LAPORAN PENDAHULUAN INTEGRITAS KULIT
1. PENGERTIAN Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi dan melindungi, permukaan tubuh. Kulit terdiri atas 2 lapisan yaitu lapisan epidermis yang terdapat pada bagian atas yang banyak mengandung sel-sel epitel. Lapisan ini tidak mengandung pembuluh darah. Lapisan kedua adalah lapisan dermis yang terdiri dari lapisan otot,saraf folikel rambut dan kelenjar. Pada kulit terdapat 2 kelenjar, yaitu kelenjar sebasea yang menghasilkan minyak yang disebut sebum yang berfungsi meminyaki kulit dan rambut, dan kelenjar serm yang terdapat terdapat dalam telinga yang berfungsi sebagai pelumas dan berwarna coklat. Subkutis terdiri dari kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan ini terdapat serabut jaringan ikat dermis. Luka adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul beberapa efek akan muncul : a) Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ. b) Respon stress simpatis. c) Pendarahan atau pembekuan darah. d) Kontaminasi bakteri. e) Kematian sel.
Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka dibagi menjadi :
Stadium I : luka superficial (Non-Blancing Erithema), luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. Stadium II : “Partial Thickness”, Thickness”, hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. Stadium III : “Full Thichkness”, hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluar sampai ke bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya Luk anya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fisial tetapi tidak mengenai otot. Stadium IV : “Full Tichkness”, yang telah mencapai mencapai lapisan otot tendon dan tulang dengan adanya destruksi atau kerusakan yang menular.
2. ETIOLOGI a) Resiko terhadap imobiltas. b) Efek tekanan, gesekan atau fiksi, maserasi. c) Gangguan metabolism dan endokrin. Diabetes militus Hepatitis Gagal ginjal Kanker dan Disfungsi tiroid. d) Gangguan autoimun e) Bakteri (impeligo,folekulitis,selulitis) f) Virus (herpes zoster,gingivitis,AIDS) g) Jamur (Vaginatis) h) Gangguan Nutrisi (obesitas,dehidrasi,edema) i) Gangguan kebersihan diri atau deficit perawtan kulit j) Agen cedera kulit.
3. PROSES TERJADINYA Bagian tubuh yang mengalami masalah sehingga timbulnya luka. Berawal dari tirah baring lama dan dapat terjadi gesekan antara kulit dengan tempat tidur atau tekanan antara tulang dengan tempat tidur menyebabkan saraf dan pembuluh darah terganggu dan dapat mempengaruhi asupan makanan dan intake cairan. Kerusakan integritas kulit juga dapat terjadi karena agen cidera fisik akibat trauma tumpul atau trauma tajam. 4. TANDA DAN GEJALA a) Terdapat kemerahan di bagian luka. b) Terdapat luka robek. c) Terdapat pus dibagian luka. d) Terjadinya pendarahan. e) Pruritur (gatal-gatal). f) Pencukura kulit. g) Gangguan jaringan epidermis dan dermis. 5. KOMPLIKASI a) Hematoma. b) Infeksi c) Koloid d) Dehiscence dan Evisoverasi.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) WBC 7. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN a) Cek kondisi luka pasien. b) Melakukan perawatan luka dengan tehnik steril sesuai program bila luka dalam bersihkan dengan normal salin dari pusat luka kea rah keluar, setelah luka dibersihkan kemudian lakukan irigasi luka dengan normal salin. Bersihkan luka dengan antiseptic. c) Keringkan luka dengan gaas steril. d) Melakukan tindakan penutupan luka dengan cara hacting. e) Memberikan betadine pada luka lecet. f) Mengobservasi TTV setiap 4 jam. g) Delegatif dengan pemberian antibiotic. h) Observasi tanda-tanda infeksi. 8. PENATALAKSANAAN MEDIS a) Pemasanga IV per set dengan cairan fisiologis,IVFD RL.
9. Asuhan Keperawatan A. Pengkajian 1. Riwayat kesehatan meliputi : penyebab jatuhnya pasien, riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat keluarga. 2. Pemeriksaan fisik head to toe. 3. Keadaan umum pasien 4. Data subjektif : - Keluarga pasien mengatakan terdapat luka bentur di kepala. - Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kiri. - Pasien mengatakan sakit pada tangan kirinya. - Pasien mengatakan sakit saat menggerakan kaki kirinya. 5. Data objektif : - Terdapat luka jahitan di kepala bagian kiri - Terlihat lebam pada kelolopak mata kiri - Terdapat luka pada tangan kiri - Tampak luka jahitan pada kaki sebelah kiri. B. Diagnosa Keperawatan 1. Kerusakan Integritas Kulit b/d Agen cedera fisik. 2. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuluskeletal. 3. Deficit perawatan diri b/d C. Perencanaan 1. Prioritas masalah Kerusakan integritas kulit b/d agen cedera fisik 2. Rencana Keperawatan a) Tujuan Luka pasien membaik b) Kriteria Hasil - Dapat mempertahankan keutuhan kulit - Lebam pasien hilang - Tidak terjadi tanda-tanda infeksi pada luka
INTERVENSI 1. Cek kondisi luka pasien
RASIONAL Menentukan intervensi lebih lanjut
2. Lakukan perawatan luka dengan tehnik Untuk membantu penyembuhan dan luka steril sesuai program terhindar dari bakteri yang dapat hidup atau berkembang di luka tersebut.
3. Keringkan luka dengan kasa steril yang Mencegah kelembaban pada luka lembut
4. Berikan betadine pada luka lecet
Mencegah terjadinya infeksi pada luka.
5. Observasi tanda-tanda infeksi
Mencegah infeksi menular ke daerah tubuh yang lain atau lebuh parah.
6. Beri kompres hangat pada lebam
Mencegah terjadinya pendarahan.
7. Delegatif dalam pemberian antibiotik
Untuk mencegah infeksi
8. Kolaborasi dalam pemberian IVFD
Untuk membantu memenuhi cairan yang dibutuhkan pasien.
D. Implementasi Merupakan langkah ke empat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.
E. Evaluasi Evaluasi adalah bagian terakhir dari proses keperawatan (diagnostik, tujuan, intervensi). - Luka pasien membaik. - Dapat mempertahankan keutuhan kulit - Tidak terjadi tanda-tanda infeksi - Menunjukan prilaku untik menjaga luka terhadap kontaminasi.
10. WOC Resiko terhadap imobilisasi, efek tekanan, gesekan atau fiksasi maserasi, gangguan metabolism dan endokrin, bakteri, virus, jamur, agen ced era fisik.
Kerusakan Jaringan epidermis dan dermis.
Terputusnya jaringan epidermis dan dermis.
a). Pencukuran Kulit b). Terdapat Kemerahan di bagian luka. c). Terdapat pus di bagian luka. d). Terdapat Luka Robek. e). Terjadi Pendarahan. f). Prioritas (gatal-gatal) g). Gangguan jaringan epidermi, dermis
Kerusakan integritas kulit.
LEMBAR PENGESAHAN ANALISA KEGIATAN RSUD WANGAYA
Mengetahui Pembimbing Ruanga
(Luh Kadek Hartawati S.St) NIP : 19571001198210
Mahasiswa
(Ni Made Sri Dipayani) NIM :12C10886
Mengetahui Pembimbing Akademik
(Ns. Ni Made Sri Rahyanti,S.Kep)
