BAB II SINDROM NEFROTIK
2.1.
Definisi
Sind Sindro rom m nefro nefroti tik k meru merupa paka kan n salah salah satu satu peny penyaki akitt ginj ginjal al yang ang serin sering g dijumpai pada anak. Sindrom nefrotik adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 gram/1,73 m 2 luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia (albumin kurang dari 3 gram/dl), edema anasarka, hiperlipidemia. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula hipert hipertensi ensi,, hematur hematuria, ia, bahkan bahkan kadang kadang-kad -kadang ang azotem azotemia ia Sindro Sindroma ma nefrot nefrotik ik merupa merupakan kan salah salah satu manife manifestas stasii klinis klinis glomer glomerulo ulonef nefriti ritis. s. Pada Pada proses proses awal awal sindrom nefrotik atau sindrom nefrotik ringan untuk menegakkan diagnosis tidak perlu semua gejala tersebut ditemukan. 1,2,3,7
2.2.
Etiologi dan Klasifikasi
Etiologi sindrom nefrotik secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu: 1. Sind Sindro rom m nef nefro roti tik k prim primer er Faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun.7 Kelain Kelainan an histop histopato atolog logik ik glomer glomerulu uluss pada pada sindro sindrom m nefrot nefrotik ik primer primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC ( International Study 1
of Kidney Disease in Children). Children ). Kelainan glomerulus ini sebagian besar dite ditega gakk kkan an melal melalui ui peme pemerik riksaa saan n mikr mikros osko kop p caha cahaya ya,, dan dan apab apabil ilaa diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imuno imunoflu fluore oresens sensi. i. Tabel Tabel di bawah bawah ini mengga menggamba mbarka rkan n klasifi klasifikasi kasi histop histopato atolog logik ik sindro sindrom m nefrot nefrotik ik pada pada anak anak berdas berdasark arkan an istilah istilah dan termin terminolo ologi gi menuru menurutt rekom rekomend endasi asi ISKDC ISKDC ( International Study of Kidney Diseases in Children, Children, 1970 1970)) serta serta Habi Habib b dan dan Klei Kleink nkne nech chtt (1971).8 Tabel 1. Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik primer 1.
Kelainan minimal (KM)
2.
Glomerulosklerosis (GS)
Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)
Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)
3.
Glo Glomeru erulon lonefri efriti tiss prol prolif ifer erat atif if mes mesan ang gial ial dif difu us
(GNPMD) 4.
Glo Glomeru erulon lonefri efriti tiss prol prolif ifer erat atif if mes mesan ang gial ial dif difu us
eksudatif 5.
Glomerul rulonefri fritis krese esentik (GNK)
6.
Glo Glomeru erulon lonefri efriti tiss membr embran ano o-pro -proli life fera rati tiff (GNM GNMP)
GNMP tipe I dengan deposit subendotelial
GNMP tipe II dengan deposit intramembran
GNMP tipe III dengan deposit
transmembran/subepitelial 7.
Glomerulopati membranosa (GM)
8.
Glomerul rulonefri fritis kr kronik la lanjut jut (G (GNKL)
2
Sementara itu, berdasarkan histopatologis, Churk dkk membagi sindrom nefrotik primer menjadi empat, yaitu: Kelainan minimal Pada mikroskop elektron akan tampak foot prosessus sel epitel berpadu. Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat IgG pada dinding kapiler glomerulus.
Gambar 1. Gambaran histopatologis sindrom nefrotik primer jenis kelainan minimal.
Nefropati membranosa Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa proliferasi sel. Prognosis kurang baik.
3
Gambar 2. Gambaran histopatologis sindrom nefrotik primer jenis glomerulopati membranosa.
Glomerulonefritis proliferatif Glomerulonefritis
•
proliferatif
esudatif difus. Terdapat proliferasi sel mesangial dan infiltrasi sel polimorfonukleus.
Pembengkanan
sitoplasma
endotel
yang
menyebabkan kapiler tersumbat. Dengan
•
penebalan
batang
lobular. Terdapat prolefirasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan batang lobular. •
Dengan bulan sabit ( crescent)
Didapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel sampai kapsular dan viseral. Prognosis buruk. •
Glomerulonefritis membranoproliferatif
Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai membran basalis di mesangium. Titer globulin beta-IC atau betaIA rendah. Prognosis buruk. 4
•
Lain-lain perubahan proliferasi yang tidak khas.
d.
Glomerulosklerosis fokal segmental
Pada kelainan ini yang mencolok sklerosis glomerulus. Sering disertai atrofi tubulus. Prognosis jenis ini adalah buruk.
Gambar 3. Gambaran histopatologis sindrom nefrotik primer jenis glomerulosklerosis fokal segmental.
Di Indonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer agak berbeda dengan data-data di luar negeri. Wila Wirya menemukan hanya 44.2% tipe kelainan minimal dari 364 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi, sedangkan Noer di Surabaya mendapatkan 39.7% tipe kelainan minimal dari 401 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi. 9,10 2.
Sindrom nefrotik sekunder
Timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. Penyebab yang sering dijumpai adalah infeksi, keganasan, penyakit
5
jaringan penyambung (connective tissue diseases), obat atau toksin, dan akibat penyakit sistemik.11 Tabel 2. Penyebab Sindrom Nefrotik Sekunder Infeksi -
HIV, hepatitis virus B dan C
-
Sifilis, malaria, skistosoma
-
Tuberculosis, lepra
Keganasan -
Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, multiple mieloma, dan karsinoma ginjal.
Penyakit jaringan penghubung -
SLE, artritis reumatoid, MCTD (mixed connective tissue diseases)
Efek obat dan toksin -
Obat antiinflamasi nonsteroid, preparat emas, penisilinamin, probenesid, air raksa, captopril, dan heroin
Lain-lain -
Diabetes mellitus, amiloidosis, preeklamsia, rejeksi alograf kronik, refluk vesikoureter, atau sengatan lebah
Penyebab sekunder akibat infeksi yang sering dijumpai misalnya pada glomerulonefritis pasca infeksi streptokokus atau virus hepatitis B, akibat obat misalnya obat antiinflamasi nonsteroid atau preparat emas organik, dan akibat penyakit sistemik misalnya SLE dan diabetes melitus.11
6
2.3.
Patogenesis 1.
Permeabilitas Glomerulus
Pada orang sehat, kurang dari 0,1% albumin plasma melewati barier filtrasi glomerulus. Hingga saat ini, masih ada perdebatan mengenai saringan yang dilewati albumin pada barier filtrasi glomerulus. Perdebatan tersebut mengenai albumin yang terus-menerus berada di dalam urin yang ekuivalen dengan uptake albumin di glomerulus. Hasilnya, jumlah albumin di urin kurang lebih 80 mg atau kurang setiap hari. Perdebatan ini didasarkan pada studi yang dilakukan pada binatang percobaan. Namun, studi yang dilakukan pada manusia dengan defek transport tubular mengesankan bahwa jumlah konsentrasi albumin di urin adalah 3,5 mg/l. Dengan jumlah sebesar ini, dan glomerular filtration rate (GFR) per hari 150 liter, diperkirakan tidak lebih dari 525 mg albumin yang ada di urin per hari. Jumlah di atas merupakan batas nilai albumin yang mengarah ke glomerular diseases.12 Kapiler glomerulus dilapisi oleh endotelium fenestrasi yang menduduki membran basement glomerulus dan ditutupi oleh epitel glomerulus atau podosit. Podosit merupakan selubung kapiler dengan perpanjangan seluler yang disebut foot processes. Diantara foot processes merupakan celah filtrasi. Barier filtrasi glomerulus terdiri atas 3 struktur, yaitu endotelium fenestrasi, podosit, dan epitel glomerulus. Gambar 1 merupakan gambaran skematik dari barier filtrasi glomerulus.12
7
Gambar 4. Gambaran skematik barier filtrasi glomerulus. Podo = podosit; GBM = glomerular basement membrane; Endo = fenestrated endothelial cells; ESL = endothelial cell surface layer (sering disebut juga glycocalyx). Urin primer dibentuk melalui filtrasi cairan plasma melewati barier filtrasi glomerulus (tanda panah). Glomerular filtration rate (GFR) pada manusia adalah 125 ml/menit. Plasma flow rate Q p = 700 ml/menit, dengan fraksi filtrasi mencapai 20%. Konsentrasi albumin serum = 40 g/l, sedangkan perkiraan konsentrasi albumin dalam urin primer adalah 4 mg/l, atau 0,1% dari konsentrasi di plasma.12
2.
Proteinuria
Proteinuria merupakan kelainan dasar SN. Proteinuria sebagian besar berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria glomerular) dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubular). Perubahan
integritas
membran
basalisglomerulus
menyebabkan
peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma dan protein utama yang dieksresikan dalam urin adalah albumin. Derajat proteinuria tidak berhubungan dengan langsung dengan keparahan
8
kerusakan glomerulus. Lewatnya protein plasma yang berukuran lebih dari 70 kD melalui membrana basalais glomrulus normalnya dibatasi oleh charge selective barrier dan size selective barrier . Charge selective barrier merupakan suatu polyanionic glycosaminoglycan. Pada nefropati lesi minimal, proteinuria disebabakan terutama oleh hilangnya
charge
selective
barrier, sedangkan
pada
nefropati
membranosa disebabkan terutama oleh hilangnya charge selective barrier.1,8 3.
Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat. Namun, masih tidak memadai untuk menggantikan kehilangan albumin dalam urin.1,8 4.
Hiperlipidemia
Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein, trigliserida meningkat, sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal, atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan
pengeluaran
lipoprotein,
VLDL,
kilomikron,
dan
intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik. 8
5.
Edema
Menurut teori underfill , edema pada sindrom nefrotik disebabkan oleh penurunan tekanan onkotik plasma akibat hipoalbuminemia dan retensi natrium. Hipovolemia menyebabkan peningkatan renin, aldosteron, hormon antidiuretik dan katekolamin serta penurunan atrial natriuretic 9
peptide (ANP). Pemberian infus albumin akan meningkatkan volume, meningkat laju filtrasi glomerulus dan eksresi fraksional NaCl dan air yang menyebabkan edema berkurang. 1,8 Peneliti lain mengemukakan teori overfill . Bukti adanya ekspansi volume adalah hipertensi dan aktivitas renin plasma yang rendah serta peningkatan ANP.
Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan
kedua teori ini, misalnya disebutkan bahwa pembentukan edema merupakan proses dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma menurun secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat selama fase diuresis1,8
6.
Lipiduria
Lemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis glomerulus yang permeabel.6 7.
Hiperkoagulabilitas
Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI).6
8.
Kerentanan terhadap infeksi
Penurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella, Haemophilus. Pada SN juga
10
terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis. 6
2.4.
Manifestasi Klinis
Gejala utama yang ditemukan adalah: 7, 13 1.
Proteinuria masif. Proteinuria > 40 mg/m 2/jam atau > 50 mg/kg/24
jam atau > 3,5 g/hari pada dewasa atau 0,05 g/kg BB/hari pada anakanak. Biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari. Pasien SNKM biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-pasien dengan tipe yang lain. 2.
Hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua pada sindrom nefrotik. Disebut hipoalbuminemia apabila kadar albumin serum < 2,5 g/dl.
3.
Edema anasarka. Edema terutama jelas pada kaki, namun dapat ditemukan edema muka, asites, dan efusi pleura.
4.
Hiperlipidemia, umumnya ditemukan hiperkolesterolemia. Kadar kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap tinggi sampai 1-3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria.
5.
Hiperkoagulabilitas; yang akan meningkatkan risiko trombosis vena dan arteri.
Manifestasi klinik utama sindrom nefrotik adalah sembab, yang tampak pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga mengira anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab sering bersifat intermiten. Biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah seperti daerah periorbita, skrotum atau labia. Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif (anasarka/generalisata). 7 Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur dan kemudian menjadi sembab
11
pada
ekstremitas
bawah
pada
siang
harinya.
Bengkak
bersifat
lunak,
meninggalkan bekas bila ditekan ( pitting edema). Pada penderita dengan sembab hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami oozing. 7 Gangguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom nefrotik. Diare sering dialami pasien dengan sembab masif yang disebabkan sembab mukosa usus. Hepatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang-kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena sembab dinding perut atau pembengkakan hati. Nafsu makan menurun karena edema. Anoreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten-steroid. Asites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani. 7 Oleh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak, maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat. Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik. 7 Anak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada penyakit berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang dan keluarganya. Kecemasan dan merasa bersalah merupakan respons emosional, tidak saja pada orang tua pasien, namun juga dialami oleh anak sendiri. Kecemasan orang tua serta perawatan yang terlalu sering dan lama menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi terganggu.7 Sembab paling parah biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik tipe kelainan minimal (SNKM). Bila ringan, sembab biasanya terbatas pada daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah, misal daerah periorbita, skrotum, labia. Sembab bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum dijumpai, dan sering menjadi anasarka. Anak-anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa takipnea. Akibat sembab kulit, anak tampak lebih pucat. 7 Hipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik. Penelitian International Study of Kidney Disease in Children (SKDC) menunjukkan 30%
12
pasien SNKM mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari ke-90 persentil umur.7 Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan SNKM. Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik. Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan secara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal. 7
2.5.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Keluhan yang sering ditemukan adalah sembab di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan. ped.com Pemeriksaan fisis Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi. ped.com 1. Pemeriksaan penunjang Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio
13
albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali ada penurunan fungsi ginjal. ped.com
2.6.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada sindrom nefrotik adalah sebagai berikut: 7 1.
Sembab nonrenal: gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, dan edema hepatal.
2.
Glomerulonefritis akut.
3.
Lupus sistemik eritematosus.
2.7.
Penatalaksanaan
Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa-gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada 5-10% kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu 10-14 hari. Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada tabel 3.7 International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m 2/hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan. 7
14
Tabel 3. Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada sindrom nefrotik. Remisi
Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut.
Kambuh
Proteinuria ≥ + 2 atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami remisi.
Kambuh tidak sering
Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam periode 12 bulan.
Kambuh sering
Kambuh ≥ 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal, atau ≥ 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan.
Responsif-steroid
Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja.
Dependen-steroid
Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid, atau dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan.
Resisten-steroid
Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison 60 mg/m2/hari selama 4 minggu.
Responder lambat
Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60 mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain.
Nonresponder awal
Resisten-steroid sejak terapi awal.
Nonresponder lambat Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya responsif-steroid.
Penatalaksanaan sindrom nefrotik dapat dikelompkkan menjadi: 7 1. Sindrom nefrotik serangan pertama a.
Perbaiki keadaan umum penderita : - Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. Rujukan ke bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. - Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau albumin konsentrat.
15
- Berantas infeksi. - Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi. - Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi. b. Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.
2.
Sindrom nefrotik kambuh (relapse) a. Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan. b. Perbaiki keadaan umum penderita. -
Sindrom nefrotik kambuh tidak sering
Sindrom nefrotik kambuh tidak sering adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam masa 12 bulan.
Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m 2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.
Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m 2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan.
-
Sindrom nefrotik kambuh sering
16
Sindrom nefrotik kambuh sering adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan.
Induksi Prednison dengan dosis 60 mg/m 2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.
Rumatan Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m 2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu, kemudian 30 mg/m 2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20 mg/m 2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m 2/48 jam selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.
Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3 mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal.7 Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgBB/hari. Sebagian besar terdiri dari karbohidrat. Dianjurkan diet protein normal 0,8-1 g/kgBB/hari. Giordano dkk memberikan diet protein 0,6 g/kgBB/hari ditambah dengan jumlah gram protein sesuai jumlah proteinuria. Hasilnya proteinuria berkurang, kadar albumin darah meningkat dan kadar fibrinogen menurun. 6 Untuk mengurangi edema diberikan diet rendah garam (1-2 gram natrium/hari) disertai diuretik (furosemid 40 mg/hari atau golongan tiazid) dengan atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic (spironolakton). Pada pasien SN dapat terjadi resistensi terhadap diuretik (500 mg furosemid dan 200 mg spironolakton). Resistensi terhadap diuretik ini bersifat multifaktorial. Diduga
17
hipoalbuminemia menyebabkan berkurangnya transportasi obat ke tempat kerjanya, sedangkan pengikatan oleh protein urin bukan merupakan mekanisme utama resistensi ini. Pada pasien demikian dapat diberikan infus salt-poor human albumin. Dikatakan terapi ini dapat meningkatkan volume plasma, meningkatkan laju filtrasi glomerulus, aliran urin dan ekskresi natrium. Namun demikian infus albumin ini masih diragukan efektivitasnya karena albumin cepat diekskresi lewat urin, selain itu dapat meningkatkan tekanan darah dan bahkan edema paru pada pasien hipervolemia.6 Hiperlipidemi dalam jangka panjang meningkatkan risiko terjadinya aterosklerosis
dini.
Untuk
mengatasi
hiperlipidemi
dapat
digunakan
penghambat hidroxymethyl glutaryl co-enzyme A (HMG Co-A) reductase yang efektif menurunkan kolesterol plasma. Obat golongan ini dikatakan paling efektif dengan efek samping minimal. Gemfibrozil, bezafibrat, klofibrat menurunkan secara bermakna kadar trigliserid dan sedikit menurunkan kadar kolesterol. Klofibrat dapat toksis pada kadar biasa karena kadar klofibrat bebas yang meningkat menyebabkan kerusakan otot dan gagal ginjal akut. Probukol menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL, tetapi efeknya minimal terhadap trigliserid. Asam nikotinat (niasin) dapat menurunkan kolesterol dan lebih efektif jika dikombinasi dengan gemfibrozil. Kolestiramin dan kolestipol efektif menurunkan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL, namun obat ini tidak dianjurkan karena efeknya pada absorbsi vitamin D di usus yang memperburuk defisiensi vitamin D pada sindrom nefrotik. 6 Untuk mencegah penyulit hiperkoagulabilitas yaitu tromboemboli yang terjadi pada kurang lebih 20% kasus SN (paling sering pada nefropati membranosa), digunakan dipiridamol (3 x 75 mg) atau aspirin (100 mg/hari) sebagai antiagregasi trombosit dan deposisi fibrin/trombus. Selain itu obat-obat ini dapat mengurangi secara bermakna penurunan fungsi ginjal dan terjadinya gagal ginjal tahap akhir. Terapi ini diberikan selama pasien mengalami proteinuria nefrotik, albumin < 2 g/dl atau keduanya. Jika terjadi tromboemboli, harus diberikan heparin intravena/infus selama 5 hari, diikuti pemberian warfarin oral sampai 3 bulan atau setelah terjadi kesembuhan SN. Pemberian heparin dengan
18
pantauan activated partial thromboplastin time (APTT) 1,5-2,5 kali kontrol, sedangkan efek warfarin dievaluasi dengan prothrombin time (PT) yang biasa dinyatakan dengan International Normalized Ratio (INR) 2-3 kali normal. 6 Bila terjadi penyulit infeksi bakterial (pneumonia pneumokokal atau peritonitis) diberikan antibiotik yang sesuai dan dapat disertai pemberian imunoglobulin
G intravena. Untuk mencegah infeksi
digunakan
vaksin
pneumokokus. Pemakaian imunosupresan menimbulkan masalah infeksi virus seperti campak, herpes.6 Penyulit lain yang dapat terjadi di antaranya hipertensi, syok hipovolemik, gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik yang dapat terjadi 5-15 tahun setelah terkena sindrom nefrotik. Penanganannya sama dengan penanganan keadaan ini pada umumnya. Bila terjadi gagal ginjal kronik, selain hemodialisis, dapat dilakukan transplantasi ginjal. Dantal dkk. menemukan pada pasien glomerulosklerosis fokal segmental yang menjalani transplantasi ginjal, 15%-55% akan terjadi SN kembali. Rekurensi mungkin disebabkan oleh adanya faktor plasma (circulating factor ) atau faktor-faktor yang meningkatkan permeabilitas glomerulus. Imunoadsorpsi protein plasma A menurunkan ekskresi protein urin pada pasien SN karena glomerulosklerosis fokal segmental, nefropati membranosa maupun SN sekunder karena diabetes melitus. Diduga imunoadsorpsi melepaskan faktor plasma yang mengubah
hemodinamika
atau
faktor
yang
meningkatkan
permeabilitas
glomerulus.6
2.8.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan pada sindrom nefrotik adalah sebagai berikut:7 1. Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia 2. Trombosis akibat hiperkoagulabilitas 3. Infeksi 4. Hambatan pertumbuhan
19
5. Gagal ginjal akut atau kronik 6. Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis, gangguan emosi dan perilaku.
2.9.
Prognosis
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut: 7 1.
Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas enam tahun.
2. Disertai oleh hipertensi. 3. Disertai hematuria. 4. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder. 5. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.
Sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.7
BAB III
20
KESIMPULAN
Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuri masif, hipoalbuminemia, edema anasarka, hiperlipidemia, lipiduria dan hiperkoagulabilitas yang
disebabkan oleh kelainan primer
glomerulus dengan etiologi yang tidak diketahui atau berbagai penyakit tertentu. Penegakan diagnosis sindrom nefrotik dapat dilakukan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa urinalisis. Pemahaman patogenesis dan patofisiologi merupakan pedoman pengobatan rasional sebagian besar pasien sindrom nefrotik. Penatalaksanaan sindrom nefrotik meliputi terapi spesifik untuk kelainan dasar ginjal atau penyakit penyebab, menghilangkan atau mengurangi proteinuria, memperbaiki hipoalbuminemia serta mencegah dan mengatasi komplikasikomplikasi yang ditimbulkannya. Semakin cepat penatalaksanaan diberikan, maka semakin sedikit juga komplikasi yang akan timbul.
DAFTAR PUSTAKA
21
1.
Sukandar E, Sulaiman. 1990. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II . Balai Penerbit FKUI. Jakarta, Indonesia.
2.
3.
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit . EGC. Jakarta, Indonesia Prodjosudjadi, Wiguno. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbit FKUI. Jakarta, Indonesia.
4.
International Study of Kidney Disease in Children. 1981. Primary nephrotic syndrome in children: clinical significance of histopathologic variants of minimal change and of diffuse mesangial hypercellularity. A Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Kidney Int. 20(6):765-71.
5.
International Study of Kidney Disease in Children. 1981. The primary nephrotic syndrome in children. Identification of patients with minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. J Pediatric. 98(4):561-4.
6.
Gunawan,
A.
Carta.
2006.
Sindrom
Nefrotik
Patogenesis
dan
Penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran. 150 (50-54). 7.
Noer, Muhammad Sjaifullah, Ninik Soemyarso. 2006. Sindrom Nefrotik . Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya, Indonesia.
8.
International Study of Kidney Disease in Children, 1978. Nephrotic syndrome in children. Prediction of histopathology from clinical and laboratory chracteristics at time of diagnosis. Kidney Int. 13:159.
9.
Wila, Wirya IGN. 1992. Penelitian Beberapa Aspek Klinis dan Patologi Anatomis Sindrom Nefrotik Primer pada Anak Di Jakarta. Disertasi. Universitas Indonesia. Jakarta, Indonesia.
22
10. Noer,
M. S. 1997. Sindrom Nefrotik. Patofisiologi Kedokteran. Surabaya:
GRAMIK FK Universitas Airlangga. 137-46. 11. Prodjosudjadi,
Wiguno. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I.
Edisi IV . Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, Indonesia. 12. Eric
P
Cohen,
Eric
P..
2010.
Nephrotic
syndrome.
http://www.emedicine.com/244631-overview.htm. Diakses pada 3 Januari 2011. 13. Mansjoer,
Arif,
dkk.
2000. Kapita
Aesculapius. Jakarta, Indonesia.
23
Selekta
Kedokteran.
Media
