LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. G
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 19 tahun
Alamat
: Gunung Waru
Status
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Tanggal masuk RS
: 24-5-2013
Jam Masuk RS
: 18.15 (IGD)
Tanggal Periksa
: 27-5-2013
ANAMNESIS (27-5-13) Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan dirasakan terus menerus dan semakin hari semakin nyeri. Bila bergerak atau berubah posisi, n yeri bertambah berat. Awalnya nyeri dirasakan dibagian perut tengah atas. Hal ini dirasakan d irasakan setelah perut bagian tengah atas terbentur stang motor akibat kecelakaan bermotor. Pasien mengeluh perut terasa kembung. Perut kembung ini dirasakan ± 2 jam setelah perut terbentur stang motor. Perut kembung dirasakan te rus menerus dan tidak berkurang walupun pasien buang angin. Perut kembung disertai rasa mual namun pasien tidak muntah. Pasien masih bisa BAB. BAB tidak cair dan tidak berdarah. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam.
Pasien juga mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak menghilang walaupun pasien meruba h posisi dari tidur ke posisi duduk. Nyeri dada disangkal oleh pasien. Riwayat terbentur dibagian dada tidak ada. BAK tidak ada keluhan.
2 jam SMRS os mengalami kecelakaan bermotor. Os jatuh dari motor kemudian perut bagian tengah atas terbentur stang motor. Os mengatakan benturan yang dirasakan kencang. Os tidak mengunakan helm pada saat kecelakaan. Os mengeluh sesak yang terus menerus. Mual, muntah, sakit kepala, disangkal oleh os.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat habituasi
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol.
Riwayat alergi
Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
Riwayat Operasi
Pasien tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK (27/5/13)
Keadaan umum
: Tampak sakit Berat
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 104x/menit
Suhu
: 36,8 C
Pernapasan
: 40x/menit
BB
o
: 53 Kg
Status generalis
Kepala Mata
: Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga
: Dalam batas normal
Hidung
: Dalam batas normal
Mulut
: Dalam batas normal
Leher
: KGB dan Tiroid tidak teraba membesar Kaku kuduk (-)
Thorax
Paru-paru Inspeksi
: Gerak dinding thorax simetris , Retraksi -, jejas -.
Palpasi
: Vocal fremitus simetris
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas kanan : ICS V linea parasternal dextra
Auskultasi
batas kiri
: ICS V linea midclavikularis sinistra
batas atas
: ICS II linea parasternal sinistra
: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi
: cembung , Jejas (-),Darm Contour (-), Darm Steifung (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) menurun
Perkusi
: Hipertimpani
Palpasi
: distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+), Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.
Genital
: Dalam Batas Normal
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT >2 detik , oedem (-)
:
Status Lokalis
Abdomen Inspeksi
: cembung , Jejas (-), Darm Contour (-), Darm Steifung (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) menghilang
Perkusi
: Hipertimpani
Palpasi
: distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+), Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.
Anal
:
Rectal Toucher
Tonus sfingter ani
: kuat
Mukosa rectum
: Licin,
Ampula rekti
: tidak kolaps
Nyeri tekan
: seluruh arah jam
Hand scoon
: Feces +, Lendir -, darah -
Genu Sinistra
: Luka lecet ukuran 1x1 cm
Maleolus sinistra
: Luka lecet ukuran 3x1cm
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Hb serial /1jam
Rontgen abdomen supine , tegak.
USG abdomen
DIAGNOSIS BANDING
Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen
Peritonitis Difusa ec Perforasi duodenum ec trauma tumpul abd omen
Peritonitis Difusa ec Perforasi jejenum ec trauma tumpul abdomen
DIAGNOSA KERJA :
Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen
DIAGNOSA Post OP
Peritonitis Difusa ec Perforasi Jejenum ec trauma tumpul abdomen
PENATALAKSANAAN
O2 4liter
IVFD RL XX tpm
NGT
Puasa
Dower Cateter
Antibiotik
-
Seftriaxone 2 x 1 gram (vial)
-
Metronidazole 3 x 500 mg (infuse)
Analgetik -
Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)
H2 antagonist -
Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)
Observasi TRNS
Observasi HB serial / 1 Jam
Konsul Sp.B : Laparatomi Cito
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad malam
Quo ad functionam
: Dubia ad malam
Evaluasi : Evaluasi NGT :
Volume : 180 cc / 24 jam
Warna hijau tua, darah -
Evaluasi Urine:
Volume : 200ml/5jam
Warma : kuning bening
Darah / kemerahan –
Obeservasi HB serial/jam :
Pemeriksaan HB I Pemeriksaan Hematology Waktu Pendarahan (BT) Waktu Pembekuan (CT) Golongan Darah Rhesus Hemoglobin
Hasil
Satuan
Nilai normal
1.00 3.00 A + 18,3
menit menit
1-3 1-7
g/dl
14-18
Hematrokit Leukosit Trombosit
52 13.000 259.000
% /mm /mm
40-50 5.000-10.000 150.000-350.000
Hasil
Satuan
Nilai normal
18.0 51 11.100 232.000
g/dl % /mm /mm
14-18 40-50 5.000-10.000 150.000-350.000
48 1.21
mg/dl mg/dl
15-45 0,7-1,20
138
Mg/dl
76-110
134 6.1 1.07
mmol/L mmol/L mmol/L
137-147 3,6-5,4 1,15-1,29
Hasil
Satuan
Nilai normal
1.00 3.00 A + 19.6 59 11.800 272.000
menit menit
1-3 1-7
g/dl % /mm /mm
14-18 40-50 5.000-10.000 150.000-350.000
Pemeriksaan HB II Pemeriksaan Hematology Hemoglobin Hematrokit Leukosit Trombosit Faal Ginjal Ureum Kreatinin Karbonhidrat Glukosa Sewaktu Elektrolit Natrium Kalium Calsium Pemeriksaan HB III Pemeriksaan Hematology Waktu Pendarahan (BT) Waktu Pembekuan (CT) Golongan Darah Rhesus Hemoglobin Hematrokit Leukosit Trombosit
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hematology (24/05/13)
Pemeriksaan Hematology Hemoglobin Hematrokit Leukosit Trombosit Faal Ginjal Ureum Kreatinin Karbonhidrat Glukosa Sewaktu Elektrolit Natrium Kalium Calsium
Hasil
Satuan
Nilai normal
18.0 51 11.100 232.000
g/dl % /mm /mm
14-18 40-50 5.000-10.000 150.000-350.000
48 1.21
mg/dl mg/dl
15-45 0,7-1,20
138
Mg/dl
76-110
134 6.1 1.07
mmol/L mmol/L mmol/L
137-147 3,6-5,4 1,15-1,29
Foto polos Abdomen Supine (24/5/13)
Tampak gambaran udara bebas dirongga abdomen atas, dilatasi gaster. Kesan : Perforasi usus halus Foto polos Abdomen Supine
Foto polos Abdomen Supine (27/5/13)
Tampak Udara bebas dirongga abdomen atas , Kesan : Perforasi Usus halus
