BAB III ASUHAN KEPERAWATAN Contoh kasus : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN TRAUMA TUMPUL
ABDOMEN DI RUANG BEDAH MINOR RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA
3.1 Pengkajian 1. Identitas Klien Nama
: Tn. T
Umur
: 65 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta
Tangga&Jam Pengkajian
: 15 Oktober 2009
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. W
Umur
: 41 tahun
Alamat
: Sumber Banjarsari Surakarta
Hubungan dengan klien
: Anak
3. Riwayat Penyakit a) Keluhan Utama Sakit pada perut sebelah kanan. b) Riwayat Penyakit Sekarang ±
2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda motor, klien
mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa
perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
c) Riwayat Keluarga Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.
4. Primary Survay a) Airway Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret b) Breathing Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit R : 26x/menit, pernafasan reguler c) Circulasi TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit Capillary reffil : < 2 detik d) Disability GCS : E4M5V6 Kesadaran : Compos Mentis e) Exposure Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan 5. Secondary Survay a) AMPLE 1) Alergi : Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan. 2) Medicasi : Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun. 3) Pastillnes : Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-paru. 4) Lastmeal : Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh.
5) Environment Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.
3.2 Pemeriksaan Fisik Head To Toe 1) Kepala Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetris tidak ada secret. 2) Leher Tidak ada kaku kuduk 3) Paru
Inspeksi
: bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
Palpasi
: fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler
4) Abdomen
Inspeksi
: terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Auskultasi
: peristaltik usus 7x/menit
Palpasi
: tidak ada pembesaran hati
Perkusi
: pekak
5) Ekstremitas Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.
3.3 Pemeriksaan Penunjang
a) Hasil laboratorium tanggal 15 -10-2009 b) Hemoglobin
: 14,5 g/dl
(n : 14-17,5 g/dl)
c) Eritrosit
: 5,05 106/ul
(n : 4,5-5,9 106/ul)
d) Leukosit
: 12,1 103/ul
(n : 4,0-11,3 103/ul)
e) Hematokrit
: 43,8%
(n : 40-52%)
f) Trombosit
: 204
g) Gol darah
:O
h) HBSAG
:-
3.4 Analisis Data No Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem 1. DS : Penurunan Polla na Po naffas ti tida dak k Klien mengatakan sesak nafas ekspansi paru efektif Klien mengatakan perut sebelah kanan terasa ampeg DO : Klien gelisah R : 26x/menit 2. DS : Traumaa abdomen Nyeri akut Traum Klien mengatakan perut sebelah kanan sakit P : bila bergerak dan bernafas Q : seperti tertusuk-tusuk R : perut sebelah kanan S :7 T : hilang timbul DO : Klien tampak mengerang-erang menahan sakit. Terd Te rdap apat at lu luka ka le lece cett da dan n je jeja jass pa pada da abdomen sebelah kanan 3. DS : Luka non-Resiko infeksi DO : penetrasi Terdapat luka lecet pada perut kanan abdomen Terd Te rdap apat at je jeja jass da dan n he hema mato toma ma pa pada da abdomen sebelah kanan Hb : 14,5 g/dl Leukosit : 12,1 103/ul
3.5 Diagnosa Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 2) Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen. 3) Resiko tinggi infeksi b/d kontaminasi bakteri dan feses.
3.6 Intervensi dan Rasional
No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional Dx 1. Se Settel elah ah di dila laku kuka kan n Kaji pola nafas Untuk menentukan tindakan keperawatan Kaji tanda vital intervensi yang tepat selama 1x15 menit, Posisikan klien semi fowler Mengetahui pola nafas efektif Beri oksigen sesuai indikasi perkembangan klien Dengan KH : Mengurangi sesak nafas Klien mengatakan Mengurangi sesak nafas sesak nafas berkurang Klien rileks Pernafasan normal : 20-24 x/ menit 2. Se Settel elah ah di dila laku kuka kan n Kaji intensitas nyeri Untuk menentukan tindakan keperawatan Jelaskan penyebab nyeri intervensi yang tepat. 1x10 menit, nyeri Beri posisi nyaman Untuk menenangkan teratasi Ajarkan teknik relaksasi klien dan keluarga. Dengan KH : Kolaborasi pemberian Meningkatkan Klien mengatakan analgetik kenyamanan klien. nyeri berkurang/hilang Mengurangi ketegangan Klien tenang tidak otot sehingga mengerang-erang mengurangi nyeri. kesakitan Analgetik berfungsi Skala nyeri 1-3 menghilangkan nyeri 3. Se Settel elah ah di dila laku kuka kan n Pasang kateter Untuk mengurangi tindakan keperawatan Pasang NGT aktivitas klien. 1x20 menit, tidak Pasang trail pada tempat tidur Untuk mengetahui terjadi infeksi klien adanya perdarahan Dengan KH : Ajurkan keluarga untuk dalam. Tidak ada tanda-tanda menemani klien Menurunkan resiko infeksi Monitor hasil laboratorium cidera. Tidak ada perdarahan terutama Hb Memenuhi kebutuhan Suhu tubuh normal : Kolaborasi pemberian klien. 36-37 antibiotik Mengetahui perkembangan klien Mencegah infeksi
CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No Tgl&Jam Dx 1. 15 Okt 09 11.10
2.
11.25
3.
11.45
Implementasi
Evaluasi
TTD
Mengkaji pola nafas klien S : Rima Memposisikan klien semi fowler klien mengatakan sesak nafas Memberikan nasal kanul berkurang 2L/menit klien mengatkan lebih nyaman R : 24x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan Mengkaji tingkat nyeri S: Rima Memberikan injeksi ketorolak klien mengatakan nyeri sedikit 2ml berkurang Mengajarkan nafas dalam bila O : nyeri timbul klien masih gelisah klien masih tampak merintih kesakitan A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi di bangsal Memasang kateter Memasang NGT Mengambil sample darah Memasang trail tempat tidur Memonitor NGT Memberikan injeksi cefotaxim 1g
S :Rima O: urine jernih tidak ada perdarahan. Volume urine 200cc Keluaran NGT cairan bersih Hb : 14,5 g/dl A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi di bangsal
