1
CEREBRAL INFARCTION
Pendahuluan Cerebral infarction (infark cerebri) merupakan keadaan iskemia otak yang mengakibatkan kematian jaringan lokal dan biasanya disertai defisit neurologis fokal yang menetap pada area distribusi dari salah satu arteri cerebral, disebut juga cerebral ischemia (iskemia cerebri). Cerebral infarction dapat juga didefinisikan sebagai kematian sel otak atau sel retina akibat dari iskemia yang berkepanjangan. Keadaan ini tidak dapat lepas dari kumpulan gejala yang lebih dikenal dengan stroke. [1,2] Stroke ditandai dengan hilangnya aliran darah ke area tertentu dari otak yang mengakibatkan hilangnya fungsi neurologis bersangkutan. Secara umum, stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu hemorrhagic dan ischemic. Keadaan infak cerebri sendiri lebih umum dijumpai pada stroke iskemik. Acute ischemic stroke mengacu pada stroke yang disebabkan oleh thrombosis atau emboli. Angka kejadian stroke jenis ini lebih umum dibandingkan hemorrhagic stroke. [3] Pengetahuan tentang patofisiolofi, gejala klinis, dan pemeriksaan dari pasien stroke amatlah penting dalam menegakkan diagnosis dan menangani keadaan tersebut. [3]
Anatomi dan Vaskularisasi Otak Otak merupakan organ yang memiliki tingkat metabolisme paling aktif diantara organ lain di seluruh tubuh. Walaupun hanya 2% dari massa tubuh, otak membutuhkan 15-20% dari total cardiac output untuk memenuhi kebutuhan glukosa dan oksigen bagi metabolismenya. [3] Pengetahuan tentang anatomi arteri cerebrovascular dan daerah-daerah yang disuplainya masing-masing sangat penting dalam menentukan pembuluh darah mana yang terlibat dalam sebuah kejadian stroke. Pola atipikal yang tidak
2
sesuai dengan distribusi pembuluh darah dapat mengindikasikan diagnosis lain diluar stroke iskemik, misalnya saja venous infarction. [3] Otak mendapatkan suplai darahnya melalui dua pasang arteri, yaitu arteri carotis interna dan arteri vertebralis. Arteri carotis interna merupakan percabangan dari arteri carotis communis yang menuju ke arah permukaan otak sampai muncul di sisi lateral dari chiasma opticum. Arteri vertebralis berjalan keatas dan bergabung membentuk arteri basilaris, yang berjalan sepanjang pons. Sepanjang perjalanannya arteri basilaris juga memiliki beberapa cabang yang memperdarahi pons dan arteri inferior anterior cerebelli, yang memperdarahi bagian inferior dan anterior dari cerebellum. Arteri basillaris juga mempercabangkan arteri labyrinthi, yang berjalan ke meatus akustik internus untuk memperdarahi telinga bagian dalam. Cabang utama dari arteri basilaris adalah arteri cerebri posterior, yang berjalan ke lobus oksipital dari hemisfer otak, dan arteri superior cerebelli, yang memperdarahi bagian superior dari cerebellum. [4] Arteri carotis interna memberikan cabang ke arteri cerebri anterior dan arteri cerebri media. Arteri cerebri anterior berjalan di medial bagian atas chiasma opticum, dan kemudian diantara lobus frontalis pada fissura longitudinal. Arteri ini memperdarahi permukaan medial dari lobus parietalis dan frontalis, dan memberi makan kepada kedua korteks motorik dan sensorik. Kedua arteri cerebri anterior, kiri dan kanan, dihubungkan oleh arteri communicans anterior. Arteri cerebri media, yang merupakan arteri cerebral terbesar, terbagi-bagi dan bercabang memperdarahi sebagian besar permukaan lateral dari lobus frontalis, parietal, dan temporal, termasuk korteks motorik dan sensorik, korteks insula dan auditory [4] Arteri vertebralis merupakan arteri yang muncul dari arteri subclavia dan memasuki cavitas cranium melalui foramen magnum. Cabang terbesarnya adalah arteri inferior posterior cerebelli, yang memperdarahi bagian inferior dari cerebellum. [4]
3
Gambar 1. Circulus Willis [5]
Kedua suplai arteri utama ini dinamakan sistem karotis interna dan vertebrobasilar, dimana kedua sistem ini dihubungkan oelh arteri communicans posterior. Anastomosis ini membentuk pembuluh darah yang berbentuk seperti lingkaran pada dasar otak, yang disebut juga Circulus Willis atau circulus arteriosus cerebri. Circulus Willis ini menutupi dasar hypothalamus dan chiasma opticum. [4]
Epidemiologi Setiap tahunnya, sekitar 795.000 orang di dunia terkena stroke, baik merupakan stroke baru maupun stroke berulang. Sekitar 610.000 dari jumlah tersebut merupakan kasus baru, sedangkan 185.000 sisanya merupakan serangan berulang. Dari semua kasus stroke, 87% diantaranya merupakan kasus ischemic stroke, 10% kasus intracerebral hemorrhage dan 3% merupakan kasus subarachnoid hemorrhage stroke. [6]
4
Angka prevalensi stroke penduduk Amerika yang berusia diatas 20 tahun diperkiraan sebanyak 7.000.000 orang. Secara keseluruhan prevalensi stroke di dunia diperkirakan mencapai 3.0% dan berdasarkan data dari BRFSS (CDC) sebanyak 2,7% laki-laki dan 2,5% perempuan yang berusia diatas 18 tahun memiliki riwayat pernah mengalami stroke. [6] Jika dirata-rata, dapat dikatakan bahwa setiap 4 menit, 1 orang di dunia meninggal akibat stroke. Stroke adalah penyebab kematian ketiga terbanyak diantara semua penyebab kematian. Walaupun stroke seringkali dihubungkan dengan penyakit orang tua, ternyata sepertiga kejadian stroke terjadi pada orang yang berusia dibawah 65 tahun. [6]
Etiologi Cerebral infarction dapat disebabkan oleh berbagai keadaan yang menyebabkan terhambatnya aliran darah yang memasok darah ke daerah otak tertentu, sehingga terjadi kerusakan secara permanen. Berbagai macam kelainan darah, pembuluh darah, dan jantung dapat mengarah kepada cerebral infarction. (tabel 1) Tabel 1. Etiologi Infark Cerebri [7]
Vascular Disorder Atherosclerosis Fibromuscular Dysplasia Kelainan Inflamasi Giant cell arteritis Systemic lupus erythematosus Polyarteritis nodosa Granulomatous angitis Syphilitic arteritis AIDS Diseksi arteri carotis atau vertebralis Infark Lacunar Infarction Drug Abuse Multiple Progressive Intracranial Occlusion (Moyamoya Syndrome) Migraine Thrombosis Vena atau Sinus
Kelainan Jantung Mural Thrombus Rheumatic heart disease Aritmia Endocarditis Mitral valve prolapse Paradoxic embolus Atrial myxoma Prosthetic hearts valve Kelainan darah Thrombositosis Policytemia Sicle cell disease Leukocytosis Hypercoagulable states
5
Kelainan Pembuluh Darah Atherosclerosis Pada
kebanyakan
kasus,
penyebab utama dari iskemia otak fokal merupakan atherosclerosis arteri ekstracranial yang terletak di bagian leher dan dasar otak. Atherosclerosis dapat mempengaruhi arteri yang elastis dan berotot dengan ukuran besar maupun sedang. Pada peredaran darah otak, tempat predileksi yang paling sering adalah arteri carotis komunis bagian hulu, arteri carotis interna tepat di atas percabangan carotis komunis dan dalam sinus cavernous, arteri cerebri media bagian hulu, arteri vertebralis bagian hulu dan tepat di atas tempat masuk ke tengkorak, dan arteri basilaris. [7] Sampai saat ini patogenesis dari atherosclerosis belum sepenuhnya dipahami,
tetapi
diduga
bahwa
kerusakan dan disfungsi dari sel endothel merupakan tahap awal dari terbentuknya endothel
ini
atherosclerosis. dapat
Sel
mengalami
kerusakan oleh karena low-density lipoprotein, radikal bebas, hipertensi, diabetes, homosistein, ataupun agen infeksius lain. Kemudian monosit dan limfosit T akan menempel pada lokasi yang mengalami kerusakan dan bermigrasi ke lapisan subendothelial, dimana monosit dan makrofag turunan monosit berubah menjadi foam cell. Lesi yang terbentuk ini disebut juga fatty streak. Pelepasan growth factor dan chemotactic factor dari sel endothel dan makrofag ini akan
6
menstimulasi proliferasi dan migrasi otot polos intima, yang menyebabkan pembentukan plak fibrous. Platelet yang menempel pada lokasi endothel yang mengalami kerusakan juga ikut melepaskan growth factor dan chemotactic factor. Hasilnya, lesi atheroma akan semakin membesar dan dapat ruptur sehingga menyebabkan oklusi pada lumen pembuluh darah, atau dapat menjadi penyebab emboli artheromatous atau emboli platelet. [7] Gambar 2. Proses atherosclerosis [7]
Gambar 3. Atherosclerosis dari arteri cerebria [8]
Kelainan inflamasi lain Giant Cell Arteritis Disebut juga temporal arteritis, menimbulkan perubahan inflamasi yang memberikan efek pada cabang dari arteri karotis eksterna, arteri carotis interna cervicalis, arteri ciliaris posterior, arteri vertebralis extracranial, dan arteri
a Atherosclerosis dari arteri cerebral. A. Atheromatosis berat dari arteri basal. Plak ateromatosa kuning konfluen terjadi pada dinding arteri. Arteri basilaris memanjang dan kaku, dan lumen menjadi melebar. Carotis kanan yang mengalami sklerotik menekan saraf optik. B. Ateromatosa arteri basilaris menampilkan dilatasi fokal dan penyempitan lumen disertai penekanan pada dasar pontine. Dinding kaku dari carotis menekan pada saraf optik. C. Plak ateromatosa di dinding arteri basilaris menunjukkan celah kolesterol subintimal fokal, gangguan lamina elastis, dan proliferasi intimal yang sangat mengurangi lebar lumen (van Gieson). [8]
7
intracranial. Adanya perubahan inflamasi pada arteri akan menstimulasi adhesi dan agregasi platelet pada permukaan yang mengalami kerusakan. [7] Systemic Lupus Erythematosus Dihubungkan dengan vasculopathy yang melibatkan pembuluh darah kecil otak sehingga menimbulkan multiple microinfarctions. [7] Polyarteritis Nodosa Merupakan vaskulitis segmental arteri berukuran kecil sampai sedang yang mempengaruhi berbagai organ. [7] Granulomatous Angiitis (Primary Angiitis of Central Nervous System) Merupakan penyakit inflamasi idiopatik yang mempengaruhi arteri dan vena kecil di sistem saraf pusat serta dapat menyebabkan lesi multifokal, baik yang bersifat sementara maupun progresif. [7] Syphilitic Arteritis Terjadi dalam kurun waktu 5 tahun setelah infeksi primer sifilis dan menggambarkan proses inflamasi meningeal yang mendasarinya. [7] AIDS Dihubungkan dengan peningkatan insidens TIA dan stroke iskemik. Pada beberapa kasus, komplikasi neurologis iskemik dihubungkan dengan endocarditis atau infeksi opportunistik dari sistem saraf pusat, seperti toxoplasmosis atau cryptococcal meningitis. [7] Fibromuscular Dysplasia Mempengaruhi arteri besar pada anak-anak dan dewasa muda, menghasilkan penipisan segmental media dan fragmentasi lamina elastik, kadang disertai cincin fibrosis dan hiperplasia otot dalam media. [7] Diseksi Arteri Carotis atau Arteri Vertebralis Dihubungkan
dengan
perdarahan
pada
pembuluh
darah
yang
dapat
mengakibatkan oklusi atau mencetuskan pembentukan thrombus dan emboli. [7] Lacunar Infarction Merupakan hasil oklusi cabang kecil dari arteri cerebri mayor, terutama yang memperdarahi ganglia basalis, thalamus, kapsula interna, dan pons. [7]
8
Drug Abuse Penggunaan kokain hidroklorida, alkaloid kokain, amphetamine, dan heroin merupakan faktor risiko stroke yang biasanya terjadi pada pasien dibawah 35 tahun. [7] Multiple Progressive Intracranial Occlusion (Moyamoya Syndrome) Sindrom ini memiliki dua ciri penting, yaitu penyempitan bilateral atau oklusi dari distal arteri carotis interna, arteri cerebri anterior dan posterior yang berdekatan; disertai munculnya hubungan kolateral pada dasar otak. [7] Migraine Migrain dengan aura telah diajukan sebagai penyebab stroke, tetapi dalam banyak kasus sering kali terdapat faktor risiko lain. Stroke pada orang yang menderita migrain dapat terjadi setelah serangan klasik migrain dan biasanya terjadi pada daerah vaskular yang sama dengan serangan migrain sebelumnya. [7] Thrombosis Vena atau Sinus Jarang menjadi penyebab dan biasanya dihubungkan dengan kondisi predisposisi lain seperti otitis atau sinusitis, keadaan postpartum, dehidrasi, atau koagulopati. Gejala klinisnya meliputi sakit kepala, papilledema, penurunan kesadaran, kejang, dan defisit neurologis fokal. [7] Kelainan Jantung Mural Thrombus Mural thrombus dengan komplikasi infark myocard atau cardiomyopathy diakui sebagai sumber dari emboli cerebral. Risiko stroke pada minggu pertama setelah infark myocard berhubungan dengan ukuran lesi. Semakin besar kerusakan myocard dapat meningkatkan tendesi pembentukan mural thrombus. [7] Rheumatic Heart Disease Insidens iskemia cerebri meningkat pada pasien dengan rheumatic heart disease, terutama pada keadaan stenosis mitral ataupun fibrilasi atrium. Pada kasus lain, gejala yang ditimbulkan hanya bersifat sementara dan berkaitan dengan kelelahan, sehingga muncul dugaan penyebabnya adalah hipoperfusi. [7]
9
Aritmia Fibrilasi atrium (terutama yang berkaitan dengan rheumatic heart disease) dan bradycardia-tachycardia (sick sinus) syndrome diakui sebagai penyebab stroke emboli. Kelainan aritmia jantung lainnya lebih mungkin menyebabkan hipoperfusi pancerebral dengan gejala difus, kecuali jika terjadi stenosis arteri carotis yang cukup berat. [7] Endocarditis Infective (bacterial atau fungal) endocarditis Merupakan penyebab transient cerebral ischemia dan embolic cerebral infarction selama fase infeksi aktif dan beberapa bulan setelah pengobatan antibiotik. [7] Non bacterial (marantic) endocarditis Paling sering dijumpai pada pasien dengan kanker dan merupakan penyebab untuk sebagian besar stroke iskemik pada populasi ini. Tumor yang paling sering dihubungkan dengan stroke tipe ini adalah adenocarcinoma paru atau saluran gastrointestinal. Biasanya juga terdapat vegetasi pada katup mitral atau aorta tetapi jarang berhubungan dengan murmur. [7] Mitral Valve Prolapse Perlekukan katup mitral akibat melebarnya annulus mitral (mitral valve prolapse) merupakan kelainan yang sering dijumpai. Keadaan ini terjadi pada 4-8% dewasa muda, dan biasanya tidak menumbulkan gejala. Pada beberapa kasus keadaan ini muncul dan berhubungan dengan iskemia cerebri, tetapi derajat gangguan yang dapat meningkatkan risiko iskemia cerebri tampaknya kecil dan juga jarang ditemui stroke luas yang berhubungan dengan mitral valve prolapse jarang. [7] Paradoxic Embolus Kelainan kongenital jantung dihubungkan dengan komunikasi patologis antara jantung bagian kiri dan bagian kanan, misalnya atrial septal defect, atau patent foramen ovale, menyebabkan material emboli dari sirkulasi vena sistemik dapat lewat menuju otak. Pada keadaan ini thrombus vena dapat meningkatkan risiko stroke emboli. [7]
10
Atrial Myxoma Kealinan langka ini dapat menyebabkan embolisasi (stroke) atau obstruksi cardiac output (syncope). Kejadian emboli terjadi pada seperempat sampai setengah pasien tanpa myxoma atrium kanan herediter. [7] Prosthetic Heart Valve Pasien dengan katup jantung buatan berada pada risiko tertentu untuk terjadinya emboli cerebri dan secara umum diobati dengan antikoagulan dalam jangka waktu yang lama. [7] Kelainan Darah Thrombocytosis Thrombocytosis dapat menyebabkan iskemia cerebri fokal ketika jumlah platelet mencapai 1.000.000/µL [7] Polycytemia Hematokrit diatas 46% dihubungkan dengan penurunan aliran darah otak dan merupakan salah satu risiko stroke. Risiko tersebut meningkat pada keadaan dimana hematokrit mencapai diatas 50% dan meningkat secara tajam pada hematokrit >60% [7] Sickle Cell Disease Sickle cell (hemoglobin S) disease disebabkan oleh substitusi asam animo tunggal pada lokus beta hemoglobin pada kromosom 11 (11p15.1) sehingga menghasilkan rantai beta hemoglobin yang abnormal. Mutasi tersebut menyebabkan deformasi eritrosit berbentuk sabit ketika tekanan parsial oksigen pada darah berkurang sehingga menyebabkan anemia hemolitik dan oklusi pembuluh darah. Komplikasi neurologis yang paling sering terjadi adalah stroke, yang biasanya mempengaruhi arteri karotis interna intracranial, arteri cerebri proximal medius atau anterior. [7] Leukocytosis Transient cerebral ischemia dilaporakan berhubungan dengan leukositosis. Hal ini biasanya terjadi pada pasien dengan leukemia dan jumlah leukosit lebih dari 150.000/µL. [7]
11
Cypercoagulable States Hiperviskositas serum akibat paraproteinemia (terutama macroglobulinemia) jarang menyebabkan iskemia cerebri fokal. Kadang kala koagulopati yang disertai terapi estrogen, penggunaan kontrasepsi oral, postpartum, dan keadaan postoperasi, atau kanker dapat menyebabkan thrombosis atau emboli cerebri. [7]
Patofisiologi Terputusnya aliran darah otak secara total dapat menyebabkan hilangnya kesadaran hanya dalam 15 sampai 20 detik dan kerusakan otak secara permanen setelah 7 sampai 10 menit. Oklusi dari arteri yang berdiri sendiri menyebabkan defisit pada daerah otak secara terbatas. Mekanisme dasar dari kerusakan tersebut merupakan kekurangan energi karena iskemia (misal: atherosclerosis, emboli). Perdarahan (karena trauma, aneurisma pembuluh darah, hipertensi) juga dapat menyebabkan iskemia akibat proses penekanan terhadap pembuluh darah yang berdekatan. [9] Dengan penghambatan Na+/K+-ATPase, defisiensi energi menyebabkan akumulasi Na+ dan Ca2+ dalam sel dan disertai dengan peningkatan konsentrasi K + di luar sel serta depolarisasi. Hal ini menyebabkan akumulasi Cl - seluler, pembengkakan sel, dan kematian sel. Hal ini juga menyebabkan pelepasan glutamat yang mempercepat kematian sel melalui jalur masuk Na + dan Ca2+. Walaupun penyebab utamanya telah dihilangkan, proses pemulihan perfusi jaringan kadang dihambat oleh adanya pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriksi, dan oklusi dari pembuluh darah lumina oleh granulosit. Kematian sel menyebabkan inflamasi yang juga menyebabkan kerusakan sel pada daerah sekitar area iskemik (penumbra). [9]
12
Gambar 4. Efek dari Perfusi Otak Abnormal [9]
Gejala yang ditimbulkan ditentukan dari letak kelainan perfusi, misalkan pada area yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut.
Gambar 5. Oklusi Pembuluh Darah sebagai Penyebab Iskemia [9]
13
Diagnosis dan Manifestasi Klinis
Anamnesis Faktor Predisposisi Pada pasien dengan kelainan cerebrovascular, penting untuk mengetahui faktor risiko yang memungkinan seperti TIA, hipertensi, dan diabetes. Untuk perempuan, penggunaan kontrasepsi oral diduga berhubungan dengan penyakit oklusi arteri dan vena cerebral, terutama pada keadaan dimana disertai dengan hipertensi dan kebiasaan merokok. Keberadaan kondisi medis seperti penyakit jantung iskemik, penyakit katup jantung, atau aritmia jantung ada baiknya ditelusuri. Berbagai kelainan sistemik yang meliputi kelainan darah dan pembuluh darah juga dapat meningkatkan risiko stroke. Obat antihipertensi dapat menyebabkan gejala cerebrovascular jika tekanan darah diturunkan secara drastis pada pasien dengan okluasi cerebrovascular yang mendekati total disertai sirkulasi kolateral yang tidak memadahi. [7] Kejadian dan perlangsungan Anamnesis harus ditujukan untuk mengetahui apakah gambaran klinis tersebut merupakan TIA, stroke in evolution, atau complete stroke. Pada beberapa kasus, dapat juga dievaluasi apakah stroke tersebut merupakan stroke thrombotik ataupun embolik. [7] a. Ciri-ciri yang mengarah pada stroke thrombotik Pasien dengan oklusi vaskuler thrombosis biasanya memberikan gejala penambahan secara bertahap defisit neurologis. Kejadian oklusi biasanya didahului oleh beberapa kali TIA. [7] b. Ciri-ciri yang mengarah pada stroke emboli Emboli cerebri umumnya menyebabkan defisit neurologis yang terjadi tiba-tiba dan maksimal pada saat kejadian. Pada banyak pasien, emboli yang berasal dari jantung biasanya dicurigai dengan adanya tanda inferk cerebri multifokal, penyakit katup jantung, cardiomegali, aritmia, atau endocarditis. [7]
14
Gejala yang berhubungan a. Kejang Jarang menyertai kejadian stroke, tetapi pada keadaan lain, kejang dapat menyertai stroke berminggu-minggu sampai bertahun-tahun. Kehadiran kejang tidak dapat membedakan secara pasti stroke embolik dari thmbotik, tetapi kejang yang terjadi bersamaan dengan kejadian stroke lebih umum ditemui pada kasus stroke embolik. [7] b. Sakit kepala Terjadi pada sekitar 25% pasien dengan stroke iskemik, biasanya disebabkan oleh dilatasi akut dari pembuluh darah kolateral [7] Pemeriksaan Fisis Pemeriksaan Fisis Umum Pemeriksaan fisis umum pada pasien dengan kelainan cerebrovascular sebaiknya berfokus kepada pencarian penyebab sistemik, terutama yang dapat ditangani. [7] a. Tekanan darah harus diukur untuk mengetahui apakah terdapat hipertensi yang merupakan faktor risiko stroke. [7] b. Perbandingan tekanan darah dan denyut nadi di kedua sisi dapat memberikan gambaran perbedaan yang berhubungan dengan penyakit artherosclerosis dari arkus aorta atau coarctation aorta. [7] c. Pemeriksaan ophtalmoskopik retina dapat memberikan bukti embolisasi dari sirkulasi anterior dalam bentuk material emboli yang terlihat pada pembuluh darah retina. [7] d. Pemeriksaan leher dapat mengungkapkan denyut nadi karotis yang hilang atau adanya carotids bruits. Namun menurunnya pulsasi arteri carotis pada leher bukan merupakan indikator yang baik atas kelainan arteri carotis interna. Walaupun carotid bruits telah dihubungkan dengan penyakit cerebrovascular, penyempitan carotid dapat terjadi tanpa terdengarnya bruit; sebaliknya bruit yang terdengar jelas dapat terjadi tanpa stenosis. [7] e. Pemeriksaan jantung yang cermat sangat penting untuk mendeteksi adanya aritmia atau murmur yang berhubungan dengan penyakit katup, dimana keduanya dapat menyebabkan embolisasi dari jantung ke otak. [7]
15
f. Palpasi dari arteri temporal sangat berguna dalam diagnosis giant cell arteritis, dimana ciri lainnya adalah pembuluh darah yang nyeri, nodular, dan tidak berdenyut. [7] Pemeriksaan Neurologis Ketika ditemukan defisit neurologis, tujuan dari pemeriksana neurologis adalah untuk menentukan lokasi anatomis dari lesi, yang dapat memberikan gambaran penyebab atau penatalaksanaan stroke secara optimal. Walaupun demikian, bukti jelas akan keterlibatan sirkulasi anterior tetap membutuhkan evaluasi angiografi dengan kemungkinan pembedahan untuk memperbaiki lesi pada carotis interna. Penetapan bahwa gejala yang terjadi disebabkan oleh kelainan pada sirkulasi vertebrobasilar atau lacunar infarction turut menentukan penatalaksanaan yang berbeda. [7] a. Defisit kognitif yang mengindikasikan lesi kortikal pada sirkulasi anterior harus dicari. Sebagai contoh, jika terdapat aphasia, kelainan yang mendasari tidak mungkin pada sirkulasi posterior dan jarang mewakili lacunar infarction. [7] b. Adanya abnormalitas lapangan pandang secara langsung menyingkirkan diagnosis lacunar infarction. Hemianopia dapat terjadi, namun, dengan keterlibatan baik arteri cerebri anterior maupun posterior. Isolated hemianopsia memberikan kesan infark arteri cerebri posterior. [7] c. Ocular palsy, nystagmus, atau internuclear ophtalmoplegia memberikan kesan bahwa lesi terdapat di batang otak dengan demikian kelainannya kemungkinan besar terdapat pada sirkulasi posterior. [7] d. Hemiparesis dapat disebabkan oleh lesi pada daerah korteks cerebri yang diperdarahi oleh sirkulasi anterior, lesi pada jalur motoris descending yang diperdarahi oleh sistem vertebrobasiler atau lacunae pada subcorteks (corona radiata, kapsula interna), atau daerah batang otak. [7] e. Defisit sensoris korteks seperti astereogenesis dan agraphesthesia dengan modalitas sensorik primer yang tetap baik mengimpilkasikan defisit korteks cerebri dalam daerah arteri cerebri media. Defisit hemisensoris terisolasi tanpa adanya keterlibatan motoris biasanya berasal dari lacunar. Defisit sensoris menyilang merupakan hasil dari lesi batang otak pada
16
medulla, seperti yang terlihat pada lateral medullary syndrome (wallenberg syndrome) [7] f. Hemiataxia biasanya mengarah kepada lesi pada batang otak atau cerebellum ipsilateral, tetapi dapat juga merupakan hasil dari lacunae kapsula interna. [7]
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Pemeriksaan ini harus dilakukan secara rutin untuk mendeteksi penyebab stroke yang dapat diobati serta untuk menyingkirkan kondisi lain yang menyerupi stroke. [7]
a. Hitung darah lengkap untuk menyelidiki kemungkinan penyebab stroke seperti
thrombocytosis,
thrombocytopenia,
polycytopenia,
anemia
(termasuk sickle cell anemia), dan leukocytosis (misalnya leukemia). [7] b. Laju endap darah untuk mendeteksi adanya peningkatan yang mengindikasikan giant cell arteritis atau vasculitis lain. [7] c. Pemeriksaan serologis sifilis, pemeriksaan treponema pada darah atau pemeriksaan CSF-VDRL. [7] d. Glukosa serum untuk mendokumentasikan adanya hypoglycemia atau hyperosmolar non ketotic hyperglycemia, yang dapat memberikan tanda neurologis fokal dan mirip dengan stroke. [7] e. Kolesterol dan lipid serum utnuk medeteksi adanya peningkatan yang dapat mewakili faktor risiko stroke. [7] Electrocardiogram (ECG/EKG) EKG harus dilakukan secara rutin untuk mendeteksi kemungkinan adanya infark myocard atau aritmia yang tidak diketahui sebelumnya, misalkan fibrilasi atrium yang merupakan faktor risiko stroke embolik. [7] Punksi Lumbal Dapat dilakukan pada beberapa kasus untuk menyingkirkan diagnosis perdarahan subarachnoid atau untuk mengetahui siphylis meningovascular sebagai penyebab stroke. [7]
17
Angiografi cerebral Intraarterial angiography biasanya digunakan untuk mengidentifikasi lesi carotis ekstracranial yang dapat dioperasi pada pasien dengan TIA pada sirkulasi anterior, yang merupakan kandidat operasi yang baik. Pemeriksaan ini juga berguna dalam mendiagnosis beberapa kelainan vaskuler yang berhubungan dengan stroke, termasuk vaskulitis, fibromuscular dysplasia, dan diseksi arteri carotis atau arteri vertebralis. [7] Ultrasonography Doppler ultrasonography dapat mendeteksi adanya stenosis atau oklusi dari arteri carotis internal, tetapi kurang sensitif jika dibandingkan dengan angiography. Transcranial doppler ultrasonography kadang digunakan dalam evaluasi dugaan stenosis arteri carotis interna, arteri cerebri media, atau arteri basilaris serta untuk mendeteksi dan mengikuti perjalanan vasospasme cerebral setelah perdarahan aneurysma subarachnoid [7] Echocardiography Echocardiography dapat berguna untuk mendemonstrasikan lesi jantung yang bertanggung jawab atas terjadinya stroke embolik pada pasien dengan bukti klinis penyakit jantung yang jelas, misalkan fibrilasi atrium. [7] Electroencephalogram (EEG) EEG kurang bermanfaat dalam mengevaluasi stroke. Tetapi dapat digunakan untuk membedakan kelainan kejang dengan TIA atau antara infark lacunar dengan kortikal pada pasien yang gejalanya tidak dapat dibedakan. [7] Computed Tomography Untuk evaluasi dari penyakit cerebrovascular oklusif, CT scan tanpa kontras mampu membedakan daerah yang disuplai oleh arteri cerebri besar dan mendeteksi perdarahan intracranial, edema otak, efek massa, hidrocephalus, sumbatan darah pada pembuluh darah otak, dan kalsifikasi. Sebagai tambahan, CT-scan kepala dengan kontras mampus membedakan pembuluh darah yang
18
normal dengan yang tersumbat begitu juga dengan peningkatan abnormal pada area kerusakan otak dengan rusaknya sawar darah otak. Fungsi utama dari CT scan dalam evaluasi penyakit cerebrovascular oklusif dalah menyingkirkan adanya kemungkinan perdarahan intracranial. [10] Ischemic Infarction Gambaran CT scan dari stroke berhubungan dengan waktu antara iskemik atau onset gejala dan pengambilan foto. Infark iskemi dapat dibagi menjadi 4 tahap: hiperakut (sampai 24 jam), akut (24 jam sampai 7 hari), subakut (8 sampai 21 hari), dan kronik (lebih dari 21 hari) [11] Hyperacute Stage Peran utama CT scan pada stage ini adalah untuk menyingkirkan kemungkinan tanda-tanda perdarahan (CT scan tanpa kontras) dan menyingkirkan adanya penyakit yang mendasari, seperti adanya tumor otak yang dapat saja secara klinis menyerupai tanda-tanda stroke (CT scan dengan kontras). Walaupun begitu, sensitivitas CT sebagai alat deteksi dini dari ischemic infarction masih terbatas dan hanya setengah dari seluruh kejadian strok yang dapat tampak pada 48 jam pertama. [11]
19
Gambar 6. CT scan konvensional tanpa kontras pada stroke hiperakutb [12]
Perubahan yang dapat terlihat pada CT scan tanpa kontras antara lain adanya efek massa disertai dengan hilangnya permukaan sulcus pada cerebral cortical infarction dan kompresi ventrikel pada deep cerebral infarction, hilangnya perbedaan antara densitas white matter dan grey matter akibat adanya sedikit penurunan densitas dari grey matter karena cytotoxic brain edema, dan arteri cerebral yang hiperdens [11]
Gambar 7. CT scan konvensional tanpa kontras pada stroke akutc [12]
b Gambaran CT kepala pada laki-laki 37 tahun, terakhir terlihat normal pada jam 10 Malam, ditemukan keesokan pagi harinya dengan hemiplegia dan aphasia berat. CT scan tanpa kontras potongan aksial menampilkan perubahan iskemik: i, ii tampak bayangan hipodens pada nukleus lenticular dan caudate head (tanda panah), dan iii tampak swelling korteks dengan obliterasi sulci [12] c Gambaran CT kepala dari laki-laki berumur 56 tahun dengan hemiparesis kanan dan aphasia Broca. Pada CT scan konvensional tanpa kontras, tampak bayangan hipodens pada korteks insular sebelah kiri, biasnaya disebut juga insular ribbon sign (tanda panah). [12]
20
Penggunaan agen kontras pada stroke hyperacute dan acute dinilai masih kontroversial, karena meterial kontras dapat menyebabkan ischemic, walaupun tidak sampai tahap infarck yang irreversible. [11] Acute Stage Selama
minggu
pertama
stroke,
hipodensitas CT termasuk grey dan white matter yang infark semakin jelas terlihat. Infarct cerebrocortical biasanya berbentuk segitiga dan deep infarct cerebral biasanya berbentuk bulat atau oval. Edema otak dan efek massa biasanya mencapai puncaknya selama hari ketiga sampai hari kelima. [11] Gambar 8. Gambaran CT scan stroke hemisfer kanand [13]
Subacute Stage Pada CT kepala dengan penambahan kontras, peningkatan pada infarct biasanya muncul selama minggu kedua setelah ictus. Pola dari peningkatan termasuk penampakan korteks yang gyroform. Cincin peningkatan terlihat pada gray matter bagian dalam. Peningkatan homogen juga mungkin terlihat. Pola dari peningkatan tidak spesifik dan menggambarkan mekanisme patofisiologis yang mendasarinya, termasuk adanya gangguan pada sawar darah otak, peningkatan pengisian kapilar pada gyrus yang terkena (luxury perfusion), reactive hyperemia, dan adanya neovaskuler. [11] Edema otak dan efek massa mengalami penurunan selama fase subakut dan biasanya mernghilang secara sempurna dalam 2 sampai 3 minggu. Gambaran infark cerebri akan berkurang bersamaan dengan menghilangnya edema otak. Beberapa infark akan menampilkan gambaran densitas normal (fogging effect) pada CT tanpa atau dengan contrast selama fase subakut. Pada tahap ini infak iskemi dapat berkembang menjadi hemorrhagic sekunder, yang biasanya dikaitkan dengan infark emboli. Karena kurangnya proses autoregulasi pada kapiler dari infarct emboli, paparan dari tekanan darah arteri setelah sumbatan mengalami d Gambaran CT kepala, tampak bayangan hipodens pada hemisfer cerebri dextra. Gambar ini mewakili infark pada daerah arteri cerebri media dextra. [13]
21
fragmentasi dan lisis, menghasilkan transformasi hemorrhagic yang diikuti dengan pembentukan dari aliran normal antegrade. Perdarahan reperfusi ini biasanya berupa petechie dan secara klinis tidak nampak. Hal tersebut sulit dilihat pada foto CT tanpa kontras tetapi dapat dilihat pada foto MRI [11]
Gambar 9. Gambaran CT scan dan MRI stroke iskemike [14]
e CT scan dari pasien 75 tahun pada tingkat ventrikel lateral (a) dan vertex (b) menampilkan bukti dari penyakit pembuluh darah kecil iskemik dan dua infark kortikal yang matang, dalam lobus frontal kiri dan kanan. Gambaran T2*-weighted echo gradient pada tingkat yang bersangkutan (c, d) menunjukkan daerah sinyal lemah, konsisten dengan pewarnaan haemosiderin, yang menunjukkan perdarahan sebelumnya. Adanya pendarahan pada beberapa lobus merupakan ciri khas angiopathy amiloid. Adanya daerah tambahan periventrikular sinyal tinggi konsisten dengan penyakit iskemik pembuluh kecil. [14]
22
Chronic Stage Daerah infark digantikan dengan daerah fokal berbatas yang tegas yang merupakan cystic encephalomalacia dan gliosis termasuk gray dan white matter. Pada foto CT kepala tanpa kontras, cycstic encephalomalacia memiliki karakteristik isodens, mirip dengan cerebrospinal fluid (CSF), dimana gliotic rim sedikit lebih hiperdens. Kadang juga terlihat dilatasi ventrikel dan sulcus ipsilateral serta retraksi struktur di garis tengah (midline shift) ke arah infarct. [11] Derajat peningkatan kontras mulai menurun pada minggu ketiga setelah ictus dan jarang terjadi setelah dua bulan. Dapat pula terlihat pita pada daerah corteks yang berada di daerah infark, karena lapisan luar korteks lebih resisten terhadap infark iskemik dibandingkan struktur bagian dalam. [11] Infark kronis yang luas pada korteks motorik atau kapsula interna dapat menyebabkan atrophy pada pedunkulus cerebri dan pons ipsilateral serta cerebelum kontralateral. Kalsifikasi juga biasanya terlihat pada infark cerebri lama. [11] Hemorrhagic Infarction Infark hemorrhagic terjadi dalam 24 jam setelah kejadian iskemik, dimana perubahan hemorrhagic biasanya terlambat 7 sampai 10 hari karena proses reperfusi. Infark hemorrhagic akut biasanya tampak sebagai garis kecil yang agak hiperdens pada daerah infark yang hipodens. Perdarahan ini biasanya terlihat pada korteks cerebri atau di tepi dari infark, tetapi dapat juga terlihat pada gray matter bagian dalam. Perdarahan juga dapat saling bertumpukan sehingga tampak lebih hiperdens. CT tanpa kontras dapat membedakan dengan jelas antara perdarahan cerebri dan iskemia cerebri pada tahap akut sebagai lesi hiperdens, tetapi tidak mampu membedakan perdarahan cerebri dengan yang bukan perdarahan pada tahap subakut (isodens) atau kronik (hipodens) [11]
23
Magnetic Resonance Imaging Infarction (complete ischemia) superacute and acute stage
Gambar 10. Gambaran MRI stroke hiperakutf [15]
Gambar 11. Gambaran MRI oklusi basiler disertai infark pontine hiperakut g [16]
f MRI pada stroke hiperakut. Kiri: Diffusion-weighted MRI pada stroke iskemik hiperakut dilakukan 35 menit setelah onset gejala. Kanan: Peta apparent diffusion coefficient (ADC) yang diperoleh dari pasien yang sama pada waktu yang sama. [15]
g Oklusi basiler. a) Sebuah gambar T2-weighted menunjukkan hilangnya aliran sinyal void arteri basilaris pada pasien dengan oklusi basilar dan infark pontine hiperakut. Tidak ada kelainan parenkim yang tampak pada tahap awal. b) Gambar maximum intensity projection (MIP) coronal dari CT angiogram menunjukkan oklusi sebagai filling defect (tanda panah) [16]
24
Gambar 12. Gambaran MRI thrombus pada arteri cerebri media sinistrah [16]
Vascular abnormalities Tidak adanya aliran (fenomena void) paling jelas terlihat pada pembuluh darah besar, misalnya arteri carotis interna atau arteri basilaris. Pelebaran arteri lebih nampak pada cabang arteri cerebri yang lebih kecil, terutama yang mempercabangkan arteri cerebri media, akibat aliran yang lambat. Pelebaran arteri lebih nampak dibandingkan dengan fenomena void. Keduanya lebih sensitif dibandingkan penampakan arteri pada CT scan. Kelainan vaskuler lebih sering terlihat pada pasien dengan infark kortikal. Pelebaran arteri yang tampak lebih awal menunjukkan aliran darah yang lambat daripada sumbatan dan kemungkinan mengindikasikan aliran kolateral yang tidak adekuat. Dengan demikian abnormalitas vaskuler dipercaya mampu memprediksi tingkat keparahan iskemia jaringan otak. [11] Mass effect Efek massa sering terlihat pada infark akut, tetapi kemungkinan hanya terlihat sedikit pada beberapa jam pertama dan biasanya menncapai puncaknya pada 24 jam. Efek massa juga lebih jelas terlihat pada infark kortikal dibandingkan infark subkortikal, hal ini mungkin berhubungan dengan edema sitotoksis. [11] h Thrombus arteri cerebri media sinistra. Arteri cerebri media sinistra menunjukkan sinyal tinggi akibat bekuan darah intraluminal di gambar FLAIRweighted (a) tetapi sinyal rendah pada gambar gradient recalled echo (GRE) T2*weighted (b) Hal ini bersesuaian dengan filling defect (tanda panah) pada CT angiogram. (c). Sebuah sinyal FLAIR halus yang tinggi tampak di insula kiri. [16]
25
Parenchymal Signal Changes Edema vasogenic muncul setelah terjadi kerusakan sawar darah otak dan berhubungan dengan pergeseran cairan intravaskular dan kebocoran protein ke interstitium. Hal ini menyebabkan peningkatan intensitas sinyal pada gambaran T2-weighted karena makromolekul mengikat air bebas. Perubahan intensitas sinyal (hyperintensity) pada gambaran T2-weighted biasanya tidak nampak sampai setelah 8jam timbulnya gejala dan menjadi maksimal pada 24h. [11] Parenchymal enhancement Pelebaran parenkim biasanya tidak terlihat selama minggu pertama pada pasien stroke. Hal ini mungkin disebabkan oleh gangguan signifikan dari proses penghantaran darah dan kontras ke zona iskemik. [11] Meningeal Enhancement Ini terjadi dalam sepertiga dari infark iskemik. Insiden puncak terjadi dalam 3 hari pertama setelah iktus. Hal ini dapat dilihat dengan jelas infark serebral korteks supratentorial. Ini biasanya hilang setelah 1 minggu. Penjelasan yang mungkin untuk pelebaran meningeal adalah sebagai berikut: hiperemia reaktif terkait dengan kolateral-kolateral arteri, pembengkakan vena, vasodilatasi lokal, dan iritasi meninges oleh jaringan infrak yang berdekatan. [11] Subacute stage Tahap subakut ditandai dengan neoproliferation dari pembuluh darah untuk membangun kembali aliran menuju ke jaringan iskemia. Ada dua jenis proliferasi: (1) proliferations marjinal, yang merupakan pembangunan kembali sirkulasi darah ke jaringan otak yang mengalami kerusakan dengan pertumbuhan dari pembuluh darah baru di sekitar zona iskemik, dan (2) transmedullary proliferations, yang merupakan pembangunan kembali darah sirkulasi jaringan otak yang mengalami kerusakan dengan pertumbuhan dari pembuluh darah baru pada permukaan pial dari ruang subarachnoid. [11] Vascular abnormalities Kekosongan aliran normal dalam pembuluh darah utama otak terjadi secara menetap, pelebaran arteri menghilang. Tingkat hilangnya pelebaran arteri bervariasi dengan tingkat revaskularisasi. Pelebaran ini akan menghilang
26
bersamaan dengan cepatnya pembentukan aliran darah biasanya dalam 1 minggu. [11]
Gambar 13. Gambaran MRI edema kortikal pada infark subakuti [16]
Mass effect Efek massa dapat terlihat selama 2 minggu pertama. Setelah 1 bulan, efek massa negatif dapat terlihat sebagai akibat dari hilangnya parenkim. [11] Parenchymal Signal Change Bayangan hiperintense pada gambaran T2-weighted menetap. [11] Parenchymal Enhancement Bersamaan dengan terjadinya revaskularisasi dan mulai hilangnya pelebaran arteri, pelebaran parenkom juga mulai mengalami kemajuan, baik dari segi intensitas maupun ketebalan. [11] Chronic Stage Vascular abnormalities Kekosongan aliran normal dalam pembuluh darah utama otak terjadi secara menetap, pelebaran arteri menghilang. [11] Mass effect
i Edema kortikal pada infark subakut. a) Gambar aksial FLAIR-weighted menunjukkan sinyal tinggi, pembengkakan gyrus, dan obliterasi sulcal. b Terdapat sinyal rendah halus dan pembengkakan gyrus (tanda panah) terlihat pada gambar T1-weighted potongan sagital. [16]
27
Efek massa negatif akibat hilangnya jaringan otak menjadi dominan. Dapat diamati dilatasi ex vacuo dari sistem ventrikel ipsilateral dan CSF sulci. Parenchymal signal changes Bayangan hiperintense pada gambaran T2-weighted dan gambaran FLAIR (fliud attenuated inversion recovery) menetap. [11] Parenchymal inhancement Sebuah penebalan progresif parenkim gyriform terjadi di jaringan otak yang terlibat sejak beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah iktus. Hal tersebut akan mulai memudar dan menghilang dalam tahap kronis sebagaimana sawar darah otak terbentuk kembali proses perbaikan berhenti. [11] Watershed infarction Kerusakan jaringan otak iskemik pada ujung distal distribusi vaskular, akibat perfusi yang utuh tetapi tidak adekuat antara dua pembuluh darah besar yang berdekatan, yang disebut watershed infarct. Hal ini disebabkan oleh hipotensi lokal karena hipotensi sistemik atau stenosis pembuluh darah proksimal/oklusi dengan antegrade atau aliran darah kolateral yang utuh tetapi tidak adekuat. Tidak terjadi perubahan iskemik yang dapat diobservasi di daerah vaskular proksimal dari watershed infarct. [11]
Diagnosis Banding Pada pasien dengan gejala disfungsi fokal sistem saraf sentral yang terjadi secara tiba-tiba, stroke iskemik harus dibedakan dari proses struktural atau metabolik yang dapat menyerupai gejala stroke iskemik. Ketika hasil defisit neurologis tidak bersesuaian dengan distribusi dari salah satu arteri cerebri, perlu dicurigai proses yang mendasari lain disamping. Sebagai tambahan, stroke biasanya tidak memberikan gejala penurunan kesadaran tanpa ditemukannya defisit fokal, sementara gangguan cerebral lain dapat menyebabkannya. [7] Kelainan vaskuler yang seringkali disangka merupakan stroke iskemik antara lain perdarahan intracerebral, hematoma subdural, hematoma epidural, dan perdarahan subarachnoid akibat rupturnya aneurysma atau malformasi vaskuler. Kondisi tersebut sering kali dapat dibedakan dari riwayat trauma, sakit kepala hebat pada saat kejadian, terjadinya penurunan kesadaran, atau adanya kekakuan
28
leher pada saat pemeriksaan. Kondisi tersebut juga dapat dibedakan melalui CT scan atau MRI [7] Lesi otak struktural lainnya seperti tumor atau abses dapat juga memberikan gejala fokal cerebral dengan onset akut. Abses cerebri dicurigai bila ditemukan bersamaan dengan adanya demam. Abses dan tumor juga dapat dibedakan dengan CT scan dan MRI. Gangguan metabolik, lebih tepatnya hypoglycemia dan hyperosmolar non ketotic hyperglycemia, dapat muncul menyerupai stroke, maka dari itu, pada pasien yang muncul dengan gejala stroke kadar glukosa diperiksa secara rutin. [7] Tumor Cerebri
Gambar 14. Ct scan astrocytoma tingkat rendahj [17]
Diagnosis banding sulit ditegakkan pada kasus astrocytoma tingkat rendah, lesi isodens atau hipodens pada CT scan kepala tanpa kontras. Dalam kasus tersebut, sangat penting untuk menentukan ada tidaknya lesi yang bersesuaian dengan wilayah pembuluh darah, pola perubahan, dan temuan klinis. Pada infark, efek massa dapat menyusut dan mereda dalam waktu 3 minggu; tampilan akhirnya berupa pembesaran ventrikel ipsilateral dan perubahan atrofi kortikal juga sering dijumpai pada kasus-kasus iskemia. Dalam kasus patologi j Ct scan astrocytoma tingkat rendah. Supir taxi berusia 28 tahun masuk ke unit gawat darurat setelah mengalami kejang. Dilakukan pemeriksaan CT scan kepala dan tampak gambaran khas dari astrocytoma tingkat rendah. Lesi terletak pada lobus frontal kiri dengan densitas lesi yang hipodens [17]
29
neoplastik, edema vasogenik terbatas pada white matter saja dan secara bertahap menyebar. Defisit neurologis yang dihasilkan tumor cerebri, dengan volume lesi yang sama, jauh lebih sedikit dibandingkan iskemia. [18]
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Farmakologis Terapi thrombolitik IV Tissue plasminogen activator (t-PA) mempu mengkatalis perubahan plasminogen menjadi plasmin, sehingga memiliki kemampuan untuk melisiskan sumbatan yang mengandung fibrin seperti yang ditemukan pada lesi cerebrovascular
thrombotik.
Beberapa
penelitian
menyimpulkan
bahwa
pemberian recombinant t-PA (rt-PA) IV (intra vena) dalam waktu 3 jam setelah munculnya gejala dapat menurunkan tingkat kecacatan dan kematian akibat stroke iskemik. Dosis pemberian adalah 0,9 mg/kg berat badan, dengan dosis maksimal 90 mg. 10% dosis diberikan secara bolus IV dan sisanya melalui drips selama 60 menit. Efektivitas dari pemberian rt-PA setelah 3 jam terhadap stroke dari onset stroke jika dibandingkan dengan pemberian obat thrombolitik lain seperti urokinase, atau pemberian secara intraarterial dari obat ini belum diketahui. [7] Komplikasi terbanyak dari pemberian rt-PA adalah perdarahan, yang dapat mempengaruhi otak atau jaringan lain. Kurangnya bukti keuntungan pemberian rtPA yang diberikan setelah 3 jam dari munculnya gejala, risiko terjadinya perdarahan, dan pentingnya diagnosis yang benar ketika pengobatan yang diberikan cukup berbahaya, menyebabkan rt-PA tidak dapat diberikan pada beberapa keadaan, misalnya adanya gambaran CT scan stroke iskemik luas atau perdarahan. Rt-PA juga tidak boleh diberikan kepada pasien dengan fungsi koagulasi yang terganggu, baik akibat pemberian warfarin, heparin atau oleh karena thrombocytopenia (thrombosit < 100.000/mm3), juga jika ditemukan tandatanda yang mengindikasikan peningkatan risiko perdarahan, misalnya kejang pada saat onset gejala akibat perdarahan intracranial, kelainan intracranial lain (termasuk stroke dan trauma) dalam 3 bulan terakhir, operasi besar dalam 14 hari
30
terakhir, perdarahan traktur digestivus atau traktur urinarius dalam 21 hari terakhir, atau hipertensi berat (sistol >185 mmHg atau diastol >110 mmHg). Untuk menghindari mengobati TIA yang telah memasuki masa pemulihan, pada kondisi lain yang tidak memberikan respon terhadap rt-PA, atau pada kondisi dimana risiko yang mungkin terjadi lebih besar daripada keuntungan yang akan diperoleh, pasien dengan perbaikan defisit neurologis yang cepat atau spontan, pasien dengan defisit ringan atau terisolasi, pasien dengan glukosa darah yang konsisten hipo- atau hiperglikema (<50 mg/dl atau >400 mg/dl), harus dieksklusi. [7]
Pasien yang mendapatkan pemberian rt-PA untuk stroke harus dirawat pada fasilitas yang dapat mendiagnosis stroke dengan ketepatan tinggi dan mampu menangani komplikasi perdarahan. Selama 24 jam pertama setelah pemberian rtPA, tidak boleh diberikan antikoagulan dan antiplatelet, tekanan darah harus dimonitor secara c ermat, serta harus dihindari punksi arteri, pemasangan infus vena sentral, kateter, maupun nasogastric tube. [7] Terapi thrombolytic intraarterial Pemberian urokinase, prourokinase, atau rt-PA secara intraarterial tengah diteliti sebagai pengobatan akut stroke. Hasil awal menunjukkan pemberian urokinase, dan mungkin obat thrombolytic lain, yang diberikan bersamaan dengan heparin IV dosis rendah, dapat memberikan keuntungan untuk pasien dengan stroke yang bersesuaian dengan distribusi arteri cerebri medius yang dapat ditangani dalam waktu 3-6 jam setelah onset gejala. [7] Obat Antiplatelet Beberapa penelitian menunjukkan penurunan insidens stroke ketika diberikan aspirin setelah stroke. [7] Aspirin, ketika diberikan pada pasien dengan TIA (minor stroke) terbukti menurunkan insidens TIA berikutnya, stroke, atau kematian. Pemberian aspirin juga berguna untuk mencegah iskemia cerebri berulang akibat cardiac emboli. Dosis aspirin antara 80 sampai 1300 mg secara oral setiap hari terbukti efektif. [7]
31
Ticlopidine (250 mg oral, dua kali sehari), merupakan antiplatelet lain yang lebih efektif mencegah stroke dan menurunkan angka kematian pada pasien TIA atau stroke ringan. Tetapi ticlopidine lebih mahal daripada aspirin dan memiliki efek samping seperti diare, skin rash, dan kadang-kadang neutropenia berat walaupun reversible. [7] Clopidogrel (75 mg oral per hari), menghambat agregasi platelet dengan berikatan ke reseptor adenosine diphosphate (ADP) pada permukaan platelet, terbukti menurunkan insidens stroke iskemik. Diare dan skin rash lebih sering dijumpai pada penggunaan obat ini, tetapi neutropenia dan thrombocytopenia terjadi dalam tingkat yang sama. Pada beberapa pasien pengobatan dengan obat ini menimbulkan komplikasi berupa thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). [7]
Antikoagulan Antikoagulan belum terbukti berguna pada kebanyakan kasus stroke. Pengecualin dimana terdapat sumber cardiac emboli yang menetap. Antikoagulan diindikasikan untuk mencegah terjadinya stroke embolik, walaupun tidak memberikan pengaruh kepada perjalanan penyakit stroke yang telah terjadi. [7] Heparin merupakan drug of choice sebagai antikoagulan akut. Heparin biasanya digunakan dengan infus IV 1000-2000 unit/jam. aPTT (activated partial thromboplastin time) harus diukur minimal satu kali sehari dan dosis herparin disesuaikan untuk menjaga aPTT pada kisaran 1,5-2,5 kali dari nilai sebelum pengobatan dilaksanakan. [7] Warfarin (Dosis maintenance 5-15 mg/hari oral), dapat dimulai bersamaan dengan terapi heparin. Sekitar 2 hari setelah PT (prothrombin time) mencapai 1 sampai 1,5 kali dari nilai sebelum terapi (biasanya sekitar 5 hari) pemberian heparin dapat dihentikan. PT atau INR (international normalized ratio) harus diukur sekurang-kurangnya setiap 2 minggu sekali dan dosis warfarin disesuaikan untuk menjaga PT = 1,5 kali kontrol atau INR 3,0-4,0. [7]
32
Operasi Indikasi penatalaksanaan operasi pada stroke komplit sengat terbatas pada keadaan dimana terjadi stroke yang diikuti peningkatan tekanan intracranial dan dibutuhkan dekompresi segera. [7] Obat antihipertensi Walaupun hipertensi berkontribusi atas patogenesis stroke dan banyak pasien dengan stroke memiliki tekanan darah yang meningkat, usaha untuk menurunkan tekanan darah pada pasien stroke dapat memberikan hasil yang lebih buruk, karena suplai darah ke daerah iskemik yang belum infark dapat terganggu. Sehingga penggunaan obat hipertensi tidak diperbolehkan. Secara normal tekanan darah akan menurun secara spontan setelah beberapa jam sampai beberapa hari. [7] Obat antiedema Obat antiedema seperti manitol dan corticosteroid belum terbukti memberikan keuntungan untuk cytotoxic edema (pembengkakan seluler) yang berhubungan dengan infark cerebri. [7] Obat neuroprotektif Bermacam-macam obat dengan mekanisme farmakologis yang bervariasi telah diajukan sebagai obat neuroprotektif yang mampu menurunkan derajat kerusakan iskemik cerebri dengan menurunkan metabolisme otak atau mengintervensi mekanisme sitotoksik yang dipicu oleh iskemia. Obat-obat tersebut meliputi barbiturat, opioid antagonis (nalaxone) voltage-gated calcium channel antagonist (nimodipine) excitatory amino acid receptor antagonist, throphic factors, gangliosides, dan lipid peroxidation inhibitor (trilazad), walaupun begitu, percobaan klinis terhadap obat-obat ini belum menunjukkan hasil yang memuaskan. [7] Penatalaksanaan Nonfarmakologis Magnesium Magnesium berperan dalam berbagai proses yang berhubungan dengan iskemia cerebri, termasuk inhibisi pelepasan glutamat presynaptic, NMDA receptor blockade, calcium channel antagonism, dan memelihara aliran darah
33
otak. Penelitian pada model hewan, pemberian magnesium IV paling lambat 6 jam setelah onset stroke, dengan dosis dua kali dari konsentrasi serum normal, mampu menurunkan volume infark. Pada studi klinis, magnesium diteliti mampu menurunkan angka kematian dan kecacatan akibat stroke. Tetapi, pada uji coba multicenter dalam skala besar yang melibatkan 2589 pasien, magnesium yang diberikan 12 jam setelah stroke akut tidak menunjukkan penurunan risiko kematian maupun kecacatan secara signifikan, walaupun beberapa keuntungan telah didokumentasi pada kasus stroke lakunar. Penelitian lebih lanjut tengah berlangsung
untuk
menentukan
apakah
pemberian
magnesium,
dengan
mengurangi waktu pengobatan, memberikan keuntungan bagi pasien stroke. [10] Infusi Albumin Infusi albumin dapat meningkatkan perfusi eritrosit dan menekan adhesi thrombosit dan leukosit pada sirkulasi mikro otak, terutama selama fase reperfusi awal setelah iskemi fokal. Albumin juga menurunkan hematokrit secara signifikan, dengan begitu akan meningkatkan aliran sirkulasi mikro, viskositas plasma dan deformabilitas sel, begitu juga dengan kapasitas transport oksigen. Pada hewan uji coba, Albumin memberikan efek menurunkan volume infark, meningkatkan skor neurologi, dan menurunkan edema cerebri. Efek tersebut mungkin menggambarkan kombinasi sifat terapinya, termasuk efek antioksidan, efek antiapoptotik pada endothelium, dan efek menurunkan darah statis pada sirkulasi mikro. Uji coba klinis untuk mengetahui efek dari albumin pada saat ini sedang direncanakan. [10] Hipotermia Hampir semua kejadian iskemik dimodulasi oleh suhu, dan pertahanan otak terhadap hipotermia dipercaya meningkatkan resistensi terhadap berbagai jalur mekanisme berbahaya, termasuk stess oksidatif dan inflamasi. Secara umum, sebagian besar proses biologis menampilkan Q10 sekitar 2,5, yang memiliki makna bahwa penurunan suhu 1 ºC menurunkan tingkat respirasi seluler, permintaan oksigen, serta produksi karbondioksida sekitar 10%. Penurunan temperatur juga menurunkan tingkat proses patologi seperti peroksidasi lipid, begitu juga dengan aktivitas beberapa protease cystein atau serine. Tetapi,
34
detoksidikasi dan proses perbaikan juga ikut melambat, sehingga hasil akhir yang diharapkan tidak dapat dipastikan. [10] Penurunan suhu otak dapat diperoleh secara cepat (dan spontan) ketika aliran darah ke seluruh otak berhenti akibat serangan jantung, dan termoregulator dapat menjadi abnormal akibat disfungsi hipotalamus. Jika hanya satu segmen dari otak yang mengalami iskemik, otak yang tidak mengalami kerusakan tetap menjadi sumber panas metabolisme aktif. Jika hipotermia sedang (28-32 ºC) secara teknis sulit diperoleh dan berpotensi akan terjadinya komplikasi, penelitian terkini menunjukkan bahwa sedikit penurunan dari temperatur tubuh (dari normothermia ke 33-36 ºC) cukup untuk menurunkan tingkat kematian sel-sel saraf. Pada model global dari iskemia hippocampal, hiporetmia menguntungkan jika dimulai 30 menit sebelum tetapi tidak dalam 10 menit setelah onset troke. Tetapi, bila pendinginan diperpanjang (12-48 jam), proteksi terhadap kerusakan cukup signifikan baik pada iskemia cerebri fokal maupun global. Pada manusia, hasil positif baru-baru ini dilaporkan pada dua penelitian uji klinis secara acak dari hipotermia ringan pada pasien selamat yang keluar dari rumah sakit setelah serangan jantung. Sekarang ini beberapa penelitian baik yang berdiri sendiri maupun penelitian multicenter secara acak sedang dilakukan pada pasien dengan stroke iskemik dan hemorrhagik [10] Induksi Hipertensi Penumbra
iskemik
menunjukkan adanya
ketidakmampuan
proses
autoregulasi, dimana daerah ini tampak sangat sensitif terhadap manipulasi tekanan darah. Alasan rasional dari penginduksian hipertensi sebagai terapi stroke diperoleh dari penelitian yang menunjukkan bahwa peningkatan tekanan darah arteri rata-rata memberikan hasil perbaikan perfusi otak disertai kembalinya aktivitas elektrik pada daerah penumbra. Pada hewan uji coba dengan iskemia cerebri fokal, terapi induksi hipertensi ditemukan mampu meningkatkan aliran darah otak, meredam kerusakan otak, dan meningkatkan fungsi neurologis. Pada manusia dengan stroke iskemik akut, peningkatan tekanan darah secara spontan adalah hal yang umum ditemui, bahkan pemberian terapi antihipertensi yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan neurologis. [10]
35
Perhatian utama pada terapi induksi hipertensi meliputi risiko memicu terjadinya perdarahan intracerebral serta memperburuk edema cerebri, terutama pada pasien dengan reperfusi, begitu juga dengan komplikasi sistemik seperti iskemi myocard, cardiac arrythmia, dan iskemi akibat vasokonstriksi yang diinduksi oleh phenyleprhine. Pada akhirnya, pengobatan ini mungkin lebih berguna pada pasien stroke yang bukan merupakan kandidat terapi thrombolitik. [10]
Hiperoksia Hipoksia jaringan memainkan peranan penting pada kejadian primer dan sekunder yang mengarah kepada kematian sel setelah stroke iskemik, sehingga peningkatan oksigenasi otak telah lama dipertimbangkan sebagai strategi pengobatan stroke yang logis. Secara teori, oksigen seharusnya menjadi pengobatan yang baik untuk mengatasi stroke karena oksigen memliki beberapa keuntungan dibandingkan obat-obatan lain, diantaranya oksigen dapat dengan mudah berdifusi melewati sawar darah otak, memiliki berbagai efek keuntungan biokimia, molekuler, dan hemodinamik, lebih mudah ditolerir, dan dapat diberikan dalam dosis tinggi tanpa dosis batas efek samping (kecuali pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis). Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa pemberian oksigen bermakna positif mengubah tingkat glutamat, laktat, bcl2, manganese
superoxide
dismutase,
cyclooxygenase-2,
dan
menghambat
mekanisme kematian sel seperti apoptosis. Terapi oksigen hiperbarik telah secara luas diteliti karena secara signifikan dapat meningkatkan tekanan parsial oksigen jaringan otak, yang dipercaya penting untuk neuroproteksi yang efektif. Walaupun terapi ini telah menunjukkan kegagalan pada tiga penelitian uji coba klinis. Terdapat pemahaman bahwa faktor barotrauma dari tekanan ruangan yang tinggi, keterlambatan dimulainya terapi (2-5 hari setelah stroke), dan pemilihan pasien yang buruk menyebabkan kegagalan uji coba klinis tersebut. Saat ini efek klinis dari terapi oksigen hiperbarik pada stroke akut sedang ditinjau ulang. [10] Disisi lain, penelitian mengenai efek terapi dari terapi hiperoksia normobarik juga tengah dimulai oleh beberapa peneliti. Pemberian terapi hiperoksia normobarik memiliki beberapa keuntungan, antara lain: mudah dilakukan, dapat ditoleransi dengan baik, terjangkai, tersedia luas, dapat dimulai
36
segera setelah onset stroke, dan noninvasif. Pada penelitian dengan hewan uji coba, terapi ini menunjukkan penurunan volume infark, perbaikan defisit neurobehavioural, dan perfusi parameter MRI dari iskemia, dan meningkatkan tekanan oksigen interstitial pada jaringan penumbra. Jika dibandingkan dengan terapi oksigen hiperbarik, terapi oksigen normobarik relatif kurang efektif dalam meningkatkan tekanan parsial oksigen otak, dan mekanisme neuroproteksinya masih belum jelas. [10] Penelitian lebih lanjut juga perlu dilakukan untuk mengetahui keamanan dari terapi ini. Secara teori, peningkatan pemberian oksigen dapat meningkatkan radikal bebas oksigen, yang secara teori dapat memperberat kerusakan dengan mendorong proses seperti peroksdasi lipid, inflamasi, apoptosis, dan glutamate exitoxicity. Data menunjukan bahwa keuntungan oksigen hanya bersifat sementara dan tidak dapat dipertahankan tanpa reperfusi yang tepat waktu. Pada akhirnya, terapi oksigen dapat lebih bermanfaat jika dikombinasikan dengan terapi reperfusi, atau digunakan sebagai strategi untuk memperpanjang waktu untuk terapi seperti t-PA. [10]
Prognosis Hasil akhir stroke tergantung dari beberapa faktor, yang paling penting adalah sifat dan derajat keparahan yang menyebabkan defisit neurologis. Umur pasien, penyebab stroke, dan kelainan medis yang menyertai juga turut mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, kurang dari 80% pasien dengan stroke yang mampu bertahan setidaknya 1 bulan, dan 10-years survival rate berkisar pada 35%. Dari pasien yang mampu bertahan pada periode akut setengah sampai dua pertiga mampu mendapatkan kembali fungsi independen, sedangkan sekitar 15% membutuhkan perawatan institusional. [7]
37
38
BAB III LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Penderita Nama : Tn. MI Usia : 62 tahun Jenis kelamin : Laki – laki Alamat : Jl. Dr. Wajidin 68A RT 003 RW 001, Demaan, Jepara Agama : Islam Status : Menikah Suku bangsa : Jawa (WNI) Ruangan : Darul Muqomah 3.2 Anamnesis (Alloanamnesis) 1. Keluhan Utama
: Lemah anggota gerak kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : o Lokasi : anggota gerak kiri o Onset : saat bangun tidur aggota gerak sebelah kiri terasa lemah, mendadak 2 hari SMRS o Kualitas : anggota gerak kiri terasa lemah dan bisa melawan tahanan ringan. o Kuantitas : setelah sakit tidak bisa membantu merawat cucu. Aktivitas harus dibantu keluarga. o Kronologi : ± 2 hari SMRS tangan dan kaki kiri lemah dan susah untuk digerakan. Sebelumnya pasien beraktivitas biasa yaitu membantu merawat cucu dirumah. Saat bangun tidur pada tiba – tiba pasien merasa anggota gerak sebelah kiri lemah, bicara agak pelo. Aktivitas harus dibantu keluarga. Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa.. Pasien mengeluh bicara pelo bersamaan dengan lemah tangan dan kaki kanannya, makan dan minum tersedak (-), Nyeri kepala (+), muntah (-). BAB dan BAK normal. o Faktor memperberat o Faktor memperingan : -
:-
39
o Gejala penyerta
:
bicara
pelo
(+),
anggota gerak kiri terasa lemah. 3. Riwayat Penyakit Dahulu
:
o Riwayat hipertensi
: diakui
o Riwayat DM
: diakui
o Riwayat alergi
: disangkal
o Riwayat keganasan
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
:
o Riwayat Hipertensi
: diakui
o Riwayat DM
: diakui
o Riwayat keganasan
: disangkal
5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi Pasien tidak bekerja, biasanya membantu merawat cucu di rumah. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan Ekonomi: cukup 3.3 Pemeriksaan Fisik Kesadaran Keadaan umum Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu
: GCS E4V5M6 : Tampak sakit berat : 150/90 mmHg : 110 x/menit regular : 22 x/menit o : 36,7 C
3.4 Pemeriksaan Penunjang
40
Sulci, Fissura dan Cysterna tak sempit
Tampak lesi hipdodens di lobus frontoparietal kanan, corona radiata kanan dan lobus frontalis kiri.
Sistem ventrikuler tak sempit
Tak tampak deviasi garis tengah
Batang otak dan serebelum tak jelas kelainan
3.5 Kesan
Infark di lobus frontoparietal kanan, corona radiata kanan dan lobus frontalis kiri.
Tak tampak perdarahan serebri
Tak tampak tanda tanda peningkatan tekanan intracranial.
3.6 Diagnosis Stroke Non Hemoragic
41 BAB IV PEMBAHASAN
Di dalam kasus ini didapatkan pasien dengan kondisi pasien yang mengeluh perut sebah dan tidak enak. Setelah dilakukan alloanamnesa kepada sang pengantar, dan pemeriksaan fisik, dan untuk mengetahui penanganan lebih lanjut perlu diketahui penyebabnya, maka pasien perlu menjalani pemeriksaan X- Foto Thorax terlebih dahulu.Dari hasil pemeriksaan X- Foto Thorax didapatkan gambaran Pre peritoneal fat line, psoas line dan kontur ginjal tak jelas, Tampak dilatasi dan distensi usus halus dengan gambaran coil spring, Tak tampak gambaran udara pada colon dan rektum, Tampak multiple air fluid level pendek ,Tampak gambaran free air.
42 BAB V KESIMPULAN
Berdasarkan hasil CT Scan Brain, pasien dalam kasus ini didapatkan diagnosis Stroke Non Hemoragic.
43
Daftar Pustaka 1. Dorland WAN. Kamus kedokteran dorland. Ed ke-29. Editor: Hartanto H, Setiawan A, Bani AP, Widjaja AC, Adji AS, Soegiarto B, dkk. Jakarta: ECG; 2002. 2. Saver JL. Proposal for a universal definition of cerebral infarction. Stroke. 14 August 2008: hlm. 3110-3115. 3. Cruz-Flores S. Ischemic stroke in emergency medicine. [Online].; 2011 [Dikutip] 11 Oktober 2011. Sumber: HYPERLINK "http://emedicine.medscape.com/article/1916852" http://emedicine.medscape.com/article/1916852 . 4. Greenstain B, Greenstain A. Color atlas of neuroscience: neuroanatomy and neurophysiology Stuttgart: Theime; 2000. 5. Netter FH, Machade CAG. Interactive atlas of human anatomy [Electronic Atlas].: Saunders/Elsevier; 2003. 6. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics - 2011 Update. Dallas: American Heart Association. Report No.: ISSN 1524-4539. 7. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical neurology. Ed ke-6. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2005. 8. Haberland C. Clinical neuropathology: text and color atlas Editor: Percy C. New York: Demos Medical Publishing; 2007. 9. Silbernagl S, Lang F. Color atlas of patophysiology Stuttgart: Thieme; 2000. 10. Singhal AB, Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA. Ischemic stroke: basic pathophysiology and neuroprotective strategies. Dalam: Editor: González RG, Hirsch JA, Koroshetz WJ, Lev MH, Schaefer PW. Acute ischemic stroke: imaging and intervention. Berlin: Springer; 2006. hlm. 1-26. 11. Wang AM, Simonson TM, Yuh WTC. Cerebral infarction and ischemic Disease. Dalam: Editor: Segakk HD. Neuroradiology: A Study Guide.: McGraw-Hill; 1995. hlm. 287-308. 12. Camargo ECS, González G, González RG, Lev MH. Imaging of acute ischemic stroke: unenhanced computed tomography. Dalam: Editor: González RG, Hirsch JA, Koroshetz WJ, Lev MH, Schaefer PW. Acute ischemic stroke: imaging and intervention. Berlin: Springer; 2006. hlm. 41-54. 13. Holmes EJ, Misra RR. A to z emergency radiology Editor: Misra RR. New York: Cambridge University Press; 2004. 14. Jager HR. Diagnosis of stroke with advanced CT and MR imaging. British Medical Bulletin. ; 2(56): hlm. 318-333.
44 15. Sen S. Magnetic resonance imaging in acute stroke. [Online].; 2011 [Dikutip] 17 10 2011. Sumber: HYPERLINK "http://emedicine.medscape.com/article/1155506" http://emedicine.medscape.com/article/1155506 . 16. Vu D, González RG, Schaefer PW. Imaging of acute ischemic stroke: conventional MRI and MR angiography of stroke. Dalam: Editor: González RG, Hirsch JA, Koroshetz WJ, Lev MH, Schaefer PW. Acute ischemic stroke: imaging and intervention. Berlin: Springer; 2006. hlm. 115-135. 17. Jallo GI, Benardete EA. Low-Grade Astrocytoma Workup. [Online].; 2010 [Dikutip] 21 Oktober 2011. Sumber: HYPERLINK "http://emedicine.medscape.com/article/1156429workup" http://emedicine.medscape.com/article/1156429-workup . 18. Scarabino T, Salvolini U, Jinkins JR. CT in ischaemia. Dalam: Emergency neuroradiology. Berlin: Springer; 2006. hlm. 7-26.
