3. SINDROMA TEROWONGAN KUBITAL
Karena pentingnya fungsi tangan pada kehidupan seharihari, saraf ulnar, yang memberikan inervasi motor utama pada tangan, mungkin merupakam saraf perifer somatik terpenting pada tubuh. Kelainan saraf ulnar berakibat cacad bermakna akibat hilangnya fungsi tangan akibat nyeri, baal dan kelemahan. Penyebab kelainan saraf ulnar tersering adalah jeratan, jepitan, regangan, atau gesekan pada atau sekitar siku. Karena tumpang-tindihnya proses patologis yang dapat menimbulkan kelainan saraf ulnar pada siku, tinjauan atas penyebab dan tindakan yang dilaporkan pada literatur dapat membingungkan membingungkan dan menyesatkan. menyesatkan. Misalnya adalah berbagai istilah yang diberikan pada beberapa dekade terakhir untuk menjelaskan fenomena kelainan saraf ulnar pada siku. Proses penyakit ini pernah dikatakan sebagai palsi ulnar lambat (tardy), neuritis ulnar traumatika, neuritis kompresi saraf ulnar, sindroma Feindel-Osborne, serta sindroma terowongan kubital. Beberapa istilah seperti palsi ulnar lambat tidak memadai untuk menjelaskan kebanyakan kelainan saraf ulnar. Istilah ini digunakan hanya untuk pasien dengan perburukan fungsi saraf ulnar yang lambat dan kronik dalam beberapa bulan atau tahun setelah cedera siku, terutama bila bersamaan dengan fraktura suprakondiler atau fraktura epikondil medial. Istilah yang disukai saat ini adalah sindroma terowongan kubital. Istilah ini terkadang terlalu menyederhanakan: menyederhana kan: kelainan saraf ulnar pada siku mungkin akibat beberapa faktor selain kompresi didalam terowongan kubital, seperti subluksasi berulang saraf ulnar keluar alurnya, atau jeratan proksimal atau distal terowongan kubital. Istilah sindroma terowongan kubital, secara luas, yaitu kelainan saraf fokal yang mengenai saraf ulnar dalam lingkungan terowongan kubital.
Anatomi Bedah Bedah Perjalanan Anatomik Saraf Ulnar
Saraf ulnar adalah saraf terbesar yang berasal dari kord medial pleksus brakhial. Membawa serabut saraf dari saraf servikal kedelapan dan torasik pertama. Dilengan atas, berjalan medial dari arteria brakhial hingga pertengahan lengan, dimana menembus septum intermuskuler dan berjalan menuju aspek dorsal dan medial siku sepanjang kepala medial triseps. Setelah melalui belakang epikondil medial humerus pada alur antaranya dengan olekranon (dikenal sebagai terowongan kubital), saraf ulnar memasuki lengan bawah antara dua kepala otot fleksor karpi ulnaris. Melintas alur ini, saraf berjalan kekompartemen ekstensor lengan kekompartemen fleksor lengan bawah. Lebih kedistal lengan bawah, saraf ulnar bergabung dengan arteria ulnar dan muncul kearah permukaan tepat lateral dari fleksor karpi ulnaris sebelum berjalan melintas pergelangan medial, superfisial terhadap ligamen karpal transversa (retinakulum fleksor) ke
tangan.
Inervasi Oleh Saraf Ulnar
Seperti saraf median, saraf ulnar tidak mempunyai cabang di lengan, namun menginervasi lengan bawah dan tangan. Tidak seperti saraf median, serabut motor saraf ulnar terutama menginervasi tangan dibanding lengan bawah. Walau saraf ulnar memberi sejumlah cabang artikuler kecil pada sendi siku, namun tidak sebelum ia melalui antara kedua kepala fleksor karpi ulnaris dimana ia mencatu inervasi motor dan sensori. Ketika saraf terletak superfisial setelah melalui perut fleksor karpi ulnaris, dimana ia memberi inervasi motor padanya dan otot fleksor digitorum profundus, ia memberi cabang kutan palmar yang menembus fasia tepat proksimal pergelangan dan mencatu kulit eminens hipotenar dan aspek median telapak. Cabang kutan dorsal saraf ulnar muncul 5 sm. proksimal pergelangan dan membelok kedorsal, dimana ia memberikan serabut sensori untuk setengah medial dorsum tangan dan jari keempat dan kelima. Kepentingan bedah atas cabang kutan saraf ulnar adalah cabang kutan antebrakhial medial. Walau tidak secara anatomis merupakan cabang saraf ulnar, ia cabang dari kord medial pleksus brakhial pada daerah asal saraf ulnar. Ia menembus fasia brakhial pada bagian bawah lengan pada aspek medial. Cabang anterior yang lebih besar saraf kutan ini memberikan serabut sensori keaspek ventral dan medial lengan distal dan lengan bawah proksimal, serta fossa kubital. Cabang ulnar yang lebih kecil melalui ventral epikondil medial humerus dan mencatu kulit pada aspek dorsomedian lengan bawah. Putusnya satu atau lebih cabang saraf kutan anterior median ini saat dekompresi atau transposisi saraf ulnar pada siku dapat menyebabkan baal lengan bawah medial atau nyeri karena pembentukan neuroma. Setelah melalui telapak, saraf ulnar membagi diri menjadi cabang superfisial dan cabang dalam. Cabang superfisial membawa serabut sensori keaspek telapak jari kelima dan setengah median jari keempat. Cabang dalam (motor) berjalan dalam melalui otot eminens hipotenar yang diinervasinya. Kompartemen hipotenar terdiri tiga otot: abduktor digiti minimi, fleksor digiti minimi brevis, dan opponens digiti minimi. Selanjutnya Selanjutnya arkusnya melintas telapak, mencatu inervasi lumbrikales ketiga dan empat, semua otot interosseus, dan adduktor pollisis.
Anatomi Terowongan Kubital
Ketika saraf ulnar melalui alur dibelakang epikondil medial humerus dan melewati sendi siku, ia terletak pada arkade fibrosa yang dibentuk oleh jaringan fasia padat. Aponeurosis ini menjembatani secara transversal alur dari perlekatan satu kepala fleksor karpi ulnaris pada epikondil medial humerus untuk melekat pada kepala lainnya pada aspek medial olekranon. Terowongan ini
dikenal sebagai 'terowongan kubital'. Tepi paling proksimal arkade fibrosa ini, dikenal sebagai band Osborne, sering menebal dan sering sebagai tempat kompresi saraf dibawahnya. Selain saraf ulnar, isi lain terowongan kubital adalah ligamen ulnohumeral yang menghubungkan sendi siku [terutama ligamen kolateral ulnar (atau medial)] dan sejumlah kecil jaringan fibrolemak. Terowongan kubital secara anatomis dapat dibagi tiga bagian: (1) pintu masuk terowongan tepat dibelakang epikondil medial, (2) daerah sekitar aponeurosis fasial yang menghubungkan kedua kepala fleksor karpi ulnaris, dan (3) perut otot fleksor karpi ulnaris sendiri.
Faktor Anatomis dan Fisiologis yang Kelainan Saraf Ulnar pada Siku
Berkaitan
dengan
Sindroma ini mungkin disebabkan sejumlah proses patologis. Tidak semua proses patologis tersebut adalah lesi kompresif atau proses jenis jeratan. Neuritis yang berhubungan dengan gesekan mungkin berperan nyata pada terjadinya sindroma ini. Ini mungkin terutama pada dislokasi kronik dan berulang saraf dari alur ulnar. Kompresi saraf ulnar didalam terowongan kubital paling sering akibat konstriksi saraf oleh aponeurosis diatasnya. Lebih jarang akibat agen kompresif seperti inflamasi, sinovitis rematoid, lipoma dan tumor lain, fragmen tulang, osteofit dari artikulasi ulnohumeral, dan anomali jarang yang disebut otot epitrokhleoankoneus persisten. Jeratan diluar terowongan kubital sudah diketahui. Setiap daerah seperti septum intermuskuler medial, arkade struther, kepala medial triseps, dan alur antara dua perut otot fleksor karpi ulnaris sudah diketahui sebagai tempat kompresi. Etiologi sering lainnya adalah cedera berulang atau tekanan pada saraf, seperti kebiasaan bersandar pada meja dengan siku saat bekerja. Kegiatan seperti menyekop, mengayun kapak atau cangkul, dan tidur dengan lengan fleksi pada siku memacu timbulnya kelainan saraf ulnar. Kelainan saraf mungkin karena perubahan isi terowongan kubital pada fleksi dan ekstensi. Pada ekstensi, terowongan mempunyai isi terbesar, karena longgarnya aponeurosis diatasnya dan ligamen kolateral ulnar dibawahnya. Saat fleksi, dua titik perlekatan aponeurosis pada epikondil dan olekranon menyebar, menyebabkan atap fasial menjadi tegang. Hal yang serupa terjadi pada ligamen kolateral ulnar sepanjang lantai terowongan yang menjadi tegang. Pengurangan volume terowongan kubital berakibat kompresi dan iskemia fokal pada saraf. Fleksi siku dan peregangan berulang pada saraf ulnar sekitar epikondil medial juga berperan pada kerusakan saraf. Proses kompresif kronis seperti yang dijumpai pada fraktura siku yang malunion serta cubitus valgus mungkin menyebabkan palsi ulnar tardy. Sebaliknya, kejadian akut tunggal dapat menyebabkan kelainan saraf ulnar pada siku; benturan tajam pada siku, injeksi steroid pada siku untuk bursitis atau epikondil medial,
dan terbaring untuk waktu tertentu pada permukaan keras dengan siku tak terlindung (seperti pada kamar operasi atau mabuk). 10-30 % kasus adalah idiopatik dan etiologi kelainan sarafnya tak dapat dijelaskan. Seperti saraf median pada sindroma terowongan karpal, saraf ulnar menjadi lebih terancam atas lesi kompresif oleh proses metabolik yang menyebabkan demielinasi, edema endoneural/perineural, serta iskemia saraf seperti terjadi pada DM, alkoholisme dan malnutrisi, defisiensi vitamin, atau sindroma paraneoplastik.
DIAGNOSIS KLINIS Gejala dan temuan
Baal dan 'tingling' aspek ulnar tangan, kelemahan dan kekakuan, atrofi tenar dan interossei dorsal pertama adalah keluhan tersering. berbeda beda dengan sindroma terowongan karpal, nyeri jarang sebagai komponen utama dari kompleks gejala. Nyeri disebut sebagai sensasi sakit pada medial siku dan lengan bawah bersama dengan disestetik tingling pada tangan. Nyeri perih jarang dan harus mewaspadakan akan kelainan lain, seperti kelainan akar servikal. Pasien mungkin mengeluhkan perburukan mendadak setelah bekerja atau gerak fleksi-ekstensi yang kuat dan berulang pada siku. Pasien yang tidur dengan tangan dibawah kepala, menyebabkan 'hiperfleksi' siku yang lama, mengalami gejala yang lebih jelas saat bangun. Gay dan Love menemukan atrofi otot intrinsik tangan dan kelemahan pada 90 % pasien paralisis ulnar . Nyatanya atrofi yang nyata sering dikalahkan tardy oleh adanya perubahan sensori dan kelemahan subjektif. Hipoestesia pada distribusi saraf ulnar pada tangan dijumpai pada 75 % pasien. Setengahnya dijumpai dengan pembesaran dan pembengkakan saraf ulnar yang teraba dibelakang siku. Beberapa dengan nyeri sentuh saraf. Perubahan atrofik tangan bisa sangat jelas. Tonjolan hipotenar sering mendatar, terutama sepanjang sisi medial tangan. Lebih mengesankan adalah depresi antara jempol dan telunjuk pada aspek dorsal tangan, menunjukkan atrofi otot interosseus dorsal pertama. Tiga otot pada tonjolan hipotenar untuk abduksi, adduksi, fleksi dan rotasi jari kelima. Yang paling mudah untuk diperiksa adalah abduktor digiti minimi. Kelemahan otot ini tampil sebagai kesulitan membuka (abduksi) jari-jari. Termudah dilihat bila kelemahannya uni lateral, hingga bisa dibandingkan dengan tangan lainnya. Kelemahan adduksi kelingking disebut sebagai tanda Wartenberg, mungkin temuan motor yang paling sensitif padaada sindroma terowongan kubital. Karena kebanyakan otot yang diinervasi saraf ulnar menyangkut fleksi jari, kekuatan genggam mungkin indikator penting pada fungsi saraf ulnar. Adduktor polisis dites dengan menjepit kertas antara jempol dan telunjuk. Kelemahan berakibat kertas mudah ditarik. Sebagian pasien mengkompensasinya dengan memfleksikan sendi interfalang jempol dengan memakai fleksor polisis longus, yang diinervasi cabang interosseus anterior
saraf median. Ini disebut tanda Froment, khas pada kelainan saraf ulnar. Kelemahan otot fleksor karpi ulnaris dan fleksor digitorum profundus (yang diinervasi saraf ulnar tepat didistal siku) jarang dilaporkan sebagai temuan klinis pada sindroma terowongan kubital. Beberapa secara keliru menganggap karena saraf yang menginervasi otot ini berasal proksimal dari siku. Campbell hanya menemukan 10 % yang timbul pada atau proksimal dari terowongan kubital. Disimpulkan bahwa utuhnya fleksor karpi ulnaris tidak berhubungan dengan tingkat asal percabangannya, namun lebih karena hubungannya dalam topografi neural internal serta berat dan tingkat kompresi. Yang lain memastikan mengapa otot ini bebas dari kehilangan innervasi: serabut yang menginnervasi terletak pada aspek dalam dari saraf dan terhindar dari efek kompresi oleh serabut yang terletak lebih kepermukaan tangan. Kelemahan tampaknya lebih sering dari pada yang dilaporkan. Karena sulitnya melacak perubahan motor yang halus, kelemahan mungkin tidak diperiksa atau terabaikan. Walau tidak bisa secara tepat menaksir fungsi otot fleksor karpi ulnaris, Craven dan Green menemukan kelemahan fleksor digitorum profundus pada 66 % pasien. Sebagai tambahan, Campbell menemukan kelainan EMG berat fleksor karpi ulnaris pada hampir setengah kasus kelainan ulnar. Perkusi daerah diatas alur ulnar menimbulkan tingling dan baal pada medial lengan bawah dan tangan. Fenomena ini serupa dengan tanda Tinel pada sindroma terowongan karpal. 'Tinel' positif pada saraf ulnar adalah temuan nonspesifik dan sering ditemukan pada orang tanpa bukti lain adanya kelainan saraf ulnar. Terkadang fleksi maksimal siku untuk 1-2 menit bisa mengakserbasi gejala. TesTes fleksi siku ini, yang kegunaannya belum terbukti, mungkin analog dengan tes fleksi pergelangan Phalen pada jeratan saraf median. Kubitus valgus, epikondilitis medial, sinovitis rematoid, dan massa seperti umor atau fragmen tulang bisa dijumpai. Kebanyakan dari temuan ini memerlukan tindakan yang berbeda dari sindroma kubital idiopatik. Ini terutama bila saraf ulnar mengalami subluksasi keluar alurnya dan diatas epikondil medial dapat diraba.
Tes Diagnostik
Semua pasien diduga sindroma terowongan kubital harus mendapatkan pemeriksaan EMG dan kecepatan konduksi saraf (NCV), sinar-X siku dan tulang belakang servikal. EMG digunakan untuk memastikan diagnosis dan untuk menduga beratnya sindroma kubital. Juga berguna menilai (1) kelainan saraf metabolik atau nutrisional, seperti polineuropati diabetik dan (2) tempat jeratan kedua, seperti gangguan akar C8 (hingga disebut 'double crush syndrome'). Hasil tes elektrodiagnostik tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik primer untuk mengindikasikan operasi. Mungkin indikator elektrodiagnostik untuk kelainan saraf ulnar pada siku yang paling spesifik dan masuk akal adalah perlambatan kecepatan konduksi melintas
siku. Walau nilai normal belum pasti, kecepatan konduksi (NCV) saraf ulnar umumnya 47-65 m/dt dengan rata-rata 55 m/dt. Pengurangan kecepatan kurang dari 25 % mungkin tidak bermakna. Pengurangan kecepatan lebih dari 33 % mungkin menunjukkan proses gangguan saraf disiku. Temuan EMG lain yang menunjukkan sindroma terowongan kubital adalah berkurangnya jumlah potensial aksi unit motor, fibrilasi dan gelombang positif, dan pada kasus yang lebih berat, potensial reinnervasi polifasik. Indikator sensitif perubahan konduksi lainnya adalah hilangnya potensial sensori . evoked Posisi siku harus harus standar pada saat melakukan pemeriksaan elektrodiagnostik. Variasi pembacaan NCV bisa terjadi saat fleksi dan ekstensi, bahkan pada orang normal. Sinar-X siku memberikan informasi berguna menyangkut etiologi yang membantu rencana pengelolaan. Spur artritik, tumor tulang, fraktura, atau kubitus valgus bisa ditemukan. Tampilan anteroposterior sedikit oblik, disebut sebagai tampilan terowongan kubital, paling bermanfaat.
Diagnosis Diferensial
Banyak proses patologis kord tulang belakang menyerupai sindroma ini, semua mungkin tampil dengan tanda dan gejala motor yang predominan. Bila pasien mengeluh 'tangan baal dan kaku', pikirkan lesi kord intrinsik seperti tumor intrameduler, siringomielia, sklerosis lateral amiotrofik, dan lesi kord ekstrinsik seperti kelainan saraf spondilitik servikal. Penyebab nyeri dan (1) gangguan akar disfungsi tangan lainnya adalah servikal karena osteofit atau diskus yang mengalami herniasi, (2) tumor Pancoast dan lesi lain pleksus brakhial bawah dan medial, dan (3) kompresi saraf ulnar ditempat lain, seperti pada terowongan Guyon. Sebagai tambahan, berbagai gangguan saraf sistemik, seperti defisiensi nutrisional atau DM, mungkin berdiri sendiri atau bersama dengan sindroma terowongan kubital menyebabkan kelemahan, atrofi, nyeri dan baal pada distal ekstremitas atas. Terkadang, pengaruh usia menyebabkan atrofi dan disfungsi tangan intrinsik.
TINGKATAN PENYAKIT
Kesulitan utama menilai dan membandingkan hasil terapi sindroma terowongan kubital adalah tidak adanya sistem penderajatan penyakit yang dipakai luas dan seragam untuk mengkategorikan pasien prabedah berdasar berat gejala dan pasca bedah untuk hasil operasi. Skema yang paling sering digunakan adalah yang diajukan McGowan pada 1950. Sistem penderajatan ini berdasar pada kelemahan otot. Derajat I memiliki 'lesi minimal dengan tidak dijumpainya kelemahan otot tangan'. Lesi intermediet dikatakan derajat II. Derajat III adalah pasien dengan 'lesi berat, dengan paralisis satu atau lebih otot intrinsik ulnar'. Sayangnya derajat sulit ditentukan dan mengabaikan gambaran penting seperti
nyeri dan baal. Devon merancang sistem penderajatan yang lebih mendalam dan mudah berdasar perubahan sensori dan motor dan temuan fisik lain seperti tanda Tinel dan tes fleksi siku. Ia membagi beratnya gejala penyakit prabedah sebagai ringan, sedang dan berat. Walau merupakan sistem yang baik untuk mengkategori dan membandingkan pasien berdasar derajat defisit prabedah, penggunaannya untuk mengklasifikasikan hasil pasca bedah adalah rumit dan sulit digunakan. Metoda pembanding lain adalah menggunakan sistem skor dengan nilai, dijelaskan Gabel dan Amadio. Nilai diberikan berdasar beratnya tiga faktor: fungsi motor, sensasi dan nyeri. Tidak ada nilai yang diberikan untuk gejala paling berat; peninggian nilai diberikan untuk gejala yang kurang berat. Hasil pasca bedah dapat juga diderajatkan kedalam sempurna, baik, sedang dan buruk. Tidak peduli cara penderajatan yang dipakai, sistem yang standard dan seragam harus dipakai untuk menaksir hasil tindakan.
PENGELOLAAN NONBEDAH
Dari riwayatnya, sindroma terowongan kubital dikira hanya akan membaik denngan tindakan bedah. Gay dan Love menyatakan 'perjalanan paralisis tardy saraf ulnar khas dengan progresi 'ganas', dan tidak diketahui tindakan konservatif yang memiliki manfaat permanen'. Laporan tentang manfaat tindakan nonbedah yang mengurangi gejala pada kasus tertentu cukup meningkat. Pasien harus mencegah kegiatan dan posisi yang menimbulkan (1) friksi akibat gerak siku berulang atau (2) peregangan
Tabel Tabel Skala Nilai Prabedah dan Pasca Bedah Untuk Klasifikasi Hasil Akhir Jeratan Saraf Ulnar (Gabel dan Amadio) Berdasar Skor Gabel dan Amadio -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nilai Motor Sensori Nyeri Sempurna - Nilai 9 ------------------------------------------------------------------3 Normal Baal (-) Nyeri (-) Baik - Nilai 2 setiap kategori dengan (McGowan I) peningkatan nilai 1 atau lebih pada tiap kategori, atau 2 Lebih lemah dari peningkatan nilai total 4 atau sisi seberang lebih
Diskriminasi 2 titik
Nyeri
normal;
intermiten
parestesi intermiten Sedang
-
Nilai kurang dari 2 pada tiap
1 Atrofi nyata kategori, namun nilai total (McGowan II) bertambah 1-3
Diskriminasi 2 titik
Nyeri menetap,
> 6 mm;
perlu obat
baal menetap
intermiten
Buruk
- Tidak ada perubahan atau 0 Paralisis intrinDiskriminasi 2 titik Narkotik nilai total berkurang sik dengan defor> 10 mm; terus ------------------------------------------mitas 'claw' anestesia diperlukan (McGowan III) -------------------------------------------------------------------
atau kompresi terhadap saraf karena fleksi siku berlebihan, mungkin diperlukan oleh beberapa pasien dengan gejala awal. Handuk dengan tenunan jarang diselubungkan pada siku yang bersangkutan agar siku tidak terhimpit oleh badan atau kepala. Pada beberapa kasus, bidai siku dipasang dengan fleksi yang ringan (sekitar 30o fleksi) hanya pada saat malam terbukti bermanfaat. Dimond serta Lister menganjurkan bidai sepanjang lengan. Sayangnya data-data hasil terapi konservatif sangat terbatas untuk dinilai.
PENGELOLAAN BEDAH
Paling sedikit ada lima cara operasi berbeda yang dianjurkan untuk sindroma terowongan kubital. Masingmasing dengan keuntungan dan kerugiannya sendiri. Dikelompokkan kedalam kategori: (1) dekompresi, dan (2) transposisi. Tindakan dekompresi ditujukan untuk proses kompresi tanpa memindahkan saraf dari tempatnya pada alur ulnar. Tindakan dekompresi adalah dekompresi sederhana dan epikondilektomi medial. Tindakan transposisi memindahkan saraf keanterior kelokasi yang lebih terlindung. Selanjutnya bisa dibagi berdasar kemana saraf ulnar akan diletakkan: subkutan, intramuskuler, atau submuskuler. Cara lain yang dianjurkan Willis adalah pembebasan terowongan kubital yang diperluas dengan osteotomi parsial dari epikondil medial.
c. Saraf Radial
Lesi lengan proksimal jarang spontan, biasanya karena trauma, tersering fraktura humerus. 'Saturday night palsy' akibat dari kompresi saraf radial ketika pasien tidur dengan lengan posterior tertekan bidang yang tajam. Pasien datang dengan wrist drop dan tidak mampu untuk mengekstensikan jari-jari. Terjadi gangguan sensori karena tempat cedera yang tinggi. 80 % membaik spontan (Gumley, 1991), karenanya eksplorasi tidak dilakukan dini. Bila palsi berkaitan dengan fraktura humerus, operasi dini akan bermanfaat. Saraf dibebaskan dari fragmen tulang atau kalus dan dilakukan anastomosa bila putus.
Lesi dengan demielinasi pada saraf radial pada humerus proksimal hingga tengah berakibat pemeriksaan konduksi didistal lesi normal (Russel, 1991). Tes proksimal dari lesi memperlihatkan pengurangan atau perlambatan respons motor dibanding stimulasi distal dari lesi. Pasien dengan lesi aksonal, amplituda motor dan sensori radial berkurang dan denervasi ditemukan pada semua otot radial yang diinervasi didistal dari otot trisep. Perubahan EMG tidak teramati hingga tiga minggu sejak cedera. Saraf radial melengkung sekitar humerus posterior pada alur spiral dan memasuki aspek anterior lengan, 10 sm proksimal epikondil lateral, berjalan melalui septum intermuskuler lateral (Gumley, 1991). Saraf radial berjalan anterior sendi radiohumeral dimana ia terbagi menjadi cabang dalam dan permukaan. Cabang permukaan kedistal keotot brakhioradialis, memberi sensasi sela jari pertama sebelah dorsal. Cabang dalam melintir sekitar leher radius, berjalan antara kedua kepala otot supinator, menuju aspek posterior lengan sebagai saraf interosseus posterior. Cabang dalam mencatu otot ekstensor pergelangan, tangan dan jempol kecuali otot ekstensor karpi radialis longus, yang diinervasi cabang saraf radial sebelum memasuki otot supinator.
1. SINDROMA TEROWONGAN RADIAL
Sindroma klinis yang berhubungan dengan kompresi cabang dalam saraf radial disebut radial tunnel syndrome. Sering dikelirukan dengan 'tennis elbow'. Sindroma terowongan radial ini menyebabkan nyeri somatik dalam pada otot ekstensor, terutama dipacu oleh latihan, tanpa disertai gejala sensori atau motor. Empat tempat (1) band yang potensial untuk kompresi adalah: fibrosa anterior dari kepala radial, (2) oleh pembuluh penghubung Henry yang berjalan diatas saraf radial (3) oleh tepi untuk mencatu otot brakhioradialis, tendinosa otot ekstensor karpi radialis brevis, dan (4) oleh arkade Frohse, yang merupakan tepi ligamen tajam kepala superfisial otot supinator. Yang terakhkir adalah daerah kompresi tersering. Tepi yang tajam ini tidak ada pada fetus. Ia berupa fibrotendinosa pada 30 % anggota. Spinner mempostulasikan bahwa arkade Frohse dibentuk sebagai reaksi atas gerak rotari berulang dari lengan. Spinner menemukan sindroma ini pada lengan dominan pada 89 % pasien. Kebanyakan pasien mempunyai riwayat trauma berulang, seperti dijumpai pada pembuat batu bata, pemasang pipa, operator mesin, konduktor orkestra, dan pemain tenis. Penyebab kompresi lain bisa tumor, lipoma, proliferasi sinovial pada artritis rematoid, atau fraktura kepala radius.
4. SINDROMA TEROWONGAN KARPAL Epidemiologi dan Etiologi
Sindroma ini merupakan kelainan saraf karena jeratan yang paling sering terjadi. Wanita sedikit lebih sering. 50 % terjadi pada dekade kelima dan keenam. Sering terjadi pada pekerja yang melakukan gerakan pergelangan berulang atau penekanan yang lama pada 'tumit' tangan. Cedera rekreasi pada tangan dan pergelangan semakin besar kejadiannya sebagai penyebab sindroma ini. 5-10 % mempunyai riwayat cedera yang baru maupun lama pada pergelangannya. Beberapa kelainan sistemik berkaitan dengan sindroma ini. Artritis rematoid, amiloidosis, dan hipotiroidisme mempredisposisi kompresi saraf median didalam terowongan karpal akibat penebalan dan hipertropi ligamen dan jaringan ikat lainnya. Sindroma ini juga lebih sering terjadi berkaitan dengan kelainan yang menimbulkan demielinasi atau kelainan saraf iskemik seperti DM, gagal ginjal, atau alkoholisme. Defisiensi piridoksin (vitamin B6) diduga sebagai faktor etiologis. Gejala transien kompresi saraf median sangat sering dijumpai pada kehamilan dan biasanya menghilang spontan setelah melahirkan. Semua lesi massa didalam terowongan karpal mungkin mengganggu saraf median seperti neurofibroma, sista ganglion, dan tumor jinak lainnya. Otot dan tendo anomali, arteria median persisten atau anomali vaskuler lainnya bisa menyebabkan sindroma ini. Keadaan lokal lainnya seperti inflamasi sinovial serta fibrosis (seperti pada tenosinivitis), fraktura tulang karpal, dan cedera termal pada tangan atau lengan bawah bisa berhubungan dengan sindroma ini. Phalen mengatakan bahwa etiologi pada kebanyakan adalah idiopatik. Ia membiopsi sinovium tendon fleksor didekat saraf median. Ia menemukan inflamasi kronis serta fibrosis dari fleksor sinovialis, seperti tenosinovitis, pada sebagian besar kasus. Ia juga meyakini imbalans vassomotor dari disfungsi simpatetik berperan, walau belum ada bukti ilmiah. Terpenting, setiap proses yang mengurangi daerah potongan melintang terowongan karpal atau penambahan isi kandungannya bisa berakibat kompresi serta jeratan saraf median, terutama bila kelainan saraf yang bersamaan mempredisposisi saraf akan cedera akibat lesi kompresif.
Diagnosis Klinis Gejala
Sindroma ini khas dengan rasa tidak enak dan baal yang tipikal dari tiga jari lateral (setengah radial tangan) dan nyerinya sering dikatakan sebagai parestesia 'pin and needles', walau terkadang lebih tumpul dengan kualitas nyeri. Nyeri mungkin mengenai seluruh tangan atau, pada kasus khas, menjalar keproksimal kelengan bawah, lengan atas, atau bahkan bahu, menyebabkan gejala yang mudah dikacaukan dengan sindroma kompresi
akar saraf C6. Sindroma ini sering bilateral, walau gejala biasanya lebih buruk pada tangan yang dominan. Gambaran yang paling membedakan sindroma ini adalah eksaserbasi nokturnal dari gejalanya. Pasien sering mengeluh terbangun oleh nyeri pada saat pagi masih dini. Menggoyang dan mengurut tangan yang sakit sering mengurangi rasa tidak enak. Diduga akinesia saat tidur menyebabkan stasis vena pada ekstremitas, yang mengekaserbasi kompresi saraf median didalam terowongan yang sudah sempit. Dengan menggoyang dan menggerakkan tangan, kembalian vena membaik, menyebabkan pengurangan tekanan didalam terowongnan, jadi mengurangi parestesia yang tidak enak. Penggunaan tangan berlebihan, terutama dengan gerakan fleksi pergelangan yang berulang atau kuat, mungkin juga memperberat gejala. Berbeda dengan kelainan saraf ulnar pada siku, dimana tidak biasa terjadi kelemahan dan atrofi pada tahap awal dari sindroma terowongan karpal. Atrofi tenar serta kelemahan oposisi jempol adalah pertanda dari kelainan yang lanjut. Menarik bahwa pada sedikit pasien yang mulanya dengan kelemahan dan atrofi sering hanya mengalami sedikit nyeri. Temuan
Riwayat saja biasanya menetapkan diagnosis. Temuan abnormal pemeriksaan neurologis mendukung diagnosis pada pasien dengan gejala kurang khas, walau kelainan objektif umumnya jarang kecuali pada kasus yang lebih parah. Hipestesia pada distribusi saraf median bisa dijumpai, kecuali diatas eminens tenar dan pangkal telapak. Ini karena cabang kutan palmar saraf median muncul dari proksimal dan menuju permukaan melintas ligamen karpal transversa. Cabang sensori ini sering bebas dari efek jeratan didalam terowongan karpal. Defisit motor lebih jarang tampak. Dua otot terpenting yang diinervasi saraf median distal adalah opponen pollisis dan abduktor pollisis brevis. Yang pertama diperiksa dengan menyuruh pasien mengoposisikan jempol ketelapak dan menggerakkan kemedial menuju pangkal jari kelima dengan melawan tahanan. Yang terakhir diperiksa dengan menahan abduksi aktif jempol menjauhi bidang telapak. Denervasi yang bermakna dan jangka lama terhadap otot ini menyebabkan atrofi tonjolan tenar. Duapertiga pasien akan mengalami sensasi listrik menyebar ketelapak dan tiga jari pertama bila saraf median pada lipat pergelangan diperkusi. Ini disebut dengan 'tanda Tinel' yang secara klasik dihubungkan jeratan saraf median pada pergelangan; namun laporan mutakhir menyatakan tes ini bernilai membingungkan dalam memastikan diagnosis sindroma ini karena tingginya kejadian positif palsu pada orang yang asimtomatis. Prediktor sindroma ini yang lebih adekuat adalah 'tes fleksi pergelangan Phalen' . Pasien disuruh mengangkat lengan bawah vertikal dengan pergelangan fleksi selama 60 detik. Terjadinya disestesia yang nyeri menunjukkan kemungkinan besar atas diagnosis. Hal yang serupa, memompa kuf tekanan darah sekeliling lengan bisa membangkitkan gejala. Sekali lagi, eksaserbasi gejala pada tes ini mungkin karena distensi vena didalam dinding yang kaku dari terowongan karpal.
Elektrodiagnostik
EMG dan kecepatan konduksi saraf harus dilakukan untuk menegaskan, bukan memastikan, diagnosis. Indikasi operasi tidak semata berdasar hasil tes ini, namun lebih berdasarkan pada temuan klinis. Pemeriksaan elektrodiagnostik membantu membedakan sindroma ini dari kelainan lain seperti jepitan akar saraf servikal atau sindroma pintu torasik. Temuan kelainan yang paling sensitif dan paling dini adalah pemanjangan latensi konduksi sensori melintas pergelangan. Normalnya latensi distal melalui terowongan karpal keabduktor pollisis brevis adalah kurang dari 4.5 milidetik. Latensi motor yang memanjang umumnya terjadi pada proses jeratan lebih lanjut. Amplituda potensial aksi sering berkurang. Potensial denervasi opponen pollisis dan abduktor pollisis brevis menunjukkan keparahan dan mungkin kerusakan saraf median yang irreversibel. Kecepatan dan latensi konduksi saraf secara fisiologis bervariasi, seperti terhadap usia dan status metabolik pasien, suhu, catu vaskuler, dan parahnya edema pada lengan. Bila pemeriksaan elektrodiagnostik meragukan, tunggu 4-6 minggu untuk mrngulanginya sebelum memutuskan tindakan bedah. Walau kelainan listrik tidak terbukti pada hingga 10 % pasien, beberapa ahli tidak memikirkan dekompresi tanpa penegasan elektrodiagnostik.
Diagnosis Diferensial
Bedakan dengan proses serupa yang menyebabkan nyeri dan disfungsi neurologis pada aspek radial lengan bawah dan tangan. Termasuk juga pleksus brakhial karena tumor, trauma atau inflamasi, dan jarang sindroma pintu torasik. tersering adalah radikulopati C6-C7 karena herniasi diskus servikal atau spondilosis. Khas, nyeri berasal dari leher dan bahu dan menyebar turun kelengan sebagai nyeri tajam keaspek radial tangan. Eksaserbasi nyeri dengan menggerakkan tulang belakang leher adalah faktor diagnostik bermakna pada sindroma nyeri ini. Umumnya penekanan akar saraf C6-C7 menimbulkan defisit motor pada lengan atas, seperti kelemahan biseps atau triseps, dan berkurangnya refleks tendon dalam. Otot tangan intrinsik relatif tidak terkena. Saraf median mungkin terjerat ditempat lain. Sindroma pronator disebabkan kompresi pada lokasi sekitar distal humerus, siku dan proksimal lengan bawah. Jeratan didaerah ini menyebabkan nyeri pada permukaan voler lengan bawah dan hipestesia setengah radial tangan. Kelemahan otot tenar lebih jarang. Gejala biasanya ditimbulkan oleh gerakan, terutama fleksi kuat siku atau pronasi lengan bawah. Tes fleksi pergelangan Phalen khas negatif. Juga sindroma interosseus anterior menyebabkan nyeri diproksimal lengan bawah. Nyeri ini ditimbulkan oleh gerakan dan berkurang dengan istirahat. Karena ia mengenai cabang interosseus anterior sebelah distal ia meninggalkan saraf median
difossa kubiti, inervasi sensori dan motor dari tangan tidak langsung terkena, walau nyeri mungkin menyebar ketangan. Sindroma terowongan karpal mungkin bersamaan dengan lesi lain pada akar saraf, pleksus brakhial, atau saraf median. Radikulopati servikal bersamaan ditemukan pada lebih dari 10 % sindroma terowongan karpal yang dibuktikan secara elektrik. Ini dikenal sebagai 'double crush syndrome' . Dugaan atas sindroma ini berdasar konsep bahwa kompresi proksimal saraf mungkin melemahkan kemampuan saraf untuk bertahan atas kompresi yang lebih distal.
Pengelolaan Terapi non-bedah
Banyak kasus, terutama yang ringan atau yang tampil pada awal perjalanan penyakit, sembuh sendiri dan spontan tanpa operasi. Pada kasus yang berkaitan dengan kelainan sistemik, seperti akromegali dan hipotiroidisme, tindakan atas penyakit yang mendasarinya mungkin memperbaiki atau menghilangkan gejala. Kejadian pada kehamilan diduga karena retensi air pada jaringan ikat sekitar pergelangan. Disestesia nokturnal dan eksersional pada setengah radial telapak terjadi pada 10-25 % wanita hamil. Sindroma biasanya terjadi bilateral. Onset gejalanya khas pada trimester ketiga. Penyembuhan biasanya spontan beberapa minggu setelah melahirkan pada kebanyakan kasus. Terapi dengan analgesik dan pembidaian. Pada kasus yang jarang, nyeri refrakter terhadap tindakan nonbedah; beralasan untuk operasi dekompresi dalam anestesi lokal. Kehamilan yang berturutan dengan episoda sindroma berulang, menegaskan hubungan sindroma ini dengan kehamilan. Diuretik mungkin membantu pada pasien yang berhubungan dengan retensi cairan berlebihan, seperti pada gagal jantung bendungan. Mengontrol hiperglikemia pada DM dan mengurangi berat pada obesitas akan mengurangi gejala. Analgesia adekuat didapat dengan obat anti-inflamasi non-steroid, walau untuk jangka panjang belum jelas menfaatnya. Pemberian piridoksin secara luas tidak dianggap bermanfaat. Bila sindroma berhubungan dengan pekerjaan, rubah cara kerja atau ganti pekerjaan. Gejala ringan dan awal mungkin membaik setelah tiga minggu penyuntikan steroid; namun bila gejala lebih berat, gagal berreaksi terhadap cara ini. Lainnya menemukan bahwa penyuntikan steroid hanya mengurangi gejala secara temporer. Pada dekade terakhir cara ini sudah ditinggalkan. Indikasi primernya, bagaimanapun, mungkin mengontrol gejala selama penyebabnya temporer dan reversibel seperti kehamilan, atau setelah operasi gagal.
Terapi Bedah
Indikasi operasi pembebasan terowongan tenar dan disfungsi (1) pengecilan
karpal adalah tangan yang
progresif cepat, atau (2) gejala yang jelas yang tidak berkurang dengan cara konservatif. Pada kasus bilateral, jarang diperlukan operasi secara bersamaan. Tangan yang lebih parah (bila simetris, tangan yang nondominan) dioperasi pertama. Tangan kontralateral dioperasi 6 minggu setelahnya, setelah tangan pertama membaik dan menuju fungsi penuh. Umumnya disetujui bahwa tindakan simultan bilateral akan menyebabkan gangguan fungsi dan ketergantungan, walau untuk sementara. Sering gejala tangan yang tidak terlalu terganggu membaaik spontan dan tidak memerlukan operasi.
Kubiti Tunnel Syndrome
Apa kubiti tunnel syndrome? Sindrom terowongan kubiti adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh peningkatan tekanan pada saraf ulnaris di siku. Ada benjolan tulang di bagian dalam siku (epikondilus medialis) di mana saraf ulnaris melewati. Situs ini biasa disebut dengan "tulang lucu" (lihat Gambar 1 ). Di situs ini, saraf ulnaris terletak langsung di sebelah tulang dan rentan terhadap tekanan. Ketika tekanan pada saraf menjadi cukup besar untuk mengganggu cara saraf bekerja, kemudian mati r asa, kesemutan, dan nyeri dapat dirasakan di siku, lengan, tangan, dan / atau jari.
Apa yang menyebabkan kubiti tunnel syndrome? Tekanan pada saraf ulnar pada siku dapat berkembang dalam beberapa cara. Saraf diposisikan tepat di sebelah tulang dan memiliki padding sangat sedikit di atasnya, sehingga tekanan ini dapat memberikan tekanan pada saraf. Misalnya, jika Anda bersandar lengan Anda ter hadap tabel pada bagian dalam siku, lengan Anda akan tertidur dan akan menyakitkan dari tekanan berkelanjutan pada saraf ulnaris. Jika hal ini terjadi berulang-ulang, rasa kebas dan rasa sakit mungkin lebih gigih. Pada beberapa pasien, saraf ulnar pada siku klik bolak-balik di atas benjolan tulang (epikondilus medialis) sebagai siku dibengkokkan dan diluruskan. Jika hal ini terjadi berulangulang, saraf dapat secara signifikan jengkel. Selain itu, tekanan pada saraf ulnaris dapat terjadi dari memegang siku dalam posisi membungkuk untuk waktu yang lama, yang membentang saraf di epikondilus medialis. Lentur berkelanjutan seperti siku mungkin cenderung terjadi selama tidur. Kadang-kadang jaringan ikat di atas saraf menjadi lebih tebal, atau mungkin ada variasi dari struktur otot selama saraf di siku yang menyebabkan tekanan pada saraf. Sindrom terowongan kubiti terjadi ketika tekanan pada saraf cukup signifikan, dan berkelanjutan cukup, untuk mengganggu cara saraf ulnar bekerja.
Tanda dan gejala Sindrom terowongan kubiti Gejala sindrom terowongan kubiti biasanya termasuk rasa sakit, mati rasa, dan / atau kesemutan. The mati rasa atau kesemutan yang paling sering terjadi pada jari manis dan kelingking. Gejala tersebut biasanya dirasakan ketika ada tekanan pada saraf, seperti duduk dengan siku pada sandaran, at au dengan siku berulang membengkokkan dan meluruskan.Seringkali gejala akan terasa saat siku dipegang dalam posisi membungkuk untuk jangka waktu, seperti saat memegang telepon, atau saat tidur. Beberapa pasien mungkin melihat kelemahan sementara mencubit, kecanggungan sesekali, dan / atau kecenderungan untuk
menjatuhkan sesuatu. Dalam kasus yang parah, sensasi dapat hilang dan otot-otot di tangan mungkin kehilangan massal dan kekuatan.
Diagnosis Sindrom terowongan kubiti Dokter Anda akan menilai pola dan distribusi gejala Anda, dan memeriksa untuk otot, lekas marah kelemahan saraf untuk menekan dan / atau lipatan siku, dan perubahan sensasi. Kondisi medis lainnya mungkin perlu dievaluasi seperti penyakit tiroid atau diabetes. Sebuah tes yang disebut elektromiografi (EMG) dan / atau saraf studi konduksi (NCS) dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis sindrom terowongan kubiti dan panggung beratnya. Tes ini juga memeriksa masalah saraf lainnya yang mungkin, seperti saraf t erjepit di leher, yang dapat menyebabkan gejala yang sama.
Pengobatan Sindrom terowongan kubiti Gejala kadang-kadang dapat lega tanpa operasi, terutama jika EMG / NCS pengujian menunjukkan bahwa tekanan pada saraf minimal. Mengubah pola penggunaan siku secara signifikan dapat mengurangi tekanan pada saraf. Menghindari menempatkan siku Anda pada permukaan keras dapat membantu, atau mengenakan bantalan siku atas saraf ulnaris dan "tulang lucu" dapat membantu. Menjaga siku lurus di malam hari dengan belat juga dapat membantu. Sebuah sesi dengan terapis untuk mempelajari cara-cara untuk menghindari tekanan pada saraf mungkin diperlukan. Ketika gejala yang parah atau tidak membaik, operasi mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan pada saraf. Banyak ahli bedah akan merekomendasikan pergeseran saraf ke depan siku, yang mengurangi tekanan dan ketegangan pada saraf. Saraf ini dapat ditempatkan di bawah lapisan lemak, di bawah otot, atau dalam otot. Beberapa ahli bedah dapat merekomendasikan pemangkasan benjolan tulang (epikondilus medialis). Setelah operasi, pemulihan akan tergantung pada jenis operasi yang dilakukan. Pembatasan pengangkatan dan / atau gerakan siku mungkin dianjurkan. Terapi mungkin diperlukan. The mati rasa dan kesemutan dapat meningkatkan cepat atau lambat, dan mungkin diperlukan waktu beberapa bulan untuk kekuatan di tangan dan pergelangan tangan untuk memperbaiki. Gejala terowongan kubiti mungkin tidak sepenuhnya menyelesaikan setelah operasi, terutama pada kasus yang berat.
muskuloskelet “nyeri ekstremitas”
07 AP R2011 Leave a Comment by ayuchankz in Uncategorized
MODUL II NYERI EKSTREMITAS KASUS Skenario 3 Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada
riwayat fraktur supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas, gangguan sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space I. KATA SULIT º Valgus deformitas Adanya kelainan dari valgus, yakni angulasi secara imajiner yang tidak ada hubungannya dengan lingkaran imajiner dimana penderita ditempatkan. º
Web space 1
º
Fraktur Supracondylar
KATA/KALIMAT KUNCI º Laki – laki umur 36 tahun º
Nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah
º
Dirasakan sejak 9 bulan lalu
º
Nyeri bertambah bila memflexikan siku
º
Riwayat fraktur supracondylar (usia 5 thn)
º
Valgus deformitas (siku kanan)
º
Gangguan sensoris (ujung jari kelingking)
º
Atrophy otot pd web space I
PERTANYAAN 1. Bagaimana topografi extremitas atas? 2.
Jelaskan mekanisme nyeri pada extremitas!
3.
Bagaimana hubungan riwayat fraktur dengan kasus?
4.
Jelaskan DD kasus!
5.
Jelaskan penyebab terjadinya sindrom jebakan!
6. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis? 7.
Bagaimana penatalaksanaan penyakit pasien pada skenario?
JAWABAN PERTANYAAN 1. Innervasi Ekstremitas Superior Secara umum, extremitas superior dipersarafi oleh cabang-cabang plexus brachialis. Cabang-cabang terminal plexus brachialis adalah N.musculocutaneus, N.medianus, N.ulnaris, dan N.radialis º Nervus medianus Dibentuk oleh radix superior dari fasciculus lateralis dan radix inferior dari fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C5 – Thoracal 1. Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis, mula-mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah arteria brachialis. Di dareah brachium nervus ini tidak memberi percabangan. Memasuki daerah antebrachium, n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis. Di regio antebrachium, nervus ini mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis m.flexor digitorum profundus, dan m.pronator quadratus. º Nervus ulnaris Merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial a.axillaris, selanjutnya berada di sebelah medial a.brachialis. Pada pertengahan brachium, saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum intermusculare medial, berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri. Di daerah brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan. Saraf ini masuk regio anterbrachium dengan melewati celah antara kedua caput m.flexor carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan m.flexor digitorum profundus. Di sebelah distal pertengahan antebrachium n.ulnaris memberi dua cabang cutaneus, yaitu: 1) ramus dorsalis, yang berjlaan ke dorsal, berada di sebelah parofunda tendo m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies dorsalis 1½ jari, sejauh phalanx intermedia;
2) ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan manus. Pada regio manus, n.ulnaris terbagi ke dalam ujung-ujung terminal, yaitu: 1) ramus superficialis, mempersarafi m.palmaris brevis, lalu terbagi dua membentuk nn.digitales palmares communes. Cabang ini mempersarafi kulit 1 ½ jari bagian medial, pada facies palmaris seluruhnya dan pada facies dorsalis sampai phalanx distalis; 2) ramus profundus, yang berjalan bersama dengan arteri ulnaris, mempersarafi otot-otot hypothenar, memberi dua buah cabang yang masing-masing menuju ke ruang interossea, bersifat motoris untuk mm.interossei. Juga mempersarafi kedua otot lumbricales bagian medial. Ramus profundis ini berakhir dengan mempersarafi m.adductor pollicis dan m.interosseus palmaris I. º Nervus radialis Merupakan cabang terbesar dari plexus brachialis, merupakan lanjutan dari fasciculus posterior. Berjalan menyilang pada tendo m.latissimus dorsi, melewati tepi caudal m.teres major, di antara caput longum m.triceps brachii dan humeris. Saraf ini berjalan ke distal melingkari humerus, berada di dalam sulcus spiralis bersama dengan arteria profunda brachii. Tiba pada sisi lateal brachium n.radialis menembusi septum intermusculare lateral, berjalan di antara m.brachialis dan m.coracobrachialis, di sebelah ventral epicondylus lateralis humeri, terbagi menjadi ramus superficialis dan ramus profundus. Ramus superficialis nervi radialis merupakan lanjutan dari n.radialis, b erjalan pada sisi lateral antebrachium, ditutupi oleh m.brachioradialis. Setelah mencapai facies d orsalis pergelangan tangan, nervus ini bercabang dua mementuk ramus lateralis dan ramus medialis. Ramus lateral kecil dan mempersarafi kulit bagian radialis. Ramus medialis mengadakan anastomose dengan cabang-cabang nervus cutaneus antebrachii lateralis dan ramus dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis dorsalis, yang mempersarafi sisi ulnaris jari I, sisi radialis jari II, sisi ulnaris jari III dan sisi radialis jari III, sisi ulnaris jari III dan sisi radialis jari IV. º Nervus nusculocutaneus Merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla spinalis segmen C 5 – 7, menembusi m.coracobrachialis, berjalan menyilang le arah lateral di antara m.biceps brachii dan m.brachialis. Memberi cabang ramus muscularis untuk m.coracobrachialis, m.biceps brachii, dan m.brachialis. Saraf ini berjalan meninggalkan tepi lateral m.biceps brachii, tembus fascia, melanjutkan diri sebagai nervus cutaneus antebrachii lateralis, yang mempersarafi facies lateralis regio antebrachium. Sistema Arteriosum Arteria Brachialis
Dengan percabangan : Areteria Profunda brachii, arteria nutricia humeri, arteria collateralis ulnaris superioris, arteria collateralis ulnaris inferior, dan rami musculares. Anastomose di sekeliling Articulatio Cubiti dikeal juga dengan nama Rete articulatio Cubiti. Dibagi menjadi yang terletak di bagian ventral dan di bagian dorsal epicondylus Arteria radialis dengan diameter lebih kecil daripada arteria ulnaris. Dibagi menjadi tiga bagian. Arteria Ulnaris, setelah dipercabangkan oleh arteri brachialis maka arteria ulnaris berjalan oblique ke arah caudal, mencapai sisi ulnaris antebrachium, memberi percabangan sebagai berikut : Pada antebrachium, arteria recurrens ulnaris anterior, arteria recurrens posterior, arteria interossea communis, rami musculares. Pada pergelangan tangan arteria interossea anterior dan arteria interossea posterior. Pada manus arcus palmaris superficialis, ramus palmaris profundus. Sistema Venosum Terdiri dari vena superficialis dan vena profunda. Vena superficialis terdiri dari vena cephalica dan vena basilica. Pada fossa cubiti terdapat vena mediana cubiti. Vena profunda berjalan bersama-sama dengan arteri bersangkutan. 2. Mekanisme Nyeri pada Ekstremitas Nyeri pada ekstremitas disebabkan oleh banyak hal. Namun penyebab yang paling sering adalah trauma atau fraktur pada daerah yang dilalui serabut saraf. Dapat j uga karena tendinitis maupun peradangan atau pembengkakan tendon yang menjepit nervus yang ada di dekatnya. Apabila daerah yang dilalui serabut saraf mengalami tekanan yang berlebihan, tidak menutup kemungkinan tekanan pada daerah nervus ulnar, nervus radialis, maupun nervus medianus yang dapat disebabkan oleh beberapa cara. Dapat juga bila jaringan ikat (penyambung) disekitar nervus menebal, atau adanya perubahan/variasi dari struktur otot yang berada di sekitar nervus. Sebagai contoh, bila siku diposisikan dengan keadaan tulang yang menekan, maka akan menekan nervus ulnaris pula. Bila meletakkan lengan di atas meja dengan sisi bagian dalam siku yang melekat pada sisi meja, lengan akan terasa nyeri akibat penekanan nervus ulnar ini, dan bila berlangsung dalam jangka waktu yang lama, kekakuan dan nyeri akan persisten.
3. Hubungan Riwayat Fraktur dengan Kasus Fraktur suprakondilar yang dialami pasien pada masa anak-anak meru pakan fraktur supracondylar humer (transkondiler) yang berdasarkan pergeseran fragmen distal.
Dikenal dua tipe, yakni tipe posterior (tipe ekstensi yang merupakan 99% dari seluruh jenis fraktur suprakondilar humeri dengan fragmen distal bergeser ke arah posterior) dan tipe anterior (anti fleksi, yang fragmen distal bergeser ke arah anterior). Bila pada pasien mengalami fraktur tipe ekstensi, maka kemungkinan untuk valgus deformitas yang muncul dalam skenario setelah dewasa akan muncul, dan dengan demikian, akan mampu menekan perjalanan dari nervus yang berada di sekitar daerah tersebut. 4. DD Kasus Pada kasus, nyeri terjadi pada daerah siku kanan menjalar ke bagian bawah. Dari riwayat penyakit diketahui bahwa penderita pernah mengalami fraktur supracondylar. Hal inilah yang kemungkinannya menimbulkan nyeri. Maka dengan penekanan nervus yang terlihat dengan gejala pada pasien, didapatkan diagnosis banding sebagai berikut: 1. Carpal Tunnel Syndrome. Atau disebut juga CTS/Sindrom terowongan Karpal. Sindrom ini terjadi pada pergelangan tangan. Penyebab yang pasti umumnya tidak diketahui. Pada beberapa kasus kelainan ini ditemukan bersama dengan fraktur pergelangan tang an, osteoarthritis, penyakit Paget Tulang, mieloma, akromegali, hipertiroidisme, penderita diabetes, alkoholisme. Gambaran klinis : kelainan ini terutama ditemukan pada wanita berumur 40 – 60 tahun, bersifat bilateral sebesar 20 – 30% dan biasanya berlangsung 6 – 12 bulan. Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari terutama pada bagian ujung ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari, pada saat bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan sesuatu seperti menjahit, mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa kehamilan. Bila kelainan sudah berlangsung lama, maka terdapat atrofi muskulus abduktor pollicis brevis pada bagian penonjolan thenar disertai gangguan sensibilitas. Diagnosis : sebanyak setengah dari penderita memiliki gejala klinis yang ringan. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik semata-mata, selain itu diagnosis dapat ditegkkan dengan elektro diagnosis dengan pemeriksaan konduksi saraf. Pengobatan : 1. Konservatif : 1. Pemberian obat-obatan seperti vitamin B12 untuk jangka waktu yang panjang 2. Pemakaian bidai pada lengan bawah 3. Injeksi lokal hidrokortison 2. Operatif : Tindakan operatif yang dapat dilakukan berupa dekompresi dan pemotongan retinaculum fleksor pada pergelangan tangan disertai dengan neurolis eksterna/interna pada nervus medianus. Semua perdarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis
di kemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan teknologi pembedahan, tindakan operasi dapat dilakukan denga artroskopi untuk membebaskan semua jepitan 1. Cubital Tunnel Syndrome Atau disebut juga dengan Jepita saraf ulnaris pada bagian Siku. Cubital tunnel syndrome adalah kondisi yang menyebabkan saraf ulnaris yang berada di siku terjepit. Nervus ulnaris masuk ke dalam kompartemen ekstensor dari lengan atau melalui septum intermuskularis ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini berada di belakang epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan berjalan di antara olekranon dan kaput epikondilus dari fleksor karpi ulnaris. Jepitan pada sendi diku ini juga disebut neuritis ulnar, pada daerah ini biasanya disebabkan oleh adanya tekaan di bagian belakang epikondilus lateralis. Gambar di atas menunjukkan Jepitan Saraf Ulnaris Pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena valgus pada sendi siku serta fraktur kondilus lateralis humeri dan pada orang dewasa karena oleh karena adanay penyempitan atau traksi yang berulang-ulang. Penyempitan dapat terjadi oleh adanya osteoartritis atau osteofit pada cekungan nervus ulnaris. Pada kedua keadaan ini, saraf mengalami fibrosis dan apabila tidak dilakukan tindakan sesegera mungkin maka kelainan akan bersifat secara reversible. Gambaran klinis : gambaran klinis yang biasa ditemukan yaitu penderita mengeluh adanya rasa tebal dan nyeri di sekitar distribusi nervus ulnaris atau adanya gangguan gerakan halus pada perjarian misalnya pada pemain musik. Pada pemeriksaan ditemukan hlangnya persarafan sensoris nervus ulnaris pada sebagian j ari kelingking dan sebagian metakarpal serta terdapat artrofi dan kelemahan otot-otot yang dipersarafi nervus ulnaris dan keadaan kulit yang dilewati oleh nerevus ulnaris menjadi kering. Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan elektrodiagnostik. Gambar daerah pada manus yang dipersarafi oleh Nervus ulnaris Pengobatan : Tindakan operatif biasanya merupakanjalan terbaik deng an pembebesan atau transposisi nervus ulnaris pada tempat jepitan di pergelangan tangan .Setelah melewati pergelangan tangan, nervus ulnaris berjalan secara superfisial melewati ligamentum karpal transversa berjalan ke lateral os pisiform dan masuk ke dalam canalis Guyton. Setelah saraf itu terbagi dalam dua bagian yaitu bagian superficialis dan bagian profunda di dalam kanal dimana yang superficialis menginnervasi daerah kutaneus jari-jari tangan dan bagian profunda memberikan inervasi motorik pada tiga otot hipothenar, muskulus interosseus dan sebagian muskulus lumbrikalis dan muskuls abduktor pollicis. Dapat pula terjadi jepitan pada daerah ini yang disebabkan oleh
adanya ganglion pada aspek palmaris sendi karpal yang menyebabkan tekanan pada cabang ini. 1. Radial Tunnel Syndrome Cabang interosseus posterior dari nervus radialis berada dalam saluran antara muskulus radialis dan muskulus brachioradialis. Nervus interossea posterior selanjutnya di belakang dan sekitar leher dari radius di antara kedua kaput muskulus supinator. Jepitan nervus radialis dapat terjadi sewaktu nervus interosseus posterior menuju supinator. Jepitan yang terjadi bisa berupa pita yang menekan, ganglion, lipoma, atau fibroma pada daerah leher radius. Neuropati radialis dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Faktor mana mungkin terjadi sendiri-sendiri atau secara bersamaan (multiple factors). Misalnya, suatu diabetes melitus yang pada mulanya subklinis akan menjadi simptomatis sesudah adanya suatu trauma atau kompresi yang mengenai saraf. 1. Trauma Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan safar oleh fragmen tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan sarar akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering terjadi pada fraktur kaput humerus. Presis nervus radialis dapat terjadi akibat tidur dengan menggantungkan lengan diatas sandaran kursi (Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas lengan atas. Akibat penekanan pada waktu saraf ini menembus septum intermuskularis lateralis. Pada tempat mana saraf ini terletak agak superfisial dan menempel pada tulang (Dyck 1987). Disamping itu trauma pada waktu olah raga, kerja, pemakain kruk, atau posisi tangan pada waktu operasi dapat menyebabkan terjadinya parese NR. 2. Infeksi. Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepres dan TBC. Bisa mengenai saraf atau banyak saraf 3. Toksi. Lebih spesifik mengenai nervus radialis adalah pada lead intoxication 4. Penyakit vaskuler 5. Neoplasma Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang perjalanannya. Gejala yang timbul dipengaruhi oleh lokasi lesi: A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila, pada waktu melilit humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu berjalan superfisial pada sisi lateral
lenga atas. Menyebabkan parese semua otot yang diper sarafinya yaitu triseps, ekstensor pergelangan tangan, ekstensor jari dan brakhioradialis, dan disertai defisit sensorik pada daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh kruk, dislokasi sendi bahu, fraktur humerus dan luka tembus (Dejong 1979, Dyck 1975, Patten 1980). B. Lesi neuropati radialis Lesi neuropati radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan seperfisial pada aspek lateral lengan atas, sering akibat kelamaan menggantung lengan diatas sandaran kursi (Saturday nigth palsy), akibat tertekannya lengan karena posisi yang tidak tepat selama anestesi atau tidur, penggunaan tomiket yang tidak benar atau akibat iritasi dan kompresi oleh kallus sesudah fraktur tulang. Gejalanya: - tidak dapat ekstensi siku karena parese triseps - tidak dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m. supinator - wrist drop dan finger drop karena parese ekstensor pergelangan tangan dan jari - gangguan abduksi ibu jari tangan - refleks trispes negatif atau menurun - gangguan sensorik berupa parestesi atau baal pada bagian dorsal distal lengan bawah, sisi leteral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah. C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis lateralis dan tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator mengakibatkan jari yang dipersarafi oleh nerpus ini. Gejalanya: - tidak dapat supinasi dan meluruskan jari - tidak ada wrist drop
- refleks triseps positif - gangguan sensorik tidak ada D. Lesi pada punggung pergelangan tangan, hanya akan menimbulkan gejala sensorik, tanpa defisit motorik. 5. Penyebab Terjadinya Sindrom Jebakan • Kompresi akibat kompartemen yagn menyempit baik oleh karen penyakit lokal maupun sistemik atau karena adanya pembengkakan jaringn di sekitarnya. • Ketegangan berulang-ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami kelainan. •
Tekanan karena penyembuhan tulang yang tidak baik, mis: pada nervus medianus.
• Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang-ulang dari seranut saraf. •
Dislokasi yang berulang-ulang.
6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dapat berupa Radiologi maupunTes Pemeriksaan Sindroma Jebakan. Pada pemeriksaan radiologi, bila ditemukan osteofit (dapat karena pasien sebelumnya menderita osteoarthritis) maupun gambaran yang lebih jelas terhadap fraktur yang sebelumnya terjadi pada masa kanak-kanak. Terlebih ditemukan keluhan berupa valgus deformiotas sehingga akan memudahkan menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan siondroma jebakan dapat dengan : Tes Tinel = dapat pada pemeriksaan narvus medianus dengan melakukan penekanan pada pertengahan ligamentum carpi transversum (volare). Tinels’ test postif jika timbul nyeri yang berarti terdapat penjepitan saraf. Pada pemeriksaan nervus ulnaris, penekanan dilakukan pada sulcus nervi ulnaris yatu di bagian posterior epicondylus medialis humeri. Jika positif jebakan nervus ulnaris, akan terasa nyeri yang hebat dan menjalar sepanjang perjalanan nervus ulnaris. Pada pemriksaan Jebakan nervus radialis, penekanan dilakukan pada bagian proksimal dari processus styloideus os radii. Phalent’s test = pada pemeriksaan jebakan nervus medianus, melakukan hiperfleksi pada pergelangan tangan dengan mempertemukan kedua punggung tangan. Pada paseien yang menderita carpal Tunnel Syndrome, akan terasa nyeri yang sangat hebat. Pemeriksaan gangguan sensibilitas = yakni dengan pemeriksaan sensibilitas dari daerah yang dipersarafi oleh nervus medianus, ervus radialis. Dan nervus ulnaris.
Adanya kekurang sensitifan pada pemeriksaan (dapat dengan menkan menggunakan benda tajam/tumpul) mengarahkan kita kepada jebakan nervus mana yang dialami. 7. Penatalaksanaan 1. Konservatif Ø obat anti inflamasi non steroid (NSAID) Ø Vitamin B6 100 mg/hari, masih kontroversi Ø membatasi aktivitas pada siku, bila perlu menggunakan elbow pad selama beraktivitas untuk melindungi saraf dari tekanan langsung dari luar. 2. Bedah (tindakan operatif) Ø ulnar nerve transposition : membentuk terowongan baru dari otot flexor pada pada lengan. Nervus ulnaris dikeluarkan dari terowongan cubital dan ditempatkan pada terowongan baru yang telah dibuat tadi. Ø Dekompresi ulnar : dengan memotong salah satu ligamentum pada cubital tunnel untuk membuka terowongan dan mengurangi tekanan pada nervus Ø medial epicondylectomy : dapat membantu menggerakkan nervus ulnar di dalam dan luar cubital tunnel.
HASIL ANALISIS DAN SINTESIS PERMASALAHAN Berdasarkan hasil diskusi, maka kelompok kami menganalisis sebagai berikut: CTS
Cub.TS
Rad.TS
Laki-laki 36 thn
+
+
+
Nyeri menjalar ke lengan bawah
-
+
+
Dirasa sejak 9 bulan
+
+
Riwayat fraktur supracondylar
-
+
+
Valgus deformitas
-
+
+
Gangguan sensoris kelingking
-
+
-
Atrophy web space 1
+
+
-
Total 3 7 4 Riwayat fraktur berhubungan dengan valgus deformitas pada pasien, sehingga mendukung terjadinya jebakan/jepitan pada saraf ulnaris. Olehnya, terdapat gangguan sensoris pada jari yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, yakni jari kelingking dan sebagian jari manis. Artrofi pada web space 1 dikarenakan nervus ulnaris juga mempersarafi daerah muskulus abductor pollicis sehingga artrofi pada daerah web space 1. KESIMPULAN Pasien mengalami jebakan pada saraf ulnaris dengan penekanan pada bagian cubital (siku) sehingga dinamakan juga sebagai Cubital Tunnel Syndrome. Dengan riwayat fraktur supracondylar, didapatkan bahwa terjadi valgus deformitas dan menyebabkan fibrosis sehingga terasa nyeri pada bagian siku kanan yang menjalar ke lengan bawah. DAFTAR PUSTAKA
Rasjad, Chairuddin, Prof.Ph.D. 2000. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi . Makassar : Bintang Lamumpatue. Japardi, Iskandar. 2004. Neuropati Radialis . Universitas Sumetra Utara: Bagian Bedah, Fakultas Kedokteran. American Society for Surgey of Hand. 2006. Cubital Tunnel Syndrome.http://www.assh.org/AM/Template.cfm?Section=H and_Conditions&Template=/CustomSource/HandMap.cfm. Accesed on 28th May, 2008. American Academic of Orthopaedic Surgeons (AAOS) . 2000. Ulnar NerveEntrapment . http://www.hss.edu/index.htm. Accesed 0n 28th May 2008. Michael Bermant, MD. 1996-2008. Cubital Tunnel Syndrome .http://www.plasticsurgery4u.com/index.html. Accesed on 28th May, 2008.
Gambar 1: ulnaris
saraf pada sendi siku (sisi dalam siku)
