MAKALAH CASE 6 “SINDROM CUSHING” CUSHING” BLOK EMS
oleh: TUTORIAL D3
1.
Allya Inayatul R
131.0211.003 131.0211.003
2.
Tira Kurniati
131.0211.025 131.0211.025
3.
Kartika Yulianti
131.0211.028 131.0211.028
4.
Ryantino Irdan
131.0211.058 131.0211.058
5.
Yuliawitri
131.0211.063
6.
Jeanne d’Arc Dyanchana Dyanchana
131.0211.076
7.
Tania Agustini
131.0211.124 131.0211.124
8.
Muhammad Afif Juliandi
131.0211.136 131.0211.136
9.
Nida Nabila Rahmah
131.0211.157 131.0211.157
10.
Sendy Widyadiandini
131.0211.187 131.0211.187
11.
Tiara Ayu Pertiwi
131.0211.201 131.0211.201
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN PEMBANGUNAN NASIONAL N ASIONAL “VETERAN” JAKARTA “VETERAN” JAKARTA JAKARTA 2014
KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum wr. wb. Salam sejahtera bagi umatnya.
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah case “Endokrinologi”. Tak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Marlina, selaku tutor kami, yang telah memberikan bimbingan dan arahan sehingga makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Makalah ini adalah sebuah intisari dari hal-hal yang telah kita pelajari selama tutorial berlangsung. Makalah ini dibuat agar kita dapat mengerti lebih dalam tentang bahasan kita dalam tutorial dan sebagai acuan pembelajaran bagi kita semua.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Akhirnya kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan dapat diambil hikmahnya. Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
Jakarta, 01 april 2014
Penyusun
ii
LEMBAR PENGESAHAN
Pembimbing Tutorial
dr. Marlina Dwiastuti, M.Kes
Ketua
Sekretaris
Tira Kurniati NRP 131.0211.025 131.0211.025
M.Afif Juliandi NRP 131.0211.136 131.0211.136
iii
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR........................................................... PENGANTAR.............................................................................................................................. ........................................................................ ..... ii LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... iii CASE ....................................................... ............................................................................................................................. ................................................................................................. ........................... 1 LEARNING PROGRESS REPORT ..................................................................................... ................................................................................................................ ........................... 5 PROBLEM .................................................................... .......................................................................................................................................... ........................................................................ .. 5 HIPOTESIS............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 5 I DONT KNOW ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 5 BASIC SCIENSE ......................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ................ 7 ANATOMI ADRENAL ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 7 EMBRIOlOGI ................................................................ ...................................................................................................................................... ........................................................................ .. 8 HISTOLOGI........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 8 HORMON KORTEKS DAN MEDULA ADRENAL ......................................................................................... ......................................................................................... 9 Sindrom Cushing ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 17 Definisi ............................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................. ........... 17 Klasifikasi........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 17 Etiologi ............................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................. ........... 18 Epidemiologi ............................................................... ..................................................................................................................................... ...................................................................... 18 Patogenesis ................................................................. ....................................................................................................................................... ...................................................................... 19 Patofisiologi....................................................................................................................................... Patofisiologi................................................................. ...................................................................... 20 Gejala Klinis ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 21 Tata laksana ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 21 Prognosis.................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ......................... 21 HIPOADRENAL....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 22 INSUFISIENSI ADRENOKORTIKAL PRIMER (ADDISON) ...................................................................... 22 EPIDEMIOLOGI ADDISON .................................................................................................................. .................................................................................................................. 22 ETIOLOGI ADDISON ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... 22 GAMBARAN KLINIS KL INIS ADDISON ........................................................... ........................................................................................................... ................................................ 24 Pemeriksaan fisik .................................................................... .............................................................................................................................. .......................................................... 26 Patofisiologi....................................................................................................................................... Patofisiologi................................................................. ...................................................................... 27 Terapi insufisiensi adrenokortikal ................................................................. ..................................................................................................... .................................... 28 Tujuan ..................................................................... ........................................................................................................................................... ...................................................................... 28 Terapi rumatan ................................................................... ............................................................................................................................. .......................................................... 29 PROGNOSIS ................................................................. ....................................................................................................................................... ...................................................................... 30
iv
Sindrom Conn............................................ Conn............................................................................................................... ............................................................................................ ......................... 31 DEFINISI.................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ......................... 31 Epidemiologi ............................................................... ..................................................................................................................................... ...................................................................... 31 ETIOLOGI ..................................................................... ........................................................................................................................................... ...................................................................... 31 FAKTOR RESIKO ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 31 GEJALA KLINIS ............................................................. ................................................................................................................................... ...................................................................... 31 Patofisiologi....................................................................................................................................... Patofisiologi................................................................. ...................................................................... 32 PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG ......................................................... ............................................................................................. .................................... 32 KOMPLIKASI ................................................................ ...................................................................................................................................... ...................................................................... 32 TATA LAKSANA .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 33 PROGNOSIS ................................................................. ....................................................................................................................................... ...................................................................... 33 Feokromositoma................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 34 DEFINISI.................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ......................... 34 Epidemiologi ............................................................... ..................................................................................................................................... ...................................................................... 34 Etiologi ............................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................. ........... 34 Faktor Resiko ..................................................................................... ..................................................................................................................................... ................................................ 34 Gejala Klinis ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 34 DIFERENSIAL DIAGNOSA ................................................................................................................... 35 PEMERIKSAAN LAB DAN PENUNJANG P ENUNJANG .............................................................................................. .............................................................................................. 35 KOMPLIKASI ................................................................ ...................................................................................................................................... ...................................................................... 36 Tata laksana ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 36 Antagonis adrenergik ................................................................................................................. .................................................................................................................... ... 36 Operasi Tumor .................................................................... .............................................................................................................................. .......................................................... 36 PROGNOSIS ................................................................. ....................................................................................................................................... ...................................................................... 36 SINDROM ADRENOGENITAL .................................................................. ................................................................................................................. ............................................... 37 DEFINISI.................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ......................... 37 ETIOLOGI ..................................................................... ........................................................................................................................................... ...................................................................... 37 GEJALA KLINIS ............................................................. ................................................................................................................................... ...................................................................... 37 PATOLOGI.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 37 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ...................................................................................................... ................................................................................................................. ........... 38 PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG ......................................................... ............................................................................................. .................................... 39 TATALAKSANA ............................................................. ................................................................................................................................... ......................................................................39 PROGNOSIS ................................................................. ....................................................................................................................................... ...................................................................... 39
v
CASE Halaman 1 Seorang wanita, Ny, Chodariah berumur 57 tahun, dirawat dengan keluhan sakit kepala dan muntah-muntah. Dari heteroanamnesis didapatkan bahwa 3 hari SMRS penderita merasakan pusing kumat-kumatan dan mual terus menerus. Makan sedikit-sedikit karena setiap kali makan langsung muntah tapi tidak ada darah. Selain itu penderita juga merasakan nyeri ulu hati, badan lemah, dan sulit tidur. Sejak 1 tahun yang lalu, penderita mengeluhkan nyeri lutut terutama pagi hari dan untuk mengatasinya Ny. Chodariah minum jamu sebanyak 3 -4 bungkus perhari. Jamu tersebut dihentikan total sejak 1 minggu sebelum MRS. Dalam 3 bulan terakhir penderita tampak bertambah gemuk (BB tidak pernah ditimbang), muka seperti bengkak kemerahan dan banyak jerawat, leher bagian belakang ampak menonjol (punuk), sering sulit tidur, kulit mudah luka bila digaruk, BAB dan BAK normal. Riwayat tekanan darah tinggi sejak saru tahun yang lalu tapi tidak pernah minum obat ataupun kontrol, penyakit DM disangkal dan riwayat minum alkohol dan sedang dalam pengobatan disangkal serta sudah di menopause. Instruksi 1. Identifikasi masalah pasien diatas ! 2. Hipotesis apa sajayang didapat dari masalah yang ada ? 3. Informasi apa yang dibutuhkan kembali untuk mendiagnosa pasien tsb?
1
Halaman 2 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: tampak lemah, kesadaran kompos mentis
Tanda vital
: BP 140/80 mmHg, HR 88x/menit, RR 18x/menit, T 36,5 C
Status Gizi
: BB = 63 kg TB=155 cm
Kepala dan leher
: konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), edema pada wajah (full moonface),
0
muka kemerahan (facial plethora), acne (+), pembesaran pada leher bagian belakang (bufallo hump), sianosis (-), dan pembesaran KGB(-) Thorax -
Paru-paru
: dalam batas normal
-
Jantung
: dalam batas normal
Abdomen
: striae warna keunguan dengan kulit tampak menipis
Ekstreminitas
: edema pada kedua kaki (-), pemeriksaan neurologik: normal
Kulit
: seluruh badan hiperpigmentasi (-)
Instruksi 1. Apakah dari informasi yang diberikan di berikan merubah hipotesis anda? 2. Jelaskan hasil temuan dari pemeriksaan fisik dan laboratorium ? 3. Apakah masih ada informasi yang dibuutuhkan kembali untuk membuktikan hipotesis anda?
2
PEMERIKSAAN PENUNJANG -
Darah lengkap: Hb 13,1 gr/dl Leukosit 9.600/mm Trombosit 307.000/mm
-
Kadar natrium serum
: 137 mEq/L
(N : 135-145 mEq/L)
-
Kalium serum
: 3.8 mEq/L
(N: 3.7-5.2 mEq/L)
-
KGD puasa
: 142 mEq/L
(N: 70-110 mEq/L)
-
KGD 2jpp
: 176 mEq/L
(N: <140 mEq/L)
-
Fungsi hati:
-
-
-
o
SGOT
: 41 U/L
(N : 7-56 U/L)
o
SGPT
: 35 U/L
(N : 5-40 U/L)
: 38 mg/dl
(N: 15-50 mg/dl)
Fungsi ginjal o
BUN
o
Serum kreatinin : 1 mg/dl
(N : 0.6-1.2 mg/dl)
Fungsi lipid o
Kolesterol normal : 223 mg/dl
(N: <200 mg/dl)
o
Trigliserid
(N : <150 mg/dl)
: 155 mg/dl
Hasil pemeriksaan kadar kortisol o
Kortisol plasma pagi
: 41,4 nmol/L
o
Urine free kortisol (17-ketosteroid) : 6,6 mg/hari
(N: 138-690 nmol/L) (N: 7-25 mg/hr)
Penderita telah dilakukan pemeriksaan CT scan doubel kontras kepala tidak ditemukan tumor di hipofisis Instruksi 1. Apa arti dari informasi ini ? 2. Apa yang anda sarankan kepada pasien ?
3
Halaman 3 Akhirnya dr.SpPD mendiagnosis Ny.Chodariah menderita sindrom cushing iatrogenik + insufisiensi adrenal sekunder + hipertensi. Kemuadian oleh dokter diberikan hidrokortisol inj, ranitin inj, meloxicam kapsul. Seera timbul perbaikan yang nyata, dilanjutkan dengan metilprednisolon 1x4 mg. Setelah pasien pulang disarankan tetap kontrol dan dosis metilprednison di stop pasien di berikan golongan glukorkotikoid yang mengandung mineralkortikoid (hidrokortison tablet) selama seumur hidup. Instruksi : 1. Apa arti dari infomasi ini ? 2. Apa yang akan anda sarankan kepada pasien ?
4
LEARNING PROGRESS REPORT PROBLEM ♀ Ny. Chodariah, 57 tahun Ku
: Sakit kepala dan mual muntah
KT
: Nyeri Ulu hati, badan lemah dan sulit tidur
RPS
: 3 hari yang pusing dan mual terus menerus, makan sedikit muntah, tidak darah. 3 bulan bulan terakhir BB ↑, muka bengkak b engkak kemerahan banyak jerawat, leher bagian belakang menonjol, kulit mudah luka bila digaruk. BAB dan BAK normal
RPD
: sejak 1 tahun yang lau, nyeri lutut pada pagi pagi hari dan minum jamu jamu 3-4 bungkus/hari dihentikan 1 minggu sebelum MRS dan tidak minum obat, tidak DM
Rpsos : tidak minum alkohol, monopouse
HIPOTESIS
Syndrom Cushing o
Primer → tumor
o
Sekunder → hipofisis
o
Eksogen → iatrogenik
Insufisiensi o
Primer (Addison disease)
o
Sekunder
Gastritis
I DONT KNOW 1. Adrenal a.
Anatomi
b. Embriologi c.
Histologi
d. Fisiologi 2. Hormon yang dihasilkan adrenal (Zona GFR) a.
Sintesis
b. Sekresi c.
Metabolisme
d. Transport
5
e. Mekanisme aksi dan mekanisme kerja 3. Hiperadrenal 4. Hipoadrenal 5. Sindrom conn, feokromatisoma
6
BASIC SCIENSE ANATOMI ADRENAL •
Merupakan organ retroperitoneal yang berwarna kekuningan pada polus superior renal
•
Dikelilingi oleh fascia renalis, tetapi dipisahkan dari ginjal oleh casula adiposa
•
Gl.Suprarenalis dextra dan sinistra tidak simetris pada sumbu tubuh
•
Dextra : lebih inferior, tepat diatas ginjal
•
Sinistra : lebih inferior keatas batas medial gnjal kiri
Gl. Suprarenalis dextra
•
Berbentuk seperti piramid dan menutupi polus superior ren dextra
•
Terletak dibelakang lobus hepatis dexter dan membentang ke medial di belakang vena cava inferior
•
Terletak di posterior pada diaphragma
Gl. Suprarenalis sinistra
•
Berbentuk bulan sabit
•
Terletak di belang pankreas, bursa omentalis dan gaster
•
Terletak di posterior diaphragma
perdarahan
7
LIMF DAN INERVASI
•
Aliran limfe
• •
Nodi aortici laterales
Persarafan
•
Serabut preganglionik simaptis berasal dari n.splanchnicus. Sebagian besar saraf berakhir pada medulla adrenal. (bagian medulla di regulasi oleh saraf simpatis)
EMBRIOlOGI Pada bulan ke II pertumbuhan janin, terjadi perkembangan 2 cikal bakal glandula adrenal yaitu :
•
Corex Adrenal Terbentuk dari mesoderm intermediet yang mempunyai lokasi di daerahnya disebut Rigi
Urogenitalis. Rigi Urogenitalis juga akan membentuk :
• •
Gonad dan sebagian Komponen Sistem Urinarius
Medulla Adrenal
Berkembang dari sel Krista Neuralis yang bermigrasi dari pertumbuhan Neural Tube (Tabung Saraf). Jadi berasal dari Neuro Ektoderma. Pada saat lahir, adrenal lebih besar daripada adrenal orang dewasa, dapat menghasilkan 200 mg kortikosteroid per hari. 2 x kadar yang dihasilkan oleh orang dewasa. Pada usia ini, suatu lapisan yang dikenal sebagai korteks adrenal fetus atau korteks SEMENTARA yang membentuk 80% total kelenjar. Berada di antara korteks permanen yang tpis dan medulla yang kurang berkembang. Korteks adrenal fetus tebal, mengandung korda sel penghasil steroid dibawah kendali hipofisis fetus. Fungsinya untuk sekresi DHEA sulfat. Setelah lahir, korteks sementara ini mengalamiinvolusi, sedangkan korteks permanen menyusun ketiga lapisan.
HISTOLOGI •
Kedua kelenjar adrenal memiliki berat 8 gr. Tetapi berat dan ukurannya bervariasi sesuai umur dan keadaan fisiologis seseorang
•
Masing-masing dibungkus oleh simpai jaringan ikat padat yang mengirimkan septa tipis ke bagian dalam kelenjar sebagai trabekula
8
•
Struma tda jalinan serat retikular r etikular yang menopang sel sekretoris
HORMON KORTEKS DAN MEDULA ADRENAL 1. Hormon Korteks Adrenal
Korteks adrenal memiliki 3 zona: 1. Zona glomerulosa, memproduksi mineralkortikoid (aldosteron ( aldosteron)) 2. Zona fasikulata, memproduksi glukokortikoid (kortisol ( kortisol ) dan sejumlah kecil androgen 3. Zona retikularis, memproduksi androgen dan androgen dan sejumlah kecil glukokortikoid
a. Sintesis Hormon
Korteks adrenal menyekresi hormon kortikosteroid. Hormon ini seluruhnya disintesis dari kolesterol. Setelah kolesterol memasuki sel, kolesterol akan dibelah oleh enzim kolesterol desmolase untuk desmolase untuk membentuk pregnenolon.
1. Sintesis Mineralkortikoid (Aldosteron)
• terjadi di zona glomerulosa • regnenolon diubah menjadi progesteron oleh 2 enzim yaitu 3b-hidroksisteroid dehidrogenase (3b-OHSD) dan D5,4 isomerase.
9
• progesteron mengalami hidroksilasi membentuk 11-deoksikortikosteron (DOC) yang merupakan mineralokortikoid aktif (yang menahan ion Na+)
• terjadi hidroksilasi berikutnya membentuk kortikosteron yang mempunyai aktivitas glukokortikoid dan merupakan mineralokortikoid lemah.
• Kortikosteron diubah menjadi 18-hidroksikortikosteron 18-hidroksikortikosteron dengan bantuan enzim 1818 hidroksilase (aldosteron sintase) 18-hidroksikortikosteron n diubah menjadi aldosteron (konversi 18-alkohol menjadi • 18-hidroksikortikostero aldehid)
2. Sintesis Glukokortikoid Glukokortikoid (Kortisol) (Kortisol)
• Memerlukan 3 enzim hidroksilase pada posisi C17, C21 dan C11. Enzimnya berturut-turut adalah 17a-hidroksilase, 21-hidroksilase dan 11b-hidroksilase.
• 17a-hidroksilase merupakan enzim retikulum endoplasma halus yang bekerja pada progesteron atau lebih sering pada pregnenolon.
• 17a-hidroksiprogesteron mengalami hidroksilasi sehingga membentuk 11deoksikortisol
• 11-deoksikortisol mengalami hidroksilasi membentuk kortisol. • 21-hidroksilase merupakan enzim retikulum endoplasma halus sedangkan 11bhidroksilase merupakan enzim mitokondria.
3. Sintesis Androgen
• Prekursor
androgen
yang
dihasilkan
oleh
korteks
adrenal
adalah
dehidroepiandrosteron dehidroepiandrosteron (DHEA)
• Produksi androgen adrenal mengalami peningkatan yang mencolok bila biosintesis glukokortikoid terhambat oleh defisiensi salah satu enzim hidroksilase.
• Sebagian besar DHEA akan dimodifikasi secara cepat lewat penambahan sulfat dan sekitar separuh dari modifikasi ini terjadi di dalam adrenal sedangkan sisanya di hati.
• DHEA sulfat merupakan unsur inaktif tetapi pengeluaran gugus sulfat akan mengakibatkan pengaktifan kembali.
• 3b-OHSD dan D5,4 isomerase akan mengubah DHEA androgen yang lemah menjadi androstenedion androstenedion yang lebih poten.
10
• Reduksi androstenedion pada posisi C17 menghasilkan terbentuknya testosteron (hanya sejumlah kecil)
b. Sekresi Hormon
Hormon steroid adrenal akan dilepas ke dalam plasma setelah dibuat. Kortisol dilepas secara berkala diatur oleh irama diurnal pelepasan ACTH. Konsekuensinya kortisol akan mencapai nilai tertinggi pada pagi hari dan terendah pada sore harinya atau awal malam harinya.
Pengaturan Sekresi Hormon 1. Aldosteron Sekresi hormon aldosteron diatur oleh sistem renin-angiotensin dan kalium. Didukung oleh peran natrium dan ACTH. 2. Kortisol Sekresi kortisol diatur oleh ACTH yang dirangsang oleh CRH. Hormon-hormon ini berhubungan melalui lingkaran umpan balik negatif. 3. Androgen
11
Sekresi androgen adrenal dikendalikan oleh ACTH dan mungkin oleh hormon hipofisis perangsang-androgen adrenal tapi tidak oleh gonadotropin.
c. Transport Plasma
1. Kortisol
• Kortisol beredar dalam plasma dalam bentuk terikat protein dan dalam bentuk bebas.
• Protein pengikat utama dalam plasma disebut trans-kortin atau globulin pengikatkortikosteroid (CBG=Cortocosteroid-binding globulin), CBG diproduksi di hati
• Kortisol terikat sampai akhirnya terlepas ketika sudah sampai di sel target. Reseptornya ada di sitosol 2. Aldosteron Aldosteron tidak memiliki protein pengikat spesifik dalam plasma tapi membentuk suatu ikatan yang lemah dengan albumin untuk mencapai sel target, dan bekerja pada reseptor sitosol. 3. Androgen DHEA dan DHEA sulfat terikat secara lemah dengan albumin darah. Testosteron terikat kuat dengan sex hormon globulin (SHBG)
d. Metabolisme
1. Aldosteron
• Aldosteron dengan cepat akan dibersihkan dari plasma oleh hati, terjadi karena hormon ini kurang memiliki protein pembawa dalam plasma darah.
• Hati kemudian membentuk tetrahidroaldosteron 3-glukoronida yang diekskresikan ke dalam urine.
2. Kortisol
•
Kortisol dan metabolitnya membentuk sekitar 80% jumlah 17-hidroksikortikoid dalam plasma (setengahnya beredar dalam plasma dalam bentuk metabolit dihidrodan tetrahidro-), 20% sisanya terdiri atas kortison dan 11 -deoksikortisol. -deoksikortisol.
12
•
Semua senyawa tersebut dimodifikasi melalui proses konjugasi dengan glukuronida dan sebagian kecil dengan sulfat.
•
Modifikasi ini terutama terjadi di hati dan membuat molekul steroid yang bersifat lipofilik bisa larut air dan dapat diekskresikan.
•
Pada manusia sebagian besar steroid te rkonjugasi yang memasuki intestinum lewat ekskresi bilier akan diabsorbsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik.
•
Sekitar 70% steroid terkonjugasi akan diekskresikan ke dalam urine, 20% keluar dalam bentuk feses dan sisanya keluar melalui kulit.
2. Androgen Androgen diekskresikan sebagai senyawa 17-keto- tetapi hati akan mengubah sekitar 50% dari jumlah testosteron tersebut menjadi androsteron dan etiokolanolon
e. Mekanisme Seluler Kerja 1. Aldosteron
• Aldosteron mudah berdifusi ke dalam sel2 epitel tubulus ginjal • Si dalam sitoplasma, aldosteron berikatan dengan protein reseptor spesifik ke inti sel, membentuk beberapa • Kompleks reseptor-aldosteron (produk) berdifusi ke jenis RNAm
• RNAm berdifusi kembali ke sitoplasma, menuju ribosom membentuk protein
2. Kortisol
target —difusi • Interaksi dengan reseptor sel target—
• Di dalam sel, berikatan dengan reseptor protein dan kompleks hormon-reseptor kemudian berinteraksi dengan urutan DNA pengatur spesifik —elemen respons glukokortikoid
• Glukokortikoid
meningkatkan/menurunkan
transkripsi
banyak
gen
untuk
mempengaruhi sintesis RNAm untuk protein yang memerantarai berbagai pengaruh fisiologis
13
3. Androgen
Androgen adrenal, androstenedion, diubah menjadi testosteron dan menjadi estrogen (ter-aromatisasi) dalam sirkulasi.
2. Hormon Medula Adrenal
• Medula adrenal sesungguhnya merupakan perluasan sistem saraf simpatik karena serabut preganglion splanknikus berakhir di medula adrenal tempat serabut syaraf tersebut mempersyarafi sel kromafin yang memproduksi hormon katekolamin dopamin, epinefrin dan norepinefrin.
• Epinefrin, norepinefrin dan dopamin merupakan unsur utama dalam pembentukan respon terhadap stres yang berat • Produk utama medula adrenal adalah epinefrin. Sekitar 80% senyawa ada dalam medula dan tidak diproduksi di tempat lain di luar medula adrenal. • Norepinefrin di buat secara in situ (sekitar 80% dari jumlah totalnya) di dalam organ yang dipersyarafi oleh saraf simpatik. Sebagian lagi dibuat di ujung syaraf lain dan mencapai sel target malalui sirkulasi darah.
a. Sintesis Hormon
Tirosin Ti r osin osin hi droksil droksil ase ase
Dopa Dopa dekar dekar boksi boksi l ase ase
Dopamin Dopamin b-hidr oksil oksil ase ase
Norepinefrin PNMT
Epinefrin
14
Epinefrin disintesis dari tirosin (merupakan prekursor langsung katekolamin) melalui 4 tahap: 1) hidroksilasi cincin Tirosin diubah menjadi L-dihidroksifenilalanin (L-dopa) dengan bantuan enzim tirosin hidroksilase yang berfungsi sebagai oksidoreduktase dengan kofaktor berupa tetrahidropteridin. tetrahidropteridin. 2) dekarboksilasi L-dopa mengalami konversi menjadi 3,4-dihidroksifeniletilamin (dopamin) dengan bantuan enzim dopa dekarboksilase dan piridoksal fosfat. 3) hidroksilasi rantai samping Dopamin mengalami konversi menjadi norepinefrin melalui peran dopamin bhidroksilase (DBH) yang merupakan enzim oksidase dengan bantuan askorbat, tembaga dan fumarat. 4) N-metilasi Reaksi
N-metilasi
yang
dialami
oleh
norepinefrin dikatalisis oleh enzim
feniletanolamin N-metiltransferase (PNMT), membentuk membentuk epinefrin
b. Sekresi Hormon
• Medula adrenal memiliki granul kromafin, yaitu organel yang mampu melaksanakan biosintesis, ambilan, penyimpanan dan sekresi. • Disamping mengandung katekolamin, granul kromafin juga mengandung ATPMg2+, Ca2+ dan DBH. • Katekolamin masuk ke dalam granul melalui mekanisme pengangkutan yang melibatkan ATP. Norepinefrin juga disimpan dalam granul ini, bila terbentuk epinefrin maka epinefrin akan memasuki granul yang baru. • Stimulasi neuron pada medula adrenal mengakibatkan fusi membran granul dengan membran plasma dan peristiwa ini menimbulkan pelepasan eksositosis epinefrin dan norepinefrin. • Proses pelepasan epinefrin dan norepinefrin bergantung pada kalsium, dirangsang oleh preparat kolinergik dan b-adrenergik serta dihambat oleh a-adrenergik
15
c. Transport Plasma
Saat hormon ini sampai di peredaran darah sistemik, hormon ini langsung berikatan kuat dengan protein plasma
d. Metabolisme
• Metabolisme katekolamin (dopamin, epinefrin dan norepinefrin) dilakukan dengan cepat oleh enzim Katekol-O-metiltransferse (COMT) dan monoamin oksidase (MAO).
•
Dopamin diubah menjadi 3-metoksitiramin yang oleh MAO diubah menjadi asam homovanilat, epinefrin diubah menjadi metanefrin dan norepinefrin diubah menjadi normetanefrin.
• Monoamin oksidase (MAO) merupakan oksidoreduktase yang mendeaminasi monoamin. MAO-A ditemukan di jaringan syaraf dan mendeaminasi serotonin, epinefrin dan norepinefrin. MAO-B ditemukan di selain jaringan syaraf dan aktif terhadap 2-feniletilamin dan benzilamin.
• MAO mengubah epinefrin dan norepinefrin menjadi asam dihidroksimandelat yang kemudian menjadi asam 3-metoksi-4-hidroksi mandelat. Begitu pula dengan metanefrin dan normetanefrin oleh MAO akan diubah menjadi asam 3-metoksi-4hidroksi mandelat (disebut juga dengan asam hidroksimandelat/VMA hidroksimandelat/VMA). ). • MAO mengubah dopamin menjadi asam dihidroksifenilasetat yang oleh COMT akan diubah menjadi asam homovanilat
e. Mekanisme Kerja • Katekolamin bekerja melalui 2 kelompok utama reseptor yaitu a -adrenergik dan badrenergik , keduanya mempunyai 2 sub kelompok yaitu a1, a2 dan b1, b2.
•
Epinefrin terikat dan mengaktifkan baik reseptor a maupun b, sedangkan norepinefrin terutama terikat pada reseptor a.
16
• Hormon yang terikat pada reseptor b1, b2 akan mengaktifkan enzim adenilil siklase dan membentuk cAMP sedangkan hormon yang terikat pada reseptor a2 akan menghambat enzim ini. • Reseptor a1 dirangkaikan dengan proses yang mengubah konsentrasi ion kalsium intrasel atau memodifikasi metabolisme fosfatidilinositida atau keduanya. Kompleks protein G juga terlibat dalam proses ini.
Sindrom Cushing Definisi Suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik gabungan dari peningkatan kortisol(glukokortikoid)
Klasifikasi -
Gangguan ini dapat bergantung terhadap ACTH (misalnya pada adenoma pituitari, tumor non-pituitari yang mensekresikan ACTH) atau
tidak bergantung pada ACTH (misalnya pada adenoma adrenokortikal, karsinoma adrenokortikal), dan juga dapat disebabkan karena iatrogenik (misalnya pada pemberian
17
glukokortikoid eksogen.
1. Keparahan Sindrom Cushing Iatrogenik, berkaitan: -
Dosis steroid
-
Waktu paruh biologik steroid
-
Lama terapi
Etiologi
Hiperplasia adrenal : kelebihan produksi ACTH. - disfungsi hipofisis atau hipotalamus - mikroadenoma dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH - tumor non endokrin (pankreas, tymus, bronkus)
Hiperplasia noduler adrenal
Neoplasia adrenal : adenoma, karsinoma
Penyebab eksogen, iatrogenik : - penggunaan glukokortikoid jangka lama - penggunaan ACTH jangka lama
Epidemiologi 20-25% penderita sindrom cushing menderita neoplasma adrenal.
18
Patogenesis
19
Patofisiologi Eksogen
Endogen -Hiperplasia adrenal -Adenoma hipofisis -Tumor ektropik
Hormon adrenal
Aldosteron hiperkortisol Reabsobsi Na air
Eksresi K
hirsutisme
hiperkalsuria
Hipervolemia
Androgen
libido hipokalemia
Batu ginjal
Amenore
jerawat
hipertensi
glukoneogenesis
Kabolisme protein Masa otot Lemah otot
Hormon epinefrin, non epinefrin, H. pertumbuhan
hiperglikemia Atrofi limfoid
Penumpukan martriks protein
insulin
Ekstremitas lbh sensitif h. lipolitik
Lipogenik &antilipogenik Mudah terkena masa tulang infeksi osteoporosis
Di ikuti oleh pelepasan kalsium
lipolisis
Terkumpul bag. Wajah leher, supraklavikula
hiperkalsemia Serabut kolagen
Kulit mudah robek
Pengecilan tangan dan kaki striae
20
Gejala Klinis
Tata laksana Biopsi tumor Pemberhentian obat ----- insufiensi adrenal - Operasi/radiasi - Obat: metropan, ketokonazol, aminoglutetimid, mitotan - Menghambat ACTH : antagonis seratonin dan inhibitor transaminase GABA (dapat digunakan bila pembedahan tidak dapat dilakukan - Adrenalektomi bolateral parsial/total (Bila sekrsi ACTH tidak mudah diturunkan + bahan steroid adrenal: untuk mencegah timbulnya gejala insufisiensi yang mungkin terjadi
Prognosis Buruk, jika tidak diobati atau ditangani akan berakibat fatal bahkan sampai kematian.
21
HIPOADRENAL Defisiensi produk glukokortikoid atau mineral kortikoid oleh adrenal dapat menyebabkan insufisiensi adrenokortikal , yang merupakan akibat destruksi / disfungsi korteks
Insufisiensi primer (penyakit addison)
Insufisiensi sekunder (defisiensi sekresi ACTH hipofisis)
INSUFISIENSI ADRENOKORTIKAL PRIMER (ADDISON) •
Keadaan ini terjadi jika kelenjar adrenal yang kurang aktif menghasilkan kortikosteroid dalam jumlah yang tidak memadai.
•
Hipofungsi korteks adrenal primer menyebabkan kerusakan pada zona korteks adrenal
EPIDEMIOLOGI ADDISON •
Addison jarang dijumpai , dilaporkan prevalensi 39 / sejuta populasi di inggris dan 60 / sejuta didenmark.
•
Lebih sering terjadi pada wanita
ETIOLOGI ADDISON •
Sebab-sebab yg utama :
–
Autoimun (sekitar 80%)
–
Tuberkolosa (20%)
Sebab-sebab yang jarang :
–
Infark dan perdarahan adrenal
–
AIDS
–
Infeksi-infeksi jamur
–
Infiltrasi metatastik dan limfomatosa
–
Amiloidosis
–
Sarkoidosis
–
Dll
22
Insufisiensi adrenokortikal autoimun
•
Infiltrasi limfotik pada korteks adrenal merupakan gambaran histologis yang khas Adrenal kecil dan atrofi dan kapsul menebal
•
Medula utuh, sel-sel kortikal tidak ada lagi menunjukan gambaran degeneratif dan dikelilingi oleh stoma fibrosa san infiltrasi limfotik
Infusiensi adrenokortikal karena 1. Tuberkolosa adrenal dan penyebab destruktif lainnya Disebabkan ol eh infeksi hematogen di korteks dan biasanya terjadi sebagai komplikasi infeksi tuberkolosa sistemik. Sindroma penurunan daya tubuh akuisita (AIDS)
•
Kelenjar adrenal yang paling sering terkena pada AIDS
•
Keterlibatan sitomegalovirus pada korteks adrenal sering terjadi
•
Penyebnya adalah lesi metastatik dan infeksi
Defisiensi glukokortikoid familial
•
Suatu kelainan yang terjadi dimana adrenokortikal yang secara herediter tdk berespon terhadap ACTH
•
Menyebabkan infusiensi adrenal dengan sekresi glukokotikoid dan adrogen adrenal yang kurang dari ormal dan peningkatan ACTH di plasma
Metastatis adrenal
•
Berasal dari tumor payudara, paru, gaster
•
Adrenal sering membesar di deteksi dengan CT scan
•
Gejala-gejalanya sering dikacaukan dengan gejala kanker
Resistensi glukokortikoid
•
Hal
ini
jarang
bericirikan
berlebihan
kortisol
dan
berbgai
macam
peningkatan
mineralkortkoid dan androgen adrenal
23
GAMBARAN KLINIS ADDISON •
Defisiensi kortisol menyebabkan 1. Kelemahan 2. Fatigue 3. Anoreksia 4. Nausea 5. Muntah – Muntah – muntah muntah 6. Hipotensi 7. Hipoglikemia
Defisiensi mineral kortikoid
•
Menyebabkan 1. Kehilangan natrium melalui ginjal 2. Retensi kalium menyebabkan dehidrasi berat 3. Hiponatremia 4. Hiperkalsiemia 5. asidosis
24
Insufisiensi adrenokortikal primer kronis
Gambaran klinis krisis adrenal akut
25
Hemoragik adrenal akut
Pemeriksaan fisik •
Kesadaran
•
Tanda vital
•
BMI
Head to toe
•
Kepala
mukan bengkak,berjerawat,ke bengkak,berjerawat,kemerahan merahan
•
Leher
Bufallo hump
•
Thoraks
Dbn
•
Abdomen
Nyeri ulu hati
•
Ekstrimitas
kulit mudah terluka
26
Pemeriksaan lab
Kadar ACTH plasma
•
Bila terdapat insufisiensi adrenal Kadar ACTH digunakan untuk membedakan antara primer dan sekunder.
•
Pada penderita insufisiensi primer kadar ACTH plasma lebih dari 240 pg/ml (44,4 pmol/L) dan biasanya berkisar antara 400 – 400 – 2000 2000 pg/ml (88-444 pmol/l)
•
Pada keadaan defisiensi ACTH hipofisis kadar ACTH plasma biasanya kurang dari 20 pg/ml (4.4 pmol/l)
Patofisiologi •
Hilangnya
jaringan
kedua
korteks
adrenal
menyebabkan
manifestasi
insufisiensi
adrenokortikal.
•
Destruksi yang berangsur-angsur seperti yang terjadi pada bentuk idiopatik dan invasif tersebut menyebabkan insufisiensi adrenokortikal kronis
•
Akibat terjadinya destruksi , timbul berupa penurunan cadangan adrenal
•
Yaitu sekresi steroid basal normal , tetapi sekresi ini tidak meningkat pada stres .
27
Biasanya diresipitasi oleh karena adanya stres akibat pembedahan , trauma / infeksi yang membutuhkan peningkatan sekresi steroid
•
Akibat peningkatan sekresi steroid steroid terus menerus maka mengakibatkan kehilangan jaringan kortikal
•
Kehilangan jaringan kortikal menyebabkan sekresi basal mineralkortikoid dan glukokortikoid menjadi kurang , menyebabkan insufisiensi adrenokortikal kronis
•
Destruksi adrenal akibat perdarahan dapat mengakibatkan hilangnya sekresi glukokortikoid dan mineral kortikoid yang berlangsung mendadak dan diiringi terjadinya krisis adrenal
•
Menuruunnya sekresi kortisol , kadar ACTH dan beta lipoprotein dalam plasma meningkat karena terjadinya penurunan inhibisi feedback negatif terhadap sekresinya.
Pada keadaan kronis peningkatan kadar ACTH menyebabkan hiperpigmentasi
Terapi insufisiensi adrenokortikal Tujuan • Menghasilkan kadar glukokortikoid dan mineralkortikoid yang setara dengan yang dicapai pada orang dengan fungsi hipotalamus hipofisis adrenal normal pada keadaan yg hampir sama Terapi krisis adrenal akut
28
Pada pasien yang sakit berat ditambah dengan komlikasi (sepsis) dosis kortisol ditingkatkan (100 mg intravena setiap 6 – 6 – 8 8 jam ) dipertaahankan sampai keadaan pasien stabil 1. Pada penyakit addison primer mineralkortikoid pengganti dalam bentuk flourokortison ditambah bila dosis total kortisol telah dikurangi sampai 50 – 50 – 60 60 mg/hari 2. Pada insufisiensi adrenal sekunder yang disertai krisis akut. Yangutama dibutuhkan adalah terapi glukokortikoid pengganti.paling baik menggunakan kortisol , bila terdapat kemungkinan adanya retensi natrium cairan secara berlebihan ,dapat ditambahkan dengan steroid sintetik (deksametason/prednisolon dalam dosis parental yang equivalen)
Terapi rumatan
29
Perlindungan steroid untuk pembedahan pembedahan
PROGNOSIS •
Sebelum terjadi terapi glukokortikoid dan mineralkortikoid kematian cukup fatal.
•
Prognosis harapan hidup bergantung pada penyebab yang mendasari insufisiensi adrenal
•
Pada pasien addison autoimun pendekatan harapan hidup dari populasi normal , dan kebanyakan pasien dapat menjalani hidup normal
•
Insufisiensi sekunder mempunyai prognosis yang baik terhadap pemberian terapi glukokortikoid
•
Insufisiensi hemoragik adrenal biasanya masih fatal,dengan kebanyakan kasus hanya dikenali saat otopsi
30
Sindrom Conn DEFINISI Biasa disebut dengan hiperaldosteronisme primer dimana peningkatan produksi aldosteron oleh jaringan di glomerulosa yang abnormal. Dimana kadar aldosteron berlebihan menyebabkan retensi
natrium
dan
ekskresi
kalium,
yang
menimbulkan
hipertensi
atau
hipokalemia.
Hiperaldosteronisme primer menyebabkan penekanan sistem renin-angiotensin serta menurunkan aktivitas renin plasma Hiperaldosteronisme primer secara klinis dikenaldengan triad terdiri dari hipertensi, hipokalemi dan alkalosis metabolik
Epidemiologi Aldosteronisme primer terjadi di seluruh dunia. Beberapa laporan menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi pada orang Afrika Amerika, orang-orang asal Afrika, dan kulit hitam lainnya. Hal ini tampaknya menjadi terutama berlaku dari idiopathic adrenal hyperplasia (IAH) Aldosterone-producing adenomas (Apas) lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dengan rasio perempuan-ke-laki-laki 2:1. Pasien khas dengan APA adalah seorang wanita berusia 30-50 tahun.
ETIOLOGI •
Adenoma adrenal soliter soliter
•
Hiperplasia adrenokortikal mikro atau makronoduler
FAKTOR RESIKO Perempuan lebih beresiko dibanding dengan laki laki dengan perbandingan 2:1
GEJALA KLINIS •
Hipertensi esensial benigna
•
Sakit kepala
•
Hipokalemia tanpa sebab yang jelas
•
Kadang pasien mengalami simtom hipokalemia yang mempengaruhi ginjal atau sistem neuromuskular seperti poliuria, nokturia, parestesia, kelemahan otot, hiporefleksi episodik atau paralisis
31
Patofisiologi
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG •
Pemeriksaan aldosteron dimana hasilnya kadar yang tinggi dan renin yang rendah
•
Pemeriksaan kadar kalium plasma merupakan petunjuk diagnostik
•
CT scan
KOMPLIKASI •
hipertrofi ventrikel kiri
•
stroke
•
sindrom koroner akut
32
TATA LAKSANA Pada
hiperplasi
kel
aldosteron
dapat
deberikan
antagonis
aldosteron,
misalnya
spironolakton dengan dosis 12,5-25mg cukup efektif untuk mengendalikan TD dan menormalkan kalium plasma. Pemberian spironolakton jangka panjang menimbulkan efek samping seperti impotensi, ginekomastia, gangguan haid dan gangguan traktus gastrointestinal. Eplerenon dengan dosis 2 kali 25 mg perhari memiliki efek samping lebih ringan dibanding spironolakton Bila pasien tidak toleran dengan spironolakton, dapat diberikan amiloride hingga dosis 15 mg dua kali sehari. Amiloride dapat menormalkan kadar kalium dan tidak dapat menurunkan tekanan darah oleh karena itu perlu ditambahkan antihipertensi lain. Pada terapi ini kadar aldosteron dalam darah tinggi dan dalam jangka panjang dikhawatirkan menimbulkan gangguan jantung Pengobatan yang terbaik pada adenoma adrenal adalah dengan adrenalektomi secara bedah konvensional atau dengan pengangkatan dengan teknik laparoskopi. Dengan adrenalektomi dapat menormalkan TD tanpa memerlukan spironolakton, suplementasi kalium ataua obat hipertensi. Tetapi 40-60% pasien didapatkan TD tetap tinggi pasca operasi. Pada kelompok dengan penggunaan obat antihipertensi kurang dari 2, dan tidak adanya riwayat hipertensi di keluarga dilaporkan tekanan darah akan terkendali setelah operasi adrenalektomi
PROGNOSIS Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan aldosteronisme primer , terutama sindrom Conn , terutama terkait dengan hipokalemia dan hipertensi ( HTN ) . Hipokalemia , terutama jika parah , menyebabkan aritmia jantung , yang bisa berakibat fatal . penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan aldosteronisme primer lebih mungkin untuk memiliki atau mengembangkan hipertrofi ventrikel kiri , stroke , dan sindrom koroner akut daripada pasien dengan derajat yang sama HTN dari penyebab lain Komplikasi dari HTN kronis termasuk infark miokard , penyakit serebrovaskular , dan gagal jantung kongestif . Pengobatan juga dapat menyebabkan komplikasi , seperti reaksi obat dan komplikasi dari operasi .
33
Feokromositoma DEFINISI •
Feokromositoma adalah tumor tumor yang berasal dari sel-sel kromafin di susunan saraf simpatis
•
Tumor ini akan melepaskan epinefrin atau norepinefrin (keduanya) menyebabkan hipertensi dan gejala-gejala serta tanda lainnya
•
90% tumor ini berasal dari sel kromafin medula adrenalis
•
10% sisanya dari ekstraadrenal yang terletak di peritoneal ganglion mesenterika dan seliaka, dan kantung kemih
Epidemiologi Diduga sekitar 0,1% penderita hipertensi diastolik menderita feokromositoma. Tumor ini ditemukan pada semua tingkat usia di kedua jenis kelamin dan paling sering didiagnosis pada dekade keempat atau kelima. Suatu analisa data dari national cancer registry di swedia menunjukkan insidens sekitar 2 per sejuta populasi
Etiologi Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal). Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf).
Faktor Resiko Berakibat fatal pada wanita yang hamil di saat melahirkan atau pada pasien yang sedang menjalani pembedahan untuk kasus lain
Gejala Klinis Gejala-gejala selama atau setelah terjadinya paroksismus
•
Sakit kepala
•
Berkeringat
34
•
Denyut jantung yang keras dengan atau tanpa takikardi
•
Anxietas
•
Tremor
•
Fatigue
•
Nausea
•
Nyeri abdomen atau dada
•
Gangguan-gangguan visual
Gejala diantara waktu paroksismus
•
Meningkatnya jumlah keringat
•
Tangan dan kaki dingin
•
Penurunan BB
•
konstipasi
DIFERENSIAL DIAGNOSA •
Ganglioneuroma ( tumor kecil, beridiferensi baik yg timbuldr sel ganglion)
•
Neuroblastoma ( tumor dengan tingkat keganasan tinggi timbul dari sel simpatoblastik yang lbh primitif)
PEMERIKSAAN LAB DAN PENUNJANG Mengukur katekolamin darah atau urin atau hasil metabolitnya. Hasil laboratorium yang khas adalah peningkatan kadar katekolamin 5-10 kali normal Dilakukan tes klonidin dimana akan terjadi penekan kadar norepinefrin (normal) Tes regitin dan tes stimulasi glukagon. Tes regitin berdasarkan atas dugaan kelebihan katekolamin, sebaliknya tes glukagon mempunyai dasar stimulasi glukagon Bila ditemukan kadar lab yang positif perlu dicari lokasi dengan melakukan pemeriksaan CT scan
35
KOMPLIKASI •
Infark miokard
•
Penyakit cerebrovaskular
•
Aritmia
•
Syok ireversibel
•
Gagal ginjal
•
Diseksi aneurisma aorta
Tata laksana Antagonis adrenergik Fentolamin, prazosin, fenoksibenzamin Dosis 20-40 mg/hari peroral dan dapat ditingkatkan dengan 10-20mg setiap 1-2hari sampai terjadi efek yang diinginkan
Operasi Tumor Bila tumor sudah dapat ditegakkan dan dilokalisasi, pasien disiapkan untuk operasi. Persiapan sebelum operasi perlu dilakukan pengontrolan TD memakai α dan β blocker. Operasi dapat dilakukan konvesional atau laparaskopi. Pasca operasi dapat terjadi hipotensi dan hipoglikemia. Umumnya tjd penurunan tensi pascar operasi, namun beberapa kasus tensi tetap tinggi hingga dibutuhkan obat antihipertensi. Follow up diperlukan sepanjang hidup karena tumor sisa sering menimbulkan gejala klinis. Untuk jenis malignan, perlu reseksi yang agresif. Gejala perlu dikontrol dengan α dan β blocker dan radiasi dilakukan untuk metastase ke tulang. Kemoterapi dengan siklosfosfamid, vinkristin dan dakarlazin perlu dipertimbangkan apabila operasi tidak dapat ditegakkan.
PROGNOSIS •
5 tahun cukup baik (>95%) untuk non feokromositoma malignan, sedangkan yang feokromositoma malignan <50%
•
Setelah operasi 75% pasien dapat bebas dari obat anti hipertensi sisanya 25% hanya membutuhkan minimal anti hipertensi
36
SINDROM ADRENOGENITAL DEFINISI Penyakit ini jarang ditemukan, disebabkan oleh kegagalan sebagian atau menyeluruh, satu atau beberapa enzim yang dibutuhkan untuk sintesis steroid.
ETIOLOGI Genetik dan biasanya diturunkan secara autosomal resesif
GEJALA KLINIS Umumnya pasien memiliki genotip normal laki laki dan perempuan dan biasanya diferensiasi gonad dan organ kelamin internal normal, tapi karakteristik seksual lain bervariasi, sehingga sindrom adrenogenital menunjukan 4 bentuk utama:
•
Neonatus perempuan dengan genitalia eksterna ganda
•
Terjadi salt loosing dan hipertensi. Neonatus salt loosing menunjukan keadaan umum yang berat
•
Virilisasi prekoks dengan testikel kecil pada anak laki-laki dan virilisasi pada anak perempuan
•
Amonore dengan virilisasi pada perempuan dewasa
PATOLOGI •
Defisiensi c-20 hidrosilase
Tipe yang paling berat. Kelainan terjadi pada sintesis steroid paling awal. Gonad dipengaruhi sama seperti gangguan sintesis hormon kelamin. Akhirnya bayi laki2 gagal menghasilkan testosteron intrauterin, sehingga genitalia eksterna menujukkan genitalia perempuan pada waktu la hir
•
Defisiensi c-3ß – c-3ß – dehidrogenase dehidrogenase
Kortisol berkurang, tetapi sekresi kortikosteroid meningkat, sehingga terjadi retensi garam dan hipertensi. Pada wanita mempunyai genitalia eksterna normal, tetapi tidak mengalami menstruasi, sedangkan pada laki2 menebabkan psudohermaphrodit
•
Defisiensi c-21 hidroksilase
Bentuk paling umum, menyebabkan defisiensi kortisol dengan kelebihan pregnanetriol dan androgen. Pada bentuk berat terjadi pengeluaran na pada waktu lahir dan fatal. Bayi laki2 mempunyai genitalia esterna normal, tapi pada bayi perempuan mengalami pertumbuhan genitalia eksterna cepat. Kelebihan anrogen menyebabkan perubahan pada masa anak2, pada laki2 timbul
37
pseudo-precocious puberty, tanpa perkembangan testes, dan pada anak perempuan bisa mengalami hipertrofi klitoris, cepat terjadi pertumbuhan rambut ketiak dan pubes, sedangkan payudara kecil dan belumterjadi menstruasi
•
Defisiensi c-11ß – c-11ß – hidroksilase hidroksilase
Kortisol darah dapat normal, tetapi adanya androgen deoksikortikosteron berlebihan menyebabkan virilisasi dan hipertensi
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Pada anak dewasa, perlu dilakukan pembedaan dengan true precocious puberty dan virilising tumor ovarium dan adrenal
38
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG Pemeriksaan steroid urin terutama indeks oksigenasi akan memastikan diagnosis
TATALAKSANA Pada tipe salt loosing, pemberian kortikosteroid dan garam dapat menghindarkan pasien dari kematian. Selanjutnya, pengobatan dilanjutkan dengan kortikosteroid yang menekan produksi androgen berlebihan dan berlangsung sampai pubertas normal dan muncul kembali fungsi gonad. Kadang dianjurkan pemberian kortikosteroid pada malam hari untuk menekan ACTH. Pada anak perempuan, terapi kortikosteroid harus dilanjutkan untuk mencegah virilisasi.
PROGNOSIS Kecuali pada bentuk terberat, respon terhadap pengobatan memberikan hasil yang baik dan fertilitas normal. Pasien mengalami respons stress tidak adekuat, tetapi harapan hidup masih baik.
39
