Skenario A Dr. Madun, dokter di puskesmas rawat inap yang terletak di pinggir jalan lintas sumatera sekitar 40 km dari Palembang. Puskesmas dilengkapi pelayanan UGD dengan fasilitas yang lengkap. l engkap. Suatu kecelakaan lalulintas terjadi sekitar 100 meter dari puskesmas. Mobil kijang pick- up yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik. Tiang listrik terlihat bengkok dan bagian depan mobil hancur, kaca depan pecah. Sang sopir, satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca depan. depan. Dr. Madun yang mendengar tabrakan, langsung pergi ke tempat kejadian dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. Ditempat kejadiaan terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada dan paha kanannya. Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran: -
Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas, dan kesulitan bernafas
-
Tanda vital: laju respirasi: 40x/menit, nadi:110x/menit;lemah, TD: 90/50 mmHg
-
Wajah dan bibir terlihat kebiruan
-
Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin
-
GCS: 13 (E:3, M:6, V:4)
Setelah melakukan penenganan seadanya, dr. Madun langsung membawa sang sopir ka UGD Diketahui: Kepala:
Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan, diameter 2-4 cm
Yang lain dalam batas normal
Leher:
Trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi
Toraks:
Inspeksi o
Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, frekuensi nafas 40x/menit
o
Tampak memar disekitar dada kanan bawah sampai ke samping
Auskultasi o
Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas
o
Bunyi jantung terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit
1
Palpasi o
Nyeri tekan pada dada kanan bawah, sampai ke samping(lokasi memar)
o
Krepitasi pada kosta 9,10,11 kanan depan
Perkusi o
Kanan hiper sonor, kiri sonor
Abdomen:
Inspeksi: dinding perut datar
Auskultasi: bising usus normal
Palpasi: nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
Paha kanan: o
Inspeksi: tanpak deformitas, memer, hematom pada paha tengah kanan
o
Palpasi: nyeri tekan
o
ROM:
Pasif: limitasi gerakan
Aktif: limitasi gerakan
I.
Klarifikasi Istilah 1. UGD(unit gawat darurat): salah satu bagian di rumah sakit yang menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cedera, yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya. Di UGD dapat ditemukan dokter dari berbagai spesialisasi bersama sejumlah perawat dan juga asisten dokter 2. Trauma: luka/ cedera baik fisik atau psikis 3. Sesak: pernafasan yang sukar 4. Nyeri: perasaaan tidak enak(menderita) akibat rangsangan ujung saraf-saraf khusus 5. Bingung: orientasi terganggu dalam hal waktu, tempat, atau orang, kadangkadang disertai gangguan kesadaran 6. Cemas: perasaan ketakutan tanpa stimulus yang jelas, berkaitan dengan perubahan perubahan fisiologis(takhikardia, f isiologis(takhikardia, berkeringat, dll)
2
7. Kebiruan: pewarnaan kulit dan mambran mukosa biru akibat inadekuat O 2 di darah 8. Pucat: suatu keadaan kulit ketika kulit kekurangan perfusi O 2 ke perifer tubuh 9. GCS: suatu pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai status neurologis 10. Puskesmas dengan fasilistas lengkap: puskesmas yang memiliki UGD dengan perlengkapan perlengkapan resusitasi serta tempat bedah sederhana, serta srana laboratorium
II.
Identifikasi Masalah 1. Suatu kecelakaan lalulintas terjadi sekitar 100 meter dari puskesmas rawat inap yang terletak di pinggir jalan lintas sumatera sekitar 40 km dari Palembang. Puskesmas dilengkapi pelayanan UGD dengan fasilitas yang lengkap. Mobil kijang pick- up yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik. Tiang listrik terlihat bengkok dan bagian depan mobil hancur, kaca depan pecah. Sang sopir, satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca depan. depan. Dr. Madun yang yang mendengar mendengar tabrakan, langsung pergi ke tempat kejadian dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. 2. Seorang sopir, laki-laki 28 tahun (korban kecelakaan) tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada dan paha kanannya. 3. Pemeriksaan Tanda vital: laju respirasi: 40x/menit, nadi:110x/menit;lemah, TD: 90/50 mmHg dan Kulit pucat, dingin, berkeringat berkeringat dingin 4. Pemeriksaan GCS: 13 (E:3, M:6, V:4), Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas 5. Pemeriksaan Kepala: Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan, diameter 2-4 cm. Wajah dan bibir terlihat kebiruan 6. Pemeriksaan Leher: Leher: Trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi 7. Pemeriksaan Toraks: (korban kesulitan bernafas)
Inspeksi o
Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, frekuensi nafas 40x/menit
o
Tampak memar disekitar dada kanan bawah sampai ke samping
Auskultasi
3
o
Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas
o
Bunyi jantung terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit
Palpasi o
Nyeri tekan pada dada kanan bawah, sampai ke samping(lokasi memar)
o
Krepitasi pada pada kosta 9,10,11 kanan kanan depan
Perkusi o
Kanan hiper sonor, kiri sonor
8. Pemeriksaan ekstremitas, paha kanan:
Paha kanan: o
Inspeksi: tanpak deformitas, memer, hematom pada paha tengah kanan
o
Palpasi: nyeri tekan
o
ROM:
Pasif: limitasi gerakan
Aktif: limitasi gerakan
III.
Analisis Masalah 1a. Apa kriteria puskesmas dengan pelayanan pelayanan UGD fasilitas lengkap? Puskesmas yang memiliki fasilitas lengkap l engkap adalah: a. Peralalatan medis berupa: peralatan operasi terbatas. Peralatan obstetri patologis, peralatan resusitasi, peralatan vasektomi dan tubektomi b. Layanan laboratorium: pemeriksaan darah, urin, dan fases, serta pemeriksaan gula darah, trombosit, widal test, dan sekret(TB)
1b. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi pada kasus ini? Kemungkinan trauma yang terjadi pada Tuan Sopir yaitu trauma kepala, trauma thoraks dan trauma femur. Namun apa bila dilihat dari mekanisme terjadi kecelakaan, korban mengalami beberapa trauma: a. Kemungkinan lutut membentur dasbord: fraktur patela dan atau luksasi sendi panggul, fraktur femur
4
b. Kemungkinan benturan kaca mobil: trauma kepala, cedera otak, fraktur servikal c. Dada terbentur kemudi: fraktur sternum, fraktur iga, cedera jantung, cedera paru. d. Kepala terbentur kaca: trauma muka, trauma mata e. Korban yang terlempar dari mobil ke aspal: fraktur servikal, fraktur vertebra, fraktur lumbal dan semua jenis perlukaan dan meningkatkan mortalitas. f. Kemungkinan trauma Benturan frontal lainya: fraktur sevikal, flail chest anterior, kontusio mikard, pneumothorax, rupture aorta, rupture lien dan hepar, fraktur/dislokasi coxae
1c. Bagaimana mekanisme trauma dalam kasus ini? Trauma yang terjadi dalam kasus ini adalah trauma tumpul. Mekanisme trauma bertujuan mencari cedera lain yang saat ini belum tampak dengan mencari tahu: a. Dimana posisi penderita saat kecelakaan: kecelakaan: pengemudi b. Posisi setelah kecelakaan: terlempar keluar, tergeletak di jalan c. Kerusakan bag luar kendaraan: bag depan hancur, kaca depan pecah, d. Kerusakan bag dalam mobil: tidak di jelaskan e. Sabuk pengaman, pengaman, jarak jatuh, ledakan dll: tidak di jelaskan Dari skenario diketahui. Mobil
kijang
pick-up
melaju
kencang nabrak
tiang
listrik
sampai
bengkok bagian depan mobil hancur dan kaca depan pecah sopir terlempar keluar multipel trauma(kemungkinan cedera seluruh tubuh)
1d. Apa saja peralatan saadanya dr. Madun ? a. Peralatan
Pembalut biasa, Pembalut segitiga,
Kasa steril, Plester/Perban, Kapas
Tourniquet, Alat suntik
Alat-alat bedah sederhana
Tandu, Bidai
Masker
5
b. Obat-obatan 1. Obat-obat antiseptik 2. Obat-obat suntikan 3. Obat-obat oral
1e. Bagaimana prinsip tatalaksana kasus emergensi tersebut (saat ditempat kecelakaan)? Perinsip tatalaksana kasus ini sesuai dengan inisial assesment pra- Rumah Sakit: 1. Triase: nilai keadaan umum pasien pasien sadar tapi bingung, nyeri dada, sesak napas, tanda fraktur dan jejas di beberapa bagian tubuh 2. Primary survey: airway, breathing,circulation, disability, exposure a. Airway Nilai jalan nafas: tidak ada obstruksi(pasien dapat bicara, mengeluh daerah sakit), gerakan udara pada hidung, mulut, pergerakan dada bersihkan jalan nafas dari dari darah b. Breathing Nilai ventilasi dan oksigenasi, buka leher dan dada, observasi perubahan pola pernapasan: tentukan laju dan dalam pernafasan, dan look, listen, feel (diketahui
tanda-tanda
pneumotoraks)
dekompresi
segera
dan
penanggulangan awal dengan insersi jarum yang berukuran besar(needle thoraco syntesis) pada ICS 2 dilinea dili nea mid clavikula c. Circulation Nilai TD, nadi, warna kulit kuli t dan sumber perdarahan. Bersihkan dan Tutup luka di kepala dengan perban . d. Disability Niali GCS: 13 cedera otak sedang e. Exposure Berdasarkan pengamatan klinis diduga, Fraktur femur: pasang bidai, apabila tidak ada bebat anggota gerak yang sakit ke anggota gerak yang sehat. Fraktur iga: diberi analgesik dosis rendah IV agar tidak nyeri sehingga mempermudah pernafasan. 6
k e tandu dengan metode meto de ―log Roll‖, bawa ke UGD 3. Nilai sementara, pindahkan ke puskesmas(100meter) puskesmas(100meter) dengan tandu. 2a. Mengapa sopir tersebut terlihat merintih (mekanisme)? Kecelakaan lalu lintas benturan frontal dada menumbur setir trauma tumpul pada thorax udara dari dalam paru-paru bocor ke rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi dari rongga pleura (one-way valve) tekanan intrapleural meningkat paru-paru kolaps pertukaran udara tidak adekuat hipoksia meningkatkan usaha pernafasan merintih
2b. Mengapa sopir tersebut mengeluh dada sesak (penyebab dan mekanisme)? Kemungkinan penyebab: a.
Sesak nafas kardiak
b.
Obstruksi jalan nafas
c.
Sesak nafas pada prenkim paru difus
d.
Emboli paru
e.
Kelainan vaskular
f.
Gangguan transport oksigen
g.
Kelainan pleura dan mediastinum (pneumotoraks, hemotoraks, tension pneumotoraks)
h.
Fraktur pada costae
Mekanisme pada kasus: Kecelakaan lalu lintas dada membentur stir dan dashboard trauma tumpul rongga toraks Fraktur costae 9,10,11 udara dari dalam paru bocor ke dalam rongga pleura udara tidak dapat keluar dari pleura (fenomena ventil) tekanan dalam pleura meningkat paru kolaps pertukaran udara menjadi tidak adekuat hipoksia kesulitan bernafas(dada sesak).
2c. Mengapa sopir tersebut mengeluh nyeri dada kanan (mekanisme)? Kecelakaan lalu lintas trauma tumpul pada toraks fraktur iga 9, 10, 11 tulang iga menusuk pleura dan parenkim paru menekan saraf-saraf parietal nyeri. 7
Kecelakaan lalu lintas trauma tumpul pada dada kanannya pemindahan Energi Kinetik ke jaringan kerusakan jaringan impuls nyeri pada jaringan yang rusak nyeri pada dada kanan
2d. Mengapa sopir tersebut mengeluh nyeri paha kanan (penyebab dan mekanisme)? Kemungkinan terdapat fraktur femur dapat berupa patahan transversal, oblik, spiral, atau lebih dari dua fragmen. Fraktur dapat berupa fraktur terbuka atau tertutup. Untuk tulang panjang terbagi dalam sepertiga proksimal, sepertiga tengah, dan sepertiga distal. Pada kasus merupakan fraktur korpus femur tertutup. Mekanisme pada kasus: Trauma tumpul ( Kecelakaan lalu lintas) energi kinetik yang terbentuk sangat besar eneri kinetik yang terbentuk berubah menjadi shockwave yang harus diterima jaringan terjadi penekanan pada os. Femur Fraktur femur nyeri paha
3. Apa interpretasi pemeriksaan tanda vital dan kulit pucat, dingin, berkeringat dingin serta Wajah dan bibir terlihat kebiruan?
Keadaan korban
Keadaan normal
Interpretasi
Mekanisme
sadar tapi terlihat
Sadar sepenuhnya sepenuhnya
Penurunan
Hipoksia suplai O2 ke otak
kesadaran
berkurang gangguan fungsi otak
(delirium)
bingung, cemas
penurunan
kesadaran
delirium Kesulitan bernafas
Gangguan
Kecelakaan lalu lintas dada
pernapasan
menumbur setir trauma tumpul pada thorax udara dari dalam paruparu bocor ke rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi dari rongga pleura (one-way valve)
8
tekanan intrapleural meningkat paru-paru kolaps
pertukaran
udara tidak adekuat hipoksia kesulitan bernafas 16 – 16 – 24 24 x / menit
RR: 40x/menit
takipneu
Hipoksia meningkatkan usaha
pernafasan
laju
respirasi
meningkat TD: 90/50 mmHg
120/80 mmHg
hipotensi
Kecelakaan Kecelakaan lalu lintas dada menumbur setir trauma tumpul pada thorax udara dari dalam paru-paru bocor ke rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi dari
rongga pleura (one-way valve) tekanan intrapleural meningkat mediastinum terdorong ke arah yang berlawanan menekan aliran balik
vena
output
jantung
menurun syok non hemoragik hipotensi Nadi 110x/menit
60-100 x / menit
takikardia
Cardiac
output
menurun
kompensasi kompensasi jantung peningkatan denyut jantung takikardia Wajah
dan
bibir
Tidak biru
Sianosis
Hipoksia penurunan suplai O2 peningkatan kadar hemoglobin
terlihat kebiruan
yang tidak terikat dengan O2 hemoglobin
tereduksi
diskolorisasi yang tampak pada wajah dan bibir sebagai kebiruan Kulit pucat, dingin,
Tidak
dan
dingin
dingin
berkeringat
pucat
&
Kurang
Hipoksia penurunan perfusi O2
perfusi O2 ke jaringan perifer kulit pucat, di perifer
dingin, berkeringat dingin.
9
Kesimpulannya, denyut nadi lebih dari 100, lemah, tekanan darah menurun, laju respirasi 40 kali, keadaan umum cemas dan bingung, keseluruhannya mengindikasikan bahwa pasien dalam keadaan shock hemoragik kelas 3 dengan estimasi kehilangan darah 1500-2000 ml (30%-40% volume darah) sehingga pada pasien ini perlu penggantian cairan dengan kristaloid dan darah.
4. Apa interpretasi pemeriksaan GCS ?
GCS
Pada kasus
Normal
Interpretasi
13
15
Cedera kepala sedang
Eye
3
4
Bereaksi jika diperintah
Motor
6
6
Normal
Verbal
4
5
Jawaban kacau
Keterangan : E = 3 Mata bisa membuka dengan perintah suara M = 6 Dapat menggerakkan anggota badannya sendiri berdasarkan perintah V = 4 Pasien tampak bingung, disorientasi
5. Apa interpretasi pemeriksaan kepala?
Keadaan korban
Keadaan normal
Interpretasi
Mekanisme
Luka lecet di dahi
Tidak ada luka
Terjadi perlukaan Kecelakaan
dan pelipis kanan
pada bagian dahi
benturan
(trauma)
2-4 cm
dan pelipis
kapitis
jaringan
kulit
tergores
luka lecet pelipis dan dahi
10
6. Apa interpretasi pemeriksaan leher ? Keadaan korban
Keadaan normal
interpretasi
Trakea
Trakea di tengah
Ada sesuatu Trauma
bergeser
ke kiri
Mekanisme
tumpul
yang
mengenai thoraks fraktur
mendorong
iga
trakea
pneumothoraks kanan
tension
udara dirongga pleural peningkatan tekanan intra pleural trakea bergeser kekiri
JVP ↑ (Distensi JVP 5-2
Ada
vena jugularis)
menghalangi
mengenai
venous
fraktur
retrun
pneumothoraks kanan
yang Trauma
tumpul thoraks
iga
tension
udara dirongga pleural peningkatan tekanan intra pleural
menghambat
venous retrun distensi vena jugularis
7. Apa interpretasi pemeriksaan toraks ? Keadaan korban
Keadaan
Interpretasi
Mekanisme
Ada
Trauma dada fraktur
normal Inspeksi: -
Gerakan
Simetris
gangguan
dinding dada
pertukaran O2 di costae 9, 10, 11
asimetris,
paru-paru
memar disekitar disekita r
kanan bawah sampai
kanan tertinggal
Tidak memar
-
Tampak
dada
ada Adanya pembuluh
dilatasi darah,
karena benturan
samping
Dan
tulang
costae menusuk pleura dan parenkim paru
11
memar
fenomena ― one way
disekitar dada
valve‖
kanan bawah
ekspansi paru kanan
sampai
gerakan dinding dada
ke
gangguan
tidak simetris
samping
Auskultasi -
Bunyi
nafas
Bunyi
nafas Terjadi gangguan
Fenomena
―one
↑
way
kanan
kiri dan kanan ventilasi
valve‖
melemah,
sama
(penurunan bunyi
intrapleura paru-paru
nafas pada daerah
kanan
trauma)
kanan
bising
nafas
kiri terdengar
tekanan
koleps bising
jelas
Bunyi
Bunyi jantung Jantung berusaha
Aliran darah ke jantung
jantung
terdengar
tidak adekuat jantung
terdengar
jelas,
-
jelas,
memompa keras,
sedang, takhikardia
cepat, frekuensi
berusaha
60-
memompa
lebih kuat dan cepat
100x/menit
frekuensi 110x/menit Palpasi -
Nyeri
tekan
Tidak
pada
dada
tekan
nyeri Frakture
costae,
ecelakaan lalu lintas
tanda trauma dada trauma
tumpul
pada
kanan bawah,
toraks fraktur iga 9,
sampai
ke
10, 11 krepitasi iga
samping(loka
9,10,11 Dan tulang iga
si memar)
tersebut menusuk pleura an parenkim paru
-
Krepitasi
Tidak
pada
krepitasi
kosta
ada Fraktur costae
menekan
saraf-saraf
parietal nyeri.
9,10,11 kanan depan
12
Perkusi -
―one
way
Keduanya
Kanan
hipersonor,
sonor
banyak udara dari
valve‖ udara masuk
kiri
ketika
kiri sonor
lebih
Fenomena
Kanan
inspirasi
tapi
tidak dapat keluar dan terperangkat di parietal saat ekspirasi udara menumpuk
menekan
paru jika diperkusi hipersonor Kesimpulan pemeriksaan toraks: Terdapat tanda- tanda tension pneumotoraks, yaitu: nyeri dada, distres pernafasan, takikardi, hipotensi deviasi trakea, hilangnya suara paru pada satu sisi yng terkena trauma, perkusi hipersonor dan distensi vena jugularis,
8. Apa interpretasi pemeriksaan ekstremitas? Keadaan korban
Keadaan
Interpretasi
Mekanisme
normal Inspeksi: tanda Trauma tumpul ( Kecelakaan lalu lintas) energi kinetik memer, hematom deformitas, terjadi fraktur yang terbentuk sangat besar eneri kinetik yang terbentuk pada paha tengah memar dan femur berubah menjadi shockwave kanan hematom yang harus diterima jaringan terjadi penekanan pada os. Palpasi: Femur Fraktur femur nyeri tekan Tidak ada Fraktur femur Deformitas paha; trauma pembuluh darah sekitar nyeri tekan femur pecah hematom dan ROM: memar(perdarahan memar(perdarahan tertutup); gerak fraktur femur mengenai saraf Pasif: limitasi Tidak ada Gangguan saraf sekitar femur nyeri limitasi (fraktur femur) gerakan paha kanan;; fraktur, hematom & memar, nyeri gerakan Aktif: limitasi gerakan ROM terbatas baik yang gerakan dibantu gerak atau gerak spontan
tanpak deformitas,
Tidak ada
Tanda-
13
9. Apa saja DD kasus ini? KONDISI
PENILAIAN
Tension
• Deviasi Tracheal
pneumothorax
• Distensi vena leher • Hipersonor • Bising nafas (-)
Massive
• ± Deviasi Tracheal
hemothorax
• Vena leher kolaps • Perkusi : dullness • Bising nafas (-)
Cardiac tamponade
• Distensi vena leher • Bunyi jantung jauh dan lemah • EKG abnormal
Bising nafas(+)
10. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? Anamnesis 1. Keluhan utama : merintih, dada sesak, nyeri di dada dan paha kanan 2. Pemeriksaan sekilas : a. Pasien sadar tapi telihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas b. Tanda vital : laju repirasi 40x/menit, nadi 110x/menit;lemah, TD 90/50 mmHg c. Wajah dan bibir terlihat kebiruan d. Kulit pucat, dingin, berkeringatdingin e. GCS : 13 (E:3, M:6, V:4) 3. Mekanisme trauma : trauma tumpul di dada sebelah kanan dan paha kenan menyebabkan menyebabkan terjdai fraktur costae 9,10,11, dan fraktur di os. Femur.
Pemeriksan fisik I.
Kepala : luka lecet di dahi dan pelipis kanan, diameter = 2-4 cm, yang lain
dalam bats normal
14
II. III.
Leher : jejas tidak ada, JVP meningkat, trachea bergeser ke kiri Thorax :
a) Inspeksi : gerakan dinding dada asimetris, paru kanan tertinggal, RR = 40x/menit, ada memar disekitar dada kanan bawah sampai ke samping b) Auskultasi : suara nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas, bunyi jantung terdengar jela, cepat, HR = 110x/menit c) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kanan bawah sampai samping, krepitasi pada costae 9, 10 11 kanan depan d) Perkusi : kanan hiprsonor, kiri sonor IV.
Abdomen
a) Inspeksi : Dinding perut datar b) Auskultasi : bising usus normal c) Palpasi : nyeri tekan tidak ada V.
Ekstremitas
a) Inspeksi : deformitas, memar, dan hematoma pada paha tengah kanan b) Palpasi : nyeri tekan paha tengah kanan c) ROM : pasif limitasi gerakan, gerakan, aktif limitasi gerakan
Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan sekilas didapatkan tanda kegawatan, tension pneumotoraks: nyeri dada, distres pernafasan, takikardi, hipotensi deviasi trakea, hilangnya suara paru pada satu sisi yng terkena trauma, perkusi hipersonor dan distensi vena jugularis, disertai sianosis. Didapatkan juga syok, fraktur iga dan fraktur femur, perdarahan femur tertutup, perdarahab pelipis dan dahi terbuka.
Pemeriksaan tambahan A. Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan laboratorium laboratorium darah rutin : Hb, RBC, WBC, gol. darah - Analisis gas darah
B. Pemeriksaan Radiologi radiologi Thorax dan femur-pelvis C. CT Scan kepala untuk memastikan kondisi cedera kepala D. EKG memastikan jantung tidak terganggu
15
11. Apa WD kasus ini? Tension penumotoraks, penumotoraks, frektur femur, fraktur iga, disertai syok
Tension pneumothorax pneumothorax DEFINISI Pneumothoraks adalah akumulasi udara di dalam rongga pleura dengan kolaps paru sekunder. Tension pneumothorax adalah kegawatdaruratan medis dimana udara semakin
berakumulasi di dalam rongga pleura setiap kali bernapas. EPIDEMIOLOGI Insidensi tension pneumothorax di luar rumah sakit sulit untuk ditentukan. Dari 2000 insidens yang dilaporkan ke Australian Incident Monitoring Study (AIMS), 17 merupakan penderita atau suspect penumothorax, dan 4 diantaranya didiagnosis sebagai tension pneumothorax. Data militer menunjukan bahwa lebih dari 5% korban pertemburan dengan trauma dada mempunyai tension pneumothorax saat kematian. ETIOLOGI Pneumothoraks Pneumothoraks Spontan Primer (PSP) -
Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya
-
Tidak ada riwayat trauma
-
Biasanya terjadi pada umur 18-40 tahun
-
Biasanya terjadi saat istirahat
Pneumothoraks Spontan Sekunder (PSS)
Karena penyakit paru yang mendasari (TB, PPOK, Asma bronchial, Pneumonia, tumor paru, dll) Pneumothoraks Pneumothoraks Traumatik Iatrogenik -
Karena komplikasi tindakan medis (penggunaan ventilator)
-
Aksidental (tidak sengaja) pada parasentesis dada, biopsy pleura, barotraumas,
dll -
Artifisial (sengaja) seperti mengisi udara pada cavitas pleura, ex; pada terapi
Tb Pneumothoraks Pneumothoraks Traumatik Bukan Iatrogenik
Karena jejas kecelakaan, ex; jejas dinding dada baik terbuka maupun tertutup, barotraumas, dll.
16
MANIFESTASI KLINIS KLINIS -
Sesak nafas
-
Nyeri dada
-
Takikardia
-
Takipneu
-
Perkusi hipersonor
-
Suara nafas lemah sampai hilang
-
Penurunan kesadaran
-
Trakea terdorong (deviasi trakea)
-
Distensi vena leher
-
Hipotensi
-
Sianosis
Fraktur Femur DEFINISI Rusaknya kontinuitas tulang paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang / osteoporosis. ETIOLOGI Kecelakaan lalu lintas, jatuh pada tempat yang tidak tinggi, terpeleset di kamar mandi dimana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi. Sering terjadi pada usia 60 tahun ke atas, biasanya tulang bersifat osteoporotik, pada pasien awal menopause, alkoholism, merokok, berat badan rendah, terapi steroid, phenytoin, dan jarang berolahraga, merupakan trauma high energy
Fraktur Iga DEFINISI Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan sistem pernafasan. (Azzilzah, 2010) Fraktur iga yaitu retak atau rusaknya rusaknya struktur tulang iga. Fraktur pada pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada. (Smeltzer dan Bare, 2001
17
ETIOLOGI Penyebab tersering, biasanya akibat kecelakaan lalulintas, Trauma tumpul kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian. MANIFESTASI KLINIK KLINIK Manifestasi klinis cedera dinding dada ini tergantung dari akibatnya terhadap fungsi respirasi dan kardiovaskuler; fraktur tulang iga sederhana yang dialami oleh penderita trauma toraks dengan penurunan faal paru mungkin akan mengakibatkan mengakibatkan gangguan fungsi respirasi dan kardiovaskuler yang cukup berat. Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada, adanya gerakan paradoksal, tanda – tanda tanda insuffisiensi pernafasan pernafasan : sianosis, sianosis, tachypnea, tachypnea, Kadang akan tampak ketakutan dan cemas, karena saat bernafas bertambah nyeri.
Syok DEFINISI Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai. Syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun jaringan. ETIOLOGI Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi). Syok bisa disebabkan oleh: * Perdarahan (syok hipovolemik) * Dehidrasi (syok hipovolemik) * Serangan jantung (syok kardiogenik) * Gagal jantung (syok kardiogenik) * Trauma atau cedera berat * Infeksi (syok septik) * Reaksi alergi (syok anafilaktik) * Cedera tulang belakang (syok neurogenik) * Sindroma syok toksik. 18
MANIFESTASI KLINIS KLINIS Gejala yang timbul tergantung kepada penyebab dan jenis syok. Gejalanya bisa berupa: - gelisah, - bibir dan kuku jari tangan tampak kebiruan, - nyeri dada, - linglung, - kulit lembab dan dingin, - pembentukan air kemih berkurang atau sama sekali tidak terbentuk air kemih, - pusing, - pingsan, - tekanan darah rendah, - pucat, - keringat berlebihan, kulit lembab, - denyut nadi yang cepat, - pernapasan dangkal, - tidak sadarkan diri, - lemah.
12. Bagaimana tatalaksana kasus ini? Setelah dilakukan primary survey dan di bawa ke UGD puskesmas maka dilanjutkan dengan: 1. Resusitasi: a. Airway: jaga jalan nafas agar tetap lancar (jaw thrust atau chin lift), atau pasang naso-pharyngeal airway. b. Brething/ventilasi/oksigenisasi: berikan oksigen, bila tanpa intubasi sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat. Untuk tension pneumotoraks yg sudah jadi simpel pneumotoraks pasang WSD jika tersedia. c.
Circulation(dengan Circulation(dengan kontrol kontrol perdarahan): perdarahan): setelah perdarahan perdarahan terbuka di
atasi(bebat
tekan
pada
kepala),
perdarahan
tertutup
pada 19
pahadikurangi dengan meninggikan kaki dari jantung(kaki digantung), tapi tetap memperhatikan aliran ke ujung kaki agar tidak terjadi iskemik dan kematian jaringan. Terdapat gangguan sirkulasi(diduga syok stage 3) : pemberian cairan kristaloid (ringer (rin ger lactat)IV dan kateter Urin untuk monitoring perfusi ginjal dan hemodinamika pasien terkait syoknya. Jaga suhu tubuh jangan sampai hipotermi.
2. Kirim ke RSMH Palembang dengan ambulan disertai dengan tenaga kesehatan(dokter kesehatan(dokter atau paramedis) Lanjutkan tatalaksana yang sudah dilakukan di UGD selama dalam perjalanan dengan mobil ambulan dan sediakan cadangan infus, obatobatan serta alat resusitasi lainya, sambil terus dimonitoring oleh tenaga medis yang mendampingi
13. Bagaimana prognosis kasus ini? Dubia et bonam Jika diterapi (primary survey dan resusitasi) dengan tepat dan segera dirujuk sehingga mendapat penanganan yang lebih lengkap dan tepat(di operasi dan pemulihan kembai mencegah kecacatan)
14. Apa komplikasi kasus ini? Komplikasi : -
Infeksi
-
Emboli
-
Kematian
-
Syok o
Disfungsi atau gagal multi organ
o
Sekuele akibat gagal multi organ atau akibat hipoperfusi yang berkepanjangan
o
-
Kematian
Tension Pneumothoraks
20
-
o
Kegagalan respirasi akut
o
Pio-pneumotoraks
o
Henti jantung paru
o
Kematian
Fraktur iga dan Fraktur femur o
Shock
o
Fat embolism
o
Knee stiffness
o
Non-union
15. Apa KDU kasus ini?
KDU: 3B
IV.
Hipotesis Sopir, laki-laki 28 tahun mengalami multipel trauma yang menyebabkan gangguan tension pneumotoraks, pneumotoraks, fraktur iga dan femur tertutup, disertai syok.
21
V.
Kerangka Konsep
Sopir terbentur dan terlempar keluar
Multipel trauma
Fraktur femur
Fraktur iga (coste 9,10,11) Kontusio paru
Tekanan saraf di daerah femur
Tulang coste menusuk pleura dan parenkim paru
Rangsangan nosiseptor di pleura parietal
Fenomena “one way valve”: udara
Nyeri tekan di paha
Nyeri di dada kanan
masuk ke paru tidak dapat keluar lagi.
- terdapat terdapat krepitasi -
(tension pneumotoraks)
tampak deformitas -limitasi gerakan Pembuluh darah pecah
↑ tekanan intrapleura
( aktif dan pasif)
Paru-paru koleps Memar
Hematom
Mediastinum terdorong ke sisi yang sehat
Deviasi trakea
Hambatan
ke kiri
“venous retrun”
↑ JVP
Hipotensi
↓ CO 2
Syok 22
VI.
LI
1. Anatomi kepala, leher, toraks, abdomen, ekstremitas ANATOMI YANG BERKAITAN KASUS a.
Kepala Tulang-tulang tengkorak os. frontal, os. parietal, os. temporal, os.
ethmoidal, os. sphenoidal, os. occipital. Pada kasus anatomi yang terlibat dahi (frontal) dan pelipis (temporal).
b.
Leher Trakea dan vena jugularis.
c.
Thorax Rongga thoraks dibatasi oleh iga-iga yang bersatu dibagian belakang pada
vertebra thorakalis dan di depan pada sternum. Dibentuk oleh dinding dada, dasar torak dan isi rongga torak.
Dinding dada tulang (tulang iga, sternum, kolumna vertebralis) dan jaringan lunak (cartilago costa, otot-otot, pembuluh pembuluh darah). darah).
Dasar toraks dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vena Cava Inferior serta esofagus
Isi Rongga Torak : Trakea Paru-paru
Paru-paru dilapisi oleh pleura, dimana pleura terdiri atas: - Pleura parietal - Pleura viseral Antara pleura viseral dan parietal terdapat suatu cavitas/rongga pleura. Rongga pleura normalnya mengandung sedikit cairan jaringan, cairan pleura yang berfungsi memungkinkan memungkinkan kedua lapisan pleura bergesekan minimal waktu bergerak. Jantung
23
Pembuluh darah besar aorta (aorta ascenden, arkus aorta, aorta
descenden), vena (v. cava superior, v. bronchocephalica, v. Azigos, v. Pulmonalis)
d.
Abdomen Organ-organ viseral abdomen ditinjau berdasarkan region abdomen: Abdomen kanan atas kandung empedu, hati, duodenum, pankreas,
epigastrium lambung, pankreas, paru, kolon. Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru. Abdomen kanan bawah Apendiks, adneksa, sekum, ileum, ureter. Abdomen kiri bawah kolon, adneksa, ureter, suprapubik Buli-buli, uterus,
usus halus, periumbilikal usus halus, pinggang/punggung pankreas, aorta, ginjal.
e.
Ekstremitas – Ekstremitas – tungkai tungkai atas (paha kanan) Terdiri atas tulang (os. coxae, os femur), otot-otot (m. Sartorius, m. Iliacus, m. Psoas, m. Pectineus, m. Quadriceps femoris, m. Rectus femoris, m. Vastus lateralis, medialis, intermedius, m. Gracillis, m. Adductor longus, m. Adductor brevis, m. Adductor magnus, m. Obturatorius eksternus, , m. Biceps femoralis)
24
2. Fisiology pernafasan
Fisiologi Pernafasan Nasal Cavum nasi mempunyai fungsi agar tetap menyediakan saluran aliran udara walaupun mulut terisi oleh makanan. Di dalam cavum nasi ini, udara akan dibersihkan. Vestibulum yang dilapisi silia akan menangkap partikel-partikel besar yang terkandung dalam udara. Septum nasi dan concha nasalis berperan untuk memperluas permukaan dari cavum nasi dan membuat aliran udara di dalamnya turbulen yang makin meningkatkan kontak udara dengan membran mukosa yang melapisinya.membran mukosa ini dilapisi epitel kolumner berlapis bersilia dan sel goblet yang menghasilkan sekresi mukus. Mukus ini akan menjebak partikel debris dan menyapunya menyapunya ke pharynx, dimana kemudian akan dieliminasi di sistem digestivus. Cavum nasi juga berfungsi sebagai penghangat penghangat udara. Kelembaban didapat dari epithelium mukosa dan kelebihan air mata yang dialirkan ke cavum nasi melalui ductus lacrimalis manambah kelembaban udara sendiri. Udara yang hangat akan mencegah kerusakan saluran pernapasan dibanding udara yang dingin. Epitel olfactorius sendiri merupakan organ sensorik sebagai penghidu dan terletak pada bagian paling superior dari cavum nasi. Cavum nasi dan sinus-sinus paranasal juga turut berperan berperan sebagai ruang resonansi saat saat berbicara.
Larynx Laring mempunyai tiga fungsi penting. Cartilago thyroid dan cricoid berfungsi untuk membuka jalan pergerakan aliran udara. Epiglottis dan plica vestibular mencegah material yang akan ditelan masuk ke dalam larynx. lar ynx. Plica vocalis adalah sumber utama produksi suara. Udara selama ekspirasi bergerak melewati plica vocalis sehingga menggetarkan dan memproduksi suara.
PERCABANGAN TracheOBRON T racheOBRONCHIAL CHIAL Dilihat dari fungsinya, tracheobronchial dibagi menjadi dua zona, yaitu zona konduksi dan zona pernapasan.
25
Zona konduksi berfungsi sebagai saluran pernapasan yang dilapisi oleh epitel dan membantu menghilangkan debris yang ada di dalam udaradan mengeluarkannya dari saluran tracheobronchial. Bronchus dilapisi oleh epitel kolumner berlapis bersilia. Pada bronchioles yang lebih besar dilapisi oleh epitel kolumner selapis bersilia yang kemudian akan berubah menjadi epitel kuboid pada bronchioles terminalis. Epitel di dalam zona konduksi ini berpungsi sebagaiseskaltor sebagaiseskaltor mukus-silia yang menangkap debris dan membuangnya dari sistem pernapasan. pernapasan. Zona pernapasan atau respiratorius tersusun dari bronchiolus b ronchiolus terminalis dan alveoli yang merupakan tempat pertukaran udara dan darah. Bronchus terminalis terbagi menjadi bronchiolus respiratorius yang lebih kecil dan terdapat alveoli di ujungnya. Bronchiolus respiratorius akan membesar menjadi ductus alveolus yang bercabangcabang sehingga memperbanyak memperbanyak jalan keluar menuju alveoli. Ductus alveolus berakhir menjadi dua sampai tiga saccus alveoli.
PULMO Luas permukaan pulmo yang luas, yang hanya dipisahkan oleh membran tipis dari sistem sirkulasi, secara teoritis mengakibatkan mengakibatkan seseorang mudah terserang oleh masuknya benda asing (debris) dan bakteri yang masuk bersama udara inspirasi. Padahal seharusnya saluran respirasi bagian bawah dalam keadaan normal adalah steril. Terdapat beberapa mekanisme pertahanan yang mempertahankan sterilitas ini. Terdapat refleks menelan atau refleks muntah yang mencegah masuknya makanan atau cairan ke dalam trachea, dan kerja mukosiliaris yang menjebak debris dan bakteri kemudian memindahkannya ke oesophagus. Selanjutnya, lapisan m ukus yang mengandung faktor-faktor yang mungkin efektif sebagai pertahanan, yaitu immunoglobulin (terutama IgA), PMNs, interferon, dan antibodi spesifik. Refleks batuk merupakan suatu mekanisme lain yang lebih kuat untuk mendorong sekresi ke atas sehingga dapat ditelan atau dikeluarkan. Makrofag alveolar merupakan pertahanan pertahanan yang paling akhir dan paling penting terhadap invasi bakteri ke dalam pulmo. Makrofag alveolar merupakan sel fagositik dengan ciri-ciri khas dapat bermigrasi dan mempunyai sifat enzimatik, Sel ini bergerak bebas pada permukaan alveolus dan meliputi serta menelan benda atau bakteri. Sesudah meliputi partikel mikroba maka enzim liti k yang terdapat dalam makrofag akan membunuh dan mencernakan mikroorganisme tersebut tanpa menimbulkan reaksi peradangan yang nyata. 26
Proses fisiologis respirasi di mana oksigen dipindahkan dari udara ke d alam jaringan-jaringan, dan dan karbon dioksida dioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi ekspirasi dapat dibagi dibagi menjadi tiga stadium. 1. Stadium ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan ke l uar pulmo. 2. Stadium transportasi, yang terdiri dari beberapa aspek : difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler pulmo (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dan selsel jaringan; distribusi darah dalam sirkulasi pulmoner dan penyesuaiannVa dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus; alveolus-alveolus; reaksi kimia dan fisik dari oksigen dan karbon dioksida dengan darah. 3. Respirasi sel atau respirasi interna merupakan stadium akhir dari respirasi. Selama respirasi ini metabolit dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan karbon dioksida terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh pulmo.
VENTILASI Udara bergerak masuk dan keluar dari pulmo karena selisih tekanan t ekanan yang terdapat antara atmosfer dan alveolus oleh kerja mekanik otot-otot. Dinding thorax berfungsi sebagai hembusan. hembusan. Selama inspirasi, volume thorax bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot. M. sternokleidomastoideus mengangkat mengangkat sternum ke atas dan m. serratus, m. scalenus, serta m. intercostalis externus berperan mengangkat iga. Thorax membesar dalam tiga arah : anteroposterior, lateral, dan vertikal. Peningkatan volume ini menyebabkan menyebabkan penurunan tekanan intrapleura, dari sekitar -4 mmHg (relatif terhadap tekanan atmosfer) menjadi sekitar -8 mmHg bila pulmo mengembang pada waktu inspirasi. Pada saat yang sama tekanan intrapulmonal atau tekanan saluran udara menurun sampai sekitar -2 mm Hg (relatif terhadap tekanan atmosfer) dari 0 mm Hg pada waktu mulai inspirasi. Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfer menyebabkan menyebabkan udara mengalir ke dalam pulmo sampai tekanan saluran udara pada akhir inspirasi sama lagi dengan tekanan atmosfer (760 mmHg).
Volume udara respirasi adalah sekitar 6 L yaitu 500 mL dikalikan sekitar 12 frekuensi napas per menit. Ventilasi alveolar adalah udara yang masuk ke dalam alveoli per menit (tidak termasuk t ermasuk ruang mati anatomi) yaitu jumlah frekuensi fr ekuensi napas
27
per menit dikalikan volume total per menit yang sudah dikurangi volume ruang mati fisiologi.
Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat elastisitas dinding dada dan pulmo. Pada waktu m. intercostalis externus relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam rongga thorax, menyebabkan menyebabkan volume thorax berkurang, m. interkostalis internus dapat menekan iga ke bawah dan ke dalam dengan kuat pada waktu ekspirasi kuat dan aktif, batuk, muntah, atau defekasi. Selain itu otot-otot abdomen mungkin berkontraksi berkontraksi sehingga tekanan intra abdominal membesar dan menekan diafragma ke atas. Pengurangan volume thorax ini meningkatkan meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Tekanan intrapulmonal sekarang sekarang meningkat sampai sekitar I sampai 2 mmHg di atas at as tekanan atmosfer. Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfer sekarang terbalik sehingga udara mengalir ke luar dari pulmo sampai tekanan saluran udara dan tekanan atmosfer sama kembali pada akhir ekspirasi. Perhatikan bahwa tekanan intrapleura selalu di bawah tekanan atmosfer selama siklus respirasi. Perubahan pada ventilasi dapat diperkirakan dengan tes fungsional f ungsional pulmo.
DIFUSI Proses difusi gas-gas melintasi membran antara alveolus-kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0.5 um). Kekuatan pendorong untuk pemindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara darah dan fase gas. Tekanan parsial oksigen dalam atmosfer pada permukaan laut besarnya sekitar 149 mmHg (21 persen dari 760 mmHg). Pada waktu oksigen diinspirasi dan sampai pada alveolus maka tekanan parsial ini mengalami penurunan penurunan sampai sekitar 103 mm Hg. Penurunan tekanan parsial ini diperkirakan atas dasar fakta bahwa udara inspirasi tercampur dengan udara dalam ruang rugi anatomis saluran udara, dan dengan uap air. Ruang rugi anatomis ini dalam keadaan normal mempunyai volume sekitar 1 ml udara per pound berat badan (150 ml/150 lb pria). Hanya udara bersih yang sampai ke alveolus yang merupakan merupakan ventilasi efektif. Tekanan parsial oksigen dalam darah vena campuran (PV O2) dalam kapiler pulmo besarnya sekitar 40 mm Hg. Karena tekanan parsial oksigen dalam kapiler lebih rendah daripada tekanan dalam alveolus (Pal O2 = 103 mm Hg), maka oksigen dapat dengan mudah berdifusi ke dalam aliran darah. Selisih tekanan CO2 antara darah dan alveolus yang jauh lebih rendah r endah (6 mmHg) menyebabkan 28
karbon dioksida berdifusi ke dalam alveolus. Karbon dioksida ini kemudian dikeluarkan ke atmosfer, di mana konsentrasinya pada hakekatnya nol. Selisih CO2 antara darah dan alveolus memang kecil sekali tapi cukup karena dapat berdifusi kira-kira 20 kali lebih cepat dibandingkan dengan dengan oksigen, melintasi membran alveolus-kapiler alveolus-kapiler karena daya d aya larutnya yang lebih besar.
3. Fraktur Femur dan Iga FRAKTUR FEMUR
a. Definisi
Fraktur yang terjadi pada tulang femur.
Mekanisme trauma yang berkaitan dengan terjadinya fraktur pada femur antara lain:
(I) pada jenis Femoral Neck fraktur karena kecelakaan lalu lintas, jatuh pada tempat yang tidak tinggi, terpeleset di kamar mandi dimana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi. Sering terjadi pada usia 60 tahun ke atas, biasanya tulang bersifat osteoporotik, pada pasien awal menopause, alkoholism, merokok, berat badan rendah, terapi steroid, phenytoin, dan jarang berolahraga, berolahraga, merupakan trauma high energy; (2) Femoral Trochanteric fraktur karena trauma langsung atau trauma yang bersifat memuntir; (3) Femoral Shaft fraktur terjadi apabila pasien jatuh dalam posisi kaki melekat pada dasar disertai putaran yang diteruskan ke femur. Fraktur bisa bersifat transversal atau oblik karena trauma langsung atau angulasi. Fraktur patologis biasanya terjadi akibat metastasis tumor ganas. Bisa disertai perdarahan masif sehingga berakibat syok b. Ruang lingkup Fraktur tulang femur terdiri atas: Femoral Head fracture, Femoral Neck fracture, Intertrochanteric Intertrochanteric
fracture,
Subtrochanteric Subtrochanteric
fracture,
Femoral
Shaft
fracture,
Supracondylar/Intercondy Supracondylar/Intercondylar lar Femoral fracture (Distal Femoral fracture)
Femoral Head fraktur
29
Berdasarkan klasifikasi Pipkin: (1) Tipe 1: fraktur dibawah fovea; (2) Tipe 2: fraktur diatas fovea; (3) Tipe 3: tipe 1 atau tipe 2 ditambah fraktur femoral neck; (4) Tipe 4: tipe 1 atau tipe 2 ditambah fraktur acetabulum
Femoral Neck fraktur Berdasarkan klasifikasi Pauwel: (1) Tipe 1: sudut inklinasi garis fraktur <30°; (2) Tipe 2: sudut inklinasi garis fraktur 30-50°; (3) Tipe 3 : sudut inklinasi garis fraktur > 70° Berdasarkan klasifikasi klasifikasi Garden: (1) Garden 1: 1: Fraktur inkomplet atau tipe abduksi/valgus abduksi/valgus atau impaksi; (2) Garden 2: fraktur lengkap, tidak ada pergeseran; (3) Garden 3: fraktur lengkap, disertai pergeseran tapi masih ada perlekatan atau inkomplet disertai pergeseran tipe varus; (4) Garden 4: Fraktur lengkap disertai pergeseran penuh
Trochanteric fraktur Diklasifikasikan menjadi 4 tipe (1) Tipe 1: fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran; (2) Tipe 2: fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor; (3) Tipe 3: fraktur disertai fraktur komunitif; (4) Tipe 4: fraktur disertai fraktur spiral
Femoral Shaft fraktur Klasifikasi OTA: (1) Tipe A: Simple fraktur, antara lain fraktur spiral, oblik, transversal; (2) Tipe B: wedge/butterfly comminution fraktur; (3) Tipe C: Segmental communition Klasifikasi Winquist-Hansen: (1) Type 0: no communition; (2) Tipe 1: 25% butterfly; (3) Tipe 2: 25-50% butterfly; (4) Tipe 3: >50% communition; (5) tipe segmental ; (6) Tipe 5 : segmental dengan bone loss
Supracondylar/Intercondylar Supracondylar/Intercondylar Femoral fraktur (Distal Femoral fraktur) Klasifikasi Neer, Grantham, Shelton (1) Tipe 1: fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk 1; (2) Tipe II A : fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafise (bentuk Y); Tipe II B : bagian metafise lebih kecil; (3) fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler tidak total Untuk penegakkan diagnosis diperlukan diperlukan pemeriksaan fisik. Pada fraktur tipe femoral neck dan trochanteric, ditemukan pemendekkan dan rotasi eksternal. Selain itu ditemukan nyeri dan bengkak. Juga dinilai gangguan sensoris daerah jari I dan II, I I, juga pulsasi arteri distal. Untuk pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen posisi anteroposterior dan lateral. Sedangkan pemeriksaan laboratorium laboratorium antara lain hemoglobin, leukosit, trombosit, CT, BT. c. Indikasi Operasi
30
Pada fraktur femur anak, dilakukan terapi berdasarkan tingkatan usia. Pada anak usia baru lahir hingga 2 tahun dilakukan pemasangan bryant traksi. Sedangkan usia 2-5 tahun dilakukan pemasangan thomas splint. Anak diperbolehkan pulang dengan hemispica. Pada anak usia 5-10 tahun ditatalaksana dengan skin traksi dan pulang dengan hemispica gips. Sedangkan usia 10 tahun ke atas ditatalaksana dengan pemasangan intamedullary nails atau plate dan screw. Untuk fraktur femur dewasa, tipe Femoral Head, prinsipnya adalah reduksi dulu dislokasi panggul. Pipkin I, II post reduksi diterapi dengan touch down weight-bearing 4-6 minggu. Pipkin I, II dengan peranjakan >1mm diterapi dengan ORIF. Pipkin III pada dewasa muda dengan ORIF, sedangkan pada dewasa tua dengan endoprothesis. Pipkin IV diterapi dengan cara yang sama pada fraktur acetabulum. Tipe Femoral Neck, indikasi konservatif sangat terbatas. Konservatif berupa pemasangan skin traksi selama 12-16 minggu. Sedangkan operatif dilakukan pemasangan pin, plate dan screw atau arthroplasti (pada pasien usia >55 tahun), berupa eksisi arthroplasti, hemiarthroplasti dan arthtroplasti total. Fraktur Trochanteric yang tidak bergeser dilakukan terapi konservatif dan yang bergeser dilakukan ORIF. Penanganan konservatif dilakukan pada supracondylar dan intercondylar, femur atau proksimal tibia. Beban traksi 9 kg dan posisi lutut turns selama 12 minggu. Sedangkan untuk intercondylar, untuk terapi konservatif, beban traksi 6 kg, selama 12-14 minggu. Fraktur Shaft femur bisa dilakukan ORIF dan terapi konservatif. Terapi konsevatif hanya bersifat untuk mengurangi spasme, reposisi dan immobilisasi. Indikasi pada anak dan remaja, level fraktur terlalu distal atau proksimal dan fraktur sangat kominutif. Pada anak, Cast bracing dilakukan bila terjadi clinical union. d. Kontraindikasi Operasi Pada pasien dengan fraktur terbuka, diperlukan debridement hingga cukup bersih untuk dilakukan pemasangan ORIF. Kontraindikasi untuk traksi, adanya thromboplebitis dan pneumonia. Atau pada pasien yang kondisi kesehatan tidak memungkinkan untuk operasi. f. Pemeriksaan Penunjang Foto roentgen, CT Scan dan MRI. Jika perlu dilakukan foto perbandingan. Teknik Terapi Konservatif Operasi
Pemasangan skeletal traksi
Pasien berbaring posisi supine, Mikulicz line, dengan fleksi pada art genu.
Prosedur aseptik/antiseptik 31
Approach, pada pada distal femur 1 inchi inferior tubercle adduktor. adduktor. Pada proximal tibia 1 inchi inferior dan 5 inchi inferior tubercle tibia.
Anestesi lokal dengan lidokain 1%. Anestesi disuntikkan hingga ke periosteum.
Insisi dengan pisau no.11. Approach bagian medial untuk distal femur dan lateral untuk proksimal tibia
Wire diinsersikan dengan menggunakan menggunakan hand drill, untuk menghindari nekrosis tulang sekitar insersi pin (bila menggunakan alat otomatis). Jenis wire yang bisa digunakan disini adalah Kirschner wire no.5
Pemasangan Pemasangan K-Nail (Kuntscher-Nail) secara terbuka pada fraktur femur 1/3 tengah — tengah — > Adapun teknik pemasangan K-nail adalah sebagai berikut:
-
Pasien tidur miring ke sisi sehat dengan fleksi sendi sendi panggul panggul dan lutut
-
Approach posterolateral dari dari trochanter trochanter mayor ke condylus condylus lateral lateral sepanjang sepanjang 15cm 15cm di atas
daerah fraktur -
Fascia lata dibelah dan m. vastus lateralis dibebaskan secara tajam dan septum
intermuskularis disisihkan ke anterior -
Ligasi a/v perforantes
-
Bebaskan periosteum untuk mencapai kedua fragmen fraktur.
-
Bebaskan kedua fragmen fraktur dari darah dan otot
-
Ukur panjang panjang K-nail. K-nail. Pasang guide ke arah fragmen proksimal dan dan Ietakkan Ietakkan di tengah,
dengan posisi fleksi dan adduksi sendi panggul. Bagian kulit yang tertembus dibuat sayatan. -
K-nail dipasang dengan guide menghadap posteromedial Ujung proksimal K-nail dibenamkan 1-2 cm di atas atas tulang, jika terdapat rotational
instability, beri anti rotation bar , atau pakai cerelage wiring atau ganti K-nail -
Pemasangan Pemasangan K-nail sebaiknya sebaiknya setelah 7-14 hari pasca trauma.
-
Cara lain pemasangan pemasangan K-nail dengan bantuan fluoroscopy.
Plating pada fraktur fémur 1/3 tengah
Pasien tidur miring ke sisi sehat dengan fleksi sendi panggul dan lutut
Approach posterolateral dari trochanter mayor ke condylus lateral sepanjang 15cm di atas daerah fraktur
Fascia lata dibelah dan m. vastus lateralis dibebaskan secara tajam dan septum intermuskularis disisihkan ke anterior
Ligasi a/v perforantes
Bebaskan periosteum untuk mencapai kedua fragmen fraktur.
Bebaskan kedua fragmen fraktur dari darah dan otot 32
Reduksi fragmen fraktur
Pemasangan plate ( Broad Plate) pada permukaan anterior atau lateral dengan memakai 8 screw pada masing-masing fragmen fraktur.
g. Komplikasi Operasi Komplikasi pada fraktur femur, femur, termasuk yang diterapi secara konservatif antara lain, bersifat segera: syok, fat embolism, neurovascular injury seperti injury nervus pudendus, nervus peroneus, thromboembolism, volkmann ischemic dan infeksi. Komplikasi lambat: delayed union, non union, decubitus ulcer, ISK dan joint stiffness. Pada pemasangan K-nail adventitious bursa, jika fiksasi terlalu panjang dan fiksasi tidak rigid jika terlalu pendek. h. Mortalitas Mortalitas berkaitan dengan adanya syok dan embolisme. i. Perawatan Pasca Bedah Pasien dengan pemasangan traksi, rawat di ruangan dengan fasilitas ortopedi. Sedangkan pada pasien dengan pemasangan ORIF, rawat di ruangan pemulihan, cek hemoglobin pasca operasi. j. Follow up Untuk Follow up pasien dengan skeletal traksi, lakukan isometric exercise sesegera mungkin dan jika edema hilang, lakukan latihan isotonik. Pada fraktur femur 1/3 proksimal traksi abduksi >30˚ dan exorotasi. Pada 1/3 tengah posisi abduksi 30˚ dan tungkai mid posisi, sedangkan pada 1/3 distal, tungkai adduksi < 30˚ dan kaki mid posisi. Pada fraktur distal perhatikan ganjal lutut, berikan fleksi ringan, 15°. Setiap harinya, perhatikan arah, kedudukan traksi, posterior dan anterior bowing. Periksa dengan roentgen tiap 2 hari sampai accepted, kemudian tiap 2 minggu. Jika tercapai clinical union, maka dilakukan weight bearing, half weight bearing dan non weight bearing dengan
jarak tiap 4 minggu. minggu. Sedangkan untuk follow up pasca operatif, minggu ke-1 – > hari pertama kaki fleksi dan ektensi, kemudian minggu selanjutnya miring-miring. Minggu ke-2 jalan dengan tongkat dan isotonik quadricep. Fungsi lutut harus pulih dalam 6 minggu. Pada pasien anak, follow up dengan roentgen, jika sudah terjadi clinical union, pasang hemispica dan pasien boleh kontrol poliklinik.
33
FRAKTUR IGA A. Anatomi dan Fisiologi Tulang Rib atau iga atau Os kosta jumlahnya 12 pasang (24 buah), kiri dan kanan, bagian depan berhubungan dengan tulang dada dengan perantaraan tulang rawan. Bagian belakang berhubungan
dengan
ruas-ruas
vertebra
torakalis
dengan
perantaraan
persendian.
Perhubungan ini memungkinkan tulang-tulang iga dapat bergerak kembang kempis menurut irama pernapasan. pernapasan. Tulang iga dibagi tiga macam: a. Iga sejati (os kosta vera), banyaknya tujuh pasang, berhubungan langsung dengan tulang dada dengan perantaraan persendian. b. Tulang iga tak sejati (os kosta spuria), banyaknya tiga pasang, berhubungan dengan tulang dada dengan perantara tulang rawan dari tulang iga sejati ke- 7. c.
Tulang iga melayang (os kosta fluitantes), banyaknya dua pasang, tidak mempunyai hubungan dengan tulang dada. Berfungsi dalam sistem pernapasan, untuk melindungi organ paru-paru serta membantu menggerakkan menggerakkan otot diafragma didalam proses inhalasi saat bernapas. Setelah tulang iga terdapat lapisan otot Musculus pectoralis mayor dan minor meru pakan muskulus utama dinding anterior thorax. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior. Setelah lapisan otot. Rongga dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus. Paru-paru dilapisi oleh Pleura. Lapisan ini adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi – paru normal, hanya ruang paru pada setiap arah dan sepenuhnya sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru – paru potensial yang ada.
34
Rongga toraks dibentuk oleh suatu kerangka dada berbentuk cungkup yang tersusun dari tulang otot yang kokoh dan kuat, namun dengan konstruksi yang lentur dan dengan dasar suatu lembar jaringan ikat yang sangat kuat yang disebut Diaphragma. Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru – paru – paru selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%.
A. Pengertian Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan gangguan sistem pernafasan. (Azzilzah, 2010) Fraktur iga yaitu retak atau rusaknya struktur struktur tulang iga. Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada. (Smeltzer dan Bare, 2001)
A. Etiologi Penyebab tersering, biasanya biasanya akibat kecelakaan kecelakaan lalulintas, Trauma tumpul kecelakaan kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.
B.
Manifestasi klinis Manifestasi klinis cedera dinding dada ini tergantung dari akibatnya terhadap fungsi respirasi r espirasi dan kardiovaskuler; fraktur tulang iga sederhana yang dialami oleh penderita trauma toraks dengan penurunan faal paru mungkin akan mengakibatkan gangguan fungsi respirasi dan kardiovaskuler yang cukup berat. – tanda Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada, adanya gerakan paradoksal, tanda tanda – tanda insuffisiensi pernafasan pernafasan : sianosis, tachypnea, Kadang akan tampak tampak ketakutan dan cemas, karena saat bernafas bertambah nyeri.
C. Klasifikasi Fraktur Iga Fraktur iga dan sternum sering merupakan akibat dari trauma tumpul toraks, dapat dijumpai mulai dari fraktur jenis sederhana (greenstick, simple, isolated) hingga fraktur iga jamak (multiple). Borrie, J membuat pembagian fraktur iga menjadi : 35
a. Simple (isolated), merupakan fraktur iga tanpa kerusakan yang berarti dari jaringan lainnya. b. Compound, truma menembus kulit dan merobek pleura parietalis di bawahnya yang disertai fraktur iga. c. Complicated, fragmen dari fraktur iga menyebabkan cedera organ visera. d. Pahtologic , neoplasma atau kista tulang iga sebagai penyebab dari fraktur iga. flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel e. Flail chest adalah area thoraks yang ―melayang‖ ( flail
berturutan ≥ 3 iga , dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented ) pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum.
D. Patofisiologi Costae merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang berfungsi memberikan perlindungan terhadap organ di dalamnya dan yang lebih penting adalah mempertahankan mempertahankan fungsi ventilasi paru. Fraktur costae dapat dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping, ataupun dari belakang. Walaupun kontruksi tulang iga sangat kokoh dan kuat namun tulang iga adalah tulang yang sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung. Apabila terjadi trauma tajam dan trauma tumpul dengan kekuatan yang cukup besar saja yang mampu menimbulkan cedera pada alat / organ dalam yang vital yang ada di dalamnya. Cedera pada organ tersebut tergantung pada bagian tulang iga yang mana yang mengalami fraktur. Cedera pada tiga iga pertama jarang terjadi karena ditunjang pula oleh tulang-tulang dari bahu seperti skapula, kalvikula, humerus dan seluruh otot. Namun dapat mengakibatkan kematian yang tinggi karena fraktur tersebut berkaitan dengan laserasi arteri atau vena subkalvia. Cedera pada iga keempat hingga kesembilan merupakan tempat fraktur yang paling umum dapat terjadi kemungkinan cedera jantung dan paru. Dapat mengakibatkan kerusakan ventilasi paru, meningkatkan stimulasi saraf sehingga pasien akan mengalami nyeri yang sangat hebat, nyeri tekan, dan spasme otot di atas area fraktur, yang diperburuk dengan batuk, napas dalam, dan gerakan. Sehingga terjadi masalah keperawatan yaitu yaitu Nyeri akut.
Untuk mengurangi mengurangi nyeri tersebut pasien melakukan melakukan
kompensasi dengan bernapas dangkal sehingga masalah keperawatan yang akan timbul adalah Ketidakefektifan Ketidakefektifan pola pernapasan dan menghindari untuk menghela menghela napas, napas dalam, batuk, dan bergerak. Keengganan untuk bergerak atau bernapas ini sangat mengakibatkan penurunan ventilasi dan juga dapat terjadi masalah keperawatan yaitu Inefektif bersihan jalan napas dan Gangguan mobilitas fisik, selanjutnya dapat terjadi kolaps alveoli yang tidak mendapatkan udara (atelektasis) sehingga terjadi hipoksemia bahkan dapat terjadi gagal napas. Apabila melukai otot jantung dapat mengakibatkan tamponade jantung 36
dengan tertimbunnya darah dalam rongga perikardium yang akan mampu meredam aktivitas diastolik jantung. Sedangkan Sedangkan iga 10-12 agak jarang terjadi fraktur, karena iga 10-12 ini bisa mobilisasi, mobilisasi, apabila terjadi fraktur kemungkinan cedera organ intraabdomen seperti pada limpa dan hepar karena tergores oleh patahan tulang iga.
A. Penatalaksanaan Pada fase akut, pasien harus istirahat dan tidak melakukan aktivitas fisik sampai nyeri dirasakan hilang oleh pasien. Pemberian Oksigen membantu proses bernapas. Namun tidak dianjurkan dilakukan pembebatan karena dapat mengganggu mekanisme bernapas. Pengobatan yang diberikan analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi dengan aspirin atau asetaminofen setiap 4 jam. Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae - Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar nervus interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera. Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru. Tujuan pengobatan adalah untuk mengontrol nyeri dan untuk mendeteksi serta mengatasi cedera. Sedasi digunakan untuk menghilangkan nyeri dan memungkinkan napas dalam dan batuk. Harus hati-hati untuk menghindari oversedasi dan menekan dorongan bernapas. Strategi alternatif untuk menghilangkan nyeri termasuk penyekat saraf interkosta dan es di atas tempat fraktur, korset dada dapat menurunkan nyeri saat bergerak. Biasanya nyeri dapat diatasi dalam 5 sampai 7 hari dan rasa tidak nyaman dapat dikontrol dengan analgesia apidural, analgesia yang dikontrol pasien, atau analgesia non-opioid. Kebanyakan fraktur iga menyembuh dalam 3 sampai 6 minggu. Pasien dipantau dengan ketat terhadap tanda-tanda dan gejala yang berkaitan dengan cedera. Setelah nyeri berkurang, lakukan latihan fisik dengan ahli fisioterapi pada keadaan fraktur yang tidak terlalu berat. Lakukan peghisapan mukus. Pada keadaan fraktur yang sangat buruk seperti pada Flail Chest , kasus ini membutuhkan pembedahan traksi pada bagian dinding dada yang mengambang, bila keadaan penderita stabil dapat dilakukan stabilisasi dinding dada secara operatif.
B. Pemeriksaan Diagnostik
37
a.
Pemeriksaan Darah Lengkap secara berkala seperti pemeriksaan Hb, Ht, Leuko, Trombosit, dan analisa gas darah.
b. Rontgen Dada c.
EKG
d. Aortografi : Untuk memeriksa ada tidaknya ruptur aorta
C. Komplikasi a.
Atelektasis
b. Pneumonia c.
Hematotoraks
d. Pneumotoraks e.
Cidera arteri intercostalis
f.
Pleura visceralis, paru maupun jantung
g. Laserasi Laserasi jantung
D. Prognosa Fraktur iga pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis baik karena tulang iga anak-anak yang masih lentur hanya menyebabkan ruptur saja dibutuhkan benturan yang cukup kuat untuk menyebabkan fraktur pada tulang iga anak. Sedangkan Fraktur iga pada orang dewasa, penyambungan penyambungan tulang relatif lebih lama dan biasanya disertai komplikasi .
4. Initial assesment
INITIAL ASSESSMENT (Penanganan di UGD) Primary Surveys A. AIRWAY
Look tidak ada obstruksi pada jalan nafas
Listen tidak ada suara nafas tambahan
Feel ada hembusan nafas
Jadi, dari penilaian fungsi airway Pt
patent (normal, tidak ada obstruksi) 38
Namun, tetap diperlukan penilaian airway berulang kali & dipersiapkan untuk membuka airway jika diperlukan & diharuskan.
B. BREATHING
Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal
Wajah , bibir terlihat kebiruan & kulit pucat.
RR : 40x/menit 40x/menit
Memar di sekitar dada kanan bawah sampai ke pinggir pi nggir
Auskultasi :
- Bunyi vesikuler para-paru kanan melemah (bising nafas kanan menjauh ) , paru-paru kiri terdengar lebih keras, tidak ada suara nafas tambahan.
Perkusi : hipersonor pada dada kanan ( ICS 9,10, 11), dada kiri sonor.
Krepitasi pada kosta 9, 10, 11 dada kanan
Nyeri tekan pada dada kanan tengah, sampai ke pinggir (lokasi m emar)
Jadi, dari penilaian fungsi breathing Pt
Tn. Roni mengalami kesulitan dalam bernafas.
Management : Tension Pneumothorax:
Lakukan dekompresi segera dengan insersi jarum berukuran besar pada ICS 2, garis midclavicula hemithoraks kanan.
Terapi definitif: pemasangan chest tube pada sela iga ke 5 di anterior dari garis midaxilaris. Hubungkan chest tube ke WSD.
Pemberian oksigen konsentrasi tinggi untuk membantu ventilasi dan dekompresi pneumothorax
Evaluasi perbaikan
Fraktur Iga Multipel
Pemberian oksigen
Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan pengembangan dada : Versed atau Morphine Sulfate.
Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae
Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera 39
Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus
spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru
Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat membatasi pernapasan.
Jika dijumpai flail chest/ gerakan paradoksal : Tutup dengan plester besar/elastic bandage melewati tempat patahan tulang iga.
C. CIRCULATION
Tidak ada perdarahan yang terlihat Heart rate (HR) (HR) 110 x / menit, lemah
TD : 90/50 mmHg
Wajah, bibir terlihat kebiruan
Kulit pucat,dingin, berkeringat dingin
Tampak memar di di sekitar dada kanan kanan tengah sampai ke pinggir, pinggir, seluruh regio kuadran kanan atas & paha tengah kiri (1/3 tengah lateral)
Jadi, dari penilaian fungsi circulation Pt
syok
Management : Memar lakukan penekanan lembut pd lokasi memar dg menggunakan kompres dingin dg
harapan menghentikan perdarahan dg vasokonstriksi vaskular di lokasi memar & sekitarnya. Syok
Pemberian cairan RL hangat diberikan melalui dua kateter intravena ukuran besar (min 14-16 Gauge), prinsip pemberian 3:1 dengan dosis awal 1-2 liter.
Transfusi darah diberikan jika perdarahan massif dan tidak ada respon os terhadap pemberian cairan awal.
Pemasangan Pemasangan kateter urin untuk monitoring indeks perfusi jaringan.
Fraktur Tertutup Femur kanan Imobilisasi sementara dengan traction splint selama 12 minggu. Bertujuan untuk
menghentikan perdarahan dan mengurangi nyeri.
D. DISABILITY
Status mental sadar tapi terlihat bingung, cemas. 40
GCS = 13 ( E:3, M :6, V: 4 )
Pupils isokor, refleks cahaya (+)
Extremities deformitas, edema dan memar pada paha tengah kiri (1/3 tengah lateral, bila digerakkan, pasien menjerit kesakitan
Jadi, dari penilaian disability Pt
penurunan tingkat kesadaran. karena Pt terlihat cemas &
bingung ( delirium ).
Tambahan primary survey :
Pasang monitor EKG
Kateter urin dan lambung
Monitor laju nafas, analisis gas darah
Pulse oksimetri
Pemeriksaan rontgen standar
Foto thorax nilai hemothorax, pneumothorax, fraktur iga, flail chest.
Foto servikal
Foto pelvis
Pemeriksaan tambahan
DPL & FAST nilai ada/tidak cairan intraabdomen intr aabdomen
Resusitasi fungsi vital dan re-evaluasi Re-evaluasi penderita Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awal Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta
awasi tanda-tanda syok.
Secondary survey Dilakukan setelah hemodinamik penderita stabil : 1) Anamnesis AMPLE dan mekanisme trauma 2) Pemeriksaan fisik Kepala dan maksilofasial rontgen kepala untuk melihat ada/tidaknya
fraktur pada kepala (dahi & pelipis) Vertebra servikal dan leher Thorax rontgen thorax untuk lihat ada/tidaknya hemothorax,
pneumothorax, fraktur iga, flail chest
41
Abdomen DPL, FAST, CT Scan untuk mengetahui perdarahan
intraabdomen Perineum Musculoskeletal rontgen fraktur femur Neurologis Reevaluasi penderita Tambahan pada secondary survey
Pemberian analgesik untuk
meredakan nyerinya
TERAPI DEFINITIF : rujuk ke dokter bedah Menghentikan perdarahan organ internal operasi definitif (laparotomi) Fraktur costae dengan komplikasi terapi bedah dengan drainase atau
torakotomi Fraktur femur operatif (ORIF with intramedullary nail)
Rujuk : Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena
keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan memungkinkan untuk dirujuk. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, dan kebutuhan penderita
selama perjalanan serta komunikasikan dnegan dokter pada pusat rujukan yang dituju.
Tension Pneumothoraks Pneumothoraks Tatalaksana Tension Pneumothorax : nonrebreathing mask 1. Berikan oksigen 12 L/menit dengan menggunakan nonrebreathing
2. Insersi Jarum 14 Gauge Gauge
Raba daerah interkostal 2 pada garis midklavikula. Costae 1 tidak akan teraba karena terletak di bawah klavikula. Costae yang pertama kali teraba adalah costae 2, pastikan letak ICS 2.
42
Bersihkan dengan alcohol atau povidone iodine
Tusukkan 14G syringe dengan posisi tegak lurus
Lepaskan tabung dari jarum, pastikan terdengar suara his yang menandakan adanya udara yang keluar
3. Pasang WSD dengan segera
Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media.
Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis.
Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan.
Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.
43
Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan menggunakan Kelly forceps
Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada
Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
4. Tindakan perawatan pasca pemasangan WSD
Perhatikan undulasi pada selang WSD, bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain :
Motor suction tidak berjalan
Selang tersumbat, selang terlipat, paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage
Amati tanda-tanda kesulitan bernafas
Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluarCek batas cairan seal dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air
Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg yg keluar
Observasi pernafasan, pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama
Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan
Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai selang terlipat
Anjurkan pasien untuk memegang selang apabila akan merubah posisi
Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu
Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang
Lakukan pemijatan pada selang untuk melancarkan aliran
Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan
Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efekti
Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh 44
Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD
Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD
5.6.2. Fraktur Iga 1. Stabilkan area yang mengalami separasi. Memasang plester atau memiringkan pasien dengan bagian yang patah di bawah. 2. Hilangkan nyeri, bisa diposisikan miring, kalau perlu anestesi lokal li dokain. 3. Drainase dengan WSD, baik untuk pneumothorax maupun hematothorax yang mungkin terjadi 4. Berikan O2 dan ventilator. Diindikasikan bila pCO 2 naik sedangkan pO 2 turun; dengan oksimeter terukur < 95 5. Foto rontgen untuk melihat adanya kontusi pulmo.
Perdarahan intraabdomen: intraabdomen: DPL, USG, rujuk ke bedah untuk operasi
Syok hipovolemik: o
ganti darah yang hilang: – Ringer laktat, dengan prinsip mengganti setiap satu millimeter darah yang hilang dengan tiga milliliter kristaloid yang dihangatkan. Pada saat awal diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus, dosis awal adalah 1-2 liter pada dewasa dan pada anak 20ml/kgBB. – Pemberian tranfusi darah
o
hentikan perdarahan: rujuk ke bedah
45
DAFTAR PUSTAKA
American College of Surgeons Committe on Trauma. 1997. ATLS, edisi 7 . Darurat, edisi 6. Jakarta : Bresler, Michael Jay dan George L. Sternbach. 2006. Manual Kedokteran Darurat,
EGC, 2006 Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4 Kamus Kedokteran Dorland Purwadianto, Agus dan Budi Sampurna. Kedaruratan Medik, edisi revisi tahun 2010. Jakarta Barat : Binarupa Aksara
46
