Self-Reporting Questionnaire-29 Petu Petunju njuk: k: Bacalah Bacalah petunjuk petunjuk ini seluruhn seluruhnya ya sebelum sebelum mulai mulai mengisi. mengisi. Pertanyaa Pertanyaan n berikut berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir . Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y kolom Y (berarti Ya Ya.. ebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom ! (!i"ak. (!i"ak. !ika Anda tidak yakin tentang ja"abannya, ja"abannya, berilah ja"aban ja"aban yang paling sesuai di antara antara # dan $. $. %ami tegaskan bah"a ja"aban Anda bersi&at rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda. #o$ ' ' '+ '+ '3 '3 ' ' ''' ' '/ '/ ' ' '1 '1 '0 '0 ' ' '+ '+ '3 '3 ' ' ''' ' '/ '/ ' ' '1 '1 '+ '+0 0 '+ '+ '++ '++ '+3 '+3 '+ '+ '+'+-
'+ '+ '+/ '+/ '+ '+
'+1 '+1
Pe P ertan%aan Apak Apakah ah Anda Anda ser serin ing g mera merasa sa sak sakit it kep kepal ala* a* Apak Apakah ah Anda Anda kehi kehila lang ngan an na&s na&su u mak makan an* * Apak Apakah ah tid tidur ur Anda Anda tid tidak ak nye nyeny nyak ak* * Apak Apakah ah Anda Anda muda mudah h mera merasa sa taku takut* t* Apakah Apakah Anda Anda mera merasa sa cemas cemas,, tega tegang, ng, atau atau kha" kha"ati atir* r* Apak Apakah ah tang tangan an Anda Anda geme gemeta tar* r* Apak Apakah ah And Anda a menga mengala lami mi gang ganggu guan an penc pencer erna naan an* * Apak Apakah ah Anda Anda mer meras asa a suli sulitt berp berpik ikir ir jer jerni nih* h* Apak Apakah ah Anda Anda mera merasa sa tida tidak k bah bahag agia ia* * Apakah Apakah Anda Anda lebih lebih serin sering g menang menangis* is* Apakah Apakah Anda Anda merasa merasa sulit sulit untuk untuk menikma menikmati ti akti2itas akti2itas sehari seharihar hari* i* Apakah Apakah Anda Anda mengal mengalami ami kesuli kesulitan tan untuk untuk mengambi mengambill keputusan keputusan* * Apakah Apakah akti2ita akti2itas4tug s4tugas as seharih seharihari ari Anda Anda terbengk terbengkalai alai* * Apakah Apakah Anda merasa merasa tidak tidak mampu mampu berperan berperan dala dalam m kehidupa kehidupan n ini* Apakah Apakah Anda kehilang kehilangan an minat minat terha terhadap dap banya banyak k hal* hal* Apakah Apakah Anda Anda merasa merasa tidak tidak berha berharga rga* * Apakah Apakah Anda Anda mempun mempunyai yai pikira pikiran n untuk mengak mengakhiri hiri hidup hidup Anda* Anda* Apakah Apakah Anda Anda merasa merasa lelah lelah sepan sepanjan jang g "aktu* "aktu* Apakah Apakah Anda Anda merasa merasa tid tidak ak enak enak di peru perut* t* Apak Apakah ah Anda Anda mud mudah ah lel lelah ah* * Apakah Apakah Anda Anda minum minum alkoho alkoholl lebih lebih banyak banyak dari biasan biasanya ya atau Apakah Apakah Anda menggunakan menggunakan narkoba* narkoba* Apakah Apakah Anda Anda yakin yakin bah"a seseora seseorang ng mencoba mencoba mencela mencelakai kai Anda Anda dengan dengan cara tertentu* Apakah Apakah ada yang yang mengg menggang anggu gu atau hal yang yang tidak tidak biasa biasa dalam dalam pikiran pikiran Anda* Apakah Apakah Anda Anda pernah pernah menden mendengar gar suara suara tanpa tanpa tahu sumber sumbernya nya atau atau yang orang lain tidak dapat mendengar* Apakah Apakah Anda menga mengalami lami mimpi mimpi yang yang mengga mengganggu nggu tenta tentang ng suatu suatu bencana4musibah atau adakah saatsaat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu* Apakah Apakah Anda Anda menghi menghindar ndarii kegiatan, kegiatan, tempat, tempat, orang orang atau pikir pikiran an yang mengingatkan mengingatkan Anda akan bencana tersebut* Apakah Apakah minat minat Anda Anda terhadap terhadap teman teman dan dan kegiatan kegiatan yang yang biasa biasa Anda Anda lakukan berkurang* Apakah Apakah Anda Anda merasa merasa sangat sangat tergan terganggu ggu jika jika berada berada dalam dalam situasi situasi yang yang mengingatkan mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu* Apakah Apakah Anda Anda kesuli kesulitan tan memaham memahamii atau mengek mengekspre spresika sikan n perasaan perasaan Anda*
Y
!
Skoring&Penilaian 5
6ntuk pertanyaan 7o sd +0 !ika terdapat minimal - (lima) !a"aban #A, maka sebaiknya dirujuk ke pro&essional kesehatan ji"a (psikiater, psikolog, dokter umum dan pera"at yang sudah dilatih kes"a)
6ntuk Pertanyaan 70. + sd +1 !ika terdapat (satu) saja !a"aban #A, maka sebaiknya dirujuk ke pro&essional kesehatan ji"a (psikiater, psikolog, dokter umum dan pera"at yang sudah dilatih kes"a)
Skrining Singkat "an Se"erhana 'pakah Sa%a&Seseorang "i ekat Sa%a )engalami *al-hal +erikut, #o$ $ 8erasa kuatir atau takut yang berlebihan*
Ya !i"ak
2$
8erasa gelisah atau tidak dapat duduk tenang*
3$
8udah berkeringat gemetar*
.$
8erasa murung, mudah sedih*
/$
%ehilangan minat atau ketertarikan terhadap akti2itas seharihari*
$ 1$
ulit berkonsentrasi* Perasaan mudah lelah, gangguan lambung, sakit kepala, atau keluhan &isik lain yang berkepanjangan*
$
8engalami ketakutan atau mempunyai pikiranpikiran yang tidak masuk akal (merasa seseorang bermaksud mencelakai, curiga berlebihan, orangorang membicarakan dirinya)* 8elihat bayangan atau mendengar suarasuara yang tidak jelas sumbernya (halusinasi)*
9$
dingin,
berdebardebar,
0$ 8enggunakan alkohol atau narkoba*
atau
Bila jumlah ja"aban Y'5 ebanyak 3 (tiga) atau lebih pada pertanyaan / Atau ebanyak atau lebih pada pertanyaan 0 ebaiknya menghubungi seseorang untuk mendapatkan bantuan
