Nekrosis iskemik local (infark) merupakan komplikasi Emboli Paru (PE) yang jarang terjadi terjadi karena paru memiliki memiliki suplai suplai darah ganda. Infark Infark paru biasanya dikaitkan dengan penyumbatan arteria lobaris atau lobularis ukuran sedang dan insuvisiensi aliran kolateral dari sirkulasi bronkus. Suara gesekan pleura dan sedikit efusi pleura merupakan tanda yang sering ditemukan. Infark paru adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan focus nekrosis local yang diakibatkan oleh penyumbatan vascular. B. MANIF MANIFES EST TASI KLINI KLINIS S
anifestasi klinis infark paru menyerupai emboli paru. ungkin dijumpai sesak nafas mendadak! takipnea! batuk"batuk! hemoktisis! nyeri pleuritic (dirasakan di dinding dada daerah paru yang yang terkena terkena atau menjal menjalar ar ke tempat tempat lain lain misal misalnya nya daerah daerah bahu ipsila ipsilater teral) al).. Nyeri Nyeri pleuri pleuritic tic tadi tadi menyebab menyebabkan kan perger pergerakan akan dada dada daerah daerah yang terkena terkena menjadi berkurang. #ejala umum lainnya misalnya terdapat demam dan takikardia. $pabil $pabilaa sumbata sumbatan n emboli emboli paru paru mengena mengenaii arteri arteri%ca %caban bang g besar besar!! maka maka tanda"t tanda"tanda anda gangguan hemodinamik akan lebih menonjol! misalnya tekanan vena jugularis meninggi! renjat renjatan! an! atau atau hipote hipotensi nsi!! sianos sianosis is central central!! dan tanda"t tanda"tand andaa kegagal kegagalan an jantung jantung kanan kanan lainnya. $pabila sumbatan emboli paru mengenai arteri atau cabang kecil! yang mencolok tanda tanda klinis klinisnya nya ialah ialah ganggua gangguan n respir respirasi asi (bronko (bronkokon konstr striks iksi). i). &ilang &ilang surfak surfaktan tan dari dari sebagian besar alveoli paru karena iskemia paru akan menyebabkan timbulnya atelectasis paru yang progresif. 'anda"tanda 'anda"tanda fisis paru sebenarnya terdiri atas tiga bagian . Ple Pleuritic *. Elevas Elevasii diagfr diagfragm agmaa daerah daerah yang yang terk terkena ena +. 'anda"ta 'anda"tanda nda konsoli konsolidasi dasi daerah paru yang terkena terkena ,eikutsertaan pleura pada infark paru hampir pasti ada! sehingga selalu dijumpai keluhan nyeri pleuritic! adanya tanda"tanda efusi pleura! adanya suaru gesek pleura! dan sebagainya. Elevasi diagfragma karena tarikan keatas oleh atelectasis daerah infark paru menunjukkan area konsolidasi. C. PATOG OGEN ENES ESIS IS
ekanisme terjadinya infark paru sampai sekarang masih belum diketahui dengan jelas. Infark paru sering terjadi pada gagal jantung! penyakit paru obstruktif kronik dan renjatan yang berlangsung lama. #agal jantung dan renjatan yang berlangsung lama akan diikuti dengan menurunnya aliran darah ke dalam arteri bronkialis ! yang kemudian memudahkan memudahkan terjadinya terjadinya infark paru. Pada pasien pasien penyakit penyakit paru obstruktif obstruktif kronik kronik terjadi terjadi
perubahan atau hilangnya struktur normal arteri bronkialis! yang selanjutnya juga memudahkan terjadinya infark paru. Infark paru dapat juga terjadi pada pasien vaskulitis dan emboli septik. -askulitis ( peri-arteritis nodosa) yang terjadi pada arteri bronkialis menimbulkan peradangan dan trombosis dan kemudian terjadi infark paru. Pada emboli septik! infark paru terjadi karena proses radang yang ditimbulkan oleh mikroorganisme yang dapat menimbulkan nekrosis inflamasi. Pada infark paru! hemoptisis timbul setelah * jam terjadinya emboli paru dan sesudah * jam daerah infark menjadi terbatas dikelilingi oleh daerah paru yang sehat karena adanya konsolidasi perdarahan dan atelektasis. Selanjutnya sel"sel septum interalveoli mengalami nekrosis dengan pembengkakan dan menghilangnya struktur histologi. /ua minggu sesudahnya mulai terjadinya perubahan dengan adanya penetrasi kapiler"kapiler baru dari daerah paru yang sehat ke arah paru yang terkena infark. Perdarahan secara pelan"pelan mulai terserap dan jaringan yang nekrosis diganti dengan jaringan ikat yang selanjutnya menjadi jaringan parut (fibrosis). 0aktu yang dibutuhkan untuk terjadinya jaringan parut bergantung pada luasnya infark. akin luas infark makin lama terjadinya jaringan parut. D. ETIOLOGI
Infark paru tampaknya banyak terjadi pada keadaan infeksi dan gaal jantung kiri! tetapi banyak dijumpai pula pasien infark paru tanpa didahului dengan infeksi! penyakit jantung! ataupun penyakit paru. Pada infark paru terjadi nekrosis jaringan paru! tetapi nekrosis tidak selalu merupakan kurangnya aliran darah. Iskemia ringan sepintas pada jaringan paru mengakibatkan dilatasi kapiler! arteriol dan venula dan juga menimbulkan peningkatan permeabilitas vaskular dengan kebocoran cairan dan eritrosit. &al ini terjadi karena sel endotel pembuluh darah sangat peka terhadap hipoksemia. Pendarahan paru yang terjadi menyerupai infark paru! tetapi struktur jaringan paru dipertahankan dan arsitektur sebelumnya kembali lagi setelah resopsi darah. Pendarahan paru yang disebabkan oleh tromboemboli paru atau infark paru dapat multiple dan banyak ditemukan pada lobus ba1ah! terutama paru kanan. Infark paru biasanya terletak pada lobus ba1ah! terutama paru kanan. Infark paru biasanya terletak pada jaringan paru perifer! cenderung berbentuk kerucut%taji (1edge" shapet)! pada potongan melintang dengan puncak meuju ke trombo emboli dan dasar pada pleura. /aerah ini ber1arna merah gelap dan merah coklat dan biasanya berbatas tegas. Pada infark paru!jaringan nekrosis selalu hemoragis dan struktur paru asli rusak atau tidak ada. Pada perjalanannya! 1arna infark paru perubah dari merah gelap menjadi coklat bila eritrosit rusak dan pigmen hemosiderin difagositosis makrofag! kemudian 1arna berubah menjadi keabu"abuan bila terjadi fibrosis dan infark paru berubah menjadi jaringan parut. 2etrakasi daerah fibrotik ini menyebabkan cekungan pada permukaan
pleura. Pada infark paru septik! 1arnanya putih keabu"abuan karena lisis eritrosit dengan pengumpulan sel granulosit polimorfonuklear . Infark paru septik apat ise!a!kan karena e"!#$i terinfeksi atau pr#ses infeksi iparu. Se!a$ikn%a infark paru septik apat "en%e!a!kan a!ses paru. E. '$'$ 3$,S$N$ Pengobatan emboli paru maupun infrak paru mempunyai prinsip terapi yang sama. Pengobatan yang diberikan kepada pasien emboli paru atau infrak paru terdiri atas . 'indakan untuk memperbaiki keaadan umum pasien. 4leh karena kebanyakan pasien emboli (khususnya emboli paru masif) merupakan keadaan ga1at darurat! tindakan pertama pada pasien ini adalah memperbaiki keaadaan umum pasien untuk mempertahankan fungsi"fungsi vital pasien. &al"hal yang perlu dilakukan misalnya! a. emberikan oksigen untuk mencegah terjadinya hipoksemia. b. emberikan cairan infus untuk mempertahankan kestabilan keluaran ventrikel kanan dan aliran darah pulmonal. c. Intubasi (bila diperlukan). *. Pengobatan atas dasar indikasi khusus. ,embali pada persoalan emboli paru! terutama emboli paru masif merupakan keadaan ga1at darurat! sedikit atau banyak menimbulkan gangguan terhadap fungsi jantung! maka perlu dilakukan tindakan terhadap jantung tadi! yang dengan sendirinya diberikan atas dasar indikasi khusus dengan masalahnya. 5ontoh! misalnya ada indikasi untuk oemberian obat vasopressor! obat inotropik! antiaritmia digitalis dan sebagainya. +. Pengibatan utama terhadap emboli paru atau infrak paru. Pengobatan utama terhadap emboli paru atau infrak paru sampai sekarang yang dilakukan adalah a. Pengobatan antikoagulan atau heparin dan 1arfarin b. Pengobatan trobolitik 'ujuan pengobatan ini adalah • • •
Segera menghambat pertumbuhan tromboemboli elarutkan tromboemboli encegah tibulnya emboli ulang
. Pengobatan atikoagulan &eparin! sekarang ini merupakan pengobatan strandar a1al pada pasien dengan trobo emboli vena! mengingat kebaikannya a. ,arena dapat mencapai tujuan pertama (diatas) b. empermudah tujuan kedua dengan membuat larutan trobus oleh sifat firinolitik tetapi tidak di hambat oleh pertumbuhan trombus
c. &eparin membatu mencegah emboli ulang d. &eparin dapat juga memnghambat agregarasi trombosit dan karena itu dapat menghambat pelepasan trombo6an dan serotonin pada tempat emboli! lagi pula efek heparin refeksibel Pemberian heparin dapat berbagai cara menurut keadaan pasien /rip heparin dengan infus intravena • Suntikan intravena intermiten • Suntikan subkuatan • Pemberian drip heparin le1an infus kontinue intravena lebih disukai dibandingkan pemberian intravena intermiten! karena efek samping pendarahan kurang sering. /osis heparin 7olus +888"9888 unit intravena diikuiti sebanyak +8888"+9888 unit perhari dalam infus glukosa 9: atau Na5l 8!;: atau disesuaikan! Sampai dicapai obat heparin! denagn target pemeriksaan P'' (Partial 'romboplatin 'ime) mencapai !9 < * kali nilai normal. 3ama pengobatan diberikan ="8 hari ! selanjutnya obat antikoagulan oral. Pada emboli paru yang tidak masif! heparin diberikan 9888 unit tiap jam! sesudah > jam dibrikan pula obat anatikoagulan ral. Sedangkan pada emboli aru masif! dosis heparin ditingkatnkan menjadi 8888 unit tiap jam. Pemberian heparin subkutan lebih mengguntungkan karena pemberiannnya lebih madah! mbilisasi lebih cepat dan bisa untuk pasien ra1at jalan. /osis mulai dengan suntikan bolus intravena +888"9888 unit bersama suntikan subkutan peryama! kemuadian pemberian subkutan diberikan 9888 unit per jam atau 8888 unit per > jam atau 9888" *8888 unit tiap * jam sampai dicapai P'' !9 < *!9 kali nilai normal. &eparin tidak boleh diberikan intramuskular jarena dapat menimbulkan hematome pada temapat suntikan. ,eberhasilan peggobatan heparin ini dapat mencapi ;* : dan heparin dapat diberikan pada perempuan hamil katrena heparin tidak dapat mele1ati plasenta. 0arvarin ! obat ini berkerja dengan menghambat aktifitas vitamin ,! yaitu dengan mempengaruhi sintesis prokoagulan prima (?aktor II dan @) karena a1al kerjanya lamabat! maka pemberian 1arfarin diberikan setelan heparin. 0arfarin diberiakn pada pasiren denagan trombosis vena atau emboli pru berulang dan ada pasien dengan faktor resiko menetap. /osis yang biasa diberikan 8"9mm%kg 77! dengan target sampai terjadi pmanjangan( lebih dari 9"*9:) dari nilai normal 1aktu protombin yang maksimum. Pemberiaan 0arfarin adalah secara oral. 3ama permberian biasanya selam + bulan (* minggu) teru menerus. 0arfarin diberikan terus oada pasien dengan defisiensi antitrombin III! /efisisensi protein 5 atau S! pasien dengan antikoagulan lupus atau antibodi antikardiolipin. 9. Pengobatan trobolitik. 5ara ini merupakan pengibatan defenitif! karena bertujuan untuk menghilangkan sumbatan mekanik karena trombo emboli. 5ara kerja obat ini adalah mengadakan trombolisis. 4bat yang tersedia ada * sediaaan yaitu stertokinasee dan urokinase. Streptokinase merukana protein nonenAim disekresi oleh ku man streptococcus beta
hemolitik grup 5. Sedngkan Brokinase merupakn protein enAim yang dihasilkan oleh parenkim ginjal manuuusia. Brokinase sekarang dapat diproduksi oleh kultur jaingan ginjal (rekayasa genetik). Streptokinase dan urokinase sebagai obat trombolitik! kerjanya akan memperkuat aktifitas fibrinolisis endogen dengan lebih mengaktifkan plasmin. Plasmin dapat langsung melisikan dan mempunyai efek sekunder sebagai anti koagulan. 'erapi trombolitik selain mempercepat resolusi emboli paru! juga dapat menurunkan tekanan di arteri pulmoalis dan jantung kanan! serta memperbaiki fungsi ventrikel kiri dan kanan pada kasus
PENCEGA'AN Pencegahan terhadap timbulnya trombosis vena dalam dan tromboemboli paru dilakukan dengan tindakan"tindakan fisis! suntikan heparin dosis kecil dan obat antiplatelet (antitrombosit) pada pasien"pasien resiko tinggi. 'indakan"tindakan fisis! misalnya pemasangan stocking elastik dan kompresi udara intermiten pada tungkai ba1ah. Pemasangan stocking elastik mungkin efektif untuk mencegah timbulnya trombosis vena dalam. Pemasangan alat kompresi udara intermiten pasca operasi pada tungkai ba1ah dianjurkan pada pasien sesudah pembedahan saraf prostat! atau lutut. 'indakan"tindakan lain untuk mencegah trombosis vena dalam misalnya mobilisasi dini sesudah pembedahan! kaki letaknya ditinggikan pada pasien tirah baring. Suntikan heparin dosis rendah! 9.888 unit subkutan diberikan tiap >"* jam! dimulai * jam sebelum operasi. onitoring sama seperti pengobatan heparin. Pencegahan dengan obat antitrombosit dalam mencegah trombosis vena dalam belum ada bukti keberhasilannya.
