ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT
Disusun Guna Memenuhi Tugas Semester II Mata Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Pembimbing : Bpk. Widodo. Ms.,
Disusun Oleh :
1.
Fatma Dhian Masithoh
( P 2722 0009 051 )
2.
Meilisa Dwi Jayanti
( P 2722 0009 060 )
3.
Rahmawati Noerul Zanah
( P 2722 0009 067 )
4.
Suratman
( P 2722 0009 037 )
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2010
TINJAUAN TEORI
I. KONSEP
A. Anatomi dan Fisiologi Kulit
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m 2 dengan berat kira-k kira-kira ira 15% 15% BB. BB. Kulit Kulit merup merupak akan an orga organ n yang yang esen esensia siall dan dan vital vital serta serta merupak merupakan an cermin cermin kesehat kesehatan an dan kehidu kehidupan pan.. Kulit Kulit juga juga sangat sangat komple kompleks, ks, elastis dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan juga bergantung bergantung pada pada lokasi lokasi tubuh tubuh ( Atmadja; Atmadja; 3: 3: 1987 1987 ). Menurut Evelin Pearce (1999, hal 239-241), Kulit Kulit dibagi menjadi dua lapisan yaitu Epidermis dan Dermis. 1. Epidermis Epidermis tersusun tersusun atas epitelium epitelium berlapis dan terdiri terdiri atas atas sejumlah sejumlah lapisan sel yang tersusun atas dua lapisan tampak : selapis lapisan tanduk dan selapis zona germinalis. Lapisan tanduk terletak paling luar dan tersusun atas tiga lapisan sel yang membentuk epidermis yaitu : a. Stratum Korneum
: Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus menerus dilepaskan
b. Stratum Stratum Lusidum Lusidum
: Selnya mempunyai mempunyai batas batas tegas tegas tetapi tidak ada intinya.
c. Statum Statum granulos granulosum um : Selapis sel yang yang jelas jelas tampak tampak berisi berisi inti dan juga granulosum. Zona Germinalis Germinalis : Terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri atas dua lapis sel epitel yang berbentuk tegas yaitu a. Se Sel be berduri
: Se Sel de dengan fib fibrril ha halus ya yang menyambung sel satu dengan yang lainnya.
b. Sel Sel basal
: Sel ini terus terus memprod memproduksi uksi sel sel epidermis epidermis baru.
2. Derm Dermis is adal adalah ah lapi lapisa san n kuli kulitt yang yang ters tersus usun un atas atas jari jaring ngan an fibr fibrus us dan dan jaringan ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan kolage kolagen n dan serat serat elastis elastis menyoko menyokong ng epidermis epidermis.. Ujung Ujung
akhir akhir saraf
sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam dermis. Pelengkap Kulit : rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus.
Kulit mempunyai fungsi ( Wikipedia, 2010 ) yaitu :
1. Perli Perlind ndun unga gan n Lapisa Lapisan n epiderm epidermis is atau lapisan lapisan terkema terkematu tu merupa merupakan kan lapisan lapisan perlindungan perlindungan
daripada
kemasukan kemasukan
bakteria, bakteria,
ini
merupakan merupakan
perlindungan perlindungan tahap pertama. Lapisan berkematu berkematu yang senantiasa senantiasa gugur, menyebabkan bakteria sukar membiak dan bertapak tetap pada kulit. 2. Menc Menceg egah ah Deh Dehid idra rasi si Lapisa Lapisan n berkem berkematu atu menceg mencegah ah kehilan kehilangan gan air kepersekitaran. Lapisan ini amat berkesan untuk mencegah kehilangan air . 3. Rang angsang sangan an lua luar r Lapis Lapisan an kulit kulit atau atau lapis lapisan an derm dermis is yang yang memp mempun unya yaii bany banyak ak reseptor, membolehkan kulit peka terhadap perubahan persekitaran. Resept Reseptor-r or-rese eseptor ptor ini boleh boleh menges mengesan an pelbag pelbagai ai rangsan rangsang g seperti seperti tekanan, suhu, sentuhan dan sebagainya. 4. Menyim nyimpa pan n lema lemak k Lapisan paling bawah kulit merupakan lapisan lemak subkulitan. Lapisan Lapisan ini merupa merupakan kan lapisan lapisan yang yang kaya kaya dengan dengan lemak. lemak. Lapisan Lapisan lemak ini juga merupakan penebat haba. 5. Sint Sintes esis is vita vitami min nD Apabila lapisan kulit ini terdedah kepada sinaran ultraungu, sinaran ultraungu ini akan diserap oleh kulit dan bertindak ke atas prekursor, seterusnya menukarkannya kepada vitamin D. D. 6. Mengh Menghasil asilkan kan bau dan penyam penyamaran aran
Bau berguna untuk tujuan pertahanan terutama bagi haiwan yang diburu diburu oleh oleh pemang pemangsa. sa. Bau juga juga bertujua bertujuan n untuk untuk membez membezaa antara antara haiwan-haiwan lain. Pigmen dalam kulit sesetengah haiwan, mampu meniru atau mengikut perubahan warna persekitaran. 7. Peng engatur aturan an su suhu Ini adalah proses homeostasis.
B. Jenis dan Tipe Luka 1. Definisi
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong, 2004). Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : a.
Hilan ilang gnya nya selu seluru ruh h atau atau seba sebag gian ian fung fungsi si org organ. an.
b.
Respon Respon stress stress simpatis. simpatis.
c.
Pendarahan dan pembekuan darah.
d.
Kontaminasi bakteri.
e.
Kematian sel.
2. Jenis- jenis Luka
A. Menurut Menurut Aziz Alimul Alimul (2008 ) berdasarkan berdasarkan sifat kejadian, kejadian, Luka dibagi dibagi menjadi dua, yaitu : a. Intendonal Traumas ( luka disengaja) Luka terjadi karena proses terapi seperti operasi atau radiasi. b. Luka terjadi karena kesalahan kesalahan seperti fraktur karena kecelakaan kecelakaan lalu lintas( luka tidak disengaja) Luka tidak disengaja dapat berupa : 1. Luka tertutup : Jika kulit tidak robek robek atau disebut disebut juga dengan dengan luka memar yang terjadi.
2. Luka Luka terb terbuk ukaa : Jika Jika kulit kulit atau atau jari jaring ngan an dibaw dibawah ahny nyaa robe robek k dan dan keli keliha hata tan n sepe sepert rtii luka luka abra abrasi sio o (Luk (Lukaa akib akibat at gesekan), Luka Puncture (Luka akibat tusukan), hautration ( Luka akibat alat perawatan luka).
B. Menurut tingkat kontaminasi terhadap luka. Menuru Menurutt Delaune Delaune dan Ladner Ladner (2002) (2002) menuru menurutt kontam kontaminas inasii terhada terhadap p luka, luka dibagi menjadi : 1. Luka Luka bersih ( clean clean wounds wounds), ), yaitu luka takterinfek takterinfeksi si yang mana tidak terjadi proses peradangan dan infeksi pada system pernapasan, pencernaan, pencernaan, genital genital dan urinary tidak terjadi. terjadi. 2. Luka Luka bersih bersih terkontami terkontaminas nasii ( clean clean contamined contamined wounds wounds)) merupakan merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan perkemihan dalam dalam kondisi kondisi terkontol terkontol,, kontaminasi kontaminasi tidak tidak selalu selalu terjad. 3. Luka Luka terkontam terkontaminas inasii ( contam contamine ined d wounds), wounds), termasu termasuk k luka terbuka. terbuka. fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptic atau kontaminasi dari saluran cerna. 4. Luka Luka kotor kotor atau infeksi infeksi (dirty (dirty or infected infected wounds wounds)) yaitu terdapa terdapatnya tnya mikor organisme pada luka.
C. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka. Menuru Menurutt R.Sjams R.Sjamsuhid uhidajat ajat dan Wim de Jong Jong (2004 (2004)) berdas berdasarka arkan n kedalaman dan luasnya, luka dibagi menjadi : 1. Stadium Stadium I
: Luka superficial superficial,, yaitu luka luka yang terjadi pada pada lapisan lapisan epidermis kulit.
2. Stad Stadium ium II : Luka Luka parti partial al thick thickne ness ss,, yaitu yaitu hilan hilangn gnya ya lapis lapisan an kulit kulit pada lapisan lapisan epidermis epidermis dan bagian bagian atas atas dari dermis. dermis. 3. Stadium III : Luka full thickness, yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliput meliputii kerusa kerusakan kan atau nekros nekrosis is jaringan jaringan subkut subkutan an yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. mendasarinya.
4. Stadiu Stadium m IV: Luka Luka full thickness thickness yang telah telah mencapai mencapai lapisan lapisan otot, tendon dam tulang dengan adanya destruksi/ kerusakan yang luas.
D. Menurut DeLauner dan Ladner (2002), berdasarkan waktu penyembuhan luka, luka dibagi menjadi: 1. Luka akut
:
Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
2.L 2.Luka uka Kroni roniss :
Luka uka yamg amg meng mengal alam amii kegag egagal alan an dala dalam m pro proses ses penyembuhan, penyembuhan, dapat karena faktor eksogen eksogen dam endogen.
E. Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan berdasarkan penyebabny penyebabnya, a, luka dibagai menjadi dua yaitu : 1. Luka Mekanik yaitu terdiri atas : a.
Vulnu Vulnuss scis scissu sum m atau atau luk lukaa saya sayatt akiba akibatt bend bendaa tajam tajam.. Ping Pinggi gir r
luka kelihatan rapi. b. Vulnus Vulnus contusum, contusum, luka luka memar dikarenakan dikarenakan cedera cedera pada jaringan jaringan bawah kulit akibat benturan benturan benda tumpu tumpul. l. c.
Vulnu Vulnuss kacerat kaceratum um,, luka luka robek robek akiba akibatt terken terkenaa mesin mesin atau atau benda benda lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam.
d. Vulnu Vulnuss punctu punctum, m, luka luka tusuk tusuk yang kecil kecil di bagian bagian luar luar ( bagi bagian an mulut luka), akan tetapi besar di bagian dalamnya. e.
Vuln Vulnus us selo selofe fera radu dum, m, luka luka temb tembak ak akib akibat at temb tembak akan an pelu peluru ru.. Bagian tepi luka tampak kehitam-hitaman.
f.
Vulnu Vulnuss morcum morcum,, luka gigita gigitan n yang yang tidak tidak jelas jelas bentu bentukn knya ya pada pada bagian luka.
g. Vulnus Vulnus abras abrasion ion,, luka terkik terkikis is yang terja terjadi di pada pada bagian bagian luka luka dan tidak sampai ke pembuluh darah. 2. Luka nonmekanik terdiri atas luka akibat zat kimia, termik, radiasi, atau sengatan listrik.
3. Proses Penyembuhan Luka
Tubuh Tubuh secara secara normal normal akan akan beresp berespon on terhada terhadap p cedera cedera dengan dengan jalan jalan “proses peradangan” dengan ditandai bengkak, kemerahan, nyeri, panas dan kerusakan fungsional. Proses Proses penyembuha penyembuhan n mencakup mencakup beberapa beberapa fase , Menurut Menurut (R.Sjamsuhid (R.Sjamsuhidajat ajat dan Wim de Jong, 2004 hlm: 66-67 ) fase-fase tersebut adalah : a. Fase inflamasi Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kirakira kira hari hari kelim kelima. a. Pemb Pembul uluh uh darah darah yang yang terput terputus us pada pada luka luka akan akan menyebabkan pendarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya dengan dengan vasoko vasokon-s n-strik triksi, si, penger pengerutan utan pembul pembuluh uh ujung ujung yang yang putus putus (retraks (retraksi), i), dan reaksi reaksi hemota hemotasis. sis. Hemota Hemotasis sis terjadi terjadi karena karena trombo trombosit sit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket dan bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan menghasilkan serotonin serotonin histamin yang yang menin meningk gkat at perm permea eabi bilit litas as kapil kapiler er sehin sehingg ggaa terja terjadi di eksu eksudas dasi, i, penyebukan penyebukan
sel
radang, radang,
disertai disertai
vasodilatasi vasodilatasi
setempat setempat
yang
menyebabkan udem dan pembekakan. Tanda dan gejala klinis reaksi radang radang menjadi menjadi jelas
yang yang berupa warna warna kemerah kemerahan an karena kapiler kapiler
melebar (rubor), rasa hangat (kalor), nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor). Aktiv Aktivita itass selu selular lar yang yang terjad terjadii adala adalah h perge pergerak rakan an leuk leukos osit it menembus dinding pembuluh darah (diapetesiso) menuju penyembuhan luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu membantu mencern mencernaa bakter bakterii dan kotoran kotoran luka. Limfos Limfosot ot dan monosi monositt yang yang kemudi kemudian an muncu muncull ikut ikut mengh menghancu ancurkan rkan dan memaka memakan n kotoran luka dan bakteri (fagositosis) b. Fase Fase proliferasi proliferasi
Fase Fase prolife proliferasi rasi disebu disebutt juga juga fase fibropl fibroplasia asia karen karen ayang ayang menonjol adalah proses prolifirasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamsi kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum diferensiasi, menghasilkan menghasilkan ukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. Pada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk untuk penyes penyesuain uain diri diri dengan dengan tegang tegangan an pada pada luka luka yang yang cender cenderung ung mebger mebgerut. ut. Sifat Sifat ini, bersam bersamaa dengan dengan sifat sifat kontra kontraktil ktil miofibr miofibrobl oblast ast,, menyebabkan tarikan pada tepi luka mencapai 25% jaringan normal. Nantinya, Nantinya, dalam proses proses penyudahan, penyudahan, kekuatan kekuatan serat kolagen kolagen bertambah karena ikatan intramolekul. Pada fase fiblroflasi ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan dan kolag kolagen en., ., memb memben entu tuk k jaring jaringan an berw berwarn arnaa keme kemerah rahan an deng dengan an permukaan permukaan yang berbenjol halus yang disebut disebut jaringan granulasi. granulasi. Epitel tepi yang terdiri dari atas sel basal terlepas dari dasar dan perpindah mengisi parmukaan luaka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang yang terbentuk dari sel proses mitosis. Proses migrasi hanya terjadi kearah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuhdan menutup semua permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibro flasia dengan pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti berhenti dan mulailah mulailah proses proses pamatangan pamatangan dalam fase penyudahan. c. Fase penyudahan Fase Penyudahan ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan kembali jaringan berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perumpamaan kembali jaringan yang baru dibentuk. dibentuk. Fase ini dapat berlangsung berlangsung berbulan-bula berbulan-bulan n dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh Tubuh berusaha berusaha meno menorm rmal alka kan n
kemb kembal alii
semua emua
yang ang
abno abnorm rmal al
kare karena na
pros prosees
penyembuha penyembuhan. n. Udem dan sel radang diserap dan sisanya mengerut mengerut
sesuai dengan regangan yang ada. Selama ini dihasilkan jaringan parut yang pucat tipis dan lemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan pengerutan maksimal maksimal pada luka. Pada akhir fase ini permukaan permukaan luka kulit kulit mampu menaha menahan n regang regangan an kira-kira kira-kira
80 % kemamp kemampuan uan kulit kulit
normal. normal. Hal ini tercapai tercapai kira-kir kira-kiraa 3-6 bulan bulan setelah setelah penyem penyembuh buhan. an. Permukaan luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu satu tahun atau lebih untuk membentuk jaringa yang normal secara histologi secara bentuk. bentuk.
4. Faktor yang Mempengaruhi Mempengaruhi Penyembuhan Penyembuhan Luka.
Menurut Aziz Alimul (2008) Proses penyembuhan luka dipengaruhi oleh faktor, yaitu : a. Vaskularisasi, mempengaruhi mempengaruhi luka karena luka membutuhkan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel. b.Anemia, b.Anemia, memperlambat memperlambat proses proses penyembuha penyembuhan n luka mengingat mengingat perbaikan perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang meng mengal alam amii
keku kekura rang ngan an
kada kadarr
haem haemog oglo lobi bin n
dala dalam m
dara darah h
akan akan
mengalami proses penyembuhan lebih lama. c. Usia, Usia, kecepatan kecepatan perbaika perbaikan n sel berlang berlangsun sung g sejalan dengan dengan pertumb pertumbuha uhan n atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat proses penyembuhan penyembuhan luka. d.Penyakit lain, memengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit seperti diabetes melitus dapat memperlambat proses penyembuhan luka. e. Nutr Nutris isi, i, meru merupa paka kan n unsu unsurr utam utamaa dala dalam m memb memban antu tu perb perbai aiak akn n sel, sel, terutama terutama karena karena terdapa terdapatt kandu kandunga ngan n zat gizi gizi di dalamn dalamnya. ya. Sebagai Sebagai contoh, vitamin A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan penutupan luka dan sintesis sintesis kolagen kolagen ; vitamin B kompleks kompleks sebagai sebagai kofak kofakto torr pada pada siste sistem m enzi enzim m yang yang meng mengatu aturr metab metaboli olism smee prote protein, in, karbonhidrat dan lemak ; vitamin C dapat berfungsi sebagai fibroglas, menceg mencegah ah timbuln timbulnya ya infeksi infeksi dan memben membentuk tuk kapiler kapiler-kap -kapiler iler darah, darah,
Vitamin Vitamin K memban membantu tu sintesis sintesis protom protombin bin dan berfung berfungsi si sebagai sebagai zat pembekuan pembekuan darah. darah. f. Kegemu Kegemukan, kan, obat-o obat-obat batan, an, meroko merokok, k, dan stres, memeng memengaruh aruhii proses proses penyembuha penyembuhan n luka. Orang yang terlalu gemuk, gemuk, banyak mengonsums mengonsumsii obat obat-o -ob batan atan,,
mero erokok kok,
atau atau
stre stress ss,,
akan akan
meng mengal alam amii
pro proses
penyembuha penyembuhan n luka yang lebih lebih lama. lama.
5. Masalah yang Terjadi Pada Luka
Menurut Aziz Alimul (2008) beberapa masalah yang dapat terjadi dalam proses proses penyembuha penyembuhan n luka adalah : a. Pend Pendara araha han, n, ditan ditandai dai deng dengan an adan adanya ya pend pendara araha han n diser disertai tai peru peruba bahan han tand tandaa vital ital sepe sepert rtii kena kenaik ikan an deny denyut ut nadi nadi,, kena kenaik ikan an pern pernap apas asan an,, penurunan penurunan tekanan darah, melemahnya melemahnya kondisi kondisi tubuh, tubuh, kehausan, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin dan lembab. b. Infeksi, Infeksi, terjadi bila terdapat terdapat tanda-tanda tanda-tanda seperti seperti kulit kulit kemerahan, kemerahan, demem demem atau panas, panas, rasa nyeri dan timbul timbul bengka bengkak, k, jaringa jaringan n di sekitar sekitar luka luka meneras, serta adanya kenaikan leukosit. c. Dehis Dehisce cene ne,, meru merupak pakan an peca pecahn hnya ya luka luka seba sebagi gian an atau atau selu seluruh ruhnya nya yang yang dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, sepertikegemukan, kekurangan nutrisi, terjadi trauma, dan lain-lain. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh ( demam ), takikardia,dan rasa nyeri pada daerah luka. d. Evicera Eviceration tion,, yaitu menonj menonjoln olnya ya organ organ tubuh bagian bagian dalam dalam ke arah luar melalui luka. Hal ini dapat terjadi luka tidak segera menyatu dengan baik atau atau akibat proses proses penyembuha penyembuhan n yang lambat.
II. RENCANA KEPERAWATAN A.
PENGKAJIAN
Dalam memberi asuhan keperawatan kepada pasien yang mengalami luka, perawat harus siap dihadapkan dengan kondisi luka dengan berbagai
keadaan keadaan dan variasi variasinya nya.. Luka Luka dapat dapat terjadi terjadi sejak sejak pasien pasien belum belum masuk masuk keruma kerumah h sakit sakit atau justru pasien pasien sudah sudah berada berada di rumah rumah sakit. sakit. Apapun Apapun kondis kondisi, i, penyeb penyebab ab dan variasi variasi luka luka yang yang ada, perawat perawat harus harus melaku melakukan kan pendekatan pendekatan dalam melakukan melakukan pengkajian pengkajian sampai evaluasi evaluasi penyembuhan penyembuhan luka luka siste sistema matik tik.. Peraw Perawat at haru haruss juga juga mamp mampu u menu menunju njukk kkan an kepe kepeka kaan an terhada terhadap p respon respon nyeri nyeri dan tingkat tingkat tolerans toleransii pasien pasien selama selama pengka pengkajian jian.. Standa Standart rt Precaut Precaution ionss harus harus ditaati ditaati selama selama melaku melakukan kan pengkaj pengkajian ian luka. luka. Berikut ini adalah kriteria dasar pengkajian luka menurut DeLaune dan Ladner (2002). 1.
Data Su Sub bjekt jektif if
A. Biod iodata ata 1. Identi Identitas tas pas pasien ien Nama
:
Umur
:
Suku bangsa
:
Agama
:
BB dan TB
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
No. Register Register
:
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
:
Umur
:
Agama
:
Suku Bangsa
:
Alamat
:
B. Riwayat Kesehatan Riwayat Riwayat kesehata kesehatan n perlu perlu dikaji dikaji untuk untuk mengeta mengetahui hui kemung kemungkina kinan n adan adanya ya
peny penyak akit it
tert terten entu tu
yang ang
dapa dapatt
mempe empeng ngar aru uhi
pro proses ses
penyembuha penyembuhan n luka, misalnya misalnya penyakit penyakit kardiovaskul kardiovaskuler, er, diabetes, diabetes, gagal gagal ginjal, immunosuppresi, gastrointestinal, trauma infeksi,dsb. Selain itu pengkajian mengenai kronologi terjadinya luka misalnya sejak sejak kapan, kapan, bagaima bagaimana na kejadian kejadiannya nya,, ukura ukuran n awal awal kejadia kejadianny nnyaa dan berbagai berbagai gejala yang dirasakan. dirasakan. Pengkajian Pengkajian riwayat luka juga juga mencakup faktor-faktor yang dapat memperberat atau mempercepat proses luka serta mendokumentasikannya secara lengkap. a. Kronis
:
-Lama luka -Bagaimana pengobatannya -Penyakit yang menyertai
b. Akut Akut
:
-Lama luka luka -Adanya benda asing yang masuk
2. Data Objektif
A. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan terhadap lukanya saja teta tetapi pi juga juga terh terhad adap ap kond kondis isii fisi fisik k seca secara ra umum umum.. ( Stot Stotts ts dan dan Cavanaugh, 1991 ), berarti kaji juga tanta-tanda vital pasien karena menurut (Aziz Alimul, 2008) adanya pendarahan disertai perubahan tanda tanda vital vital sepert sepertii kenaika kenaikan n denyut denyut nadi, nadi, kenaika kenaikan n pernapas pernapasan, an, penurunan penurunan tekanan tekanan darah. darah. Meng Mengide identi ntifik fikas asik ikan an kead keadaan aan fisik fisik luka luka dalam dalam tiga tiga kateg kategor orii utama, yaitu : a. Vasculer Vasculer ulcers, yaitu yaitu dengan dengan mengevaluas mengevaluasii kulit, kuku, kuku, rambut, rambut, warna, capillary refill, temperatur, nadi, edema extremitas dan hemosiderin. b. Arterial ulcers, ditandai ditandai dengan dengan adanya kelemahan kelemahan atau hila hilang ngny nyaa deny denyut ut nadi nadi,, kulit kulit,, dan dan hilan hilangn gnya ya rambu rambutt pada pada ekstremitas. c. Neurop Neuropathic athic ulcers ulcers dengan dengan menggun menggunakan akan Wagner Wagner scale seperti seperti pada pengka pengkajian jian luka luka tekan ( pressure pressure ulcer ).
Menge ngenai nai
pengk ngkajia jian
luka
melipu iputi
cara ara
mengkaji aji,
mendokume mendokumentasikan ntasikan lokasi dan gambaran gambaran luka serta area disekitar disekitar luka. a. Loka Lokasi si Peng Pengka kajia jian n diawa diawali li deng dengan an meng mengam amati ati loka lokasi si misa misalk lkan an terdapat sepuluh jahitan diarea keadran kanan bawah. b. Ukuran Ukuran Ukuran luka mengacu pada panjang sejajar dari kepala ke kaki dan lebar sejajar dengan potongan horizontal badan. c. Gambara Gambaran n umum umum luka luka Pengkajian dan dokumentasi gambaran luka meliputi warna, bau, cairan yang keluar, dari luka serta gambaran gambaran area sekitar sekitarnya. nya. Lakuka Lakukan n inspek inspeksi si dan palpas palpasii khusu khususny snyaa daerah daerah sekitar luka. 1. Inspeksi : -Penampilan luka, kaji tanda penyembuhan luka -Adanya perdarahan -Pinggiran luka terikat/melekat bersama -Adany -Adanyaa gejala gejala inflamas inflamasii ( rubor, rubor, kolor, kolor, dolor, dolor, tumor, functiolesa) -Kedalaman luka -Luas luka -Tempat luka -Produksi cairan -Bau dan warna cairan
2. Palpa alpasi si
: -Ked -Kedal alam aman an luka luka -Nyeri -Pembengkakan
d. Nyer Nyerii
Pengk Pengkajia ajian n dan dokum dokument entasi asi nyeri nyeri daerah daerah luka luka meliput meliputii intensitas nyeri dan perubahan intensitas nyeri dikaitkan dengan perubahan perubahan yang yang ada pada pada luka. luka. Luka Luka incisi post post operasi operasi biasanya biasanya masih dirasakan sampai hari ke tiga. e. Data Data Laborat Laboratoriu orium m Peme Pemeri riks ksaa aan n
kultur ltur
drai draina nasse
luka luka
dik dikerja erjaka kan n
untu ntuk
menent menentuka ukan n apakah apakah luka luka mengal mengalami ami infeksi infeksi atau tidak tidak serta serta untuk mengetahui organisme penyebab infeksinya. Infeksi dapat diketahui dari adanya peningkatan jumlah leukosit. Penurunan leukosit mengindikasikan resiko terhadap infeksi. Pemeriksaan albu album min
dilak ilaku ukan kan
untu ntuk
mene menent ntuk ukan an
perk perkem emba bang ngan an
penyembuh penyembuhan an luka. luka. Pemeriksaan laboraturium : 1.
Hb
2.
Produksi cairan luka
3.
Leukosit
4.
Koagulasi
5.
Protein dan glukosa
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami luka difokuskan pada upaya upaya pencegahan pencegahan terjadinya terjadinya komplikasi komplikasi dan peningkatan peningkatan proses proses penyembuha penyembuhan. n.
Berikut ini contoh diagnosis keperawatan menurut NANDA : No
S
P
E
1
-Melaporkan rasa sakit ( Nyeri akut( akut( pasopersi pasopersi
skala nyeri)
intervensi bedah)
-Perubahan tonus otot.
-gg/ luka pada kulit/
jaringan/integr jaringan/integritas itas otot dan trauma
Wajah menunjukan
musculosketal
rasa sakit
-Adanya selang/saluran
-Pemfokuskan diri -Distraktif/perilaku protektif protektif 2
Resiko tinggi terhadap infeksi _
-Kulit yang rusak. Trauma jaringan -Prosed -Prosedur ur
invasi invasive,z ve,zat at
pathogen/kont pathogen/kontaminan aminan
3
-gg. Pa Pada pe permukaan/
Kerusakan Integritas
-Intrupsi mekanis pada
lapisan kulit, jaringan
kulit /jaringan
kulit/jaringan
Resiko tinggi terhadap
-Kelemahan
kerusakan integritas kulit
umum,penurunan
4
mobilitas, perubahan massa kulit dan otot _
yang dihubungkan dengan umur, deficit sensori-motor. -Perubahan sirkulasi/edema/nutrisi sedikit -inkontinensia -masalah perawatan diri
5
-Takut pe penolakan/
Gangguan Harga Diri
-Faktor biofisikal:
reaksi orang lain
dan Perubahan
Kehilangan bagian
-Perasaan negative oleh
Penampilan Peran
tubuh/ Amputasi
tubuh -Fokus pada fungsi/ penampilan penampilan masa masa lalu -Perasaan tidak berdaya/ berdaya/ putus asa -Fokus pada kehilangan bagian tubuh, tubuh, tidak melihat/menyentuh tubuh 6
Perta rtanyaan/ permintaan Kurang pengetahuan
-Kurangnya
informasi
pemajanan/men pemajanan/mengingat gingat,,
-Pernya -Pernyataan taan
tentang kondisi/ situasi. kesalah kesalahan an Prognosis, kebutuhan
kesalahan interpretasi
konsep
pengobatan pengobatan (pasca (pasca
informasi
-Instruksi lanjutan yang
operasi-intervensi bedah)
-Tidak mengenal
tidak akurat/
sumber informasi
perkembanga perkembangan n
-Keterbatasan kognitif
komplikasi yang tidak dapat dicegah C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL
Ketika merumuskan kriteria hasil, maka kita perlu mendasarkan pada kondisi kondisi kebutuhan kebutuhan pasien yang bersifat individual. individual. Perubahan pelayanan keseha kesehatan tan telah telah memung memungkin kinan an pemula pemulanga ngan n pasien pasien lebih lebih awal awal sehingg sehinggaa pasien harus mampu menindak menindak lanjuti tindakan perawatannya perawatannya dirumah. dirumah. Secara umum tujuan perawatan pasien yang mengalami luka difokuskan pada upaya peningkatan peningkatan proses penyembuh penyembuhan an luka, pencegahan infeksi infeksi dan pendidikan pendidikan pada pada pasien pasien tentang upaya-upaya upaya-upaya tersebut. tersebut.
1. a. Tujuan: Setelah Setelah dilaku dilakukan kan tindakan tindakan 2x24 2x24 jam diharap diharapkan kan nyeri nyeri
berkurang berkurang b. Kriteria hasil dagnosa 1 :
1. Pasien mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol, berkurang atau hilang. 2. Tampak santai. 3. Dapat beristirahat/tidur dan beraktifitas sesuai kemampuan. c. Intervensi Diagnosa 1
Mandiri Intervensi
Rasionalisasi
Relaksasi, misal : napas dalam,
Lepaskan tegangan emosional dan otot.
bimbingan bimbingan imajinasi, imajinasi, visualis visualisasi asi
tingkatkan kontrol perasaan bisa
Beri perawatan oral reguler
meningkatkan kemampuan koping. Mengurangi ketidaknyamanan membran
Observasi efek analgesik
mukosa yang kering akibat anestesi Respirasi mungkin menurun dan menimbulkan efek sinergistik
Kolaborasi Intervensi Analgesik IM
Rasionalisasi Segera mencapai pusat rasa sakit, efektif dengan dosis kecil. IM butuh waktu
Analg nalges esik ik diko dikont ntro roll pas pasie ien n (AD (ADP P)
lama dan tergantung tingkat absorpsi. Sang angat efek efekti tiff unt untuk uk pasc pascao aope pers rsi, i, dosis osis kecil, instruksi harus detil dan dipantau
Anes Aneste tesi si loca local, l, misa misall : blok blok epid epidur ural al
ketat Mung Mungki kin n dii diinj njek eksi sika kan n ke loka lokasi si oper opersi si yang tetap terlindung pada pascaoperasi yang segera untuk mencegah rasa sakit
2. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan tidak terjadi
infeksi pada luka.
b. Kriteria hasil diagnosa 2
1. Menunjukkan penyembuhan luka 2. Bebas dari sekresi purulen/drainase 3. Bebas dari eritema dan afrebis c. Intervensi Diagnosa 2
Mandiri Intervensi Berikan isolasi/pantau pengunjung sesuai
Resionalisasi Isolasi luka/linen dan cuci tangan
indikasi
dibutuhkan untuk mengalirkan luka, pembatasan pembatasan pengun pengunjung jung mengu mengurangi rangi
Cuci tangan sebelum dan sesudah
resiko infeksi Mengurangi kontiminasi silang
aktifitas walaupun menggunakan sarung tangan steril Batasi penggunaan alat invasive jika
Mengurangi jumlah tempat kembang
mungkin Inspeksi luka/sisi alat invasive setiap hari,
mikroorganisme Mencatat tanda inflamasi/infeksi, dapat
beri perhatian perhatian utama utama pada pada jalur
memberikan gejala masukan porta, tipe
hiparalimintasi
infeksi, identifikasi awal, catatan: NGT dengan nutrien tinggi mendukung
Gunakan teknik steril pada penggantian
pertumbuhan pertumbuhan bakteri Mencegah masuknya bakteri,
balutan/penhis balutan/penhisapan/be apan/beriakn riakn lokasi lokasi
nosokomial
perawatan, perawatan, misal misal jalur invasive, invasive, kateter kateter urinaris Gunakan sarung tangan/pakaian steril
Mencegah penyebaran infeksi silang
pada merawat merawat luka luka yang yang terbuka, terbuka, antisipasi dari kontak langsung dengan sekresi/ekresi Buang balutan/bahan kotor dalam
Mengurangi kontaminasi/area kotor
kantung ganda Pantau kecenderungan suhu
membatasi penyebaran infeksi Demam (38,50C-400C) adalah efek
pelepasan pelepasan pirogen. pirogen. Hipoterm Hipotermia ia (<360C) merefleksikan syok/penurunan perfusi Amati adanya mengigil dan diaforesis
jaringan jaringan Mengigil mendahului memuncaknya
Memantau kegagalan dan penyimpangan
suhu pada adanya infeksi umum Menunjukkan tepat atau tidaknya terapi
selama terapi
yang diberikan
Kolaborasi Intervensi Dapat Dapatka kan n spes spesim imen en dara darah h cairan cairan luka luka
Rasionalisasi Iden Identif tifika ikasi si terha terhada dap p porta portall entri entri dan dan mikroorganisme, penting dalam
Berikan Berikan obat obat antiin antiinfeks feksii sesuai sesuai pentu pentujuk juk
pengobatan pengobatan Dapat Dapat membas membasmi mi bakter bakteri/me i/membe mberi ri imun imun
Bantu dengan/siapkan insisi dan
sementara untuk mengulangi infeksi Memberikan kemudahan untuk
drainase luka, irigasi, penggunaan sabun
memindahkan material purulen/jaringan
hangat/lembab sesuai indikasi
nekrotik
3. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam integritas kulit
membaik. b. Kriteria hasil diagnosa 3:
1. Mencapai penyembuhan luka 2. Tidak terjadi komplikasi
c. Intervensi Diagnosa 3
Mandiri Intervensi Periksa tegangan balutan, beri perekat
Rasionalisasi Dapat mengganggu/membendung
pada pusat pusat insisi insisi menuju menuju ke tepi luar luar
sirkulasi pada luka bagian distal dari
dari balutan luka, hindari dari menutup
extreitas
seluruh extremitas Periksa luka secara teratur, catat
Pengenalan akan adanya kegagalan proses
karateristik cairan dan integritas
penyembuhan penyembuhan luka dan dan komplikas komplikasii untuk untuk
Kaji Kaji jumlah jumlah dan dan karateri karateritik tik cairan cairan luka luka
mencegah kondisi yang, lebih buruk Menuru Menurunny nnyaa cairan cairan erarti erarti terjad terjadii evolus evolusii penyembuhan, penyembuhan, menigkatnya menigkatnya cairan dan dan
Berikan kantong penampung cairan
adanya eksudat menunjukkan komplikasi Menurunkan resiko infeksi dan
pada drain/insi drain/insisi si yang mengalami mengalami
kecelakaan secara kimiawi pada jaringan
pengeluaran pengeluaran cairan cairan Tinggikan daerah yang dioperasi
dan kulit Meningkatkan pengembalian aliran vena
sesuai kebutuhan
dan menurunkan pembentukan vena. Catatan: meninggikan daerah yang insufiensi pada vena menyebabkan
Tekanan areal atau daerah insisi
kerusakan Meminimalkan resiko ruptur/dehinsens
abdominal saat batak/bersin dengan bantal Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh
Mencegah kontaminasi luka
daerah luka Biarkan terjadi kontak udara dan luka
Membantu mengeringkan luka, pemberian
atau dengan kain kasa tipis/batalan
cahaya mungkin perlu untuk mencegah
telfa Bersihkan luka dengan hydrogen
iritasi jika luka bergesekan dengan linen Menurunkan kontaminasi dan
peroksida/air peroksida/air mengalir mengalir dan sabun sabun lunak lunak membersihkan kulit setelah insisi tertutup Kolaborasi Intervensi Gunakan korset pada daerah luka jika
Rasionalisme Memberi pergencangan tambahan pada
perlu
insisi beresiko tinggi (pada pasien
Beri Berika kan n es es pad padaa dae daera rah h luk lukaa jik jikaa per perlu lu Irigrasi luka, dendan debrideman sesuai
obesitas) Menc Menceg egah ah edem edemaa Membuang jaringan mati/eksidat
kebutuhan
4. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan pasien tidak
mengalami dikubitus b. Kriteria hasil diagnosa 4 :
1. Mempertahankan kondisi kulit 2. Mencegah kerusakan kulit 3. Kesembuhan meningkat
c. Intervensi Diagnosa 4
Mandiri Intervensi Antisipasi pada pasien yang memiliki
Rasinalisai Pasien kurus, kegemukan, lansia atau
resiko kerusakan kulit
kelemahan beresiko mengalami
Kaji Kaji status status nutrisi nutrisi dan dan lakukan lakukan perba perbaikan ikan
kerusakan kulit Keseim Keseimbang bangan an nutris nutrisii penting penting jika jika
Ubah posisi sering (10 menit setiap jam)
terjadi kekeringan kulit Meningkatkan sirkulasi, tonus otot,
di tempat tidur atau kursi dengan rentang
gerakan tulamg dan sendi
gerak Masase lembut pada oenonjolan tulang
Meningkatkan sirkululasi jaringan,
dengan krim/losion
meningkatkan tonus vaskuler dan
Pertahankan sprei dan selimut kering,
mengurangi edema Menghindari friski/abrasi kulit
bersih bebas bebas dari dari kerutan kerutan dan benda lain yang mengiritasi Gunakan pelindung lutut, bantalan busa,
Mengurangi resiko abrasi kulit dan
kulit domba saat ditempat tidur maupun
penekanan penekanan kulit kulit
kursi Awasi pemejanan berlebih, suhu tinggi
Mencegah trauma jaringan
dan rendah Periksa permukaan kulit/lekukan
Kerusakan mudah terjadi pada daerah
terutama yang menggunakan pembalut Rawat derah kemerahan/iritasi ketika
nekrotik dan resiko terinfeksi Perawatan rutin penting untuk
kerusakan kulit terjadi Observasi adanya dikubitus, obat sesuai
mencegah dekubitus Intervensi dini dapat mencegah
protocol protocol
kerusakan kerusakan lebih lebih parah
Kolaborasi Intervensi Beri tempat tidur air, bantalan kursi,
Rasionalisasi Proteksi dan meningkatkan sirkulasi
matras yang dapat diubah tekanannya Pantau Hb/Ht dan gula darah
dengan mengurangi tekanan Anemia, gula darah tinggi adalah factor
Beri Beri tamba tamban n zat besi besi dan dan vita vitamai main nC
yang mempengaruhi kerusakan hati Memb Memban antu tu penye penyemb mbuh uhan an/re /rege gener neras asii selular
5. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan harga diri
pasien membaik. membaik. b. Kriteria hasil diagnosa 5:
1. Mulai menunjukkan adaptasi dan menerima kenyataan diri saat ini. 2. Mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri yang akurat tanpa perasaan harga diri negatif. 3. Membuat rencana nyata untuk adaptasi peran baru/ perubahan peran
c.
Diagnosa 5
Mandiri Intervesi Kaji/ Pertimbangkan persiapan pasien
Rasionalisasi Pasien yang menganggap amputasi
dan pandangan terhadap amputasi.
sebagai rekontruksi akan menerima lebih
Dorong ekspresi ketakutan, perasaan
cepat. Ekspresi emosi membantu pasien mulai
negatif, dan kehilangan bagian tubuh.
kenyataan dan realita hidup dengan cacat fisik.
Beri penguatan informasi pasca operasi
Memberi kesempatan untuk menanyakan
termasuk tipe/ lokasi amputasi, tipe
dan mengasimilasi informasi dan mulai
prostase prostase bila tepat, tepat, harapan harapan tindakan tindakan
menerima perubahan gambaran diri dan
pasca operasi, operasi, kontrol kontrol nyeri dan dan
fungsi, yang dapat membantu
rehabilitasi. Diskusikan persepsi pasien tentang
penyembuha penyembuhan. n. Membantu mengartikan dan
perubahannya perubahannya dengan dengan pola/ pola/ peran fungsi fungsi
memecahkan masalah sehubungan pola
yang biasanya. Dorong partisipasi dalam aktivitas
hidupnya dulu. Meningkatkan kemandirian dan
sehari-hari. Perhatikan perilaku, menarik diri,
meningkatkan harga diri. Mengidentifikasi tahap berduka untuk
pernyataan pernyataan negatif negatif terhadap terhadap diri, terus
acuan untuk intervensi lanjutan.
melihat perubahan nyata.
Kolaborasi Intervensi Diskusikan adanya berbagai sumber,
Rasionalisasi Untuk membantu adaptasi lebih lanjut,
contoh : konseling psikiantrik, terapi
pengoptimala pengoptimalan, n, dan rehabilit rehabilitasi. asi.
kejuruan.
Setelah ah dilak dilakuk ukan an tinda tindaka kan n 2x24 2x24 jam jam dihar diharap apka kan n 6. a. Tujuan : Setel pengetahuan pengetahuan tentang kebutuhan kebutuhan pasien pasca operasi operasi dapat terpenuhi. b. Kriteria hasil diagnose 6:
1. Menuturkan Menuturkan pemahaman pemahaman kondis kondisi, i, efek prosedur prosedur dan pengobatan. pengobatan. 2. Deng engan
tepa tepatt
menu menunj nju ukkan kan
pros proseedur dur
yang yang diper iperlu luka kan n
dan
menjelaskan alasan tindakan. 3. Memu Memulai lai peru peruba baha han n gaya gaya yang yang dipe diperlu rlukan kan dan dan ikut ikut serta serta dalam dalam program program perawatan. perawatan. c. Intervensi Diagnosa 6
Mandiri
Intervensi Tinjau ulang pembedahan/ prosedur
Rasionalisasi Agar pasien dapat membuat pilihan.
yang dilakukan dan harapan masa datang. Tinjau ulang dan minta pasien/ orang
Meningkatkan kompetensi diri dan
terdekat untuk menunjukkan perawatan
meningkatkan kemandirian.
luka/ balutan jika diindikasikan. Tinjau ulang penghindaran faktor-faktor
Mengurangi potensial infeksi.
resiko, missal : pemajanan pada lingkungan dan orang lain. Diskusikan terapi obat, meliputi resep
Mengurangi resiko reaksi merugikan.
dan analgesik yang dijual bebas. Rekomendasikan rencana/ latihan
Mengembalikan fungsi normal dan
progresif. progresif. Jadw Jadwal alka kan n per perio iode de isti istira raha hatt ade adeku kuat at..
meningkatkan perasaan sehat. Mence encega gah h kep kepen enat atan anda dan n men meng gumpu umpulk lkan an
Beri pengertian diet nutrisi dan cairan
energi untuk kesembuhan. Untuk regenerasi/ penyembuhan
adekuat.
jaringan, jaringan, mengurang mengurangii perfusi perfusi jaringan, jaringan,
Tekankan pentingnya kunjungan
dan meningkatkan fungsi organ. Untuk memantau perkembangan
lanjutan.
penyembuh penyembuhan an dan evaluasi evaluasi keefektifan keefektifan
Libatkan orang terdekat dalam
regimen. Memberi sumber info tambahan.
pengajaran, pengajaran, menyediak menyediakan an intruksi intruksi tertulis/ materi pengajaran. Identifikasi sumber info lain, seperti
Mendukung penyembuhan pasien,
layanan perawatan dirumah, kunjungan
memberi evaluasi tambahan pada
perawat, perawat, terapi diluar, diluar, nomor nomor telepon telepon
kebutuhan kebutuhan yang sedang
untuk saling berhubungan dan bertanya.
berjalan/ berjalan/ perhatian perhatian baru.
D. IMPLEMENTASI
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan proses penyembuhan luka serta mencegah terjadinya infeksi dilakukan sejak masih berada dipelayanan
emergency emergency untuk mempertahankan mempertahankan homeostasis homeostasis dan membersihkan membersihkan serta membalut.
1. Tindak Tindakan an Kepe Keperawa rawatan tan dirua diruang ng Emer Emergen gency cy Tindakan diawali dengan pengkajian jenis dan beratnya luka serta pengaruhnya pengaruhnya terhadap terhadap fungsi fungsi umum umum pasien. Jika ditemukan ditemukan adanya adanya perdarahan, perdarahan, maka tindakan pertolongan pertolongan harus dilakukan dilakukan secara steril. Standart Precautions harus dijaga selama perawatan luka. Disamping itu pengu pengukur kuran an tanda-ta tanda-tanda nda vital vital harus harus dilakuk dilakukan an secara secara rutin rutin dan apabila apabila ditemu ditemukan kan adanya adanya peruba perubahan han yang signifi signifikan kan maka maka harus harus segala dilaporkan ke dokter. Apabila Apabila ditemuk ditemukan an adanya adanya dehisce dehiscence nce atau eviscer evisceratio ation n maka maka anjurkan pasien untuk tetap tenang agar tidak menimbulakn tekanan yang menyebabkan luka lebih buruk. Luka harus segera ditutup dengan kasa kasa yang yang suda sudah h dibas dibasah ahii norm normal al salin salinee steril steril untu untuk k mence mencega gah h kontaminasi sebelum dilakukan tindakan lanjut dan pasien dipersiapkan untuk menjalani pembedahan untuk memperbaiki luka tersebut.
2. Memb Member ersi sihk hkan an Luka Luka Tujuan Tujuan member membersihk sihkan an luka luka adalah adalah untuk untuk menga mengangk ngkat at kotoran kotoran (debris) dan bakteri dari jaringan luka yang trauma yang seminimal mungki mungkin n untuk untuk mendap mendapatka atkan n pertum pertumbuh buhan an jaringa jaringan n yang sesehat sesehat mungkin. mungkin. Pemilihan larutan untuk membersihka membersihkan n luka pada umumnya telah diprogramkan oleh dokter atau berdasarkan ketentuan yang telah dibuat oleh rumah sakit. Pada umumnya cairan yang direkomendasikan untuk membersihkan luka bersih adalah normal saline atau lactated ringers ringers.. Penggu Penggunaan naan antisep antiseptik tik untuk untuk member membersihk sihkan an luka luka terbuka terbuka masih menjadi perdebatan berkaitan dengan dampak yang ditimbulkan terh terhad adap ap
sel sel
dara darah h
put putih
dan dan
fio fiobrib bribla last st..
Bany Banyak ak
pene peneli liti tian an
menunjukkan bahwa larutan yang sering digunakan adalah povidone
iodine 10 %, hidrogen peroxide 3% sodium hypochlorite ( Dakin’s Solution ), acetic acid sangat efektif membunuih bakteri namun pada saat bersamaan dapat merusak fibroblasts dan jaringan granuler yang sehat . Prinsip utama yang harus dipegang ketika melakukan perawatan luka adalah sebagai berikut : a.
Selalu me menggunakan St Standard Pr Precautions. b. Ketika mengusap mengusap atau menghapus menghapus jaringan untuik membersihka membersihkan n luka dengan kasa lakukan dari area yang lebih bersih ke area kotor. Gant Gantii kasa kasa seti setiap ap kali kali usap sap keti ketika ka akan akan meng mengul ulan angi gi usap usapan an berikutnya. berikutnya. c. Ketika Ketika melaku melakukan kan irigasi irigasi luka, luka, hangat hangatkan kan terlebih terlebih dahulu dahuluii larutan larutan yang yang akan akan diguna digunakan kan sesuai sesuai tempera temperatur tur badan. badan. Pastika Pastikan n larutan larutan mengalir dari area yang lebih bersih ke area yang lebih kotor atu terkontaminasi.
E. EVALUASI
Setel Setelah ah dilak dilakuk ukan an tind tindaka akan n kepe keperaw rawata atan n maka maka peraw perawat at perlu perlu melakukan evaluasi terhadap pencapaian tujuan dari rencana tindakan. Pada umumnya tujuan perawatan pasien yang mengaalmi luika difokuskan pada penyembuha penyembuhan n luka, pencegahan pencegahan infeksi, infeksi, dan pendidikan pendidikan pasien. Apabila tuju tujuan an tidak tidak tercap tercapai ai maka maka peraw perawat at perlu perlu meng mengev evalu aluas asii lagi lagi renca rencana na tindakan tindakan dan strateg strategii yang yang telah telah dilakuk dilakukan an serta serta melaku melakukan kan perbaik perbaikan an rencana tindakan yang akan dilakukan berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim, Kulit Anonim, Kulit , http://id.wikipedia.org/wiki/ http://id.wikipedia.org/wiki/,, diakses 11 Mei 2010
Delaune dan Ladner, 2002, Dasar-Dasar Keperawatan/ Fundamental Of Nursing Standards an Practice, Edisi 2, Thomson Learning. Doenges, Marilynn E.1993. Rencana E.1993. Rencana Asuhan Asuhan Keperawatan Keperawatan.. Jakarta : EGC
Hidayat Hidayat,, Aziz. Aziz. Alimul Alimul,, 2008, 2008, Pengantar KDM, Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika Anatomi dan Fisiologi Fisiologi untuk Para Medis, Jakar Pearce, Pearce, Evelin, Evelin, 1999, 1999, Anatomi Jakarta ta : PT Gramedia Scotts dan Cavanaugh, 1991, Assesing the patient wint a wound, Vol 17 hal: 27-36, NA. Scootts, Scootts, CE Cavanaug Cavanaugh. h. Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, Bedah, Edisi Edisi 2, Jakarta: EGC Tjokronegoro, Arjatmo, 1987, Ilmu 1987, Ilmu Penyakit Penyakit Kulit dan Kelamin Kelamin,, Jakarta : FKUI
