LAPORAN KASUS
TRAUMA GINJAL
Oleh: Taufik Abidin H1A003048
Dosen pembimbing: Dr. Suharjendro H, SpBU
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI SMF BEDAH RSU MATARAM/ MATARAM/ FAKULTA FAKULTAS S KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNIVERSITAS MATARAM 2008
LAPORAN KASUS Identitas pasien: pasien: Nama
: Tn “S”.
Usia
: 45 th.
MRS
: 03 oktober 2008
No. RM.
: 90 69 62
Keluhan Utama
:
Pasien mengeluh keluar darah ketika kencing lebih kurang 2 hari yang lalu. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh kencingnya berdarah sejak 2 hari yang lalu. Warna darah yang keluar merah kehitaman dan disertai nyeri pinggang sebelah kanan. Darah yang keluar bersamaan dengan air kencingnya. Riwayat BAB normal. Riwayat penyakit dahulu
:
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 3 minggu yang lalu dan mengalami kencing berdarah juga. Pasien pernah menjalani operasi tulang klavikula dextra dan kruris dextra. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada. Pemeriksaan fisik Vital sign
: •
Tekanan darah
: 110/70 mmHg.
•
Frekuensi nadi
: 80 x/menit.
•
Frekuensi napas
: 20 x/menit.
•
Suhu
: 37 oC.
Mata
: anemis +/+, ikterus -/-.
Pulmo
: dbn.
Cor
: dbn.
Abdo Abdome men n
: dis diste tens nsii (-) (-),, bis bisin ing g usu usus s (+) (+) norm normal al,, nye nyeri ri keto ketok k +/+/-..
Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap •
Hb
: 7,7 gr% (14-18).
•
Leukosit
: 19.800 /mm3 (4.000-11.000).
•
Trombosit
: 781.000 /mm3 (150.000-400.000).
2
•
Hematokrit
: 22,1 (25-42).
Urine lengkap •
Berat jenis
: 1020
•
pH
: 5,5
•
protein
: +3.
•
Darah
: +3
•
Leukosit
: 0-2 /lpb.
•
Eritrosit
: >20 /lpb.
•
Epitel
: 0-3 /lpb.
•
Bakteri
: penuh.
•
Jamur
:-
Kimia darah •
GDS
•
Kreatinin
: 154 (<160) : 2,3 mg% (0,9-1,3)
Diagnosis Gross Hematuria
Penatalaksanaan: •
Infus RL 20 tts/menit.
•
Cefotaxime 1 gr/ 8 jam IV.
•
Kalnex 1 amp/ 8 jam IV.
•
Vit K 1 amp/ 8 jam IV.
•
Transfusi darah PRC 2 kolf.
•
Foley kateter.
Follow Up Tgl 04-05 oktober 2008. •
Observasi hematuria.
•
Transfusi darah PRC 2 kolf.
Tgl. 06 oktober 2008. Hasil USG:
3
•
Renal dextra
: Tampak garis ruptur di pole atas mencapai
kaliks >2 cm dengan gambaran hematome ukuran 5,3 cm x 3,4 cm. •
Vesik sika urinaria
: penuh terisi blood clothing.
•
Diagnosis
: Ruptur pole atas renal dextra grade II dan
penumpukan darah di Vesika urinaria.
4
Hasil laboratorium: laboratorium: •
Hb
: 8,8 gr%.
•
Leukosit
: 10.500 /mm3.
•
Trombosit
: 496.000 /mm3.
•
LED
: 74.
Diagnosis Ruptur renalis dextra grade II-III.
Tgl. 07 oktober 2008 •
Terapi lanjut.
•
Observasi vital sign.
Tgl 08 oktober 2008 Instruksi: •
Bed rest
•
Konservative
•
Cefotaxime 1 g/8 jam.
•
Kalnex 500 mg/8 jam.
•
Ketorolac 1 g/12 jam.
5
•
BOF, diet bebas, transfusi 2 kolf WB.
Tgl 09 oktober 2008 •
Transfusi 1 kolf WB.
•
Cefotaxime 3x1
•
Kalnex 3x1
•
Antrain 3x1
Tgl 10 oktober 2008 Hasil laboratorium darah lengkap: Hb
: 12,4 gr%
Tgl 14 oktober 2008 •
Off DC dan infus.
•
Obat oral:
•
o
B complex
o
Ciprofolaxine Ciprofolaxine 2x500
o
Transamin 3x500
o
Asam mefenamat 3x1
Observasi. Bila stabil, besok sudah boleh pulang. DISKUSI Dari anamnesis pasien dapat kita ambil informasi tentang penyebab trauma
yaitu kecelakaan. Kemudian pasien juga memiliki riwayat hematuria juga 3 minggu yang lalu ketika kecelakaan. Pemeriksaan penunjang dari laboratorium didapatkan adanya penurunan Hb sampai 7,7 gr%, eritrosit yang banyak (>20 /lpb), bakteri penuh, trombosit yang tinggi, lekosit juga meninggi. Sedangkan dari pemeriksaan USG, didapatkan adanya garis ruptur di pole atas mencapai kaliks >2 cm dengan gambaran hematome ukuran 5,3 cm x 3,4 cm di renal dextra, Vesika urinaria penuh terisi blood clothing, dan didiagnosis Ruptur pole atas renal dextra dextra grade II dan penumpukan darah darah di Vesika Vesika urinaria. Pemeriksaan tersebut sudah mendukung adanya perdarahan aktif dari ginjal yang masih ada akibat kecelakaan. Untuk pengobatan, dilakukan konservatif dengan pemberian transfusi darah PRC dan WB, analgesik, antibiotik, dan anti-hemorragik, serta observasi tanda-tanda vital dan perdarahan.
6
Kesimpulan yang didapatkan bahwa pasien mengalami hematuria karena ruptur renal dextra derajat II-III .
TINJAUAN PUSTAKA
TRAUMA GINJAL Pendahuluan Ginjal Ginjal terlet terletak ak di rongg rongga a retrop retroperi eriton toniu ium m dan dan terlin terlindun dung g oleh oleh otot-o otot-otot tot punggung punggung di sebelah sebelah posterior posterior dan oleh organ-organ organ-organ intraperi intraperitone toneal al di sebelah sebelah anteriornya. Karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ-organ yang yang mengit mengitari arinya nya.. trauma trauma ginjal ginjal merup merupaka akan n trauma trauma terba terbanya nyak k pada pada sistem sistem urogenital, lebih kurang 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Abdominal trauma merupakan cedera ke bagian perut. Mungkin tumpul atau tajam dan mungkin melibatkan kerusakan pada Abdominal organ. Tanda-tanda dan gejala meliputi nyeri pada perut, kesakitan, kaku, dan lebam dari perut eksternal. Abdominal trauma menyajikan risiko berat kehilangan darah dan infeksi. Diagnosa mungkin melibatkan ultrasonography, Computed Tomography, dan Peritoneal lavage, dan mungkin memerlukan perawatan operasi. Trauma Trauma ginjal ginjal adalah adalah cedera cedera pada ginjal yang disebabkan disebabkan oleh berbagai berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam.
Penyebab Trauma Cedera Cedera ginja ginjall dapat dapat terjad terjadii secara secara (1) langsu langsung ng akibat akibat bentur benturan an yang yang menge mengenai nai daerah daerah pingg pinggan ang g atau atau (2) tidak tidak langsu langsung ng yaitu yaitu merup merupaka akan n cedera cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitonium menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya. Cedera ginjal dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal. Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu 1. Trau rauma taj tajam 2. Traum rauma a iatr iatrog ogen enik ik 3. Trau rauma tum tump pul Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan merupakan 10 – 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia.
7
Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiol radiologi ogi inter interven vensi, si, dimana dimana di dalam dalamnya nya termas termasuk uk retrog retrograd rade e percut percutane aneous ous
nephro nephrosto stomy my,,
dan dan
percu percutan taneou eous s
lithot lithotrip ripsy sy..
pyelog pyelograp raphy hy,,
Denga Dengan n
semaki semakin n
meningkat meningkatnya nya populari popularitas tas dari teknik teknik teknik di atas, atas, insidens insidens trauma trauma iatrogen iatrogenik ik semakin meningkat , tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal . Trau Trauma ma tumpu tumpull merupa merupakan kan penye penyebab bab utama utama dari dari traum trauma a ginjal ginjal.. Dengan Dengan lajunya lajunya pembangu pembangunan, nan, penambah penambahan an ruas jalan jalan dan jumlah jumlah kendaraa kendaraan, n, kejadian kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trau Trauma ma tumpul tumpul ginjal ginjal dapat dapat bersif bersifat at langs langsun ung g maupun maupun tidak tidak langsu langsung. ng. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau atau perke perkelah lahian ian.. Traum Trauma a ginjal ginjal biasan biasanya ya menye menyerta rtaii trauma trauma berat berat yang yang juga juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis. Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang yang
demi demiki kian an
dapa dapatt
meny menyeb ebab abka kan n
peni pening ngka kata tan n
teka tekana nan n
subc subcor orti tica call
dan dan
intracali intracaliceal ceal yang cepat cepat sehingga sehingga mengakiba mengakibatkan tkan terjadin terjadinya ya ruptur ruptur.. Yang ketiga ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri. Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya traum trauma a ginjal ginjal.. Hal ini menjel menjelask askan an mengap mengapa a pada pada pasie pasien n yang yang yang yang memili memiliki ki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal.
8
Mekanisme Trauma Klasifikasi Trauma Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis. Menuru Menurutt deraja derajatt berat berat ringan ringannya nya kerusa kerusakan kan pada pada ginjal ginjal,, trauma trauma ginja ginjall dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau pembuluh pembuluh darah ginjal. ginjal. Sebagian Sebagian besar (85%) (85%) trauma trauma ginjal ginjal merupak merupakan an cedera cedera
9
minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal. Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle : Derajat •
Jenis kerusakan Kontusio ginjal.
•
Minor Minor laserasi laserasi korteks korteks dan medulla medulla tanpa
gangguan
pada
sistem tem
pelviocalices.
Grade I •
Hemat Hematom om minor minor dari dari subcap subcapsul sular ar atau perinefron (kadang kadang).
75 – 80 % dari keseluruhan trauma
−
ginjal. Laserasi
parenkim
yang
dengan
tubulus
sehingga
terjadi
berhubungan kolektivus
extravasasi urine. −
Grade II
Sering terjadi hematom perinefron. uka Luka
yang ang
ter terjad jadi
biasa iasan nya
dala dalam m dan dan melu meluas as samp sampai ai ke medulla. 10
−
– 15 % dari dari kese keselluruh uruha an
trauma ginjal. Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, ginjal, mungkin mungkin terdapat terdapat trombosi trombosis s arteri segmentalis.
Grade III
−
Trauma Trauma pada vaskular vaskularisasi isasi pedikel pedikel ginjal
−
%
dari
keseluruhan
trauma ginjal Laserasi Laserasi sampai sampai mengenai mengenai kalikes kalikes ginjal.
Grade IV
Grade V
5
−
Laserasi dari pelvis renal
−
Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi trombosis arteri renalis.
10
−
Ginjal terbelah (shattered).
Ilustrasi Klasifikasi Trauma Ginjal
Diagnosis Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat: 1. Trau Trauma ma di daerah daerah pingga pinggang, ng, punggun punggung, g, dada dada sebelah sebelah bawah, bawah, dan dan perut perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu. 2. Hematuria. 3.
Fraktu Frakturr costa costa sebela sebelah h bawah bawah (T8-T1 (T8-T12) 2) atau atau fraktu frakturr proses prosesus us spinos spinosus us vertebra.
4. Trauma Trauma tembus tembus pada daerah daerah abdome abdomen n atau pinggang pinggang.. 5. Cedera Cedera deseler deselerasi asi yang berat berat akibat akibat jatuh dari ketingg ketinggian ian atau kecelak kecelakaan aan lalu lintas. Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyer menyertai tainya nya.. Perlu Perlu ditany ditanyaka akan n mekani mekanisme sme cedera cedera untuk untuk memper memperkir kiraka akan n luas luas kerusakan yang terjadi. Pada Pada trauma trauma deraja derajatt ringan ringan mungki mungkin n hanya hanya didapa didapatka tkan n nyeri nyeri di daerah daerah pingga pinggang, ng, terlih terlihat at jejas jejas berupa berupa ekimos ekimosis, is, dan dan terdap terdapat at hematu hematuria ria makros makroskop kopik ik
11
ataupun ataupun mikroskopi mikroskopik. k. Pada trauma trauma mayor mayor atau ruptur ruptur pedikel pedikel seringka seringkalili pasien pasien dating dalam keadaan syok berat dan terdapat hematom di daerah pinggang yang makin makin lama makin membesar membesar.. Dalam Dalam keadaan keadaan ini mungkin mungkin pasien pasien tidak tidak sempat sempat menjal menjalani ani pemer pemeriks iksaan aan PIV karena karena usaha usaha untuk untuk mempe memperba rbaiki iki hemodi hemodina namik mik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu perlu segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan.
Pencitraan Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik klinik yang bersangkutan bersangkutan.. Pemeriksa Pemeriksaan an dimulai dimulai dari IVP guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral. IVP dilakukan jika diduga ada (1) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginj ginjal al,,
(2) (2)
cede cedera ra
tump tumpul ul
ginj ginjal al yang yang
memb member erik ikan an
tand tandaa-ta tand nda a
hema hematu turi ria a
makroskopik, dan (3) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok. Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan untuk menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler dan dapat pula diperlihatkan adanya robekan kapsul ginjal. CT scan dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal serta mendeteksi adanya trauma pada organ lain.
Komplikasi Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, trauma mayor dan trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan yang hebat dan berakhir dengan kematian. Selain itu kebocoran system kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan fistula renokutan. Dikemudian hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi, hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis.
Penatalaksanaan Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus dipikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. Terapi pada trauma ginjal adalah: 1. Kons Konse erva rvatif tif
12
Tind Tindak akan an kons konser erva vati tiff
ditu dituju juka kan n
pada pada trau trauma ma mino minorr.
Dila Dilaku kuka kan n
observasi observasi tanda-tan tanda-tanda da vital, vital, kemungki kemungkinan nan adanya adanya penambah penambahan an massa massa di ping pingga gang ng,,
adan adanya ya
pemb pembes esar aran an
ling lingka kara ran n
peru perut, t,
penu penuru runa nan n
kada kadar r
haemoglobin darah, dan perubahan warna urine. Jika selama selama tindakan tindakan konserva konservatif tif terdapat terdapat tanda-tan tanda-tanda da perdarah perdarahan an atau kebocora kebocoran n urine urine yang menimbulkan menimbulkan infeksi, infeksi, harus harus segera segera dilakuka dilakukan n tindakan operasi. 2. Operasi Operasi Operasi ditujuka ditujukan n pada trauma ginjal mayor mayor dengan dengan tujuan tujuan untuk untuk segera menghentikan perdarahan. Indikasi eksplorasi ginjal, yaitu syok yang tidak teratasi dan syok berulang. Selanjutnya perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.
13
