LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) A.
DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008). Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al , 2002). B.
1.
KLASIFIKASI
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008) a.
Stroke Hemoragi, Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: 1)
Perdarahan intraserebral Pecahnya
pembuluh
darah
(mikroaneurisma)
terutama
karena
hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum. 2)
Perdarahan subaraknoid Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang
pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll) b.
Stroke Non Hemoragi Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. 2.
Menurut perjalanan Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu: a. TIA (Trans Iskemik Iskemi k Attack) gangguan neurologis setempat s etempat yang terjadi terj adi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c.Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke s troke komplit dapat diawali oleh serangan se rangan TIA berulang.
C.
ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008): 1.
Thrombosis Cerebral Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: a.
Aterosklerosis Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
Oklusi mendadak mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis. trombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b.
Hyperkoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral. c.
Arteritis( radang pada arteri )
d.
Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli: a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD). b. Myokard infark c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalangumpalan pada endocardium. 2.
Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. 3.
Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
4.
a.
Hipertensi yang parah.
b.
Cardiac Pulmonary Arrest
c.
Cardiac output turun akibat aritmia
Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
D.
a.
Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b.
Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan l ambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini menyebabkan disfungsi disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika t erjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan
lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin Muttaqin 2008)
E.
MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa sis a karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. 1.
Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2.
Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak. 3.
Tonus otot lemah atau kaku
4.
Menurun atau hilangnya rasa
5.
Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6.
Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7.
Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.
Gangguan persepsi
9.
Gangguan status mental
10.
F.
Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1.
Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada daerah daer ah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2.
Berhubungan dengan paralisis
è nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh 3.
Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.
4.
Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
G.
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri. 2.
Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.
CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisin ya secara pasti.
4.
MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5.
EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. 6.
Pemeriksaan laboratorium
a.
Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. b.
Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c.
Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d.
gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali. e.
Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
H.
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAA N MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut:
Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, Pengobatan Konservatif a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin papaverin intra arterial. c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. d.Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler. Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : a. Endosterektomi karotis membentuk kembali kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan ti ndakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
I.
1.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2.
Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi. 3.
Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4.
Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5.
Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengumpulan data
A.
Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. B.
Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial. C.
Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. D.
Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. me nghilang. E.
Makanan/caitan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia dysfagia
F.
Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. G.
Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka H.
Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. I.
Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan
orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. J.
Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
J.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat 2.
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.
Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler 4.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6.
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
K.
7.
Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8.
Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
1.
Ketidakefektifan jaringan serebral
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan b.d aliran selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai
darah ke otak terhambat.
aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil:
tekanan intrakranial)
v Set alarm
Circulation status
v Monitor tekanan perfusi serebral serebral
Tissue Prefusion : cerebral
v Catat respon pasien terhadap stimuli
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan : v Tekanan
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
v Berikan informasi informasi kepada keluarga keluarga
NOC :
1.
NIC :
systole
dandiastole
dalam
v Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas v Monitor jumlah drainage drainage cairan serebrospinal serebrospinal
rentang yang diharapkan
v Monitor intake dan output cairan cairan
v Tidak ada ortostatikhipertensi
v Restrain pasien pasien jika perlu
v Tidk ada tanda tanda peningkatan v Monitor suhu dan angka WBC tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2.
mendemonstrasikan
kemampuan
v Kolaborasi pemberian antibiotik v Posisikan pasien pada pada posisi semifowler semifowler v Minimalkan stimuli dari lingkungan lingkungan
kognitif yang ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai Terapi oksigen dengan kemampuan v menunjukkan
perhatian,
konsentrasi
1.
Bersihkan jalan nafas dari sekret
2.
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.
Berikan oksigen sesuai intruksi
4.
Monitor aliran oksigen, kanul kanul oksigen oksigen dan sistem
dan orientasi v memproses informasi v membuat keputusan dengan benar 3.
menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
humidifier 5.
Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
6.
Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7.
Monitor
respon
klien
terhadap
pemberian
v Tidak ada ortostatikhipertensi
v Restrain pasien pasien jika perlu
v Tidk ada tanda tanda peningkatan v Monitor suhu dan angka WBC tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2.
mendemonstrasikan
kemampuan
v Kolaborasi pemberian antibiotik v Posisikan pasien pada pada posisi semifowler semifowler v Minimalkan stimuli dari lingkungan lingkungan
kognitif yang ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai Terapi oksigen dengan kemampuan v menunjukkan
perhatian,
konsentrasi
1.
Bersihkan jalan nafas dari sekret
2.
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.
Berikan oksigen sesuai intruksi
4.
Monitor aliran oksigen, kanul kanul oksigen oksigen dan sistem
dan orientasi v memproses informasi v membuat keputusan dengan benar 3.
menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
humidifier 5.
Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
6.
Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7.
Monitor
respon
klien
terhadap
pemberian
oksigen 8.
Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen oksigen
selama aktifitas dan tidur 2
Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan b.d penurunan sirkulasi ke otak
1.
Libatkan keluarga untuk membantu memahami
selama 3 x 24 jam, diharapkan klien / memahamkan informasi dari / ke klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: -
dapat menjawab pertanyaan yang
dapat mengerti dan memahami
dapat
perasaannya
mengekspresikan secara
3.
Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
pesan-pesan melalui gambar -
Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian
diajukan perawat -
2.
verbal
maupun
nonverbal
4.
Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5.
Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien 6.
Programkan speech-language teraphy
7.
Lakukan
speech-language speech-language
interaksi dengan klien 3
Defisit
perawatan
mandi,berpakaian,
diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
NIC :
teraphy
setiap
oksigen 8.
Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen oksigen
selama aktifitas dan tidur 2
Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan b.d penurunan sirkulasi ke otak
1.
Libatkan keluarga untuk membantu memahami
selama 3 x 24 jam, diharapkan klien / memahamkan informasi dari / ke klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: -
dapat menjawab pertanyaan yang
dapat mengerti dan memahami
dapat
perasaannya
3.
Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
pesan-pesan melalui gambar -
Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian
diajukan perawat -
2.
mengekspresikan secara
verbal
maupun
nonverbal
4.
Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5.
Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien 6.
Programkan speech-language teraphy
7.
Lakukan
speech-language speech-language
teraphy
setiap
interaksi dengan klien 3
Defisit
perawatan
mandi,berpakaian,
toileting neurovaskuler
diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC :
makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:
Self Care assistance : ADLs § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
NOC :
yang mandiri.
v Self care : Activity of Daily Living
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
(ADLs)
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Kriteria Hasil :
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara secara utuh
v Klien terbebas terbebas dari bau badan v Menyatakan
kenyamanan
untuk melakukan self-care. terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat bantuan -
melakukan
ADLS
dengan
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. § Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. § Berikan kemampuan.
aktivitas
rutin
sehari-
hari
sesuai
toileting
b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
neurovaskuler
hasil:
Self Care assistance : ADLs § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
NOC :
yang mandiri.
v Self care : Activity of Daily Living
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
(ADLs)
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Kriteria Hasil :
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara secara utuh
v Klien terbebas terbebas dari bau badan v Menyatakan
kenyamanan
untuk melakukan self-care. terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat
melakukan
ADLS
dengan
bantuan
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
-
§ Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. § Berikan
aktivitas
rutin
sehari-
hari
sesuai
kemampuan.
§ Pertimbangkan
usia
klien
jika
mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. sehari-hari. 4
Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan kerusakan neurovaskuler
selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan
pergerakan
fisik
dengan
NIC : Exercise therapy : ambulation
§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
kriteria hasil :
lihat respon pasien saat latihan
v Joint Movement : Active
§ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
v Mobility Level
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
v Self care : ADLs
§ Bantu klien u ntuk menggunakan tongkat saat
v Transfer performance
berjalan dan cegah terhadap terhadap cedera
Kriteria Hasil :
§ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan kesehatan lain tentang
v Klien meningkat dalam aktivitas fisik v Mengerti
tujuan
dari
peningkatan
mobilitas v Memverbalisasikan
teknik ambulasi § Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
perasaan
dalam
secara mandiri sesuai kemampuan
meningkatkan kekuatan dan kemampuan § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
§ Pertimbangkan
usia
klien
jika
mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. sehari-hari. 4
Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan kerusakan neurovaskuler
selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan
pergerakan
fisik
dengan
NIC : Exercise therapy : ambulation
§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
kriteria hasil :
lihat respon pasien saat latihan
v Joint Movement : Active
§ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
v Mobility Level
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
v Self care : ADLs
§ Bantu klien u ntuk menggunakan tongkat saat
v Transfer performance
berjalan dan cegah terhadap terhadap cedera
Kriteria Hasil :
§ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan kesehatan lain tentang
v Klien meningkat dalam aktivitas fisik v Mengerti
tujuan
dari
peningkatan
mobilitas v Memverbalisasikan
teknik ambulasi § Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
perasaan
dalam
secara mandiri sesuai kemampuan
meningkatkan kekuatan dan kemampuan § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
berpindah
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
v Memperagakan penggunaan alat Bantu § Berikan alat Bantu Bantu jika klien memerlukan. memerlukan. untuk mobilisasi (walker)
1
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan 5
Pola
nafas nafas
tidak tidak
efektif efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan
berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas kesadaran
pasien efektif dengan kriteria kriteria hasil : - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal,
NIC : Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
frekuensi nafas normal,tidak ada suara
·
nafas tambahan
ventilasi
- NOC :
·
v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v Vital sign sign Status Kriteria Hasil :
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan ·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
berpindah
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
v Memperagakan penggunaan alat Bantu § Berikan alat Bantu Bantu jika klien memerlukan. memerlukan. untuk mobilisasi (walker)
1
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan 5
Pola
nafas nafas
tidak tidak
efektif efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan
berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas kesadaran
pasien efektif dengan kriteria kriteria hasil : - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal,
NIC : Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
frekuensi nafas normal,tidak ada suara
·
Posisikan
nafas tambahan
ventilasi
- NOC :
·
pasien
untuk
memaksimalkan
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v Vital sign sign Status Kriteria Hasil :
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan tambahan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
·
sputum, mampu bernafas dengan mudah, · tidak ada pursed lips)
·
Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
v Menunjukkan jalan nafas yang paten Lembab (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·
Monitor respirasi dan status O2
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan Oxygen Therapy
v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan jalan nafas yang yang paten v Atur peralatan peralatan oksigenasi v Monitor aliran aliran oksigen v Pertahankan posisi pasien
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan tambahan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
·
sputum, mampu bernafas dengan mudah, · tidak ada pursed lips)
·
Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
v Menunjukkan jalan nafas yang paten Lembab (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·
Monitor respirasi dan status O2
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan Oxygen Therapy
v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan jalan nafas yang yang paten v Atur peralatan peralatan oksigenasi v Monitor aliran aliran oksigen v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya adanya tanda tanda hipoventilasi hipoventilasi v Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi 6
Resiko
kerusakan
integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan
kulit b.d immobilisasi fisik
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu
mengetahui mengetahui
dan
mengontrol
resiko dengan kriteria hasil : NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian pakaian yang longgar § Hindari kerutan kerutan padaa tempat tidur
Membranes
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Kriteria Hasil :
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
v Integritas
kulit
dipertahankan
yang
baik
(sensasi,
bisa
elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
jam sekali § Monitor kulit akan akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
yang tertekan
v Perfusi jaringan baik
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien pasien
v Menunjukkan
pemahaman
dalam § Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit dan mencegah
-
Memandikan pasien dengan sabun dan air
v Onservasi adanya adanya tanda tanda hipoventilasi hipoventilasi v Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi 6
Resiko
kerusakan
integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan
kulit b.d immobilisasi fisik
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu
mengetahui mengetahui
dan
mengontrol
resiko dengan kriteria hasil : NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian pakaian yang longgar § Hindari kerutan kerutan padaa tempat tidur
Membranes
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Kriteria Hasil :
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
v Integritas
kulit
dipertahankan
yang
baik
(sensasi,
bisa
elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
jam sekali § Monitor kulit akan akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
yang tertekan
v Perfusi jaringan baik
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien pasien
v Menunjukkan
pemahaman
dalam § Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang v Mampu
melindungi
-
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat kulit
dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 7
Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan dengan kesadaran
penurunan
tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
NIC:
Aspiration precaution v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
hasil :
kemampuan menelan
NOC :
v Monitor status status paru
v Respiratory Status : Ventilation
v Pelihara jalan nafas nafas
v Aspiration control
v Lakukan suction jika diperlukan
v Swallowing Status
v Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil :
v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
v Hindari makan kalau residu masih masih banyak v Potong makanan kecil kecil
obat sebelumpemberian sebelumpemberian v Pasien mampu menelan, mengunyah v Haluskan obat tanpa
terjadi
aspirasi,
dan
terjadinya sedera berulang v Mampu
hangat
melindungi
kulit
dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 7
Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan dengan
penurunan
kesadaran
tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
NIC:
Aspiration precaution v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
hasil :
kemampuan menelan
NOC :
v Monitor status status paru
v Respiratory Status : Ventilation
v Pelihara jalan nafas nafas
v Aspiration control
v Lakukan suction jika diperlukan
v Swallowing Status
v Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil :
v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
v Hindari makan kalau residu masih masih banyak v Potong makanan kecil kecil
obat sebelumpemberian sebelumpemberian v Pasien mampu menelan, mengunyah v Haluskan obat tanpa
terjadi
aspirasi,
dan
mampumelakukan oral hygiene
v Naikkan kepala 30-45 derajat derajat setelah makan makan
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal 8
Resiko
Injury
dengan kesadaran
berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan
penurunan
tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:
NIC : Environment
Management
(Manajemen
lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien pasien § Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
NOC : Risk Kontrol
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Kriteria Hasil :
riwayat penyakit terdahulu pasien
v Klien terbebas dari cedera
§ Menghindarkan
v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
lingkungan
yang
berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat tidur
v Klien mampu menjelaskan factor resiko § Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih bersih dari lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi untukmencegah injury
gaya
§ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah hidup dijangkau pasien.
mampumelakukan oral hygiene
v Naikkan kepala 30-45 derajat derajat setelah makan makan
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal 8
Resiko
Injury
dengan kesadaran
berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan
penurunan
tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:
NIC : Environment
Management
(Manajemen
lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien pasien § Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
NOC : Risk Kontrol
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Kriteria Hasil :
riwayat penyakit terdahulu pasien
v Klien terbebas dari cedera
§ Menghindarkan
v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
lingkungan
yang
berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat tidur
v Klien mampu menjelaskan factor resiko § Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih bersih dari lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi
gaya
§ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah hidup dijangkau pasien.
untukmencegah injury
v Menggunakan fasilitas kesehatan yang § Membatasi pengunjung ada -
§ Memberikan penerangan yang cukup Mampu
status kesehatan
mengenali
perubahan
§ Menganjurkan keluarga keluarga untuk menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari kebisingan kebisingan § Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan § Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
v Menggunakan fasilitas kesehatan yang § Membatasi pengunjung ada -
§ Memberikan penerangan yang cukup Mampu
mengenali
status kesehatan
perubahan
§ Menganjurkan keluarga keluarga untuk menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari kebisingan kebisingan § Memindahkan
barang-barang
yang
dapat
membahayakan § Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Keperawatan . Jakarta: EGC Corwin, EJ. 2009. Buku 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Edisi Revisi. Revisi . Jakarta: EGC Johnson, M., et all. 2000. all. 2000. Nursing Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer,
A
dkk.
2007. Kapita 2007. Kapita
Selekta
Kedokteran,
Jilid Kedua. Kedua.
Jakarta:
Media
Aesculapius FKUI Mc Closkey, C.J., et all . 1996. Nursing 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Edition. New Jersey: Upper Saddle River Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan dengan Gangguan Gangguan Sistem Persarafan . Jakarta: Salemba Medika
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. 2003. Rencana 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Keperawatan . Jakarta: EGC Corwin, EJ. 2009. Buku 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Edisi Revisi. Revisi . Jakarta: EGC Johnson, M., et all. 2000. all. 2000. Nursing Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer,
A
dkk.
2007. Kapita 2007. Kapita
Selekta
Kedokteran,
Jilid Kedua. Kedua.
Jakarta:
Media
Aesculapius FKUI Mc Closkey, C.J., et all . 1996. Nursing 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. Edition. New Jersey: Upper Saddle River Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan dengan Gangguan Gangguan Sistem Persarafan . Jakarta: Salemba Medika Santosa, Budi. 2007. Panduan 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . 2005-2006 . Jakarta: Prima Medika Smeltzer, dkk. 2002. Buku 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC. Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf . Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
