BAB I KONSEP MEDIS
A. Def Defini inisi Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang actual maupun potensial. Definisi keperawatan tentang nyeri adalah, apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu/seseorang yang mengalaminya, yang ada kapanpun orang tersebut mengatakannya (runner ! "uddarth. #$$#%. Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbasakral dan sakroiliakal, nyeri pinggang bawah ini sering disertai penjalaran ketungkai sampai kaki. (&arsono, #$$$% 'ow 'ow ack ack ain ain adal adalah ah nyer nyerii kron kronik ik didal didalam am lumb lumbal al,bi ,bias asany anyaa dise diseba babka bkan n oleh oleh terdesaknya terdesaknya para vertebral vertebral otot, herniasi herniasi dan regenerasi regenerasi dari nucleus nucleus pulposus,os pulposus,osteoart teoartriti ritiss dari lumbal sacral sacral pada tulang tulang belakang . 'ow ack ain ('% atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi nyeri yang dirasakan pada diskus intervertebralis umumnya lumbal bawah, ')*'+ dan '+*" (runner ! "uddarth. #$$#% Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan 'ow ack ain adalah nyeri kronik atau acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral pada tulang belakang.
. -tiologi ogi ebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut, ketidakstabilan ligamen lumbosakral dan kelema kel emahan han otot otot,, ost osteoar eoartri tritis tis tul tulang ang bel belakan akang, g, ste stenos nosis is tul tulang ang bel belakan akang, g, mas masala alah h dis diskus kus intervertebralis, ketidaksamaan ketidaksamaan panjang tungkai%. enyebab lainnya meliputi obesitas, gangguan ginjal,, masal ginjal masalah ah pelvis pelvis,, tumor retroperitoneal retroperitoneal,, aneuri aneurisma sma abdomi abdominal nal dan masal masalah ah psiko psikosomati somatik. k. ebanyakan nyeri punggung akibat gangguan muskuloskeletal akan diperberat oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat keadaan lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitas (im de 0ong.#$$$% .
1
1. 2anifestasi linik asien biasanya mengeluh nyeri punngung akut maupun nyeri punggung kronis dan kelemahan. "elama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan penjalarannya sepanjang serabut saraf (sciatica%, juga dievaluasi cara jalan pasien, mobilitas tulang belakang, refleks, panjang
tungkai,
ketidaknyamanan
kekuatan yang
motoris
dialaminya.
dan
persepsi
eninggian
sensoris
tungkai
bersama
dalam
dengan
keadaan
lurus
derajat yang
mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut saraf. emeriksaan fisik dapat menemukan adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan% disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal dan mungkin ada deformitas tulang belakang. ila pasien diperiksa dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan deformitas yang diakibatkan oleh spasme akan menghilang. adang*kadang dasar organic nyeri punggung tak dapat ditemukan. ecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri. Nyeri punggung bawah bisa merupakan anifestasi depresi atau konflik mental atau reaksi terhadap stressor lingkungan dan kehidupan. ila kita memeriksa pasien dengan nyeri punngung bawah, perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variable lingkungan dan situasi kerja (runner ! "udarth. #$$#%.
D. atofisiologi "truktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. "istem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. "ensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. 3idak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. "ensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain (4uth 1raven. #$$#%. 4eseptor nyeri (nosiseptor% adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. 4eseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. "erabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh 2
darah local. "el*sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. "timuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel*sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. "erabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. "ejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi . rostaglandin dimana 5at tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. "ubstansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat (runer ! "udarth. #$$#%. ornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. roses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri ( runner ! "uddarth. #$$#%. atofisiologi ada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. onstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum*sum tulang belakang. 'engkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. atang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. 6tot*otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. ila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. 6besitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dap at berakibat nyeri punggung(#,)%. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. ada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. ada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, ')*'+ dan '+*"7, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. enonjolan diskus atau kerusakan sendi
3
dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut (#,)%. 2ekanisme terjadinya nyeri pada 'ow ack ain Nyeri yang ada pada low ack ain # macam Nyeri Nosiseptif # Nyeri Neuropatik . 2ekanisme Nyeri Nosiseptif pada 'ow ack ain angunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah periosteum, /8 bangunan luar annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis% ligamentum kapsula artikularis, fasia dan otot. "emua banguan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus(mekanik, termal, kimiawi%. ila reseptor dirangsang oleh sebagian stimulus lokal akan, dijawab dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya persepsinyeri., hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses penyembuhan. "alah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan yang lebih berat adalah spasme otot yang membatasi pergerakan. "pasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points% yang merupakan salah satu kondisi nyeri. embungkus syaraf juga, kaya akan nosiseptor yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga berperan sebagai sumber nyeri nosiseptif inflamasi, terutama nyeri yang dalam dan sulit dilokalisir. erbagai jenis rangsangan tadi akan mengantisipasi nosiseptor, langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia. Nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut nyeri nosiseptif. #. 2ekanisme Nyeri Neurepatik ada ' Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering ditemukan pada ' berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf oleh karena &ernia Nukleus ulposus (&N, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita osteoporosis%, penekanan oleh tumor dan sebagainya. enanganan pada radiks saraf, terdapat # kemungkinan9 a.
enekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi serabut syaraf 4
tersebut. nyeri bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap, misalnya karena pergerakan. b.
enekanan sampai mengenai serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik melalui pelabuhan molekuler. erubahan molekuler menyebabkan aktivitas ""A menjadi abnormal, timbul aktifitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor%, akumulasi saluran ion Natrium (":*Na dan saluran ion baru di daerah lesi%. enumpukan ":*Na naupun saluran ion baru didaerah lesi menyebabkan timbulnya mechsno*hot*sopt yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan termal%. Ditemukan juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress psikologi yang mampu memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik baik yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri seperti kesetrum dan sebagainya, yang membedakan dengan nyeri inflamasi maupun yamg dibangkitkan seperti hiperal dan alodinia. 3erjadinya hiperalgesia dan alodinia pada nyeri ncuropatik juga disebabkan oleh adanya fenomena wind-up, '3 dan perubahan fenotip A. ada nyeri nosiseptif, inhibisi meningkat sedang pada nyeri neuropatik terutama disebabkan penurunan reseptor opioid di neuron
kornu dorsalis dan peningkatan cholesystokinin (11% yang
menghambat kerja reseptor opioid.
-. emeriksaan Diagnostik / enunjang rosedur diagnostik perlu dilakukan pada pasien yang mendertita nyeri punggung bawah. "inar ;* vertebra mungkin memperlihatkan adanya fraktur, dislokasi, infeksi, osteoartritis atau scoliosis. 1omputed 3omografi (13% berguna untuk mengetahui penyakit yang mendasari, seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna vertebralis dan masalah diskus intervertebralis. <"= dapat membantu mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis. 24: memungkinkan visualisasi sifat dan lokasi patologi tulang belakang (runner ! "uddarth. #$$#%. >. enatalaksanaan ebanyakan nyeri punggung bisa hilang sendiri dan akan sembuh dalam 7 minggu dengan tirah baring, pengurangan stress dan relaksasi. asien harus tetap ditempat tidur dengan matras yang padat dan tidak membal selama # sampai 8 hari. osisi pasien dibuat sedemikian
5
rupa sehingga fleksi lumbal lebih besar yang dapat mengurangi tekanan pada serabut saraf lumbal. agian kepala tempat tidur ditinggikan 8$ derajat dan pasien sedikit menekuk lututnya atau berbaring miring dengan lutu dan panggul ditekuk dan tungkai dan sebuah bantal diletakkan dibawah kepala. osisi tengkurap dihindari karena akan memperberat lordosis. adang*kadang pasien perlu dirawat untuk penanganan ?konservatif aktif@ dan fisioterapi. 3raksi pelvic intermiten dengan sampai 8 kg beban traksi. 3raksi memungkinkan penambahan fleksi lumbal dan relaksasi otot tersebut. >isioterapi perlu diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot. 3erapi bisa meliputi pendinginan (missal dengan es%, pemanasan sinar infra merah, kompres lembab dan panas, kolam bergolak dan traksi. =angguan sirkulasi , gangguan perabaan dan trauma merupakan kontra indikasi kompres panas. 3erapi kolam bergolak dikontraindikasikan bagi pasien dengan masalah kardiovaskuler karena ketidakmampuan mentoleransi vasodilatasi perifer massif yang timbul. =elombang ultra akan menimbulkan panas yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan akibat pembengkakan pada stadium akut. 6bat*obatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut. Analgetik narkotik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot dan penenang digunakan untuk membuat relaks pasien dan otot yang mengalami spasme, sehingga dapat mengurangi nyeri. 6bat antiinflamasi, seperti aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid (N"A:D%, berguna untuk mengurangi nyeri. ortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan mencegah timbulnya neurofibrosis yang terjadi akibat gangguan iskemia (#,)%. =. omplikasi "koliosis merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada penderita nyeri punggung bawah karena "pondilosis. &al ini terjadi karena pasien selalu memposisikan tubuhnya kearah yang lebih nyaman tanpa mempedulikan sikap tubuh normal. &al ini didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra yang sakit (&elman.#$$% &. rognosis Dengan penanganan yang teratur kesembuhan pada penderita nyeri punggung bawah diperkirakan $B dalam bulan, C$B dalam 8*7 bulan dan )B sembuh setelah lebih dari 7 bulan . esembuhan mutlak pada penderita nyeri punggung bawah karena spondilosis lumbal
6
tidak bisa diharapkan karena spondilosis adalah degeneratif sekitar annulus fibosus, lamina dan artikularis yang mengeras karena terjadinya kalsifikasi (&elman. #$$%.
7
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
.
engkajian eperawatan Nyeri unggung awah ('ow ack ain / '% Data fokus yang perlu dikaji9 a. 4iwayat kesehatan 4iwayat enyakit % eluhan
Diskripsi gejala dan lamanya
*
Dampak gejala terhadap aktifitas harian
*
4espon terhadap pengobatan sebelumnya
*
4iwayat trauma
8% 4iwayat enyakit "ebelumnya *
:mmunosupression (supresis imun%
*
enurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker%
*
Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau infeksi.
*
emberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi% atau pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus / &N%
*
Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif9 ankylosing spondyli*tis, artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia%
*
Nyeri pada saat duduk (&N, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan otot paraspinal, kelainan sendi sakroilikal, spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, N*spesifik%
*
Adanya demam (infeksi%
*
=angguan normal (dismenore, pasca*monopause /andropause%
*
eluhan visceral (referred pain%
*
=angguan miksi
*
"addle anesthesia
*
elemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina%
*
'okasi dan penjalaran nyeri. 8
b. emeriksaan fisik % eadaan
emeriksaan motorik
*
emeriksaan sens sensorik.
*
"traight leg 4aising ("'4%, test laseue (iritasi radisks '+ atau " % cross laseue(&N median% 4everse 'aseue (iritasi radik lumbal atas%
*
"itting knee eEtension (iritasi lesi iskiadikus%
*
emeriksaan system otonom
*
3anda atrick (lasi coEae% dan kontra atrick (lesi sakroiliaka%
*
3es Naff5iger
*
3es valsava.
c% "istem pernafasan (Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas.% d% "istem kardiovaskuler (Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi% e% "istem =astrointestinal (Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi% f% "istem :ntegumen (Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien % g% "istem 4eproduksi ( rekuensi ak, warna, bau, volume % c. ola fungsi kesehatan % ola persepsi dan pemeliharaan kesehatan #% ola aktifitas dan latihan (1ara berjalan 9 pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis% 8% ola nutrisi dan metabolisme )% ola tidur dan istirahat (asien ' sering mengalami gangguan pola tidur dikarenakan menahan nyeri yang hebat% +% ola kognitif dan perceptual (rilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik% 9
7% ersepsi diri/konsep diri % ola toleransi dan koping stress (Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati*hati untuk mengurangi rasa sakit tersebut (kemungkinan infeksi. :nflamasi, tumor atau fraktur% F% ola seksual reproduksi C% ola hubungan dan peran $% ola nilai dan keyakinan
#.
Diagnosa eperawatan Nyeri unggung awah ('ow ack ain / '% Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan 'ow ack ain adalah a. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik muskuloskeletal% dan system syaraf
vascular%
b. &ambatan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskula skeletal, kekakuan sendi, kontraktur% c. =angguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman d. Defisit self care b.d nyeri e. 4esiko gangguan intergritas kulit berhubungan dengan mobilisasi yang kurang
8.
4encana eperawatan No .
Diagnosa Keperawatan Tujuan Nyeri akut b/d agen injuri "etelah dilakukan tindakan
Intervensi . 'akukan pengkajian nyeri secara
(fisik, kelainan muskulo keperawatan selama H E
kom*prehensif (lokasi, karateristik,
skeletal dan system syaraf #) jam nyeri berkurang /
durasi, frekuensi,
vaskuler
faktor presipitasi%.
hilang dengan kriteria 9
kualitas,
dan
#. 6bservasi reaksi non verbal dari Batasan arateristi !
*
2elaporkan nyeri ber*
Gerbal 9
kurang / hilang
2enarik nafas pan*jang, * merintih
8. =unakan
teknik
komunikasi
>rekuensi nyeri berku*
terapetik
untuk
mengetahui
rang / hilang
pengalaman nyeri klien.
2engeluh nyeri
*
'ama nyeri berkurang
2otorik 9
*
etegangan
2enyeringaikan wajah.
ketidaknyamanan.
berku*rang / hilang
otot
). aji
kultur
/
budaya
yang
mempengaruhi respon nyeri. +. ontrol
lingkungan yang dapat
10
'angkah yang ter*seok* *
Dapat istirahat
mempe*ngaruhi
seok
"kala nyeri berkurang /
ruangan,
menurun
kebisingan%
*
ostur yang kaku / tidak stabil
*
=erakan
yang
amat
lien
melaporkan
7. ilih
istirahat
nyeri
kebu*tuhan
lambat atau terpaksa
tidur tercukupi
4espon autonom
*
erubahan vital sign
2elaporkan
(suhu
pencahayaan,
dan
lakukan
dan
penanganan
(farmokologi,
non
farmakologi dan inter*personal% kondisi
fisik baik *
nyeri
. aji tipe dan sumber nyeri untuk me*nentukan intervensi.
2elaporkan
kondisi
psikis baik
F. Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi. C. erikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri. I
$. -valuasi keefektifan kontrol nyeri . 3ingkatkan istirahat #. olaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil. 8. 2onitor penerimaan klien tentang mana*jemen nyeri.
#
&ambatan mobilitas fi*sik "etelah b.d
nyeri,
kerusakan tindakan
muskuloskeletal, kuan
sendi
atau
dilakukan keperawatan
keka* selama H ; #) jam klien kon* mampu
traktur
mencapai
ostur
tubuh
*
0alan terseok*seok
kemampuan
mobilisasi de*ngan sekala $*) 9 $ 9 lien tidak tergantung pada orang lain 9 lien butuh sedikit bantuan
teria 9
#9lien
butuh
bantuan
sederhana
kaku Mo"i#it$ %eve#9
tidak stabil.
tingkat
mobilitas fisik dengan kri*
Batasan arateristi !
*
. oreksi
8 9 lien butuh bantuan banyak
* lien dapat melakukan mobilitas
secara
) 9 lien sangat tergantung pada pemberian pelayanan
11
*
=erak lambat
bertahap dengan tanpa
#. Atur posisi klien
*
2embatasi perubahan
merasakan nyeri.
8. antu
ge*rak
yang * enampilan seimbang
mendadak atau cepat *
* 2enggerakkan otot dan
"akit berbalik
sendi
klien
perubahan gerak. ). 6bservasi
/
kemampuan
* 2ampu pindah tempat tanpa bantuan
melakukan
kaji
terus
gerak
motorik,
keseimbangan +.
* erjalan tanpa bantuan
dan sesudah melakukan latihan. 7. Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi. . olaborasi
dengan
tim
kesehatan lain (fisioterapi untuk pemasangan korset% F. uat posisi seluruh persendian dalam
letak
nyaman
dengan
penyangga
8.
anatomis
dan
memberikan
pada
lekukan
lekukan sendi serta
pastikan
posisi punggung lurus. =angguan pola tidur b.d "etelah dilakukan tindakan Peningatan Ti&ur '
S#eep
nyeri, tidak nyaman
keperawatan selama H ; En(an)e*ent #)
Batasan arateristi !
*
terpenuhi
klien
dapat
kebutuhan
asien menahan sa*kit tidurnya dengan criteria 9 (merintih,
me* *
nyeringai% *
jam
asien
0umlah
jam
tidur
cukup *
. aji pola tidur / pola aktivitas #. Anjurkan klien tidur secara teratur 8. 0elaskan tentang pentingnya tidur yang cukup
selama sakit dan
terapi.
ola tidur normal
). 2onitor
pola
tidur
dan
catat
mengungkapkan tidak *
ualitas tidur cukup
keadaan fisik, psykososial yang
bisa tidur karena nyeri
*
3idur secara teratur
mengganggu tidur
*
3idak sering terbangun
*
3anda
vital
dalam
+. Diskusikan pada klien dan keluarga tentang tehnik peningkatan pola
12
batas normal
tidur
Manaje*en #ingungan
. atasi pengunjung #. 0aga lingkungan dari bising 8. 3idak
melakukan
tindakan
keperawatan pada saat klien tidur
).
Defisit self care b.d nyeri
"eteleh dilakukan tindakan "elf care assistance J keperawatan pada pasien selama 8 E #) jam
. 2onitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
diharapkan kebutuhan perawatan diri pasien
#. 2onitor kebutuhan klien untuk
dapat terpenuhi, dengan
alat*alat bantu
kriteria hasil 9 *
*
klien terbebas dari bau
8. "ediakan bantuan sampai klien
badan
mampu secara utuh untuk
2enyatakan
memenuhi perawatan dirinya
kenyamanan
terhadap
pemenuhan kebutuhan
). Dorong klien untuk melakukan aktivitas yang mandiri sesuai
perawatan diri +.
4esiko
kemampuan kerusakan "eteleh dilakukan tindakan N:19 "cin "urveilance
integritas berhubungan dengan
kulit keperawatan pada pasien selama 8 E #) jam diharapkan kebutuhan perawatan diri pasien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil 9
+, 6bservation -, ., /, 0, 1,
ekstremitas
oedema,
ulserasi, kelembaban 2onitor warna kulit 2onitor temperatur kulit :nspeksi kulit dan membran mukosa :nspeksi kondisi insisi bedah 2onitor kulit pada daerah kerusakan 13
2 2 2 2 2 2
"ensasi normal dan kemerahan 3, 2onitor infeksi dan oedema -lastisitas normal arna 3ekstur 0aringan bebas lesi Adanya pertumbuhan
2
rambut dikulit ulit utuh
DA4TAR PUSTAKA 14
runner ! "uddarth, Alih ahasa 2onica -ster, " J uku Ajar eperawatan 2edikal edah, -disi F, Golume , -=1, 0akarta, #$$# runner ! "uddarth, Alih ahasa 2onica -ster, " J uku Ajar eperawatan 2edikal edah, -disi F, Golume 8, -=1, 0akarta, #$$# &elman. #$$. Askep ' ('ow ack ain%. Diakses pada tanggal # >ebruaei #$#. http9//nursingbegin.com/askep*lbp/.
4uth >. 1raven, -dD, 4N, >undamentals 6f Nursing, -disi ::, 'ippincot, hiladelphia, #$$$ ilkinson, 0udith 2. #$. uku "aku Diagnosa eperawatan. 0akarta9 -=1
15
