BAB II PEMBAHASAN 2.1 DEFINISI
Low back pain ( LBP LBP ) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002). Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002). LBP dapat disebabkan oleh berbagai penyakit muskuloskeletal, gangguan psikologis dan mobilisasi yang salah. salah . Menurut Rakel (2002), LBP adalah nyeri punggung bawah b awah yang berasal dari tulang belakang, otot, saraf atau struktur lain pada daerah tersebut. Dengan demikian LBP adalah gangguan muskuloskeletal yang pada daerah punggung bawah yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang baik (Samara, 2004). „Sakit pinggang‟ merupakan keluhan banyak keluhan banyak penderita yang berkunjung ke dokter. Yang dimaksudkan dengan istilah „sakit pinggang‟ ialah nyeri, „pegal‟, „linu‟, „ngilu‟, „ngentek‟, atau „tidak enak‟ di daerah lumbal berikut sacrum. Dalam dunia kedokteran berbahasa inggris digunakan istilah „low back pain‟.
(1)
Skiatika (atau neuritis skiatik) adalah serangkaian gejala termasuk nyeri yang mungkin disebabkan oleh kompresi umum dan / atau iritasi salah satu dari lima akar saraf tulang belakang yang menimbulkan setiap saraf sciatic, atau dengan kompresi atau iritasi atau kiri atau kanan kedua skiatik saraf. Rasa sakit dirasakan di punggung bawah, pantat, dan / atau berbagai bagian kaki dan kaki. Selain rasa sakit, yang kadang-kadang parah, mungkin ada mati rasa, kelemahan otot, pin dan jarum atau kesemutan dan kesulitan dalam bergerak atau mengendalikan kaki. Biasanya, gejala hanya dirasakan pada satu sisi tubuh. Meskipun linu panggul adalah bentuk yang relatif umum dari nyeri pinggang dan nyeri kaki, makna sebenarnya dari istilah ini sering disalah pahami. Skiatika adalah seperangkat gejala bukan diagnosis untuk apa yang menjengkelkan akar saraf, menyebabkan rasa sakit. Hal ini penting, karena pengobatan untuk linu panggul atau gejala siatik sering akan berbeda, tergantung pada penyebab yang mendasari Low Back Pain and Sciatica
3
gejala. Skiatika adalah gangguan saraf ditandai oleh nyeri di sepanjang jalur saraf, mati rasa lemah, dan kesemutan di kaki yang terkena. Kelebihan tekanan pada saraf dan kompresi akar saraf adalah penyebab utama dari nyeri saraf sciatica. Linu panggul bukanlah suatu penyakit dan merupakan gejala dari beberapa masalah lain seperti masalah disc antar vertebra. Skiatika, yang juga dikenal sebagai Neuritis Skiatik, adalah kondisi medis yang ditandai dengan nyeri, kelemahan, dan mati rasa pada punggung bagian bawah dan kaki, yang timbul akibat cedera atau adanya tekanan pada nervus skiatika. Gejala yang menyertai termasuk hilangnya kemampuan dalam mengendalikan kandung kemih atau buang air besar. Bertolak belakang dengan kepercayaan masyarakat, skiatika adalah gejala dari penyakit yang mendasari dan bukan merupakan penyakit yang berdiri sendiri. Penyebabnya bervariasi, dan dapat termasuk tumor tulang belakang atau prolaps diskus yang dapat menekan nervus skiatika. Prognosis bervariasi tergantung dari penyebabnya tetapi kesembuhan total secara umum memungkinkan apabila penyebab yang mendasari diidentifikasi dan ditangani secara tepat. Komplikasinya antara lain kelumpuhan atau mati rasa menetap pada tungkai (kaki), yang dapat bersifat lengkap atau sebagian. Mereka dengan gejala atau keadaan seperti ini sebaiknya segera berkonsultasi dengan seorang dokte r.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi dl daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 – 5,4 – 5,8%, 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia, yang dilakukan kelompok studi nyeri (pokdi nyeri) PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 orang (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita nyeri punggung bawah (NPB) (Meliala, 2004).
Low Back Pain and Sciatica
4
gejala. Skiatika adalah gangguan saraf ditandai oleh nyeri di sepanjang jalur saraf, mati rasa lemah, dan kesemutan di kaki yang terkena. Kelebihan tekanan pada saraf dan kompresi akar saraf adalah penyebab utama dari nyeri saraf sciatica. Linu panggul bukanlah suatu penyakit dan merupakan gejala dari beberapa masalah lain seperti masalah disc antar vertebra. Skiatika, yang juga dikenal sebagai Neuritis Skiatik, adalah kondisi medis yang ditandai dengan nyeri, kelemahan, dan mati rasa pada punggung bagian bawah dan kaki, yang timbul akibat cedera atau adanya tekanan pada nervus skiatika. Gejala yang menyertai termasuk hilangnya kemampuan dalam mengendalikan kandung kemih atau buang air besar. Bertolak belakang dengan kepercayaan masyarakat, skiatika adalah gejala dari penyakit yang mendasari dan bukan merupakan penyakit yang berdiri sendiri. Penyebabnya bervariasi, dan dapat termasuk tumor tulang belakang atau prolaps diskus yang dapat menekan nervus skiatika. Prognosis bervariasi tergantung dari penyebabnya tetapi kesembuhan total secara umum memungkinkan apabila penyebab yang mendasari diidentifikasi dan ditangani secara tepat. Komplikasinya antara lain kelumpuhan atau mati rasa menetap pada tungkai (kaki), yang dapat bersifat lengkap atau sebagian. Mereka dengan gejala atau keadaan seperti ini sebaiknya segera berkonsultasi dengan seorang dokte r.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi dl daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 – 5,4 – 5,8%, 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. Dalam penelitian multisenter di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia, yang dilakukan kelompok studi nyeri (pokdi nyeri) PERDOSSI pada bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri sebanyak 4456 orang (25% dari total kunjungan), dimana 1598 orang (35,86%) merupakan penderita nyeri kepala dan 819 orang (18,37%) adalah penderita nyeri punggung bawah (NPB) (Meliala, 2004).
Low Back Pain and Sciatica
4
Keluhan Low Back Pain ini ternyata menempati urutan kedua tersering setelah nyeri kepala. Dari data mengenai pasien yang berobat ke poliklinik Neurologi menunjukkan bahwa jumlah pasien diatas usia 40 tahun yang datang d atang dengan keluhan low bac k pain ternyata jumlahnya cukup banyak (Seanin,S, 2002:2). Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan di negara kita sendiri diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi. Nyeri punngung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,637%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45- 60 tahun (Bratton, 2000). Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas seharihari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Cohen, 2001). Usia merupakan faktor yang mendukung terjadinya LBP, sehingga biasanya di derita oleh orang berusia lanjut karena penurunan fungsi-fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak lagi elastis seperti diwaktu muda Klooch (2006). Selain itu factor risiko terhadap pekerjaan dipengaruhi aktivitas terlalu banyak duduk atau berdiri juga merupakan factor yang mrndukung LBP. Ini dinamakan posisi tubuh kerja statis, pekerjaan yang membuat tubuh terpapar dengan getaran seperti yang dilakukan para masinis, pengemudi truk, mengoperasikan alat bergetar sering mengangkat dan menarik benda berat banyak membungkuk dan berputar (Dr.Suherman, Sp.S, 2009) Manusia dalam menjalankan pekerjaannya dipengaruhi oleh berbagai faktor, ada yang bersifat menguntungkan maupun yang merugikan yang dapat menyebabkan penyakit akibat kerja seperti nyeri punggung bawah (Low Back Pain). Faktor tersebut antara lain adalah faktor fisiologis. Faktor fisiologis yang disebabkan oleh sikap badan yang kurang baik dan posisi alat kerja yang tidak ergonomis dapat menimbulkan kelelahan fisik bahkan lambat laun dapat menimbulkan perubahan fisik dari tubuh pekerja. Dan dapat juga dipengaruhi oleh faktor usia. Semakin tua usia seseorang semakin tinggi angka kejadian nyeri punggung bawah. Suatu penelitian menyatakan bahwa 85% dari para anggota masyarakat pernah p ernah paling sedikit satu kali dari hidupnya, diserang nyeri pinggang (Kloch, 2006). Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut. Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Low Back Pain and Sciatica
5
Nyeri punggung bawah merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik (Dr. Rahajeng Tunjung, 2005)..
2.3
ETIOLOGI
Adapun nosologi sakit pinggang yang akan dibahas dihalaman-halaman berikut ialah: 1) Sakit pinggang akibat sikap yang salah 2) Sakit pinggang fibrositis lumbal akut (lumbago) 3) Sakit pinggang pada osteoporosis 4) Sakit pinggang pada spondilitis ankilopoetika 5) Sakit pinggang akibat lesi traumatic 6) Sakit pinggang pada spondilo-artrosis deformans lumbal 7) Sakit pinggang pada arthritis sakroiliaka 8) Sakit pinggang pada lesi diskogenik 9) Sakit pinggang sebagai referred pain 10) Sakit pinggang pada kelainan congenital 11) Sakit pinggang pada tumor intraspinal Pada keadaan-keadaan tersebut diatas dapat dibedakan: Kelompok dengan keluhan sakit pinggang tanpa nyeri radikular atau pseudoradikular atau sensasi yang tak meluas bagaimanapun Kelompok dengan keluhan sakit pinggang yang dapat disertai nyeri radikular atau pseudoradikular.
(1)
1) Sakit pinggang akibat sikap yang salah Keluhan utama sakit pinggang akibat sikap dapat berbunyi sebagai berikut: pegal di pinggang yang sudah bertahun-tahun, sengal dan panas di pinggang, pinggang kaku dan tidak enak, pinggang berasa seperti mau patah, pinggang yang terus-menerus capek, dst. Bila diminta penjelasan apakah nyeri atau tidak, jawabannya bisa tepat atau mengacau. Yang tepat dan jelas dapat berbunyi “benar -benar sakit sih tidak, tetapi cukup tidak enak sehingga merasa terganggu”. Yang samar , mengacau atau kontradiktorik ialah “benar -benar sakit, tapi kalau
Low Back Pain and Sciatica
6
dipijat sekuat-kuatnya menyenangkan juga”, atau “benar -benar mengganggu dan nyeri tapi kalau sedang sibuk tidak terasa lagi”.
(1)
Sering dituturkan trauma yang dialami pada masa kecil atau yang sudah lama sekali terjadi. Keluhan tambahan satu-satunya yang selalu bergandengan dengan sakit pinggang tersebut ialah badan letih, walaupun cukup tidur, cukup makan dan pekerjaannya tidak (1)
berat.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan otot-otot paraspinal yang agak spastic du daerah lumbal. Tetapi motilitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi (ke depan) dan hiper ekstensi (ke belakang) dapat menimbulkan perasaan tidak enak. Lordosis yang agak lebih dari biasa sering menarik perhatian. Gangguan sensibilitas, motorik dan reflex
tendon
tidak
ditemukan.
Foto
memperlihatkan kelainan yang relevan.
rontgen
tulang
belakang
lumbosakral
tidak
(1)
Sakit pinggang tersebut diatas diakibatkan oleh perubahan-perubahan pada otot-otot dan ligamenta daerah lumbal karena kondisi fisik dan mental. Kurang bergerak, selalu duduk dengan posisi tulang belakang lumbal yangv melengkung, obesitas, konstipasi dan hidup sebagai pemalas merupakan factor-faktor yang lama-kelamaan mengganggu keseimbangan keseimbangan static dan kinetic yang dipertahankan oleh sendi posterior, diskus intervertebralis dan ligamenta tulang belakang lumbal. Berdiri dan duduk tegap mencirikan penghidupan mental yang sehat. Sebaliknya sikap fisik yang salah dan kurang sehat hamper selamanya berpangkal pada gangguan psikogen. Ketegangan mental yang sering dihibahkan kepada daerah lumbal ialah ketegangan dalam bidang seks. Kegagalan atau frustasi seksual seringkali dipersoalkan oleh penderita dalam hubungan dengan sakit pinggang. Konsep primitif ini merupakan sikap mental yang salah. Adapun anggapan primitive yang sering didengar ialah bahwa sumsum tulang belakang lumbal menjadi kering karena telah beronani secara berlebihan.
(1)
2) Sakit pinggang fibrositis lumbal akut (lumbago) Fibrositis lumbal akut atau lumbago merupakan diagnose yang tidak mempunyai arti namun sudah mendapatkan pengakuan yang cukup kuat. Sebagai diagnose klinis lumbago dapat digambarkan sebagai berikut: nyeri didaerah pinggang dengan lokalisasi yang jelas, nyeri pada penekanan, nyeri jika daerah yang terkena bergerak, baik pada gerakan volunteer maupun gerakan badan akibat batuk atau bersin. Nyerinya hebat, timbul mendadak dan Low Back Pain and Sciatica
7
seringkali dinyatakan disebabkan oleh karena angin: dengan istilah angin atau masuk angin atau dingin dimaksudkan daerah lumbal terkena kipas angina tau A.C. secara langsung atau terkena keringat yang tertimbun dibagian bawah baju kaos dalam.
(1)
Bukti bahwa didaerah yang nyeri terdapat fibrositis yang relevan belum didapatkan, oleh karena secara patologik anatomic fibrositis sering ditemukan diotot-otot paraspinal yang tidak menjadi sumber nyeri sehebat itu. Pada mula timbulnya nyeri lumbago hebat sekali dan analgetika tidak dapat menghilangkannya. Pemanasan daerah lumbal lebih meredakan nyeri. Penderita gelisah dan setiap gerakan memperhebat deritanya. Oleh karena itu cepat mencari pertolongan dokter. Biasanya ia diangkut ke praktek dokter dan jika ia dipersilakan berdiri tampak skoliosis yang berlebihan. Sikap patologik ini bersifat sementara dan protektif, yaitu untuk meringankan dan mencegah timbulnya nyeri lumbago yang hebat. Jika orang sakit berbaring ia tidak dapat berbalik ke kiri atau kanan tanpa menjerit karena timbulnya nyeri. Pada sisi yang nyeri otot-otot paraspinal jelas spastic. Tindakan laseque, brudzinski, Patrick dan tindakan test apapun yang dapat mengakibatkan tergeraknya daerah lumbal menimbulkan nyeri. Adakalanya nyeri akibat hernia nucleus pulposus (HNP) yang akut tidak dapat dibedakan dengan nyeri lumbago. Hanya adanya nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus merupakan diagnostic banding yang mencirikan HNP.
(1)
3) Sakit pinggang pada osteoporosis Sakit pinggang merupakan keluhan dini dan utama dari osteoporosis. Mekanismenya belum diketahui. Sakit pinggang karena fraktur kompresi akibat osteoporosis mudah dimengerti. Tetapi sakit pinggang pada osteoporosis tanpa fraktur masih belum dapat dijelaskan. Walaupun demikian kenyataannya ialah bahwa seluruh daerah lumbal berasa pegal pada osteoporosis. Tanpa pengobatan apapun pinggang pegal itu dapat hilang sendiri, untuk timbul kembali pada masa lain yang tidak berkaitan dengan aktivitas bertenaga apapun.
(1)
Sakit pinggang pada osteoporosis yang sering disajikan kepada dokter biasanya diakibatkan kompresi fraktur. Tetapi adakalanya osteoporosis tanpa fraktur ditemukan pada kasus sakit pinggang umum. Jika terdapat fraktur kompresi, seringkali trauma disangkal. Memang benar bahwa fraktur kompresi pada osteoporosis sering timbul karena trauma yang tidak berarti dan tidak disadari. Batuk, bersin atau duduk dikendaraan yang terguncangguncang karena lubang-lubang di jalanan sudah dapat menimbulkan fraktur pada kompresi pada tulang belakang yang osteoporotic. Karena fraktur tersebut biasanya medulla spinalis Low Back Pain and Sciatica
8
tidak mengalami gangguan apapun. Tetapi radiks dapat terjepit sehingga menimbulkan nyeri radikular.
(1)
Walaupun osteoporosis merupakan manifestasi berbagai penyakit, osteoporosis yang sering dijumpai ialah osteoporosis pada wanita tua yang dikenal sebagai osteoporosis postmenopause. Foto rontgen tulang belakang perlu dibuat untuk konfirmasi. Demineralisasi yang menyeluruh dapat terlihat, lagi pula osteofit-osteofit tidak tampak walaupun usia penderita sudah selesai untuk memperlihatkan osteofit. Gambaran rontgen osteoporosis perlu dibanding dengan gambaran tulang yang mengalami demineralisasi akibat adenoma paratiroidea atau myeloma multiple dan metastasis tumor ganas.
(1)
4) Sakit pinggang pada spondilitis ankilopoetika Sakit pinggang merupakan keluhan dini dari spondilitis ankilopoetika jenis StrumpellMarie. Penderita penyakit ini biasanya mulai mengeluh sakit pinggang sejak umur 20 tahun. Sakit pinggang Strumpell-Marie ini bersifat menjemukan didaerah lumbo-sakral. Pegal, kaku dan ngilu sering disebut untuk menjelaskan apa yang dirasakan. Perasaan tersebut berlangsung terus menerus, tidak hilang dengan istirahat dan juga tidak diperberat oleh gerakan.
(1)
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal. Kelainan lainnya tidak ada. Mungkin ditemukan juga laju endap darah yang meninggi. Foto tulang belakang lumbosakral tidak memperlihatkan abnormalitas apapun pada tahap dini. Perubahan dini yang dapat diperlihatkan foto rontgen terdiri dari densitas pada sendi-sendi sakroiliaka akibat osifikasi ligamenta interspinosa. Kemudian terlihat ciri-ciri khas yang berupa osifikasi semua ligamenta sepanjang tulang belakang. Pada tahap dimana kelainan rontgenologik tersebut terakhir sudah tampak, orang sakit memperlihatkan sikap yang khas. Seluruh badan tampak kaku. Bila memutar, seluruh badan berbalik dengan memindahkan kedua tungkainya, oleh karena torsi sedikit pun tidak mungkin. (1)
Juga seluruh leher menjadi kaku. Gerakan kepala untuk menoleh ke samping tidak mungkin.
Pada tahap dini seringkali penderita dianggap sebagai seorang pengeluh (malingerer) atau neurotic, oleh karena sakit pinggangnya menetap, tidak bertambah karena gerakan dan motiltas tulang belakang lumbal masih cukup baik. Lagi pula foto rontgen tulang belakang lumbo-sakral tidak memperlihatkan abnormalitas. Walaupun demikian, jika penyakit Strumpell-Marie teringat dan karena itu ditanyakan ikhwal hereditasnya, seringkali dijawab Low Back Pain and Sciatica
9
secara positif. Dalam keluarga sering dijumpai beberapa saudara yang terkena. Lelaki lebih sering mendapatkan penyakit tersebut daripada wanita.
(1)
5) Sakit pinggang akibat lesi traumatic Lesi traumatic yang dimaksud ialah lesi akibat trauma besar atau akibat trauma kecil yang terjadi berkali-kali.
(1)
Karena trauma besar yang sekali terjadi dapat timbul: Insersio otot erector trunsi terbedol Dalam hal ini nyeri local dapat ditunjuk oleh penderita secara tepat dan adanya nyeri tekan merupakan konfirmasi yang nyata. Udema setempat atau hematoma setempat adakalanya dapat dijumpai.
(1)
Rupture ligamentum interspinosus Dapat terjadi secara mutlak atau parsial. Nyeri tajam dapat dirasakan pada tempat rupture yang diperhebat pada waktu membungkuk. Penderita dapat menunjukkan tempat rupture secara tepat dan nyeri tekan terdapat pada tempat yang dilokalisasi oleh penderita (1)
sendiri.
Fraktur korpus vertebra lumbal Korpus vertebra lumbal yang sering terkena fraktur ialah lumbal bawah. Pada waktu terjadinya fraktur penderita merasakan nyeri setempat. Tetapi kemudian nyeri setempat dapat disertai radiasi ke tungkai. Nyeri disebut referred pain. Jika lumbal atas yang terkena fraktur, referred pain dirasakan di daerah anterior paha dan tungkai bawah. Jika korpus vertebra bawah yang patah, referred pain terasa di daerah posterior tungkai atas dan bawah. Tergantung pada posisi kepingan tulang yang patah akan didapati berbagai macam sindroma low back pain, yaitu sakit pinggang dengan nyeri radikular yang sungguh-sungguh, sakit pinggang dengan gangguan miksi, sakit pinggang dengan paraparesis inferior ringan tersebut.
(1)
Akibat trauma yang seringkali terjadi dapat dijumpai: Sacro -iliac strain dan Lumbo-sacral strain, yaitu sendi sakroiliaka dan lumbosakral mengalami penderitaan terus-menerus. Kedua sendi tersebut merupakan pengemban badan yang menanggung tugas berat, terutama bila perut besar dan melakukan pekerjaan dimana sikap membungkuk diperlukan.
(1)
Low Back Pain and Sciatica
10
Sakit pinggang akibat Sacro-iliac strain dan Lumbo-sacral strain merupakan diagnose yang menjadi wadah diagnose yang tidak menentu. Oleh Karena itu harus dipertimbangkan benar-benar, dan janganlah terburu-buru membuat diagnose tersebut.
(1)
Keluhan utama ialah sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu (linu, sengal) dan panas pada bagian bawah pinggang. Didaerah itu tidak terdapat nyeri tekan. Motilitas tulang belakang masih cukup baik.
(1)
6) Sakit pinggang pada spondilo-artrosis deformans lumbal Kelainan degeneratif pada tulang belakang dapat dijumpai pada 3% dari orang-orang yang sudah berusia 50 tahun. Kelainan tersebut terdiri dari osteofit-osteofit, rarefikasi korteks tulang, penyempitan-pelebaran sela persendian, penyempitan jarak antara korpora vertebra, osteolisis, osteosklerosis dan adakalanya fraktur kompresi. Menurut anggapan kuno proses degeneratif itu berasal dari proses infeksi, tetapi belakangan t ernyata bahwa proses degeneratif itu multifaktorial dimana factor hereditas dan proses menua memegang peranan utama. Oleh karena itu penyakitnya dinamakan spondilo-artrosis deformans. Kini lebih dikenal sebagai spondilosis.
(1)
Spondilo-artrosis deformans merupakan salah satu sebab umum dari sakit pinggang, terutama pada orang-orang yang sudah berusia 50 tahun. Sakit pinggang tersebut bersifat pegal, ngilu, kaku, capek diseluruh daerah pinggang. Keluhan tersebut bertambah pada gerakan pinggang, terlebih-lebih pada waktu melakukan gerakan pinggang setelah berdiam dalam sikap duduk atau baring.
(1)
Adakalanya terasa nyeri yang menjalar ke bokong dan tungkai yang menyerupai iskhialgia diskogenik. Tetapi umumnya hanya sakit pinggang saja yang dirasakan orang dengan spondilosis lumbal.
(1)
Pada pasien berusia 50-an, penyebab mielopati tersering adalah spondilosis servikal. Pada keadaan ini terjadi degenerative (osteoartrosis) vertebra servikal yang dapat menyebabkan kompresi medulla spinalis karena adanya:
(2)
Kalisfikasi, degenerasi, dan protrusi diskus intervertebra Pertumbuhan tulang yang menonjol (osteofit) Kalsifikasi dan penebalan ligamentum longitudinal.
(2)
Pada pasien berusia 40 tahun ke bawah, sklerosis multiple merupakan alasan tersering terjadinya mielopati.
(2)
Low Back Pain and Sciatica
11
7) Sakit pinggang pada arthritis sakroiliaka Arthritis sakro-iliaka dapat bersifat tuberkulosa atau non tuberkulosa. Yang tersebut pertama jarang dijumpai, tetapi yang tersebut kedua lebih umum.
(1)
Sifat sakit pinggang arthritis sakro-iliaka ialah nyeri dengan penjalaran radikuler sepanjang nervus iskhiadikus. Tempat nyeri dapat ditunjuk oleh penderita secara tepat di satu tempat pada garis persendian sakro-iliaka. Pada setiap perubahan sikap tubuh dimana pelvis ikut tergerak akan dirasakan nyeri, misalnya sewaktu berbalik ke salah satu sisi, mengangkat badan untuk bangun dari sikap duduk dan sebagainya. Oleh karena itu penderita tidak datang sendiri ke praktek dokter, melainkan ia diangkut atau dokter dipanggil kerumahnya untuk memeriksa. Biasanya sebelum menderita nyeri di pinggang bagian bawah itu, penderita pernah mendapatkan arthritis dipersendian lain, misalnya periartritis humeroskapularis atau periositis pada persendian siku. Tidak jarang wanita-wanita mengidap penyakit tersebut setelah melahirkan bayi atau dalam masa hamil.
(1)
Pada pemeriksaan didapat nyeri tekan pada suatu tempat di garis sakro-iliaka. Disitu terdapat kelenjar-kelenjar limfa yang membesar. Tindakan kebalikan dari pattrick membangkitkan nyeri tepat pada garis sakroiliaka yang nyeri tekan. Test naffziger tidak menimbulkan parestesia atau nyeri radikular. Tetapi tindakan laseque dapat positif pada sudut 0
kurang dari 30 . Pemeriksaan sensorik seringkali tidak dapat mengungkapkan adanya deficit, tetapi secara subjektif terasa parastesia sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus. Reflex tendon lutut dan Achilles biasanya menurun. Nyeri tekan sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus tidak ada. Hal ini didapat pada iskhialgia karena neuritis nervus iskhiadikus.
(1)
Diagnose banding dengan hernia nucleus pulposus atau neuritis nervus iskhiadikus perlu dipikirkan oleh karena banyak persamaannya. Dibawa ini dicantumkan daftar factor-faktor diagnose banding:
(1)
Arthritis sakro-iliaka
Neuritis
H.N.P
Trauma
_
_
_
Arthritis
+
+
-
Nyeri pinggang
+
_
_
Nyeri radikular
+
+
+
Naffziger
_
_
+
Anamnesa:
Low Back Pain and Sciatica
12
Laseque
+
+/-
_
+
+
Nyeri tekan sepanjang N. iskhiadikus
8) Sakit pinggang pada lesi diskogenik Pada umumnya sindroma hernia nucleus pulposus (HNP) mulai dengan sakit pinggang. Hal ini disebabkan degenerasi diskus dan ligamenta longitudinal akibat stress setiap kali seseorang mengangkat benda berat, menegakkan badan secara bertenaga seperti pada waktu terpleset, membedol tanaman dan sebagainya. Dalam hal itu annulus fibrosus dapat terobek. Reaksi yang kemudian timbul dapat berupa edema dan perdarahan kecil yang selanjutnya dibereskan dengan pembentukan jaringan proliferative. Diskus intervertebralis yang sudah cacat demikian dapat mengalami trauma lagi yang dapat menimbulkan protusi dari nuklesu pulposus ke dalam kanalis vertebralis. Protusio ke samping dapat menimbulkan nyeri radikular ipsilateral dan protusio ke median tidak usah menimbulkan manifestasi. Kerusakan pada diskus yang kemudian dapat disusul dengan protusi diskus sering terjadi pada tingkat lumbal terbawah dan S.1, atau antara L.4-L.5. Jika sudah terjadi protusio diskus ke lateral, maka sakit pinggang disertai nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus. Orang sakit akan mengunjungi dokter karena iskhialgia. Selama dikus belum menonjol kedalam ruang kanalis vertebralis, keluhan utama dan satu-satunya ialah sakit pinggang.
(1)
Sakit pinggang diskogenik bersifat pegal dan adakalanya nyeri pada satu tempat, yaitu di tingkat L.5-S.1. Motilitas tulang belakang lumbosakral terbatas. Lordosis lumbal sedikit mendatar. Nyeri tekan tidak ditemukan pada tahap sebelum terjadi protusi, tetapi jika sudah timbul protusi, nyeri tekan dijumpai pada tempat yang sesuai dengan gerakan protusi diskus. Manifesatsi hernia nucleus pulposus yang berupa iskhialgia sehubungan dengan nyeri diskogenik di tungkai.
(1)
9) Sakit pinggang sebagai referred pain Perasaan tidak enak di pinggang yang seringkali disajikan sebagai sakit pinggang adakalanya timbul akibat referred pain dari proses patologik di abdomen dan pelvis. Adakalanya nyeri tajam di pinggang juga merupakan manifestasi referred pain tersebut. Daerah pinggang merupakan proyeksi referred pain yang bersumber pada: batu ginjal, Low Back Pain and Sciatica
13
pielonefritis dan sistitis, ulkus ventrikuli/duodeni, aneurisma aorta abdominalis, karsinoma kolon/diverticulitis kolon, pancreatitis, tumor uteri dan adneksa dan pen yakit prostat.
(1)
Sakit pinggang akibat batu ginjal Batu dari berbagai jenis dan ukuran didalam ginjal dapat timbul. Selama batu berada diginjal biasanya pingang tidak sakit. Tetapi adakalanya menimbulkan pegal di daerah lumbal atas sesisi jika batu ginjalnya unilateral. Jika batu tersebut terlepas, kepingan itu dapat menimbulkan nyeri tergantung pada tempatnya. Sewaktu batu turun melalui ureter nyeri hebat bangkit yang dirasakan menjalar dari daerah lumbal atas ke bagian abdomen bawah, daerah inguinal dan testis atau labia dan vagina. Nyeri hebat ini dikenal sebagai kolik renal. Pemeriksaan urin mengungkapakan adanya eritrosit, hasil perdarahan akibat luka pada intima ureter karena tepi-tepi tajam kep ingan batu ginjal.
(1)
Sakit pinggang akibat pada pielonefritis dan sistitis Pielonefritis dapat menimbulkan sakit pinggang sesisi di daerah lumbal atas biasanya disertai demam, menggigil, disuria dan poliuria. Pada pemeriksaan dapat ditemukan nyeri pada daerah di sudut kosto-vertebral jika daerah tersebut diketuk-ketuk secara ringan. Pemeriksaan urin mengungkapkan adanya leukosit dalam jumlah yang cukup besar, eritrosit dan kuman.
(1)
Sistitis dengan gejala-gejalanya yang khas dapat menimbulkan sakit pinggang di sekitar sacrum. Adakalanya orang sakit mengunjungi dokter karena sakit pinggang, sedangkan disuria dan poliuria tidak dikemukakan secara spontan. Baru setelah ditanyakan, orang sakit dapat membenarkan gejala-gejala sistitis tersebut. Baik sistitis maupun pielonefritis lebih sering dan umum pada wanita dari pada pria.
(1)
Sakit pinggang ulkus ventrikuli/duodeni Ulkus di dinding ventrikel atau duodenum tidak menimbulkan nyeri yang dirasakan di pinggang. Tetapi bilamana dinding posterior terkena ulkus dan terlebih bilamana sudah terjadi perlekatan antara dinding posterior dengan pancreas, maka nyeri di pinggang bagian atas bukannya gejala yang ganjil. Nyeri tersebut tajam, terasa pada satu titk di garis tengah tulang belakang lumbal atas. Jika nyeri menghebat nyeri tersebut dapat diarasakan seolah-olah mengikat abdomen bagian atas. Nyeri tajam itu tidak merupakan gejala utama, melainkan masih ada gejala ulkus sendiri yang lebih umum, yaitu nyeri, perih dan lapar yang dirasakan di daerah epigastrium pada waktu-waktu menjelang Low Back Pain and Sciatica
14
makan pagi, siang dan malam, bahkan pada waktu dini pagi (ulkus duodeni) sehingga orang sakit terbangun dari tidurnya. Nyeri tersebut hilang setelah minum (susu) dan makan makanan ringan yang enteng (biscuit, roti tawar, bubur).
(1)
Sakit pinggang pada aneurisma aorta abdominalis Nyeri hebat abdominal pada aneurisma aorta abdominal dapat terasa juga sampai di pinggang. Sakit pinggang tersebut terus menerus dan bersifat difus, yang sebenarnya tidak sakit, tetapi cukup mengganggu dan menjemukan. Gerakan dan sikap badan tidak mempengaruhi sakit pinggang tersebut.
(1)
Sakit pinggang pada karsinoma kolon/diverticulitis kolon Adakalanya karsinoma kolon menimbulkan nyeri di pinggang/sacrum. Nyeri tersebut terus menerus dengan puncak-puncak nyeri hebat. Sikap duduk dirasakan sebagai posisi yang meringankan. Berbaring telentang memperhebat nyeri. Bila nyeri di pinggang timbul pada seseorang yang juga mengeluh tentang adanya konstipasi, susut badan, kotoran yang sekali-sekali berdarah/berlendir dan berdiare setelah melewati masa kontipasi, maka karsinoma kolon adalah proses patologik utama yang harus dipikirkan.
(1)
Diverticulitis kolon merupakan penyakit orang tua. Sakit perut yang samar-samar sepanjang daerah kolon yang disertai diare, konstipasi dan perdarahan perv anum merupakan gejala-gejala diverticulitis kolon. Adakalanya sakit pinggang melengkapi sindroma tersebut di atas.
(1)
Sakit pinggang pada pancreatitis akut/khronik Nyeri abdominal adalah gejala pancreatitis akut dan khronik. Jika bagian korpus yang terkena nyeri abdominal dirasakan di epigastrium. Jika kaudanya yang terkena nyeri abdominal terasa disisi kiri sampai daerah hipoiliaka kiri. Tidak jarang nyeri abdominal tersebut disertai nyeri di pinggang setinggi T.10-L.2. Sikap untuk meringankan nyeri seringkali dijumpai pada kebanyakan penderita, yakni duduk sambil kedua tungkainya ditekuk dilutut seperti pada sikap jongkok pada mana kedua lengan merangkul lutut dengan melengkungkan tulang belakang semaksimal-maksimalnya. Jika timbulnya nyeri dianalisa dengan cermat, maka dari penuturan penderita dapat diringkaskan, bahwa pada mula timbulnya nyeri terasa di bagian atas abdomen, tepat di garis tengah. Nyeri ini terus-menerus dan sifatnya ialah mengebor ke dalam. Selanjutnya nyeri meluas ke
Low Back Pain and Sciatica
15
belakang ke pinggang bagian atas, ke abdomen bagian atas dan juga ke toraks bagian bawah.
(1)
Pada umumnya pancreatitis timbul pada orang-orang yang mempunyai kholelitiasis atau ulkus peptikum. Sering juga didapatkan informasi bahwa penderita sering menggunakan alcohol atau corticosteroid. Penyakit predisposisi lain yang berkaitan erat dengan pancreatitis ialah hiperparatiroidea dan kelainan tubular ginjal.
(1)
Pada pemeriksaan dapat dijumpai dinding perut yang normal, kendatipun nyeri abdominal yang dirasakan itu hebat sekali. Motilitas tulang belakang baik. Walaupun pemeriksaan fisik tidak banyak menghasilkan abnormalitas, sebaiknya nyeri abdominal yang dirasakan penderita sehebat itu harus merupakan indikasi untuk dikirimkan ke rumah sakit untuk pemeriksaan dan perawatan yang sesuai. Pada pemeriksaan urin dan darah akan didapat tanda-tanda yang lebih jelas mengarah ke pancreatitis. Di darah tepi sering ditemukan leukositosis yang jelas. Kimia darah terganggu. Hiperglikemia sering dijumpai dan kadar amylase jelas meningkat, (lebih dari 250 satuan Somogyi). Bilirubin darah meningkat dan di urin didapati bilirubin.
(1)
Sakit pinggang pada tumor uteri dan adneksa Tumor uteri dan adneksa serta infeksi pada organ-organ pelvic dapat menimbulkan sakit pinggang dirasakan pada masa menstruasi. Sakit pinggang yang berkaitan dengan proses patologik di pelvis pada wanita disebabkan oleh teregangnya ligamentum sakro-uteri. Sifatnya lebih difus pegal daripada nyeri setempat.
(1)
Sakit pinggang pada penyakit prostat Prostatitis atau karsinoma prostat dapat menimbulkan nyeri di daerah sekitar lumbosakral. Gejala khas penyakit prostat yang berupa sulit mengeluarkan kencing selalu ada, sehingga tidaklah sukar untuk menyimpulkan bahwa sakit pinggang tersebut bersifat prostatogenik.
(1)
10) Sakit pinggang pada kelainan congenital Kelainan congenital pada tulang belakang yang dimaksud ialah: Pada spondilolistesis terdapat pergeseran ke depan dari suatu ruas tulang belakang. Yang sering tergeser ialah lumbal kelima. Kelainan ini terjadi pada perkembangan dalam masa intrauterine. Walaupun kelainan tersebut congenital, namun keluhan sakit pinggang baru timbul pada usia 35 tahun ke atas. Hal ini disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi Low Back Pain and Sciatica
16
dalam masa menjelang umur itu. Sakit pinggang tersebut bersifat pegal difus di daerah sakrolumbal. Karena spondilolistesis radiks L.5 dapat tertekuk dan menimbulkan nyeri radikular, istirahat dan analgetikum meringankan.
(1)
Keadaan yang dinamakan spondilolisis ialah keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi karena arkus neuralis putus tidak lama setelah neonates dilahirkan. Sering juga kelainan tersebut dijumpai bersama-sama dengan spondilolistesis. Keluhan sakit pinggang yang didasari oleh spondilolisis tombul pada uisa 35 tahun ke atas.
(1)
Pada spina bifida terdapat defek pada arkus spinosus lumbal atau sacral, akibat gangguan proses pembentukannya. Oleh karena defek itu, maka di bagian tulang belakang tersebut tidak terdapat ligamenta interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Kelemahan tersebut mendasari mudah timbulnya lumbo-sacral strain yang bermanifestasi sebagai sakit pinggang. Adanya spina bifida sering diungkapkan oleh sekelompok rambut yang tumbuh pada daerah kulit yang menutupi spina bifida. Baik
spondilolistesis,
rontgenologik.
spondilolisis
maupun
(1)
spina
bifida
merupakan
diagnose
(1)
Stenosis kanalis vertebralis juga merupakan diagnose rontgenologik. Stenosis kanalis vertebralis lumbal menimbulkan gejala pada masa usia 35 tahun. Penjelasannya ialah karena perubahan-perubahan sekunder yang terjadi pada kanalis vertebralis yang secara congenital memang sudah sempit. Manifestasinya terdiri dari nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan
sikap
tegak.
Maka
seringkali
penderitanya
membungkuk untuk menghilangkan atau meringankan nyeri.
mengambil
sikap
(1)
11) Sakit pinggang pada tumor intraspinal Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. Majoritas dari kelompok tersebut terdiri dari neoplasma yang merusak tulang. Tujuh puluh persen dari kelompok ini berupa metastatic. Yang 30 % sisanya terdiri dari neoplasma primer atau penjalaran per kontinuitatum neoplasma non-osteogenik.
(1)
Tumor metastatic di tulang menunjukkan preferensi terhadap tulang-tulang tertentu. Metastasis dari tumor ganas apapun, tulang yang paling sering dituju ialah tulang belakang.
Low Back Pain and Sciatica
17
Lalu secara berturut-turut ialah pelvis, bagian proksimal tulang panjang dan iga. Metastasis di tulang yang berada distal dari siku dan lutut adalah jarang.
(1)
Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastasis ke tulang ialah adenokarsinoma mamae, prostat, paru, ginjal dan tiroid, dengan urutan frekuensi seperti tersebut diatas. Mengingat hal-hal tersebut diatas, maka setiap penderita yang telah menjalani operasi tumor ganas apapun yang kemudian mengunjungi dokter karena sakit di tulang umumnya dan tulang lumbal
khususnya,
harus
selalu
dicurigai
mempunyai
metastasis.
Metastasis
dari
adenokarsinoma mama ke tulang dapat terjadi dalam beberapa bulan bahkan juga beberapa tahun (5-10) tahun setelah mastektomi.
(1)
Sakit pinggang pada tumor metastatic atau tumor primer di tulang lumbal mulai dengan pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang dan akhirnya nyeri sekali sehingga tidak tertahan. Adakalanya metastasis yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal karena trauma yang timbul tidak berarti. Dalam hal ini, seringkali metastasis tidak dikenal. Maka dari itu pada suatu fraktur tulang selalu harus diselidiki betapa beratnya gaya traumatic itu. Jika terdapat diskrepansi antara derajat frkatur dan intensitas trauma yang diceritakan, maka adanya metastasis yang mendasari fraktur harus dicurigai.
(1)
Foto rontgen akan memperlihatkan lesi pada tulang. Metastasis yang berasal dari mamae, prostat dan kolon misalnya berupa bercak-bercak yang radio-opaque. Tetapi yang disebarkan oleh karsinoma paru dan lesi myeloma ialah radiolucent. Kedua lesi itu dikenal sebagai lesi osteoblastik dan osteolitik (atau osteoklastik).
(1)
Tumor ekstradural yang belum merusak tulang dan tumor intra medula spinal menimbulkan sakit pinggang pada tahap lanjut. Gejala dininya ialah nyeri radicular atau (1)
gejala-gejala kompresi medulla spinalis.
Beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya LBP , antara lain: a) Kelainan Tulang Punggung ( Spine ) Sejak Lahir Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan. Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat Low Back Pain and Sciatica
18
lubang di tulang vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit s pina bifida dapat menyebabkan gejala-gejala berat sepert club foot , rudimentair foof , kelayuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan. Beberapa jenis kelainan tulang punggung ( spine) sejak lahir adalah:
Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009). Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelainan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009). Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari p enyakit ini adalah: 1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan panggul terlihat pendek. 2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang menimbulkan skoliosis ringan. 3). Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah. 4). Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.
Penyakit Ki ssin g Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978). Sacrali sasi Vertebrae L umbal
Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).
Low Back Pain and Sciatica
19
b) L ow Back Pain karena Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008). Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
Perubahan pada sendi Sacro-I li aca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
Perubahan pada sendi L umba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
c) L ow Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain (Soeharso, 1978). Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain: Osteoartr iti s (Spondylosis Defor mans)
Low Back Pain and Sciatica
20
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang (Idyan, 2008).
Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler . Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe, 1995 dalam Idyan, 2008).
Penyakit Infeksi
Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
d) L ow Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006 dalam Shocker, 2008). Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009). Kelebihan tekanan pada saraf karena kompresi adalah penyebab utama gangguan saraf sciatica. Skiatika syaraf asal di sumsum tulang belakang bawah dan melewati turun oleh sisi belakang kaki. Pasokan bertanggung jawab untuk gerakan otot di bagian belakang kaki, lutut dan tungkai bawah dan terutama bertanggung jawab untuk sensasi di wilayah itu. Inter disk atau disk prolaps vertebral slip penyebab utama sciatica. Fraktur tulang belakang yang menyebabkan cedera pada saraf pinggang juga menyebabkan masalah saraf sciatica. Kehadiran tumor adalah penyebab utama sciatica. Low Back Pain and Sciatica
21
2.4 FAKTOR RESIKO
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial (Bimariotejo, 2009). Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai (Idyan, 2008). Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki (Bimariotejo, 2009). 2.5 PATOFISIOLOGI SAKIT PINGGANG
Pinggang ialah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari toraks ke atas dan perut. Bagian badan tersebut ialah tulang belakang lumbal khususnya dan seluruh tulang umumnya. Tiap ruas tulang belakang dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan yang terdiri dari korpus vertebralis dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya yang menahan tekanan tersebut ialah nukleus pulposus. Fleksibilitas tersebut dijamin oleh ligament dan facia-facia yang kuat yang mengikat dan membungkus corpora serta diskus intervertebralis. Tetapi fleksibilitas tersebut dijamin terhadap penekukan ke belakang dan ke samping yang berlebihan oleh artikulus posterior superior dan inferior yang merupakan bagian belakang tiap ruas belakang. Bagian belakang ini terdiri dari pedikel, lamina serta prosesus spinosus dan transversus.
(1)
Dalam keseluruhannya bagian belakang menyediakan terowongan yang dikenal sebagai kanalis vertebralis. Setiap facies artikularis superior bersendi dengan fasies artikularis inferior tetangganya. Persendian tersebut terdiri dari semua unsur jaringan yang dimiliki setiap sendi biasa tubuh, yaitu kartilago, sinovia dan kapsul. Diantara pedikel-pedikel sepanjang kolumna vertebralis terdapat lubang dinamakan foramen intervertebralis. Dinding belakangnya dibentuk oleh artikulus posterior dan dinding depannya dibentuk sebagian besar oleh diskus intervertebrale. Didalam kanalis vertebralis terdapat medulla spinalis yang membujur ke bawah. Melalui setiap foramen intervertebralis segmen medulla Low Back Pain and Sciatica
22
spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke perifer. Di tingkat servikal dan torakal berkas serabut tepi itu (radiks dorsalis dan ventralis) menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Tetapi didaerah lumbal dan sacral, radiks dorsalis dan ventralis berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba ditingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal ini disebabkan karena medulla spinalis membujur hanya sampai tingkat L2 saja. Otot-otot yang terdapat sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna vertebralis ditandai dijamin oleh ligamenta secara pasif dan oleh otot-otot tersebut diatas secara aktif. Ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan luar annulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior.
(1)
Dari berbagai jenis keluhan mengenai pinggang, nyeri adalah yang paling sering dan mempunyai arti yang paling penting. Nyeri pinggang dapat dibedakan dalam a) Nyeri setempat karena iritasi ujung-ujung saraf penghantar impuls nyeri Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menimbulkan nyeri selama periostiumnya tidak teregang atau terangsang, oleh karena korpus vertebra tidak mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Proses patologik apapun yang membangkitkan nyeri setempat harus dianggap sebagai perangsang jaringan-jaringan yang peka-nyeri, yaitu jaringan mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Nyeri setempat biasanya terus-menerus atau hilang timbul (intermiten). Nyeri bertambah pada suatu sikap tertentu atau karena gerakan. Pada penekanan nyeri dapat bertambah hebat atau di luar masa nyeri dapat ditimbulkan nyeri tekan.
(1)
b) Referred pain Referred pain yang dirasakan didaerah pinggang dapat bersumber pada proses patologik dijaringan yang peka-nyeri dikawasan abdominal, pelvis atau pun tulang belakang lumbalnya sendiri. Referred pain yang berasal dari tulang belakang lumbal bagian atas dirasakan didaerah anterior paha dan tungkai bawah. Jika sumber nyerinya dibagian bawah tulang belakang lumbal, maka referred pain terasa pada daerah gluteal (bokong), bagian posterior sari paha dan betis. Ciri khasnya ialah sukar terlokalisasi karena terasanya dalam dan difus. Walaupun terasa dibagian anterior atau posterior paha, namun demikian tidak ada satu tempat yang benar-benar nyeri tekan. Referred pain yang Low Back Pain and Sciatica
23
berasal dari organ-organ abdominal dan di pelvis terasa disamping pinggang dan didaerah permukaan perut sendiri. Yang terasa didaerah garis tengah tulang belakang lumbal atas adalah referred pain yang bersumber di dinding posterior duodenum (ulkus duodeni) atau dinding posterior lambung (ulkus ventrikuli). Pada pancreatitis, atau tumor pancreas dapat dirasakan low back pain. Tetapi lebih sering dirasakan di samping kanan bila kaput pancreas yang terkena atau di samping kiri pinggang jika kaudanya yang mengandung proses patologik. Pada kholesistitis pun dapat dirasakan referred pain disamping kanan pinggang.
(1)
Proses patologik dibagian retroperitoneal seperti batu ginjal, limfoma, karsinoma atau sarcoma dan aneurisma aorta dapat membangkitkan referred pain di pinggang dengan penjalaran ke daerah perut bawah sampai garis inguinal bahkan ke labia atau testis.
(1)
Colitis, diverticulitis atau tumor di kolon dapat menyebabkan nyeri sampai dipinggang serta bagian perut bawah. Bila proses patologik berlokalisasi di kolon transversus nyeri pinggang disamping kiri atau kanan setinggi L.1 sampai L.3 dapat dirasakan sesuai dengan lokalisasi di kolon transversusnya.
(1)
Jika sigmoidium yang mengandung proses patologik, referred pain dirasakan pada daerah lumbal bawah atau di sacrum.
(1)
Referred pain dipinggang yang bersumber pada organ di pelvis diakibatkan oleh proses patologik apapun yang menegangkan ligament turn sakrouterina. Posisi uterus yang salah dapat menarik ligamentum tersebut dan tumor ganas seperti endometriosis atau karsinoma uteri dapat melakukan infiltrasi di ligamenta tersebut dan menimbulkan referred pain dipinggan bagian bawah.
(1)
Sistitis pada wanita dapat menimbulkan referred pain dipinggang bagian bawah, sebaliknya penyakit-penyakit ginjal jika menjadi sumber referred pain, menimbulkan nyeri dipinggang bagian atas (torakolumbal) yang selanjutnya menyebar ke samping dan kebawah ke jurusan perut atau daerah inguinal.
(1)
c) Nyeri radikular Sepintas lalu nyeri radikular menyerupai referred pain, tetapi pada pengamatan yang lebih teliti berbeda. Nyeri radukular menjalar secara tegas, terbatas pada dermatomnya dan sifat nyerinya lebih keras dan terasa pada permukaan tubuh. Nyeri Low Back Pain and Sciatica
24
radikular timbul karena perangsangan terhadap radiks, baik yang bersifat penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan. Hal ini berarti bahwa proses patologik yang menimbulkan nyeri radikular harus berada di sekitar foramen intervertebralis. Batuk dan nafas menimbulkan nyeri radikular jika ada proses patologik yang menekan atau menyentuh atau meregang radiks dorsalis. Fenomena ini disebabakan karena pada batuk dan bersin tekanan ruang sub araknoideal melonjak sejenaka dan memperhebat penekanan atau sentuhan atau peregangan terhadap radiks dorsalis yang sedang terganggu. Lonjakan tekanan didalam ruang suarakniodeal dapat ditimbulkan juga dengan penekanna pada kedua vena jugularis selama 1-2 menit. Berdasarkan pada tindakan ini maka tes dari naffziger dianggap sebagai diagnostikum yang paling exact untuk menentukan adanya nyeri radikuler. Tes tersebut dilakukan sebagai berikut:
(1)
Pada penderita yang menderita ischialgia dilakukan penekanan pada kedua verna jugularis interna selama1-2 menit. Pada akhir masa penekanan ia diminta untuk mengejan sejenak. Bilamana nyerri rdaikular timbul yang menjalar sesuai perjalanan serabut radiks dorsalis L5-S1 yang dinamankan nervus ichsiadicus, maka tes naffziger disebut positif. Dalam hal ini harus ditarik kesimpulan bahwa ikhialgia bersifat diskogenik.
(1)
Jika nyeri radikular sepanjang perjalanan nervus ischiadicua timbul pada waktu batuk atau bersin, belumlah pasti bahwa ischilagia tersebut bersifat diskogenik. Oleh karena pada waktu atau bersin badan ikut bergerak, sehinnga bila nervus ischiadicus terlibat dalam proses radang disendi panggul atau sakroiliaka ia memperoleh perangsangan tambahan. Nyeri yang menjalar karena terlibatnya nervus ischiadicus ditingkat sendi sakro-iliaka atau sendi panggul pada waktu dan bersin dinamakan nyeri pseudoradikular.
(1)
d) Nyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan protektif Otot dalam keadaan tegang secara terus menerus menimbulkan perasaan yang dinamakan kebanyakan orang sebagai “ pegal”. Dalam bahasa inggris digunakan istilah “dull ache”. Sikap duduk, tidur, jalan dan berdiri yang salah dapat menimbulakan “sakit pinggang”. Keadaan tegang mental menghibahkan ketegangannya kepada otot-otot lumbal juga sebgaiamana halnya dengan ketegangan mental yang dihibahkan kepada otot-otot kepala-leher-bahu.
(1)
Low Back Pain and Sciatica
25
2.6
KLASIFIKASI
Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu: a) Acute Low Back Pain Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
b) Chroni c Low Back Pain Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
2.7
GAMBARAN KLINIS
Berdasarkan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan kedalam 3 kelompok berikut: a. Simple back pain (LBP sederhana) dengan karakteristik:
Adanya nyeri pada lumbal atau lumbosakral tanpa penjalaran atau kterlibatan neurologis
Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu dan tergantung aktivitas fisik Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
Low Back Pain and Sciatica
26
Gejala: nyeri yang menjalar ke lutut, tungkai, kaki, ataupun adanya rasa baal di daerah nyeri.
Tanda : adanya tanda iritasi radikuler, gangguan motorik maupun sensorik atau refleks
c. Red flag LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum:
Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan kendaraan bermotor
Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif Ditemukan nyeri abdominal dan atau torakal Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi telentang Riwayat atau ada kecurigaan kanker, HIV, atau keadaan patologisb lainnya yang dapat menyebabkan kanker.
Penggunaan kotikosteroid jangka panjang
Penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, menggigil dan atau demam
Fleksi lumbal sangat terbatas dan persisten
Saddle anesthesia(pola gangguan sensorik yang melibatkan deramtom sacral yang biasanya disebabkan kompresi ekstrinsik medulla spinalis) dan atau adanya inkontinensia urin
Resiko untuk terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan LBP pada usia kuranf dari 20 tahun atau lebih dari 50 tahun.
(2)
Tanda dan gejala Skiatika yang mungkin timbul:
Kehilangan kendali atas kandung kemih
Kehilangan kendali buang air besar
Kelemahan kaki
Kelemahan tungkai kaki
Mati rasa dan kesemutan pada kaki
Mati rasa dan kesemutan pada tungkai kaki
Nyeri yang menjalar dari tulang belakang bawah ke bagian belakang kaki seseorang
Low Back Pain and Sciatica
27
Nyeri melalui jalur saraf adalah gejala utama sciatica. Rasa sakit linu panggul dikaitkan dengan sensasi kesemutan atau mati rasa di kaki. Intensitas rasa sakit tergantung pada tingkat cedera saraf. Rasa sakit meningkat dengan peningkatan tekanan pada saraf oleh beban kerja fisik. Kadang rasa sakit parah karena orang tidak dapat melakukan kegiatan hidup sehari-hari juga. Biasanya satu kaki dipengaruhi dan kadang-kadang keduanya bisa mendapatkan linu panggul. Orang mungkin mengalami rasa sakit di daerah paha belakang, otot betis atau di daerah pinggul. Meningkat nyeri pinggang dengan pekerjaan seperti berdiri, berjalan-jalan, kerja berat dll meningkatkan Rasa sakit pada malam hari karena stres selama siang hari.Ketidaknyamanan, kurangnya minat dalam melakukan kegiatan danMengurangi kapasitas kerja adalah gejala linu panggul. Tanda sciatica * Mengurangi gerakan lutut, * Sambil berdiri untuk waktu yang lama Kesulitan, * Kesulitan dalam berjalan, * Refleks miskin adalah tanda-tanda utama sciatica
2.8
DIAGNOSIS
a. Anamnesa Sakit pinggang yang dikemukakan seorang penderita harus ditentukan dahulu arti yang dimaksud oleh penderita. Jenis sakit pinggang harus dilukis oleh penderita sendiri. Dan untuk itu penderita harus diberi waktu dan kebebasan yang cukup, bilaperlu harus dibimbing tanpa mempengaruhi penggambaran oleh penderita. Dalam hal ini ditanyakan ciri-ciri sakit pinggang, sehingga dapata ditetapkan apakah sakit pinggang yang dikemukakan itu:
(1)
a. Nyeri dipinggang atau difus b. Referred pain dipinggang c. Nyeri dipinggang dengan nyeri radikular pseudoradikular d. Nyeri akibat spasmus otot e. Nyeri yang tidak adapat dikelompokkan pada jenis tersebut diatas.
(1)
Low Back Pain and Sciatica
28
Keluhan yang nyeri yang tidak menentu (e) adalah yang paling membingungkan. Tetapi dengan memilki pengetahuan tentang identitas jenis-jenis sakit pinggang (a,b,c,d,) jumlah low back pain of unknown cause. Ciri-ciri khas bagi proses setempat yang menimbulkan nyeri setempat ialah bahwa nyeri timbul pada gerakan atau perubahan sikap tubuh. Selain itu didapat nyeri tekan pada tempat yang ditujuk oleh penderita sendiri secara tepat.
(1)
Referred pain pada daerah pinggang mudah teringat kalau penderita menyatakan adanya nyeri atau pegal dipinggang, akan tetapi tempat nyeri tidak dapat ditunjuk dengan tepat lagi pula pernyataan “terasanya dalam sekali” adalah untuk referred pain.
(1)
Nyeri radikular dan pseudoradikular harus selalu dibedakan dan diselidiki baik secara anamnestik maupun dengan jalan pemeriksaan sensibilitas. Secara spontan penderita dapat menyatakan bahwa nyeri pinggang yang timbul menjalar menurut suatu pola. Bila tidak diceritakan, orang sakit diingatkan dengan pertanyaan: “ Apakah hanya terasa disitu saja ataukah menjalar atau meluas juga ke daerah lain. Ciri khas bagi nyeri akibat spasmus otot ialah bahwa pijat dan uut meringankan bahkan melenyapkan keluhan.
(1)
Sakit pinggang yang secara amnestik sukar dikenal, tetapi pada pemeriksaan radiologic mudah terungkap ialah sakit pinggang pada osteoporosis.
(1)
Bilamana dari anamnesa sudah diketahui jenis sakit pinggang yang disajikan, maka sumber sumber keluhannya mudah terlokalisasi. Sifat dan lokalisasi sumber itu dapat terungkapkan secara amnestik melalui pertanyaan-pertanyaan mengenai soal: Bagaimana mulai timbulnya dan bagaimana perkembangan selanjutnya Factor-faktor yang dapat membangkitkan sakit pinggang Factor-faktor yang meredakan atau menghilangkan sakit pinggang Gejala-gejala yang mendahului, menyususl atau umumnya menyertai bangkinya sakit pinggang
(1)
Seringkali trauma dikemukakan sebagai informasi yang mungkin mempunyai arti etiologik. Pada kebanyakan sakit pinggang psikogen trauma yang terjadi pada masa anakanak dituturkan dalam bentuk pertanyaan: “ Bisa tidak karena hilang rusuk, oleh karena saya ingat pernah jatuh terpelanting waktu umur 6 tahun! “ Pada kebanyakan sakit Low Back Pain and Sciatica
29
pinggang psikogen seringkali penderita akan mengungkapkan sendiri sifat psikogennya. Yang sering terdengar adalah informasi-informasi sebagai berikut: “ kalo sudah campur, esok harinya pinggang seperti mau patah” atau “ Bukannya karens sumsusm tulang pinggang sudah kering karena onani?” Pertanyaan-pertanyaan tersebut ditanyakan orangorang neurotik secara konfidensionil. Pertama-tama mereka melirik ke arah perawat yang membantu dokter, kemudian berbisik dengan mengaling-alingi gerakan bibirnya agar jangan terbaca oleh perawat dengan tangan di sebelah pipinya. Lalu ia berkata maaf saja ya, dok………………….” dan keluarlah pertanyaan, kekhawatiran atau frustasi mereka dalam bidang seksual yang dihubungkan dengan sakit pinggang.
(1)
Informasi mengenai gejala-gejala yang mendahului, menyertai atau menyususl timbulnya sakit pinggang mempunyai arti yang menentukan. Terutama mengenai referred pain oleh karena keluhan tersebut jarang timbul secara tersendiri, melainkan hampir selamanya secara bergandengan denagn nyeri atau gejala apapun yang merupakan manifestasi penyakit primernya. Sakit pinggang nefrogenik bergandengan dengan gejalagejala kolik, disuria dan infeksi saluran air kencing secara hilang timbul (nefrolitiasis), udema kedua tungkai, hematuria dan proteinuria (thrombosis vena renalis).
(1)
Sakit pinggang pada ulkus duodeni, pancreatitis, colitis, prostatitis dan lain-lain tidak berdiri sendiri tetapi manifestasi penyakit primer selalu dapat terungkap kalau anamnesa dibuat.
(1)
Sifat nyeri di pinggang dapat mengungkapkan jenis proses patologik. Misalnya nyeri yang pada mula timbulnya tidak begitu mengganggu, tetapi lambat-laun bertambah keras secara progresif mencirikan proses neoplasmatik. Juga nyeri di pinggang yang menghebat pada waktu berbaring seringkali terbukti disebabkan oleh tumor.
(1)
Untuk mendapatkan kesan betapa hebat nyeri yang dirasakan adalah praktis dan tepat bila diperoleh informasi mengenai macam obat yang orang sakit pernah gunakan untuk melenyapkan nyeri. Nyeri sedang dapat dihilangkan dengan salisilat. Obat yang sering digunakan ialah novalgin, bodrex, antalgin. Lebih tegas bila ditanya berapa biji tablet yang digunakan untuk melenyapkan nyeri.
(1)
Low Back Pain and Sciatica
30
Nyeri dipinggang yang diakibatkan proses rheumatoid seringkali didahului oleh nyeri setempat di bagian lain tubuh, misalnya di sendi bahu, lutut atau jari-jari. Nyeri dipinggang pada seorang yang mempunyai saudara yang menderita spondilitis ankilopoetika (arthritis Marie-Strumpell) dapat bersifat imajiner. Secara factual ia belum atau tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit herediter tersebut, tetapi kesadaran bahwa pada satu saat penyakit tersebut dapat bermanifestasi padanya membikin ia tegang dan berobsesi sakit pinggang. Memang benar bahwa penyakit Marie-Strumpell bermula didaerah sacrum dan lumbal bawah, tetapi pada orang-orang yang tegang karena khawatir akan mendapatkan manifestasi penyakit tersebut tidak menunjukan tanda dini. Lagipula dengan obat penenang tanpa analgetikum sakit pinggang tersebut dapat dihilangkan.
(1)
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan.
(5)
b. Fisik-diagnostik Pada pemeriksaan fisik seorang yang mengeluh sakit pinggang daerah tulang belakang harus mendapatkan perhatian khusus.
(1)
Pada inspeksi perhatian ditujukan pertama-tama pada orang sakit sewaktu berjalan masuk kamar periksa dokter. Bagimana gaya jalannya, bagaimana cara ia mendudukkan dirinya atau bagaiman cara naika tempat tidur periksa untuk berbaring. Kemudian inspeksi tulang belakang dilakukan. Penderita harus berdiri dan seluruh tulang belakang harus dapat terlihat. Kurvatur fisiologik pada daerah servikal, thorakal dan lumbal dapat diperiksa dengan cermat dari samping. Skoliosis, lordosis lumbal yang mendatar, sekelompok rambut yang tumbuh didaerah pinggang harus mendapat perhatian kritis. Kekenduran otot-otot atau ketegangan otot-otot gluteal dan asimetri lipatan gluteal harus diperhatikan.
(1)
Gaya jalan seperti robot pada mana tulang belakang tampak kaku, tidak dapat berputar sedikit pun sewaktu hendak duduk atau berbelok melewati sesuatu untuk menuju kursi yang disediakan untuk berhadapan dengan dokter, adalah khas bagi penderita spondilitis ankilopoetika Marie-Strumpell. Berjalan dengan salah satu tungkai berjingkat Low Back Pain and Sciatica
31
dan sedikit membungkuk menandakan bahwa nyeri akan timbul bilamana ia berjalan tegak tanpa berjingkat. Berjalan masuk kamar dokter dengan kedua tangan bertolak pinggang sambil raut muka yang mencerminkan terasanya nyeri berarti bahwa bertolak pinggang merupakan fiksasi yang meringankan nyeri di pinggang. Lordosis lumbal yang mendatar, otot-otot gluteal yang kendor dengan lipatan gluteal yang lebih rendah daripada sisi lain menandakan adanya sakit pinggang diskogenik.
(1)
Setelah infeksi gerakan tulang belakang harus diperiksa. Palpasi setiap ruas tulang belakang lumbal harus dilakukan. Nyeri tekan diselidiki dengan p enekanan pada prosesus spinosus dan di sampingnya. Dalam melakukan ini defense musculaire dapat sekaligus diteliti. Motilitas tulang belakang lumbal diperiksa pada fleksi ke depan, ke samping dan ke belakang. Yang harus diperhatikan ialah pemekaran deretan prosesus spinosus waktu membungkuk. Hal ini dapat mudah diteliti sebagai berikut: Kelima jari si pemeriksa ditempatkan masing-masing pada L.1, L.2, L.3, L.4 dan L.5 (atau S.1). Kalau tidak terdapat motilitas yang wajar, maka jari-jari si pemeriksa tidak menjauhi satu dengan yang lain pada waktu orang yang diperiksa membungkuk. Jika didapati sensasi defense musculaire maka pada sisi itu terdapat kelainan, yang dapat bersifat proses patologik setempat saja atau nyeri yang beradiasi, tentukanlah secermat-cermatnya lokalisasi nyeri local itu. Pada umumnya lokasi nyeri itu sesuai dengan lokasi proses diskogenik.
(1)
Pemeriksaan pada waktu penderita berbaring terdiri dari tindakan laseque, test Patrick dan tindakan kebalikan Patrick. Test naffziger dapat dilakukan pada waktu penderita berbaring atau berdiri.
(1)
Pada tindakan laseque orang sakit merasakan nyeri di tempat lesi diskogenik atau sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus. Adakalanya nyeri tersebut dibangkitkan apada pengangkatan tungkai dalam sikap lurus sisi kontralateral. Hasil tindakan laseque inilah yang dinamakan laseque silang yang positif yang khas untuk lesi diskogenik.
(1)
Pola tindakan Patrick dilakukan fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi. Karena gabungan gerakan tersebut sendi panggul teregang, sehingga jika tindakan Patrick menimbulkan nyeri di daerah bokong atau sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus, maka prows patologiknya harus dicari di sendi panggul ipsilateral. Dengan test kebalikan dari tindakan Patrick dilakukan gerakan gabungan dimana fleksi, aduksi, endorotasi dan Low Back Pain and Sciatica
32
ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Maka test kebalikan Patrick yang positif menunjuk kepada sumber nyeri disendi sakroiliaka.
(1)
Pemeriksaan tulang belakang harus dilengkapi dengan pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik kedua tungkai dan reflex tendon lutut dan Achilles. Pemeriksaan abdomen harus dilakukan dengan cermat pula jika menurut anamnesa sakit pinggang bersifat sakit pinggang. Setiap kasus sakit pinggang yang secara factual ternyata nyeri di daerah sacrum harus diperiksa dengan Man sakit pinggang untuk menyelidiki adanya proses patologik didaerah antara rectum dan sacrum.
(1)
Pemeriksaan fisis, dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemis, tanda-tanda keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika, spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque), dan pemeriksan rektum (tonus sfingter dan prostat).
(5)
c. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis, dengan perhatian khusus pada afek dan alam perasaan, kelemahan otot, atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (tendon dalam, abdominal, anal, kremaster).
(5)
d. Pemeriksaan rontgenologik biasa Foto rontgen biasa tulang nelakang lumbosakral sebaiknya selalu dibuat pada setiap orang yang mengeluh tentang sakit pinggang. Oleh karena fraktur, osteoporosis, dislokasi, tumor dan infeksi dapat diperlihatkan oleh foto-foto tersebut. Namun demikian relevansi setiap kelainan yang tampak pada foto rontgen biasa harus diperhatikan. Foto rontgen yang harus dibuat ialah foto lumbosakral dengan proyeksi anterior posterior, lateral, oblik kanan dan kiri. Menurut penyelidikan duskus intervertebrale antara ruas lumbal terbawah dan S.1 selalu menyempit pada orang-orang yang berusia 50 tahun keatas, sehingga nyeri yang tidak berlokalisasi ditempat tersebut tidak boleh dihubungkan dengan lesi diskogen antara ruas lumbal tebawah dan S.1.
(1)
Pada foto dengan proyeksi lateral dapat ditinjau perbandingan antara jarak korpus vertebralis lumbal dan jarak kanalis vertebralis lumbal. Jarak anterior-posterior korpus vertebralis lumbal ialah 42-45 mm. Sebagai patokan dapat diambil separuh jarak tersebut sebagai jarak anterior-posterior kanalis vertebralis lumbal yang normal. Bila jarak itu
Low Back Pain and Sciatica
33
kurang dari 19 mm, maka stenos kanalis vertebralis lumbal harus dipikirkan. Pemeriksaan radiologik khusus lain seperti mielografi dan diskografi.
(1)
Pemeriksaan laboratorium yaitu foto rontgen polos (posterior, lateral, oblik) hitung darah lengkap dan laju endap darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam urat, fosfatase asam (pria), gula darah puasa. 5. Pemeriksaan khusus (misalnya sken tulang, gula darah 2-jam postprandial, sken magnetik resonan, sken tomografik, mielografi) bergantung pada hasil pemeriksaan rutin di atas. (Mansjoer, Arif, et all., 2007). 2.9
(5)
TERAPI
1) Sakit pinggang akibat sikap yang salah Perawatan
Bilamana dapat disimpulkan bahwa setiap tubuh yang mendasari sakit pinggang, maka nasihat untuk memperbaiki sikap merupakan terapi utama. Bila lordosis lumbal berlebihan, maka latihan untuk mengecilkan perut harus dianjurkan dan dilarang untuk menggunakan sepatu dengan hak tinggi.
(1)
Sikap duduk harus tegak yang dapat tercapai dengan cara menempatkan pantat sedekatdekatnya pada sandaran kursi. Senam untuk memelihara motilitas tulang belakang lumbal yang optimal harus dianjurkan.
(1)
Bila ternyata bahwa ketegangan mental yang merupakan sikap penghidupan yang salah, maka koreksi dalam bidang mental harus dilakukan. Sakit pinggang setelah bersetubuh sering dijumpai. Dalam hal ini penjelasan dokter mengenai penghidupan seksual matrimonial harus dapat menenangkan alam pikiran penderita yang terganggu oleh suatu konsep seksual yang menyesatkan.
(1)
Pemberian analgetika seringkali bermanfaat. Tetapi sebaiknya diberi penjelasan bahwa penggunaannya hanya untuk membantu orang sakit dalam masa transisional dalam mencapai sikap penghidupan yang sehat. Campuran analgetikum dengan minor tranquilizer merupakan pilihan yang baik, misalnya Neuralgin (campuran methampyrone, chlordiazepoxide dan vitamin, Kalbe farma) dan Metaneuron (campuran metamizol, diazepam dan vitamin, Phapros).
(1)
Low Back Pain and Sciatica
34
2) Sakit pinggang fibrositis lumbal akut (lumbago) Perawatan
Penyuntikan anestetikum local atau cortison acetate setempat dapat mempercepat hilangnya nyeri lumbago. Pemberian anlgetikum yang kuat untuk 3-5 hari sudah cukup untuk membebaskan orang sakit dari deritanya. Janganlah dilupakan untuk memberikan surat permohonan foto rontgen tulang belakang lumbal dengan proyeksi A-P, lateral dan oblik kanan dan kiri. Foto tersebut harus dibuat setelah orang sakit bebas dari nyeri lumbagonya. Hal tersebut perlu diselenggarakan oleh karena kemungkinan HNP akut masih harus disingkirkan. Pada kunjungan berikutnya, orang sakit dapat diperiksa dengan lebih seksama oleh karena motilitas tulang belakang, tindakan laseque dan sebagainya dapat dilakukan tanpa dihalang-halangi oleh nyeri lumbago.
(1)
3) Sakit pinggang pada osteoporosis Perawatan
Osteoporosis pada orang muda harus diselidiki secara seksama. Keadaan tersebut dapat terjadi pada keadaan-keadaan hipogonadal, sindrom cushing, tirotoksikosis, akromegalia dan kehamilan. Osteoporosis pada segala usia dapat terjadi akibat penggunaan corticosteroid jangka panjang. Osteoporosis senilis dan post menopause tidak perlu penyelidikan yang intensif. Karena proses involusi yang dipikirkan pada osteoporosis senilis dan post menopause, maka dahulu terapi hormone esterogen dan androgen diberikan. Kini telah terbukti bahwa terapi hormone tersebut tidak memberikan manfaat, bahkan sering menimbulkan neoplasma pelvic ganas. Yang kini dianjurkan ialah: Anjuran untuk cukup bergerak dan larangan untuk diam berbaring ditempat tidur. Jika tidak ada keadaan kontraindikasi, maka makanan harus tinggi protein. Obatobat penjamin protein atau anabolic seperti nandrolone decanoate (Datedurabolin, Organon) dapat digunakan. Vitamin D dengan 1 gram calcium sehari (Calcium-D-Redoxon, Roche) menjamin absorbsi calcium yang cukup.
Low Back Pain and Sciatica
35
Sodium fluoride (Vinafluor, Nicholas) dapat ditambahkan untuk memperbaiki enamelasi tulang.
(1)
4) Sakit pinggang pada spondilitis ankilopoetika Perawatan
Progresivitas penyakit tidak dapat dicegah atau dihentikan. Pertolongan medic bersifat simptomatik dan terdiri dari: Analgetika, yang paling baik ialah salisilat Anjuran untuk senam sehingga motilitas tulang belakang terpelihara Jika nyeri hebat timbul yang sukar dihilangkan dengan analgetika, terapi radiasi rontgen dapat diselenggarakan.
(1)
Kekhawatiran dan kecemasan akan menjadi invalid seperti kakak atau ayahnya seringkali menekan jiwa penderita yang masih muda. Penjelasan yang tidak terlampau pesimistik mengenai efek terapi dan pemberian obat anti-depresi dapat menolong penderita untuk hidup dengan gairah yang sehat. Sukses dalam penghidupan merupakan kompensasi deritaan. Karena itu anak muda yang mulai memperlihatkan manifestasi penyakit Strumpell-Marie harus dibesarkan hatinya, agar ia mencapai sukses yang cukup besar mengimbangi penderitaanya.
(1)
5) Sakit pinggang akibat lesi traumatic Perawatan
Sakit pinggang karena rupture ligamenta interspinosus atau pembedolan insersio otoy erector trunsi dapat disembuhkan dengan istirahat dan penggunaan analgetikum. Bilamana lesi tersebut baru saja terjadi obat anti edema dan suntikan anastesi local dapat meringankan penderitaan dan mempercepat pertumbuhan.
(1)
Sakit pinggang pada fraktur korpus vertebra memerlukan pengamatan yang lebih seksama. Foto rontgen tulang belakang harus dibuat untuk mengetahui sifat dan derajat fraktur. Bilamana sakit pinggang akibat fraktur korpus vertebra disertai referred pain, nyeri radikular
Low Back Pain and Sciatica
36
atau gejala-gejala kompresi konus (kauda equina) maka kasus tersebut harus dikirimkan ke dokter ahli bedah saraf.
(1)
Sakit pinggang akibat sakro-iliac strain dan lumbo-sacral strain harus dirawat sebagai kasus sakit pinggang akibat sifat fisik dan mental yang salah.
(1)
6) Sakit pinggang pada spondilo-artrosis deformans lumbal Perawatan
Sakit pinggang tanpa nyeri radikular pada seseorang yang memperlihatkan tanda-tanda spondilosis lumbal pada foto rontgen dapat ditolong dengan termoterapi dan penggunaan analgetika non-adiktif. Obat-obat yang tergolong anti reumatika sangat bermanfaat. Tetapi walaupun umumnya penderita penyakit tersebut tergolong orang tua anjuran untuk senam dan memperbaiki sikap duduk dan sewaktu bekerja seyogyanya diberikan sebagai terapi pelengkap.
(1)
7) Sakit pinggang pada arthritis sakroiliaka Perawatan
Pemeriksaan laboratorium dapat memperlihatkan laju endap yang meninggi. Pembuatan foto rontgen pelvis untuk menilai sendi sakro-iliaka tidak usah dilakukan segera, oleh karena biasanya tidak mengungkapkan kelainan yang eksklusif, lagi pula penderita masih belum tahan manipulasi sewaktu pembuatan foto rontgen.
(1)
Suntikan 25 mg cortisone acetate di tempat nyeri tekan pada garis persendian sakroiliaka cepat meredakan nyeri. Obat-obat antireumatika memberikan kesembuhan dalam jangka waktu 1 sampai 6 minggu. Suntikan cortisone acetate setempat tersebut di atas dapat diberikan 5 hari sekali dan dihentikan setelah nyeri tekan lenyap.
(1)
Bila gigi-geligi memperlihat karies orang sakit harus menjalani sanitasi yang menyeluruh. Karies yang tidak cepat dibuang dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan relapse. Juga infeksi bagian atas traktus respiratorius dapat disusul dengan timbul kembalinya arthritis sakroiliaka. Maka anjuran cepat berobat jika infeksi kerongkong mulai terasa mencegah timbul kembalinya arthritis sakroiliaka.
(1)
Low Back Pain and Sciatica
37
8) Sakit pinggang pada lesi diskogenik Perawatan
Adalah sukar sekali membedakan sakit pinggang dskogenik selama nyeri radikular belum dijumpai dengan sakit pinggang
akibat sacroiliac strain- lumbosacral strain dan akibat
spondilosis lumbal. Hasil pemeriksaan fisik tidak memberikan jalan keluar. Juga foto rontgen dapat memberikan gambar yang normal. Hal ini biasa jika lesi diskogenik terdiri dari degenerasi ringan pada pada nucleus dan annulus saja. Tetapi anamnesa sudah dapat mengungkapkan factor-faktor yang penting. Sakit pinggang akibat spondilosis adalah biasa pada orang-orang yang berusia 50 tahun keatas. Dan sakit pinggang akibat sacroiliac strain atau lumbosacral strain biasa dijumpai pada orang-orang yang gemuk dengan lordosis lumbal yang berlebihan atau skoliosis atau kifosis torakal yang berlebihan dan orang-orang yang melakukan pekerjaan dimana beban gerakan dan beban pengembanan jelas memberikan efek yang buruk. Sakit pinggang diskogenik dapat dibedakan berdasarkan informasi anamnestik yaitu:
(1)
Pernah mendapat nyeri pinggang akut pada waktu terpeleset, mengangkat benda berat, mendorong kendaraan, membedol tanaman dan sebagainya. Penderita tergolong pada kelompok usia, tapi kebanyakan dibawah 50 tahun.
(1)
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analgetika atau antireumatika serta nasihat jangan sekali-kali mengangkat berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikular penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dengan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.
(1)
9) Sakit pinggang sebagai referred pain Perawatan
Sakit pinggang yang merupakan manifestasi referred pain dari penyakit-penyakit abdominal dan pelvic tidak memerlukan tindakan khusus. Perawatan yang ditujukan kepada penyakit primernya, sekaligus menghilangkan referred pain di pinggang.
(1)
10) Sakit pinggang pada kelainan congenital Perawatan
Low Back Pain and Sciatica
38
Sakit pinggang pada spondilolistesis, spondilolisis dan spina bifida dapat dihilangkan dengan istirahat di tempat tidur dan penggunaan analgetika. Tetapi jika nyeri radikuler melengkapi saki pinggang spondilolistesis/spondilolisis pertolongan dokter ahli bedah saraf diperlukan. Korset yang baik dapat menolong banyak terutama pada spina bifida.
(1)
11) Sakit pinggang pada tumor intraspinal Perawatan
Kasus sakit pinggang akibat proses neoplasmatik tidak dapat ditanggulangi oleh dokter umum, tetapi harus dirujukan ke pusat onkologik. Persoalan yang sulit ialah cara memberitahukan prognosa kepada keluarga penderita dan terlebih-lebih lagi kepada penderita sendiri. Pada umumnya dokter keluargalah yang akhirnya merawat penderita kembali. Oleh karena sepulangnya dari perawatan di pusat onkologik orang sakit biasanya masih memerlukan perawatan pasca terapi radiologic. Bilamana penderita dipulangkan kembali oleh pusat onkologik karena keadaan sudah parah, pertolongan yang keluarga harapkan ialah dari dokter keluarga saja. Dalam hal ini dokter tidak usah ragu-ragu untuk menggunakan analgetika jenis obat bius (morfin, pethedine) untuk membebaskan penderita dari nyeri yang menyiksanya. Mendampingi orang sakit dalam perjalanan yang penuh dengan siksaan merupakan tugas setiap dokter yang mengindahi hidup manusia.
(1)
Penanganan utama pada kasus ischialgia dan low back pain terfokus pada usaha menghilangkan
pembengkakan
otot
dan
penonjolan
saraf spinalis.
Hilangnya
pembengkakan dan penonjolan tersebut akan menghilangkan perangsangan baik pada nervus ischiadicus maupun pada nervus spinalis. Dengan hilangnya perangsangan akan hilang pula semua gejala yang menyertainya, dan pemulihan dari fungsi otot yang dipersarafinya. Terapi panas pada penanganan ischialgia maupun low back pain dimaksudkan untuk melemaskan otot yang membengkak. Setelah otot lemas maka akan mudah untuk dimanipulasi. Terapi panas dapat dilakukan baik dengan cara kering maupun basah. Bahkan dapat pula dilakukan dengan diathermi. Dengan adanya pemanasan ini serabut otot akan bersuhu tinggi sehingga menghancurkan tumpukan sisa metabolisme. Tumpukan yang telah hancur akan lebih mudah untuk diangkut kembali ke aliran darah dan dibuang melalui alat ekskresi. Penanganan setelah pemanasan banyak dipilih metode terapi masase. Terapi masase merupakan manipulasi yang digunakan Low Back Pain and Sciatica
39
untuk meringankan rasa sakit dengan jalan memperlancar aliran darah, merilekskan otot, dan membuang sisa metabolisme. Penanganan terapi masase dapat dilakukan dengan metode refleksi, akupresur , maupun complete massage. Teknik manipulasi yang banyak digunakan adalah efflurage, friction, tapotement berirama, dan vibration (Rahim, 1988). Penambahan manipulasi osteopati yang banyak menggunakan tarikan sangat bermanfaat untuk mengurangi penjepitan baik pada nervus ischiadicus maupun nervus spinalis. Hilangnya penjepitan inilah yang paling menentukan tingkat kesembuhan pada kedua kasus tersebut. Teknik osteopati untuk kedua kasus tersebut berbeda dan masih memerlukan kajian lebih lanjut. Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan modalitas. Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Namun pada pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, penggunaan anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang. Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Modalitas dapat berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan. Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-tempat seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan. Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching. (Adelia, Rizma., 2007). Dalam beberapa kasus sisanya adalah pengobatan terbaik dan gejala mendapatkan lebih oleh waktu. Istirahat harus disediakan untuk jangka waktu yang panjang selama beberapa minggu atau bulan, sesuai saran dokter. Mengobati penyebab yang mendasari adalah tujuan utama pengobatan linu panggul. Diagnosis yang tepat menguji dan fisik membantu dalam mengidentifikasi penyebab sciatica.
Low Back Pain and Sciatica
40
