BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Infark adalah kematian suatu jaringan tubuh. Hal ini dapat disebabkan berkurangnya pasokan darah yang menuju jaringan tubuh tersebut. Adanya penyumbatan pada vena atau arteri yang mengalirkan darah menuju organ tubuh dapat menimbulkan terjadinya infark jaringan 7,9. Infark paru adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan menggambarkan fokus fokus nekrosis lokal pada jaringan parenkim paru yang diakibatkan oleh penyumbatan vaskular. Kematian jaringan paru akibat tersumbatnya aliran darah seperti arteri pulmonalis oleh suatu embolus. Iskemia sepintas pada jaringan paru mengakibatkan dilatasi kapiler, arteriol dan venula dan juga menimbulkan peningkatan permeabilitas vaskular dengan kebocoran cairan dan eritrosit. Hal ini terjadi karena sel endotel pembuluh darah sangat peka terhadap hipoksemia. Perdarahan paru yang terjadi menyerupai infark paru, tetapi struktur jaringan paru di pertahankan dan arsitektur sebelumnya kembali lagi setelah resorbsi darah. Perdarahan paru yang disebabkan tromboemboli paru atau infark paru dapat multiple dan banyak di temukan pada lobus bawah, terutama pada paru kanan. Infark paru biasanya terletak pada jaringan paru perifer, cenderung berbentuk kerucut/taji(wedge-shaped), pada pertolongan melintang dengan puncak menuju ke tromboemboli dan dasar pada pleura, daerah daer ah ini i ni berwarna merah gelap dan merah coklat dan biasanya bias anya berbatas tegas 1,3. Pada infark paru, jaringan nekrosis selalu hemoragis dan struktur paru asli rusak atau tidak ada. Pada perjalanannya, warna infark paru berubah dari merah gelap menjadi coklat bila eritrosit rusak dan pigmen hemosiderin di fagositosis oleh makrofag, kemudian warna berubah menjadi keabu-abuan bila terjadi fibrosis dan infark paru berubah menjadi jaringan parut. Retraksi daerah fibrotik ini menyebabkan cekungan pada permukaan pleura. Pada infark paru septik, warnya putih keabu-abuan karena lisis eritrosit dengan pengumpulan sel granulosit
1
polimormonuklear. Infark paru septik dapat disebabkan karena emboli terinfeksi stau proses infeksi di paru. Sebaliknya infark paru septik dapat menyebabkan abses paru 2. Terkadang infark paru dikaitkan pula dengan kanker paru. Akan tetapi, kejadiannya jauh lebih jarang jika dibandingkan dengan infark akibat emboli paru. Kanker paru dapat mengakibatkan infark paru jika terjadinya metastase sel kanker ke arteri dan vena pulmonal sehingga terjadi obstruksi. Sebuah kasus infark paru pernah dilaporkan di Tokyo yag setelah dianalisis penyebabnya adalah adenosquamous cell carcinoma carcinoma paru-paru kanan. Kanker ini megakibatka infark paru multiple di lobus superior dan medial dextra.
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, factor presdiposisi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan komplikasi. komplikasi.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Infark adalah kematian suatu jaringan tubuh. Hal ini dapat disebabkan berkurangnya pasokan darah yang menuju jaringan tubuh tersebut. Adanya penyumbatan pada vena atau arteri yang mengalirkan mengalir kan darah menuju organ tubuh dapat menimbulkan terjadinya infark jaringan. Infark paru adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan fokus nekrosis lokal pada jaringan parenkim paru yang diakibatkan oleh penyumbatan vaskular. Kematian jaringan paru akibat tersumbatnya aliran darah seperti arteri pulmonalis oleh suatu embolus 2.
2.2 Etiolog
Infark paru merupakan suatu keadaan yang sering disebabkan oleh adanya embolus pada paru (pulmonary embolism). 2,3,5 Emboli dapat terjadi dikarenakan tromboemboli vena (venous thromboembolism). 2,3,5,6Hal ini dapat berhubungan dengan adanya trauma, post operasi dan kelahiran.Tiga faktor predisposisi yang dapat menimbulkan trombus sesuai trias virchow adalah virchow adalah : -
Endotel cedera
-
Statis aliran darah
-
Darah hiperkoagulabilitas
Emboli yang dapat menyebabkan infark paru jika terjadi penyumbatan total di arteri pulmonalis dan arteri bronkialis yang merupakan pembuluh darah secara langsung berada pada alveoulus. 2,3,6 Jika sirkulasi bronkus normal dan ventilasi tetap normal, keadaan infark paru jarang terjadi. Infark paru terjadi jika adanya gangguan pada jantung atau sirkulasi bronkus. 2,3,6 Embolus yang dapat menyebabkan infark paru biasanya sering berasal dari vena dalam ekstremitas bawah seperti vena femoralis, vena poplitea dan vena
3
iliaka.2,3,6 Embolus tersebut masuk kealiran darah menuju jantung dan akhirnya menyumbat di pembuluh darah paru.
2.3 Epidemiologi
Kasus emboli paru dapat berhubungan dengan infark paru, namun biasanya hanya 10% kasus emboli paru yang berujung pada infark paru. 3Kasus terbanyak yang dapat menyebabkan infark paru adalah adanya penyakit dasar seperti gagal jantung ataupun thromboflebitis. 4,5 Faktor predisposisi lain yang dapat menimbulkan penyumbatan pembuluh darah akibat embolus antara lain 2,3,5 :
Obesitas
4
Hal ini dapat menyebabkan terjadinya emboli lemak yang jika terjadi penyumbatan pada pembuluh darah darah paru dapat menyebabkan infark paru. paru.
Hiperkoagulabilitas darah Aktivitas
pembekuan
darah
yang
meningkat
dapat
menyebabkan
penggumpalan darah dan jika gumpalan darah tersebut terlepas yang mungkin menyebabkan penyumbatan pada aliran darah paru akan menimbulkan infark pada paru.
Obat kontrasepsi Terapi
dengan
kontrasepsi
ataupun
steroid
dapat
menyebabkan
hiperkoagulobilitas darah.
2.4 Patofisiologi dan Patogenesis Patogenesis
Infark paru sangat berhubungan dengan adanya penyumbatan pada aliran darah paru, seperti arteri pulmonalis dan arteri bronkialis oleh karena adanya embolus (emboli paru). Pembentukan trombus dapat berasal dari pembuluh arteri dan vena, terutama pada ekstremitas bawah, pelvis serta dapat pula akibat lepasnya trombus dari jantung kanan
10,11
.
Trombus ini terjadi karena rusaknya dinding pembuluh darah arteri, aliran darah vena yang tidak lancar serta pembekuan darah dalam vena jika terjadi kerusakan endotel vena. Infark paru yang sering terjadi sering berhubungan dengan tromboemboli vena. Trombus vena ini biasanya lepas dari pembuluh darah dan mengalir bersama darah vena menuju jantung. Saat diperjalanan, trombus tersebut dapat beragregasi dengan trombus-trombus kecil yang lain sehingga dapat menambah ukuran trombus tersebut. 3 Ditambah dengan perlambatan aliran darah (statis) dan faktor pembekuan darah dapat mendukung terbentuknya trombus dengan ukuran besar. Faktor pembekuan darah dapat meningkat kerjanya pada beberapa keadaan seperti post operasi, persalinan dan trauma pada organ-organ tubuh 2. Trombus tersebut akan mengikuti aliran darah menuju jantung, lalu dari jantung kanan akan menuju paru melewati arteri pulmonalis. Trombus tersebut dapat menyumbat pada arteri pulmonalis yang menyebabkan obstuksi total
5
ataupun sebagian.3Perlu diketahui, penyumbatan tersebut dapat mengaktifkan refleks neurohumoral yang akan menyebabkan terjadinya vasokonstriksi pada cabang-cabang arteri pulmonalis serta timbulnya bronkokonstriksi (gangguan respirasi) akibat adanya obstruksi tersebut. 3 Hal ini dapat menjelaskan gejalagejala yang akan timbul dari infark paru akibat emboli paru. Namun, keadaan ini belum tentu dapat dengan mudah menyebabkan terjadinya infark paru. Infark paru dapat terjadi jika terjadi penyumbatan tidak hanya di arteri pulmonalis namun juga pada arteri bronkialis dan terjadi gangguan pada saluran pernapasan.2,3Infark paru sangat jarang terjadi pada keadaan emboli paru disalah satu arteri paru saja. Ini dikarenakan jaringan paru mendapatkan oksigen dari sirkulasi arteri pulmonalis, sirkulasi arteri bronkialis dan langsung dari saluran pernapasan.2,3 Sehingga infark paru jarang terjadi dan mekanismenya tidaklah jelas. Namun, infark paru sering terjadi pada pasien gagal jantung serta penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). 2,3 Pada pasien gagal jantung akan terjadi penurunan aliran darah menuju arteri bronkialis dalam waktu lama sedangkan PPOK dapat menyebabkan perubahan atau hilangnya struktur normal arteri bronkialis yang akan memudahkan terjadinya infark paru. 2,3 Keadaan lain yang dapat menyebabkan infark paru adalah vaskulitis yang terjadi pada arteri bronkialis dapat menyebabkan peradangan pan trombosis. 2,3,5 Serta emboli sepsis yang akan mengaktifkan proses radang dari suatu mikroorganisme pada jaringan parenkim paru yang akan menimbulkan nekrosis langsung pada paru. 3
2.5 Manifestasi Klinis Infark Paru
Gejala infark paru hampir menyerupai gejala emboli paru3. Adapun gejala dapat terjadi antara lain :
Sesak napas mendadak Keadaan ini disebabkan bronkokonstriksi dari penyumbatan arteri paru secara total.
6
Takipnea
Batuk-batuk
Hemoptisis Hemoptisis dapat timbul setelah 12 jam terjadinya emboli paru dan sesudah 24 jam daerah infark menjadi terbatas dikelilingi oleh daerah paru yang sehat serta terbentuknya suatu perdarahan dan ateletaksis. Lama kelamaan jaringan yang mengalami perdarahan tersebut akan mengering dan terbentuk jaringan parut.
Nyeri Pleuritik Nyeri dirasakan pada dinding dada daerah paru yang terkena serta sering juga dirasakan pada daerah bahu ipsilateral. Nyeri pleuritik ini disebabkan karena terjadinya perdarahan pada arteri pulmonalis segmental atau subsegmental yang mengalami obstruksi. 6 Cairan pleura akan bercampur dengan darah sehingga akan terjadi gesekan pleura. Nyeri ini juga dapat dilihat pada pasien dengan ketidaksimetrisan pergerakan dinding dada. 3
Adanya tanda-tanda fisis paru, seperti : peluritis, elevasi diafragma yang terkena dan tanda-tanda konsolidasi daerah paru yang terkena seperti terjadinya ateletaksis.
Jika terjadi obstruksi pada arteri besar paru, maka akan tampak gejala seperti gagal jantung kanan (tanda hemodinamika) : tekanan vena jugularis meninggi, sianosis sentral.
Apabila terjadi obstruksi pada ateri kecil, maka akan tampak gangguan respirasi (bronkokonstriksi).
2.6 Diagnosa Infark Paru 3,4,5
Untuk mendiagnosa suatu infark paru dapat dilakukan beberapa pemeriksaan. Namun, untuk mengetahui penyebab pasti terjadinya infark paru tetap dapat dilakukan
dengan
anamnesa
dilanjutkan
dengan
pemeriksaan
fisik
lalu
menentukan bagian paru yang terkena infark dengan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
7
Dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab terjadinya gejala-gejala yang menjurus pada kasus infark paru. Tanyakan riwayat penyakit yang dapat menerangkan faktor risiko terjadinya infark paru. Serta tanyakan gejala-gejala yang terjadi yang dapat menunjang penegakan diagnosa. diagnosa.
Pemeriksaan fisik Dari inspeksi lihat tanda-tanda adanya trombosis vena dalam biasanya pada daerah ekstremitas bawah. Adakah terjadinya fraktur femur, tirah baring yang lama, tanda-tanda infark miokard lainnya. Dari auskultasi dapat didengan suara gesekan pleura pada bagian yang terkena obstruksi.
Pemeriksaan penunjang -
Radiologis
Densitas paru yang sesuai dengan infark paru didapatkan sekitar 2530% kasus, dengan tampak sebagai kesuraman pada sudut kosto frenik. Atau sebagai densitas bulat dengan batas tidak jelas diatas diafragma, yang disebut Hampton’s hump yang berben tuk kerucut dengan dengan basis pada pleura dan puncak menuju hilus tetapi gambaran ini jarang ditemukan. -
Sidikan Paru Perfusi dan Ventilasi
Pemeriksaan sidikan perfusi paru dengan menggunakan albumin albumin yang ditanda dengan Te 99m. Bahan kontras radioaktif tadi disuntikkan intravena. Beberapa saat kemudian perfusinya dibaca dengan kamera gamma. Efek sidikan paru (cold nodule) menentukan kemungkinan letak infark paru. Namun hal ini perlu dikombinasikan dengan sidikan ventilasi paru dengan gas Xenon 133 yang diinhalasi oleh pasien, hasilnya akan dibaca pada kamera gamma.
Angiografi paru Pemeriksaan ini paling akurat untuk menilai terjadi penyumbatan pada arteri-arteri paru. Pada kasus infark paru akibat adanya penyumbatan (emboli paru) akan terlihat penghentian aliran kontras dengan mendadak (filling defect). defect). Angiografi penting dilakukan jika penegakan diagnosa pasti pada sidikan paru perfusi dan ventilasi telah menunjukkan adanya suatu obstruksi arteri. Angiografi paru mutlak perlu dilakukan apabila
8
pasien akan embolektomi paru. Angiografi paru dapat dilakukan satu minggu setelah fase akut.
CT – Scan Scan7 Jika terdapat sarana penunjang yang tepat seperti CT – Scan, Scan, dapat dengan mudah menilai adanya infark paru tanpa memberikan intervensi dengan pemberian kontras seperti sidikan dan angiografi. Namun, sering terkendala pada sarana dan harganya yang mahal. Gambaran infark paru pada CT – Scan Scan :
2.7 Diagnosa Banding
Pneumonia
Sumbatan bronkus oleh lendir pekat
Tuberkulosis paru dengan efusi pleura
Karsinoma paru
2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Infark Paru
Pengobatan emboli paru dan infark paru mempunyai prinsip terapi yang sama dan juga keadaan ini merupakan keadaan gawat darurat yang harus ditindaklanjuti dengan tepat dan segera. Pengobatan yang diberikan kepada pasien emboli paru dan infark paru, terdiri dari: 1. Tindakan untuk memperbaiki keadaan umum pasien
9
Tindakan ini adalah hal untuk memperbaiki dan mempertahankan fungsi vital tubuh seperti memberikan oksigen saat terjadinya sesak atau hipoksemia, infus untuk menstabilkan cairan yang keluar dari ventrikel kanan menuju aliran darah pulmonal. 2. Pengobatan atas dasar indikasi khusus.
Keadaan ini mencakup menangani faktor penyebab terjadinya emboli dan infark paru, seperti gagal jantung kanan yang dapat diberikan vasopressor, obat inotropik ataupun digitalis. 3. Pengobatan utama terhadap emboli dan infark paru
Dengan cara memberikan pengobatan untuk menghambat pertumbuhan tromboemboli dan melarutkan tromboemboli.
Pengobatan antikoagulan -
Heparin dapat diberikan untuk melarutkan trombus, menghambat agregasi trombosit dan mencegah emboli ulang. Pemberian heparin dapat dilakukan dengan beberapa cara seperti : 1) drip heparin dengan infus intravena, 2) suntikan intravena intermitten, 3) suntikan subkutan. Namun pemberian drip heparin dengan infus intravena lebih disukai dibanding dengan suntikan intra vena intermiten karena kasus perdarahan yang minimal.Dosis heparin : bolus 3000 – 5000 unit IV ditambah dengan 30.000 – 35.000 unit/hari infus glukosa 5% atau salin 0,9%. Lama pengobatan diberikan selama 7 – 10 hari, selanjutnya diberikan obat antikoagulan oral.
-
Warfarin juga dapat diberikan untuk menghambat aktivitas vitamin K sebagai faktor pembekuan darah. Dikarenakan aktivitas warfarin bekerja lama, dianjurkan pemberian warfarin setelah pemberian heparin. Dosis yang biasa dipakai adalah 10-15 mg/Kg BB oral. Lama pemberian warfarin sekitar 3 bulan (12 minggu) secara terus menerus.
Pengobatan trombolitik
10
Pengobatan ini ditujukan untuk menghilangkan sumbatan mekanik karena tromboemboli dengan melisiskan tromboemboli tersebut. Obat yang tersedia adalah streptokinase dan urokinase. 4. Pengobatan lain
Pembedahan dapat dilakukan pada pasien yang tidak adekuat dengan pemberian terapi warfarin ataupun heparin. Tindakan pembedahan yang dapat dilakukan adalah :
Venous interruption Yang bertujuan untuk mencegah terjadinya emboli berulangdari trombus vena pada ekstremitas bawah. Cara kerjanya dengan memasang filter pada vena cava inferior sehingga dapat mencegah emboli dengan ukuran lebih dari 2 mm memasuki sirkulasi jantung dan paru.
Embolektomi Dahulu banyak dikerjakan pada pasien kontraindikasi dengan pemakaian antikoagulan. Namun, risiko yang cukup besar dengan embolektomi dapat terjadi sehingga pada masa sekarang sudah sangat jarang dipakai.
2.9 Pencegahan
Cegah terjadinya tromboemboli vena dalam pada ekstremitas bawah dengan pemakaian stocking pemakaian stocking elastis yang akan membantu aliran darah secara lancar dan mencegah terjadinya statis aliran darah. Mencegah posisi duduk atau berdiri yang terlalu lama untuk mencegah pembentukan pem bentukan trombus 9. Tindakan lain yang dapat dilakukan dengan meninggikan letak kaki pada pasien tirah baring yang lama. Suntikan heparin dosis rendah, 5000 unit subkuran tiap 8 -12 jam dapat diberikan sebelum 2 jam operasi dapat mencegah terjadinya trombus pada pasien pasca operasi.
11
BAB III KESIMPULAN
Infark
paru
merupakan
penyakit
yang
disebabkan
oleh
proses
tromboemboli dalam sistem vaskular paru-paru.Ini merupakan penyakit serius yang dapat dalam kasus yang parah menyebabkan kematian. Infark paru adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan fokus nekrosis lokal pada jaringan parenkim paru yang diakibatkan oleh penyumbatan vaskular. Kematian jaringan paru akibat tersumbatnya aliran darah seperti arteri pulmonalis oleh suatu embolus. Pada infark paru, jaringan nekrosis selalu hemoragis dan struktur paru asli rusak atau tidak ada. Pada perjalanannya, warna infark paru berubah dari merah gelap menjadi coklat bila eritrosit rusak dan pigmen hemosiderin di fagositosis oleh makrofag, kemudian warn berubah menjadi keabu-abuan bila terjadi fibrosis dan infark paru berubah menjadi jaringan parut. Retraksi daerah fibrotik ini menyebabkan cekungan pada permukaan pleura. Pada infark paru septik, warnya putih keabu-abuan karena lisis eritrosit dengan pengumpulan sel granulosit polimormonuklear. Infark paru septik dapat disebabkan karena emboli terinfeksi stau proses infeksi di paru. Sebaliknya infark paru septik dapat menyebabkan abses paru.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, Arthur C dan John E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 2007. Jakarta : EGC
2. Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi : konsep klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 1. Edisi keenam. 2005. Jakarta : EGC
3. Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia. Jakarta : EGC
4. Djojodibroto, R.Darmanto.2009. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta :EGC
5. Mangunnegoro, hadiarto, dkk. 2004. ASMA : Pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia.Jakarta : Perhimpunan dokter paru Indonesia. Indonesia.
6. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan SistemPernapasan. Jakarta : Salemba Medika. hal : 40
7. Sudoyo, Aru W.2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V jilid I . Jakarta : Interna Publishing.
8. Gunawan, Gan, Sulistia. 2007. Farmakologi dan Terapi edisi 5 . Jakarta: Departemen Farmakologi Farmakologi dan Terapeutik FKUI.
9. Stein, Jay H. 1998. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC.
10. Kowalak, Jennifer P. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC.
11. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
13
