asuhan keperawatan pada tumor kulit A. 1.
PENGERTIAN
Tumor kulit adalah suatu benjolan yang dapat berbentuk dari berbagai jenis sel – – sel sel dalam kulit ( sel-sel epidermis , melanosit ). Tumor-tumor ini dapat merupakan tumor jinak atau tumor ganas, dapat terletak dalam epidermis atau menembus kedalam dermis dan jaringan subkutan (Arif Muttaqin, 2010)
2.
Tumor Kulit adalah tumor yang terbentuk dari berbagai jenis sel seperti sel-sel epidermis, dan melanosit. Tumor-tumor ini dapat merupakan tumor jinak atau ganas, dapat terletak dalam epidermis atau menembus ke dalam dermis dan jaringan subkutan.(Price Sylvia, 2006) B.
ANATOMI & FISIOLOGI
Anatomi Kulit
adalah
lapisan atau jaringan yang menutupi seluruh tubuh dan melindungi tubuh dari bahaya yang datang dari luar. Kulit (integumen) mencakup kulit pembungkus permukaan tubuh berikut turunannya termasuk kuku, rambut dan kelenjar. Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar yang menutupi dan melindungi permukaan tubuh. Kulit berhubungan dengan selaput lendir yang melapisi rongga lubang masuk. Pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringatdan kelenjar mukosa. Kulit disebut juga integumen atau kutis yang tumbuh dari dua macam jaringan yaitu jaringan epitel yang menumbuhkan lapisan epidermis epidermis dan jaringan pengikat (penunjang) yang menumbuhkan lapisan dermis (kulit dalam). Lapisan kulit terdiri atas :
a.
Epidermis (kulit ari) Lapisan paling luar terdiri atas lapisan epitel gepeng. Unsur utamanya adalah sel-sel tanduk (keratinosit) dan sel melanosit. Epidermis dibina oleh sel-sel epidermis terutama serat-serat kolagen ddan sedikit serat elastis. Kulit ari terdiri atas beberapa lapis sel dan tiap sel-sel
berbeda dalam beberapa tingkat pembelahan sel secara mitosis, lapisan tersebut terdiri atas : 1) Stratum korneum (stratum corneum) Lapisan ini terdiri atas banyak sel tanduk (keratinasi), gepeng, kering, dan tidak berinti. Zat tanduk merupakan keratinin lunak yang susunan kimianya berada dalam sel-sel keratin keras. 2) 3)
Stratum lusidum (stratum lucidum) Lapisan ini terdiri dari beberapa sel yang sangat gepeng dan bening. Stratum granulosum (stratum granulosum Lapisan ini terdiri atas 2-3 lapis sel poligonal yang agak gepeng dengan inti di tengah dan sitoplasma berisi butiran (granula) keratohialin atau gabungan keratin dengan hialin.
4)
Stratum spinosum (stratum spinosum) Lapisan ini terdiri atas banyak lapisan sel berbentuk kubus dan poligonal, inti terdapat di tengah dan sitoplasma berisi berkas-berkas serat ser at yang terpaut pada desmosom (jembatan sel).
5)
Stratum malpigi (stratum malpighi) Unsur-unsur lapis taju yang mempunyai susunan kimia yang khas.
b.
Kulit jangat (Dermis) Batas dermis sangat sukar ditentukan karena menyatu dengan lapisan subkutis (hipodermis), ketebalannya antara 0,5-3 mm, beberapa kali lebih tebal dari epidermis, dan dibentuk dari komponen jaringan pengikat. Kulit jangan terdiri atas serat-serat kolagen, serabut- serabut
elastis, dan serabut-serabut retikulin. Lapisan epidermis terdiri atas : 1) Lapisan papil Mengandung lekak-lekuk papila sehingga stratum malpighii juga ikut berlekuk. Lapisan ini mengandung lapisan pengikat longgar yang membentuk lapisan bunga karang disebut lapisan stratum spongeosum. 2)
Lapisan retikulosa Lapisan ini mengandung jaringan pengikat rapat dan serat kolagen.
c.
Hipodermis Lapisan bawah kulit (fasia superfisialis) yang terdiri atas jaringan pengikat longgar, komponennya serat longgar, elastis, dan sel lemak. Selain lapisan tersebut, kulit juga terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku, semua itu disebut adneksa kulit. Kelenjar kulit terletak dilapisan dermis yang terjadi atas kelenjar keringat (glandula sudorifera) dan kelenjar palit (glandula sebasea). Rambut terdiri atas bagian yang berada di bawah kulit (akar rambut) dan yang di atas kulit (batang rambut).
2.
Fisiologi Kulit mengandung berbagai ujung sensorik, termasuk ujung saraf yang tidak bermielin (selaput). Fungsi kulit pada manusia antara lain :
a.
Fungsi proteksi : menjaga bagian bagian dalam tubuh tubuh terhadap gangguan gangguan fisik.
b.
Fungsi absorbsi : kulit yang sehat tidak mudah menyerap air dan larut, tetapi cairan yang mudah menguap akan lebih mudah diserap, begitu juga yang larut dalam lemak.
c.
Fungsi ekskresi : kelenjar kulit mengeluarkan zat yang tidak berguna (zat sisa metabolisme) berupa Na, Cl, ureum, asam urat, dan amonia.
d.
Fungsi persepsi : kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis untuk merangsang panas yang diterima oleh dermis dan subkutis, rangsangan dingin oleh terjadi di dermis.
e.
Fungsi pengaturan suhu tubuh : kulit berperan mengeluarkan keringat dan kontraksi otot
dengan pembuluh darah kulit. f. Fungsi pembentukan pigmen : terletak pada lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Melanosit membentuk warna kulit. g.
Fungsi keratinasi : keratonosit melalui proses sintesis dan generasi menjadi sel tanduk yang berumur ± 14-21 hari. Selain itu juga memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara
mekanisme fisiologis. h. Fungsi pembentukan Vit.D : pembentukan Vit.D berlangsung dengan mengubah dihidroksida kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.
C. KLASIFIKASI TUMOR KULIT
1.
Tumor Jinak (Benigna)
a.
Kista. Kista pada kulit merupakan rongga berdinding epitel yang berisikan bahan cair atau
padat. 1)
Kista epidermis (epidermoid) sering terjadi dan dapat dideskripsikan sebagai tumor yang menonjol, kenyal serta tumbuh lambat dan paling sering ditemukan di daerah wajah, leher, dada bagian atas serta punggung . 2)
Kista
pilaris
(kista trichlemmal), yang mula-mula dinamakan kista sebasea, paling sering ditemukan pada kulit kepala. Kista ini ditampanya berasal dari folikel rambut bagian tengah dan dari sel-sel selubang luar rambut. b.
Keratosis
merupakan menyerupai
seborea. Tumor
lesi
benigna
veruka
ini yang
dengan
berbagai ukuran dan warna, yang bervariasi dari warna coklat cerah hingga hitam. Kista seboreika biasanya terdapat pada muka, bahu, dada serta punggung, dan merupakan tumor kulit yang paling sering terlihat pada orang-orang usia baya dan lansia. Kista tersebut mungkin secara kosmetik tidak dapat di toleransi oleh pasien, dan keratosis yang berwarna hitam dapat di diagnosa secara keliru sebagai melanoma maligna. Terapinya adalah pengangkatan jaringan tumor dengan cara eksisi, elektrokauter dan kuretase, atau dengan menggunakan karbon dioksida atau nitrogen cair.
c.
Keratosis aktinika merupakan lesi kulit pramalignan yang tumbuh pada daerah tubuh yang
terkena sinar matahari terus-menerus. Keratosis ini tampak sebagai bercak-bercak yang kasar, bersisik dengan eritema dibaliknya. Lesi ini secara berangsur-angsur dapat berubah bentuk menjadi karsinoma sel skuamosa kulit.
d.
Veruka (kutil, wart). Veruka
merupakan tumor kulit yang sering
ditemukan
dan
disebabkan oleh infeksi virus human papilloma yang tergolong kedalam kelompok virus DNA. Semua kelompok usia dapat terkena, kendati keadaan ini paling sering ditemukan diantara usia 12 dan 16 thn. Ada banyak tipe veruka. Biasanya veruka merupakan kelainan yang asimtomatik, kecuali kalau terjadi pada daerah yang menahan beban tubuh seperti telapak kaki. Veruka dapat diterapi dengan sinar laser yang diarahakan secara local, nitrogen air, plester asam salisilat, elektrokauter atau dengan larutan canthridin. e.
Veruka venereal. Veruka yang terjadi
didaerah genital dan perianal ini dikenal sebagai condyloma acumminata dan ternyata ditularkan lewati hubungan seks. Jenis veruka ini dapat diterapi dengan larutan podofilin dalam tingtura benzoin yang diolesakan pada veruka dan kemudian dibasuh. Bentuk terapi lainnya mencakup nitrogen cair, bedah beku, bedah electron dan kuretase.
f.
Angioma (tanda lahir). Tanda lahir merupakan tumor vasikuler benigna yang melibatkan
kulit dan jaringan subkutan. Tumor ini dapat ditemukan sebagai bercak yang datar dan berwarna merah, ungu (angioma portwine) atau lesi noduler yang menonjol dan berwarna merah terang (angioma strobery). Angioma yang disebutkan terakhir ini memiliki kecenderungan untuk mengalami involusi yang spontan . sebaliknya ,angioma portwine biasanya akan bertahan tanpa batas waktu. Sebagian pasien menggunakan kosmetik penutup ( covermark atau dermablend ) untuk
menyamarkan
cacat
tersebut . Sinar laser argon kini digunakan untuk menghilangkan berbagai
angioma
dengan
keberhasilan tertentu. g.
Nevus
pigmentosus
(mola).Mola merupakan tumor kulit yang sering ditemukan dengan berbagai ukuran dan
warna yang berkisar dari coklat kekuningan hingga hitam. Tumor ini dapat berupa lesi berbentuk macula yang datar atau nodul atau papula yang menonjol dan kadang-kadang berisi rambut, sebagian besar nevus pigmentosus merupakan lesi yang tidak berbahaya kendati demikian, pada kasus-kasus yang jarang dijumpai dapat terjadi perubahan maligna dan pada lokasi nevus tumbuh melanoma. Sebagian pakar merasa bahwa semua mola congenital harus di angkat karena insidensi perubahan malignanya yang tinggi. Nevus yang memperlihatkan perubahan warna atau ukuran , atau yang menjadi nevus yang symptomatic (gatal) atau yang tepinya ireguler harus diangkat untuk menentukan apakah sudah terjadi perubahan malignan. h. Keloid. Keloid merupakan pertumbuhan benigna jaringan fibrosa berlebihan
yang pada
lokasi sikatrik atau trauma. Keloid lebih sering dijumpai diantara orang-orang berkulit gelap. Keadaan ini bersifat asimtomatik kendati dapat menyebabkan masalah kosmetika dan cacat fisik. Terapinya yang selalu tidak berhasil dengan memuaskan terdiri atas eksisi keloid, penyuntikan kortikosteroid intralesi dan radiasi.
i.
Dermatofibroma. Dermatofibroma merupakan tumor benigna jaringan ikat yang sering
dijumpai dan terutama terjadi pada ekstremitas. Tumor ini berupa papula atau nodul berbentuk kubah yang dapat berubah warna seperti warna kulit atau berwarna coklat kemerahan. Biopsy eksisional dermatofibroma merupakan metode terapi yang dianjurkan. j.
Neurofibromatosis ( penyakit von Recklinghausen ). Neuro
fibromatosis merupakan kelainan herediter
yang
bermanifestasi
dalam bentuk bercak-bercak berpigmen ( macula café-au-lait ), bercak coklat di daerah aksila dan neurofibromatosis kutaneus yang ukurannya bervariasi. Perubahan pertumbuhan dapat pula terjadi pada system saraf, otot tulang. Degenerasi malignan neurofibroma dapat dijumpai pada sebagian pasien. 2. Tumor Ganas a.
Karsinoma
sel
basal
(Basalioma) Karsinoma sel basal adalah
kanker kulit yang paling sering ditemukan berasal dari sel-sel epidermis
sepanjang
lapisan
basal. 1)
Etiologi
Penyebab pasti belum diketahui, tetapi
ada faktor yang
menjadi predisposisi terjadi basalioma. a)
Spectrum sinar matahari yang bersifat adalah sinar yang memiliki panjang
karsinogenik gelombang yang
berkisar antara 280 sampai 320 nm.
Spectrum
ini
terutama bertanggung jawab dalam membakar dan membuat kulit menjadi coklat. b)
Orang yang tidak memproduksi (pigmen) melanin dengan jumlah yang cukup didalam kulit untuk melindungi jaringan dibawahnya sangat terlentang terhadap kerusakan pada sinar matahari. Orang yang paling beresiko itu adalah yang berkulit cerah, bermata biru, berambut merah yang nenek moyangnya berdarah celtic, atau dengan warna kulit yang merah muda atau cerah disamping orang yang sudah lama terkena matahari tanpa terjadi perubahan warna kulit menjadi coklat kekuningan .
c)
Para pekerja yang mengalami kontak dengan zat zat kimia tertentu (senyawa arsen, nitrat, batu bara, teraspal serta parafin).
d)
Xeroderma pigmen tosum: penyakit ini merupakan penyakit resesif autosomal yang menjadi predisposisi penuaan pada kulit, dimulai dengan perubahan pigmen
e)
2)
Orang yang menderita sikatriks akibat luka bakar yang berat dapat mengalami kanker kulit setelah 20 sehingga 40 tahun kemudian. Patofisiologi
Karsinoma sel basal biasanya dimulai sebagai nodul kecil seperti lilin dengan tepi yang tergulung, translusen dan mengkilap, pembuluh darah yang mengalami telangiektasia dapat dijumpai. Dengan tumbuhnya karsinoma akan terjadi ulserasi pada bagian tengahnya dan terdapat pembentukan krusta. Karsinoma sel basal ditandai oleh invasi dan erosi jaringan yang saling menyatu. Karsinoma ini jarang bermetastase, tetapi rekurensi sering terjadi. Lesi yang diabaikan dapat menyebabkan kehilangan hidung, telinga, atau bibir. 3)
Manifestasi Klinis
a) b)
Tumor berawal sebagai benjolan licin yang sangat kecil (nodul) dan tumbuh sangat lambat. Pada bagian tengah nodul bisa terbentuk tukak atau keropeng.
c) d)
Kadang kanker tumbuh mendatar dan tampak seperti jaringan Batas pinggir kanker kadang tampak memutih.
e)
Kanker bisa mengalami perdarahan dan membentuk keropeng lalu sembuh, sehingga
penderita menduganya sebagai luka dan bukan kanker. f) Sebetulnya pergantian antara perdarahan dan penyembuhan ini merupakan ciri yang khas untuk karsinoma sel basal atau karsinoma sel skuamosa 4)
Penatalaksanaan Medis
Kuret dengan alat diseksi lisrtik, scalpel, radiasi, bedah dengan bahan kimia, dan bedah beku. Kanker sel basah dengan diameter kurang dari 2 cm biasanya ditangani dengan scalpel atau alat diseksi listrik dan kuret setelah dilakukan biopsi untuk memastika diagnostic. Terapi sinar rontgen boleh diberikan pada penderita telah berusia 60 sampai 70 thn dengan tumor yang sangat besar disekitar kelopak mata , daun telinga , atau bibir .pembedahan dengan bahan kimia baik untuk mengobati kanker besar yang berinfiltrasi serta sering kambuh , terutama disekitar telinga lipat nasolabial, dan mata . b.
Karsino ma
sel
skuamos a (Skuamo sa) Karsinom
a sel skuamosa ( SCC ) kulit adalah bentuk paling umum kedua dari kanker kulit menyumbang 20% dari keganasan kulit. Karsinoma sel skuamosa merupakan poliferasi malignan yang timbul dari dalam epidermis. Karsinoma sel skuamosa sering muncul pada kulit yang rusak karena terkena sel matahari dan individu lanjut usia. 1)
Etiologi
Penyebab pasti masih belum diketahui dengan jelas, tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang terkait dengan perkembangan karsinoma sel skuanoma, meliputi hal-hal berikut ini :
a) b)
Usia lebih tua dari 50 tahun Jenis kelamin laki-laki
c) d)
Kulit putih terang; rambut pirang atau coklat terang; mata hijau, biru, atau abu-abu Kulit yang mudah mengalami luka bakar akibat sinar matahari (jenis Fitzpatrick l dan ll)
e) f)
Geografi (lebih dekat ke khatulistiwa). Paparan sinar UV matahari dengan kumulatif tinggi.
g)
Paparan karsinogen kimia (misalnya: arsen, tar )
h)
Imunosupresi kronis
i) 2)
Kondisi bekas luka kronis Patofisiologi
Squamous cell carcinoma ( SCC ) adalah tumor ganas pada keratinosit epidermis. Beberapa kasus karsinoma sel skuamosa terjadi de novo (tidak adanya lesi precursor), namun beberapa karsinoma skuamosa berasal dari matahari yang di sebabkan oleh lesi prakanker dikenal sebagai keratosis actinic. Pasien dengan keratosis actinic multiple memberikan manifestasi peningkatan risiko untuk mengembangkan karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa yang mampu infiltrasi pertumbuhan local, menyebar ke kelenjar getah bening regional, dan metastasis jauh, paling sering ke paru-paru. 3)
Manifestasi Klinis
a)
Karsinoma sel skuamosa berawal sebagai daerah kemerahan yang bersisik dengan permukaan berkeropeng yang tidak kunjung sembuh.
b) c)
Kemudian tumor akan tumbuh menonjol, kadang permukaannya menyerupai kutil. Kadang terlihat seperti sebuah luka terbuka dan tumbuh ke dalam jaringan di bawahnya.
4)
Penatalaksanaan Medis
a)
Eksisi bedah Tujuannya adalah untuk mengangkat keseluruhan tumor. Dengan cara ini, jaringan parut yang terbentuk tidak akan mudah terlihat. Ukuran insisi tergantung pada ukuran dan lokasi tumor, kendati biasanya meliputi rasio panjang terhadap lebar yaitu 3:1. Memadainya eksisi dengan pembedahan dipastikan melalui evaluasi mikroskopik terhadap potongan-potongan specimen. Apabila tumornya berukuran besar, pembedahan rekontruksi dengan menggunakan skin flup atau graf kulit mungkin diperlukan. Luka insisi ditutup lapis demi lapis untuk memperbesar efek kosmetika. Perban tekan dipasang pada luka untuk penyangga. Infeksi jarang di jumpai sesudah tindakan eksisi yang sederhana jika tindakan aseptic bedah yang benar tetap
dipertahankan selama dan sesudah operasi. b) Terapi radiasi Terapi radiasi sering dilakukan untuk kanker kelopak mata, ujung hidung dan daerah di dekat struktur yang vital. Terapi ini hanya dikerjakan pada pasien berusia lanjut karena perubahan pada sinar x dapat terlihat sesudah 5-10 thn kemudian dan perubahan malignan pada sikatrik dapat di timbulkan oleh sinar x setelah 15-30 thn kemudian.
c)
Kemoterapi Formulasi kemoterapi topical dari 5- fluorouracil (5-FU) digunakan untuk pengobatan atinik keratosis dan dangkal karsinoma sel basal. Karsinoma sel skuamosa infasif tidak harus ditangani dengan kemoterapi topical. c.
Melanoma Maligna
Melanoma
adalah
keganasan sel yang menghasilkan pigmen yang terletak terutama di kulit, tetapi juga ditemukan di mata, telinga, saluran pencernaan, leptomeninges, serta membrane mukosa oral dan kelamin. Melanoma hanya 4% dari semua kanker kulit, namun hal itu menyebabkan jumlah terbesar kematian kanker kulit diseluruh dunia. Deteksi dini melanoma kulit adalah cara terbaik untuk mengurangi kematian. 1)
Etiologi
Umumnya tidak diketahui tetapi sinar ultra violet paling dicurigai sebagai melanoma maligna. Umumnya resiko tertinggi dihadapi oleh orang yang berkulit putih atau cerah, bermata biru, berambut merah atau pirang dengan bercak-bercak, kecoklatan pada kulitnya. 2)
Patofisiologi
Melanoma bisa berawal sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil dan berpigmen pada kulit yang normal. Paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari, tetapi hampir separuh kasus tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen. Melanoma mudah menyebar ke bagian tubuh yang jauh (metastase), dimana akan terus tumbuh dan menghancurkan jaringan. Semakin sedikit pertumbuhan melanoma ke dalam kulit, maka semakin besar peluang untuk menyembuhkannya. Jika melanoma telah tumbuh jauh ke dalam kulit, akan lebih mungkin menyebar melalui pembuluh getah bening dan pembuluh darah dan bisa menyebabkan kematian dalam beberapa bulan atau tahun. Perjalanan penyakit melanoma bervariasi dan tampaknya dipengaruhi oleh kekuatan pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh. Beberapa penderita yang keadaan kesehatannya baik, bisa bertahan hidup selama bertahun-tahun meskipun melanomanya telah menyebar. 3)
Manifestasi klinis
a)
Lesi berwarna seperti lebih terang atau lebih gelap
b)
Gatal
c) d) e)
Perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata Membentuk tukak Pendarahan menandakan proses sudah sangat lanjut. Bentuk dini sangat sulit dibedakan dengan tumor lainnya. Karena melanoma maligna merupakan penyakit yang fatal bila telah metastasis jauh, maka kemampuan untuk mengenali
keganasan dini perlu diperdalam. Lokalisasi dilaporkan terbanyak di ekstremitas bawah, kemudian didaerah badan, kepala/leher, ektremitas atas, kuku. Manifestasi secara spesifik adanya lesi berpigmen baru atau adanya tahi lalat yang berubah, seperti: a) perubahan dalam warna b) c)
perubahan dalam ukuran (terutama pertumbuhan yang cepat) timbulnya gejala (gatal, rasa terbakar, atau rasa sakit)
d)
terjadi peninggian pada lesi yang sebelumnya datar
e)
perubahan pada permukaan atau perubahan pada konsistensi lesi berpigmen
f)
berkembangnya lesi satelit Akademi dermatologi Amerika menekankan pentingnya ABCD saat mengevaluasi setiap lesi berpigmen, yaitu a) b)
Asimetri Border irregularity
c) d)
Color variegation Diameter yang lebih dari 6 mm
4)
Penatalaksanaan Medis
Pendekatan terapeutik untuk melanoma maligna bergantung pada taraf invasi dalamnya lesi. Tindakan eksisi merupakan terapi yang terpilih bagi lesi yang kecil dan superficial. a) Bedah Elektro Bedah elektro merupakan teknik penghancuran atau penghilangan jaringan dengan menggunakan energi listrik. b)
Bedah Beku Bedah beku menghancurkan tumor dengan cara deep freezing. Lokasi yang menjalani bedah
beku ini akan melunak secara alami serta mengalami gelatinisasi dan sembuh spontan. c) Pembedahan Mikrografik Moh Pembedahan mikrografik merupakan metode pembedahan untuk mengangkat lesi kulit yang malignan; metode ini paling akurat dan paling menyelamatkan jaringan normal. Untuk lesi yang lebih dalam membutuhkan eksisi lokal yang luas dan sesudah itu diperlukan graft kulit. Diseksi kelenjar limfe regional umumnya dilakukan untuk menyingkirkan metastasis.
1.
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Hasil biopsy Memastikan diagnosis melanoma. Spesimen biopsy yang diperoleh dengan cara eksisi akan mengungkapkan informasi histologik mengenai tipe, taraf invasi dan ketebalan lesi. Spesimen biopsi yang mencakup jaringan normal sebesar 1 cm dari bagian tepinya dan bagian jaringan lemak subkutan yang ada dibawahnya sudah cukup untuk menentukan stadium melanoma,
yang bisa melanoma in situ atau melanoma noninvasive yang dini. 2. Pemeriksaan sinar-x toraks, hitung sel darah yang lengkap, tes faal hepar dan pemeriksaan CT scan atau radionukleida biasanya diminta dokter kalau terdapat kecurigaan ke arah kelainan metastatic. 3. Prognosis Prognosis kelangsungan hidup jangka panjang (5 tahun) dianggap jelek kalau tebal lesi melebihi 4 mm. metastasis pada melanoma cenderung terjadi pada tulang, hepar, paru-paru, lien, sistem saraf pusat dan kelenjar limfe. E. ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
a.
Karsinoma sel basal (Basalioma)
Anamnesa: 1) Keluhan berupa lesi pada kulit. 2)
Adanya riwayat kontak lama dengan sinar ultraviolet matahari, kontak dengan agen arsenic.
Pemeriksaan fisik: 1) Karsinoma sel basal didapatkan pada lapisan sel basal dari epidermis atau folikel rambut. 2)
Mula-mula berbentuk papul (papula) meninggi, “pearly” atau permukaan mengilat seperti “mutiara”, sering terdapat telengiectasi disentral yang biasanya mengalami ulseratif. Kadang berskuama halus dan berkrusta tipis dan tumbuh lambat.
b.
Karsinoma sel skuamosa (Skuamosa)
Anamnesa: 1) Pasien mengeluh adanya lesi berupa pembesaran pada kulit. 2)
Keluhan pembesaran tersebut biasanya bersifat lambat, tetapi beberapa lesi membesar dengan cepat.
3)
Keluhan lain yang didapatkan pada pasien karsinoma sel skuamosa dapat berupa adanya perdarahan pada sisi lesi, nyeri local, dan adanya kelembutan pada sisi lesi terutama dengan tumor yang lebih besar.
4)
Keluhan adanya kesemutan atau kelemahan otot dapat mencerminkan keterlibatan perineural, dan merupakan pengkajian anamnesis riwayat yang paling penting karena memberikan dampak negative terhadap prognosis penyakit. Pemeriksaan fisik:
1)
Lesinya dapat bersifat primer karena timbul pada kulit maupun membrane mukosa, atau bisa terjadi sekunder dari suatu keadaan keratosis aktinika, leukoplakia ( lesi premalignant pada
membrane mukosa ) atau lesi dengan pembentukan ulkus. 2) Daerah-daerah yang terbuka, khususnya eksitremitas atas, muka, bibir bawah, telinga, hidung, dan dahi merupakan lokasi kulit yang sering terkena kanker ini. Bagian lain yang terserang karsinoma biasanya adalah suatu kondisi metastatis seperti pada penis.
c.
Melanoma Maligna
Pengkajian terhadap pasien melanoma maligna dilakukan berdasarkan riwayat pasien dan gejalanya. Pasien ditanya khususnya tentang gejala pruritus, nyeri tekan dan rasa sakit yang bukan merupakan ciri khas nevus yang benigna. Kepada pasien juga ditanyakan mengenai perubahan yang terjadi pada nevus yang sudah ada sebelumnya atau pertumbuhan lesi baru yang berpigmen. Orang-orang yang beresiko harus diperiksa dengan cermat. Kaca pembesar dan pencahayaan yang baik diperlukan dalam melakukan inspeksi kulit untuk menemukan iregularitas dan perubahan pada nevus. Tanda-tanda yang menunjukkan perubahan malignan mencakup berikut ini: 1)
Warna yang bervariasi
a)
Warna yang dapat menunjukkan keganasan pada lesi yang coklat atau hitam adalah bayangan warna merah, putih dan biru; warna biru dianggap lebih mengkhawatirkan.
b) c)
Daerah-daerah dalam lesi yang berpigmen perlu dicurigai. Sebagian melanoma maligna tidak memiliki warna yang bervariasi tetapi sebaliknya mempunyai warna yang seragam (hitam kebiruan, kelabu kebiruan, merah kebiruan).
2)
Tepi yang ireguler Identasi atau lekukan yang menyudut pada bagian nevus arus dicatat.
3)
Permukaan yang ireguler
a)
Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi ireguler) dapat teraba atau terlihat.
Perubahan pada permukaan bisa licin hingga seperti sisik . b) Sebagian melanoma noduler memiliki permukaan yang licin. Lokasi melanoma yang sering adalah kulit pada bagian punggung, tungkai (khususnya wanita), antara jari-jari kaki pada kaki, muka kulit kepala, jari-jari tangan, serta pada bagian dorsal tangan. Pada orang yang berkulit gelap, melanoma paling sering terdapat ditempat yang tidak mengandung begitu pigmen. Seperti: telapak tangan, telapak kaki, daerah sublingual dan membrane mukosa. Diameter nevus harus diukur karena umumnya melanoma berukuran lebih dari 6 mm lesi satelit (lesi yang terletak di dekat nevus) harus dicatat. 2.
Diagnosa Keperawatan
a.
Karsinoma Sel Basal (Basalioma)
1)
Nyeri b.d kerusakan jaringan lunak efek metastasi kanker basal, sekunder intervensi pasca
bedah 2) Kecemasan b.d kondisi penyakit, kerusakan luas pada jaringan kulit b.
Karsinoma Sel Skuamosa (Skuamosa)
1) 2)
Nyeri b.d kerusakan jaringan pasca tindakan eksisi bedah bedah Kecemasan b.d prognosis penyakit
3)
Pemenuhan informasi b.d intervensi diagnosa, intervensi, kemoterapi, dan eksisi bedah
c.
Melanoma Maligna
1)
Nyeri b.d kerusakan tindakan eksisi dan graft kulit
2)
Kecemasan dan depresi b.d konsekuensi melanoma yang dapat membawa kematian atau kecacatan
3)
kurang pengetahuan tentang tanda-tanda dini melanoma
3.
Intervensi dan Rasionalisasi
a.
Karsinoma Sel Basal (Basalioma)
Nyeri b.d kerusakan jaringan lunak efek metastasi kanker basal, sekunder intervensi paska bedah Tujuan: nyeri berkurang/hilang atau teratasi Criteria hasil: Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diatasi dengan skala nyeri 0-4 Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Pasien tidak gelisah INTERVENSI
RASIONAL
kaji nyeri dengan pendekatan PQRST
Menjadi parameter dasar untuk melihat sejauh mana renca intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi menajemen nyeri keperawatan
jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi noninvasif
dan
Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri
Lakukan menajemen nyeri
Posisi fiologis akan meningkatkan asupan 02 kejaringan yang
keperawatan: Atur posisi fisiologi dan
mengalami peradangan subkutan. Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari selulitis.
imobilisasi ekstrimitas yang mengalami selulitis
Bagian tubuh yang mengalami inflamasi local dilakukan imobilitasiuntuk menurunkan respon peradangan dan meningkatkan
Istirahatkan pasien
kesembuhan.
Menajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi
Istirahat diperlukan selama fase akut. Disini akan meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan.
pengunjung Ajarkan teknik relaksasi
Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2
pernafasan dalam
ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang
Ajarkan teknik relaksasi
berada diruangan.
pernafasan dalam Ajarkan teknik distraksi pada
Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurukan nyeri sekunder dari peradangan.
saat nyeri
Distraksi ( pengalihan perhatian ) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimka ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.
Kolaborasi
dengan
pemberian analgetik
dokter,
Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri kan berkurang
Kecemasan b.d kondisi penyakit, kerusakan luas pada jaringan kulit Tujuan: kecemasan pasien berkurang kriteria hasil : Pasien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks INTERVENSI
RASIONAL
Kanji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, damping pasien dan
Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukan rasa agitasi, marah, dan gelisah
lakukan tindakan bila menunjukan prilaku merusak Hindari konfrontasi
Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat penyembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirat Bina hubungan saling percaya
Mereka harus didorong
untuk mengekspresikan
perasaan
terhadap seseorang yang mereka percayai. Mendengarkan keprihatinan mereka dan selalu siap untuk memberikan yang terampil serta penuh kehangatan yang penting untuk mengurangi ansietas. Orientasikan
pasien
terhadap Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan. Beri kesempatan kepada pasien Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang untuk ansietasnya.
mengungkapkan
tidak diekspresikan.
Berikan privasi untuk pasien dan
Member
waktu
untuk
mengekspresikan
orang terdekat
menghilangkan cemas dan prilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih pasien melayani aktifitas dan pengalihan ( misalnya: menurunkan perasaan terisolasi.
membaca
perasaan,
)
akan
Pengaturan agar anggota keluarga dan setiap teman dekatnya untuk lebih banyak mencurahkan waktu bersama pasien dapat menjadi upaya yang bersifat suportif. Kolaborasi : Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan. Berikan anti cemas sesuai indikasi contohnya diazepam.
b.
Karsinoma Sel Skuamosa (Skuamosa)
Nyeri b.d kerusakan jaringan paska tindakan eksisi bedah Tujuan: dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang/hilang atau teratasi Criteria hasil: Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diatasi dengan skala nyeri 0-4 Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Pasien tidak gelisah INTERVENSI
RASIONAL
kaji nyeri dengan pendekatan PQRST
Menjadi parameter dasar untuk melihat sejauh mana renca intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi menajemen nyeri keperawatan
jelaskan
dan
bantu
pasien
dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan
Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri
noninvasif Lakukan menajemen nyeri
Posisi fiologis akan meningkatkan asupan 02 kejaringan yang
keperawatan:
mengalami peradangan subkutan. Pengaturan posisi idealnya
Atur posisi fisiologi dan imobilisasi ekstrimitas yang
adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari selulit is. Bagian tubuh yang mengalami inflamasi local dilakukan
mengalami selulitis Istirahatkan pasien
imobilitasiuntuk menurunkan meningkatkan kesembuhan.
Menajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi
Istirahat diperlukan selama fase akut. Disini akan meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan.
pengunjung Ajarkan teknik relaksasi
Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi
pernafasan dalam
O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang
Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam
berada diruangan. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurukan nyeri
Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
sekunder dari peradangan. Distraksi ( pengalihan perhatian ) dapat menurunkan stimulus
respon
peradangan
dan
internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimka ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri. Kolaborasi dengan pemberian analgetik
dokter,
Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri kan berkurang
Kecemasan b.d prognosis penyakit Tujuan: kecemasan pasien berkurang kriteria hasil : Pasien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks
intervensi
rasional
Kanji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, damping pasien dan
Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukan rasa agitasi, marah, dan gelisah
lakukan tindakan bila menunjukan prilaku merusak Hindari konfrontasi
Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat penyembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirat Bina hubungan saling percaya
Mereka harus didorong untuk mengekspresikan perasaan terhadap seseorang yang mereka percayai. Mendengarkan keprihatinan mereka dan selalu siap untuk memberikan yang terampil serta penuh kehangatan yang penting untuk mengurangi ansietas.
Orientasikan
pasien
terhadap
Orientasi dapat emnurunkan kecemasan.
prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan. Beri kesempatan kepada pasien u/
Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak
mengungkapkan ansietasnya.
diekspresikan.
Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat
Member waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan prilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih pasien melayani aktifitas dan pengalihan ( misalnya: membaca ) akan menurunkan perasaan terisolasi. Pengaturan agar anggota keluarga dan setiap teman dekatnya untuk lebih banyak mencurahkan waktu bersama pasien dapat menjadi upaya yang bersifat suportif.
Kolaborasi :
Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.
Berikan anti cemas sesuai indikasi contohnya diazepam. Pemenuhan informasi b.d intervensi diagnosa, intervensi, kemoterapi, dan eksisi bedah Tujuan : informasi kesehatan terpenuhi Criteria hasil : Pasien mampu menjelaskan kembali pendidikan kesehatan yang diberikan Pasien termotivasi untuk menjelaskan yang telah diberikan intervensi Kaji
tingkat
rasional pengetahuan
pasien
Tingkat pengetahuan dipengerahui oleh kondisi sosial pasien.
tentang prosedur diagnostik, pembedahan kolostomi sementara,
Perawat menggunakan pendekatan sesuai dengan kondisi individu pasien dengan mengetahui tingkat pengetahuan
dan rencana perawatan dirumah
tersebut perawat dapat lebih terarah dalam memberikan pendidikan yang sesuai dengan pengetahuan pasien secara efesien dan efektif
Cari sumber yang meningkatakan Keluarga terdekat dengan pasien perlu dilibatkan dalam penerimaan informasi pemenuhan informasi untuk menurunkan resiko misininterprestasi terhadap informasi yang diberikan . Jelakan
tentang
terapi
dengan
Pasien perlu mengetahui bahwa kemoterapi diberikan sebagai
temoterapi
pelengkap terapi bedah dan terapi radiasi.
Jelaskan tentang terapi radiasi.
Pengetahuan tentang karsinoma skuamosa walaupun tidak bersifat radiosensitive pada kebanyakan pasien jika memberikan
efek
penyusutan
tumor
akan
bertambah
semangat pada pasien untuk terapi . Jelaskan dan lakukan pemenuhan Pasien dan keluarga harus diberitahu waktu dimulainya atau persiapan pembedahan, pembedahan. Apabila rumah sakit mempunyai jadwal kamar meliputi: Diskusikan jadwal pembedahan. Persiapan administrasi informet consent
operasi yang padat, lebih baik pasien dan keluarga diberitahukan tentang banyaknya jadwal operasi yang telah
dan ditetapkan sebelum pasien Pasien sudah menyelesaikan administrasi dan mengetahui
Lakukan pendidikan kesehatan secara financial biaya pembedahan. Pasien sudah mendapat pereoperatif penjelasan tentang pembedahan kolektomi atau kolostomi Programkan intruksi yang didasarkan pada kebutuhan individu
oleh timbedah dan menandatangani imfomed consent. Manfaat dari intruksi preoperative telah dikenal sejak
direncanakan dan diimplementasikan
lama. Setiap pasien diajarkan seseorang individu, dengan
pada waktu yang tepat.
mempertimbangkan segala keunikan ansietas, kebutuhan, dan harapan-harapannya . Jika sesi penyuluhan dilakaukan beberapa haru sebelum pembedahan, pasien mungkin tidak ingat tentang telah apa yang dikataka. Jika intruksi diberikan terlalu dekat dengan waktu pembedahan, pasien mungkin tidak dapat berkonsentrasi atau belajar karna ansietas atau efek dari medikasi praanestesi
Beritahu pembedahan:
Puasa dilakukan minimal 6-8 jam sebelum pembedahan
Persipan puasa Persipan kulit
apabila intervensi bedah dilaksanakan dengan menggunakan anestesi umum. Tujuan dari persiapan kulit preoperative adalah untuk menguragi sumber bakteri tanpa mencederai kulit.
Beritahu pasien dan keluarga kapan
Pasien akan mendapat manfaat bila mengetahui kapan
pasien bisa dikunjungi
keluarga dan pembedahan.
Beri informasi tentang menajemen
Menajemen nyeri dapat dilakukan untuk peningkatan control
nyeri keperawatan
nyeri pada pasien.
temannya
dapat
berkunjung
setelah
Berikan moral c.
motivasi
dan
dukungan
Intervensi untuk meningkatkan keinginan pasien dalam melaksanakan pengobatan jangka panjang.
Melanoma Maligna
Nyeri b.d tindakan dan graft kulit Tujuan: nyeri berkurang/hilang atau teratasi Criteria hasil: Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diatasi dengan skala nyeri 0-4 Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri Pasien tidak gelisah INTERVENSI
RASIONAL
kaji nyeri dengan pendekatan
Menjadi parameter dasar untuk melihat sejauh mana renca
PQRST
intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi menajemen nyeri keperawatan
jelaskan
dan
bantu
pasien
dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan
Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri
noninvasif
Lakukan menajemen keperawatan:
nyeri
Posisi fiologis akan meningkatkan asupan 02 kejaringan yang mengalami peradangan subkutan. Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari selulitis. Bagian tubuh yang mengalami inflamasi local
dilakukan Atur posisi fisiologi dan imobilitasiuntuk menurunkan respon peradangan dan meningkatkan imobilisasi ekstrimitas yang kesembuhan. mengalami selulitis Istirahat diperlukan selama fase akut. Disini akan meningkatkan Istirahatkan pasien suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan. Menajemen lingkungan: Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan lingkungan tenang dan batasi pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 pengunjung ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang Ajarkan teknik relaksasi berada diruangan. pernafasan dalam Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurukan nyeri sekunder Ajarkan teknik relaksasi dari peradangan. pernafasan dalam Distraksi ( pengalihan perhatian ) dapat menurunkan stimulus Ajarkan teknik distraksi pada internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorphin dan saat nyeri enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimka ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri. Kolaborasi dengan pemberian analgetik
dokter,
Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri kan berkurang
Kecemasan dan depresi b.d melanoma yg dapat membawa kematian dan menimbulkan cacat kriteria hasil :
Pasien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks intervensi
rasional
Kanji tanda verbal dan nonverbal
Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukan rasa agitasi, marah, dan
kecemasan, damping pasien dan lakukan tindakan bila
gelisah
menunjukan prilaku merusak Hindari konfrontasi
Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama dan mungkin memperlambat penyembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirat Bina hubungan saling percaya
Mereka harus didorong untuk mengekspresikan perasaan terhadap seseorang yang mereka percayai. Mendengarkan keprihatinan mereka dan selalu siap untuk memberikan yang terampil serta penuh kehangatan yang penting untuk mengurangi ansietas.
Orientasikan pasien terhadap Orientasi dapat menurunkan kecemasan. prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan. Beri kesempatan kepada pasien u/ mengungkapkan ansietasnya.
Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Berikan privasi untuk pasien dan
Member waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan
orang terdekat
cemas dan prilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih pasien melayani aktifitas dan pengalihan ( misalnya: membaca ) akan menurunkan perasaan terisolasi. Pengaturan agar anggota keluarga dan setiap teman dekatnya untuk lebih banyak mencurahkan waktu bersama pasien dapat menjadi upaya yang bersifat suportif.
Kolaborasi : Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan. Berikan anti cemas sesuai indikasi contohnya diazepam kurang pengetahuan tentang tanda-tanda dini melanoma Tujuan : terpenuhinya pengrtahuan pasien tentang kondisi penyakit. Criteria evaluasi : Mengungkapkan pengertian tentang proses infeksi, tindakan yang dibutuhkan dengan kemungkinan komplikasi. Mengenal perubahan gaya hidup/tingkah laku untuk mencegah terjadinya komplikasi. Intervensi
Rasional
Beri penekanan akan pentingnya pengenalan dini tanda-tanda melanoma.
Harapan yang terbesar untuk mengendalikan penyakit terletak pada pendidikan pasien mengenai pengenalan tanda-tanda dini melanoma. Pasien yang berisiko harus diajarakan untuk memeriksa kulit dan mereka sebulan sekali dengan cara sistematis.
Identifikasi sumber-sumber pendukung yang memungkinkan untuk
Keterlibatan keluarga terhadap cara-cara untuk mengidentifikasi melanoma akan meningkatkan risiko
mempertahankan perawatan dirumah yang dibutuhkan.
metastasis yang lebih berat.
ajarkan tentang tanda-tanda bahaya
Tanda bahaya melanoma berikut ini: perubahan pada
melanoma.
ukuran , warna, bentuk nevus, permukaan nevus atau kulit disekitar nevus.
