ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT
Disusun Oleh :
NOVIK DWIKI KUSUMASTUTI P.27220009 101 D3 KEPERAWATAN BERLANJUT
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2010
TINJAUAN TEORI
I. KONSEP
A. Anatomi dan Fisiologi Fisiologi Kulit
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m 2 dengan berat kira-kira 15% BB. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta se rta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh ( Atmadja; 3: 1987 1987 ). Menurut Evelin Pearce (1999, hal 239-241), Kulit Kulit dibagi menjadi dua lapisan yaitu Epidermis dan Dermis. 1. Epidermis Epidermis tersusun tersusun atas epitelium epitelium berlapis berlapis dan terdiri atas sejumlah sejumlah lapisan sel yang tersusun atas dua lapisan tampak : selapis lapisan tanduk dan selapis zona germinalis. Lapisan tanduk terletak paling luar dan tersusun atas tiga lapisan sel yang membentuk epidermis yaitu : a. Stratum Korneum : Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus menerus dilepaskan b. Stratum Lusidum
: Selnya mempunyai batas tegas tetapi tidak ada intinya.
c. Statum granulosum : Selapis sel yang jelas tampak berisi inti dan juga granulosum. Zona Germinalis : Terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri atas dua lapis sel epitel yang berbentuk tegas yaitu a. Sel berdu rduri
: Sel dengan fibril halus ya yang meny enyambung sel satu dengan yang lainnya.
b. Sel basal
: Sel ini terus memproduksi sel epidermis baru.
2. Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan kolagen dan serat elastis menyokong epidermis. Ujung akhir saraf sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam dermis. Pelengkap Kulit : rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus.
Kulit mempunyai fungsi ( Wikipedia, 2010 ) yaitu :
1. Perlindungan Lapisan epidermis atau lapisan terkematu merupakan lapisan perlindungan
daripada
kemasukan
bakteria,
ini
merupakan
perlindungan tahap pertama. Lapisan berkematu yang senantiasa gugur, menyebabkan bakteria sukar membiak dan bertapak tetap pada kulit. 2. Mencegah Dehidrasi Lapisan berkematu mencegah kehilangan air kepersekitaran. Lapisan ini amat berkesan untuk mencegah kehilangan air . 3. Rangsangan luar Lapisan kulit atau lapisan dermis yang mempunyai banyak reseptor, membolehkan kulit peka terhadap perubahan persekitaran. Reseptor-reseptor ini boleh mengesan pelbagai rangsang seperti tekanan, suhu, sentuhan dan sebagainya. 4. Menyimpan lemak Lapisan paling bawah kulit merupakan lapisan lemak subkulitan. Lapisan ini merupakan lapisan yang kaya dengan lemak. Lapisan lemak ini juga merupakan penebat haba. 5. Sintesis vitamin D Apabila lapisan kulit ini terdedah kepada sinaran ultraungu, sinaran ultraungu ini akan diserap oleh kulit dan bertindak ke atas prekursor, seterusnya menukarkannya kepada vitamin D. 6. Menghasilkan bau dan penyamaran
Bau berguna untuk tujuan pertahanan terutama bagi haiwan yang diburu oleh pemangsa. Bau juga bertujuan untuk membeza antara haiwan-haiwan lain. Pigmen dalam kulit sesetengah haiwan, mampu meniru atau mengikut perubahan warna persekitaran. 7. Pengaturan suhu Ini adalah proses homeostasis.
B. Jenis dan Tipe Luka 1. Definisi
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong, 2004). Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ. b. Respon stress simpatis. c. Pendarahan dan pembekuan darah. d. Kontaminasi bakteri. e. Kematian sel.
2. Jenis- jenis Luka
A. Menurut Aziz Alimul (2008 ) berdasarkan sifat kejadian, Luka dibagi menjadi dua, yaitu : a. Intendonal Traumas ( luka disengaja) Luka terjadi karena proses terapi seperti operasi atau radiasi. b. Luka terjadi karena kesalahan seperti fraktur karena kecelakaan lalu lintas( luka tidak disengaja) Luka tidak disengaja dapat berupa : 1. Luka tertutup : Jika kulit tidak robek atau disebut juga dengan luka memar yang terjadi.
2. Luka terbuka : Jika kulit atau jaringan dibawahnya robek dan kelihatan seperti luka abrasio (Luka akibat gesekan), Luka Puncture (Luka akibat tusukan), hautration ( Luka akibat alat perawatan luka).
B. Menurut tingkat kontaminasi terhadap luka. Menurut Delaune dan Ladner (2002) menurut kontaminasi terhadap luka, luka dibagi menjadi : 1. Luka bersih ( clean wounds), yaitu luka takterinfeksi yang mana tidak terjadi
proses
peradangan dan infeksi pada
system
pernapasan, pencernaan, genital dan urinary tidak terjadi. 2. Luka
bersih
terkontaminasi
(
clean
contamined
wounds)
merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontol, kontaminasi tidak selalu terjad. 3. Luka terkontaminasi ( contamined wounds), termasuk luka terbuka. fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptic atau kontaminasi dari saluran cerna. 4. Luka kotor atau infeksi (dirty or infected wounds) yaitu terdapatnya mikor organisme pada luka.
C. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka. Menurut R.Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (2004) berdasarkan kedalaman dan luasnya, luka dibagi menjadi : 1. Stadium I
: Luka superficial, yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
2. Stadium II : Luka partial thickness, yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. 3. Stadium III : Luka full thickness, yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan
yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. 4. Stadium IV: Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon
dam
tulang
dengan
adanya
destruksi/
kerusakan yang luas.
D.
Menurut
DeLauner
dan
Ladner
(2002),
berdasarkan
waktu
penyembuhan luka, luka dibagi menjadi: 1. Luka akut
:
Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
2.Luka Kronis :
Luka yamg mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dam endogen.
E. Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan penyebabnya, luka dibagai menjadi dua yaitu : 1. Luka Mekanik yaitu terdiri atas : a. Vulnus scissum atau luka sayat akibat benda tajam. Pinggir luka kelihatan rapi. b. Vulnus contusum, luka memar dikarenakan cedera pada jaringan bawah kulit akibat benturan benda tumpul. c.
Vulnus kaceratum, luka robek akibat terkena mesin atau benda lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam.
d. Vulnus punctum, luka tusuk yang kecil di bagian luar ( bagian mulut luka), akan tetapi besar di bagian dalamnya. e.
Vulnus seloferadum, luka tembak akibat tembakan peluru. Bagian tepi luka tampak kehitam-hitaman.
f.
Vulnus morcum, luka gigitan yang tidak jelas bentuknya pada bagian luka.
g. Vulnus abrasion, luka terkikis yang terjadi pada bagian luka dan tidak sampai ke pembuluh darah. 2. Luka nonmekanik terdiri atas luka akibat zat kimia, termik, radiasi, atau sengatan listrik.
3. Proses Penyembuhan Luka
Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses peradangan” dengan ditandai bengkak, kemerahan, nyeri, panas dan kerusakan fungsional. Proses penyembuhan mencakup beberapa fase , Menurut (R.Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 2004 hlm: 66-67 ) fase-fase tersebut adalah : a. Fase inflamasi Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kirakira hari kelima. Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan pendarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan vasokon-striksi, pengerutan pembuluh ujung yang putus (retraksi), dan reaksi hemotasis. Hemotasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket dan bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin histamin yang meningkat permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembekakan. Tanda dan gejala klinis reaksi radang menjadi jelas yang berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), rasa hangat (kalor), nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor). Aktivitas selular yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus
dinding
pembuluh
darah
(diapetesiso)
menuju
penyembuhan luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka.
Limfosot dan monosit yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis) b. Fase proliferasi Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karen ayang menonjol adalah proses prolifirasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamsi kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari
sel
mesenkim
yang
belum
diferensiasi,
menghasilkan
ukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. Pada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuain diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mebgerut. Sifat ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka mencapai 25% jaringan normal. Nantinya,
dalam
proses
penyudahan,
kekuatan
serat
kolagen
bertambah karena ikatan intramolekul. Pada fase fiblroflasi ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen., membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Epitel tepi yang terdiri dari atas sel basal terlepas dari dasar dan perpindah mengisi parmukaan luaka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang yang terbentuk dari sel proses mitosis. Proses migrasi hanya terjadi kearah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru berhenti
setelah
epitel
saling
menyentuhdan
menutup
semua
permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibro flasia dengan pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pamatangan dalam fase penyudahan. c. Fase penyudahan Fase Penyudahan ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan kembali jaringan berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perumpamaan kembali jaringan yang baru dibentuk. Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan
berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan
kembali
semua
yang
abnormal
karena
proses
penyembuhan. Udem dan sel radang diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama ini dihasilkan jaringan parut yang pucat tipis dan lemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir fase ini permukaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira
80 % kemampuan kulit
normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan. Permukaan luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu satu tahun atau lebih untuk membentuk jaringa yang normal secara histologi secara bentuk.
4. Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka.
Menurut Aziz Alimul (2008) Proses penyembuhan luka dipengaruhi oleh faktor, yaitu : a. Vaskularisasi,
mempengaruhi
luka
karena
luka
membutuhkan
peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel. b. Anemia,
memperlambat
proses
penyembuhan
luka
mengingat
perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang mengalami kekurangan kadar haemoglobin dalam darah akan mengalami proses penyembuhan lebih lama. c. Usia,
kecepatan
perbaikan
sel
berlangsung
sejalan
dengan
pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat proses penyembuhan luka. d. Penyakit lain, memengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit
seperti
diabetes
melitus
dapat
memperlambat
proses
penyembuhan luka. e. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaiakn sel, terutama karena terdapat kandungan zat gizi di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau
penutupan luka dan sintesis kolagen ; vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbonhidrat dan lemak ; vitamin C dapat berfungsi sebagai fibroglas, mencegah timbulnya infeksi dan membentuk kapiler-kapiler darah, Vitamin K membantu sintesis protombin dan berfungsi sebagai zat pembekuan darah. f. Kegemukan, obat-obatan, merokok, dan stres, memengaruhi proses penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengonsumsi obat-obatan,
merokok,
atau
stress,
akan
mengalami
proses
penyembuhan luka yang lebih lama.
5. Masalah yang Terjadi Pada Luka
Menurut Aziz Alimul (2008) beberapa masalah yang dapat terjadi dalam proses penyembuhan luka adalah : a. Pendarahan, ditandai dengan adanya pendarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin dan lembab. b. Infeksi, terjadi bila terdapat tanda-tanda seperti kulit kemerahan, demem atau panas, rasa nyeri dan timbul bengkak, jaringan di sekitar luka meneras, serta adanya kenaikan leukosit. c. Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian atau seluruhnya yang dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, sepertikegemukan, kekurangan nutrisi, terjadi trauma, dan lain-lain. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh ( demam ), takikardia,dan rasa nyeri pada daerah luka. d. Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui luka. Hal ini dapat terjadi luka tidak segera menyatu dengan baik atau akibat proses penyembuhan yang lambat.
II. RENCANA KEPERAWATAN A.
PENGKAJIAN
Dalam memberi asuhan keperawatan kepada pasien yang mengalami luka, perawat harus siap dihadapkan dengan kondisi luka dengan berbagai keadaan dan variasinya. Luka dapat terjadi sejak pasien belum masuk kerumah sakit atau justru pasien sudah berada di rumah sakit. Apapun kondisi, penyebab dan variasi luka yang ada, perawat harus melakukan pendekatan dalam melakukan pengkajian sampai evaluasi penyembuhan luka sistematik. Perawat harus juga mampu menunjukkan kepekaan terhadap respon nyeri dan tingkat toleransi pasien selama pengkajian. Standart Precautions harus ditaati selama melakukan pengkajian luka. Berikut ini adalah kriteria dasar pengkajian luka menurut DeLaune dan Ladner (2002). 1.
Data Subjektif
A. Biodata 1. Identitas pasien Nama
:
Umur
:
Suku bangsa
:
Agama
:
BB dan TB
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No. Register
:
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
:
Umur
:
Agama
:
Suku Bangsa : Alamat
:
B. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan perlu dikaji untuk mengetahui kemungkinan adanya
penyakit
tertentu
yang
dapat
mempengaruhi
proses
penyembuhan luka, misalnya penyakit kardiovaskuler, diabetes, gagal ginjal, immunosuppresi, gastrointestinal, trauma infeksi,dsb. Selain itu pengkajian mengenai kronologi terjadinya luka misalnya
sejak
kapan,
bagaimana
kejadiannya,
ukuran
awal
kejadiannya dan berbagai gejala yang dirasakan. Pengkajian riwayat luka juga mencakup faktor-faktor yang dapat memperberat atau mempercepat
proses
luka
serta
mendokumentasikannya
secara
lengkap. a. Kronis
:
-Lama luka -Bagaimana pengobatannya -Penyakit yang menyertai
b. Akut
:
-Lama luka -Adanya benda asing yang masuk
2. Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan terhadap lukanya saja tetapi juga terhadap kondisi fisik secara umum. ( Stotts dan Cavanaugh, 1991 ), berarti kaji juga tanta-tanda vital pasien karena menurut
(Aziz
Alimul,
2008)
adanya pendarahan
disertai
perubahan tanda vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah. Mengidentifikasikan keadaan fisik luka dalam tiga kategori utama, yaitu : a. Vasculer ulcers, yaitu dengan mengevaluasi kulit, kuku, rambut, warna, capillary refill, temperatur, nadi, edema extremitas dan hemosiderin.
b. Arterial ulcers, ditandai dengan adanya kelemahan atau hilangnya denyut nadi, kulit, dan hilangnya rambut pada ekstremitas. c. Neuropathic ulcers dengan menggunakan Wagner scale seperti pada pengkajian luka tekan ( pressure ulcer ). Mengenai
pengkajian
luka
meliputi
cara
mengkaji,
mendokumentasikan lokasi dan gambaran luka serta area disekitar luka. a. Lokasi Pengkajian diawali dengan mengamati lokasi misalkan terdapat sepuluh jahitan diarea keadran kanan bawah. b. Ukuran Ukuran luka mengacu pada panjang sejajar dari kepala ke kaki dan lebar sejajar dengan potongan horizontal badan. c. Gambaran umum luka Pengkajian dan dokumentasi gambaran luka meliputi warna, bau, cairan yang keluar, dari luka serta gambaran area sekitarnya. Lakukan inspeksi dan palpasi khususnya daerah sekitar luka. 1. Inspeksi : -Penampilan luka, kaji tanda penyembuhan luka -Adanya perdarahan -Pinggiran luka terikat/melekat bersama -Adanya gejala inflamasi ( rubor, kolor, dolor, tumor, functiolesa) -Kedalaman luka -Luas luka -Tempat luka -Produksi cairan -Bau dan warna cairan
2. Palpasi
: -Kedalaman luka -Nyeri -Pembengkakan
d. Nyeri Pengkajian dan dokumentasi nyeri daerah luka meliputi intensitas nyeri dan perubahan intensitas nyeri dikaitkan dengan perubahan yang ada pada luka. Luka incisi post operasi biasanya masih dirasakan sampai hari ke tiga. e. Data Laboratorium Pemeriksaan
kultur
drainase
luka
dikerjakan
untuk
menentukan apakah luka mengalami infeksi atau tidak serta untuk mengetahui organisme penyebab infeksinya. Infeksi dapat diketahui dari adanya peningkatan jumlah leukosit. Penurunan leukosit mengindikasikan resiko terhadap infeksi. Pemeriksaan
albumin
dilakukan
untuk
menentukan
perkembangan penyembuhan luka. Pemeriksaan laboraturium : 1. Hb 2. Produksi cairan luka 3. Leukosit 4. Koagulasi 5. Protein dan glukosa
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami luka difokuskan pada upaya pencegahan terjadinya komplikasi dan peningkatan proses penyembuhan.
Berikut ini contoh diagnosis keperawatan menurut NANDA : No
S
1
-Melaporkan rasa sakit
( skala nyeri)
P
Nyeri akut( pasopersi intervensi bedah)
-Perubahan tonus otot.
E -gg/ luka pada kulit/
jaringan/integritas otot dan trauma
Wajah menunjukan
musculosketal
rasa sakit
-Adanya selang/saluran
-Pemfokuskan diri -Distraktif/perilaku protektif 2
Resiko tinggi terhadap infeksi _
-Kulit yang rusak. Trauma jaringan -Prosedur
invasive,zat
pathogen/kontaminan
3
-gg. Pada permukaan/
Kerusakan Integritas kulit
-Intrupsi mekanis pada
lapisan kulit, jaringan
/jaringan
kulit/jaringan
4
Resiko tinggi terhadap
-Kelemahan
kerusakan integritas kulit
umum,penurunan mobilitas, perubahan massa kulit dan otot yang dihubungkan
_
dengan umur, deficit sensori-motor. -Perubahan sirkulasi/edema/nutrisi sedikit -inkontinensia -masalah perawatan diri 5
-Takut penolakan/ reaksi orang lain -Perasaan negative oleh
Gangguan Harga Diri
-Faktor biofisikal:
dan Perubahan
Kehilangan bagian
Penampilan Peran
tubuh/ Amputasi
tubuh -Fokus pada fungsi/ penampilan masa lalu -Perasaan tidak berdaya/ putus asa -Fokus pada kehilangan bagian tubuh, tidak melihat/menyentuh tubuh 6
Pertanyaan/ permintaan Kurang pengetahuan
-Kurangnya
informasi
pemajanan/mengingat,
tentang kondisi/ situasi.
-Pernyataan kesalahan Prognosis, kebutuhan
kesalahan interpretasi
konsep
pengobatan (pasca
informasi
-Instruksi lanjutan yang
operasi-intervensi bedah)
-Tidak mengenal
tidak akurat/
sumber informasi
perkembangan
-Keterbatasan kognitif
komplikasi yang tidak dapat dicegah C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL
Ketika merumuskan kriteria hasil, maka kita perlu mendasarkan pada kondisi kebutuhan pasien yang bersifat individual. Perubahan pelayanan kesehatan telah memungkinan pemulangan pasien lebih awal sehingga pasien harus mampu menindak lanjuti tindakan perawatannya dirumah. Secara umum tujuan perawatan pasien yang mengalami luka difokuskan pada upaya peningkatan proses penyembuhan luka, pencegahan infeksi dan pendidikan pada pasien tentang upaya-upaya tersebut. 1. a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan nyeri
berkurang b. Kriteria hasil dagnosa 1 :
1. Pasien mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol, berkurang atau hilang. 2. Tampak santai. 3. Dapat beristirahat/tidur dan beraktifitas sesuai kemampuan. c. Intervensi Diagnosa 1
Mandiri Intervensi
Rasionalisasi
Relaksasi, misal : napas dalam,
Lepaskan tegangan emosional dan otot.
bimbingan imajinasi, visualisasi
tingkatkan kontrol perasaan bisa
Beri perawatan oral reguler
meningkatkan kemampuan koping. Mengurangi ketidaknyamanan membran mukosa yang kering akibat
Observasi efek analgesik
anestesi Respirasi
mungkin
menurun
menimbulkan efek sinergistik Kolaborasi
dan
Intervensi Analgesik IM
Rasionalisasi Segera mencapai pusat rasa sakit, efektif dengan dosis kecil. IM butuh waktu lama dan tergantung tingkat
Analgesik dikontrol pasien (ADP )
absorpsi. Sangat efektif untuk pascaopersi, dosis kecil, instruksi harus detil dan dipantau
Anestesi local, misal : blok epidural
ketat Mungkin diinjeksikan ke lokasi opersi yang tetap terlindung pada pascaoperasi yang segera untuk mencegah rasa sakit
2. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan tidak
terjadi infeksi pada luka. b. Kriteria hasil diagnosa 2
1. Menunjukkan penyembuhan luka 2. Bebas dari sekresi purulen/drainase 3. Bebas dari eritema dan afrebis c. Intervensi Diagnosa 2
Mandiri Intervensi Berikan isolasi/pantau pengunjung
Resionalisasi Isolasi luka/linen dan cuci tangan
sesuai indikasi
dibutuhkan untuk mengalirkan luka, pembatasan pengunjung mengurangi
Cuci tangan sebelum dan sesudah
resiko infeksi Mengurangi kontiminasi silang
aktifitas walaupun menggunakan sarung tangan steril Batasi penggunaan alat invasive jika
Mengurangi jumlah tempat kembang
mungkin Inspeksi luka/sisi alat invasive setiap
mikroorganisme Mencatat tanda inflamasi/infeksi,
hari, beri perhatian utama pada jalur
dapat memberikan gejala masukan
hiparalimintasi
porta, tipe infeksi, identifikasi awal, catatan: NGT dengan nutrien tinggi
Gunakan teknik steril pada penggantian
mendukung pertumbuhan bakteri Mencegah masuknya bakteri,
balutan/penhisapan/beriakn lokasi
nosokomial
perawatan, misal jalur invasive, kateter urinaris Gunakan sarung tangan/pakaian steril
Mencegah penyebaran infeksi silang
pada merawat luka yang terbuka, antisipasi dari kontak langsung dengan sekresi/ekresi Buang balutan/bahan kotor dalam
Mengurangi kontaminasi/area kotor
kantung ganda Pantau kecenderungan suhu
membatasi penyebaran infeksi Demam (38,5 0C-400C) adalah efek pelepasan pirogen. Hipotermia (<360C) merefleksikan
Amati adanya mengigil dan diaforesis
syok/penurunan perfusi jaringan Mengigil mendahului memuncaknya
Memantau kegagalan dan penyimpangan
suhu pada adanya infeksi umum Menunjukkan tepat atau tidaknya
selama terapi
terapi yang diberikan
Kolaborasi Intervensi Dapatkan spesimen darah cairan luka
Rasionalisasi Identifikasi terhadap portal entri dan mikroorganisme, penting dalam
Berikan obat antiinfeksi sesuai
pengobatan Dapat membasmi bakteri/memberi
pentujuk
imun sementara untuk mengulangi
Bantu dengan/siapkan insisi dan
infeksi Memberikan kemudahan untuk
drainase luka, irigasi, penggunaan
memindahkan material purulen/jaringan
sabun hangat/lembab sesuai indikasi
nekrotik
3. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam integritas kulit
membaik. b. Kriteria hasil diagnosa 3:
1. Mencapai penyembuhan luka 2. Tidak terjadi komplikasi
c. Intervensi Diagnosa 3
Mandiri Intervensi Periksa tegangan balutan, beri perekat
Rasionalisasi Dapat mengganggu/membendung
pada pusat insisi menuju ke tepi luar
sirkulasi pada luka bagian distal dari
dari balutan luka, hindari dari
extreitas
menutup seluruh extremitas Periksa luka secara teratur, catat
Pengenalan akan adanya kegagalan
karateristik cairan dan integritas
proses penyembuhan luka dan komplikasi untuk mencegah kondisi
Kaji jumlah dan karateritik cairan
yang, lebih buruk Menurunnya cairan erarti terjadi evolusi
luka
penyembuhan, menigkatnya cairan dan
Berikan kantong penampung cairan
adanya eksudat menunjukkan komplikasi Menurunkan resiko infeksi dan
pada drain/insisi yang mengalami
kecelakaan secara kimiawi pada jaringan
pengeluaran cairan Tinggikan daerah yang dioperasi
dan kulit Meningkatkan pengembalian aliran vena
sesuai kebutuhan
dan menurunkan pembentukan vena. Catatan: meninggikan daerah yang insufiensi pada vena menyebabkan
Tekanan areal atau daerah insisi
kerusakan Meminimalkan resiko ruptur/dehinsens
abdominal saat batak/bersin dengan bantal Ingatkan pasien untuk tidak
Mencegah kontaminasi luka
menyentuh daerah luka Biarkan terjadi kontak udara dan luka
Membantu mengeringkan luka,
atau dengan kain kasa tipis/batalan
pemberian cahaya mungkin perlu untuk
telfa
mencegah iritasi jika luka bergesekan
Bersihkan luka dengan hydrogen
dengan linen Menurunkan kontaminasi dan
peroksida/air mengalir dan sabun
membersihkan kulit
lunak setelah insisi tertutup Kolaborasi Intervensi Gunakan korset pada daerah luka jika
Rasionalisme Memberi pergencangan tambahan pada
perlu
insisi beresiko tinggi (pada pasien
Berikan es pada daerah luka jika perlu Irigrasi luka, dendan debrideman sesuai
obesitas) Mencegah edema Membuang jaringan mati/eksidat
kebutuhan
4. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan pasien tidak
mengalami dikubitus b. Kriteria hasil diagnosa 4 :
1. Mempertahankan kondisi kulit 2. Mencegah kerusakan kulit 3. Kesembuhan meningkat
c. Intervensi Diagnosa 4
Mandiri Intervensi Antisipasi pada pasien yang memiliki
Rasinalisai Pasien kurus, kegemukan, lansia atau
resiko kerusakan kulit
kelemahan beresiko mengalami
Kaji status nutrisi dan lakukan
kerusakan kulit Keseimbangan nutrisi penting jika
perbaikan
terjadi kekeringan kulit
Ubah posisi sering (10 menit setiap
Meningkatkan sirkulasi, tonus otot,
jam) di tempat tidur atau kursi dengan
gerakan tulamg dan sendi
rentang gerak Masase lembut pada oenonjolan tulang
Meningkatkan sirkululasi jaringan,
dengan krim/losion
meningkatkan tonus vaskuler dan
Pertahankan sprei dan selimut kering,
mengurangi edema Menghindari friski/abrasi kulit
bersih bebas dari kerutan dan benda lain yang mengiritasi Gunakan pelindung lutut, bantalan busa,
Mengurangi resiko abrasi kulit dan
kulit domba saat ditempat tidur maupun
penekanan kulit
kursi Awasi pemejanan berlebih, suhu tinggi
Mencegah trauma jaringan
dan rendah Periksa permukaan kulit/lekukan
Kerusakan mudah terjadi pada daerah
terutama yang menggunakan pembalut Rawat derah kemerahan/iritasi ketika
nekrotik dan resiko terinfeksi Perawatan rutin penting untuk
kerusakan kulit terjadi Observasi adanya dikubitus, obat sesuai
mencegah dekubitus Intervensi dini dapat mencegah
protocol
kerusakan lebih parah
Kolaborasi Intervensi Beri tempat tidur air, bantalan kursi,
Rasionalisasi Proteksi dan meningkatkan sirkulasi
matras yang dapat diubah tekanannya Pantau Hb/Ht dan gula darah
dengan mengurangi tekanan Anemia, gula darah tinggi adalah factor
Beri tamban zat besi dan vitamain C
yang mempengaruhi kerusakan hati Membantu penyembuhan/regenerasi selular
5. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan harga diri
pasien membaik. b. Kriteria hasil diagnosa 5:
1. Mulai menunjukkan adaptasi dan menerima kenyataan diri saat ini. 2. Mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri yang akurat tanpa perasaan harga diri negatif. 3. Membuat rencana nyata untuk adaptasi peran baru/ perubahan peran
c. Diagnosa 5
Mandiri Intervesi Kaji/ Pertimbangkan persiapan pasien
Rasionalisasi Pasien yang menganggap amputasi
dan pandangan terhadap amputasi.
sebagai rekontruksi akan menerima
Dorong ekspresi ketakutan, perasaan
lebih cepat. Ekspresi emosi membantu pasien mulai
negatif, dan kehilangan bagian tubuh.
kenyataan dan realita hidup dengan
Beri penguatan informasi pasca operasi
cacat fisik. Memberi kesempatan untuk
termasuk tipe/ lokasi amputasi, tipe
menanyakan dan mengasimilasi
prostase bila tepat, harapan tindakan
informasi dan mulai menerima
pasca operasi, kontrol nyeri dan
perubahan gambaran diri dan fungsi,
rehabilitasi. Diskusikan persepsi pasien tentang
yang dapat membantu penyembuhan. Membantu mengartikan dan
perubahannya dengan pola/ peran
memecahkan masalah sehubungan pola
fungsi yang biasanya. Dorong partisipasi dalam aktivitas
hidupnya dulu. Meningkatkan kemandirian dan
sehari-hari. Perhatikan perilaku, menarik diri,
meningkatkan harga diri. Mengidentifikasi tahap berduka untuk
pernyataan negatif terhadap diri, terus
acuan untuk intervensi lanjutan.
melihat perubahan nyata.
Kolaborasi
Intervensi Diskusikan adanya berbagai sumber,
Rasionalisasi Untuk membantu adaptasi lebih lanjut,
contoh : konseling psikiantrik, terapi
pengoptimalan, dan rehabilitasi.
kejuruan.
6. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan
pengetahuan tentang kebutuhan pasien pasca operasi dapat terpenuhi. b. Kriteria hasil diagnose 6:
1. Menuturkan pemahaman kondisi, efek prosedur dan pengobatan. 2. Dengan tepat menunjukkan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan. 3. Memulai perubahan gaya yang diperlukan dan ikut serta dalam program perawatan. c. Intervensi Diagnosa 6
Mandiri Intervensi Tinjau ulang pembedahan/ prosedur
Rasionalisasi Agar pasien dapat membuat pilihan.
yang dilakukan dan harapan masa datang. Tinjau ulang dan minta pasien/ orang
Meningkatkan kompetensi diri dan
terdekat untuk menunjukkan perawatan
meningkatkan kemandirian.
luka/ balutan jika diindikasikan. Tinjau ulang penghindaran faktor-
Mengurangi potensial infeksi.
faktor resiko, missal : pemajanan pada lingkungan dan orang lain. Diskusikan terapi obat, meliputi resep
Mengurangi resiko reaksi merugikan.
dan analgesik yang dijual bebas. Rekomendasikan rencana/ latihan
Mengembalikan fungsi normal dan
progresif. Jadwalkan periode istirahat adekuat.
meningkatkan perasaan sehat. Mencegah kepenatandan mengumpulkan energi untuk
Beri pengertian diet nutrisi dan cairan
kesembuhan. Untuk regenerasi/ penyembuhan
adekuat.
jaringan, mengurangi perfusi jaringan,
Tekankan pentingnya kunjungan
dan meningkatkan fungsi organ. Untuk memantau perkembangan
lanjutan.
penyembuhan dan evaluasi keefektifan
Libatkan orang terdekat dalam
regimen. Memberi sumber info tambahan.
pengajaran, menyediakan intruksi tertulis/ materi pengajaran. Identifikasi sumber info lain, seperti
Mendukung penyembuhan pasien,
layanan perawatan dirumah, kunjungan
memberi evaluasi tambahan pada
perawat, terapi diluar, nomor telepon
kebutuhan kebutuhan yang sedang
untuk saling berhubungan dan bertanya. berjalan/ perhatian baru.
D. IMPLEMENTASI
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan proses penyembuhan luka serta mencegah terjadinya infeksi dilakukan sejak masih berada dipelayanan
emergency
untuk
mempertahankan
homeostasis
dan
membersihkan serta membalut.
1.
Tindakan Keperawatan diruang Emergency Tindakan diawali dengan pengkajian jenis dan beratnya luka serta pengaruhnya terhadap fungsi umum pasien. Jika ditemukan adanya perdarahan, maka tindakan pertolongan harus dilakukan secara steril. Standart Precautions harus dijaga selama perawatan luka. Disamping itu pengukuran tanda-tanda vital harus dilakukan secara rutin dan apabila ditemukan adanya perubahan yang signifikan maka harus segala dilaporkan ke dokter. Apabila ditemukan adanya dehiscence atau evisceration maka anjurkan pasien untuk tetap tenang agar tidak menimbulakn tekanan
yang menyebabkan luka lebih buruk. Luka harus segera ditutup dengan kasa yang sudah dibasahi normal saline steril untuk mencegah kontaminasi
sebelum
dilakukan
tindakan
lanjut
dan
pasien
dipersiapkan untuk menjalani pembedahan untuk memperbaiki luka tersebut.
2.
Membersihkan Luka Tujuan membersihkan luka adalah untuk mengangkat kotoran (debris) dan bakteri dari jaringan luka yang trauma yang seminimal mungkin untuk mendapatkan pertumbuhan jaringan yang sesehat mungkin. Pemilihan larutan untuk membersihkan luka pada umumnya telah diprogramkan oleh dokter atau berdasarkan ketentuan yang telah dibuat
oleh
rumah
sakit.
Pada
umumnya
cairan
yang
direkomendasikan untuk membersihkan luka bersih adalah normal saline
atau
lactated
ringers.
Penggunaan
antiseptik
untuk
membersihkan luka terbuka masih menjadi perdebatan berkaitan dengan dampak yang ditimbulkan terhadap sel darah putih dan fiobriblast. Banyak penelitian menunjukkan bahwa larutan yang sering digunakan adalah povidone iodine 10 %, hidrogen peroxide 3% sodium hypochlorite ( Dakin’s Solution ), acetic acid sangat efektif membunuih bakteri namun pada saat bersamaan dapat merusak fibroblasts dan jaringan granuler yang sehat . Prinsip utama yang harus dipegang ketika melakukan perawatan luka adalah sebagai berikut : a. b.
Selalu menggunakan Standard Precautions. Ketika mengusap atau menghapus jaringan untuik membersihkan luka dengan kasa lakukan dari area yang lebih bersih ke area kotor. Ganti kasa setiap kali usap ketika akan mengulangi usapan berikutnya.
c. Ketika melakukan irigasi luka, hangatkan terlebih dahului larutan yang akan digunakan sesuai temperatur badan. Pastikan larutan mengalir dari area yang lebih bersih ke area yang lebih kotor atu terkontaminasi.
E. EVALUASI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perawat perlu melakukan evaluasi terhadap pencapaian tujuan dari rencana tindakan. Pada umumnya tujuan perawatan pasien yang mengaalmi luika difokuskan pada penyembuhan luka, pencegahan infeksi, dan pendidikan pasien. Apabila tujuan tidak tercapai maka perawat perlu mengevaluasi lagi rencana tindakan dan strategi yang telah dilakukan serta melakukan perbaikan rencana tindakan yang akan dilakukan berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim, Kulit , http://id.wikipedia.org/wiki/, diakses 11 Mei 2010
Delaune dan Ladner, 2002, Dasar-Dasar Keperawatan/ Fundamental Of Nursing Standards an Practice, Edisi 2, Thomson Learning. Doenges, Marilynn E.1993. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Hidayat, Aziz. Alimul, 2008, Pengantar KDM, Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika Pearce, Evelin, 1999, Anatomi dan Fisiologi untuk Para Medis, Jakarta : PT Gramedia Scotts dan Cavanaugh, 1991, Assesing the patient wint a wound, Vol 17 hal: 2736, NA. Scootts, CE Cavanaugh. Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta: EGC Tjokronegoro, Arjatmo, 1987, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta : FKUI
