BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Sindrom kompartemen adalah sebuah kondisi yang mengancam anggota tubuh dan jiwa yang dapat diamati ketika tekanan perfusi dibawah jaringan yang tertutup mengalami penurunan. Saat sindrom kompartemen tidak teratasi maka tubuh akan mengalami nekrosis jaringan dan gangguan fungsi yang permanen, dan jika semakin berat dapat terjadi gagal ginjal dan kematian.1,2 Lokasi yang dapat mengalami sindrom kompartemen telah ditemukan di tangan, lengan bawah, lengan atas, perut, pantat, dan seluruh ekstremitas bawah. Hampir semua cedera dapat menyebabkan sindrom ini, termasuk cedera akibat olahraga berat.1 Hal yang paling penting bagi seorang dokter adalah untuk selalu waspada ketika berhadapan dengan keluhan nyeri pada ekstremitas. Konsekuensi dari terlewatnya pemeriksaan dapat meningkatkan tekanan intra-kompartemen.2 1.2 Tujuan Adapun tujuan dari penulisan makalah ini untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior di Departemen Orthopaedi
& Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara Medan.
1
BAB II ISI
2.1 Definisi Sindrom kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan interstitial dalam sebuah ruangan terbatas yakni kompartemen osteofasial yang tertutup. Hal ini dapat mengawali terjadinya kekurangan oksigen akibat penekanan pembuluh darah, sehingga mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan diikuti dengan kematian jaringan.2,3 2.2. Anatomi Secara anatomik, sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak. Kompartemen osteofasial merupakan ruangan yang berisi otot, saraf dan pembuluh darah yang dibungkus oleh tulang dan fasia serta otot-otot yang masing-masing dibungkus oleh epimisium. Berdasarkan letaknya, kompartemen terdiri dari beberapa jenis, antara lain:2 1. Anggota gerak atas a. Lengan atas: 1.
Kompartemen volar, berisi otot flexor pergelangan tangan dan jari tangan,
nervus ulnar dan nervus median. 2.
Kompartemen dorsal, berisi otot ekstensor pergelangan tangan dan jari
tangan, nervus interosseous posterior. b. Lengan bawah: a.
Kompartemen volar, berisi otot flexor pergelangan tangan dan jari tangan,
nervus ulnar dan nervus median. b.
Kompartemen dorsal, berisi otot ekstensor pergelangan tangan dan jari
tangan, nervus interosseous posterior. c.
Mobile wad, berisi otot ekstensor carpi radialis longus, otot ekstensor carpi
radialis brevis, otot brachioradialis.
2
c. Wrist joint: 1.
Kompartemen I, berisi otot abduktor pollicis longus dan otot ekstensor pollicis
brevis. 2.
Kompartemen II, berisi otot ekstensor carpi radialis brevis, otot ekstensor
carpi radialis longus. 3.
Kompartemen III, berisi otot ekstensor pollicis longus.
4.
Kompartemen IV, berisi otot ekstensor digitorum communis, otot ekstensor
indicis. 5.
Kompartemen V, berisi otot ekstensor digiti minimi.
6.
Kompartemen VI, berisi otot ekstensor carpi ulnaris.
2. Anggota gerak bawah a. Tungkai atas
: terdapat tiga kompartemen, yaitu: anterior, medial dan posterior
b. Tungkai bawah (regio cruris): 1. Kompartemen anterior, berisi otot tibialis anterior dan ekstensor ibu jari kaki, nervus peroneal profunda. 2. Kompartemen lateral, berisi otot peroneus longus dan brevis, nervus peroneal superfisial. 3. Kompartemen posterior superfisial, berisi otot gastrocnemius dan soleus, nervus sural. 4. Kompartemen posterior profunda, berisi otot tibialis posterior dan flexor ibu jari kaki, nervus tibia.
c
3
Sindrom kompartemen paling sering terjadi pada daerah tungkai bawah (yaitu kompartemen anterior, lateral, posterior superfisial dan posterior profundus) serta lengan atas (kompartemen volar dan dorsal).2 2.3. Etiologi Terdapat berbagai penyebab dapat meningkatkan tekanan jaringan lokal yang kemudian memicu timbulnya sindrom kompartemen, yaitu antara lain: 1.
Penurunan volume kompartemen. Kondisi ini disebabkan oleh: - Penutupan defek fascia - Traksi internal berlebihan pada fraktur ekstremitas
2.
Peningkatan tekanan pada struktur komparteman Beberapa hal yang bisa menyebabkan kondisi ini antara lain: 4
- Pendarahan atau Trauma vaskuler - Peningkatan permeabilitas kapiler - Penggunaan otot yang berlebihan - Luka bakar - Operasi - Gigitan ular - Obstruksi vena 3.
Peningkatan tekanan eksternal - Balutan yang terlalu ketat - Berbaring di atas lengan - Gips Sejauh ini penyebab sindroma kompartemen yang paling sering adalah cedera,
dimana 45 %kasus terjadi akibat fraktur, dan 80% darinya terjadi di anggota gerak bawah.3 Dalam keadaan kronik, gejala juga timbul akibat aktifitas fisik berulang seperti berenang, lari ataupun bersepeda sehingga menyebabkan exertional compartment syndrome. Namun hal ini bukan merupakan keadaan emergensi.4 2.4. Patofisiologi Fasia merupakan sebuah jaringan yang tidak elastis dan tidak dapat meregang, sehingga pembengkakan pada fasia dapat meningkatkan tekanan intra-kompartemen dan menyebabkan penekanan pada pembuluh darah, otot dan saraf. Pembengkakan tersebut dapat diakibatkan oleh fraktur yang kompleks ataupun cedera jaringan akibat trauma dan operasi. A
ktifitas
fisik
yang dilakukan
secara
rutin juga
dapat
menyebabkan
pembengkakan pada fasia, namun umumnya hanya berlangsung selama aktifitas.5 Patofisiologi sindrom kompartemen mengarah pada suatu ischemic injury. Dimana struktur intra-kompartemen memiliki batasan tekanan yang dapat ditoleransi. Apabila cairan bertambah dalam suatu ruang yang tetap, maupun penurunan volume kompartemen dengan komponen yang tetap, akan mengakibatkan pada peningkatan tekanan dalam kompartemen tersebut.1
5
Perfusi pada jaringan ditentukan oleh Tekanan Perfusi Kapiler atau Capillary Perfusion Pressure (CPP) dikurangi tekanan interstitial. Metabolisme sel yang normal memerlukan tekanan oksigen 5-7 mmHg. Hal ini dapat berlangsung baik dengan CPP ratarata 25 mmHg dan tekanan interstitial 4-6 mmHg. Apabila tekanan intra-kompartemen meningkat, akan mengakibatkan peningkatan tekanan perfusi sebagai respon fisiologis serta memicu mekanisme autoregulasi yang mengkibatkan ‘cascade of injury’.1 Terdapat tiga teori yang menyebabkan hipoksia pada kompartemen sindrom yaitu, antara lain: a. Spasme arteri akibat peningkatan tekanan kompartemen b. Theori of critical closing pressure. Hal ini disebabkan oleh diameter pembuluh darah yang kecil dan tekanan mural arteriol yang tinggi.Tekanan trans mural secara signifikan berbeda (tekanan arteriol-tekanan jaringan), ini dibutuhkan untuk memelihara patensi aliran darah. Bila tekanan jaringan meningkat atau tekanan arteriol menurun maka tidak ada lagi perbedaan tekanan. Kondisi seperti ini dinamakan dengan tercapainya critical closing pressure. Akibat selanjutnya adalah arteriol akan menutup. c. Tipisnya dinding vena. Karena dinding vena itu tipis, maka ketika tekanan jaringan melebihi tekanan vena maka ia akan kolaps. Akan tetapi bila kemudian darah mengalir secara kontinyu dari kapiler, maka tekanan vena akan meningkat lagi melebihi tekanan jaringan, sehingga drainase vena terbentuk kembali. McQueen dan Court-Brown berpendapat bahwa perbedaan tekanan diastolik dan tekanan kompartemen yang kurang dari 30 mmHg mempunyai korelasi klinis dengan sindrom kompartemen.2 Sindrom kompartemen menyebabkan peningkatan tekanan jaringan, penurunan aliran darah kapiler,
dan nekrosis
jaringan
lokal. Peningkatan
tekanan jaringan
menyebabkan obstruksi vena dalam ruang yang tertutup. Peningkatan tekanan secara terus menerus menyebabkan tekanan arteriolar intra-muskuler bagian bawah meninggi. Pada titik ini, tidak ada lagi darah yang akan masuk kekapiler sehingga menyebabkan kebocoran ke dalam kompartemen, yang diikuti oleh meningkatnya tekanan dalam kompartemen.3 Perfusi darah melewati kapiler yang terhenti akan menyebabkan hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan akan membebaskan substansi vasoaktif (histamin, serotonin) yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler yang meningkatkan eksudasi cairan dan mengakibatkan peningkatkan tekanan dan cedera yang lebih hebat. Akibatnya konduksi saraf akan melemah, pH jaringan akan menurun akibat dari metabolisme anaerobik, dan kerusakan 6
jaringan sekitar yang hebat. Bila berlanjut, otot-ototakan
mengalami nekrosis dan
membebaskan mioglobin. Akhirnya, fungsi ekstremitas akan hilang dan dalam keadaan terburuk dapat mengancam jiwa.1 Penekanan terhadap saraf perifer disekitarnya akan menimbulkan nyeri hebat. Metsen mempelihatkan bahwa bila terjadi peningkatan intra-kompartemen, tekanan vena meningkat. Setelah itu, aliran darah melalui kapiler akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran oksigen juga akan terhenti, sehingga terjadi hipoksia jaringan (pale). Jika hal ini terus berlanjut, maka terjadi iskemia otot dan nervus, yang akan menyebabkan kerusakan ireversibel komponen tersebut.1,2 Pada keadaan aktivitas berat yang dilakukan secara rutin, kontraksi otot berulang dapat meningkatkan tekanan pada komponen intra-muskular. Hal ini disebabkan otot dapat membesar sekitar 20% selama latihan, dan akan menambah peningkatan dalam tekanan intra-kompartemen untuk sementara. Sindroma kompartemen kronik terjadi ketika tekanan kontraksi yang terus-menerus tetap tinggi dan mengganggu aliran darah. Sebaliknya, aliran arteri selama relaksasi otot akan semakin menurun, dan pasien akan mengalami kram otot. Bagian yang sering mengalami gejala adalah kompartemen anterior dan lateral dari tungkai bagian bawah. 2 2.5. Manifestasi Klinis Gejala klinis yang terjadi pada sindrom kompartemen dikenal dengan 5 P yaitu: 1. Pain (nyeri) Nyeri yang hebat terjadi saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena, ketika ada trauma langsung. Nyeri merupakan gejala dini yang paling penting. Terutama jika munculnya nyeri tidak sebanding dengan keadaan klinik (pada anak-anak tampak semakin gelisah atau memerlukan analgesia lebih banyak dari biasanya). Otot yang tegang pada kompartemen merupakan gejala yang spesifik dan sering. 2. Pallor (pucat), diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke daerah tersebut. 3. Pulselesness (berkurang atau hilangnya denyut nadi ) 4. Parestesia (rasa kesemutan) 5. Paralysis Merupakan tanda lambat akibat menurunnya sensasi saraf yang berlanjut dengan hilangnya fungsi bagian yang terkena sindrom kompartemen. Sedangkan pada sindrom kompartemen akan timbul beberapa gejala khas, antara lain:
7
a. Nyeri yang timbul saat aktivitas, terutama saat olehraga. Biasanya setelah berlari atau beraktivitas selama 20 menit. b. Nyeri bersifat sementara dan akan sembuh setelah beristirahat 15-30 menit. c. Terjadi kelemahan atau atrofi otot.2 2.6. Diagnosis Selain melalui gejala dan tanda yang ditimbulkannya, penegakan diagnosa sindrom kompartemen dilakukan dengan pengukuran tekanan kompartemen. Pengukuran intrakompartemen dini diperlukan pada pasien-pasien yang tidak sadar, pasien yang tidak kooperatif seperti anak-anak, pasien yang sulit berkomunikasi dan pasien-pasien dengan multiple trauma seperti trauma kepala, medulla spinalis atau trauma saraf perifer. Tekanan kompartemen normalnya adalah 0. Perfusi yang tidak adekuat dan iskemia relatif terjadi ketika tekanan meningkat antara 10-30 mmHg dari tekanan diastolik dan tidak ada perfusi yang efektif ketika tekanannya sama dengan tekanan diastolik.2 Pemeriksaan lainnya dapat dilakukan dengan Pulse oximetry sangat membantu dalam mengidentifikasi hipoperfusi ekstremitas. Namun tidak cukup sensitif untuk mendiagnosa sindrom kompartemen.3 2.7. Diagnosis Banding - Selulitis - Deep Venous Trombosis dan Thrombophlebitis - Gas Ganggrene - Necrotizing Fasciitis - Peripheral Vascular Injuries - Rhabdomyolis 3 2.8. Penanganan Tujuan dari penanganan sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal, melalui bedah dekompresi. Walaupun fasciotomi disepakati sebagai terapi yang terbaik, namun beberapa hal seperti penentuan waktu masih diperdebatkan. Semua ahli bedah setuju bahwa adanya disfungsi neuromuskular
adalah
indikasi
mutlak
untuk
melakukan
fasciotomi.
Penanganan
kompartemen secara umum meliputi:2 8
1.
Terapi non bedah Pemilihan terapi ini adalah jika diagnosis kompartemen masih dalam bentuk dugaan sementara. Berbagai bentuk terapi ini meliputi: d. Menempatkan
kaki
setinggi
jantung,
kompartemen yang minimal, elevasi
untuk
mempertahankan
ketinggian
dihindari karena dapat menurunkan aliran
darah dan akan lebih memperberat iskemia e. Pada kasus penurunan ukuran kompartemen, gips harus di buka dan pembalut kontriksi dilepas. f. Pada kasus gigitan ular berbisa, pemberian anti racun dapat menghambat perkembangan sindrom kompartemen. g. Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah. h. Pada peningkatan isi kompartemen, diuretik dan pemakainan manitol dapat mengurangi
tekanan kompartemen. Manitol mereduksi edema seluler,dengan
memproduksi kembali energi seluler
yang normal dan mereduksi selotot yang
nekrosis melalui kemampuan dari radikal bebas i. HBO ( Hyperbaric oxygen). Merupakan pilihan yang logis untuk kompartemen sindrom berkaitan dengan ischemic injury. HBO memiliki banyak manfaat, antara lain dapat mengurangi pembengkakan melalui vasokonstriksi oleh oksigen dan mendukung penyembuhan jaringan. Mekanismenya ialah ketika tekanan perfusi rendah, oksigen dapat diterima sehingga dapat terjadi penyembuhan jaringan.1,2 2.
Terapi Bedah Fasciotomi dilakukan jika tekanan intra-kompartemen mencapai >30 mmHg. Tujuan
dilakukan tindakan ini adalah menurunkan tekanan dengan memperbaiki perfusi otot. Jika tekanannya <30 mm Hg maka tungkai cukup diobservasi dengan cermat dan diperiksa lagi pada jam-jam berikutnya. Kalau keadaan tungkai membaik, evaluasi terus dilakukan hingga fase berbahaya terlewati. Akan tetapi jika memburuk maka segera lakukan fasciotomi. Keberhasilan dekompresi untuk perbaikan perfusi adalah 6 jam. Terdapat dua teknik dalam fasciotomi yaitu teknik insisi tunggal dan insisi ganda .Insisi ganda pada tungkai bawah paling sering digunakan karena lebih aman dan lebih efektif, sedangkan insisi tunggal membutuhkan diseksi yang lebih luas dan resiko kerusakan arteri dan vena peroneal.1,2 2.9. Prognosis
9
Dengan diagnosis dan pengobatan yang tepat, umumnya menberikan hasil yang baik. Namun umumnya prognosis ditentukan oleh trauma penyebab. Diagnosis yang terlambat dapat menyababkan kerusakan saraf yang permanen serta malfungsi dari otot yang terlibat. Hal ini sering terjadi pada penderita dengan penurunan kesadaran atau dengan pemberian sedasi yang menyebabkan penderita tidak mengeluhkan nyeri. Umunya kerusakan permanen dapat timbul setelah 12-24 jam setelah terjadi kompresi.5 2.10. Komplikasi Sindrom kompartemen jika tidak mendapatkan penanganan dengan segera, akan menimbulkan berbagai komplikasi antara lain: 1. Nekrosis pada syaraf dan otot dalam kompartemen. 2. Kontraktur volkman, merupakan kerusakan otot yang disebabkan oleh terlambatnya penanganan sindrom kompartemen sehingga timbul deformitas pada tangan, jari, dan pergelangan tangan karena adanya trauma pada lengan bawah. 3. Trauma vascular 4. Gagal ginjal akut 5. Sepsis 6. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) 2,3
10
BAB III KESIMPULAN
•
Sindrom kompartemen adalah sebuah kondisi emergensi yang mengancam anggota tubuh dan jiwa yang paling sering terjadi pada daerah tungkai bawah.
•
Penyebab sindroma kompartemen yang paling sering adalah cedera, dimana 45% kasus terjadi akibat fraktur, dan 80% darinya terjadi di anggota gerak bawah.
•
Gejala klinis yang terjadi pada sindrom kompartemen dikenal dengan 5-P yaitu: Pain (nyeri) , Pallor (pucat), Pulselesness (berkurang atau hilangnya denyut nadi), Parestesia (rasa kesemutan), Paralysis.
•
Tujuan dari penanganan sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal, melalui bedah dekompresi dan dilakukan jika tekanan intra-kompartemen mencapai >30 mmHg.
•
Prognosis ditentukan oleh trauma penyebab. Diagnosis dan pengobatan yang tepat, umumnya menberikan hasil yang baik dan diagnosis yang terlambat dapat menyababkan kerusakan saraf yang permanen serta malfungsi dari otot yang terlibat.
•
Hal yang paling penting bagi seorang dokter adalah untuk selalu waspada ketika berhadapan dengan keluhan nyeri pada ekstremitas. Konsekuensi dari terlewatnya pemeriksaan dapat meningkatkan tekanan intra-kompartemen.
11
DAFTAR PUSTAKA
1. Paula, Richard. 2009. Compartment Syndrome in Emergency Medicine. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/828456-overview [Access on July, 16th 2011] 2. Syilvianti.
2010.
Sindrom
Kompartemen.
Diunduh
dari:
http://en.netlog.com/syilvianti/blog/blogid=3756199 [Access on July, 16th 2011] 3. Abukalyadi.
2010.
Sindrom
Kompartemen.
Diunduh
dari:
http://www.scribd.com/doc/44029028/sindrom-kompartemen [Access on July, 16th 2011] 4. American Acedemy of Orthopaedic Surgeons. 2009. Compartement Syndrome. Diunduh dari: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00204 [Access on July, 16th 2011] 5. Medlineplus.
2011.
Compartement
Syndrome.
Diunduh
dari: th
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001224.htm [Access on July, 16 2011]
12
