BAB II LAPORAN KASUS SESI I Ny. Ani, 36 tahun datang ke poliklinik poliklinik tempat saudara bekerja dengan keluhan tubuhnya semakin gemuk. Tadinya ia mengira mungkin sedang hamil karena perutnya besar dan sudah 2 bulan ia tidak tidak mendap mendapat at haid. haid. Ia sudah sudah melakuk melakukan an tes urin urin untuk untuk kehamil kehamilan an tetapi tetapi ternyat ternyataa hasilnya hasilnya negative. Ia pun mengeluh wajahnya yang akhir-akhir ini banyak timbul jerawat. Ia pun mengeluh otot otot-o -oto totn tnya ya sang sangat at lema lemah h dan dan ia cepa cepatt mera merasa sa lela lelah. h. Seja Sejak k semi seming nggu gu yang yang lalu lalu tula tulang ng punggungnya punggungnya terasa terasa nyeri. Pada Pada pemeriksa pemeriksaan an awal didapatk didapatkan an :
•
TB
: 16 160 cm
•
BB
: 76 76 kg
•
Suhu
: 37o C
•
TD
: 150/90 mmHg
Nadi
: 100x/m, 100x/m, voleme voleme sedang, sedang, regular regular
•
•
Pernap napasan
: 20x 20x/m, regule uler
Ny. Ani berwajah berwajah bundar dengan banyak jerawat jerawat dan kulitnya berminyak. berminyak. Tubuhnya gemuk dengan lengan, tangan, dan jari-jari relative kecil atau kurus.
SESI II
Pada pemeriksaan lebih lanjut terhadap Ny. Ani diketahui : Ny. Ani adalah adalah penderita penderita asma yang sering sering kambuh. kambuh. Bila kambuh, kambuh, Ny. Ani meminum meminum obat obat racikan yang diberikan dokter sejak beberapa tahun terakhir. Karena merasa obat itu cocok, Ny. Ani selalu membawa obat racikan itu (dalam kapsul) kemana-mana dan meminumnya setiap sesak nafasnya timbul tanpa lebih dulu berkonsultasi dengan dokternya. Akhir –akhir ini asmanya memang sering kambuh entah apa sebabnya. Selama ini, kecuali asma, Ny.Ani tidak merasa menderita penyakit apapun. Sebulan yang lalu ia jatuh dan tulang punggungnya terasa nyeri hingga sekarang terutama bila ia membungk membungkuk uk atau berdiri berdiri terlalu terlalu lama. lama. Ny.Ani Ny.Ani tidak mempunyai mempunyai keturunan keturunan darah tinggi tinggi dan diabetes mellitus.
Pada pemeriksaan lab didapatkan : K : 3,0 mg/dl
Na : 140 mg/dl Hb : 11,9 g% Leukosit : 7800/mm² Gula darah sewaktu : 225 mg/dl Trombosit : 172.000/mm² Kulit Ny.Ani terutama diwajah dan punggungnya banyak terdapat bercak-bercak kehitaman. Punggung Ny.Ani tampak agak membungkuk, lingkar perut 90cm. dinding perut tampak / beberapa striae berwarna biru keunguan. Shifting dullness (-),hepar dan lien tidak teraba. Pembahasan kasus
Identitas: Nama
: Ny.Ani
Umur
: 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Status
:-
Alamat
:-
Keluhan utama :
Tubuhnya semakin gemuk
Anamnesis :
Riwayat Penyakit Sekarang :
•
Tubuhnya semakin gemuk
•
Akhir-akhir ini wajah timbul jerawat
•
Otot-ototnya sangat lemah dan cepat lelah
•
Seminggu lalu tulang punggungnya terasa nyeri bila membungkuk dan berdiri terlalu lama
•
Asmanya sering kambuh akhir-akhir ini
Riwayat Penyakit Dahulu :
•
Penderita asma
•
Sebulan yang lalu pernah jatuh dan tulang punggungnya terasa nyeri
Riwayat Penyakit Keluarga :
•
Tidak mempunyai keturunan darah tinggi dan diabetes melitus
Riwayat Pengobatan :
•
Obat racikan dari dokter dalam bentuk kapsul bebrapa tahun lalu (curiga pemakaian steroid) untuk mengobati asma
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
:
Kesadaran
:
Tanda vital : -
Suhu
: 370C
-
TD
: 150/90 mmHg hipertensi grade 1
-
N
: 100/m, vol sedang, reguler
-
RR
: 20x/m
TB
: 160 cm
BB
: 76 kg
overweight
Wajah
: Bundar, banyak jerawat dan kulit berminyak
Kulit
: Wajah dan punggungnya terdapat bercak-bercak kehitaman
Abdomen
: Lingkar perut = 90 cm Dinding perut terdapat striae berwarna biru keunguan Shifting dullness tidak ada
Hepar, Lien
: Tidak teraba
Pinggang
: Agak kaku
Ekstremitas
: Lengan, tangan, dan jari-jari relatif kecil/kurus
Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Interpretasi
Hb
11,9 mg/dl
12-15 mg/dl
Menurun
Leukosit
7.800/mm3
5.000-10.000/mm3
Normal
Trombosit
172.000/mm3
150.000-
Normal
400.000/mm3 GDS
225 mg/dl
< 200 mg/dl
Meningkat(hiperglikemi)
Kalium
3,0 mg/dl
3,5-5,2 mg/dl
Menurun(hipokalemi)
Natrium
140 md/dl
135-145 mg/dl
Normal
Daftar Masalah Sindroma Cushing Osteoporosis
Penyebab •
•
(suspek fraktur) •
Hipertensi
•
Hiperadrenokortikoid Ketidak seimbangan
Hipotesis •
Iatrogenik (penggunaan
•
steroid eksogen) Pengambilan ion kalsium
hormon
dalam tulang masuk ke
Densitas tulang berkurang
dalam darah
Ketidakseimbangan
•
Inhibisi fungsi osteoblast
•
Peningkatan volume darah
hormone Amenorrhea
•
mineralokortikoid Ketidak seimbangan
akibat retensi natrium •
hormone
berlebihan •
Obesitas Sentral
•
Pola makan yang tidak
•
teratur •
Hiperkortisol
Penggunaan steroid yang
Anemia Penumpukan lemak secara sentripetal
•
Mobilisasi jaringan lemak dan jaringan ikat perifer
Asma Acne vulgaris
•
Aktivitas berlebihan dan
•
terpajan dengan allergen pola makan yang tidak teratur
•
ketidakseimbangan hormon
•
Daftar Masalah Pasien
stress
•
ke sentral atopik
Asma
Penggunaan steroid jangka panjang
Hiperadrenokortikoid
Androgen↑
Mineralokortikoid↑
Glukokortikoid↑
Amenore Jerawat
Pengeluaran K +, Mg2+,Na+ Retensi Na dan air Mensensitisasi pembuluh darah dan jantung terhadap katekolamin
Lipolisis↑
VLDL↑
Glukoneogenesis ↑ di hati dan menghambat pengambilan glukosa di perifer
↑Resiko aterosklerosis
Hiperglikemia
Massa otot
Pemecahan jar. Subkutan
Striae
Nyeri
Hipertensi
Resistensi perifer↑
Pemecahan protein perifer
↓Ca dan fosfat di dalam plasma
Hipokalemia
Kehilangan matriks tulang
Fraktur
DM Tipe lain Cepat lelah
Osteoporosis
Jatuh
Rencana tindakan awal yang dilakukan :
1. Anamnesis tambahan :
•
Riwayat penyakit sekarang -
Sejak kapan pasien merasa lebih gemuk
-
Apakah pasien pernah mengalami trauma (jatuh)
-
Apakah pasien sedang mengalami masalah (stress)
-
Apakah kulit pasien mudah berdarah fragilitas pembuluh darah
-
Apakah pasien merasakan perubahan yang signifikan pada tubuh seperti suara dan bulu-bulu di seluruh tubuh hirsutisme
•
Riwayat penyakit dahulu
-
•
Rwayat penyakit keluarga -
•
Apakah ada keluarga yang menderita gejala-gejala sepertti pasien
Riwayat medikasi -
•
Penyakit apa yang pernah diderita oleh pasien sebelumnya
Apakah pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan seperti steroid
Riwayat kebiasaan
-
Bagaimana intake makanan pasien (garam,lemak,dll)
-
Apakah pasien merokok
-
Apakah pasien rajin berolah raga
2. Pemeriksaan fisik tambahan :
•
Inspeksi : mencari tanda-tanda hirsutisme
3. Pemeriksaan laboratorium tambahan :
•
Darah lengkap
•
Elektrolit darah seperti Na, K
•
Kadar gula darah
sewaktu, puasa, post prandial, HbA1c
untuk mengetahui
adanya DM
•
Kadar kortisol plasma dan urine 24 jam
•
Test Supresi Dexametason
•
Urin lengkap untuk tahu fungsi ginjal
4. Pemeriksaan penunjang tambahan :
•
Foto X-ray pada tulang vertebra untuk mengetahui adanya fraktur tulang
•
Bone Mass Densitometry (BMD) untuk mengetahui adanya osteoporosis
•
CT-scan untuk menyingkirkan diagnosis tumor
Penatalaksanaan pada pasien
•
Medikamentosa :
-
Hentikan obat kortikosteroid secara tapering off
sambil mengkontrol
keadaan pasien -
Untuk hipertensi diberikan ACE-inhibitor dan ARB
-
Untuk osteoporosis diberikan kalsium, vitamin D, dan bifosfonat untuk meningkatkan matriks tulang
-
Untuk nyeri punggung diberikan analgetik.
-
•
Untuk asthma diberikan bronkodilator non steroid
Non medikamentosa : -
Hindari pemicu terjadinya asthma (alergen)
-
Jangan minum obat sembarangan bahaya efek samping
-
Diet (rendah garam,rendah kalori,tinggi protein dan tinggi kalium)
-
Konsultasi ke ahli penyakit dalam,orthopedik dan rehabilitasi medik
Prognosis
-
Ad vitam : Ad bonam
-
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
-
Ad sanansionam : Ad bonam
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ETIOLOGI Sindroma cushing dapat disebabkan oleh : 1. Meningginya kadar ACTH. Tidak selalu karena adenoma sel basofil hipofisis.
2. Meningginya kadar ATCH karena adanya tumor di luar hipofisis, misalnya tumor paru, pankreas yang mengeluarkan “ACTH like substance”. 3. Neoplasma adrenal yaitu adenoma dan karsinoma. 4. Iatrogenik.
MANIFESTASI KLINIS : Dapat digolongkan menurut faal hormon korteksadrenal yaitu : cortisol, androgen, aldosteron.
1. Gejala hipersekresi kortisol (hiperkortisisme) yaitu : a.
Obesitas yang sentrifetal dan “moon face”.
b.
Kulit tipis sehingga muka tampak merah, timbul striae dan ekimosis.
c.
Otot-otot mengecil karena efek katabolisme protein.
d.
Osteoporosis yang dapat menimbulkan fraktur kompresi dan kifosis.
e.
Aterosklerosis yang menimbulkan hipertensi.
f.
Diabetes melitus.
g.
Alkalosis, hipokalemia.
2. Gejala hipersekresi androgen :
a.
Hirsutisme.
b.
Timbul akne.
c.
Amenore atau impotensi.
d.
Pembesaran klitoris.
e.
Otot-otot bertambah (maskulinisasi)
3. Gejala hipersekresi aldosteron. a.
Hipertensi.
b.
Hipokalemia.
c.
Hipernatremia.
d.
Diabetes insipidus nefrogenik.
e.
Edema (jarang)
f.
Volume plasma bertambah
Bila gejala ini yang menyolok, terutama 2 gejala pertama, disebut penyakit Conn atau hiperaldosteronisme primer. 4. Gejala hipersekresi estrogen (jarang) Pada sindrom cushing yang paling karakteristik adalah gejala hipersekresi kortisol, kadangkadang bercampur gejala-gejala lain. Umumnya mulainya penyakit ini tidak jelas diketahui, gejala pertama ialah penambahan berat badan. Sering disertai gejala psikis sampai psikosis. Penyakit ini hilang timbul, kemudian terjadi kelemahan, mudah infeksi, timbul ulkus peptikum dan mungkin fraktur vertebra. Kematian disebabkan oleh kelemahan umum, Penyakit serebrovaskuler (CVD) dan jarang-jarang oleh koma diabetikum. PATOFISIOLOGI Sindrom cushing dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme, yang mencakup tumor kelenjar hipofisis yang menghasilkan ACTH dan menstimulasi korteks adrenal untuk menigkatkan sekresi hormonnya meskipun hormon tersebut telah diproduksi dengan jumlah yang adekuat. Penyakit ini terjadi akibat patologi kelenjar hipofisis dimana lup umpan balik negatif mengalami kegagalan dan hipofisis terus mensekresi ACTH dalam mengahadapi kortisol plasma yang tinggi ; efek pada metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak pada keduanya adalah karena pemajanan lama pada tingkat hormon glukokortikoid yang tinggi. Hiperplasia primer kelenjar adrenal dalam keadaan tanpa adanya tumor hipofisis jarang terjadi. Pemberian kostikosteroid atau ACTH dapat pula menimbulkan sindrom cushing. Penyebab lain sindrom cushing yang jarang dijumpai adalah produksi ektopik ACTH oleh malignitas, karsinoma bronkogenik merupakan tipe malignitas yang paling sering ditemukan. Tanpa tergantung dari penyebabnya, mekanisme umpan balik normal untuk mengendalikan fungsi korteks adrenal menjadi tidak efektif dan pola sekresi diurnal kortisol
yang normal akan menghilang. Tanda dan gejala cushing sindrom terutam terjadi sebagai akibat dari sekresi glukokortikoid dan androgen yang berlebihan, meskipun sekresi mineralokortikoid juga dapat terpengaruh. DIAGNOSIS Diagnosis klinis dapat dibuat bila terdapat tiga atau lebih dari tanda-tanda dibawah ini : 1. Kelelahan yang hebat dan otot-otot yang kecil 2. Obesitas sentripetal dan penghentian pertumbuhan. 3. Strie yang kemerah-merahan. 4. Ekhimosis tanpa kelainan trombosit. 5. Hipertensi. 6. Osteoporosis. 7. Diabetes melitus.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada pemeriksaan laboratorium sederhana, didapati limfositofeni, jumlah netrofil antara 10.000 – 25.000/mm3. eosinofil 50/ mm3 hiperglekemi (DM terjadi pada 10 % kasus) dan hipokalemia. 1. Pemeriksaan laboratorik diagnostik. Pemeriksaan kadar kortisol dan “dexamethasone suppression test” yaitu memberikan 1 mg deksametason pada jam 11 malam, esok harinya diperiksa lagi kadar kortisol plasma. Pada keadaan normal kadar ini menurun. Pemerikaan 17 hidroksi kortikosteroid dalam urin 24 jam (hasil metabolisme kortisol), 17 ketosteroid dalam urin 24 jam.
2. Tes-tes khusus untuk membedakan hiperplasi-adenoma atau karsinoma : a.
“Urinary deksametasone suppression test”. Ukur kadar 17 hidroxi kortikosteroid
dalam urin 24 jam, kemudian diberikan deksametasone 4 X 0,5 mg selama 2 hari, periksa lagi kadar 17 hidroksi kortikosteroid bila tidak ada atau hanya sedikit menurun, mungkin ada kelainan. Berikan dexametasone 4 x 2 mg selama 2 hari, bila kadar 17 hidroksi kortikosteroid menurun berarti ada supresi-kelainan adrenal itu berupa hiperplasi, bila tidak ada supresi kemungkinan adenoma atau karsinoma. b.
“Short oral metyrapone test”. Metirapone menghambat pembentukan kortisol
sampai pada 17 hidroxikortikosteroid. Pada hiperplasi, kadar 17 hidroxi kortikosteroid akan naik sampai 2 kali, pada adenoma dan karsinoma tidak terjadi kenaikan kadar 17 hidroxikortikosteroid dalam urine. c.
Pengukuran kadar ACTH plasma.
d.
Test stimulasi ACTH, pada adenoma didapati kenaikan kadar sampai 2 – 3 kali,
pada kasinoma tidak ada kenaikan.
PENATALAKSANAAN Sesuai pada penyebabnya. Penyakit Cusing dapat dilakukan radiasi dari hipofise, kombinasi radiasi dengan unilateral adrenalektomi. Pada adenoma basofil yang menimbulkan gejala peninggian tekanan intra kranial dan tidak berhasil dengan radioterapi, dilakukan ekstirpasi. Pada kasus berat dimana radiasi hipofise tidak memberi hasil, dilakukan adrenalektomi bilateral, kemudian substitusi dengan hidrokortison, kortison atau fludrokortison. Bila disebabkan oleh adenoma atau karsinoma adrenal, dilakukan operasi kemudian terapi substitusi.
BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Resmisari T, Liena. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi : Penyakit Cushing. Jakarta :
ECG;2007;p.268. 2. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL : Harrison’s Principle of Internal Medicine
: Endocrinology and Metabolism. 17thed. United States of America : McGraw-Hill Companies Inc;2008;p.2254-60. 3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Pathologic Basic of Disease : Endocrine System. 7thed.
Philadelphia : Elsevier Saunders;2005;p.1207-9. 4. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Current Medical Diagnosis and Treatment 2008 :
Endocrinology.
43rded.
Inc;2008;p.1126-7.
United
States
of
America
:
McGraw-Hill
Companies
5. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III : Hiperkortisolisme. Edisi IV. Jakarta : FKUI;2006;p.1979-82.
BAB V PENUTUP DAN UCAPAN TERIMA KASIH Dengan mengucap syukur atas kehadirat Allah SWT, Makalah ini dapat diselesaikan tepat waktu oleh penulis. Pada kesempatan ini, kami selaku penulis mengucapkan Terima Kasih sebanyak banyaknya kepada para Dosen pengajar, Dosen pembimbing, teman-teman dan semua pihak yang telah membantu dan memberikan kontribusinya dalam menyusun makalah ini. Kami berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagia siapa saja yang membacanya.
Sekian dan Terima Kasih.
