Sindroma Kelly/ Sindroma Kombinasi (Kelly/Combination Syndrome)
Sindroma Kelly atau Sindroma Kombinasi menurut The Glossary of Prosthodontics didefinisikan sebagai karateristik suatu kondisi disebabkan kehilangan gigi secara menyeluruh pada maxilla dan berantagonis dengan gigi anterior asli mandibula, termasuk kehilangan tulang dari bagian anterior ridge maksila, overgrowth pada maxillary tuberosities, hyperplasia papilla pada mukosa palatum keras, ekstrusi gigi anterior RB, dan kehilangan tulang alveolar dan tinggi ridge dibawah protesa gigi tiruan lepasan RB/anterior hyperfunction syndrome.[1] Menurut Glossary of Implant Terms, Sindroma Kelly/Kombinasi merupakan suatu kondisi yang disebabkan adanya gigi anterior RB dan kehilangan gigi posterior, menyebabkan resorpsi tulang alveolar secara signifikan pada gigi anterior RA.[2]
Beberapa kondisi yang telah dijabarkan sering berkembang pada kasus pasien dengan perawatan gigi tiruan lengkap RA dan gigi tiruan sebagian RB dengan perluasan distal. Sindroma Kelly/kombinasi terdiri dari resorpsi pada gigi anterior maxilla yang parah dengan perubahan hipertrofi dan atrofi (di kuadran berbeda RA dan RB). [3]
Gambar 1. Kasus pasien dengan Sindroma Kelly/Kombinasi (Klasifikasi Class I, Mod 1) [3]
Gambar 2. Gambaran Panoramik pada kasus Sindroma Kombinasi dengan resorpsi pada gigi anterior maxilla yang parah [4]
Gambaran Klinis (Menurut Ellsworth Kelly) [5]
Terdapat 5 gambaran klinis yang umumnya terjadi pada kasus sindroma kelly/kombinasi, antara lain: [5]
Kehilangan tulang di area anterior dari ridge maksila
Overgrowth pada tuberositas maxilla
Papilary hyperplasia pada mukosa palatum durum
Ektrusi gigi anterior mandibula
Menurunnya tinggi ridge dibawah basis GTSL mandibula
Pada tahun 1979, Saunders et al[6] menjelaskan 6 tambahan perubahan atau gambaran klinis yang berhubungan dengan sindrom Kelly/Kombinasi, yaitu:
Adanya kehilangan dimensi vertikal oklusal
Perubahan pada bidang oklusal
Reposisi mandibula ke anterior
Adaptasi kurang baik dari GT
Epulis Fissuratum
Perubahan pada Jaringan periodontal
Etiologi[7]
Rahang prognatik
Kondisi dimana gigi posterior RB tidak digantikan (apabila hilang)
Kondisi dimana gigi posterior RB tidak digantikan secara tepat
Adanya kebiasaan parafungsional
Patogenesis
Sindroma Kelly/kombinasi berjalan secara berurutan dimana dapat terjadi melalui satu urutan berikut. [5]
Tahap I[5], [7]
Pasien cenderung mengkonsentrasikan tekanan oklusal terhadap gigi yang masih tersisa (anterior RB). Oleh karena itu, gaya pada anterior RA GT lebih besar.
Hal ini menyebabkan peningkatan resorpsi bagian anterior RA membentuk jaringan ikat hiperplastik yang flabby. Kemudian bidang oklusal miring ke atas pada anterior dan bawah pada posterior.
Labial phalange akan menggantikan dan mengiritasi vestibulum labial mengarah pembentukan epulis fissuratum (secara posterior ditandai dengan overgrowth ikatan fibrosa pada tuberositas maxilla).
Pergeseran bidang oklusal posterior kebawah menyebabkan resorpsi pada perluasan daerah distal bearing area RB GT
Pergeseran mandibula secara anterior selama oklusi
Terdapat penurunan DV saat terjadi oklusi, sehingga menyebabkan penurunan fungsi retensi dan stabilitas GT.
Kemiringan pada bidang oklusal disocclude gigi anterior bawah menyebabkan supra-erupsi. Hal ini menyebabkan penuruan jaringan periodontal pada gigi anterior.
Gambar 3. Tahap I patogenesis Sindroma Kelly/Kombinasi[7]
Tahap II[5], [7]
Resorpsi bertahap pada perluasan daerah distal residual ridge RB
Mengalami kemiringan bidang oklusal posterior kebawah dan sebaliknya pada anterior. Sebagian dari keseluruhan siklus berlanjut seperti tahap I.
Sebagai tambahan, stress kronis dan pergerakan GT akan menyebabkan "ill-fitting prosthesis" dan terbentuk hiperplasia papilary daerah palatal.
Gambar 4. Tahap II patogenesis Sindroma Kelly/Kombinasi[7]
Klasifikasi
Gambar 5. Klasifikasi dari Sindroma Kenny/Kombinasi: 3 Classes dan 10 Modifikasi [9]
Class I
Maxila: completely edentulous alveolar ridge.
Mandibula:
Modifikasi 1 (M1) edentulous sebagian, dengan sisa gigi asli hanya anterior.
Modifikasi 2 (M2) stable ''fixed'' full dentition (natural teeth or implant-supported crowns/bridges).
Modifikasi 3 (M3) edentulous sebagian dengan sisa gigi anterior dan posterior pada salah satu regio.
Class II
Maxila: edentulous sebagian dengan sisa gigi pada posterior kedua sisi, edentulous dan perubahan atrofi pada regio anterior.
Mandibula: sama dengan Class I (M1, M2, M3).
Class III
Maxila: edentulous sebagian dengan gigi sisa pada posterior salah satu sisi, edentulous dan perubahan atrofi pada regio anterior dan posterior salah satu sisi.
Mandibula: modifikasi sama dengan Class I dan Class II (M1, M2, M3A, M3B).
Tata Laksana
Pencegahan[5], [8], [9]
Memberikan edukasi mengenai kondisi pasien sehingga membutuhkan perawatan GT
Menghindari kombinasi dari gigi tiruan penuh tunggal rahang atas yang berkontak dengan gigi rahang bawah kelas I Kennedy
Mempertahankan gigi-gigi posterior yang lemah sebagai penyangga dengan rekomendasi perawatan endodontik dan periodontik
Membuat overdenture pada rahang bawah
Pertimbangan kesehatan sistemik serta kesehatan gigi dan mulut
Me-review kembali riwayat kesehatan umum dan kesehatan gigi pasien
Melakukan evaluasi klinis dan radiografis terhadap jaringan keras maupun lunak, yang terkait dengan penggunaan GT
Menyembuhkan jika terdapat kemungkinan inflamasi
Evaluasi pasien terhadap kemungkinan karies, status periodontal, dan kondisi OH.
Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam gigi abutment (mis/ vitalitas gigi, perubahan morfologi gigi, jumlah akar, bony support, mobilitas gigi, perbandingan mahkota-akar, ada/tidak dan posisi restorasi, posisi gigi di dalam lengkung rahang, kemampuan retensi dan guide plane)
Perawatan[8]
Menurut Kelly[8], sebelum melakukan perawatan prostetik, perubahan besar yang telah terjadi sebaiknya dilakukan pembedahan. Hal ini termasuk kondisi seperti jaringan flabby, hyperplasia papilla dan pembesaran tuberositas.
Kelly menyarankan untuk mengurangi tuberositas yang membesar sehingga menjadikan GTSL RB dapat meluas dan harus menutupi area retromolar pad dan area buccal shelf. Sunder et al menyarankan splinting gigi anterior mandibula agar GTSL memiliki support, kekakuan, stabilitas yang positif, dan meminimalisir tekanan berlebih pada gigi anterior asli RB.[5]
Saunders et al tahun 1979 menyatakan bahwa tujuan dari perawatan dasar dalam kasus sindroma Kelly/Kombinasi yaitu mendapatkan skema oklusal yang lebih baik dimana terjadi penekanan oklusal tidak berlebihan pada regio anterior RA, baik pada posisi sentris maupun maupun eksentris. Beberapa tujuan spesifik perawatan yang disebutkan antara lain: [5]
GTSL RB harus memberikan dukungan oklusal yang positif dari gigi anterior yang masih tersisa dan memiliki perlindungan maksimal terhadap basal seat yang diperluas ke arah distal.
Desain GT harus rigid dan menyediakan stabilitas maksimal, dengan meminimalisir stress berlebihan pada gigi yang tersisa
Skema oklusal berada tepat saat posisi relasi sentrik dan sesuai dengan dimensi vertikal
Gigi-gigi anterior sebaiknya hanya digunakan untuk kebutuhan fonetik dan estetik saja
Gigi-gigi posterior sebaiknya dalam oklusi seimbang
Edukasi, recall, dan maintainance care sangat penting dilakukan
Berikut ini beberapa pilihan rencana perawatan yang dapat dilakukan yaitu:[9]
Rahang Atas[9]
Ekstraksi gigi disertai dengan immediate denture- pertimbangan dalam kasus hubungan lengkung rahang membutuhkan alveolectomy diikuti ekstraksi gigi anterior (kasus prognatik maxilla yang parah, kehilangan gigi posterior mandibula)
Overdenture dengan basis logam
Teknik prostodotik konvensional dengan perhatian khusus pada jaringan yang flabby gunakan teknik mencetak selective pressure
Intervensi bedah (vestibulplasti dan eksisi jaringan flabby) dilanjutkan dengan pembuatan protesa dengan basis logam
Rahang Bawah[9]
Mandibular overdenture- pada kasus gigi supra-erupsi dilakukan pemendekan, crowning, atau meletakkan dibawah overdenture untuk mendapatkan oklusi yang harmonis. Letak ruang gigi anterior mandibular penting dalam menentukan rencana perawatan selanjutnya. Ketinggian incisal edge gigi anterior mandibular perlu dinilai dengan membandingkan bidang oklusal gigi posterior
Gambar 6. Overdenture RB dengan retainer intrakoronal [9]
GTSL kerangka logam. Fit optimal pada basis GTSKL diperoleh dengan menggunakan "altered cast technique". Kontak oklusal posterior harus dijaga dengan relining perluasan distal basis GTSKL agar mengimbangi terjadinya resorpsi.
Gambar 7. Lower Precision Attachments [9]
Implant-supported fixed prosthesis pada kasus dimana ketinggian dan kelebaran tulang adekuat, tanpa interferensi struktur anatomis terhadap pemasangan implan, inspeksi visual dan palpasi tidak menunjukkan adanya jaringan flabby yang berlebih, serta undercuts. Implan dapat diletakkan secara distal dari gigi natural abutment paling posterior dan GTP disambungkan implan (2/lebih) serta gigi natural terletak pada daerah paling distal posterior.
Gambar 7. Lower Implant-supported pada GTP [9]
Pada kasus skenario 12, gigi yang tersisa hanya gigi regio anterior RB (33, 32, 31, 41, 42) dan mengalami kehilangan seluruh gigi pada RA. Hal ini sesuai dengan klasifikasi sindroma kelly/kombinasi Class I Modifikasi I. Pada kondisi intraoral pasien, telah disebutkan beberapa gambaran klinis pada sindroma kelly/kombinasi antara lain mukosa flabby pada regio anterior RA, perbesaran tuberositas maksilaris, dan adanya penurunan tinggi tulang alveolar. Perawatan yang diberikan berupa intervensi bedah (vestibulplasti dan eksisi jaringan flabby) dilanjutkan dengan pembuatan GTP dengan basis logam pada maxilla dan mandibular overdenture.
Referensi:
The Glossary of Prosthodontic Terms. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2005;94(1):10-92. Tolstunov L.
Oral implantology. Glossary of implant terms. J Oral Implantol. 2007;(suppl 1):2-14.
Combination Syndrome: Classification and Case Report. Journal of Oral Implantology. 2007;33(3):139-151.
Feng S, Liao P. Prosthodontic Treatment of a Patient with Combination Syndrome: A Clinical Case Report. Journal of Prosthodontics and Implantology. 2012; 1(1): 22-25.
Bhuminathan S, Sivakumar M, Venkataeswaran S. Combination Syndrome - A Review. Biosci, Biotechnol Res Asia. 2014;11(1):151-154.
Saunders T, Gillis Jr R, Desjardins R. The maxillary complete denture opposing the mandibular bilateral distal-extension partial denture: treatment considerations. The Journal of Prosthetic Dentistry 1979; 41(2):124-8.
Veeraiyan D, Ramalingam K, Bhat V. Textbook of prosthodontics. New Delhi: Jaypee Brothers; 2003.
Damayanti L. Sindrom Kombinasi. Bandung: Universitas Padjajaran; 2009.
Rajendran S, Baburajan. Combination Syndrome. Int J Prosthodont Restor Dent 2012;2(4):156-160.
