BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Kulit merupakan organ terluar manusia yang berfungsi sebagai organ ekskresi. Dengan demikian, kulit selalu bersinggungan dengan lingkungan luar yang selalu berubah-ubah sehingga rentan terhadap serangan penyakit, salah satunya kanker kulit. Kanker kulit ialah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan disekitarnya dan mampu menyebar kebagian tubuh yang lain, karena kare na kulit terdiri atas beberapa jenis sel, maka kanker kulit juga bermacam-macam sesuai dengan jenis sel yang terkena, akan tetapi yang sering terdapat adalah karsinoma sel basal (KSB), karsinoma sel skuamosa (KSS), dan melanoma maligna (MM). Penyakit ini perlu diwaspadai karena dapat menimbulkan kecacatan permanen yang bisa merusak penampilan. Kanker kulit relatif sering ditemukan di Amerika Serikat dengan lebih dari jutaan kasus tiap tahunnya. Insiden kanker kulit bervariasi secara geografis dan mencapai angka tertinggi di daerah-daerah tinggi dan terik. Kanker kulit sering timbul pada orang berkulit terang dibandingkan dengan yang berkulit gelap, meskipun penyakit ini tidak mengenal ras. Insiden semua kanker kulit mengalami peningkatan dan dapat dialami oleh orang yang berusia
muda.
Peningkatan
ini
cenderung
terjadi
karena
adanya
penyalahgunaan pajanan terhadapa sinar matahari beberapa dekade terakhir. (Elizabeth, 2007). Meskipun insidennya rendah, melanoma merupakan faktor penyebab 75% kematian akibat kanker kulit. Angka kematian keseluruhan untuk non melanoma relatif rendah, dengan 95 % tingkat kelangsungan hidup 5 tahun. Non melanomaagresif secara lokal, menyebabkan morbiditas yang signifikan, cacat, kehilangan fungsi, dan membutuhkan perawatan kesehatan yang tinggi.
1
B. Rumusan Masalah
1.
Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem integumen?
2.
Apa yang dimaksud dengan kanker?
3.
Apa yang dimaksud dengan kanker kulit?
4.
Apa saja klasifikasi dari kanker kulit?
5.
Apa penyebab/ etiologi dari kanker kulit?
6.
Berapa besar insiden kejadian kanker kulit?
7.
Bagaiamana patofisiologi dari kanker kulit?
8.
Apa saja manifestasi klinis dari kanker kulit?
9.
Apa saja pemeriksaan penunjang untuk diagnosa kanker kulit?
10. Apa saja komplikasi yang di timbulkan dari kanker kulit? 11. Bagaimana penatalaksanaan medis kanker kulit? 12. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada klien dengan kanker kulit?
C. Tujuan Penulisan
1.
Memahami anatomi & fisiologi sistem integumen
2.
Memahami konsep dasar kanker.
3.
Memahami definisi kanker kulit
4.
Memahami klasifikasi dari kanker kulit.
5.
Mengetahui penyebab/ etiologi dari kanker kulit.
6.
Mengetahui seberapa besar insiden kejadian kanker kulit.
7.
Mengetahui patofisiologi dari kanker kulit.
8.
Mengetahui manifestasi klinis dari kanker kulit.
9.
Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk diagnosa kanker kulit.
10. Mengetahui komplikasi yang di timbulkan dari kanker kulit. 11. Mengetahui penatalaksanaan medis kanker kulit. 12. Memahami konsep asuhan keperawatan pada klien dengan kanker kulit
D. Manfaat Penulisan
Harapan penulis setelah disusunnya makalah ini ialah mahasiswa lebih memahami tentang asuhan keperawatan pada klien dengan kanker kulit serta
2
B. Rumusan Masalah
1.
Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem integumen?
2.
Apa yang dimaksud dengan kanker?
3.
Apa yang dimaksud dengan kanker kulit?
4.
Apa saja klasifikasi dari kanker kulit?
5.
Apa penyebab/ etiologi dari kanker kulit?
6.
Berapa besar insiden kejadian kanker kulit?
7.
Bagaiamana patofisiologi dari kanker kulit?
8.
Apa saja manifestasi klinis dari kanker kulit?
9.
Apa saja pemeriksaan penunjang untuk diagnosa kanker kulit?
10. Apa saja komplikasi yang di timbulkan dari kanker kulit? 11. Bagaimana penatalaksanaan medis kanker kulit? 12. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada klien dengan kanker kulit?
C. Tujuan Penulisan
1.
Memahami anatomi & fisiologi sistem integumen
2.
Memahami konsep dasar kanker.
3.
Memahami definisi kanker kulit
4.
Memahami klasifikasi dari kanker kulit.
5.
Mengetahui penyebab/ etiologi dari kanker kulit.
6.
Mengetahui seberapa besar insiden kejadian kanker kulit.
7.
Mengetahui patofisiologi dari kanker kulit.
8.
Mengetahui manifestasi klinis dari kanker kulit.
9.
Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk diagnosa kanker kulit.
10. Mengetahui komplikasi yang di timbulkan dari kanker kulit. 11. Mengetahui penatalaksanaan medis kanker kulit. 12. Memahami konsep asuhan keperawatan pada klien dengan kanker kulit
D. Manfaat Penulisan
Harapan penulis setelah disusunnya makalah ini ialah mahasiswa lebih memahami tentang asuhan keperawatan pada klien dengan kanker kulit serta
2
memberikan gambaran tentang aplikasi konsep dan teori keperawatan dalam asuhan keperawatan pada klien dengan kanker kulit serta memberikan gambaran peran peran perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan.
3
BAB II PEMBAHASAN A. Anatomi Fisiologi Sistem Integumen
Gambar 1. Anatomi Kulit
Sistem Integumen pada manusia terdiri dari kulit, kuku, rambut, kelenjar keringat, kelenjar minyak dan kelenjar susu. Sistem integumen mampu memperbaiki sendiri apabila terjadi kerusakan yang tidak terlalu parah ( self selfrepairing ) & mekanisme pertahanan tubuh pertama (pembatas antara lingkungan luar tubuh dengan dalam tubuh). 1. Anatomi Sistem Integumen Kulit terbagi menjadi 3 lapisan yaitu : a. Epidermis Epidermis
merupakan
bagian
kulit
paling
luar.
Ketebalan
epidermis berbeda-beda pada berbagai bagian tubuh, yang paling tebal berukuran 1 milimeter misalnya pada telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berukuran 0,1 milimeter terdapat pada kelopak
4
mata,pipi,
dahi
dan
perut.Sel-selepidermis
disebut keratinosit. Epidermis melekat erat pada dermis karena secara fungsional epidermis memperoleh zat-zat makanan dan cairan antar sel dari plasma yang merembes melalui dinding-dinding kapiler dermis ke dalam epidermis. Pada epidermis dibedakan atas lima lapisan kulit, yaitu : 1). Lapisan tanduk ( stratum corneum) Merupakan lapisan epidermis yang paling atas, dan menutupi semua lapisan epidermis lebih ke dalam. Lapisan tanduk terdiri atas beberapa lapis sel pipih, tidak memiliki inti, tidak mengalami proses
metabolisme,
tidak
berwarna
dan
sangat
sedikit
mengandung air. Pada telapak tangan dan telapak kaki jumlah baris keratinosit jauh lebih banyak, karena di bagian ini lapisan tanduk jauh lebih tebal. Lapisan tanduk ini sebagian besar terdiri atas keratin yaitu sejenis protein yang tidak larut dalam air dan sangat resisten terhadap
bahan-bahan
kimia.
Lapisan
ini
dikenal
dengan
lapisan horny, terdiri dari milyaran sel pipih yang mudah terlepas dan digantikan oleh sel yang baru setiap 4 minggu, karena usia setiap sel biasanya hanya 28 hari. Pada saat terlepas, kondisi kulit akan terasa sedikit kasar sampai muncul lapisan baru. Proses
pembaruan
lapisan
tanduk,
terus
berlangsung
sepanjang hidup, menjadikan kulit ari memiliki self repairing capacity atau kemampuan memperbaiki diri. Bertambahnya usia dapat menyebabkan proses keratinisasi berjalan lebih lambat. Ketika usia mencapai sekitar 60 tahunan, proses keratinisasi, membutuhkan waktu sekitar 45 - 50 hari, akibatnya lapisan tanduk yang sudah menjadi lebih kasar, lebih kering, lebih tebal, timbul bercak-bercak
putih
karena melanosit lambat
bekerja
dan
penyebaran melanin tidak lagi merata serta tidak lagi cepat digantikan oleh lapisan tanduk baru. Daya elastisitas kulit pada lapisan ini sangat kecil, dan lapisan ini sangat efektif untuk
5
mencegah terjadinya penguapan air dari lapis lapis kulit lebih dalam sehingga mampu memelihara tonus dan turgor kulit, tetapi lapisan tanduk memiliki daya serap air yang cukup besar. 2). Lapisan bening ( stratum lucidum) Disebut juga lapisan barrier, terletak tepat di bawah lapisan tanduk, dan dianggap sebagai penyambung lapisan tanduk dengan lapisan berbutir. Lapisan bening terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yang kecil-kecil, tipis dan bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya). Lapisan ini sangat tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki. Proses keratinisasi bermula dari lapisan bening. 3). Lapisan berbutir ( stratum granulosum) Tersusun oleh sel-sel keratinosit berbentuk kumparan yang mengandung butir-butir di dalam protoplasmanya, berbutir kasar dan berinti mengkerut. Lapisan ini tampak paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak kaki. 4). Lapisan bertaju ( stratum spinosum) Disebut juga lapisan malphigi, terdiri atas sel-sel yang saling
berhubungan
protoplasma
dengan
berbentuk
kubus.
perantaraan Jika
jembatan-jembatan
sel-sel
lapisan
saling
berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju. Setiap sel berisi filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel pada lapisan taju normal, tersusun menjadi beberapa baris. Bentuk sel berkisar antara bulat ke bersudut banyak ( polygonal ), dan makin ke arah permukaan kulit makin besar ukurannya. Diantara sel-sel taju terdapat celah antar sel halus yang berguna untuk peredaran cairan jaringan ekstraseluler
dan
pengantaran butir-butir melanin. Sel-sel di bagian lapis taju yang lebih dalam, banyak yang berada dalam salah satu tahap mitosis. Kesatuan-kesatuan lapisan taju mempunyai susunan kimiawi yang khas; inti-inti sel dalam bagian basal lapis taju mengandung kolesterol dan asam amino.
6
5). Lapisan benih ( stratum germinativum atau stratum basale) Merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel torak (silinder) dengan kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis. Alas sel-sel torak ini bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya. Lamina basalis yaitu struktur halus yang membatasi epidermis dengan dermis. Pengaruh lamina basalis cukup besar terhadap pengaturan metabolisme demoepidermal dan fungsi-fungsi vital kulit. Di dalam lapisan ini sel-sel epidermisbertambah banyak melalui mitosis dan sel-sel tadi bergeser ke lapisan-lapisan lebih atas, akhirnya menjadi sel tanduk. Di dalam lapisan benih terdapat pula sel-sel bening (clear cells, melanoblas atau melanosit ) pembuat pigmen melanin kulit. Tipe-Tipe Sel Epidermis, yaitu : 1). Keratinocytes Subtansi terbanyak dari sel-sel epidermis, karena keratinocytes selalu mengelupas pada permukaaan epidermis, maka harus selalu digunakan. Pergantian dilakukan oleh aktivitas mitosis dari lapisan basal (di malam hari). Selama perjalanannya ke luar (menuju permukaan. Keratinocyes berdeferensiasi menjadi keratin filamen dalam sitoplasma. Proses dari basal sampai korneum selama 20-30 hari. Karena proses cytomorhose dari keratinocytes yang bergerak dari basal ke korneum, lima lapisan dapat diidentifikasi. Yaitu basal, spimosum, granulosum, losidum dan kornium. 2). Melanocytes Didapat dari ujung saraf, memproduksi pigmen melanin yang memberikan warna coklat pada kulit. Bentuknya silindris, bulat dan panjang. Mengandung tirosinase yang dihasilkan oleh REG, kemudian tirosinase tersebut diolah oleh Aparatus Golgi menjadi oval granules (melanosomes). Ketika asam amino tirosin berpindah ke dalam melanosomes, melanosomes berubah menjadi melanin. Enzim tirosinase yang diaktifkan oleh sinar ultra violet.. Kemudian melanin
meninggalkan
badan
7
melanicytes
dan
menuju
ke
sitoplasma dari sel-sel dalam lapisan stratum spinosum. Dan pada akhirnya pigmen melanin didegradasi oleh keratinocytes. 3). Merkel Cells Banyak terdapat pada daerah kulit yang sedikit rambut (fingertips, oral mucosa, daerah dasar folikel rambut). Menyebar di lapisan stratum basal yang banyak mengandung keratinocytes. 4). Langerhans Cell Disebut juga dendritic cells karena sering bekerja di daerah lapisan stratum spinosum. Merupakan sel yang mengandung antibodi. Banyaknya 2% – 4 % dari keseluruhan sel epidermis. Selain itu, juga banyak terdapat di bagian dermis pada lubang mulut, esophagus, dan vagina. Fungsi dari langerhans cells adalah untuk responisasi terhadap imun karena mempunyai antibodi. b. Dermis (Korium) Kulit jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan kandung rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit (Sebacea) atau kelenjar minyak, pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor pili). Sel-sel umbi rambut yang berada di dasar kandung rambut, terusmenerus membelah dalam membentuk batang rambut. Kelenjar palit yang menempel di saluran kandung rambut, menghasilkan minyak yang mencapai permukaan kulit melalui muara kandung rambut. Kulit jangat sering disebut kulit sebenarnya dan 95 % kulit jangat membentuk ketebalan kulit. Ketebalan rata-rata kulit jangat diperkirakan antara 1 - 2 mm dan yang paling tipis terdapat di kelopak mata serta yang paling tebal terdapat di telapak tangan dan telapak kaki. Susunan dasar kulit jangat dibentuk oleh serat-serat, matriks interfibrilar yang menyerupai selai dan sel-sel. Keberadaan
ujung-ujung
saraf
perasa
dalam
kulit
jangat,
memungkinkan membedakan berbagai rangsangan dari luar. Masingmasing saraf perasa memiliki fungsi tertentu, seperti saraf dengan fungsi mendeteksi rasa sakit, sentuhan, tekanan, panas, dan dingin.
8
Saraf perasa juga memungkinkan segera bereaksi terhadap hal-hal yang dapat merugikan diri kita. Jika kita mendadak menjadi sangat takut atau sangat tegang, otot penegak rambut yang menempel di kandung rambut, akan mengerut dan menjadikan bulu roma atau bulu kuduk berdiri. Kelenjar palit yan menempel di kandung rambut memproduksi minyak untuk melumasi permukaan kulit dan batang rambut. Sekresi minyaknya dikeluarkan melalui muara kandung rambut. Kelenjar keringat menghasilkan cairan keringat yang dikeluarkan ke permukaan kulit melalui pori-pori kulit. Pada dasarnya dermis terdiri atas sekumpulan serat-serat elastis yang dapat membuat kulit berkerut akan kembali ke bentuk semula dan serat protein ini yang disebut kolagen. Serat-serat kolagen ini disebut juga jaringan penunjang, karena fungsinya dalam membentuk jaringan jaringan kulit yang menjaga kekeringan dan kelenturan kulit. Berkurangnya protein akan menyebabkan kulit menjadi kurang elastis dan mudah mengendur hingga timbul kerutan. Faktor lain yang menyebabkan kulit berkerut yaitu faktor usia atau kekurangan gizi. Perlu diperhatikan bahwa luka yang terjadi di kulit jangat dapat menimbulkan cacat permanen, hal ini disebabkan kulit jangat tidak memiliki kemampuan memperbaiki diri sendiri seperti yang dimiliki kulit ari. Di dalam lapisan kulit jangat terdapat dua macam kelenjar yaitu : 1). Kelenjar keringat (Sudorifera) Kelenjar keringat terdiri dari fundus (bagian yang melingkar) dan duet yaitu saluran semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit membentuk pori-pori keringat. Semua bagian tubuh dilengkapi dengan kelenjar keringat dan lebih banyak terdapat dipermukaan telapak tangan, telapak kaki, kening dan di bawah ketiak. Kelenjar keringat mengatur suhu badan dan membantu
membuang
sisa-sisa
pencernaan
dari
tubuh.
Kegiatannya terutama dirangsang oleh panas, latihan jasmani, emosi dan obat-obat tertentu.
9
Ada dua jenis kelenjar keringat yaitu : a) Kelenjar keringat ekrin Kelenjar keringat ini mensekresi cairan jernih, yaitu keringat yang mengandung 95-97 persen air dan mengandung beberapa mineral, seperti garam, sodium klorida, granula minyak, glusida dan sampingan dari metabolism seluler. Kelenjar keringat ini terdapat di seluruh kulit, mulai dari telapak tangan dan telapak kaki sampai ke kulit kepala. Jumlahnya di seluruh badan sekitar dua juta dan menghasilkan 14 liter keringat dalam waktu 24 jam pada orang dewasa. Bentuk kelenjar
keringat ekrin langsing,
bergulung-gulung
dan
salurannya bermuara langsung pada permukaan kulit yang tidak ada rambutnya. b) Kelenjar keringat apokrin Hanya terdapat di daerah ketiak, puting susu, pusar, daerah kelamin dan daerah sekitar dubur (anogenital ) menghasilkan cairan yang agak kental, berwarna keputih-putihan serta berbau khas pada setiap orang. Sel kelenjar ini mudah rusak dan sifatnya alkali sehingga dapat menimbulkan bau. Muaranya berdekatan
dengan
muara
kelenjar
sebasea
pada
saluran folikel rambut. Kelenjar keringat apokrin jumlahnya tidak terlalu banyak dan hanya sedikit cairan yang disekresikan dari kelenjar ini. Kelenjar apokrin mulai aktif setelah usia akil baligh dan aktivitas kelenjar ini dipengaruhi oleh hormon. 2). Kelenjar palit (Sebacea) Kelenjar palit terletak pada bagian atas kulit jangat berdekatan dengan kandung rambut terdiri dari gelembunggelembung kecil yang bermuara ke dalam kandung rambut ( folikel ). Folikel rambut mengeluarkan lemak yang meminyaki kulit dan menjaga kelunakan rambut. Kelenjar palit membentuk sebum atau urap kulit. Terkecuali pada telapak tangan dan telapak
10
kaki, kelenjar palit terdapat di semua bagian tubuh terutama pada bagian muka. Pada umumnya, satu batang rambut hanya mempunyai satu kelenjar palit atau
kelenjar sebasea yang
saluran folikel rambut.
Pada
kulit
bermuara
kepala,
pada
kelenjarpalit atau
kelenjar sebasea menghasilkan minyak untuk melumasi rambut dan kulit kepala. Pada
kebotakan
orang
dewasa,
ditemukan
bahwa
kelenjar palit ataukelenjar sebaseamembesar, sedangkan folikel rambut mengecil. Pada kulit badan termasuk pada bagian wajah, jika produksi minyak dari kelenjar palit atau kelenjar sebasea berlebihan, maka kulit akan lebih berminyak sehingga memudahkan timbulnya jerawat. c. Hipodermis/ Subkutan. Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe, saraf-saraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat bawah kulit berfungsi sebagai bantalan atau penyangga benturan bagi organ-organ tubuh bagian dalam, membentuk kontur tubuh dan sebagai cadangan makanan. Ketebalan dan kedalaman jaringan lemak bervariasi sepanjang kontur tubuh, paling tebal di daerah pantat dan paling tipis terdapat di kelopak mata. Jika usia menjadi tua, kinerja liposit dalam jaringan ikat bawah kulit juga menurun. Bagian tubuh yang sebelumnya berisi banyak lemak, lemaknya berkurang sehingga kulit akan mengendur serta makin kehilangan kontur.
2. Fisiologi Sistem Integumen Adapun fungsi kulit yaitu : a. Menutupi dan melindungi organ – organ dibawahnya b. Melindungi tubuh dari masuknya mikroorganisme dan benda asing c. Pengaturan suhu
11
d. Ekskresi : melalui perspirasi atau berkeringat, membuang sejumlah kecil urea. e. Sintesis
:
konversi
7-dehydrocholesterol
menjadi
vit
D3
(Cholecalciferol) dengan bantuan sinar UV. f. Tempat penimbun lemak. g. Sebagai sensori persepsi, mengandung reseptor terhadap panas, dingin, nyeri, sentuhan atau raba, tekananFisika dasar hilangnya panas dari kulit h. Warna pada kulit dan fungsi melanin Kulit mendapatkan warna dari 3 faktor : 1). Adanya melanin (pigmen gelap yang diproduksi melanosit) : Melanin berfungsi untuk melindungi kulit dari sinar ultraviolet yang berlebih 2). Pigmen berwarna kuning (karoten) : Dalam sel lemak dermis dan hypodermis 3). Warna darah : Dalam pembuluh dermal dibawah lapisan epidermis
B. Konsep Dasar Kanker
Kanker adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh pertumbuhan selsel jaringan tubuh yang tidak normal. Sel-sel kanker akan berkembang dengan cepat, tidak terkendali, dan akan terus membelah diri, selanjutnya menyusup ke jaringan sekitarnya (invasive) dan terus menyebar melalui jaringan ikat, darah, dan menyerang organ-organ penting serta syaraf tulang belakang. Dalam keadaan normal, sel hanya akan membelah diri jika ada penggantian sel-sel yang telah mati dan rusak. Sebaliknya sel kanker akan membelah terus meskipun tubuh tidak memerlukannya, sehingga akan terjadi penumpukan sel baru yang disebut tumor ganas. Penumpukan sel tersebut mendesak dan merusak jaringan normal, sehingga mengganggu organ yang ditempatinya. Kanker dapat terjadi diberbagai jaringan dalam berbagai organ di setiap tubuh, mulai dari kaki sampai kepala. Bila kanker terjadi di bagian
12
permukaan tubuh, akan mudah diketahui dan diobati. Namun bila terjadi didalam tubuh, kanker itu akan sulit diketahui dan kadang-kadang tidak memiliki gejala. Kalaupun timbul gejala, biasanya sudah stadium lanjut sehingga sulit diobati.
C. Definisi Kanker Kulit
Kanker kulit ialah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan selsel kulit yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu menyebar ke bagian tubuh yang lain. Karena kulit terdiri atas beberapa jenis sel, maka kanker kulit juga bermacam-macam sesuai dengan jenis sel yang terkena. Akan tetapi yang paling sering terdapat adalah karsinoma sel basal (KSB), karsinoma sel skuamosa (KSS) dan melanoma maligna (MM). (Ajoemedi soemardi, 2006) Kanker kulit adalah penyakit dimana kulit kehilangan kemampuannya untuk generasi dan tumbuh secara normal.Sel-sel kulit yang sehat secara normal dapat membelah diri secara teratur untuk menggantikan sel-sel kulit mati dan tumbuh kembali. (Tiro, 2010) Kanker
kulit
adalah
jenis
kanker
yang
terletak
dipermukaan
kulit,sehingga mudah dikenali. Namun karena gejala awal yang ditimbul dirasakan tidak begitu menganggu,sehingga penderita terlambat melakukan pengobatan. (Mangan, 2005). Fitzpatrick mengklasifikasikanenam kelompok atau tipe kulit yang berbeda). Setiap kelompok dikategorikan berdasarkan hasil dari 30 menit paparan sinar matahari langsung ke kulit ditengah hari di belahan bumi utara. Kelompok-kelompok didasarkan pada jumlah melanin individi, pigmentasi yang melekat, dan kepekaan terhadap sinar UV. Misalnya, orang tipe 1 diklasifikasikann berwajah berbintik bermata merah yang membakar dan tidak pernah kecoklatan, tipe Celtik. Orang-orang di tipe 1 sangat rentan terhadap kanker kulit, tetapi penyembuhkan luka setelah rekonstruksi dengan bekas luka paling mencolok. Tipe 2 ditandai oleh orang yang berambut pirang dan bermata biru, tipe Skandinavia. Tipe 3 memiliki kulit olive dan bermata gelap dan kadang-kadang memiliki luka bakar tetapi tan mudah, tipe
13
Mediterania. Tipe 4 adalah Hispanik, tipe 5 adalah Arab/ India, dan tipe 6 adalah Afrika. perogresnya, resistensi kanker kulit meningkat, ketakutan menjadi lebih jelas, sering pigmenting atau membentuk keloid. Tabel1. Tipe Kulit menurut Fitzpatrick*
Tipe Karakteristik 1
Selalu mudah terbakar, tidak menunjukkan gelap pigmen segera, dan tidak pernah berwarna coklat
2
Selalu mudah terbakar, menunjukkan jejak langsung gelap pigmen, warna coklat minimal dan sulit
3
Luka bakar minimal, + langsung gelap pigmen, kecoklatan secara bertahap dan merata (light brown)
4
Luka bakar minimal, + + gelap pigmen langsung, kecoklatan segera (coklat moderat)
5
Jarang terbakar, + + + gelap pigmen langsung, kecoklatan sangat mudah (coklat gelap)
6
Jarang terbakar, + + + langsung gelap pigmen, kecoklatan sangat cepat (hitam)
D. KlasifikasiKanker Kulit
1.
Karsinoma Sel Basal (Basal Cell Carcinoma) Tumor sel basal berasal dari sel di epidermis dan folikel rambut. Sel tersebut tumbuh lambat dan mungkin memakan waktu bertahun-tahun untuk memperbesar secara signifikan. Biasanya, pasien dengan BCC dikategorikan sebagai jenis Fitzpatrick 1 sampai 3 dengan riwayat paparan sinar matahari. Delapan puluh sampai 93% dari kanker terjadi karena paparan sinar matahari pada daerah kepala dan leher, dan 26-30% terjadi pada hidung. BCCs dapat dibagi menjadi beberapa subtipe: superfisial,
nodulo-ulseratif
(atau
nodular),
berpigmen,
infiltratif,
micronodular, morfea-like, dan basosquamous. Superfisial BCC mewakili sekitar 10% dari semua BCC. Sel tersebuttampak seperti plak yang sedikit lebih tinggi atau makula diskrit
14
yang mungkin bersisik. Mereka dapat menyerupai eksim atau infeksi jamur. Nodulo-ulserativa BCC adalah jenis yang paling umum, terhitung sekitar 75% dari semua BCC. Secara klinistampak seperti mutiara nodul baik bulat atau oval dengan batas menggulung dan sesekali ulserasi. Telangiektasias umumnya terlihat pada lesi. Pigmentasi BCC berkisar dari cokelat sampai biru kehitaman, biasanya ditemukan pada orang Hispanic dan Asia. Morfea-likeBCCs tampak seperti plak yang kuning atau putih dengan batas tidak jelas. Sel tersebut bisa sangat besar dan tidak menunjukkan lebih dari 1 sampai 2 mm elevasi. Tumor ini memiliki margin yang jelas setelah eksisi. Karsinoma basosquamous terdiri darisel basal dan sel skuamosa yang keduanya berdiferensiasi. Mereka memiliki tingkat pertumbuhan serta potensi metastasis yang lebih tinggi daripada jenis BCC lainnya. Micronodular, infiltratif, dan morfe-like BCC adalah varian lebih agresif dengan presentasi sebanyak 10% dari kasus BCC. Kematian dari BCC jarang, dengan tingkat metastasis dari 0,00280,1%. Ukuran, kedalaman invasi, dan jenis histologis penting untuk menentukan seberapa jauh metastasisnya. Metastasis biasanyamencapai kelenjar getah bening, hati, paru-paru, tulang, dan kulit. Metastasis langka ini terjadi dua kali lebih umum baik pada laki-laki maupun wanita.
Gambar 1. Superfisial BCC
15
Nodular-Ulseratif BCC
Pigmented BCC
Morpheaform (sclerosing) BCC
2.
Karsinoma Sel Skuamosa (Squamous Cell Carcinoma) SCC adalah kanker kulit kedua yang paling umum dan menyumbang 20% dari semua kasus NMSC.
SCC adalah proliferasi ganas dari
epidermal keratinosit. Histologis SCC terdiri dari sarang dan cabang dari atipikal skuamosa sel yang berasal dariinfiltrasi epidermis ke dalam
16
dermis, sering mengandung mutiara keratin. Risiko seumur hidup terserang SCC adalah 4 sampai 14%, dan kejadian telah meningkat sebesar 20% pada dekade lalu. Pria yang berusia> 50 tahun dan telah memiliki paparan sinar matahari yang berat dalam beberapa tahun terakhir biasanya terserang actinic keratosis dan SCC. SCC hadiah sebagai eritematosa buruk dan menyakitkan dengan perbatasan jelas(Gambar 2).Tanduk kutaneous atau hiperkeratotik dengan ulserasi mungkin ada. Kulit di sekitarnya terdapat tanda-tanda kerusakan akibat sinar matahari kronis. Tidak seperti BCC, SCC bisa tumbuh pesat dan bermetastasis. Metastasis yang paling umum terjadi pada lesi dengan kedalaman > 4 mm. Akumulasi tingkat metastasis adalah antara 2 dan 6%, dan 5 tahun tingkat kelangsungan hidup untuk metastasis SCC hanya 34% . Metastasis dapat menyebar baik melalui limfatik atau hematogen. Daerah yang umum terjadi penyebaran adalah kelenjar getah bening regional, paru-paru,
dan
hati.
Lokasi
primer
lesi
mempengaruhi
tingkat
kekambuhan dan metastasis. SCCs biasanya terjadi di bibir,telinga, lipatan melolabial, dan daerah insidensikekambuhan
dan
periorbital dan preaurikular memiliki
metastasis
yang
lebih
tinggi(10-14%).
Prekursor yang paling umum untuk SCC adalah AK. Tingkat transformasi AK untuk SCC adalah 1 dalam 1.000 per year. Sekitar 40% dari orang yang berusia > 40 tahun memiliki setidaknya satu AK. Keratoacanthoma kadangkala sulit dibedakan dengan SCC, baik secara klinis dan histologis. Keratoacanthoma adalah sebuah lesi dengan daerah sentral penuh keratin dan bersifat selfhealing. Sel tersebut
tumbuh
dengan cepat tetapi sering berinvolusi spontan setelah 2 sampai 6 bulan,kemudian hanya menyisakan bekas luka putih. Penyakit Bowen adalah salah satu bentuk
SCC in situ sebagaiplak eritematosa yang
tumbuh lambat tapi outlinetajam. Lesi ini jarang berubah menjadi SCC invasif. SCC dapat berkembang dari fase kronisyang tak sembuh atauluka tidak stabil, bekas luka bakar, atau ulser. Lesi ini, kadang-kadang disebut
17
Marjolin‟s ulser , memiliki tingkat 20% lebih tinggi dari metastasis kelenjar getah bening daripada SCC yang terinduksi UV. Histologis fitur, seperti derajat diferensiasi, kedalaman invasi, dan keterlibatanperineural, serta ukuran tumor adalah indikator prognostik sebagai penentu lebar eksisi marginal. Lesi yang lebih berdiferensiasi memiliki kecenderungan invasif lebih rendah sehingga memiliki prognosis yang lebih baik. Tumor yang lebih besar dan berinvasi mendalam di sepanjang jaringan memiliki risikokekambuhan dan metastasis lebih besar. Tumor> 2 cm memiliki dua kali lipat tingkat kekambuhan dan tiga kali lebih mungkin untuk bermetastasis. Tumor yang timbul di bekas luka atau luka biasanya lebih agresif dan memiliki tingkat metastasis antara 18 dan 38% .7 Rekurensi dari pengobatan SSC pertama kali memiliki tingkat metastasis dari 24 sampai 45%, jika bermetastasis tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah sekitar 50%.
Gambar 3. Karsinoma Sel Skuamosa
18
3.
Melanoma Maligna
Gambar 4. Melanoma Maligna
Melanoma adalah neoplasma yang berpotensi mematikan dan agresif dihasilkan dari transformasi malignan melanosit. Insiden melanoma meningkat lebih cepat daripada kanker lain. Diperkirakan bahwa frekuensi melanoma akan berlipat ganda setiap 10 sampai 15 tahun, dan bahwa> 40.000 kasus baru melanoma akan didiagnosis tahun ini di Amerika Serikat. Terjadinya melanoma meningkatpada seseorang yangtinggal di daerah khatulistiwa, dengan penduduk dari Queensland dan Australia, memilikitingkat tertinggi melanoma, mendekati 1 dari 14. Diperkirakan 75 orang menderita melanoma dalam hidup mereka, meningkat dari 1 pada 150 orang di tahun 1985. Melanoma tiga kali lebih banyak menyebabkan kematian daripada jenis malignansi lain. Orang-orang dalam kelompok Fitzpatrick 1 dan 2 adalah yang paling rentan terhadap melanoma. Peran UV dalam insidensi melanoma tidak diketahui
secara
tepat,
tetapi
banyak
bintik-bintik
pada
muka
karenaterbakar terik matahari, penggunaan tempat tidur penyamakan, dan ditambah UVA meiliki terapi yang telah terimplikasi. Beberapa
faktor
risiko
tambahan
untuk
melanoma
telah
diidentifikasi. 10% dari pasien dengan melanoma memiliki kaitan dengan penyakit. Tahi lalat juga dikenal sebagai melanositik nevi dapatan, dan
19
dapat menjadi faktor risiko. Lebih dari 100 individu yang memilik tahi lalat memiliki sepuluh kali
lipat risiko mengembangkan melanoma.
Kondisi tersebut diperparah jika terdapat riwayat penyakit keluarga menderita melanoma. Black hairy nevimemiliki risiko 4% berkembang menjadi
melanoma.
Lentigomaligna,
atau
bintik
melanotik
dari
Hutchinson,adalah prekursor lesi in situ yangmenjadi ganas pada sekitar 5%kasus. Tiga puluh persen darimelanoma muncul dari lesi yang sudah ada sebelumnya,sedangkan 70% kemunculanbaru..
C. Etiologi Kanker Kulit
1. Paparan Sinar Ultraviolet (UV) Penyebab yang paling sering adalah paparan sinar UV baik dari matahari maupun dari sumber yang lain. Lama paparan, intensitas sinar UV, serta ada tidaknya pelindung kulit baik dengan pakaian atau krim anti matahari, semuanya berpengaruh terhadap terjadinya kanker kulit. Radiasi UV merupakan peran utama sebagai penyebab dari faktor lingkungan. Ada tiga jenis radiasi UV: UVA (320-400 nm), UVB (290320 nm), dan UVC (200-280nm). Sinar UVB adalah yang paling karsinogenik, memicu kanker kulit melalui kerusakan fotokimia pada DNA, cedera pada mekanisme perbaikan DNA, dan menghancurkan sebagian sel perantara imun. UVA, awalnya dianggap tidak berbahaya, yang sekarang dikenal untuk meningkatkan efek UVB sebagai karsinogen. Kebanyakan UVC disaring oleh lapisan ozon. Penipisan lapisan ozon, dimulai dari Antartika dan bagian Australia, UVC meningkatkan perkembangan kanker kulit. Laporan yang paling umum untuk NMSC serta melanoma adalah pada 2-3 anak atau ≥ 3 tahun terkena paparan sinar matahari secara intens. Bahan kimia seperti arsenik, hidrokarbon aromatik polisiklik, dan psoralen digunakan dalam kombinasi dengan UVA (pengobatan pengobatan untuk psoriasis) semuanya telah terlibat sebagai pencetus timbulnya NMSC. Pasien yang mengalami inflamasi kulit kronis, seperti keratosis radiasi kronis, bekas luka bakar, dan borok, memiliki peningkatan risiko kanker kulit.
20
2. Kulit Putih Orang yang memiliki kulit putih lebih rentan terkena kanker kulit daripada orang yang memiliki kulit lebih gelap.Hal ini dikarenakan jumlah pigmen melanin pada orang kulit putih lebih sedikit. Kadar melanin yang tinggi bisa melindungi kulit dari paparan berbahaya sinar matahari, sehingga mengurangi risiko terkena kanker kulit. Namun, orang-orang yang memiliki kulit gelap juga bisa terkena kanker kulit meskipun jumlahnya cenderung lebih kecil. 3. Paparan Karsinogen Bahan kimia tertentu seperti arsenik, nikotin, tar, dan minyak diyakini dapat meningkatkan risiko terkena kanker kulit.Namun, dalam banyak kasus paparan dalam jangka panjanglah yang biasanya menyebabkan kanker kulit.Gen pembawa kanker atau tumor sudah dimiliki hampir seluruh orang sejak lahir. Namun dengan „bantuan‟ zat atau bahan karsinogen terjadi mutasi sel dan menimbulkan kanker atau tumor. Akhirakhir ini, para peneliti di University of Pittsburg Cancer Institute di Amerika telah memukan virus-virus yang dapat menyebabkan kanker kulit diantaranya adalah human papilloma virus/ HPV (Isselbacher, et al, 2002). 4. Genetika/Faktor Keturunan Susunan genetik dalam keluarga bisa berpengaruh juga terhadap munculnya kanker kulit. Jika ada salah satu anggota keluarga yang terkena kanker kulit, maka risiko terkena kanker kulit pada anggota keluarga yang lain juga akan meningkat. Beberapa sindrom yang mempengaruhi seseorang untuk terkena kanker kulit.: a. Basal cell nervus syndrom (sindrom Gorlin) adalah gangguan autosomal dominan ditandai dengan beberapa BCC, keratocysts odontogenik, rusuk bifid, skoliosis, brachymetacarpalism, palmar danplantar pits, calcificationof yang cerebri falx, pegunungan supraorbital menonjol, dan hipertelorisme. BCCs yang dihasilkan terlihat sepertiNevi
keciltetapi umumny seperti BCC nodular .
21
Kontrol dengan laser CO2 atau kuretase dan electrodesiccation (C dan E) sangat penting sebelum pembesaran menghancurkan struktur anatomi. b. Xerodermapigmentosa adalah
gangguanautosomal
resesif
yang
mengakibatkan cacat pada perbaikan asam deoksiribonukleat (DNA). Radiasi UV menghancurkan DNA kulit, sehingga xeroderma pigmentosa ditandai dengan hipersensitivitas terhadap paparan sinar matahar. Anak-anak dengan gangguan ini harus pigmentosa gaya hidup mereka menjadi fungsi sebagai orang malam. Ada kampung musim panas bagi mereka, di mana kegiatan dimulai saat mereka bangun hingga matahai terbenam. c.
Albinismeadalah gangguan autosomal resesif yang mengakibatkan tidak adanya melanin yang meningkatan kanker kulit, terutama SCC
d. Epidermodysplasiaverruciformis adalah gangguan autosomal resesif yang merupakan hasil dari perkembangan BCC dari kutil yang terkena sinar matahari pada individu homozigot dan terinfeksi human papillomavirus (HPV) 3 atau 5.
Gambar 4.Wanita 30tahunpertama kali
terlihat10tahunsebelumnyabeberapakeratocystsodontogenik.
D. Insiden Kejadian Kanker Kulit
Menurut Tren Kejadian Kanker di Singapura 2004-2008 (Pencatatan Kanker Singapura), terdapat 1065 kasus kanker kulit dan 941 di Singapura pada pria dan wanita setiap tahunnya. Kanker kulit berada pada peringkat ke 8 baik pada pria dan wanita di Singapura.
22
E. PatofisiologiKanker Kulit
Kanker kulit atau skin cancer berawal dari tumor jinak (tahi lalat atau kista) dan tumor ganas (kanker). Diantaranya ada keadaan yang disebut prakanker, yaitu penyakit kulit yang dapat berubah menjadi ganas atau kanker kulit. Misalnya kemerahan karena terkena arsen atau sinar matahari, jaringan parut menahun, beberapa jenis benjolan yang membesar perlahan, penyakit kulit karena penyinaran, beberapa jenis tahi lalat, bercak keputihan dirongga mulut atau lidah dan kemaluan, tahi lalat besar yang sudah ada sejak lahir dan lain-lain. Disamping itu terdapat juga keadaan yang disebut genodermatosis, yaitu penyakit kulit yang disebabkan oleh karena kelainan gen yang dihubungkan
dengan
keganasan.
Contohnya
penyakit
xeroderma
pigmentosum. Sel baru lazimnya menolak sel lama ke permukaan luar kulit di mana sel lama ini akan mati. Proses ini dikawal oleh DNA. Tumor kulit dapat terbentuk dari berbagai jenis sel dalam kulit seperti sel-sel epidermis dan melanosit. Tumor-tumor ini dapat merupakan tumor jinak atau ganas dan dapat terlokalisis dalam epidermis atau menembus kedalam dermis dan jaringan subkutan. Insiden karsinoma sel basal berdasar dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis dan lama total pajanan langsung terhadap matahari, pada pelaut dan petani contohnya, dan sering terpajan matahari seperti wajah, kepala dan leher. Spektum sinar matahari yang bersifat karsinogenik adalah sinar yang panjang gelombangnya berkisar antara 280 – 320 nm dan penyebab lain radiasi dengan sinar-x atau faktor genetik tetapi jarang ditemui seperti albino dan xeroderma pigmentosum. Spektum matahari inilah yang membakar dan membuat kulit menjadi rusak (perubahan warna kulit menjadi cokelat).
23
F.
Manifestasi KlinisKanker Kulit
Tanda yang dapat dilihat adalah berdasarkan empat ciri berikut yang biasa disebut dengan Panduan
“ABCD”yaitu
:
1. Asymmetry : Ketumbuhan mempunyai bentuk yang tidak seragam , misalnya tidak simetri. 2. Border : Lingkungan adalah tidak jelas, terutamanya untuk melanoma. 3. Colour : Berbagai warna terlihat dan distribusi warna tidak seragam. 4. Diameter : Diameter lebih besar daripada 5-6 milimeter.
1.
Karsinoma Sel Basal (KSB) biasanya timbul di daerah terpajan, termasuk wajah, lengan, dan dada. lesi tampak sebagai papul atau nodus berbentuk kubah, berbatas tegas, dengan warna putih seperti mutiara. Nodus berwarna seperti daging atau pink, biasanya cekung di tengah-tengahnya dan dapat terus membesar.Warnanya mengkilat/seperti lilin, paling sering terlihat pada area yang terpajan sinar matahari di telinga, wajah, atau tangan.
2.
Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) biasanya timbul di daerah terpajan atau di jaringan parut. Lesi tampak sebagai plak merah bersisik atau nodus yang menjadi gembung disertai nekrosis di bagian tengahnya. Batas lesi tidak beraturan dan mengeras pada tahap lanjut.Paling sering mengenai area yang terpajan sinar matahari, biasanya di wajah atau area jaringan parut.
3.
Melanoma maligna dapat timbul sebagai nodus-nodus berwarna-warni yang tumbuh secara vertikal atau sebagai pigmentasi yang menyebar
24
secara sirkular yang berukuran lebih dari 1 cm. Batas lesi tidak teratur dan sering tidak simetris, dan dapat terjadi perdarahan. Lesi yang tumbuh dengan cepat dan membentuk de novo atau tumbuh dari mole yang sebelumnya diderita. Biasanya menonjol, berwarna hitam atau cokelat, atau terkadang muncul dalam bermacam-macam warna. Batas tidak beraturan, tidak simetris, dan dapat mengeluarkan darah. Paling sering ditemukan pada area terpajan sinar matahari, namun dapat tumbuh di area kulit lain. Berhubungan dengan lesi akibat terbakar sinar matahari.(Elizabeth, 2007)
G. Pemeriksaan PenunjangKanker Kulit
Biopsi kulit digunakan untuk mendiagnosis kanker kulit. Ini adalah prosedur sederhana yang dilakukan di bawah bius lokal. Bagian dari pertumbuhan yang dicurigai atau pertumbuhan keseluruhan jika kecil akan diangkat dan dikirim ke ahli patologi. Ahli patologi akan memeriksa spesimen di bawah mikroskop dan mengkonfirmasikan diagnosis. Ahli patologi juga akan menentukan jenis histologik (sel jenis sel-sel kanker), ketebalan kanker (kedalaman invasi) dan karakteristik lainnya dari kanker kulit. Pemeriksaan lainnya seperti biopsi kelenjar getah bening, tes darah dan pemindaian mungkin diperlukan untuk stadium, pengobatan dan prognosis. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan bantuan komputer seperti Dermatoscopic adalah teknik pencitraan non-invasive dengan menggunakan minyak immersion, yang akan membuat permukaan kulit lebih transparan, sehingga memberikan visualisasi yang lebih baik bagi strukturstruktur permukaan kulit yang melalui proses Akuisisi Citra (image acquisition), Pra Proses (preprocessing), Ekstraksi Fitur (feature extraction), Segmentasi
(segmentation)
dan
Pasca
pemeriksaan Macroscopik.
H. KomplikasiKanker Kulit
25
Proses
(postprocessing)
dan
1.
Invasi lokal dan kerusakan jaringan dapat terjadi pada semua jenis kanker kulit.
2.
Dapat terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional dan keseluruh tubuh, terutama pada melanoma maligna. Kersinoma sel basal sangat kecil kemungkinan bermetastasis sedang karsinoma sel skuamosa berpotensi sedang. (Elizabeth, 2007)
I.
PenatalaksanaanKanker Kulit
1.
Penatalaksanaan Medis a.
Biopsi Biopsi dilakukan untuk keperluan konfirmasi histologi. Karakteristik histologi mempengaruhi perilaku klinis, rekurensi, dan
potensi
metastasis.
Penentuan
margin
tumor
untuk
pembersihan berdasarkan pada gabungan dari beberapa informasi. Teknik biopsi merupakan pilihan personal. Teknik manapun yang memberikan hasil histologi yang adekuat dapat dilakukan. Shave biopsi sederhana dapat dilakukan memakai skapel atau curved razor blade. Shave biopsi meninggalkan 5-6 mm defek saucer-shape dan menghilangkan epidermis dan sebagian dermis. Satu-satunya kekurangan shave biopsi adalah bahwa ciri histologis dan prognostik terdapat lebih dalam dari pemotongan biopsi yang dilakukan. Oleh karena itu, shave biopsi berpotensi sangat superfisial sehingga tidak dapat digunakan untuk menentukan lesi in situ dan lesi invasif. Shave biopsi merupakan kontra indikasi untuk melanoma. Pseudoshave biopsi dapat dilakukan dengan menguretan spesimen sebelum elektrodesiccation. Punch biopsi dilakukan untuk mengambil spesimen yang tebal. Punch memiliki akhiran potongan berbentuk sirkular. Defek dari potongan tersebut dapat dijahit atau sembuh sekunder. Walaupun punch
biopsi
dapat
dilakukan
untuk
melanoma
dengan
kedalamannya yang kritis, punch biospi terlalu agresif untuk lesi
26
yang superfisial karena dikhawatirkan punch akan menekan tumor ke jaringan yang lebih dalam. Insisi dan eksisi banyak dilakukan pada proses pembedahan. Pemilihan tindakan didasarkan pada pertimbangan besarnya tumor dan apakah biopsi kecil memerlukan eksisi pembersihan margin. Saat indikasi dilakukan, pada eksisi biopsi diperlukan penjahitan atau pewarnaan untuk pembersihan margin tumor. Fine-needle aspirasi (FNA) juga dapat dilakukan untuk pengambilan spesimen histologi yang dalam. FNA dapat dilakukan untuk membedakan kista dermal dan tumor parotid pada regio periauricular. Dengan FNA, patologis dapat megaspirasi jaringan dengan menggunakan jarum 23 atau 25 gauge dan mewarnainya dan memfiksasi pada glass slide. Saat patologis sudah mengkonfirmasi diagnosa dari kanker kulit, pembedah merencanakan penghancuran tumor dengan mempertimbangkan karakteristik tumor dengan usia pasien, riwayat kulit, riwayat medis, riwayat sosial, dan pertimbangan estetik. Pilihan terapi dapat menggunakan cyoterapi menggunakan nitrogen cair, eksisi standar, Moh‟s Micrographic Surgery (MMS), radiasi, kuretasi dan elektrodesikasi, topikal kemoterapi, ablasi laser, terapi fotodinamik, interferon, dan retinoid.
27
Tabel 1. Kontrol Margin untuk Kanker Sel Squamos
Tabel 2. Kontrol Margin untuk Kanker Sel Basal
b.
Eksisi Standar Pada
umumnya
kanker
kulit
dieksisi
dan
dilakukan
pembersihan marginal, terkecuali pada beberapa AK dan beberapa superfisial SCC atau BCC yang mungkin memerlukan beberapa terapi tambahan, Eksisi dapat dilakukan dibawah pengaruh lokal anestesi. Lesi dan area pembersihan margin ditandai dengan marking
pen.
Lokal
anestesi
dengan
epineprin
tidak
mempengaruhi penentuan margin patologi, tetapi mengurangi kemapuan pembedah untuk memonitor vaskularisasi flap yang berbatasan. Pada kasus melanoma, perluasan subkutaneous harus dilihat menggunakan Wood light. Pada kasus BCC dan AK gambaran kuretase yang lebih akurat. Beberapa SCC tidak dapat dikuretase tetapiBCC yang dapat dikuretase dapat memiliki 25% dibersihkan pada eksisi pertama dibandingkan dieksisi tanpa menggunakan kuretase. Idealnya spesimen diperiksa histologinya baik dari lateral dan kedalamannya. Hasil eksisi yang dilakukan disetiap margin eksisi diperiksakan pada patologis. Pada tindakan eksisi, pasien dapat diberikan informasi bagaimana luka eksisi terbentuk dan pasien dapat membayangkan rekontruksi yang dapat
28
dilakukan. Pembedah juga dapat menentukan metode untuk rekontruksi. Rekontruksi yang ditunda memungkinkan pasien menerima graft kulit dan mengurangi terjadi hematom dan memungkinkan terbentuknya
granulasi.
MMS
memungkinkan
terjadinya
“penundaan” tersebut. Pasien yang tumornya diangkat seluruhnya diutamakan untuk dilakukan rekontruksi, hal ini dapat dilakukan dengan basis elektif seminggu kemudian. Perbedaan operasi pada rekontruksi segera (24 jam) dan rekontruksi yang ditunda (>48 jam) adalah defek yang direkontruksi dieksisi disekelilingnya sebanyak 0,5-1 mm untuk menghasilkan perbedaan margin yang baru. Debris juga perlu dikuretase dari dasar. Langkah dari proses penundaan tidak terasa sakit dan tidak terjadi infeksi sehingga antibiotik tidak diperlukan.
c.
Moh‟s Micrographic Surgery MMS didasarkan pada 2 prinsip: (1) tumor yang menyebar dan tumbuh berdekatan (2) semua sel tumor harus dieksisi untuk penyembuhan. MSS teknik dapat menunjukan lokasi ektensi tumor. Teknik ini diprediksi dapat menimbulkan penyembuhan total. Selama hampir tahunan terdapat limitasi dari teknik MMS seperti terapi yang terlalu sederhana untuk tumor yang agresif. Tumor yang diangkat dengan teknik MMS ini diduga dapat terjadi rekurensi, karena tidak semua perluasan mikroskopis tumor dapat dilihat dengan mata telanjang manusia. Contohnya SCC yang luar pada kulit kepala sebaiknya dilakukan dengan eksisi agresif non Moh‟s. Kontroversi terjadi dalam pilihan terapi melanoma dan protuberan dermatosa dengan menggunakan teknik Moh‟s. Untuk
mengangkatan
ulseratif
nodul
SCC
dengan
menggunakan teknik Moh‟s sebagai berikut: Lesi dikumpulkan dengan kuret dan dieksisi sebanyak 2-3 mm pada marginnya dengan sudut 45 0 dari pusat tumor. Spesimen diorientasi secara
29
anatomis, dibagi kedalam beberapa buah lalu diberi kode warna dan dipetakan. Tingkat kesembuhan dengan menggunakan MMS pada BBM < 2cm
sebanyak 99%. Pada SCC, tingkat
penyembuhan dengan MMS sebanyak 94-99% . Oleh karena itu MMS diindikasikan untuk BCC rekuren, BCC dengan kesulitan histopatologi ( mikronodular, infiltratif, dan morphea-like) dan BCC pada jaringan kritis (seperti hidung, bibir dan telinga). Untuk SCC, MMS dapat diindikasikan untuk kanker bibir bawah, SCC dengan diferensiasi yang buruk dan daerah yang memerlukan preservasi area maksimum.
Gambar 5. Proses MMS pada Pasien Kanker Sel Basal
30
Gambar 6. Gambaran Proses Biopsi Kanker Sel Basal di
Bawah Pengaruh Lokal Anestesi
d.
Terapi Radiasi Terapi radiasi sering digunakan untuk mengobati malignansi kulit hampir selama se abad tetapi saat ini terapi radiasi hanya dijadikan sebagai terapi tambahan. Keuntungan pengobatan radiasi adalah terjaganya jaringan normal yang berdekatan dengan lokasi penyinaran TR dapat di gunakan untuk terapi kelopak mata, bibir, hidung, dan telinga. Sayangnya TR memiliki beberapa efek samping yang tidak diinginkan: eritema, kutaneus, nekrosis, hipopigmentasi, telangiektasia,atropi, fibrosis, kerontokan rambut, penyembuhan luka yang lama, dan resiko terjadinya perkembangan NMSC pada pasien muda . TR pada tumor < 2mm dapat disembuhkan 90% dan 85-95% untuk BBC dan SCC. Tetapi pada lesi yang lebih besar kesuksesan terapi lebih rendah untuk melanoma rekurensi lokal terdapat 50%
31
dari kasus yang dilaporkan TR untuk melanoma adalah opsi yang sering dilakukan untuk pasien medically compromised yang tidak dapat dilakukan pembedahan atau untuk pasien yang menolak dioperasi.
e.
Cyrosurgery Cryrosurgery menghancurkan kanker kulit dan beberapa jaringan
sekitarnya
dengan
membekukan
jaringan
tersebut.
Keberhasilan penyembuhan cryosurgery untuk AK, BCC, SCC dan maligna
lentigo
disemprotkan
berkisar
langsung
antara
pada
lesi
94-99%. atau
Nitrogen
melalui
liquid
cryoprobe.
Pembekuan cepat pada kulit tersebut terjadi bersamaan dengan transfer panas dari kulit ke probe. Kristal es intraselular terbentuk dan sel membran rusak ketika suhu turun dari -50 0C ke -600C. Saat pencairan terjadi rekristalisasi
elektrolit menghasilkan stasis
vaskular dan perubahan lokal pada mikrosirkulasi hingga terjadi kerusakan jaringan yang lebih jauh. Sebagian besar dokter membekukan 4-6 mm lebih pada perluasaan margin tumor. Pembekuan dan pecairan terjadi berulangkali
untuk
menghasilkan
efek
yang
maksimal.
Penyembuhan terjadi pada tujuan sekunder dengan luka flat hypopigmentasi. Efek samping dari cryosurgery diantaranya: rasa sakit, eritema, melepuh, eksudasi, dan pembentukan luka. Teknik ini tidak mahal dan tidak membutuhkan biasa patologi. Karena itu, lesi yang dipilih untuk cryoterapi harus relatif kecil dan berbatas jelas.
f.
Kuretase dan Elektrodesikasi K dan E merupakan tindakan terapi NMSC yang tidak mahal tetapi prosesnya sangat bergantung pada teknik yang dilakukan. Area lesi dibersihkan dengan alkohol, dibuat outline sementara menggunakan spidol kulit lalu dianestesi. Lesi dikuretasi secara
32
luas setelah dilakukan elektrodedikasi untuk hemostasis dan terjadinya kematian jaringan sekitarnya. Pola ini berulang 3-5 kali. Keuntungan utama K dan E adalah dapat dilakukan untuk pengobatan beberapa lesi dalam sekali kunjungan. Kerugiannya adalah proses penyembuhan yang lama, sering kali mingguan, tergantung pada besarnya ukuran dan jenis tindakan yang dilakukan, hipopigmentasi dan kemungkinan luka hipertrofi. Material
hasil
kuretasi
dapat
dikirim
ke
patologis
untuk
diperiksakan. Kemahiran operator serta ukuran dan lokasi anatomis tumor menentukan keberhasilan tindakan. BCC <5 mm memiliki 8.5% rekurensi setelah dilakukannya K dan E oleh operator yang sudah berpengalaman. Lesi pada telinga, hidung, perioral dan periokular dapat berkurensi 16%. Pada lesi >20mm terjadi rekurensi 26%. Terapi K dan E kontraindikasi untuk lesi yang besar, SCC yang berdiferensiasi buruk dan melanoma.
g.
Topikal Kemoterapi Topikal 5-FU atau 5% imiquimod dapat digunakan untuk penyembuhan lesi superfisial. Retinoid sering kali digunakan. 5 FU adalah analog timin yang mengganggu sintesis DNA sehingga menyebabkan
kematian
sel
degan
menghambat
sintesis
thymidylate. Imiquimod menginduksi produksi interferon alfa dan sitokin asam ribonukleid. Aplikasi 5-FU direkomendasikan setiap hari selama 2-3 minggu untuk AK siperfisial dan 306 minggu untuk lesi difuse yang mengkhawatirkan. Imiquimod diaplikasikan 3 kali seminggu, pemakaian imiquimod lebih mahal dibandingkan dengan 5-FU. Tingkat penyembuhan dengan menggunakan 5-FU dan imoquimod 92% untuk SCC in situ dan 95% untuk superfisial BCC dan AK. Pasien harus diperingatkan bahwa akan terjadi keropeng inflamasi yang cukup parah selama terapi topikal, tetapi hasil
33
estetik biasanya cukup baik bila penyesuaian pemakaian terus dijaga.
h.
Laser Laser CO2 memfokuskan sinar dengan gelombang 10,600 nm. Cahay laser diserap oleh air dan secara nonseletif menguap pada kulit. Laser CO2 dapat digunakan sebagai instrumen pemotong untuk eksisi atau lesi ablasi seperti multipel AK, superfisial BCC dan SCC. Persiapan kulit sebelum operasi menggunakan
retinoid
mempercepat
penyembuhan.
Tidak
diperlukan pemberian obat antibiotik anafilaksi atau antivirus untuk area lokal yang kecil, tetapi bila area operasi besar maka diperlukan antibiotik dan antiviral.
i.
Terapi Photodynamic Photodynamic terapi tidak banyak digunakan untuk terapi kanker kulit tetapi banyak digunakan untuk terapi kanker paru paru, payudara, usus, dan kelenjar kemih. Asam aminolevulinic diaplikasikan pada lesi, asam ini memetabolisme sel kanker untuk memproduksi porphyrin yang bersifat photosensitif. Empat sampai 6 jam setelahnya, area tersebut disinari dengan visible light dari laser atau sumber cahaya non koheren. Spesies yang reaktif terhadap O2 akan dihasilkan oleh sel, menyebabkan terjadinya kematian sel. Tingkat kesembuhan terapi photodynamik untuk AK, superfisial SCC dan BCC dilaporkan >90% dari hasil studi, tetapi tumor yang lebih tebal dari 2 mm bersifat photoresist en.
j.
Interferon Interferon
adalah
sitokin
yang
dapat
mempengaruhi
pertumbuhan sel, diferensiasi dan respon imun dan aktifitas antiviral. Injeksi intralesi interferon alfa dapat memberikan tingkat
34
kesembuhan sebanyak >80% untuk superfisial dan ulseratif nodul BCC.
k.
Retinoids Retinoid adalah turunan vitamin A yang sangat berperan pada kontrol pertumbuhan sel, diferensiasi dan apoptosis. Topikal retinoid cukup efektif untuk menyembuhkan AK tetapi kurang memberikan efek pada superfisial BCC dan SCC. Retinoid sering beraksi sinergis dengan 5-FU dan dapat diaplikasikan pada regimen. Keluhan yang sering terjadi pada pemakaian retinoid dibanding 5-FU adalah terjadinya pengeringan dan pengelupasan kulit.
2.
Penatalaksanaan Keperawatan Karena banyak kanker kulit yang diangkat dengan tindakan eksisi, peran perawat adalah: a. Meredakan nyeri dan ketidaknyamanan. b. Pemberian analgetik yang tepat. c. Meredakan ansietas d. Pendidikan pasien dan pertimbangan perawatan dirumah.
J.
Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian 1) Data Dasar a. Identitas Kajian ini meliputi nama, inisial, umur, jenis kelamin, agama, suku, pendidikan, pekerjaan yang terpapar sinar matahari misalnya: petani,buruh bangunan dan lain-lain dan tempat tinggal klien. Selain itu perlu juga dikaji nama dan alamat penanggung jawab serta hubungannya dengan klien. b. Riwayat penyakit dahulu
35
Berupa
penyakit
dahulu
yang
pernah
diderita
yang
berhubungan dengan keluhan sekarang. c. Riwayat penyakit sekarang Meliputi alasan masuk rumah sakit, kaji keluhan klien, kapan mulai tanda dan gejala. Faktor yang mempengaruhi, apakah ada upaya-upaya yang dilakukan. d. Riwayat kesehatan keluarga Terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit basalioma atau kanker. e. Riwayat pemakaian obat-obatan dan kosmetik Kajian ini meliputi pemakaian obat-obatan yang terjual bebas dan pemakaian kosmetik yang salah. f.
Data biologis a) Pola
nutrisi
:
klien
mengalami
anoreksia,
dan
ketidakmampuan untuk makan. b) Pola minum : Masukan cairan klien adekuat, pasca operasi, klien puasa total 24 jam (Doenges, 2002). c) Pola eliminasi : Terjadi konstipasi dan berkemih tergantung masukan cairan (Brunner & Suddarth, 2002). d) Pola istirahat dan tidur : Tidak dapat tidur dalam posisi baring rata pasca operasi (Doenges, 1999). e) Pola kebersihan : Penurunan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari disebabkan pasca operasi. f) Pola aktivitas : Keletihan melakukan aktivitas sehari-hari (Brunner and Suddarth, 2000).
g. Data Psikologis a) Status emosi b) Klien dapat merasa terganggu dan malu dengan kondisi yang dialaminya atau tidak (Brunner and Suddarth, 2002).
36
c) Gaya komunikasi : kesulitan berbicara dalam kalimat panjang/perkataan yang lebih dari 4 atau 5 sekaligus (Doenges, 1999). d) Pola interaksi : tidak ada sistem pendukung, pasangan, keluarga, orang terdekat. Keterbatasn hubunan dengan orang lain, keluarga atau tidak (Doenges, 1999) e) Pola koping : Klien marah, cemas, menarik diri atau menyangkal
h. Data sosial a) Pendidikan dan pekerjaan : tingkat pengetahuan tentang operasi minim. b) Hubungan social : kurang harmonisnya hubunan sosial merupakan stressor emosional pernafasan tidak teratur (Brunner & Suddarth, 2002) c) Gaya hidup : kebiasan merokok, minum minuman berakohol, sering bergadang (Brunner & Suddarth, 2002).
i.
Data spiritual Keterbatasan
melakukan
kegiatan
spiritual
(Brunner
&
Suddarth, 2002).
2) Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum lemah. b. Kesadaran composmentis sampai koma, tergantung tingkat efek pembedahan dan anestesi. c. Tanda-tanda vital meningkat disebabkan adanya infeksi. d. Kepala, leher, axilla : ekspresi wajah meringis, takut. e. Hidung : pernafasan cuping hidung f.
Dada : berpengaruh apabila tingkatan infeksi tinggi akan mempengaruhi pernafasan cepat sampai retraksi.
37
g. Ekstremitas : ekstremitas berkeringat. (Brunner & Suddarth, 2002)
2. Diagnosa Keperawatan 1) Diagnosa keperawatan pre-operatif a. Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan proses penyakit (kompresi/destruksi jaringan saraf,infiltrasi saraf atau suplai vaskularnya,obstruksi jaringan saraf,inflamasi). ( doenges : hal 1005) b. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit sekunder karena kanker c. Ansietas
berhubungan
dengan
perubahan
pada
status
kesehatan, kematian, nyeri. d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kecacatan karena penyakit
atau
penanganan
kanker
kulit
seperti
reseksi
pembedahan, agen kemoterapi topical, dan atau terapi radiasi e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penanganan kanker kulit seperti pembedahan dan kemoterapi topical. 2) Diagnosa keperawatan post-operatif a. Nyeri akut berhubungan dengan eksisi pembedahan b. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan eksisi. c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi.
3. Intervensi Keperawatan 1) Diagnosa keperawatan pre operatif a. Nyeri
akut
berhubungan
berhubungan dengan
proses
penyakit(kompresi/destruksi jaringan saraf,infiltrasi saraf atau suplai vaskularnya,obstruksi jaringan saraf,inflamasi. Tujuan: nyeri berkurang/hilang atau teratasi Kriteria hasil: a) Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diatasi dengan skala nyeri 0-4.
38
b) Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. c) Pasien tidak gelisah Intervensi: 1. kaji nyeri dengan pendekatan PQRST. Rasional: Menjadi parameter dasar untuk melihat sejauh manarencana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi menajemen nyeri keperawatan. 2. Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam. Rasional : Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurukan nyeri. 3. Menajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung. Rasional: Istirahat diperlukan selama fase akut. Disini akan meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada diruangan. 4. Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik Rasional: Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang b. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit sekunder karena kanker. Tujuan: Agar tidak terjadi kerusakan integritas kulit. Kriteria Hasil: Tidak terjadi kerusakan integritas kulit. Intervensi: 1. Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker; perhatikan kerusakan/ pelambatan penyembuhan
39
luka. Tekan kan pentingnya melaporkan area terbuka pada pemberi perawatan. Rasional : Efek kemerahan dan kulit samak ( reaksi radiasi) dapat terjadi dalam area radiasi. Deskuaminasi kering ( kekeringan dan pruritus), deskuamasi lembab ( lepuh) ulserasi, kehilangan rambut, kehilangan dermis, dan kelenjar keringat juga dapat terlihat. Selain itu reaksi kulit dapat terjadi pada bebebrapa agen kemoterapi. 2. Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan. Rasional: Mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit. 3. Dorong pasien untuk menghinddari menggaruk dan menepuk kulit yang kering dari pada menggaruk. Rasional : Membantu mencegah friksi/ trauma kulit. 4. Anjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun, salep, dan bedak kecuali di izinkan dokter. Rasional : Dapat meningkatkan iritasi/ reaksi secara nyata. 5. Tinjau protokol perawatan kulit untuk pasien yang mendapat terapi radiasi. Rasional ; Dilakukan untuk meinimalkan trauma pada area terapi radiasi. 6. Hindari menggaruk atau menggunakan sabun, losion, atau deodoran pada area; hindari memberikan panas atau mengusahakan mencuci tanda/ tato yang ada di kulit sebagai identifikasi area iradiasi. Rasional : Dapat menimbulkan atau bahkan mempengaruhi pemberian radiasi. c. Ansietas
berhubungan
dengan
perubahan
pada
status
kesehatan, kematian, nyeri Tujuan : klien dan keluarga tidak cemas lagi. Kriteria evaluasi :rasa takut dan cemas berkurang sampai hilang.
40
Intervensi: 1. Kaji status mental termasuk ketakutan pada kejadian isi pikir. Rasional :pada awal pasien dapat menyangkal dan represi untuk
menurunkan
dan
menyaring
informasi
prosedur
perawatan.
keseluruhan.(Doenges, 2000). 2. Jelaskan
informasi
tentang
Rasional : pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan 3. Bantu kelurga untuk mengekspresikan rasa cemas dan takut. Rasional :keluarga mungkin bermasalah dengan kondisi pasien atau merasa bersalah.(Doenges, 2000). d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kecacatan karena penyakit
atau
penanganan
kanker
kulit
seperti
reseksi
pembedahan, agen kemoterapi topical, dan atau terapi radiasi. Tujuan: klien bisa menerima keadaannya. Kriteria evaluasi: mendiskusikan strategi untuk mengatasi perubahan pada citra tubuh. Intervensi: 1. Kaji pengetahuan pasien trehadap adanya potensi kecacatan yang berhubungan dengan pembedahan dan atau perubahan kulit. Rasional : memberikan informasi untuk menformulasikan perencanaan. 2. Pantau kemampuan pasien untuk melihat perubahan bentuk dirinya. Rasional : ketidakmampuan untuk melihat bagian tubunhya yang terkena mungkin mengindikasikan kesulitan dalam kopping. 3. Dorong pasien untuk mendiskusikan perasaan mengenai perubahan penampilan dari pembedahan.
41
Rasional : memberikan jalan untuk mengekspesikan emosinya. 4. Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat. Rasional: meningkatkan perasaan dan memungkinkan respons yang lebih membantu pasien. e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penanganan kanker kulit seperti pembedahan dan kemoterapi topical. Tujuan : klien bisa mengetahui penanganannya. Kriteria hasil : menyatakan tindakan perawatan diri untuk menurunkan insiden dan bertambah beratnya gejala yang berhubungan dengan pengobatan. Intervensi : 1. Beritahu kapan pembedahan/terapi radiasi akan dilakukan. Rasional: memberikan informasi yang diperlukan. 2. Jelaskan tujuan dari penanganan Rasional: meningkatkan pemahaman terhadap pengobatan. 3. Ajarkan untuk menggunakan kemoterapi topical. Rasional: meningkatkan perawatan diri sendiri 4. Beritahu kemungkinan efek samping dari pemberian obat topical seperti iritasi kulit dan pemakaian yang tidak tepat mungkin
dapat
menyebabkan
kulit
terkelupas
atau
melepuh. Rasional:Meningkatkan keamanan dari pemberian obat topical tanpa adnya komplikasi. 5. Beritahu adanya efek samping dari terapi radiasi dan tindakan keperawatan diri untuk mengatasinya. Rasional : meningkatkan perawatan diri.
2) Diagnosa keperawatan post-operatif. a. Nyeri akut berhubungan dengan eksisi pembedahan. Tujuan : nyeri berkurang sampai hilang.
42
Kriteria evaluasi :Klien akan melaporkan penurunan rasa nyeri dan peningkatan aktivitas setiap hari. Luka eksisi bedah sembuh setelah post operasi tanpa komplikasi. Intervensi : 1. Observasi
skala
nyeri,
lama
intensitas
nyeri.
Rasional :Membantu dalam mengidentifikasi derajat nyeri kebutuhan untuk analgesik (Doenges, 1999). 2. Berikan posisi yang nyaman tidak memperberat nyeri. Rasional:Mengurangi tekanan pada insisi, meningkatkan relaksasi dalam istirahat (Doenges, 1999). 3. Beri obat analgesik (diazepam, paracetamol) sesuai terapi medik. Rasional:Membantu mengurangi nyeri untuk meningkatkan kerjasama dengan aturan terapeutik (Brunner and Suddarth, 2001). b. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan eksisi pembedahan. Tujuan : meningkatkan penyembuhan luka tepat waktu dan bebas tanda infeksi. Kriteria evaluasi : luka bersih tidak tanda-tanda infeksi. Intervensi : 1. Observasi luka, catat karakteristik drainase. Rasional:Perdarahan pasca operasi paling sering terjadi selama 48 jam pertama, dimana infeksi dapat terjadi kapan saja.
Tergantung
penyembuhan
pada
pertama
tipe
penutupan
atau
kedua),
luka
(misal
penyembuhan
sempurna memerlukan waktu 6-8 bulan (Doenges, 1999). 2. Ganti balutan sesuai kebutuhan, gunakan tehnik steril. Rasional:Sejumlah besar cairan pada balutan luka operasi , menuntut pergantian dengan sering menurunkan iritasi kulit dan potensial infeksi (Doenges, 1999).
43
3. Bersihkan luka sesuai indikasi, gunakan cairan isotonic Normal Saline 0,9 % atau larutan antibiotik. Rasional:Diberikan untuk mengobati inflamasi atau infeksi post operasi atau kontaminasi interpersonal (Doenges, 1999). c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi. Tujuan : meningkatkan waktu penyembuhan dengan tepat, bebas dari infeksi serta tidak ada tanda demam. Kriteria evaluasi : pertahankan lingkungan aseptic Intervensi : 1. Perhatikan kemerahan disekitar luka operasi. Rasional:Kemerahan paling umum disebabkan masuknya infeksi ke dalam tubuh di area insisi (Doenges, 1999). 2. Ganti balutan sesuai indikasi. Rasional:Balutan basah bertindak sebagai sumbu untuk media untuk pertumbuhan bakterial. 3. Awasi tanda-tanda vital. Rasional:Peningkatan suhu menunjukkan komplikasi insisi (Doenges, 1999).
4. Evaluasi 1) Pasien tidak cemas lagi. 2) Pengetahuan klien bertambah. 3) Nyeri akut berkurang. 4) Kerusakan integritas kulit dapat sembuh. 5) Resiko tinggi infeksi tidak terjadi
BAB III KESIMPULAN
44
