandado.
Anillo patológico de Bandi.
Se hace el diagnostico de Inminencia de Ruptura Uterina, lo cual amerita intervención quirúrgica inmediata para extraer el producto.
g) TACTO VAGINAL: Debe realizarse con todas las precauciones de la asepsia, sobre todo si se sospecha de una Ruptura Prematura de Membranas. La vagina es una cavidad séptica, por lo tanto, el examen debe hacerse con soluciones asépticas y con guantes estériles, porque sino se corre el riesgo de introducir los gérmenes habituales de la vagina en la cavidad uterina.
h) CORONAMIENTO Cuando llega este momento, se aprecia las salida de la presentación fetal OCCIPUCIO a nivel del anillo vulvar, rodeado del propio anillo; la cabeza ya no esta entrando y saliendo del útero, sino que ya esta permanentemente fija. Esto tiene su explicación, porque hay una gradiente de contracción, si una fibra uterina se contrae, por ejemplo a 2, en el periodo de relajación volverá a 1.8, por esto quedara cada vez mas corta. Esto hace que, en el momento de la coronación, el producto ya no pueda retroceder.
1.3 SEGUNDO PERIODO DEL PARTO En el segundo periodo del trabajo de parto, EXPULSIVO van apareciendo sucesivamente: la frente, las órbitas, la nariz, la boca y las orejas. Una vez que salió la cabeza, lo primero que se hace es la RESTITUCIÓN o ROTACIÓN EXTERNA (si esta en posición occipital 7
anterior izquierda) ; previamente se deben haber limpiado las secreciones (moco, liquido amniótico, etc.), no dejar esto para después. Luego de la rotación externa, el DIÁMETRO BIACROMAIAL se acomoda en el DIÁMETRO INFERIOR del ESTRECHO INFERIOR. a) Duración del Expulsivo: Esta segunda etapa del trabajo de parto tiene la siguiente duración: -
Primíparas: En promedio 1 hora.
-
Multiparas: En promedio 20 minutos.
1.4 TERCERA FASE DEL PARTO Es el ALUMBRAMIENTO O EXPULSIÓN DE LA PLACENTA. La tercera etapa se iniciara unos 15 a 20 minutos después, a lo mucho 1 hora después. Después que sale el feto, el útero queda algo discoide, aplanado y hay un discreto sangrado. a) No traccionar la placenta Si es un útero de una gran multípara, o ha sido un trabajo de parto muy prolongado, el útero va a ser muy flácido; por tanto, si traccionamos la placenta puede salir junto con ella todo el fondo uterino (inversión uterina).
1.5 EXAMEN DE LA PLACENTA Una vez producido el alumbramiento, la placenta debe ser examinada sobre una superficie plana como una mesa, evaluando lo siguiente: a. Diámetro: Normalmente mide unos 20 cm.
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b. Consistencia: Sui Generis c. Caracteres Físicos: Color Superficie Numero de cotiledones d. Otros Pueden observarse los llamados infartos blancos que son zonas sin color, anuladas por la función ovárica. Hay veces en que exteriormente la placenta se ve normal, pero uno de lo bordes tiene una pequeña zona que parece rota. Esto puede producirse en casos de Placenta Bilobulada o Placenta Succentuariata, o porque se ha roto alguno de los cotiledones en el periodo de salida.
1.6 EXAMEN DE LAS MEMBRANAS Estas se deben levantar para ver a que altura, en relación a la placenta, se encuentra el borde mas cercano a la ruptura. Se ha demostrado que cuanto mas cercana se encuentra hay un mayor índice de infecciones.
1.7 EXAMEN DEL CORDÓN UMBILICAL: Dimensiones: -
Longitud
-
Promedio
: 60 a 90 cm.
Cordón corto
:
< de 60 cm.
Cordón largo
:
> de 70 cm.
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-
Calibre
:
1 a 1.5 cm
Malformaciones: -
Falsos Nudos: Cuando se desatan por si solos, sólo son requiebros.
-
Nudos Verdaderos.
-
Quistes.
Implantación Normal: Es excéntrica. Implantación velamentosa: Implantación en las membranas ovulares. Al romperse el saco amniótico, pueden desgarrarse los vasos umbilicales aberrantes y producirse un sangrado que se puede confundir con Hemorragia del Tercer Trimestre en pleno trabajo de parto.
2. CAUSAS DEL PARTO El inicio del trabajo del parto es multifactorial y, aunque se desconoce la causa exacta, los factores últimos del inicio del parto son 5:
2.1 Uterinos: distensión abdominal, aumento en la producción de prostaglandinas 2 (PGE 2), aumento de los receptores de oxitocina, todo ello hace que se desencadenen las contracciones uterinas. El feto a término ejerce presión sobre el cuello uterino, la vagina e indirectamente, estimulan la fibra muscular uterina. Se produce un aumento de la producción de ACTH (hormona pituitaria adrenocorticotrópica) en la hipófisis materna, que determina un aumento en la producción de cortisol en las glándulas suprarrenales del feto, lo que causa una modificación de los niveles de producción hormonal de la placenta, con el consiguiente aumento de estrógenos y descenso de la progesterona.
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En la decidua hay un aumento en la producción de prostaglandinas, debido al aumento de estrógenos, provocándose así el inicio de las contracciones. La modificación que supone el aumento de estrógenos, hace variar la relación de equilibrio existente entre estrógenos y progesterona y determinan un aumento en la producción de oxitocina, verdadero desencadenante de las contracciones uterinas. El amnios posee receptores de la oxitocina y participa en el aumento de las prostaglandinas, el líquido amniótico maduro que contiene mucha prostaglandina E2, provinente del riñón fetal; el factor activador de las plaquetas originado en el pulmón, también pasa al líquido amniótico y estimula la producción de prostaglandinas. La contracción uterina actúa de forma traumática sobre la decidua y el amnios, a esta acción traumática responden, con un incremento de la liberación de prostaglandinas aumentando a su vez la contractilidad uterina, hasta desencadenar el parto.
2.2 Placenta y anexos (son cordón y membranas (amnios y corion): contribuyen a la formación de prostaglandinas. Tanto el amnios como la decidua poseen receptores específicos para la oxitocina, que contribuyen a la formación de prostaglandinas de importante efecto contráctil.
2.3 Feto: la influencia del feto en el desencadenamiento del parto tiene lugar por medio de su propia secreción de oxitocina (hipófisis fetal), ante situación de hipoxia fetal.
2.4 Gestante: el papel de la madre en el comienzo del parto tiene lugar fundamentalmente a través del reflejo de Fergusson: la estimulación por distensión del cuello uterino y del tercio superior de la vagina, igual que la estimulación del pezón, genera un reflejo ascendente por vía espinal que alcanza el hipotálamo y la hipófisis posterior, induciendo allí la secreción de oxitocina. Esto provoca la contracción, con lo que la presentación presiona en el cuello y así se cierra el reflejo. A medida que avanza el parto, el descenso de la cabeza irá incrementando la presión, con lo que
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las descargas de oxitocina y las contracciones serán más frecuentes y más intensas. El reflejo de Fergusson provoca el mantenimiento y progresión de la dinámica uterina.
2.5 Cérvix: la estimulación del cuello provoca una descarga de prostaglandinas uterinas capaces de provocar dinámica uterina. Esto explica el efecto activador de las contracciones que pueden tener maniobras como el tacto exploratorio cervical o el despegamiento de las membranas o maniobra de Hamilton ( se separan a ambos lados del segmento inferior y así se acomodan las membranas en el endocérvix y se provocan las contracciones uterinas).
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CAPITULO II 2.
PARTO NORMAL El parto significa la expulsión de un feto con un peso mayor de 500g. (20 semanas, aproximadamente). En condiciones normales el parto acontece cuando el feto ha cumplido integralmente el ciclo de su vida intrauterina y la gravida ha llegado al término de su embarazo (parto a término), entre las 37 y 41 semanas completas de amenorrea. Si el parto se realiza en la semana 42 o mas tarde, se considera de postérmino, mientras que si se produce antes de las 37 semanas de amenorrea es de pretermino. Si se tiene lugar entre las 20 y 27 semanas es inmaduro y también se lo define como aborto tardío. Si el feto en el momento de su expulsión no ha alcanzado la 20ª. semana de vida intrauterina.
2.1. MECANISMO DE LA INICIACIÓN DEL PARTO Para el nacimiento de un niño capaz de adaptarse sin problemas a la vida extrauterina es muy importante que el parto ocurra en el momento mas apropiado, periodo que se conoce como término de la gestación (37 a 41 semanas de amenorrea). La proporción de recién nacidos a término varia en distintos países del mundo (85 al 95%) según su grado de desarrollo. Los nacimientos restantes se producen antes del término (pretermino) y contribuyen a la mortalidad neonatal precoz en no menos de un 75%. Esto pone de manifiesto la gran importancia que tiene el conocimiento del fino control que mantiene el embarazo y que inicia, en el momento oportuno, el trabajo de parto. En este siglo se han emitido varias hipótesis que intentan explicar el mantenimiento del embarazo hasta el termino, el inicio y el sostenimiento del parto, pero hasta ahora ninguna ha merecido aceptación universal. La evidencia que existe, proveniente de experimentos en animales, parece señalar que el feto desempeña un papel protagónico en la iniciación del
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parto, tanto en especies donde se cree que el embarazo esta mantenido por la placenta (oveja) como en aquellas donde lo hace el cuerpo lúteo (cabra).
2.2. CARACTERÍSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS El tono es la presión mas baja registrada entre las contracciones. La intensidad (amplitud) es el aumento en la presión intrauterina causado por cada contracción. La frecuencia se expresa por el numero de contracciones producidas en 10 minutos. El intervalo es el tiempo que transcurre entre los vértices de dos contracciones varía en razón inversa a la frecuencia de las mismas. La actividad uterina ha sido definida como el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en mmHg por 10 minutos o unidades Montevideo. a. Embarazo. Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mmHg y la actividad uterina es menor de 20 unidades Montevideo. b. Preparto. Es el periodo de actividad uterina creciente que corresponde a las ultimas semanas de la gravidez. Después de la 30ª. Semana de gestación se produce un aumento gradual de la intensidad y la frecuencia de las contracciones de Braxon Hicks, las que invaden áreas progresivamente mayores del útero a la vez que adquieren un ritmo mas regular. Entre ellas se registran las pequeñas contracciones del tipo a, cuyo numero disminuye a medida que el preparto, progrsa.
2.3. DOLOR PRODUCIDO POR LAS CONTRACCIONES UTERINAS. Las contracciones del periodo de dilatación y de expulsión se acompañan habitualmente de dolor. Esta asociación es tan característica que en muchos países se sustituye la denominación de “contracciones” por la de “dolores”.
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El valor promedio del umbral del dolor corresponde a una presión amniótica de 25 mmHg. osea, 15 mm Hg por encima del valor promedio del tono normal (10 mmHg). a. Mecanismo del dolor. Los autores clásicos consideraban al dolor como una propiedad inherente a la contracción uterina durante el trabajo de parto. Se ha demostrado, sin embargo, que el proceso contráctil normal del miometrio es indoloro, al igual que los demás músculos del organismo. El dolor que acompaña a las contracciones uterinas del parto se debe fundamentalmente a la distensión que ellas producen en el canal del parto. Durante el periodo de dilatación las contracciones.
2.4. FUNCIONES DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y DE LOS PUJOS DURANTE EL PARTO Las funciones mas importantes son las preparación del canal del parto y la propulsión del feto.
1. Preparación del canal del parto La preparación del canal del parto comprende: a) el borramiento y dilatación del cuello y la distensión del segmento inferior. b) la dilatación de la inserción cervical de la vagina; c) la expulsión de los limos, y d) la formación de la bolsa de las aguas. Estos
efectos
de
las
contracciones
uterinas
serán
descritos
detalladamente desde el punto de vista anatomoclínico en la sección siguiente (Fenómenos pasivos del trabajo de parto). A continuación explicaremos los mecanismos mediante los cuales las contracciones producen los efectos mencionados.
2. Mecanismo de acción. Las contracciones uterinas preparan el canal del parto por medio de la acción combinada de dos mecanismos: a) la presión ejercida sobre el segmento inferior y el cuello por la bolsa de las aguas de las presentaciones, y b) la tracción longitudinal ejercida por el cuerpo uterino sobre el segmento inferior y el cuello.
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2.5. AMPLIACIÓN DEL CANAL BLANDO DEL PARTO La vagina, el anillo himenal, la vulva y el perine se distienden progresivamente como consecuencia del descenso de la presentación y de la bolsa. Al final del parto cede el diafragma muscular de los elevadores del ano y músculos isquiococcigeos y se retropulsa el cóccix. Se observa un abovedamiento de la región retroanal del perine y la distensión del ano.
2.6. MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL Desde el punto de vista fisiológico, las cotracciones uterinas tienen por efecto hacer que el feto franquee el canal pelvigenital hasta su salida al exterior. El conjunto de movimientos
que realiza pasivamente el feto
durante su progresión se estudia bajo el epígrafe de mecanismo del parto. En cada etapa de su avance el feto cambia de actitud y ejecuta movimientos de rotación para acomodarse a los distintos ejes y diámetros de la pelvis. Esta comodación es la resultante de las fuerzas propulsivas de la contracción y de los obstáculos opuestos por el canal del parto. Una vez obtenida esta reducción, será necesario que la presentación ejecute un movimiento de rotación, que tendrá por resultado acomodar su forma ovoide a la forma del estrecho superior, haciendo coincidir los diámetros mayores de la presentación con los mas grandes diámetros útiles del estrecho superior, cuyo contorno es ligeramente ovoide, con predominio de los diámetros oblicuos (especialmente el oblicuo izquierdo) sobre los diámetros trasnverso y anteroposterior. Encajamiento y descenso. Corresponde al momento en que la circunferencia máxima de la presentación franquea el estrecho superior para su penetración progresiva en el canal pelviano. Para las escuelas latinas el diámetro de encajamiento seria uno de los oblicuos, preferentemente el izquierdo, y para los sajones, el transverso.
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3. PERÍODO DEL PARTO NORMAL 1)
Periodo prodrómico (pródromo es inicio).
Sus características son: Ø
disminución de la altura uterina
Ø
maduración del cuello
Ø
inicio de la actividad uterina regular
Durante la gestación, el tapón mucoso o limos separan el contenido de la gestación del exterior. Si la mujer no ha sido explorada antes este tapón mucoso sigue hasta este momento y es en este periodo cuando lo expulsa, esto significa que el cérvix se ha movilizado, favorece el inicio de la dilatación. A veces por los tactos vaginales se pierde antes.. La expulsión del tapón mucoso cervical puede ocurrir de diferentes maneras, expulsándolo entero que forma un molde del canal cervical o bien desleído en los exudados de la vagina, apareciendo entonces como un moco sanguinolento, más o menos espeso y que la mujer puede no percibir. En este momento el cérvix madura, se moviliza e incluso se produce acortamiento. Los síntomas que pueden aparecer son difusos: diarrea, vómitos, sudoración del labio superior, edema ( estos síntomas se pueden presentar o no y no en todas las mujeres).
2)
Periodo de dilatación.
Se inicia cuando se establecen contracciones regulares y finaliza cuando hay una dilatación completa del cuello uterino. Las fuerzas que actúan en este periodo son las contracciones uterinas. Es el periodo más extenso del parto y en él se distinguen dos fases: la fase de latencia y la fase activa. Ø
Fase de latencia:
§ Se produce el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino (se acorta hasta que desaparece) y se inicia la dilatación. En las primíparas en el periodo de dilatación, primero borran y luego dilatan, en las multíparas el borrado y dilatación ocurre a la vez.
17
§
Es la fase más larga. La dilatación del cuello uterino progresa de forma
lenta hasta alcanzar 2-3 cm, esta fase puede durar hasta 12 horas. Normalmente una vez que el cuello uterino alcanza los 3 cm está totalmente borrado. § Las contracciones no suelen alcanzar el umbral del dolor. Ø
Fase activa:
§ Las contracciones son más frecuentes (2/10 minutos) y dolorosas. § Es una fase de duración variable que está en relación con la paridad ( es más rápida en las multíparas dilatan 1,5 cm/hora, mientras que las primigestas dilatan 1 cm/hora), la presentación ( si es occipucio es más rápida) y la amniorexis ( rotura de la bolsa que puede ser fisiológica o provocada por el explorador) § Finaliza la fase activa con dilatación completa (se produce unas subfases en función del ritmo de la dilatación: primero aparece una aceleración respecto a la fase de latencia, se pasa de 2 a 4 cm; luego el ritmo se acelera aún más ( fase de velocidad máxima) pasando de 4 cm a 6 cm y en la cual baja mucho la presentación; finalmente desde los 9 cm a la dilatación completa ( 10 cm), el proceso se enlentece ( fase de desaceleración), que en todo caso es la más breve de las tres). Las modificaciones fisiológicas en el periodo de dilatación son: §
Formación del segmento inferior: al final de la gestación comienza a
formarse el segmento inferior en el istmo. Con el trabajo del parto, se adelgaza y amplía hasta quedar totalmente definida en el periodo de dilatación. § Borramiento del cuello uterino: el cuello uterino tiene un canal de 1-2 cm de longitud con dos orificios, uno interno y otro externo. Con las contracciones este canal se acorta y desaparece quedando sólo el orificio cervical externo, proceso que se denomina borramiento. Esta modificación ocurre al mismo tiempo que la formación del segmento inferior.
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§
Dilatación del cuello uterino: con las contracciones uterinas y la presión
ejercida por la bolsa de aguas o el feto, el orificio cervical externo se dilata (ensancha) progresivamente hasta alcanzar los 10 cm o dilatación completa. En las multíparas la dilatación y el borramiento del cuello uterino ocurre de forma simultánea. § Formación de la bolsa de aguas: en el polo inferior de la pelvis, por delante de la presentación fetal queda retenida cierta cantidad de líquido amniótico en las membranas ovulares que, con la presión ejercida por las contracciones, se vuelve prominente y adquiere forma de bolsa. Durante el periodo de dilatación se suele producir la rotura espontánea de las membranas ovulares, con la consiguiente salida de líquido amniótico. Este suceso se denomina amniorrexis espontánea, cuando la rotura la realiza artificialmente, recibe el nombre de amniotomía o amniorrexis artificial. En ocasiones la rotura de estas membranas se produce antes de iniciarse el parto y entonces se denomina, rotura prematura de membranas, sin embargo cuando la gestación es a término debe denominarse rotura de membranas anteparto. Clínica del periodo de Dilatación •
Contracciones dolorosas.
•
Calambres en las extremidades. (porque el feto cada vez desciende más y comprime terminaciones nerviosas).
•
Sudoración en el labio superior.
•
Temblores en miembros inferiores.
•
Sensación de pujo al final (en el momento que la presentación apoya en el estrecho inferior da la sensación de pujo).
•
Aumento del flujo sanguinolento vaginal ( con cérvix borrado y dilatación adecuada).
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Una vez que la mujer alcanza la dilatación completa, comienza el periodo expulsivo.
3)
Periodo expulsivo.
Comienza con la dilatación completa y termina con la expulsión del feto. Para que el periodo expulsivo vaya bien es necesario que el feto realice movimientos adaptativos al atravesar el canal óseo y el canal blando. Son muy importantes los diámetros. Para que ocurra de manera fisiológica el feto realizará movimientos adaptativos: Ø
Entrada en el estrecho superior.
Ø
Flexión.
Ø
Descenso.
Ø
Rotación interna.
Ø
Deflexión.
Ø
Rotación externa.
Ø
Expulsión de los hombros.( primero el anterior y luego el posterior)
Sistemática asistencial: Protección del periné: Pretende acomodar la curvatura y distensión del periné a la presentación y la salida lenta y progresiva de la misma para evitar desgarros. El orificio anal debe taparse con una gasa para evitar la contaminación del periné y de las manos del asistente. Salida de la cabeza fetal. Limpieza de las secreciones de boca y nariz. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordón. Ayudar la rotación externa de la cabeza. Extracción de los hombros, traccionando desde la cabeza del feto primero hacia abajo y luego hacia arriba y eventual alumbramiento medicamentoso ante la salida del hombro anterior. A continuación sale el resto del feto en bloque.
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Clínica del Periodo Expulsivo •
Contracciones intensas (porque son las que verdaderamente ayudan al feto a seguir la trayectoria), que se presentan con menor frecuencia.
•
Aparición de pujos.
•
Abombamiento del periné (la sensación de pujo abomba el periné y es en este momento cuando se realiza la episiotomía, porque así no se sangra tanto). En un feto prematuro la episiotomía se hace siempre y amplia y rápida, para que el feto salga cuanto antes, hay que evitar el estrés fetal.
•
Protusión y dilatación del ano.
•
Congestión de la vulva. (la vulva cambia de color por éxtasis venoso por la presencia del feto).
•
Visualización de la presentación. Es importante la protección del periné con la mano contraria a la que sujeta la presentación.
4) Periodo de alumbramiento. Se inicia al terminar la salida del feto y finaliza con la salida de la placenta y membranas ovulares. Las fuerzas que actúan en este periodo son las contracciones uterinas y la prensa abdominal de la mujer. La duración máxima es de 30 minutos. Tiene dos periodos: Ø Desprendimiento: de la placenta y membranas. Con el nacimiento del niño el útero se vacía y sufre retracción para adaptarse a su menor contenido. Se produce una brusca disminución de su tamaño y un aumento de su grosor. Como consecuencia del acortamiento del cuerpo uterino, hay una importante reducción de la zona de inserción de la placentaria. Como la placenta carece de elasticidad, tiene que doblarse, con lo que se produce la separación y se forma un hematoma entre la placenta y la decidua del útero. El desprendimiento se produce a nivel de la decidua, quedando una parte de ella en el útero, a partir de la cual se regenerará el endometrio. Cuando la placenta está casi totalmente desprendida, se inicia el desprendimiento de membranas,
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que se produce por las contracciones del útero y por la tracción que ejerce la placenta. El desprendimiento de la placenta se identifica cuando se observan los siguientes signos: § Aparición de sangre oscura en la vagina. § Descenso del cordón umbilical. § Modificaciones del fondo del útero. § Exteriorización placentaria. Cuando sale el feto y se corta el cordón, queda una pinza hacia abajo, el desprendimiento de la placenta hace que esa pinza descienda hacia abajo y se produce una ligera hemorragia (hemorragia del alumbramiento). Para que salga la mujer debe empujar un poco. La matrona debe elevar el cordón ( sin tirar) con una mano por encima del abdomen, se aprieta el abdomen un poco para ayudar. No se agarra la placenta, se deja que fluya, poniendo las manos por debajo, dejando que caiga por su propio peso. Cuando termina de salir hay que comprobar que las membranas están íntegras, que los cotiledones están completos. Existe un punteado blanquecino que son calcificaciones de la placenta, se hace vieja (en la cara materna. Cuando estos punteados son zonas más amplias en la cara fetal, son infartos (en la cara fetal se inserta el cordón). Ø
Expulsión: de la placenta y membranas. Su expulsión se produce como
consecuencia de la presión ejercida por las paredes del útero, en el proceso de reducción de su tamaño, por las contracciones uterinas y por la prensa abdominal de la mujer. Después del nacimiento del niño se produce una contracción tónica del útero, seguida de fuertes contracciones rítmicas que permiten la formación de las ligaduras vivientes de Pinard, mecanismo por el cual se cierran las boquillas vasculares de la zona de inserción placentaria, formándose así el globo de seguridad de Pinard. Este es un mecanismo fisiológico que asegura la hemostasia en el lecho placentario. El útero inmediatamente después del
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alumbramiento presenta a la palpación un grado de contractilidad intenso, se halla situado
dos traveses de dedo por debajo del ombligo, ligeramente
desplazado a la derecha y su tamaño y consistencia se asemejan a las de un puño cerrado. Al décimo día el útero ha regresado a la sínfisis del pubis. A la semana entre el ombligo y sínfisis púbica. Otros mecanismos de hemostasia son la activación fisiológica de los mecanismos de coagulación durante e inmediatamente después de la separación de la placenta y el recubrimiento con un capa de fibrina de la zona de inserción placentaria.
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CONCLUSIONES La concepción es un fenómeno, un milagro que da vida a partir de dos células. De la unión de un óvulo y un espermatozoide se desarrolla en nueve meses un ser único y especial. Entre la madre que sufre diversos cambios físicos y psicológicos, y el nuevo ser en desarrollo se crea un vínculo de intimidad muy estrecho. El valor de la vida seguramente aumenta cuando conocemos y tomamos conciencia de la raíz de la misma. El parto, es la culminación del embarazo humano, el periodo de salida del infante del útero materno. Es considerado por muchos el inicio de la vida de la persona, y contrario a la muerte. La edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. El parto normal no representa una vuelta al pasado, sino que es recuperar la confianza en la propia naturaleza. Tampoco significa que se renunciará a los avances tecnológicos, sino que se le adjudica el lugar que le corresponde.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS -
Manual de Decisiones – Salud de la Mujer. Año 1998. Pag. 22 – 24. Ministerio de salud
-
Doctora Diana Figueroa de la Torre. Empresa editorial Nueva Facultad. Pag. 45 – 66.
-
Ricardo Leopoldo Schwarz y otros. Cuarta edición.
-
Personal del Centro de Salud del Bosque.
-
http://www.monografias.com/trabajos65/parto/parto2.shtml
-
Fundamentos de Enfermería de B. Kozier y otros, 5ta Edición año 1998, Buenos Aires.
-
Manual Merck, 8va Edición. Ediciones Doyma 1989 Barcelona.
-
http://es.wikipedia.org/wiki/Parto
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ANEXOS
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ETAPAS DEL PARTO Inicio
PRE – PARTO No dura mas de 3 días Concentraciones uterinas esporádicas de baja intensidad. Sin dilatación cervical.
FASE LATENTE No dura mas de 3 días Contracciones uterinas rítmicas y regulares. Dilatación cervical; menor o igual de 4 cm.
FASE ACTIVA No dura mas de 8 horas Contracciones uterinas rítmicas, regulares y de buena intensidad. Dilatación cervical: mayor de 4 cm. y menor de 10 cm
EXPULSIVO No dura mas de 8 horas Contracciones uterinas frecuentes e intensas. Sensación de pujo. Dilatación cervical: 10 cm.
ALUMBRAMIENTO No dura mas de 30 minutos Expulsión total de la placenta y sus anexos
2
ATENCIÓN DEL PARTO Inicio
Gestante con contracciones uterinas
Tiene signos de alerta
protocolos de manejo de la madre.
¿Tiene pujos o sensación de defecar?
Dilatación incompleta
Evaluar a la gestante y revisar carnet perinatal
¿Se encuentra en trabajo de parto?
Pre - parto 3
4
5
6
7
