BAB 1 PENDAHULUAN
Traum Traumaa okuli okuli merupak merupakan an trauma trauma atau atau cedera cedera yang terjadi terjadi pada pada mata mata yang dapat mengakibatkan kerusakan pada bola mata, kelopak mata, saraf mata dan rongga orbita, kerusakan ini akan memberikan penyulit sehingga mengganggu fungsi mata sebagai indra penglihat. Trauma Trauma okuli merupakan merupakan salah satu penyebab penyebab yang sering menyebabkan kebutaan unilateral pada anak dan dewasa muda, karena kelompok usia inilah yang sering mengalami trauma okuli yang parah. Dewasa muda (terutama lakilaki) merupakan kelompok yang paling sering mengalami trauma okuli. Penyebabnya dapat dapat bermac bermacamam-mac macam, am, dianta diantarany ranyaa kecela kecelakaan kaan di rumah, rumah, kekeras kekerasan, an, ledakan ledakan,, cedera olahraga, dan kecelakaan lalu lintas. Pre!alensi kebutaaan akibat trauma okuli secara nasional belum diketahui dengan pasti, namun pada "ur!ey #esehatan $ndra Penglihatan dan Pendengaran pada tahun %%&-%%' didapatkan bahwa trauma okuli dimasukkan ke dalam penyebab kebutaan lain-lain sebesar ,* dari jumlah total kebutaan nasional yang berkisar ,* ,*.. Trauma auma okul okulii juga juga buka bukan n meru merupa paka kan n besa besarr peny penyak akit it mata mata yang yang menyebabkan kebutaan.+ "ecara umum trauma okuli dibagi menjadi dua yaitu trauma okuli perforans dan trauma trauma okuli non perforans. perforans. "edangkan klasifikasi klasifikasi trauma okuli berdasarkan berdasarkan mekanisme trauma terbagi atas trauma mekanik (trauma tumpul dan trauma tajam), trauma radiasi (sinar inframerah, sinar ultra!iolet, dan sinar ) dan trauma kimia (bahan asam dan basa).
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Trauma Trauma Okuli Tumpul Tumpul
Trauma tumpul merupakan trauma pada mata yang diakibatkan benda yang keras dengan ujung tumpul, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan kencang atau lambat sehingga terjadi kerusakan pada jaringan bola mata atau daerah sekitarnya.&, Trauma tumpul biasanya terjadi karena kecelakaan di rumah, kekerasan, ledakan, cedera olahraga, dan kecelakaan lalu lintas. Trauma tumpul dapat bersifat oupe maupun ounter oupe, yaitu terjadinya tekanan akibat trauma diteruskan pada arah horisontal di sisi yang berseberangan sehingga jika tekanan benda mengenai bola mata akan diteruskan sampai dengan makula.&,
/ambar +.. /ambar anatomi bola mata
+
2.1.1
Klasifikasi Trauma Okuli
0enurut 12TT klasifikasi trauma okuli dapat digambarkan menurut bagan berikut3
1agan +.. #lasifikasi Trauma 4kuli 0enurut 12TT
0enurut klasifikasi 12TT trauma okuli dibedakan menjadi closed globe dan open globe. Closed globe adalah trauma yang hanya menembus sebagian kornea, sedangkan open globe adalah trauma yang menembus seluruh kornea hingga masuk lebih dalam lagi. "elanjutnya closed globe injury dibedakan menjadi contusio dan lamellar laceration. "edangkan open globe injury dibedakan menjadi rupture dan laceration yang dibedakan lagi menjadi penetrating, IOFB, dan perforating . #lasifikasi trauma okuli dapat dijabarkan dalam skema sebagai berikut3
&
1agan +.+ "kema diagram alur trauma okuli
0enurut skema diatas, secara garis besar trauma okuli dibagi menjadi dua yaitu trauma okuli non perforans dan perforans, yang keduanya memiliki potensi menimbulkan ruptur pada perlukaan kornea, iris dan pupil. Trauma tumpul mampu menimbulkan trauma okuli non perforans yang dapat menimbulkan komplikasi sepanjang bagian mata yang terkena (bisa meliputi mulai dari bagian kornea hingga retina). "elain berdasarkan efek perforasi yang ditimbulkan trauma okuli juga juga bisa diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya yaitu3
− Trauma tumpul (contusio okuli) (non perforans) − Trauma tajam (perforans) − Trauma 5adiasi - Trauma radiasi sinar inframerah, Trauma radiasi sinar ultra!iolet,
−
Trauma radiasi sinar dan sinart terionisasi Trauma #imia - Trauma asam, Trauma basa
Trauma okuli non perforans akibat benda tumpul dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras (kencang) ataupun lambat, mampu menimbulkan efek atau komplikasi jaringan seperti pada kelopak mata, konjungti!a, kornea, u!ea, lensa, retina, papil saraf optik dan orbita secara terpisah atau menjadi gabungan satu kejadian trauma jaringan mata.
2.1.2 PATOISIOLO!I
Terdapat empat mekanisme yang menyebabkan terjadi trauma okuli yaitu coup, countercoup,equatorial , global reposititioning 3 Coup adalah kekuatan yang disebabkan langsung oleh trauma. Countercoup merupakan gelombang getaran yang diberikan oleh cuop, dan diteruskan melalui okuler dan struktur orbita. 6kibat dari trauma ini, bagian equator dari bola mata cenderung mengambang dan merubah arsitektur dari okuli normal. Pada akhirnya, bola mata akan kembali ke bentuk normalnya, akan tetapi hal ini tidak selalu seperti yang diharapkan.
Trauma mata yang sering adalah yang mengenai kornea dan permukaan luar bola mata (konjungti!a) yang disebabkan oleh benda asing. 0eskipun demikian kebanyakan trauma ini adalah kecil, seperti penetrasi pada kornea dan pembetukan infeksi yang berasal dari terputusnya atau perlengketan pada kornea yang mana hal ini dapat menjadi serius. 1enda asing dan aberasi di kornea menyebabkan nyeri dan iritasi yang dapat dirasakan sewaktu mata dan kelopak mata digerakkan. Defek epitel kornea dapat menimbulkan keruhan serupa. 7luoresens akan mewarnai membran basal epitel yang terpajan dan dapat memperjelas kebocoran cairan akibat luka tembus (uji "eidel positif)+
ompressio n wa!e
Direct
5eflected compression
5ebound compression wa!e
/ambar +.+ Patofisiologi pada trauma tumpul dikutip dari kepustakaan ' 2.1."
#anifes$asi Trauma Okuli
/ejala klinis yang dapat terjadi pada trauma mata antara lain perdarahan atau keluar cairan dari mata, memar pada sekitar mata, penurunan !isus dalam waktu yang mendadak, penglihatan ganda, mata bewarna merah, nyeri dan rasa menyengat pada mata, sakit kepala, mata terasa /atal, terasa ada yang mengganjal pada mata, dan fotopobia.',8,9 1erikut ini dijelaskan lebih lanjut tentang beberapa manifestasi klinis yang dapat muncul akibat trauma benda tumpul pada okuli diantaranya antara lain3
1. Trauma Tumpul Kel%pak #a$a
Hema$%ma palpe&ra
:ematoma palpebra merupakan pembengkakan atau penimbunan darah di bawah kulit kelopak akibat pecahnya pembuluh darah palpebra. :ematoma palpebra merupakan kelainan yang sering terlihat pada trauma tumpul okuli. 1ila perdarahan terletak lebih dalam dan mengenai kedua kelopak dan berbentuk seperti kacamata hitam (racoon eye) yang sedang dipakai, terjadi akibat pecahnya arteri oftalmika yang merupakan tanda fraktur basis kranii. Pada pecahnya arteri oftalmika maka darah masuk kedalam kedua rongga orbita melalui fisura orbita. Penanganan pertama dapat diberikan kompres dingin untuk menghentikan perdarahan. "elanjutnya untuk memudahkan absorpsi darah dapat dilakukan kompres hangat pada palpebra. +,',8
/ambar +.& 2dema palpebra 2.
Trauma $umpul K%n'un($i)a E*ema k%n'un($i)a
;aringan konjungti!a yang bersifat selaput lendir dapat menjadi kemotik (edema) pada setiap kelainan termasuk akibat trauma tumpul. 1ila palpebra
terbuka dan
konjungti!a secara langsung terekspose dengan dunia luar tanpa dapat mengedip maka keadaan ini telah dapat mengakibatkan edema pada konjungti!a. 2dema konjungti!a yang berat dapat mengakibatkan palpebra tidak menutup sehingga bertambah rangsangan terhadap konjungti!a. +,',8
'
/ambar +. 2dema konjungti!a
Hema$%ma su&k%n'un($i)a
:ematoma subkonjungti!a terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang terdapat dibawah konjungti!a, seperti arteri konjungti!a dan arteri episklera. Pecahnya pembuluh darah ini bisa akibat dari batuk rejan, trauma tumpul atau pada keadaan pembuluh darah yang mudah pecah. 1ila tekanan bola mata rendah dengan pupil lonjong disertai tajam penglihatan menurun dan hematoma subkonjungti!a maka sebaiknya dilakukan eksplorasi bola mata untuk mencari kemungkinan adanya ruptur bulbus okuli. +,',8 /ambar +. :ematoma subkonjungti!a
".
Trauma Tumpul pa*a K%rnea E*ema k%rnea
Trauma tumpul dapat mengenai membran descement yang mengakibatkan edema kornea. 2dema kornea dapat meberikan keluhan berupa penglihatan kabur dan terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat. #ornea dapat terlihat keruh. 2dema kornea yang berat dapat mengakibatkan masuknya serbukan sel radang dan neo!askularisasi ke dalam jaringan stroma kornea. +,',8 Er%si k%rnea
2rosi kornea merupakan keadaan terkelupasnya epitel kornea yang dapat diakibatkan oleh gesekan keras pada epitel kornea. 2rosi dapat terjadi tanpa cedera pada membran basal. Dalam waktu singkat epitel sekitar dapat bermigrasi dengan cepat dan
8
menutupi defek epitel tersebut. 2rosi di kornea menyebabkan nyeri dan iritasi yang dapat dirasakan sewatu mata dan kelopak mata digerakkan. Pola tanda goresan !ertikal di kornea mengisyaratkan adanya benda asing tertanam di permukaan konjungti!a tarsalis di kelopak mata atas. Pemakaian berlebihan lensa kontak menimbulkan edema kornea.Pada erosi pasien akan merasa sakit sekali akibat erosi merusak kornea yang mempunyai serat sensibel yang banyak, mata berair, fotofobia dan penglihatan akan terganggu oleh media yang keruh. Pada kornea akan terlihat adanya defek epitel kornea yang bila diberi fuorosein akan berwarna hijau . +,&,',8 +.
Trauma Tumpul pa*a U)ea Iri*%ple(ia
#elumpuhan otot sfingter pupil yang bisa diakibatkan karena trauma tumpul pada u!ea sehingga menyebabkan pupil menjadi lebar atau midriasis. Pasien akan sukar melihat dekat karena gangguan akomodasi dan merasakan silau karena gangguan pengaturan masuknya cahaya ke pupil. Pupil terlihat tidak sama besar atau anisokoria dan bentuk pupil dapat menjadi ireguler. Pupil biasanya tidak bereaksi terhadap sinar. &,',8 Iri*%*ialisis
$ridodialisis adalah keadaan dimana iris terlepas dari pangkalnya sehingga bentuk pupil tidak bulat dan pada pangkal iris terdapat lubang. "aat mata kita berkontak dengan benda asing, maka mata akan bereaksi dengan menutup kelopak mata dan mata memutar ke atas. $ni alasannya mengapa titik cedera yang paling sering terjadi adalah pada temporal bawah pada mata. Pada daerah inilah iris sering terlihat seperti peripheral iris tears (iridodialisis). "aat mata tertekan maka iris perifer akan robek pada akarnya dan meninggalkan crescentic gap yang berwarna hitam tetapi reflek fundus masih dapat diobser!asi. :al ini mudah terjadi karena bagian iris yang berdekatan dengan badan silier gampang robek.
9
Pasien akan melihat ganda dengan satu matanya. Pada iridodialisis akan terlihat pupil lonjong. 1iasanya iridodialisis terjadi bersama-sama dengan terbentuknya hifema. 1ila keluhan demikian maka pada pasien sebaiknya dilakukan pembedahan dengan melakukan reposisi pangkal iris yang terlepas. ,&, Hifema
:ifema adalah darah di dalam bilik mata depan (camera okuli anterior=46) yang dapat terjadi akibat trauma tumpul sehingga merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Trauma tumpul sering merobek pembuluh-pembuluh darah iris atau badan siliar dan merusak sudut kamera okuli anterior. Darah di dalam cairan dapat membentuk suatu lapisan yang dapat terlihat (hifema). /laukoma akut terjadi apabila jaringan trabekular tersumbat oleh fibrin dan sel atau apabila pembentukan bekuan darah menyebabkan sumbatan pupil. ,&, :ifema dibagi dalam grade berdasarkan tampilan klinisnya 3 . grade $3 menutupi > =& 46 (amera 4kuli 6nterior) +. grade $$3 menutupi =&-=+ 46 &. grade $$$3 menutupi =+-&= 46 . grade $?3 menutupi &=-seluruh 46 Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan blefarospasme. Penglihatan pasien akan sangat menurun dan bila pasien duduk hifema akan terlihat terkumpul dibagian bawah bilik mata depan dan dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. #adang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Tanda-tanda klinis lain berupa tekanan intraokuli (T$4) normal=meningkat=menurun, bentuk pupil normal=midriasis=lonjong, pelebaran pembuluh darah perikornea, kadang diikuti erosi kornea. ',8, Iri*%sikli$is
@aitu radang pada u!ea anterior yang terjadi akibat reaksi jaringan u!ea pada post trauma. Pada mata akan terlihat mata merah, akbat adanya darah yang berada di dalam bilik mata depan maka akan terdapat suar dan pupil mata yang mengecil yang mengakibatkan !isus menurun. "ebaiknya pada mata diukur tekanan bola mata untuk persiapan memeriksa fundus dengan midriatika. & ,.
Trauma $umpul pa*a Lensa
%
Su&luksasi Lensa
"ubluksasi
@aitu bila seluruh Aonula Ainii di sekitar ekuator putus akibat trauma sehingga lensa masuk ke dalam bilik mata depan. Pasien akan mengeluh penglihatan menurun mendadak. 0uncul gejala-gejala glaukoma kongestif akut yang disebabkan karena lensa terletak di bilik mata depan yang mengakibatkan terjadinya gangguan pengaliran keluar cairan bilik mata. Terdapat injeksi siliar yang berat, edema kornea, lensa di dalam bilik mata depan. $ris terdorong ke belakang dengan pupil yang lebar. ,&
Luksasi Lensa P%s$eri%r
@aitu bila seluruh Aonula Ainii di sekitar ekuator putus akibat trauma sehingga lensa jatuh ke dalam badan kaca dan tenggelam di dataran bawah fundus okuli. Pasien akan mengeluh adanya skotoma pada lapang pandangnya karena lensa mengganggu kampus. 0ata menunjukan gejala afakia, bilik mata depan dalam dan iris tremulans.,
-.
Trauma $umpul e$ina *an K%r%i* E*ema e$ina
Terjadinya sembab pada daerah retina yang bisa diakibatkan oleh trauma tumpul. 2dema retina akan memberikan warna retina lebih abu-abu akibat sukarnya melihat jaringan koroid melalui retina yang sembab. Pada edema retina akibat trauma tumpul mengakibatkan edema makula (edema berlin) sehingga tidak terdapat cherry red spot. Penglihatan pasien akan menurun. Penanganan yaitu dengan menyuruh pasien istirahat. Penglihatan akan normal kembali setelah beberapa waktu, akan tetapi
dapat juga penglihatan berkurang akibat tertimbunya daerah makula oleh sel pigmen epitel.&, E*ema makular
2dema
makular (edema berlin) adalah suatu
kondisi
dimana terjadi
pembengkakan atau penebalan dari pusat retina yaitu makula dan biasanya berhubungan dengan penglihatan sentral yang kabur atau distorsi.&,8 2dema makula terjadi ketika deposit cairan dan protein terkumpul didalam makula, menyebabkan penebalan dan pembengkakan sehingga mengakibatkan distorsi penglihatan sentral. 0akula adalah bagian retina yang bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan sentral karena kaya akan sel fotoreseptor kerucut. 6kumulasi cairan makula mengubah fungsi sel di retina serta mempro!okasi respon inflamasi.,' A&lasi e$ina
@aitu terlepasnya retina dari koroid yang bisa disebabkan karena trauma. 1iasanya pasien telah mempunyai bakat untuk terjadinya ablasi retina. Pada pasien akan terdapat keluhan ketajaman penglihatan menurun, terlihat adanya selaput yang seperti tabir pada pandangannya. Pada pemeriksaan fundus kopi akan terlihat retina berwarna abu-abu dengan pembuluh darah yang terangkat dan b erkelok-kelok. up$ur K%r%i*
5uptur biasanya terletak pada polus posterior bola mata dan melingkar konsentris di sekitar papil saraf optik, biasanya terjadi perdarahan subretina akibat dari ruptur koroid. 1ila ruptur koroid terletak atau mengenai daerah makula lutea maka akan terjadi penurunan ketajaman penglihatan. A)ulsi papil saraf %p$ik
"araf optik terlepas dari pangkalnya di dalam bola mata yang bisa diakibatkan karena trauma tumpul. Penderita akan mengalami penurunan tajam penglihatan yang sangat drastis dan dapat terjadi kebutaan. Penderita perlu dirujuk untuk menilai kelainan fungsi retina dan saraf optiknya ($lyas, +&B ;ack ;, +).
2.1.+
Dia(n%sis Trauma Okuli
Cntuk menegakkan diagnosis trauma okuli sama dengan penegakan diagnosis pada umumnya, yaitu dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 6namnesis harus mencakup perkiraan ketajaman penglihatan sebelum dan segera sesudah cedera. :arus dicatat apakah gangguan penglihatan bersifat progresif lambat atau timbul mendadak. :arus dicurigai adanya benda asing intraokular apabila terdapat riwayat memalu, mengasah, atau ledakan. Pada anamnesis kasus trauma mata ditanyakan mengenai proses terjadi trauma, benda apa yang mengenai mata tersebut, bagaimana arah datangnya benda yang mengenai mata tersebut apakah dari depan, samping atas, bawah dan bagaimana kecepatannya waktu mengenai mata. Perlu ditanyakan pula berapa besar benda yang mengenai mata dan bahan benda tersebut apakah terbuat dari kayu, besi atau bahan lain. 6pabila
terjadi penurunan penglihatan,
ditanyakan
apakah
penurunan
penglihatan itu terjadi sebelum atau sesudah kecelakaan. Ditanyakan juga kapan terjadinya trauma. 6pakah trauma disertai dengan keluarnya darah dan rasa sakit dan apakah sudah dapat pertolongan sebelumnya. + Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum terlebih dahulu diperiksa, karena =& hingga kejadian trauma mata bersamaan dengan cedera lain selain mata. Cntuk itu perlu pemeriksaan neurologis dan sistemik mencakup tanda-tanda !ital, status mental, fungsi, jantung dan paru serta ekstremitas. "elanjutnya pemeriksaan mata dapat dimulai dengan +3 . 0enilai tajam penglihatan, bila parah3 diperiksa proyeksi cahaya, diskriminasi dua titik dan defek pupil aferen. +. Pemeriksan motilitas mata dan sensasi kulit periorbita.
+
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain C"/ mata, T scan, hingga 05$. Pemeriksaan darah lengkap, status kardiologi, radiologi dapat ditambahkan jika akan dilakukan tindakan tertentu yang membutuhkan pemeriksaan penunjang tersebut.
2.1.,
Pena$alaksanaan Trauma Okuli
Penatalaksanaan pada trauma mata bergantung pada berat ringannya trauma ataupun jenis trauma itu sendiri. Eamun demikian ada empat tujuan utama dalam mengatasi kasus trauma okular adalah 3 -
0emperbaiki penglihatan.
-
0encegah terjadinya infeksi.
-
0empertahankan arsitektur mata.
-
0encegah sekuele jangka panjang. Penanganan Trauma 4culus Eon Perforans 3 "etiap pasien trauma mata seharusnya mendapatkan pengobatan antitetanus toksoid untuk mencegah terjadinya infeksi tetanus dikemudian hari terutama trauma yang menyebabkan luka penetrasi. 6pabila jelas tampak ruptur bola mata, maka manipulasi lebih lanjut harus dihindari sampai pasien mendapat anastesi umum. "ebelum pembedahan jangan diberi obat siklopegik ataupun antibiotic topical karena kemungkinan toksisitas pada jaringan intraocular yang terpajan. 1erikan antibiotik sistemik spectrum luas dan upayakan memakai pelindung mata(bebat mata). 6nalgetik dan antiemetik diberikan sesuai kebutuhan, dengan retriksi makanan dan minum. $nduksi anastesi umum dengan menggunakan obat-obat penghambat depolarisasi neuron muscular, karena dapat meningkatkan secara transient tekanan di dalam bola mata sehingga meningkatkan kecendrungan herniasi isi intraocular. 6nak juga lebih baik diperiksa awal dengan bantuan anstetik umum yang bersifat singkat untuk memudahkan pemeriksaan. Pada trauma yang berat, seorang dokter harus selalu mengingat kemungkinan timbulnya kerusakan lebih lanjut akibat manipulasi yang tidak perlu sewaktu berusaha melakukan pemeriksaan bola mata lengkap. @ang tak kalah pentingnya yaitu kesterilan bahan atau Aat seperti
&
anastetik topical, Aat warna, dan obat lain maupun alat pemeriksaan yang diberikan ke mata. 1enda berbentuk partikel kecil harus dikeluarkan dari abrasi kelopak untuk mengurangi resiko pembentukan tato kulit.
2.2 Trauma #aksil%fasial 2.2.1
Definisi Trauma #aksil%fasial
Trauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah dan jaringan sekitarnya. Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan jaringan keras. @ang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak yang menutupi jaringan keras wajah. "edangkan yang dimaksud dengan jaringan keras wajah adalah tulang kepala.& 2.2.2. Klasifikasi
Trauma maksilofasial dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian, yaitu trauma jaringan keras wajah dan trauma jaringan lunak wajah. Trauma jaringan lunak biasanya disebabkan trauma benda tajam, akibat pecahan kaca pada kecelakaan lalu lintas atau pisau dan golok pada perkelahian. Trauma Jarin(an lunak
.
6brasi kulit, tusukan, laserasi, tato.
edera kelopak mata.
+.
edera saraf, cabang saraf fasial.
edera telinga.
&. edera kelenjar parotid atau duktus
edera hidung.
"tensen. /. Trauma Jarin(an keras
9. . 7raktur sepertiga atas muka.
%. +. 7raktur sepertiga tengah muka. .
a. 7raktur hidung (os nasale). .
b. 7raktur maksila (os maFilla).
+.
c. 7raktur Aigomatikum (os Aygomaticum dan arcus Aygomaticus).
&.
d. 7raktur orbital (os orbita).
. &. 7raktur sepertiga bawah muka. .
a. fraktur mandibula (os mandibula). '.
b. /igi (dens).
8.
c. Tulang al!eolus (os al!eolaris).
9. 2.2." rak$ur %r&i$al 0%s %r&i$a %.
4rbita terbagi dalam empat bagian3 atap, dinding medial, dinding lateral dan lantai (dinding inferior). 6tap orbita hampir seluruhnya terdiri dari dataran orbital dari tulang frontal, dan pada posteriornya terdiri dari greater wing of sphenoid. Dinding medial, yaitu dinding yang paling tipis terbentuk dari prosesus frontal maksila dan tulang lakrimal yang sama-sama membentuk lekuk lakrimal. Di belakang crest lakrimal posterior adalah lamina papyracea tulang ethmoid yang sangat tipis dan lesser wing of sphenoid dan foramen optik. Dinding inferior yang berbentuk segitiga terdiri dari tulang Aigomatik, prosesus orbita dari tulang palatinal dan sebagian besar dari dataran orbita maksila yang terletak di anterior pada fisur orbita inferior. +.
1agian dari maksila ini merupakan bagian yang paling sering terlibat
di fraktur blow-out pada dinding inferior orbita. Dinding lateral orbita pula terdiri dari prosesus frontal dari Aigoma dan tulang frontal pada anterior, serta greater wing of sphenoid pada posterior.
+. /ambar '. 6tap dari orbita (5obert,%9) ++.
+&. +. /ambar 8. Dinding 0edial 4rbita (5obert, %9)
+. +'. /ambar 9. Dinding $nferior dari 4rbita (5obert, %9)
+8. '
+9. /ambar %. Dinding
Terdapat dua teori yang dapat menjelaskan terjadinya fraktur dinding
inferior orbita, atau fraktur blow-out. Teori yang predominan mengatakan bahwa fraktur ini disebabkan kenaikan tekanan intraorbita yang terjadi secara mendadak apabila suatu objek yang lebih besar dari diameter orbita rim memukul. Teori yang kedua menyatakan bahwa suatu objek yang mengenai orbita dengan keras akan mengakibatkan daya yang menekan pada inferior orbita rim dan seterusnya akan merusak dinding inferior orbita. Teori ini juga menjelaskan bagaimana fraktur blowin terjadi. 7ujino dan 0akino menyokong teori ini. 0ereka percaya bahwa penyebab utama mekanisme terjadinya fraktur adalah daya yang mengenai orbita rim. Derajat peningkatan tekanan orbital kemudiannya yang menentukan jaringan orbital didorong ke dalam orbita atau ke sinus maksila.
&. &. /ambar 6 7raktur 1low 4ut, 1 7raktur 1low $n (5obert %9) &+. "". 2."
TRAUMATIC OPTIC NEUROPATHY
"+. 2.".1
Defenisi
&.
Traumatic Optic Neuropathy (T4E) merupakan suatu
bentuk
neuropati optikus oleh adanya kerusakan pada saraf optik yang menyebabkan kerusakan pada fungsi !isual diikuti dengan defek pupil aferen relati!e (0arcus/unn pupil). '
8
&'.
(T4E) merupakan suatu cedera akut pada saraf optik oleh karena
trauma. 6kson-akson saraf optik dapat rusak secara langsung maupun tidak langsung dan kehilangan penglihatan dapat parsial hingga komplit. edera tidak langsung pada saraf optik terjadi akibat adanya transmisi tekanan ke kanal optik pada saat trauma tumpul. "ebaliknya, cedera langsung yang mengakibatkan kerusakan anatomis saraf optik terjadi pada luka tusuk orbital, adanya fragmen tulang dalam kanal optik, atau hematoma pada pembungkus saraf. ' "/. 2.".2E$i%l%(i
&9.
T4E dikaitkan dengan kecelakaan dengan momentum tinggi dan trauma wajah. #ecelakaan sepeda motor, kekerasan, luka tumpul, luka tusuk, luka tembak, dan pembedahan endoskopi sinus merupakan penyebab T4E.
penglihatan. 8 ". 2."."
Klasifikasi
.
edera saraf optik dapat diklasifikasikan menjadi cedera langsung dan tidak langsung berdasarkan jenis cedera.8
a. edera Tidak
edera tidak langsung terjadi pada trauma tertutup pada kepala,
menyebabkan timbulnya tekanan yang kemudian menekan saraf optik. Pada pemeriksaan, tidak terdapat perubahan cepat pada pemeriksaan fundus. Diskus optik dapat normal hingga &- minggu setelahnya dan berubah pucat seiring atrofi diskus terjadi. +. b. edera
edera langsung saraf optik terjadi akibat dari a!ulsi saraf atau akibat
adanya penetrasi pada orbita, penetrasi fragmen tulang dan mengenai saraf optik menyebabkan neuropati optikus parsial atau komplit pada pembungkus saraf optikus. Perdarahan didalam dan sekitar saraf optik juga dapat terjadi. 8,9 .
9
.
Tidak seperti cedera tidak langsung, cedera langsung menyebabkan
perubahan segera pada fundus yang merangsang oklusi arteri retina sentralis, oklusi !ena retina sentralis atau iskemia anterior neuropati optik.9 +-. 2.".+
Pa$%fisi%l%(i
8.
T4E terjadi secara multifaktorial, beberapa penelitian menyimpulkan adanya mekanisme primer dan sekunder dari cedera yang terjadi. edera langsung terjadi pada trauma tajam, fraktur orbita dengan fraktur midfasial. edera tidak langsung umumnya disebabkan oleh adanya gaya tekanan pada cedera kepala yang ditransmisikan hingga ke saraf optik.
9.
1aik cedera langsung maupun tidak langsung menyebabkan kerusakan
mekanis ataupun iskemia pada saraf optik. Terkadang cedera okuli sangat kecil hingga tidak terlihat adanya penyebab eksternal. 2dema pada rongga tertutup, nekrosis akibat kontusio, robekan serabut saraf, dan infark oleh karena thrombus dan spasme berpotensial menyebabkan cedera saraf optik.8 a. Primer %.
0ekanisme primer menyebabkan kerusakan permanen pada akson saraf optik
pada saat terjadinya cedera. #ontusio pada akson saraf optik menyebabkan iskemia dan edema lokal saraf optik, selanjutnya menyebabkan kompresi neural dalam rongga kanal optik. 6bnormalitas aFon fokal terangsang, dengan karakteristik gangguan transpor aksonal, hingga terjadi apoptosis sel. 5obekan pada mikro!askular dan cedera akson
menyebabkan
terjadinya
perdarahan
dalam
saraf optik
dan
pembungkusnya.,+ b. "ekunder 50.
0ekanisme sekunder menyebabkan pembengkakan saraf optik setelah terjadi
cedera akut. /angguan homeostasis selular disekitar area kerusakan saraf optik yang ire!ersibel, melalui mekanisme yang berbeda namun saling berhubungan yang menyebabkan kerusakan akson. 0eskipun nantinya pembengkakan atau kontusio pada saraf dapat membaik, kerusakan pada akson merupakan kerusakan permanen.8 . 0ekanisme ini antara lain 3 . $skemia dan cedera reperfusi - iskemia parsial oleh karena berkurangnya aliran darah. Tetapi reperfusi pada area iskemik transien menyebabkan
%
peroksidasi lipid membran sel dan pelepasan radikal bebas yang menyebabkan kerusakan jaringan. +. 1radikinin 3 diakti!asi setelah terjadinya trauma, dan menyebabkan pelepasan asam
arakhidonat
dari
neuron.
Prostaglandin
yang
dihasilkan
dari
metabolisme asam arakhidonat, radikal bebas dan lipid peroksidase menyebabkan edema pada kanal optik. &. $on kalsium 3 setelah terjadinya iskemia saraf optik, ion kalsium masuk ke intraselular. 0eningkatnya konsentrasi kalsium intrasel berperan menjadi toksin metabolik dan menyebabkan kematian sel. . Proses inflamasi 3 sel polimorfonuklear (P0E) banyak pada + hari pertama setelah trauma, kemudian digantikan oleh makrofag dalam -8 hari. P0E menyebabkan kerusakan yang cepat, sementara makrofag menunda kerusakan jaringan, demielinasi dan gliosis. 8 +. ,". 2.".,
!am&aran Klinis
,+.
T4E posterior terkadang sulit dinilai terutama pada pasien dengan cedera multipel, terutama pada pasien tidak sadarkan diri. Pemeriksaan teliti harus dilakukan secepat mungkin, kemungkinan hanya diperoleh defek aferen
pupil pada pemeriksaan. Defisit penglihatan ber!ariasi dari penglihatan normal dengan defek lapangan pandang hingga kehilangan total terhadap persepsi cahaya. 9 . 2.".-
Dia(n%sis
'.
Diagnosis T4E berdasarkan klinis, dengan adanya trauma kepala dan wajah
yang
menyebabkan
gangguan
penglihatan. Pasien mengalami
kehilangan penglihatan yang mendadak, berat, dan unilateral. #ondisi ini dapat bermanifestasi segera atau dalam hitungan jam hingga hari setelah trauma. 5iwayat penyakit perlu ditanyakan apakah adanya defisit penglihatan sebelum trauma, riwayat penyakit sebelumnya, obat-obatan dan alergi obat. ,/.
Pemeriksaan Klinis
9.
Pada situasi akut, dimana pasien dalam keadaan tidak sadar dan
penilaian ketajaman penglihatan tidak dapat dilakukan, penegakan diagnosis T4E
+
dapat terhambat. Pada pasien sadar, dapat dilakukan berbagai tes untuk membantu penegakan diagnosis , antara lain3 ' . #etajaman penglihatan. Diperiksa dengan menggunakan Snellens chart atau kartu baca jarak dekat. 6ngka kejadian tidak respon cahaya ber!ariasi tergantung pada kejadian trauma. :arus diingat bahwa kurang dari * kasus terjadi
penurunan
penglihatan
akibat
cedera
saraf
optik
sekunder.
1agaimanapun tajam penglihatan harus dinilai kembali setelah + jam. %. +. !elati"e afferent pupillary defect #!$%&' ( dinilai dengan s)inging flashlight test . ahaya yang masuk ke mata normal akan merangsang pupil konstriksi dan juga merangsang pupil mata lain ikut berkonstriksi. Terjadi penurunan stimulasi pupilomotor yang mencapai batang otak ketika cahaya masuk ke mata pada cedera saraf optik dibandingkan pada bagian yang tidak cedera, sehingga respon pupil menurun. 56PD tidak ada pada T4E bilateral. '. &. Penglihatan warna. Pasien diminta untuk melihat objek berwarna merah dengan sebelah mata. 4bjek akan dipersepsikan berwarna hitam, coklat, atau merah buram pada mata yang cedera. '. .
4ptalmoskopi. 4ptalmoskopi dilakukan dengan bantuan agen midriatik kerja pendek pada semua pasien stabil. 2!aluasi sirkulasi retinal dan koroidal, morfologi saraf optik. 6danya perdarahan berbentuk cincin didekat kepala saraf optik menunjukkan adanya a!ulsi parsial atau komplit saraf optik. Eeuropati optik anterior menyebabkan gangguan sirkulasi berakibat obstruksi arteri dan !ena dan pembengkakan diskus optikus. 6trofi optik pada trauma kepala akut dengan neuropati optikus menunjukkan gangguan saraf optik
+
sudah ada sebelum trauma. #erusakan pada saraf optik distal pada orbita, kanal optik, atau rongga intrakranial tidak menunjukkan perubahan tampilan selama &- minggu. 63. 64. 65. 66.
'8. '9. '%. 8. 8. 8+. 8&. 8. 8. *+ /ambar +.&. &isc pallor from trauma ** *- *. -/ -0 -1 -2 9. 9. 9'. 98. -- /ambar +. 3eft optic ner"e has a pin4ish rim surrounding a )hite center The right optic ner"e loo4s much paler in comparison -.
++
./ .0 .1 .2 .5 .6 %'. /ambar +. 6trofi Papil '. 6dneksa okuli. Pemeriksaan dapat menunjukkan fraktur tepi atau dinding orbita, edema orbita, proptosis atau enopthalmus, atau disfungsi otot ekstra okuli. 8. Tekanan intraokuli. Tonometri harus dilakukan pada orbita yang intak. Peningkatan tekanan intraokuli dapat bersamaan pada hematom orbital, perdarahan orbital, emfisema orbital, atau edema jaringan lunak.',8 /.
3. Pemeriksaan Penun'an(
. 7isual e"o4ed potential #78%' %%. #arena sulitnya penilaian neuro-oftalmologi pada fungsi jaras !isual pada pasien cedera berat atau selama rekonstruksi kraniomaksilofasial, ?2P dan elektroretinogram (25/) diyakini sebagai metode elektrofisiologis untuk mengumpulkan informasi apakah fungsi penglihatan intak ataupun patologis. ?2P juga digunakan sebagai alat diagnostik pada pasien yang diduga cedera saraf optik bilateral. 8 100. 2!aluasi elektrofisiologi dengan multiplanar T penting pada identifikasi segera pada trauma saraf optik. :asil e!aluasi memberikan informasi apakah dibutuhkan inter!ensi bedah dan=atau terapi konser!atif untuk mencegah kerusakan sekunder saraf optik. 8 +. Imaging 141. Pada pasien politrauma dengan penurunan kesadaran, CT9scan dengan eksplorasi klinis merupakan metode penting untuk menilai T4E pada keadaan darurat yang akut. :asil pemeriksaan dapat menunjukkan tanda patologi saraf optik, berupa hematoma pembungkus saraf optik, fraktur pada
+&
greater atau lesser )ing sphenoid, hematoma superiosteal, perdarahan hingga apeks orbital, sinus ethmoid dam sphenoid, dan pneumoencep halus. ',8 142.
&.
2."./
Pena$alaksanaan
"ebagian besar penanganan pada T4E meliputi obser!asi, steroid dan
dekompresi bedah.',8 . . '. 8.
. 0edikamentosa. Pada kasus T4E dimana tidak terdapat kontraindikasi pemberian
kortikosteroid, dosis awal metilprednisolone diberikan sebanyak &mg=kg=$?, dilanjutkan mg=kg11 pada + jam kemudian, dan mg=kg11 setiap ' jam. ;ika terdapat perbaikan !isual, dosis steroid dilanjutkan hingga hari ke-, kemudian diturunkan secara cepat. ;ika tidak terdapat perbaikan dalam 9-8+ jam, pemberian steroid langsung dihentikan tanpa penurunan dosis sebelumnya. 9.
Pemberian kortikosteroid mega dosis dalam 9 jam pertama setelah
cedera kemungkinan dapat memperbaiki pembengkakan saraf optik. Eamun, 0etilprednisolon belum terbukti efektif dibandingkan obser!asi pada terapi T4E, dan keterlambatan penanganan terapi dan derajat kehilangan penglihatan belum jelas terbukti mempengaruhi prognosis.',8 %. 114.
+. Pembedahan Dekompresi bedah optik kanal dan pembungkus saraf optik digunakan
sebagai terapi T4E indirek. Tetapi tidak terdapat konsensus waktu optimum untuk inter!ensi optimum. Peningkatan tekanan intrakanalikuli dapat menyebabkan gangguan !askular dengan iskemia hingga kebutaan, dan dekompresi saraf optik secara teori membebaskan strangulasi dan mengembalikan fungsi saraf. Prosedur ini ditambah dengan pemberian steroid untuk mengurangi inflamasi dan edema. 1erbagai metode bedah yang digunakan berupa kraniotomi trans nasalis, eFtra-nasal trans-ethmoidalis, trans-nasal trans-ethmoidalis, lateral endoskopi.9
+
fasial,
sublabial,
dan
.
Pada hematoma pembungkus saraf optik dapat die!akuasi dengan
orbiotomi medial atau lateral tergantung pada letak hematoma. #riteria inter!ensi bedah pada pasien dengan T4E antara lain 3 .
#ontraindikasi absolut pembedahan 6danya a!ulsi saraf optik pada pemeriksaan T.
a. +.
&.
#ontraindikasi relati!e pembedahan a.
Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri.
b.
:ilang total fungsi penglihatan dan respon pupil.
$ndikasi relati!e pembedahan b.
;ika penurunan fungsi penglihatan meskipun dengan terapi steroid. ;ika terjadi penurunan fungsi penglihatan pada pengurangan dosis
c.
steroid. ;ika terdapat fraktur kanal optik disertai dengan adanya penekanan
a.
d. e.
+.
oleh fragmen tulang. ;ika terdapat hematoma pada pembungkus saraf. ;ika respon "isual e"o4ed potential #78%' memburuk seiring waktu. Pada dasarnya, pencapaian penanganan T4E dapat diurutkan sebagai
berikut 3 . Pada
keadaan
tidak
terdapat
kontraindikasi,
pasien
dapat
diberikan
kortikosteroid sistemik, metilprednisolone &mg=kg sebagai loading dose, ,mg=kg=jam sebagai maintanance selama 9 jam. +. #egagalan perbaikan keadaan. &. Pasien yang membaik dapat dilakukan pengurangan dosis yang bertahap. . ;ika keadaan pasien relaps ketika kortiosteroid dihentikan, pertimbangkan bedah dekompresi. . Pada umunya, pasien dengan ketajaman penglihatan += atau lebih buruk membutuhkan dekompresi bedah. '. Pasien tidak sadar tidak seharusnya dilakukan bedah dekompresi kecuali bersangkutan dengan prosedur operasi lain. 8. #ombinasi steroid inter!ensi awal bedah dapat dipertimbangkan pada anakanak. ,' &.
Perbaikan fungsi !isual setelah T4E dapat dinilai dengan penilaian
berkesinambungan fungsi !isual. 7ollow up harian harus dilakukan selama fase akut setelah trauma, segera setelah terapi bedahm dan selama periode pemberian terapi
+
kortikosteroid mega-dosis. 4bser!asi jangka panjang dilakukan & bulan atau lebih sejak terjadinya cedera untuk menilai keadaan final fungsi !isual. . 11,.
'.
2.".3
Pr%(n%sis
"ecara umum cedera langsung memiliki prognosis yang lebih buruk
dibandingkan dengan cedera tidak langsung saraf optik. 1erdasarkan studi, ada !ariabel yang dianggap sebagai faktor prognosis yang buruk untuk perbaikan fungsi !isual, antara lain 3 8.
. 6danya darah dalam rongga ethmoid posterior
9.
+. Csia diatas tahun
%.
&. #ehilangan kesadaran diikuti dengan T4E
+.
. Tidak adanya perbaikan setelah 9 jam pemberian terapi steroid.,%
+.
"elain itu, fraktur orbita posterior menyebabkan penglihatan yang
lebih buruk dibandingkan dengan fraktur anterior. Pasien dengan tidak adanya persepsi terhadap cahaya kemungkinan besar tidak akan terjadi perbaikan dalam kemampuan melihat. :ingga saat ini, terdapat berbagai konsensus menyatakan pilihan terapi terbaik T4E adalah cukup obser!asi tanpa terapi saja. Perbaikan penglihatan dapat terjadi meskipun dengan perbaikan yang minimal, dan rata-rata perbaikan secara spontan berkisar antara +-8* pada berbagai studi.8,%
+'
++. +&. +. +. +'. +8. +9. +%. &. &. &+. &&. &. &. &'. &8. &9. &%. . . +. &. . . '. 8. 9. %. .
