Laporan Kasus Tb Paru Mdr Dg Efusi

 BAB I PENDAHULUAN

1.1. 1.1. Lata Latarr Bel Belak akan ang g Tuberkulos Tuberkulosis is (TB) merupakan merupakan salah satu penyakit penyakit paling mematikan mematikan di dunia.

Organisasi Organisasi Kesehatan Dunia/W Dunia/World Health Health Organ Organiza izatio tion n (WHO) memperkirakan memperkirakan sepertiga dari populasi dunia telah terinfeksi Mycobacterium terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. tuberculosis.  Tuberkulosis masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama di dunia. !etiap tahun terdapat " #uta kasus baru dan kasus kematian hampir men$apai %  #uta manusia. Di semua negara telah terdapat penyakit ini& tetapi yang terbanyak di 'frika sebesar *& 'sia sebesar ++*& dan untuk ,hina dan -ndia se$ara tersendiri sebesar +* dari semua kasus tuberkulosis.%  stimasi prealensi TB di -ndonesia pada semua kasus adalah sebesar 00. dan estimasi insidensi ber#umlah 1. kasus baru per tahun. 2umlah kematian akibat akibat TB diperk diperkira irakan kan 0. 0. kematia kematian n per tahun. tahun. !elain !elain itu& itu& kasus kasus resist resistens ensii meru merupak pakan an tanta tantanga ngan n baru baru dalam dalam prog program ram penang penanggul gulan angan gan TB. TB. 3en$e 3en$egah gahan an meningkatnya kasus TB yang resistensi obat men#adi prioritas penting. 4esistensi terhadap Obat 'nti 'nti Tuberkulosis (O'T) (O'T) terlebih terlebih lagi multi& drug & resistant tuberculosis & (5D4 TB) telah men#adi masalah kesehatan yang serius di  beberapa negara& termasuk -ndonesia.1 6apor 6aporan an WHO WHO tahun tahun %7 %7 menya menyata takan kan  persentase resistensi primer di seluruh dunia telah ter#adi poliresistensi 7&*& monoresiste monoresistensi nsi terdapat &*& dan Tuberc Tuberculosi ulosiss - Multidrug Multidrug Resistant Resistant (TB85D4) sebesar %&" *. !edangkan di -ndonesia resistensi primer #enis 5D4 ter#adi sebesar  %*.1&+ Kasu Kasus s TB deng dengan an resis esiste tens nsii OAT OAT merup merupak akan an kasu kasus s yang yang suli sulitt ditangani ditangani,, membutuk membutukan an biaya yang lebi besar, besar, e!ek samping samping "bat yang lebi banyak dengan asil asil peng"batan peng"batan yang kurang memuaskan# memuaskan#  TB dengan resistensi resistensi OAT OAT ini terutama berubungan berubungan dengan ri$ayat peng"batan sebelumnya yang tidak adekuat# Pada pasien yang memiliki ri$aya ri$ayatt peng"b peng"bata atan n TB sebelu sebelumny mnya a kemun kemungki gkinan nan ter%ad ter%adii resis resisten tensi si sebesar & kali lipat sedangkan ter%adinya 'D( TB sebesar )* kali lipat# + Data di Ind"nesia menyatakan pada TB kasus baru didapatkan 'D( TB - dan kasus TB yang tela di"bati didapatkan ).-# / (esiste esistens nsii "bat "bat pada pada kasus kasus TB adala adala masala masala  yang yang mendap mendapat at per perat atia ian n

besa besarr

dala dalam m

pr"g pr"gra ram m

pena penang nggu gula lang ngan an TB

"le "le kar karena ena

beberapa strain 'D(0TB yang sulit di"bati# 1train ini mendapat peratian "le "le kare karena na dapat dapat menyeb menyebar ar di seluru seluru  dunia, dunia, meneka menekank nkan an perlun perlunya ya pening peningka katan tan pr"gr pr"gram am k"ntr k"ntr"l, "l, sepert sepertii met"de met"de diagn" diagn"sti stik k baru, baru, "bat0 "bat0 "batan yang lebi e!ekti! dan penemuan 2aksin yang lebi e!ekti!# 3 Pasien dengan 'D(4TB membutukan peng"batan lebi lama dengan "bat yang

sebenarn sebenarnya ya kurang kurang e!ekti! e!ekti! namun namun lebi t"ksik# Ole karena karena itu sangat penting penting untuk untuk membedakan membedakan diagn"sis diagn"sis 'D(4 'D(4TB dengan dengan resisten resistensi si lain dengan dengan melak melakuka ukan n kultu kulturr mik"ba mik"bakte kteriu rium m dan u%i sensit sensiti5ta i5tas s kare karena na implikasi terapi yang berbeda# . Penye enyeba bara ran n TB4' TB4'D( D( tela tela  meni mening ngka katt "le "le kar karena ena lema leman nya ya pr"gram pengendalian TB, kurangnya sumber dana dan is"lasi yang tidak adek adekua uat, t,

tind tindak akan an

pema pemaka kaia ian n

2ent 2entil ilas asii

dan dan

keter eterla lamb mbat atan an

dala dalam m

menegakkan diagn"sis suatu TB4'D(# )* Angka Angka resisten resistensi6TB si6TB4'D( 4'D( paru dipengaru dipengarui i "le kiner%a kiner%a pr"gram pr"gram pena penang nggu gula lang ngan an

TB7 TB7

paru paru

di

kabu kabupa pate ten n

sete setemp mpat at6k 6k"t "ta a

sete setemp mpat at

teruta terutama ma ketep ketepata atan n diagn" diagn"sis sis mikr"s mikr"sk" k"pik pik untuk untuk meneta menetapka pkan n kasus kasus dengan dengan BTA BTA 89:, 89:, dan penang penangana anan n kasus kasus termas termasuk uk peran peran Penga Penga$as $as 'enelan Obat 8P'O: yang dapat berpengaru pada tingkat kepatuan pender penderita ita untuk untuk minum minum "bat# "bat# ;akt"r akt"r lain lain yang yang mempen mempengar garui ui angka resisten resistensi6 si6 'D( adala adala keterse ketersediaan diaan OAT OAT yang
Ole karena itu sangat sangat diperluk diperlukan an strategi strategi penatalaks penatalaksanaan anaan yang tepat pada kasus TB dengan resistensi OAT agar tidak berlan%ut men%adi extensively drug& resistant tuberculosis & 8=D( TB:#

BAB II  TIN>AUAN PU1TAKA PU1TAKA

2.1 Defin Definisi isi Penyakit Tuber
ketidake!ekti!an ketidake!ekti!an resp"n imun# Dalam %aringan tubu kuman ini dapat D"rmant, tertidur lama selama beberapa taun# 'y<"ba
TB dengan resistensi ter#adi dimana basil 5y$oba$terium tuber$ulosis resisten terhadap rifampisin dan isonia9id& dengan atau tanpa O'T lainnya. TB resistensi dapatt ber dapa berupa upa res resist istens ensii pri primer mer dan res resist istens ensii sek sekunde under. r. 4es 4esist istens ensii pri primer mer yai yaitu tu resistensi yang ter#adi pada pasien yang tidak pernah mendapat O'T sebelumnya. 4esistensi primer ini di#umpai khususnya pada pasien8pasien dengan positif H-:. !edangkan resistensi sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang sebelumnya sensitif obat. Berdasarkan ;uideline for the programmati$ management of drug resistant tuber$ulosis tuber$ ulosis<< emerge emergen$y n$y update oleh WHO %= resi resisten sten terhadap O' O'T T dinyatakan dinyatakan  bila

hasil pemerikaan

laboratorium

menun#ukkan

adanya

pertumbuhan

5.

tuber$ulosis in itro saat terdapat satu atau lebih O'T. Terdapat empat #enis kategori resistensi O'T& yaitu<+ a. 5ono resist resisten& en& yakni resis resisten ten teradapat teradapat satu satu O'T O'T lini pertama pertama  b. 3oli resisten& yakni resisten terhadap lebih dari satu O'T lini pertama selain kombinasi isonia9id dan rifampi$in $. 5ul 5ulti ti Drug 4esistan 4esistantt (5D (5D4)& 4)& yakni resist resisten en terhadap terhadap sekurang8k sekurang8kura urangny ngnyaa isonia9id dan rifampisin d. > >te tens nsi iel el dr drug ug re resi sist stant ant (?D4 (?D4)& )& yak yakni ni 5D 5D4 4 TB di ditam tamba bah h ke kekeb kebal alan an terhadap salah satu obat golongan fluoro@uinolon dan sedikitnya salah satu dari da ri O' O'T T in in#e #eks ksii lini lini ked kedua ua (ka (kapr preo eomi misi sin& n& kan kanam amii iin& n& dan dan ami amika kasi sin) n)

2.1 Epid Epidemio emiologi logi

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan dunia yang penting khususnya di negara berkembang. 3ada bulan 5aret tahun "" World Health (WHO) O) tel telah ah mend mendekl eklaras arasika ikan n tub tuberk erkulos ulosis is seb sebagai agai AGlobal  Organ Or ganiza izatio tion n (WH  Health Emergency”. Berdasarkan laporan 3enanggulangan TB ;lobal yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun %7& angka insidensi TB pada tahun %7 men$apai +++. kasus (%+0 kasus/. penduduk)& dan 10* diantaranya dipe di perk rkir irak akan an me meru rupa paka kan n ka kasu suss ba baru ru.. 's 'sia ia te term rmas asuk uk ka kaa asa san n de deng ngan an  penyebaran tuberkulosis (TB) tertinggi di dunia sebesar *. !etiap  detik& d etik& ada satu pasien di 'sia meninggal dunia akibat penyakit ini.%&&1

-ndonesia adalah negara dengan prealensi TB ke8 tertinggi di dunia setelah ,ina dan -ndia 3erkiraan ke#adian BT' positif di -ndonesia adalah %00. kasus tahun ""=. TB menempati peringkat nomor  sebagai  penyebab kematian teringgi di -ndonesia setelah penyakit #antung dan penyakit  pernafasan akut pada seluruh kalangan usia.% Ke#adian 5D4 C TB tidak merata di seluruh belahan dunia. Dari laporan surei yang dilakukan WHO tahun ""1 8""" diperkirakan 7 * kasus baru 5D4 C TB ter#adi hanya pada  negara& sehingga kasus 5D4 C TB ini lebih dianggap men#adi masalah lokal. !edangkan laporan yang dibuat oleh  nternational !nion "gainst  Tuberculosis and #ung $isease (-'T6D) yang melakukan surei pada tahun ""1 8""7 terhadap + negara& di#umpai baha resistensi obat anti tuberkulosis terdapat di seluruh negara yang disurei. Hal ini mengarahkan baha kasus 5D48TB ini merupakan masalah global.%% !urei yang dilakukan pada +1 negara antara tahun ""0 8""" didapatkan baha angka resistensi tertinggi di#umpai di stonia (0&"*)& diikuti oleh propinsi Henan di ,ina (+*)& -anoo Oblast di Eederasi 4usia (%&1*) dan 6atia (%"&"*).+  Taun *** di negara >erman di%umpai angka resistensi sebesar 3,/-# Beberapa negara yang men%adi ? hot spot ? 'D(4TB mempunyai angka

pre2alensi

'D(4TB

yang

tinggi

dan

dapat

mengan
keberasilan pr"gram penanggulangan 'D(4TB# Negara yang termasuk di dalamnya adala Est"nia, Lat2ia di Er"pa@ Argentina dan (ep"blik D"minika di Amerika@ serta 7"te dI2"ire di A!rika# Penelitian yang dilakukan "le Tsa" dkk# di 7ang ung 'em"rial H"spital Tai$an pada taun)..4)..+ didapatkan 3-4.- resisten teradap paling sedikit dua %enis "bat# Penelitian yang dilakukan "le Ali
2.2 Etiologi

5ikobakterium tipe humanus dan tipe boinus adalah mikobakterium yang paling banyak menyebabkan penyakit tuberkulosis. Kuman ini berbentuk   batang& bersifat aerob& dinding sel mengandungF lipid& fosfatida polisakarida& tuberkulo protein& mudah mati pada air mendidih (+ menit pada suhu =,& dan % menit pada suhu 0,)& dan apabila terkena sinar ultraiolet (matahari). Basil tuberkulosis tahan hidup berbulan8bulan pada suhu kamar dan ruangan yang lembab. -a mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada  pearnaan& oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan 'sam (BT').&1&+ 2.3 Cara Penularan

3enularan penyakit ini melalui inhalasi dro%let   khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung BT' positif. 3ada aktu batuk atau bersin& penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (per$ikan Dahak). Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Dalam  tahun&   penderita TB BT' positif menularkan 8+ orang. !elama kuman TB masuk  kedalam tubuh manusia melalui pernapasan& kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya& melalui sistem peredaran darah& sistem saluran limfe& salura napas&atau penyebaran langsung kebagian8bagian tubuh lainnya.&+&0 4isiko

mendapat

infeksi  Mycobacterium

tuberculosis  ditentukan

terutama oleh faktor8faktor eksogen < a. Kontak dengan penderita BT' positif (seberapa dekat dan seberapa lama)  b. 6ingkungan tempat kontak (lingkungan yang padat dan entilasi ruang yang buruk) !edangkan faktor8faktor endogen < a. Daya tahan tubuh  b. sia $. 3enyakit penyerta (infeksi H-:& silikosis& limfoma& leukemia& malnutrisi& gagal gin#al kronis& diabetes melitus& orang dengan terapi imunosupresif  dan hemophilia) Gambar 2.1 Eaktor risiko ke#adian tuber$ulosis paru %

2.4 Patogenesis 2.4.1

Tuberkulosis Primer

-nfeksi primer ter#adi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat ke$il ukurannya& sehingga dapat meleati sistem pertahanan mukosillier bronkus& dan terus ber#alan ke aleolus dan menetap di sana. Bila kuman menetap di #aringan paru& berkembang biak  dalam sitoplasma makrofag. Di sini kuman dapat terbaa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di #aringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia ke$il dan disebut kompleks primer atau fokus Ghon. Kompleks primer ini dapat ter#adi di setiap bagian #aringan paru. Waktu antara ter#adinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 8= minggu.81 'danya infeksi dapat dibuktikan dengan ter#adinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif men#adi positif. Kelan#utan setelah infeksi primer  tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). 3ada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. 5eskipun demikian& ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persisten atau dormant (tidur). Kadang8 kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman& akibatnya dalam beberapa bulan& yang bersangkutan akan men#adi penderita Tuberkulosis.&1&0 Kompleks primer tersebut selan#utnya dapat men#adi<% . !embuh sama sekali tanpa meninggalkan $a$at. -ni yang paling sering ter#adi.

%. !embuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis8garis fibrotik& kalsifikasi di hilus dan * diantaranya dapat ter#adi reaktiasi lagi karena kuman yang dormant. . Berkomplikasi dan menyebar se$ara < a. 3er kontinuitatum& yakni menyebar kesekitarnya  b. !e$ara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. Kuman ini #uga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. $. !e$ara hematogen& ke organ tubuh lainnya d. !e$ara limfogen. 2.4.2

Tuberkulosis Post Primer !ekunder"

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan mun$ul bertahun8 tahun kemudian sebagai infeksi endogen men#adi tuberkulosis deasa (tuberkulosis post primer G TB pas$a primer G TB sekunder). 5ayoritas reinfeksi men$apai "*. Tuberkulosis sekunder ter#adi karena imunitas menurun seperti malnutrisi& alkohol& penyakit maligna& diabetes& '-D! dan gagal gin#al. Tuberkulosis pas$a primer ini dimulai dari sarang dini yang  berlokasi di regio atas paru (bagian apikal8posterior lobus superior atau inferior). -nasinya adalah ke daerah parenkim paru8paru dan tidak ke nodus hiler paru. !arang dini ini mula8mula #uga berbentuk sarang pneumonia ke$il. Dalam 8 minggu sarang ini men#adi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel8sel histiosit dan sel Datia86anghans yang dikelilingi oleh sel8sel limfosit dan berbagai #aringan ikat.81 !arang dini pada tuberkulosis sekunder ini akan mngikuti salah satu #alan sebagai berikut<%81 . Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan $a$at. %. !arang tersebut akan meluas dan segera ter#adi proses penyembuhan dengan serbukan #aringan fibrosis. !elan#utnya akan ter#adi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. !arang tersubut dapat men#adi

aktif

kembali

dengan

membentuk

#aringan

ke#u

dan

menimbulkan kaitas bila #aringan ke#u dibatukkan keluar. . !arang tersebut meluas& membentuk #aringan ke#u. Kaitas akan mun$ul dengan dibatukkannya #aringan ke#u keluar. Kaitas aalnya berdinding tipis& kemudian dindinganya akan men#adi tebal (kaitas sklerotik). Kaitas tersebut akan men#adi< a. 5eluas kembali dan menimbulkan sarang baru.

 b. 5emadat

dan

membungkus

diri

(enkapsulasi)&

dan

disebut

tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan sembuh& dan mungkin aktif kembali& men$air lagi dan terus men#adi kaitas lagi. $. Bersih dan menyembuh yang disebut o%en healed caity' atau kaitas menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya menge$il. Kemungkinan berakhir sebagai kaitas yang terbungkus dan men$iut sehingga kelihatan seperti bintang.

2.#

$lasifikasi

TB paru diklasifkasikan atas<%&7 a. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BT') . TB paru BT'() %. TB paru BT' (8)  b. Berdasarkan lokasi . TB paru %. TB e>tra paru $. Berdasarkan tipe pasien . Kasus baru& bila pasien belum pernah mendapat pengobatan dengan O'T atau sudah pernah menelan obat kurang dari satu bulan. %. Kasus relaps (kambuh)& bila pasien sebelumnya pernah mendapat  pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap&

kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan sputum BT' (). . Kasus de(aulted atau dro% out  & bila pasien telah men#alani pengobatan I  bulan dan tidak mengambil obat % bulan berturut8turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai. 1. Kasus gagal& bila pasien BT' positif yang masif tetap positif atau kembali  positif pada akhir bulan ke + atau akhir pengobatan. +. Kasus kronik& bila pasien dengan hasil pemeriksaan BT' masih positif  setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori % dengan  pengaasan yang baik. 0. Kasus bekas TB& bila hasil pemeriksaan BT' negatif dan gambaran radiologi paru menun#ukkan lesi TB yang tidak aktif.

!eseorang akan terinfeksi kuman TB kalau dia menghirup droplet yang mengandung kuman TB yang masih hidup dan kuman tersebut men$apai aleoli  paru ($atatan< !eseorang yang terinfeksi biasanya asymptomati$/tanpa ge#ala). !ekali kuman tersebut men$apai paru maka kuman ini akan ditangkap

oleh

makrofag dan selan#utnya dapat tersebar ke seluruh tubuh. 2ika seorang anak  terinfeksi TB& dia pasti sudah mengalami kontak $ukup lama dengan orang yang menderita TB. Orang yang terinfeksi kuman TB dapat men#adi sakit TB bila kondisi daya tahan tubuhnya menurun.

!ebagian dari kuman TB akan tetap

tinggal dormant dan tetap hidup sampai bertahun8tahun dalam tubuh manusia. Hal ini dikenal sebagai infeksi TB laten. 3aru merupakan port dJentre dari "=* kasus infeksi TB. !eseorang dengan infeksi TB laten tidak mempunyai ge#ala TB aktif dan tidak menular.Kuman TB dalam per$ik renik (dro%let nuclei) yang ukurannya sangat ke$il (L+ Mm)& akan terhirup dan dapat men$apai aleolus.. 3ada sebagian kasus& kuman TB dapat dihan$urkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik& sehingga tidak  ter#adi respons imunologis spesifik. 'kan tetapi& pada sebagian kasus lainnya& tidak seluruhnya

dapat

dihan$urkan.

3ada

indiidu

yang

tidak

dapat

menghan$urkan seluruh kuman& makrofag aleolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihan$urkan. 'kan tetapi& sebagian ke$il kuman TB yang tidak dapat dihan$urkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag& dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. !elan#utnya& kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut& yang dinamakan fokus primer G%on .&%&& =

Dari fokus primer ;hon& kuman TB menyebar melalui saluran limfe menu#u kelen#ar limfe regional& yaitu kelen#ar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. 3enyebaran ini menyebabkan ter#adinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelen#ar limfe (limfadenitis ) yang terkena. 2ika fokus  primer terletak di lobus baah atau tengah& kelen#ar limfe yang akan terlibat adalah kelen#ar limfe parahilus (perihiler)& sedangkan #ika fokus primer terletak di apeks paru& yang akan terlibat adalah kelen#ar paratrakeal. ;abungan antara fokus  primer& limfangitis& dan limfadenitis dinamakan kompleks primer  primary complex ". & Waktu yang diperlukan se#ak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

kompleks primer se$ara lengkap disebut sebagai masa inkubasi . Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain& yaitu aktu yang diperlukan se#ak masuknya kuman hingga timbulnya ge#ala penyakit. 5asa inkubasi TB berariasi selama %N% minggu& biasanya berlangsung selama 1N= minggu. !elama masa inkubasi tersebut& kuman berkembang biak hingga men$apai #umlah  C & yaitu #umlah yang $ukup untuk merangsang respons 

1

imunitas selular.& 3ada saat terbentuknya kompleks primer& TB primer dinyatakan telah ter#adi. !etelah ter#adi kompleks primer& imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk& yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitiitas terhadap tuberkuloprotein& yaitu u#i tuberkulin positif. !elama masa inkubasi& u#i tuberkulin masih negatif. 3ada sebagian besar indiidu dengan sistem imun yang berfungsi baik& pada saat sistem imun selular berkembang& proliferasi kuman TB terhenti. 'kan tetapi& se#umlah ke$il kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk& kuman TB baru yang masuk ke dalam aleoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik (cellular mediated immunity& ,5-). &

!etelah imunitas selular terbentuk& fokus primer di #aringan paru biasanya akan mengalami resolusi se$ara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah ter#adi nekrosis perki#uan dan enkapsulasi. Kelen#ar limfe regional #uga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi& tetapi penyembuhannya biasanya tidak  sesempurna fokus primer di #aringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun8tahun dalam kelen#ar ini& tetapi tidak menimbulkan ge#ala sakit TB.& Kompleks primer dapat #uga mengalami komplikasi akibat fokus di paru atau di kelen#ar limfe regional. Eokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. 2ika ter#adi nekrosis perki#uan yang berat& bagian tengah lesi akan men$air dan keluar melalui bronkus sehingga

meninggalkan rongga di #aringan paru (kaitas).

Kelen#ar limfe hilus atau

 paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada aal infeksi& akan membesar  karena reaksi inflamasi yang berlan#ut& sehingga bronkus dapat terganggu. Obstruksi

parsial

pada bronkus

akibat tekanan

eksternal

menimbulkan

hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme entil (ball-ale mechanism). Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelen#ar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perki#uan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus& sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk  fistula. 5assa ki#u dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis& yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps8konsolidasi.  !elama masa inkubasi& sebelum terbentuknya imunitas selular& dapat ter#adi  penyebaran limfogen dan hematogen. 3ada penyebaran limfogen& kuman menyebar ke kelen#ar limfe regional membentuk kompleks primer& atau berlan#ut menyebar se$ara limfohematogen. Dapat #uga ter#adi penyebaran hematogen langsung& yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. 'danya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.  3enyebaran hematogen yang paling sering ter#adi adalah dalam bentuk   penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) . 5elalui $ara ini& kuman TB menyebar se$ara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak  menimbulkan ge#ala klinis. Kuman TB kemudian akan men$apai berbagai organ di seluruh tubuh& bersarang di organ yang mempunyai askularisasi baik& paling sering di apeks paru& limpa& dan kelen#ar limfe superfisialis. !elain itu& dapat #uga  bersarang di organ lain seperti otak& hati& tulang& gin#al& dan lain8lain. 3ada umumnya& kuman di sarang tersebut tetap hidup& tetapi tidak aktif (tenang)& demikian pula dengan proses patologiknya. !arang di apeks paru disebut dengan fokus !imon& yang di kemudian hari dapat mengalami reaktiasi dan ter#adi TB apeks paru saat deasa. Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik  generalisata akut (acute generalized hematogenic spread) . 3ada bentuk ini& se#umlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menu#u ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB se$ara akut& yang disebut TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam aktu %N0 bulan setelah ter#adi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung  pada #umlah dan irulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya  penyebaran. Tuberkulosis diseminata ter#adi karena tidak adekuatnya sistem imun

 pe#amu (host ) dalam mengatasi infeksi TB& misalnya pada anak baah lima tahun (balita) terutama di baah dua tahun.  Bentuk penyebaran yang #arang ter#adi adalah  protracted hematogenic spread . Bentuk penyebaran ini ter#adi bila suatu fokus perki#uan di dinding

askuler pe$ah dan menyebar ke seluruh tubuh& sehingga se#umlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. !e$ara klinis& sakit TB akibat  penyebaran

tipe

ini

hematogenic spread 1

2.& Ge'ala $linis

tidak

dapat

dibedakan

dengan acute

generalized 

;e#ala klinis tuberkulosis dapat dibagi men#adi dua golongan& yaitu ge#ala lokal (repiratorik) dan ge#ala sistemik. a. ;e#ala 4espiratorik %&&= ;e#ala respiratorik ini sangat berariasi& dari mulai tidak ada ge#ala sampai ge#ala yang $ukup berat tergantung dari luas lesi.

. Batuk   a

Batuk baru timbul apabila proses penyakit telah melibatkan bronkus. Batuk I % minggu dan mula8mula ter#adi oleh karena iritasi bronkus& selan#utnya akibat adanya peradangan pada bronkus batuk akan men#adi  produktif. Batuk produktif ini berguna untuk membuang produk8produk  ekskresi peradangan. Dahak dapat bersifat mukoid atau purulent. Batuk   bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan.

%. Batuk darah Batuk darah ter#adi akibat pe$ahnya pembuluh darah. Berat dan ringannya batuk darah yang timbul tergantung dari besar ke$ilnya  pembuluh darah yang pe$ah. Batuk darah tidak selalu timbul akibat  pe$ahnya aneurisma pada dinding kaitas& #uga dapat ter#adi karena ulserasi pada mukosa bronkus. Batuk darah inilah yang paling sering membaa penderita berobat ke dokter. . yeri dada ;e#ala ini #arang ditemukan. yeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Ter#adi gesekan kedua pleura seaktu pasien menarik/melepaskan nafasnya. ). Wheezing  Ter#adi karena penyempitan lumen endobronkus yang disebabkan oleh sekret& peradangan& #aringan granulasi dan ulserasi. +.  $is%neu ;e#ala ini ditemukan pada penyakit yang lan#ut dengan kerusakan  paru yang $ukup luas. 3ada aal penyakit ge#ala ini tidak pernah didapatkan.  b. ;e#ala sistemik 81&=&" . Demam Demam merupakan ge#ala pertama dari TB paru& demam lama (I% minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang #elas (bukan demam tifoid& infeksi

saluran kemih& malaria& dan lain8lain)&  biasanya subfebril& mirip demam

influen9a yang segera mereda. Tergantung dari daya tahan tubuh dan irulensi kuman& serangan demam yang berikut dapat ter#adi setelah   bulan& 0 bulan& " bulan (multiplikasi  bulan). Demam dapat men$apai suhu tinggi yaitu 181P,. %. Keringat malam Keringat malam bukanlah ge#ala yang patognomonis untuk penyakit tuberkulosis paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lan#ut& ke$uali pada orang8orang dengan asomotor labil& keringat malam dapat timbul lebih dini. . 5alaise dan nafsu makan berkurang Tuberkulosis bersifat radang menahun sehingga dapat ter#adi rasa tidak enak badan& pegal8pegal& nafsu makan berkurang& badan makin kurus& sakit kepala dan mudah lelah. 1. ;angguan 5enstruasi Ter#adi pada proses tuberkulosis paru sudah men#adi lan#ut. 1. 3enurunan berat badan Berat badan turun tanpa sebab yang #elas atau berat badan tidak naik dengan adekuat atau tidak naik dalam  bulan setelah diberikan upaya perbaikan gi9i yang baik.

;e#ala klinis pada organ yang terkena TB& tergantung #enis organ yang terkena& misalnya kelen#ar limfe& susunan saraf pusat (!!3)& tulang& dan kulit& adalah sebagai berikut< a  b

Tuberkulosis kelen#ar (terbanyak di daerah leher atau regio colli)< 3embesaran K;B multipel (Q K;B)& diameter I $m& konsistensi

$

kenyal& tidak nyeri& dan kadang saling melekat atau *on(luens. Tuberkulosis otak dan selaput otak<

d



5eningitis TB< ;e#ala8ge#ala meningitis dengan seringkali disertai

%

ge#ala akibat keterlibatan saraf8saraf otak yang terkena. Tuberkuloma otak< ;e#ala8ge#ala adanya lesi desak ruang.

Tuberkulosis sistem skeletal< ). Tulang belakang (spondilitis)< 3enon#olan tulang belakang (gibbus). %). Tulang panggul (koksitis)< 3in$ang& gangguan ber#alan& atau tanda  peradangan di daerah panggul. ). Tulang lutut (gonitis)< 3in$ang dan/atau bengkak pada lutut tanpa sebab yang #elas. 1). Tulang kaki dan tangan (spina entosa/daktilitis).

e

f

!krofuloderma< Ditandai adanya ulkus disertai dengan #embatan kulit antar tepi ulkus ( s*in bridge+. Tuberkulosis mata< ). Kon#ungtiitis fliktenularis ($on,unctiitis %hlyctenularis+. %). Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi). Tuberkulosis organ8organ lainnya& misalnya peritonitis TB& TB gin#al di$urigai

 bila ditemukan ge#ala gangguan pada organ8organ tersebut tanpa sebab yang #elas dan disertai ke$urigaan adanya infeksi TB

3engelompokan pasien TB berdasarkan hasil u#i kepekaan 5. tuberculosis terhadap O'T terdiri dari<  Monoresistance adalah 5. tuberculosis yang resistan terhadap salah satu #enis O'T lini pertama. % Polydrug Resistance adalah 5. tuberculosis yang resistan terhadap lebih dari satu #enis O'T lini pertama selain -sonia9id (H) dan 4ifampisin (4) se$ara bersamaan.  Multi Drug Resistance (MDR) adalah 5. tuberculosis yang resistan terhadap -sonia9id (H) dan 4ifampisin (4) dengan atau tanpa O'T lini  pertama lainnya. 1 Extensive Drug Resistance (XDR) adalah 5D4 disertai dengan resistan terhadap salah satu O'T golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari O'T lini kedua #enis suntikan yaitu Kanamisin& Kapreomisin dan 'mikasin. + Rifampicin Resistance adalah 5. tuber$ulosis yang resistan terhadap 4ifampisin dengan atau tanpa resistansi terhadap O'T lain yang dideteksi

menggunakan

metode

pemeriksaan

yang

sesuai&

 pemeriksaan konensional atau pemeriksaan $epat. Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap resistansi terhadap rifampisin dalam  bentuk 5onoresistan$e& 3olydrug 4esistan$e& 5D4 dan ? D4.

1.2. (aktor)faktor *ang mempengaru%i resisten +,T TB resistensi O'T pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia sebagai

akibat dari pengobatan TB yang tidak adekuat dan penularan dari pasien 5D4 TB. 3engobatan yang tidak adekuat ini biasanya akibat dari satu atau lebih kondisi  berikut& yaitu<0 a. 4egimen& dosis dan $ara pemakaian O'T tidak tepat  b. Ketidateraturan dan ketidakpatuhan pasien untuk minum obat $. Terputusnya ketersedian O'T d. Kualitas obat yang renda 1elain itu meningkatnya kasu HIG dan <" in!eksi dengan TB meningkatkan %umla kasus resisten OAT# )&

 Ada beberapa al penyebab ter%adinya resistensi teradap OAT yaitu )+

a. 3emakaian obat tunggal dalam pengobatan tuber$ulosis.  b. 3enggunaan paduan obat yang tidak adekuat& yaitu #enis obatnya yang kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi terhadap obat yang digunakan& misalnya memberikan rifampisin dan -H sa#a pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut. $. 3emberian obat yang tidak teratur& misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu berhenti& setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah dokter  mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu berhenti lagi& demikian seterusnya d. Eenomena Aaddition syndromeR yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu  paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu ter#adi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama& maka ApenambahanR (addition) satu ma$am obat hanya akan menambah pan#angnya daftar obat yang resisten sa#a e. 3enggunaan obat kombinasi yang pen$ampurannya tidak dilakukan se$ara  baik sehingga mengganggu bioaailabilitas obat f. 3enyediaan obat yang tidak reguler& kadang8kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan8bulan 1.3. -ekanisme esistensi -. tuber/ulosis Berbeda dengan resistensi pada kebanyakan bakteri terhadap antibiotika

dimana resistensi yang didapat dengan $ara transformasi& transduksi atau konyugasi gen& resistensi yang didapat basil  Mycobacterium tuberculosis adalah pada mutasi kromosom utama.% Basil tuberkulosis mempunyai kemampuan se$ara spontan melakukan mutasi kromosom yang mengakibatkan basil tersebut resisten terhadap obat antimikroba. 5utasi yang ter#adi adalah unlin*ed & oleh karenanya resistensi obat

yang ter#adi biasanya tidak berkenaan dengan obat yang tidak berhubungan. 5un$ulnya resistensi obat menggambarkan peninggalan dari mutasi sebelumya&  bukan perubahan yang disebabkan karena terpapar dengan pengobatan. 5utasi yang  bersifat unlin*ed ini men#adi dasar utama dalam prinsip pengobatan tuberkulosis modern.+ 5utan basil yang resisten terhadap suatu obat timbul se$ara alamiah dan diseleksi oleh pengobatan yang tidak adekuat. 3engobatan yang tidak adekuat ini meliputi penggunaan satu ma$am obat sa#a (direct monothera%y) atau penggunaan terapi kombinasi tetapi strain kuman hanya sensitif terhadap satu ma$am obat sa#a& sebagai hasilnya timbul resistensi sekunder terhadap satu obat. 5utasi yang baru  pada populasi basil yang berkembang ini akhirnya dapat menimbulkan 5D4 apabila  pengobatan yang tidak adekuat dilan#utkan. 3enderita tuberkulosis dengan resistensi sekunder bisa menularkan kuman yang sudah resisten tersebut kepada orang lain yang kemudian disebut resistensi primer. 4esistensi primer& sama seperti resistensi sekunder dapat ditularkan kepada orang lain sehingga ter#adi penyebaran penyakit resisten obat pada masyarakat.+ 1.3.1. esistensi 0 -sonia9id adalah deriat nikotinamid yang #uga dikenal dengan isoni*otinic acid hydrazide (-H) dengan rumus kimia )-%yridinecarboylic acid hidrazide. Target ker#a isonia9id sebagai antituberkulosis sama dengan mekanisme ter#adinya resistensi isonia9id. !a$$hetiniand Bla$hard menun#ukkan baha isonia9id beker#a menghambat enoyl-acyl carier %rotein reductase& yang diperlukan dalam biosintesa asam mikolat dinding sel kuman tuberkulosis. -sonia9id menghambat pembentukan dinding sel kuman dalam bentuk isonia9id aktif yaitu setelah mengalami oksidasi. 'ktiasi isoni9id memerlukan en9im catalase-%eri*sidase (gen *atG) dan hidrogen  peroksida yang dihasilkan kuman TB. atG adalah satu8satunya en9im yang dapat mengaktifkan isonia9id& dengan demikian mutasi gen *atG strain kuman TB merupakan kuman yang resisten terhadap isonia9id. Demikian #uga mutasi gen inh" yang diperlukan dalam pembentukan asam mikolat pada kuman TB akan men#adikan kuman resisten terhadap isonia9id.+ 1.3.2. esistensi ifampisin 4ifampisin menghambat proses transkripsi 4' kuman TB dengan berikatan  pada sub unit beta ( R%o/) 4' polimerase dan men$egah pembentukan 4'. 5utasi pada gen  R%o/ menyebabkan kuman TB resisten terhadap rifampisin. 4esisten terhadap rifampisin dapat dianggap meakili 5D4 C TB se#ak di#umpai  paling banyak strain kuman TB yang resisten terhadap rifampisin #uga resisten terhadap isonia9id.+ 1.3.3. esistensi Etambutol

tambutol dengan rumus kimia detro-0'01-2ethildimino+-di-3 onol adalah senyaa kimia sintetis yang mempunyai efek antimikroba. !ampai sekarang mekanisme ker#a ethambutol serta dasar genetik resistensi belum diketahui se$ara  #elas. !pesifik etambutol untuk spesies mikobakteria diindikasikan baha target yang ditu#u menyangkut pengrusakan dinding sel. tambutol men$egah pembentukan dinding sel dengan menghambat arabinosyltrans(erase yang menyangkut dalam  biosintesa arabinogalactan dan li%oarabinomannan. 4esistensi terhadap etambutol ternyata berhubungan dengan perubahan pada gen emb4"/ arabinosyltrans(erase' dengan kode protein emb"' emb/ dan emb4 . 3rotein ini berperan dalam produksi komponen dinding sel arabinogalactan dan li%oarabinomannan. 'l$aide dkk. menun#ukkan baha mutasi pada emb/ sangat berhubungan dengan resistensi kuman TB terhadap etambutol.+ 1.3.4. esistensi Pirainamid 3ira9inamid dengan struktur kimia yang sama dengan nikotinamid& se#ak  tahun "+% telah diketahui sebagai obat antituberkulosis& tetapi men#adi komponen yang penting O'T #angka pendek baru pada pertengahan tahun "=8an. 3ira9inamid aktif menyerang semi dorman kuman TB yang mana efek tersebut tidak dimiliki oleh obat lain& disamping mempunyai daya ker#a sinergis yang sangat kuat bersama isonia9id dan rifampisin sebagai kemoterapi dalam pengobatan TB& sehingga bisa mengurangi #angka aktu pengobatan dari " sampai % bulan men#adi 0 bulan. 3ira9inamid sama seperti isonia9id #uga menghambat sintesa dinding sel kuman TB& namun mekanisme ker#anya yang benar8benar pasti belum diketahui. 3ira9inamid hanya efektif membunuh kuman TB apabila kuman tersebut menghasilkan nikotinamidase dan pira9inamidase& yaitu en9im yang diperlukan dalam mengubah  pira9inamid men#adi asam pira9inoat. !$orpio dan Shang mengisolasi gen  %nc" mikobakteria& kode untuk en9im amidase& menun#ukkan mutasi gen  %nc"  bertanggung #aab terhadap ter#adinya resistensi kuman TB terhadap pira9inamid.+ 1.3.#. esistensi !treptomisin !treptomisin merupakan obat antituberkulosis yang telah lama ditemukan dan

dikenal sangat aktif membunuh kuman TB dengan mengganggu pemba$aan kode amicoacyl-tR5"' sehingga menghambat penter#emahan m4'. !alah satu yang umum sebagai tambahan mekanisme resistensi kuman terhadap streptomisin adalah asetilasi obat oleh en9im modifikasi aminoglycoside& namun ini tidak di#umpai pada kuman TB. 4esistensi kuman TB terhadap streptomisin dihubungkan dalam dua kelas mutasi yang berbeda& yaitu mutasi pada point !% protein ribosom dengan kode gen r%s# dan mutasi pada 0! r4' dengan kode gen rrs. 5utasi pada r%s# dan rrs dapat menyebabkan resistensi kuman TB terhadap streptomisin.+

1.4.

Diagnosis Diagn"sis tuberkul"sis paru dibuat atas dasar ),,&,3

a# Anamnesa Dari anamnesa didapatkan keluan pasien berupa keluan respirat"rik dan keluan sistemik# b# Pemeriksaan 5sik Pemeriksaan

pertama

teradap

keadaan

umum

pasien

mungkin ditemukan k"n%ungti2a dan kulit yang pu
8

parenkim

yaitu

k"ns"lidasi,

5br"sis,

atelektasis, dan6atau kerusakan parenkim dengan sisa suatu ka2itas# Kelainan saluran perna!asan  berupa radang dari

8

muk"sa disertai dengan penyempitan maupun penimbunan sekret# Kelainan pleura  "le karena pr"ses terletak dekat

8

pleura,

maka ampir selalu ter%adi reaksi pleura berupa

penabalan atau nyeri pleura# K"ns"lidasi dan 5br"sis pada parenkim paru dengan saluran perna!asan

yang

pengantaran

masi

getaran

terbuka

suara

akan

seingga

meningkatkan !remitus

suara

meningkat# 1uara na!as men%adi br"nk"42esikuler atau br"nkial, didapatkan br"nk"!"ni atau suara bisik yang disebut whispered  pectoraliloque# 1ekret yang berada didalam br"nkus akan menyebabkan suara tambaan berupa r"nki basa# 1uara r"nki kasar atau alus tergantung dari tempat sekret berada# Penyempitan saluran perna!asan menimbulkan r"nki kering, dan penyempitan

ini disertai ka2itas dapat terdengar suara yang disebut hallow sound sampai am!"rik# <# Pemeriksaan lab"rat"rium

Diagnosis pasti TB seperti la9imnya penyakit menular yang lain adalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman  Mycobacterium tuberculosis  pada pemeriksaan sputum& bilas lambung& $airan serebrospinal& $airan pleura ataupun biopsi #aringan. 5asing8masing pendekatan diagnostik  yang di#elaskan memiliki keterbatasan . amun& ketika kombinasi klinis & radiologis & laboratorium & dan temuan histopatologis konsisten dengan diagnosis TB dan ada bukti epidemiologi paparan tuberkulosis atau bukti imunologi infeksi 5. tuber$ulosis& mungkin merupakan diagnosis yang akuratdalam banyak kasus. & Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi yang terdiri dari  beberapa $ara& yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung atau biopsi #aringan untuk  menemukan BT' dan pemeriksaan biakan kuman TB.

•

1putum 1putum di%adikan

tanda

yang pat"gn"m"nis,

dengan

ditemukannya kuman BTA, diagn"sis tuberkul"sis suda dapat dipastikan# Di samping itu pemeriksaan sputum %uga dapat memberikan

e2aluasi

teradap

peng"batan

yang

suda

diberikan# BTA dari sputum bisa %uga didapat dengan
International Union 8IUATLD:, sebagai

berikut a# Tidak ditemukan BTA dalam )** lapang pandang, disebut negati! 

b# Di Dite temu muka kan n )4 )4. . BT BTA A da dala lam m )* )** * la lapa pang ng pa pand ndan ang, g, di ditu tuli lis s  %umla kuman yang ditemukan# <# Ditem Ditemukan ukan )*4.. )*4.. BTA BTA dalam )** )** lapang lapang pandan pandang, g, disebut disebut 9 8)9: d# Dit Ditemu emuka kan n )4)* BTA BTA dalam ) lapang lapang pandang pandang disebu disebutt 99 89:, minimal diba
peme pe meri riks ksaa aan n

dika di kata taka kan n

p"si p" siti ti!!

bila bi la

apab ap abil ila a

sedikitnya  dari  spesimen 1P1 asilnya p"siti!# Bila anya ) spesimen yang p"siti! perlu diadakan pemeriksaan lebi lan%ut lan% ut yaitu pemeriksaan pemeriksaan r"n r"ntgen tgen dada atau pemer pemeriksaa iksaan n sputum 1P1 diulang# •

Dara Pemeriksaan dara tidak dapat digunakan sebagai pegangan untuk meny"k"ng diagn"sis TB paru, karena asil pemeriksaan dara tidak menun%ukkan gambaran yang kas# Tapi gambaran dara kada kadang4ka ng4kadang dang dapat memba membantu ntu menen menentuka tukan n akti2 akti2itas itas penyakit# 8

La%u endap dara La%u endap dara sering meningkat pada pr"ses akti!, tetapi

la%u

end en dap

dara

yang

n"rmal

tidak

dapat

mengesampingkan pr"ses tuberkul"sis akti!# 8

Leuk"sit  >umla leuk"sit dapat n"rmal atau sedikit meningkat pada pr"ses yang akti!#

8

Hem"gl"bin Pad ada a

peny pe nyak akit it

tube tu berk rkul ul"s "sis is

bera be ratt

seri se ring ng

dise di sert rtai ai

dengan anemi dera%at sedang# Bersi!at n"rm"sitik dan sering disebabkan de5siensi besi# •

 Tes  T es tuberkulin tuberkulin  Tes  T es tuberkulin anya menyatakan apaka sese"rang indi2idu seda se dang ng at atau au pe perrna na  me meng ngal alam amii in in!e !eks ksii M! Tube ubercu rculos losa" a" M! #ovis" 2aksinasi B7 dan Mycobacteria pat"gen lainnya#

d# Pe Pemer meriks iksaan aan (adi (adi"l" "l"gis gis

Pemeriks ksa aan

standar

iala

!"t"

t"raks

PA#

Pada

pemeriksaa pemer iksaan n !"t" t"ra t"raks, ks, tuber tuberkul kul"sis "sis dapa dapatt member memberii gamba gambaran ran berma
. !e$a !e$ara ra umum umum&& gam gambara baran n rad radiol iologis ogis yang menu menun#an n#ang g TB adal adalah ah sebagai berikut< a. 3em 3embesa besaran ran kel kelen#a en#arr hil hilus us ata atau u par paratr atrakea akeall deng dengan/t an/tanpa anpa inf infilt iltrat rat (isualisasinya selain dengan foto toraks '3& harus disertai foto toraks lateral)  b. Konsolidasi segmental/lobar $. fusi pleura d. 5ilier e. 'telektasis f. Kaitas g. Kalsifikasi dengan infiltrat h. Tuberkuloma

ambaran radi"l"gi yang di
Baya Ba yang ngan an be bera ra$a $an n 6 n" n"du dula larr di dise segm gmen en ap apik ikal al da dan n p" p"st ster eri" i"rr l"bus atas paru dan segmen superi"r l"bus ba$a paru#

4

Ka2it Ka 2iti, i, teruta terutama ma lebi lebi dari dari satu, satu, dik dikeli elilin lingi gi "le "le bayang bayangan an "pak "pak bera$an atau n"dular#

4

Baya Ba yang ngan an be berr
4

E!usi E!u si pleur pleura a unilat unilatera erall 8umumn 8umumnya: ya: atau atau bilat bilatera erall 8%aran 8%arang: g:

ambaran radi"l"gi yang di
;ibr"tik

4

Kalsi5kasi

4

$chwarte atau penebalan pleura Luas Lu as les lesii yan yang g tam tampak pak pad pada a !"t !"t" " t"r t"raks aks unt untuk uk ke kepen pentin tingan gan

peng"batan dapat dinyatakan sebagai berikut

4

Lesii minima Les minimal, l, bila bila pr"se pr"ses s mengen mengenai ai sebag sebagian ian dari dari satu satu atau atau dua dua paru dengan luas tidak lebi dari sela iga  depan, serta tidak di%umpai ka2itas

4

Lesii luas, Les luas, bil bila a pr"s pr"ses es lebi lebi  luas luas dari dari les lesii minim minimal# al#

Tuberk Tuberkulo ulosis sis paru paru dengan dengan resist resistens ensii di$uri di$urigai gai kuat #ika #ika kultur kultur basil basil tahan tahan asam (BT') tetap positif setelah terapi  bulan atau kultur kembali positif setelah ter#adi konersi negatif. Beberapa gambaran demografik dan riayat penyakit dahulu dapat dapat member memberik ikan an ke$ur ke$urig igaan aan TB paru paru resi resist sten en obat& obat& yait yaitu u ) TB akti aktiff yang yang sebelumnya mendapat terapi& terutama #ika terapi yang diberikan tidak sesuai standar  terapiF %) Kontak dengan kasus TB resistensi gandaF ) ;agal terapi atau kambuhF 1) -nfeksi human immnodefi$ien$y irus (H-:)F +) 4iayat raat inap dengan abah 5D4 TB.0 Diagnos Diagnosis is TB resist resistens ensii tergan tergantun tung g pada pengumpu pengumpulan lan dan proses proses kultur  kultur  spesimen yang adekuat dan harus dilakukan sebelum terapi diberikan. 2ika pasien tidak dapat mengeluarkan sputum dilakukan induksi sputum dan #ika tetap tidak bisa& dilakukan bronkoskopi. Tes sensitiitas terhadap obat lini pertama dan kedua harus dilakukan pada laboratorium ru#ukan yang memadai.0 Beberapa metode telah digunakan untuk deteksi resistensi obat pada TB. Deteks Deteksii resist resistens ensii obat di masa masa lalu lalu yang yang disebut disebut dengan dengan metode metode konensi konensional onal  berdasarkan deteksi pertumbuhan 5.tuber$ulosis. 'kibat sulitnya beberapa metode ini ini dan memb membut utuhk uhkan an aktu aktu yang yang lama lama untuk untuk menda mendapat patkan kan hasil hasilnya nya&& maka maka  belakangan ini diusulkanlah teknologi baru. ang ang termasuk metode terbaru terba ru ini adalah metode fenotipik dan genotipik. 3ada banyak kasus& metode genotipik khususnya telah mendeteksi resistensi rifampisin& se#ak saat itu metode ini dipertimbangkan sebagai petanda TB resisten resisten khususnya pada suasana suasana dengan prealensi TB resisten resisten tinggi tinggi.. !ementa !ementara ra metode metode fenoti fenotipik& pik& di lain lain sisi& sisi& merupak merupakan an metode metode yang yang lebih lebih sederhana dan lebih mudah diimplementasikan pada laboratorium mikrobakteriologi klinik se$ara rutin.= 1.#. 1.#. Penal Penalaks aksan anaan aan -D TB Dasar pengobatan terutama untuk keperluan membuat regimen obat8obat anti TB& WHO guidelines membagi obat 5D48TB men#adi + group berdasarkan berdasarkan potensi dan efikasinya& sebagai berikut (World (World Health Organi9ation& %=)<7 . ;rup pertama& pira9inamid dan ethambutol& karena paling efektif dan dapat ditoleransi ditoleransi dengan baik. Obat lini pertama pertama yang terbukti sebaiknya digunakan dan digunakan dalam dosis maksimal. %. ;rup kedua& obat in#eksi bersifat bakterisidal& kanamisin (amikasin)& #ika alergi digunak digunakan an kapreom kapreomisi isin& n& iomisi iomisin. n. !emua !emua pasien pasien diberi diberikan kan in#eks in#eksii sampai sampai  #umlah kuman dibuktikan rendah melalui hasil kultur nega tie

. ;rup ketiga& fluorokuinolon& obat bekterisidal tinggi& misal leofloksasin. !emua pasien yang sensitif terhadap grup ini harus mendapat kuinolon dalam regimennya 1. ;rup empat& obat bakteriostatik lini kedua& 3'! (paraamino$alli$ili$ a$id)& ethionamid& dan sikloserin. ;olongan obat ini mempunyai toleransi tidak  sebaik obat8obat oral lini pertama dan kuinolon. +. ;rup kelima& obat yang belum #elas efikasinya& amoksisilin& asam klaulanat& dan makrolid baru (klaritromisin). !e$ara in itro menun#ukkan efikasinya& akan tetapi data melalui u#i klinis pada pasien 5D4 TB masih minimal. 'da tiga $ara pendekatan pembuatan regimen didasarkan atas riayat obat TB yang pernah dikonsumsi penderita& data drug resistan$e sureillan$e (D4!) di suatu area& dan hasil D!T dari penderita itu sendiri. Berdasarkan data di atas mana yang dipakai& maka dikenal pengobatan dengan regimen standar& pengobatan dengan regimen standar yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil D!T indiidu  penderita tersebut& dan pengobatan se$ara empiris yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil D!T indiidu penderita tersebut.7 3engobatan dengan regimen standar < pembuatan regimen didasarkan atas hasil D4! yang bersifat representatie pada populasi dimana regimen tersebut akan diterapkan. !emua pasien 5D4 TB akan mendapat regimen sama. 7 3engobatan dengan regimen standar yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil D!T indiidu penderita < aalnya semua pasien akan mendapat regimen yang sama selan#utnya regimen disesuaikan berdasarkan hasil u#i sensitiitas yang telah tersedia dari pasien yang bersangkutan. 7 3engobatan se$ara empirik yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil D!T indiidu pasien < tiap regimen bersifat indiidualis& dibuat berdasarkan riayat  pengobatan TB sebelumnya& selan#utnya disesuaikan setelah hasil u#i sensitiitas obat dari pasien yang bersangkutan tersedia. 7 5enurut WHO guidelines %= membuat pentahapan tersebut sebagai b erikut (World Health Organi9ation& %=)< 7 Tahap  < gunakan obat dari lini pertama yang manapun yang masih menun#ukkan efikasi Tahap % < tambahan obat di atas dengan salah satu golongan obat in#eksi  berdasarkan hasil u#i sensitiitas dan riayat pengobatan Tahap  < tambahan obat8obat di atas dengan salah satu obat golongan fluorokuinolon Tahap 1 < tambahkan obat8obat tersebut di atas dengan satu atau lebih dari obat golongan 1 sampai sekurang8kurangnya sudah tersedia 1 obat yang mungkin efektif

Tahap + < pertimbangkan menambahkan sekurang8kurangnya % obat dari golongan + (melalui proses konsultasi dengan pakar TB 5D4) apabila dirasakan  belum ada 1 obat yang efektif dari golongan  sampai 1. !elain itu& ada beberapa butir dalam pengobatan 5D4 TB yang dian#urkan oleh WHO (%=) sebagai prinsip dasar& antara lain (World Health Organi9ation& %=) < () 4egimen harus didasarkan atas riayat obat yang pernah diminum  penderita. (%) Dalam pemilihan obat pertimbangkan prealensi resistensi obat lini  pertama dan obat lini kedua yang berada di area / negara tersebut. () 4egimen minimal terdiri 1 obat yang #elas diketahui efektifitasnya. (1) Dosis obat diberikan  berdasarkan berat badan. (+) Obat diberikan sekurnag8kurangnya 0 hari dalam seminggu& apabila mungkin etambutol&pira9inamid& dan fluoro kuinolon diberikan setiap hari oleh karena konsentrasi dalam serum yang tinggi memberikan efikasi. (0) 6ama pengobatan minimal = bulan setelah ter#adi konersi. (7) 'pabila terdapat D!T& maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. D!T tidak memprediksi efektiitas atau inefektiitas obat se$ara penuh. (=) 3ira9inamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila dipertimbangkan efektif. !ebagian besar   penderita 5D4 TB memiliki keradangan kronik di parunya& dimana se$ara teoritis menghasilkan suasana asam dan pira9inamid beker#a aktif. (") Deteksi aal adalah faktor penting untuk men$apai keberhasilan. 7 3engobatan pasien 5D4 TB terdiri atas dua tahap& tahap aal dan tahap lan#utan. 3engobatan 5D4 TB memerlukan aktu lebih lama daripada pengobatan TB bukan 5D4& yaitu sekitar =8%1 bulan. 3ada tahap aal pasien akan mendapat Obat anti tuberkulosis lini kedua minimal 1 #enis O'T yang masih sensitif& dimana salah satunya adalah obat in#eksi. 3ada tahap lan#utan semua O'T lini kedua yang dipakai pada tahap aal. 7

$+-PL0$,!0

. TB paru dengan efusi pleura fusi pleura adalah kompulan $airan abnormal di $aum pleura yang disebabkan oleh produksi yang berlebih& atau penurunan absorbsi& atau keduanya. 3ada orang deasa& kebanyakan penyebab efusi pleura adalah gagal #antung kongestif (transudat)& dan bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. fusi pleura pada anak8anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (+87* efusi parapneumonik)& gagal #antung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (+8 +*) dan keganasan adalah kasus yang #arang. %& fusi parapneumonik didefinisikan sebagai $airan di rongga pleura sehubungan dengan adanya pneumonia& abses paru& atau bronkiektasis. Bakteri non 8 TB

 pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi pleura  pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan usia  pasien& penyakit yang mendasarinya& metode kultur laboratorium yang standar& dan  pemberian terapi antibiotik.

%

%. TB paru dengan penumothoraks 3neumothoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat akumulasi udara ekstrapulmoner dalam rongga pleura& antara pleura is$eral dan parietal& yang dapat menyebabkan timbulnya kolaps paru. ormalnya tekanan pada rongga pleura lebih negatif daripada tekanan di paru& namun pada pneumotoraks& tekanan men#adi lebih  positif sehingga menyebabkan paru men#adi kolaps. dara dapat masuk ke dalam $elah pleura melalui beberapa proses kerusakan pada parenkim paru& masuk melalui saluran napas dengan keadaan dinding dada yang intak (pneumototaks tertutup) ataupun adanya kerusakan pada dinding dada ( pneumotoraks terbuka). 3neumotoraks dapat diklasifikasikan men#adi spontan dan traumatik. Traumaik  dapat dibagi lagi men#adi iatrogenik dan non8iatrogenik (a$$idental). 3neumotoraks spontan dapat dibagi lagi men#adi primer (tanpa ada penyakit yang mendasarinya) ataupun sekunder (komplikasi dari penyakit paru akut atau kronik). Timbulnya ke#adian penumotoraks berhubungan dengan banyak kasus& yang antara lain adanya infeksi pada saluran napas& trauma dada& a$ute lung in#ury yang disebabkan oleh materi fisik yang terinhalasi dan bahan kimia& penyakit inflamasi  paru akut atau kronis& keganasan& dan prosedur diagnostik dan terapeutik medis yang melibatkan toraks dan organ abdomen. 'spirasi #arum transtorakal ataupun prosedur biopsi dapat menimbulkan komplikasi penumotoraks iatrogenik. 3enyebab lain yang umum ter#adi adalah torakosisntesis. :entilasi mekanik dan tindakan resusitasi dapat #uga menyebabkan  penumotoraks. Walaupun mekanisme ter#ebaknya udara masih belum sepenuhnya dimengerti  pada setiap etiologinya& namun hampir selalu berhubungan dengan defek pada lapisan pleura yang kehilangan integritasnya.  TB paru merupakan salah satu penyebab sekunder pneumotoraks spontan. 3enumotoraks sekunder karena TB paru biasanya ter#adi setelah keterlibatan TB yang $ukup luas pada paru dan onset mendadak dari fistula bronkopleura serta empyema dengan formasi kaitas berat atau dengan TB milier. Kuman my$oba$terium menginasi pleura dan menyebabkan nekrosis li@uifaktif dan ter#adi ruptur pleura.0

. TB paru dengan empiema mpiema adalah akumulasi pus dalam rongga pleura. 3ada anak& efusi  parapneumonia merupakan penyebab empyema terbanyak. Keadaan ni memerlukan  penanganan yang serius berkaitan dengan tingginya mortalitas dan lama raat inap. 6ebih dari +* penyebab empiema adalah efusi parapneumonia& %+* ter#adi setelah operasi paru& esophagus& atau mediastinum& * akibat trauma toraks& dan

sisanya ter#adi akibat sepsis& tuber$ulosis& enterokolitis nekrotikans& abses subdiafragmatika& atau pneumotoraks spontan. 

E!usi pleura adala adanya penumpukan
)

EJusi pleura adala penimbunan


Dalam k"nteks ini perlu di ingat ba$a pada "rang n"rmal r"ngga pleura ini %uga selalu ada
pleura sekitar 10-20 ml. 7airan pleura k"mp"sisinya sama dengan
),

Ada beberapa %enis
),

a. idrotoraks 3ada keadaan hipoalbuminemia berat& bisa timbul transudat. Dalam

hal ini penyakitnya disebut hidrotorak dan biasanya ditemukan bilateral. !ebab8sebab lain yang mungkin adalah kegagalan #antung kanan& sirosis hati dengan asites& serta sebgai salah satu tias dari syndroma meig (fibroma oarii& asites dan hidrotorak).

b. emotoraks Hemotorak adalah adanya darah di dalam rongga pleura. Biasanya

ter#adi karena trauma toraks. Trauma ini bisa karna ledakan dasyat di dekat  penderita& atau trauma ta#am maupu trauma tumpul. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar %+* kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil

oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku& maka biasanya darah

tersebut

berasal dari trauma dinding dada. 3enyebab

lainnya

hemotoraks adalah< 3e$ahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan • •

darahnya ke dalam rongga pleura. Kebo$oran aneurisma aorta (daerah yang menon#ol di dalam aorta)

•

yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura. ;angguan pembekuan darah& akibatnya darah di dalam rongga pleura tidak

membeku

se$ara

sempurna&

sehingga

biasanya

mudah

dikeluarkan melelui sebuah #arum atau selang. /. Empiema Bila karena suatu infeksi primer maupun sekunder $airan pleura  patologis iniakan berubah men#adi pus& maka keadaan ini disebut piotoraks atau empiema. 3ada setiap kasus pneumonia perlu diingat kemungkinan ter#adinya empiema sebagai salah satu komplikasinya.

mpiema bisa

merupakan komplikasi dari<  6neumonia • -nfeksi pada $edera di dada • 3embedahan dada • d. C%*lotoraks Kil"t"raks adala suatu keadaan dimana ter%adi penumpukan kil6geta bening pada r"ngga pleura#

Adapun sebab4sebab

ter%adinya kil"t"raks antara lain 

 ongental! se#ak lahir tidak terbentuk (atresia) duktus torasikus& tapi

•

terdapat fistula antara duktus torasikus rongga pleura. "rauma yang berasal dari luar seperti penetrasi pada leher dan dada& atau pukulan pada dada (dengan/tanpa fratur). ang berasal dari efek  operasi daerah torakolumbal& reseksi esophagus / tengah dan atas& operasi leher& operasi kardioaskular yang membutuhkan mobilisasi arkus aorta. #$stru%si Karena limfoma malignum& metastasis karsinima ke mediastinum& granuloma mediastinum (tuberkulosis& histoplasmosis). Penyakit4penyakit ini memberi e!ek "bstruksi dan %uga

per!"rasi teradap duktus t"rasikus se
),

2.2 Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura adala membran tipis terdiri dari  lapisan yaitu pleura 2is
),,

1. Pleura is/eralis 3ermukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis L mm.

Diantara $elah8$elah sel ini terdapat sel limfosit. Di baah sel8sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit& di baahnya terdapat lapisan tengah berupa #aringan kolagen dan serat8serat elastik. 6apisan terbaah terdapat #aringan interstitial subpleura yang banyak mengandung  pembuluh darah kapiler dari a. 3ulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe 5enempel kuat pada #aringan paru Eungsinya. untuk mengabsorbsi $airan pleura. 2. Pleura parietalis 2aringan lebih tebal terdiri dari sel8sel mesothelial dan #aringan ikat (kolagen dan elastis). Dalam #aringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. -nter$ostalis dan a. 5amaria interna& pembuluh limfe& dan banyak reseptor  saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. -nter$ostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada. 5udah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Eungsinya untuk memproduksi $airan pleura

ambar )# Tampilan depan paru dan pleuranya

FISI!"I

7airan

pleura

ber!ungsi

untuk

memudakan

kedua

permukaan pleura parietalis dan pleura 2iseralis bergerak selama pernapasan dan untuk men
selisi perbedaan pembentukan


8):

"am#ar 2 memperlihatkan dinamika pertukaran cairan dalam ruang pleura.

 >umla t"tal
beberapa

menyebutkan

mililiter

ba$a

yaitu

%umla

)4F


ml#

Dalam

pleura

kepustakaan

sebanyak

)4)F

lain ml 8):#

Kapanpun %umla ini men%adi lebi dari
8:

# Ole karena itu, ruang pleura 8ruang antara pleura

parietalis dan pleura 2is
),,

2.$ %pidemiologi Estimasi pre2alensi e!usi pleura adala * kasus per )**#*** "rang di negara4negara industri, dengan distribusi eti"l"gi terkait dengan pre2alensi penyakit yang mendasarinya# 1e
2.& %tiologi



(uan uang g ple pleura ura n"r n"rmal mal men mengan gandun dung g sek sekita itarr ) mL
lim!atik

luas#

E!usi

pleura

merupakan

asil

ketidakseimbangan ketidakseimb angan tekanan idr"statik dan tekanan "nk"tik#

dari



E!usi pleura merupakan indikat"r dari suatu penyakit paru atau n"n pulm"nary, dapat bersi!at akut atau kr"nis# 'eskipun spektrum eti"l"gi e!usii pleu e!us pleura ra sang sangat at luas luas,, e!us e!usii pleu pleura ra sebag sebagian ian diseb disebabka abkan n "le gagal  %antung k"ngesti!,# pneum"nia, keganas keganasan, an, atau emb"li paru# 'ekanisme sebagai berikut memainkan peran dalam pembentukan e!usi pleura

permea$ilitas itas mem$ran pleura   (misalnya& radang& keganasan& .  Peru$ahan permea$il

emboli paru)  Pengurangan an te%anan on%oti% intravas%u intravas%ular lar ( misalnya& hipoalbuminemia& %.  Pengurang sirosis)  Pening%atan an permea$ilitas permea$ilitas %apiler atau gangguan pem$uluh darah .  Pening%at (mis (m isal alny nya& a& tr traum auma& a& keg kegan anas asan& an& per perada adanga ngan& n& in infe feksi ksi&& in infa fark rk par paru& u& oba obatt hipersensitiitas& uremia& pankreatitis)  Pening%atan an te%anan hidrostati% %apiler dalam sir%ulasi sistemi% dan &  1.  Pening%at (misal salnya& nya& gaga gagall #an #antun tung g kong kongest estif& if& sin sindrom drom ena kaa atau at au pa paru ru'p 'par aru u (mi superior) +. 3e 3engu ngura ranga ngan n tekan tekanan an dal dalam am ru ruan ang g pl pleu eura& ra& me men$ n$ega egah h eks ekspa pans nsii pa paru ru pen penuh uh (misalnya& atelektasis yang luas& mesothelioma) 0.  Penuruna term rmas asuk  uk   Penurunan n drainase limfati% atau penyum$ penyum$atan atan leng%ap & te obstruksi duktus toraks atau pe$ah (misalnya& keganasan& trauma) 7.  Pening%at  Pening%atan an cairan peritoneal peritoneal!! dengan migrasi di diafragma melalui   (misalnya& sirosis& dialisis peritoneal) limfati% atau cacat stru%tural  (misalnya& 7.  Perpindah  Perpindahan an cairan dari edema edema paru %e %e pleura viseral  viseral  ".  Pening%at  Pening%atan an te%anan on%oti% on%oti% di cairan pleura  yang persisiten menyebabkan adanaya akumulasi $airan di pleura embe bent ntuk ukan an )*# Pem 8tuber 8tu berku kul"s l"sis, is,

cair ca iran an

yang ya ng

pneum pn eum"ni "nia, a,

berl be rleb ebih ihan an,,

2irus 2ir us,,

kare ka rena na

br"nk br "nkiek iektas tasis, is,

abses abs es

rada ra dang ng amuba amu ba

sub!renik yang menembus ke r"ngga pleura:, karena tum"r dan trauma

2.' (lasi)kasi

E!usi E!u si

pleur pl eura a

umumny umu mnya a

diklas dik lasi5k i5kasi asika kan n

berdas ber dasark arkan an

mekani mek anisme sme

pembentukan
pleu pl eura ra at atau au

drai dr aina nase se

lim! li m!at atik ik

yang ya ng

menu me nuru run# n#

Dala Da lam m

beberapa beber apa kas kasus us mung mungkin kin ter%a ter%adi di k"m k"mbina binasi si antar antara a kar karakter akteristk istk
),,

1 lasifi% lasifi%asi asi $erasar% $erasar%an an me%anism me%anismee pem$entu% pem$entu%an an cairan cairan a. Transu sud dat Dalam keadaan n"rmal
. %. . 1.

5eningkatny 5eningk atnyaa tekanan tekanan kapil kapiler er siste sistemik  mik  5eningk 5en ingkatny atnyaa tekana tekanan n kapil kapiler er pulm pulmoner  oner  5enurun 5en urunnya nya tekana tekanan n koloid koloid osmoti$ osmoti$ dalam dalam pleur pleuraa 5enurun 5en urunnya nya teka tekanan nan int intra ra ple pleura ura

Penyakit4penyakit yang menyertai transudat adala a# ag agal al %antu %antung ng kiri kiri 8terb 8terbany anyak: ak: b# 1i 1ind ndrr"m ne! ne!rr"t "tik ik <# Obs Obstru truksi ksi 2en 2ena a
b. E5usadat %ksudat 

meru me rupa pak kan


yang ya ng

ter erb ben enttuk

mela me lalu luii

membrane kapiler yang permeabelnya abn"rmal dan berisi pr"tein berk"nsentrasi tinggi dibandingkan pr"tein transudat# Bila ter%adi pr"ses pr" ses pera peradanga dangan n maka per permeabi meabilitas litas kapi kapiler ler pembu pembulu lu dara dara  pleura meningkat seingga sel mes"telial beruba men%adi bulat atau ata u ku kub"i b"idal dal dan ter ter%ad %adii pen pengel geluar uaran an
menyeb men yebabk abkan an

pening pen ingkat katan an

k"nse k" nsenta ntasi si

pr"te pr "tein in


pleura ple ura,,

seingga menimbulkan eksudat# Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain

a.  b. $. d. e. f.

-nfeksi (tu -nfeksi (tuber berkul kulosi osis& s& pneu pneumon monia) ia) Tumor pada pleura -in infa farrk par paru& u& Kars Ka rsin inoma oma br bronk onkog ogeni enik  k  4adiasi& 3en eny yaki kitt da dan n #aringan ika katt/ ko kollag ageen/

!6

(!i !isstem emii$

6upus

ritematosis).

2.* Pato)siologi Dalam Dal am ke keada adaan an n"r n"rmal mal,, sel selalu alu ter ter%ad %adii 5lt 5ltras rasii
),,,&

Pat"5si"l"gi Pat"5si"l" gi ter%adinya e!usi pleura tergantung pada keseimbangan antara
Pergera Per gerakan kan
parietali pari etalis s ke pleura 2is< 2is
),,,&

Bila Bil a pen penump umpuk ukan an
),,,&

.  Mening%atnya

te%anan

intravas%uler

dari

pleura  

meningkatkan

 pembentukan $airan pleura melalui pengaruh terhadap hukum !tarling. Keadaan ni dapat ter#adi pada gagal #antung kanan& gagal #antung kiri dan sindroma ena kaa superior. %. "e%anan intra pleura yang sangat rendah   seperti terdapat pada atelektasis&  baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura is$eralis. .  Mening%atnya %adar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih  banyak $airan masuk ke dalam rongga pleura 1.  *ipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan gin#al bisa menyebabkan transudasi $airan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura +. #$stru%si dari saluran limfe pada pleum parietalis . !aluran limfe bermuara  pada ena untuk sistemik. 3eningkatan dari tekanan ena sistemik akan menghambat pengosongan $airan limfe& gangguan kontraksi saluran limfe& infiltrasi pada kelen#ar getah bening. E!usi pleura akan mengambat !ungsi paru dengan membatasi pengembangannya# Dera%at gangguan !ungsi dan kelemaan bergantung pada ukuran dan
2.+ aniestasi (linis Biasanya mani!estasi klinisnya adala yang disebabkan "le penyakit dasar# Pneum"nia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara e!usi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk# Ukuran e!usi akan menentukan keparaan ge%ala# Pada kebanyakan penderita umumnya asimpt"matis atau memberikan ge%ala demam, ringan ,dan berat badan yang menurun seperti pada e!usi yang lain#

),,,&,F

Dari anamnesa didapatkan 

a. !esak nafas bila lokasi efusi luas. !esak napas ter#adi pada saat permulaan  pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila #umlah $airan efusinya meningkat& terutama kalau $airannya penuh  b. 4asa berat pada dada

$. Batuk pada umumnya non produktif dan ringan& terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya& Batuk berdarah pada karsinoma  bron$hus atau metastasis d. Demam subfebris pada TB,& dernarn menggigil pada empiema Dari pemeriksaan fsik  didapatkan 8pada sisi yang sakit:

a.  b. $. d. e.

Dinding dada lebih $embung dan gerakan tertinggal :okal fremitus menurun 3erkusi dull sampal flat Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang 3endorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea

)# T"rak"sentesis Penyebab

dan

%enis

dari e!usi

pleura biasanya dapat

diketaui dengan melakukan pemeriksaan teradap <"nt"
t"rak"sentesis

sebaiknya

dilakukan

pada

penderita dengan p"sisi duduk# Aspirasi dilakukan t"raks, pada bagian ba$a paru di sela iga  garis aksilaris media dengan memakai %arum Abb"
menyebabkan

peningkatan

aliran

dara

melalui

permeabilitas kapiler yang abn"rmal# # Bi"psi Pleura  >ika

dengan

t"rak"sentesis

tidak

dapat

ditentukan

penyebabnya maka dilakukan bi"psi dimana <"nt" lapisan

pleura sebela luar untuk dianalisa# Pemeriksaan ist"l"gi satu atau beberapa <"nt" %aringan pleura dapat menun%ukkan F* 4/F-

diagn"sis kasus4kasus pleuritis tuberkul"sa dan tum"r

pleura# Bila ternaya asil bi"psi pertama tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa bi"psi ulangan# Pada sekitar *- penderita, meskipun tela dilakukan pemeriksaan menyeluru, penyebab dari e!usi pleura tetap tidak dapat ditentukan# K"mplikasi bi"psi antara lain pneum"t"raks, em"t"raks, penyebaran in!eksi atau tum"r pada dinding dada# # Analisa
pada

trauma,

in!ark

paru,

keganasan#

adanya

keb"<"ran aneurisma a"rta# Bila kuning kei%auan dan agak purulen, ini menun%ukkan adanya empiema# Bila mera tengguli, ini menun%ukkan adanya abses karena ameba b# Bi"kimia 1e
Per#edaan

/ransuda

%ksudat

t 8

Kadar

pr"tein

dalam

e!usi

8g6dl: 8

 #

 #

 *,F

 *,F

 **

 **

 *,+

 *,+

 ),*)+

 ),*)+

negati! 

p"siti! 

Kadar pr"tein dalam e!usi Kadar pr"tein dalam serum

8

Kadar LDH dalam e!usi 8I#U:

8

Kadar LDH dalam e!usi Kadar LDH dalam 1erum

8

Berat %enis
8

(i2alta

Di# samping pemeriksaan tersebut di atas# se
kadar pH dan gluk"sa# Biasanya merenda pada penyakit4 penyakit in!eksi, artitis reumat"id dan ne"plasma

8

kadar amilase# Biasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis aden"karsin"ma#

<# Bakteri"l"gi Biasanya
apalagi

bila


purulen, 8menun%ukkan empiema:# E!usi yang purulen dapat mengandung kuman4kuman yang aer"b ataupun anaer"b#  >enis kuman yang sering ditemukan dalam
Pemeriksaan Lab"rat"rium Teradap 7airan Pleura Hitung sel t"tal

Pr"tein t"tal

Hitung di!erensial, itung sel dara mera, sel %aringan

(asi" pr"tein
Laktat daidr"genase

Bila terdapat empiema

"rganisme,

menun%ukkan

Pe$arnaan ram dan taan asam

Biakan

Biakan kuman aer"b dan aner"b, biakan  %amur dan mik"bakteria arus ditanam pada lempeng

luk"sa luk"sa yang renda 8 * mg6dL: bila gula dara n"rmal menun%ukkan in!eksi atau penyakit reumat"id

Amylase pH

'eningkat es"!agus

pada

pankreatitis,

r"bekan

E!usi parapneum"nik dengan pH  /, dapat diarapkan untuk sembu tanpa drainase ke
1it"l"gi

Dapat mengidenti5kasi ne"plasma

Hemat"krit

Pada
K"mplemen Preparat sel LE

Dapat renda pada lupus eritemat"sus sistemik Bila p"siti!, mempunyai k"relasi yang tinggi dengan diagn"sis lupus aritemat"sus sistemik

Diagnosa eusi pleura

. 'namnesis dan ge#ala klinis Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur miring ke sisi yang sakit. !elain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak. Berat ringannya sesak 

napas ini ditentukan oleh #umlah $airan efusi. Keluhan yang lain adalah sesuai dengan penyakit yang mendasarinya %. 3emeriksaan fisis 3ada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena $embung selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan.  8remitus o*al  melemah& redup sampai pekak pada perkusi& dan suara napas lemah atau menghilang. 2antung dan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat. Bila tidak  ada pendorongan& sangat mungkin disebabkan oleh keganasan . 3emeriksaan radiologik  3emeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi

dalam

mendiagnosis efusi pleura& tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam menentukan penyebabnya. !e$ara radiologis #umlah $airan yang kurang dari  ml tidak akan tampak dan baru #elas bila #umlah $airan di atras  ml. Eoto toraks dengan posisi 3osterioe 'nterior akan memper#elas kemungkinan adanya efusi pleura masif. 3ada sisi yang sakit tampak   perselubungan masif dengan pendorongan #antung dan mediastinum ke sisi yang sehat. 1. Torakosentensi Tu#uan torakosentesis (punksi pleura) di samping sebagai diagnostik #uga sebagai terapeutik.

2.10 Penatalaksanaan E!usi pleura arus segera mendapatkan tindakan peng"batan karena
),,,&,F,+

1. +bati pen*akit *ang mendasarin*a a# Hem"t"raks >ika dara memasuki r"ngga pleura emp"t"raks biasanya dikeluarkan melalui sebua selang# 'elalui selang tersebut bisa %uga dimasukkan "bat untuk membantu memeika perdaraan terus berlan%ut atau %ika dara tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedaan b# Kil"t"raks Peng"batan memperbaiki

untuk

kerusakan

kil"t"raks saluran

dilakukan

geta

bening#

untuk Bisa

dilakukan pembedaan atau pemberian "bat antikanker untuk tum"r yang menyumbat aliran geta bening# <# Empiema Pada empiema diberikan antibi"tik dan dilakukan pengeluaran nana# >ika nananya sangat kental atau tela terkumpul di dalam bagian 5br"sa, maka pengaliran nana lebi sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk arus diangkat seingga bisa dipasang selang yang lebi besar# Kadang perlu dilakukan pembedaan untuk mem"t"ng lapisan terluar dari pleura 8dek"rtikasi:# d# Pleuritis TB# Peng"batan 8(im!apisin,

INH,

dengan

"bat4"bat

antituberkul"sis

PiraCinamid6Etambut"l61trept"misin:

memakan $aktu +4) bulan# D"sis dan
2. Torakosentesis keluarkan $airan seperlunya hingga sesak 8 berkurang (lega)F #angan

lebih 8&+ liter pada setiap kali aspirasi. Sangelbaum dan 3are mengan#urkan  #angan lebih .+ ml dengan aktu antara %8 menit. Torakosentesis ulang dapat dilakukan pada hari berikutnya. Torakosentesis untuk tu#uan diagnosis setiap aktu dapat diker#akan& sedangkan untuk tu#uan terapeutik pada efusi  pleura tuberkulosis dilakukan atas beberapa indikasi. a. 'danya keluhan sub#ektif yang berat misalnya nyeri dada& perasaan tertekan pada dada.  b. ,airan sudah men$apai sela iga ke8% atau lebih& sehingga akan mendorong dan menekan #antung dan alat mediastinum lainnya& yang dapat menyebabkan kematian se$ara tiba8tiba. $. !uhu badan dan keluhan sub#ektif masih ada& alaupun sudah meleati masa  minggu. Dalam hal seperti ini biasanya $airan sudah  berubah men#adi pyotoraks. d. 3enyerapan $airan yang terlambat dan aktu sudah mendekati 0 minggu& namun $airan masih tetap banyak. 3. C%est tube

 #ika efusi yang akan dikeluarkan #umlahnya banyak& lebih baik  dipasang selang dada 2chest tube+' sehingga $airan dapat dialirkan dengan lambat tapi sempurna. Tidaklah bi#aksana mengeluarkan lebih dari + ml $airan sekaligus. !elang dapat diklem selama beberapa #am sebelum + ml lainnya dikeluarkan. Drainase yang terlalu $epat akan menyebabkan distres  pada pasien dan di samping itu dapat timbul edema paru. % 4. Pleurodesis 3leurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura sehingga akan men$egah penumpukan $airan pluera kembali. Hal ini dipertimbangkan untuk  efusi pleura yang rekuren seperti pada efusi karena keganasan !ebelum dilakukan pleurode!is $airan dikeluarkan terlebih dahulu melalui selang dada dan paru dalam keadaan mengembang Pleur"desis dilakukan dengan memakai baan skler"sis yang dimasukkan ke dalam r"ngga pleura# E!ekti5tas dari baan ini tergantung pada kemampuan untuk menimbulkan 5br"sis dan "bliterasi kapiler pleura# Baan4baan yang dapat dipergunakan untuk keperluan pleur"desis ini yaitu  Ble"misin, Adriamisin, 1ikl"!"s!amid, ustard, Ti"tepa, F ;lur" urasil, perak nitrat, talk, orynebacterium  parvum dan tetrasiklin Tetrasiklin merupakan sala satu "bat yang  %uga digunakan pada pleur"desis, arga mura dan muda didapat dimana4mana# 1etela tidak ada lagi
%FSI P!%A

,. Definisi E!usi pleura adala

suatu keadaan dimana terdapat

penumpukan

sebanyak

)*4*

ml,


pleura

k"mp"sisinya sama dengan
B. Etiologi '. Berdasarkan 2enis ,airan  fusi pleura transudatif ter#adi kalau faktor sistemik yang

mempengaruhi pembentukan dan penyerapan $airan pleura mengalami perubahan.  fusi pleura eksudatif

ter#adi

#ika

faktor

lokal

yang

mempengaruhi pembentukan dan penyerapan $airan pleura mengalami perubahan. fusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui  pengukuran kadar 6aktat Dehidrogenase (6DH) dan protein di dalam $airan& pleura. E!usi pleura eksudati! memenui paling tidak sala satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara e!usi pleura transudati! tidak memenui satu pun dari tiga
3rotein $airan pleura / protein serum Q &+ 6DH $airan pleura / $airan serum Q &0 6DH $airan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai 6DH yang normal didalam serum.

E!usi pleura berupa 

a) ksudat& disebabkan oleh < . 3leuritis karena irus dan mikoplasma< irus $o>sa$kie& 4i$kettsia& ,hlamydia. ,airan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 80/$$. ;e#ala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala& demam& malaise& mialgia& sakit dada& sakit  perut& ge#ala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan $ara mendeteksi antibodi terhadap irus dalam $airan efusi. %. 3leuritis karena bakteri piogenik< permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari #aringan parenkim paru dan men#alar se$ara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (!trepto$o$$us  paeumonie& Hemophillus&

!taphylo$o$$us .

,oli&

aureus& 3seudomonas&

3seudomonas& Bakteriodes&

Eusobakterium& dan lain8lain). 3enatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampi$illin dan metronida9ol serta

mengalirkan $airan infus yang terinfeksi keluar dari rongga  pleura. . 3leuritis

karena

fungi

penyebabnya<

'ktinomikosis&

'spergillus& Kripto$o$$us& dll. fusi timbul karena reaksi hipersensitiitas lambat terhadap organisme fungi. 1. 3leuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling  banyak ter#adi melalui fo$us subpleural yang robek a tau melalui aliran getah bening&

dapat #uga se$ara hemaogen dan

menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya $airan efusi disebabkan oleh rupturnya fo$us subpleural dari #aringan nekrosis

perki#uan&

sehingga

tuberkuloprotein

yang

ada

didalamnya masuk ke rongga pleura& menimbukan reaksi hipersensitiitas tipe lambat. fusi yang disebabkan oleh TB,  biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan #arang yang masif. 3ada pasien pleuritis tuber$ulosis ditemukan ge#ala febris& penurunan berat badan& dyspneu& dan nyeri dada  pleuritik. +. fusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer   pada paru8paru& mammae& kelen#ar linife& gaster& oarium. fusi  pleura ter#adi bilateral dengan ukuran #antung yang tidak  membesar. 3atofisiologi ter#adinya efusi ini diduga karena <  -nfasi tumor ke pleura& yang merangsang reaksi



inflamasi dan ter#adi kebo$oran kapiler. -nasi tumor ke kelen#ar limfe paru8paru dan #aringan limfe

pleura&

bronkhopulmonary&

hillus

atau

mediastinum& menyebabkan gangguan aliran balik 



sirkulasi. Obstruksi bronkus& menyebabkan peningkatan tekanan8 tekanan negatif intra pleural& sehingga menyebabkan transudasi. ,airan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam $airan pleura tersebut

mungkin menurun #ika beban tumor dalam $airan pleura $ukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik $airan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan #arum (needle biopsy). 0. fusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai  pneumonia bakteri& abses paru atau bronkiektasis. Khas dari  penyakit ini adalah di#umpai predominan sel8sel 35 dan pada  beberapa penderita $airannya berarna purulen (empiema). 5eskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik& namun drainage kadang diperlukan  pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. 5enurut 6ight&

terdapat

1

indikasi

untuk

dilakukannya

tube

thora$ostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik<  'danya pus yang terlihat se$ara makroskopik di dalam



kaum pleura 5ikroorganisme terlihat dengan pearnaan gram pada

$airan pleura  Kadar glukosa $airan pleura kurang dari + mg/dl   ilai pH $airan pleura dibaah 7& dan &+ unit lebih rendah daripada nilai pH bakteri. Penanganan keadaan ini tidak b"le terlambat karena e!usi parapneum"nik

yang mengalir bebas dapat

berkumpul anya dalam $aktu beberapa %am sa%a#

7. fusi

pleura

karena

penyakit

kolagen<

!6&

3leuritis

4heumatoid& !kleroderma. =. 3enyakit '-D!& pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi  parapneumonik.  b) Transudat& disebabkan oleh < . ;angguan kardioaskular  Penyebab terbanyak adala de<"mpensati" <"rdis# 1edangkan k"nstrikti2a,

penyebab dan

lainnya

sindr"ma

adala

2ena

perikarditis

ka2a

superi"r#

Pat"genesisnya adala akibat ter%adinya peningkatan tekanan 2ena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada seingga ter%adi peningkatan 5ltrasi pada pleura parietalis# Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulm"nal

akan

menurunkan

kapasitas

reabs"rpsi

pembulu dara subpleura dan aliran geta bening  %uga akan menurun 8teralang: seingga 5ltrasi
%. Hipoalbuminemia E!usi

ter%adi

karena

rendanya

tekanan

"sm"tik

pr"tein
. Hidrothoraks hepatik 

'ekanisme yang utama adala gerakan langsung
kanan

dan

biasanya

menimbulkan

dyspneu


besar

berat#

untuk Apabila

penatalaksanaan medis tidak dapat meng"ntr"l asites dan

e!usi,

tidak

ada

alternati!

yang

baik#

Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adala pemasangan pintas perit"neum42en"sa 8perit"neal 2en"us sunt, t"rak"t"mi: dengan perbaikan teradap keb"<"ran

melalui

beda,

atau

t"rak"t"mi

pipa

dengan suntikan agen yang menyebakan skel"rasis#

1. 5eigJs !yndrom 1indr"m ini ditandai "le as
melalui

p"rus

di

dia!ragma#

Klinisnya

merupakan penyakit kr"nis#

+. Dialisis 3eritoneal E!usi

dapat

ter%adi

selama dan

sesuda

dialisis

perit"neal# E!usi ter%adi unilateral ataupun bilateral# Perpindaan
terbukti dengan samanya k"mp"sisi antara
$) Darah Adanya dara dalam
C. Patofisiologis Dalam keadaan normal hanya terdapat 8% ml $airan dalam rongga

 pleura berfungsi untuk meli$inkan kedua pleura iseralis dan pleura  parietalis yang saling bergerak karena pernapasan.

Dalam keadaan

normal #uga selalu ter#adi filtrasi $airan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler dan saluran limfe  pleura iseralis dengan ke$epatan yang seimbang dengan ke$epatan  pembentukannya. ;angguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya ke$epatan

proses pembentukan

$airan pleura akan menimbulkan

 penimbunan $airan se$ara patologik di dalam rongga pleura. 5ekanisme yang berhubungan dengan ter#adinya efusi pleura yaituF ). Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada sirkulasi kapiler %). 3enurunan tekanan kaum pleura ). Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura.

ambar )# Pat"5si"l"gi e!usi pleura Pr"ses penumpukan
akan

terbentuk

pus6nana,

seingga

empiema6pi"t"raks# Bila pr"ses ini mengenai pembulu dara sekitar

pleura

dapat

menyebabkan

em"t"raks#

Pr"ses

ter%adinya

pneum"t"raks

karena

pe
al2e"li

dekat

parietalis seingga udara akan masuk ke dalam r"ngga pleura# Pr"ses ini sering disebabkan "le trauma dada atau al2e"li pada daera tersebut yang kurang elastik lagi seperti pada pasien em5sema paru 8Halim et al#, **/:# E!usi
ati,

sindr"m

Hip"albuminemia

"le

ne!r"tik, berbagai

dialisis keadaan#

perit"neum# Perikarditis

k"nstrikti2a, keganasan, atelektasis paru dan pneum"t"raks 8Halim et al#, **+:# E!usi eksudat ter%adi bila ada pr"ses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembulu dara pleura meningkat seingga sel mes"telial beruba men%adi bulat atau kub"idal dan ter%adi pengeluaran
D. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan

fisik yang teliti& diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi per$obaan&  biopsi dan analisa $airan pleura. E. -anifestasi $linis a. Ge'ala 6tama. e%ala4ge%ala timbul %ika
atau nyeri tumpul 8ard et al#, **/:# Adanya ge%ala4ge%ala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis 8pneum"nia:, panas tinggi 8k"kus:, sub!ebril 8tuberkul"sisi:, banyak keringat, batuk, banyak riak# De2iasi tra<ea men%aui tempat yang sakit dapat ter%adi %ika ter%adi penumpukan
b. Pemeriksaan (isik. 0nspeksi. 3engembangan paru menurun& tampak sakit& tampak  ∼

∼ ∼ ∼

lebih $embung Palpasi.  3enurunan fremitus o$al atau taktil Perkusi. 3ekak pada perkusi& ,uskultasi. 3enurunan bunyi napas 2ika ter#adi inflamasi& maka dapat ter#adi fri$tion rub. 'pabila ter#adi

atelektasis

kompresif

(kolaps

paru

parsial)

dapat

menyebabkan bunyi napas bronkus (Ward et al.& %7). Pemeriksaan 5sik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena
yang

sakit

akan

kurang

bergerak

dalam

pernapasan, !remitus melema 8raba dan 2"
daera ini didapati 2esikuler melema dengan r"nki#

Pada

permulaan

dan

akir

penyakit

terdengar

krepitasi pleura#

/. Pemeriksaan Penun'ang. Foto thoraks Pada !"t" dada p"steri"r anteri"r 8PA: permukaan
tampak

sudut

k"str"!renikus

menumpul 8Da2ey#, **:# Pada pemeriksaan !"t" dada p"sisi lateral

dekubitus,


bebas

akan

mengikuti

p"sisi

gra2itasi 8Halim et al#, **+:#

/orakosentesis. Aspirasi


pleura

8t"rak"sentesis:

sebagai

sarana

diagn"stik maupun terapeutik# Pelaksanaannya sebaiknya dengan p"sisi duduk# Aspirasi dilakukan pada bagian ba$a paru sela iga garis aksilaris p"steri"r dengan %arum abb"
a. Warna $airan. ,airan pleura bearna agak kekuning8kuningan (serous8santrokom).  b. Biokimia. Terbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat. 3erbedaannya dapat dilihat pada tabel dibaah<

$. !itologi. Digunakan

•

untuk

diagnostik penyakit pleura&

terutama bila

ditemukan sel8sel patologis atau dominasi sel8sel tertentu. !el neutrofil< pada infeksi akut !el limfosit< pada infeksi kronik (pleuritis tuberkulosa atau •

limfoma maligna). • !el mesotel< bila meningkat pada infark paru • !el mesotel maligna< pada mesotelioma • !el giant< pada arthritis rheumatoid • !el 6.< pada lupus eritematous sistemik  • !el maligna< pada paru/metastase. d. Bakteriologi. ,airan pleura umumnya steril& bila $airan

purulen

dapat

mengandung mikroorganisme berupa kuman aerob atau anaerob. 3aling sering pneumokokus& .$oli& klebsiela& pseudomonas& enteroba$ter (Halim et al.& %0). Biopsi Pleura. Dapat menun#ukkan +*87+* diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks& hemotoraks&  penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada (Halim et al.& %0). (. Penatalaksanaan  Terapi penyakit dasarnya 8 Anti#iotika:#

/erapi Paliati  8E!usi pleura aem"ragi<:# /orakosentesis. Aspirasi
aspirasi

%uga

dapat

diker%akan

dengan

tu%uan

terapetik# T"rak"sentesis dapat dilakukan sebagai berikut



penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan diatas bantalF #ika tidak mungkin duduk& aspirasi dapat

%

dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang. 6okasi penusukan #arum dapat didasarkan pada hasil foto toraks& atau di daerah sedikit medial dari u#ung s$apula& atau pada linea aksilaris media di baah batas suara sonor dan redup.



!etelah dilakukan anastesi se$ara memadai& dilakukan penusukan dengan #arum berukuran besar& misalnya nomor =. Kegagalan aspirasi biasanya disebabkan karena penusukan #arum terlampaui rendah sehingga mengenai diahfrahma atau terlalu dalam sehingga mengenai #aringan paru& atau #arum tidak men$apai rongga pleura oleh karena #aringan subkutis atau pleura parietalis tebal.

1

;ambar %. 5etode torakosentesis 3engeluaran $airan pleura sebaiknya tidak melebihi 8+ $$  pada setiap aspirasi. ntuk men$egah ter#adinya edema paru akibat  pengembangan paru se$ara mendadak. !elain itu pengambilan

$airan dalam #umlah besar se$ara mendadak menimbulkan refle> agal& berupa batuk& bradikardi& aritmi yang berat& dan hipotensi. Pemasangan 7!D. 2ika #umlah $airan $ukup banyak& sebaiknya dipasang selang toraks dihubungkan dengan W!D& sehingga $airan dapat dikeluarkan se$ara lambat dan aman. 3emasangan W!D dilakukan sebagai berikut<  Tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di sela iga 7& =& " linea aksilaris media atau ruang sela iga % atau  linea

%

medioklaikuralis. !etelah dibersihkan dan dianastesi& dilakukan sayatan transersal

 1

selebar kurang lebih % $m sampai subkutis. Dibuat satu #ahitan matras untuk mengikat selang. 2aringan subkutis dibebaskan se$ara tumpul dengan klem sampai

+

mendapatkan pleura parietalis. !elang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian trokar ditarik. 3an$aran $airan diperlukan untuk 

0

memastikan posisi selang toraks. !etelah posisi benar& selang di#epit dan luka kulit di#ahit serta

7

dibebat dengan kasa dan plester. !elang dihubungkan dengan botol penampung $airan pleura. #ung selang dihubungkan dengan botol penampung $airan  pleura. #ung selang diletakkan dibaah permukaan air sedalam sekitar % $m& agar udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura.

=

;ambar . 3emasangan #arum W!D W!D perlu diaasi tiap hari dan #ika sudah tidak terlihat undulasi  pada selang& kemungkinan $airan sudah habis dan #aringan paru

"

mengembang. ntuk memastikan dilakukan foto toraks. !elang torak dapat di$abut #ika produksi $airan/hari Lml dan  #aringan paru telah mengembang. !elang di$abut pada saat

ekspirasi maksimum. Pleurodesis. Bertu#uan melekatkan pleura

iseralis

dengan

pleura

parietalis&

merupakan penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. Bahan yang digunakan adalah sitostatika seperti tiotepa& bleomisin& nitrogen mustard& +8fluorourasil& adramisin& dan doksorubisin. !etelah $airan efusi dapat dikeluarkan sbanyak8banyaknya& obat sitostatika (misalF tiotepa 1+ mg) diberikan selang aktu 7 hariF pemberian obat tidak perlu pemasangan W!D. !etelah  hari& #ika berhasil& akan ter#adi pleuritis obliteratif yang menghilangkan rongga pleura& sehingga men$egah penimbunan kembali $airan dalam rongga tersebut. Obat lain adalah tetrasiklin. 3ada pemberian obat ini W!D harus dipasang dan paru dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin + mg dilarutkan dalam + ml larutan garram faal& kemudian dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui selang toraks& ditambah dengan larutan garam faal  ml larutan garam faal untuk membilas selang serta  ml lidokain %* untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan obat ini. 'nalgetik narkotik diberikan &+  #am sebelum pemberian tetrasiklin #uga berguna mengurangi rasa nyeri tersebut. !elang toraks diklem selama 0 #am dan posisi penderita diubah8 ubah agar penyebaran tetrasiklin merata di seluruh bagian rongga pleura. 'pabila dalam aktu %1 #am 81= #am $airan tidak keluar& selang toreaks dapat di$abut.

G. Diagnosa Banding Konsolidasi paru akibat pneumoni o Keganasan paru dengan disertai kolaps paru o 3neumotoraks o Eibrosis paru o . Prognosa Tergantung penyakit yang mendasari& pada kasus tertentu& dapat sembuh

sendiri setelah diberi pengobatan adekuat terhadap penyakit dasarnya.

8sd ,.

$onsep ,natomi (isiologi Pernapasan

R!istem pernapasan dapat disebut #uga dengan sistem respirasi yang berarti  bernapas kembali. !istem ini berperan menyediakan oksigen (O%) yang diambil dari atmosfir dan mengeluarkan karbon dioksida (,O%) dari sel8sel (tubuh) menu#u ke udara bebasR (5utta@in& '. %=< %1). 3roses bernapas berlangsung dalam beberapa langkah dan berlangsung dengan dukungan sistem saraf pusat dan sistem kardioaskuler. 3ada dasarnya sistem pernapasan terdiri atas rangkaian saluran udara yang menghantarkan udara luar agar dapat bersentuhan dengan membran kapiler  aleoli yang memisahkan antara sistem pernapasan dan sistem kardioaskuler. Eungsi utama paru adalah sebagai tempat pertukaran gas& dalam konteks ini maka fisiologi sistem pernapasan dapat dibagi men#adi tiga bagian yaitu fungsi entilasi&  perfusi dan pertukaran gas. 1.

entilasi Paru

Aaitu udara bergerak masuk dan keluar dari paru8paru dikarenakan adanya selisih tekanan udara di atmosfir dan aleolus dan di dukung oleh ker#a mekanik otot8 ototR (!oemantri -. %=< %). Dalam hal ini dinding thora> berfungsi sebagai hembusan. !elama inspirasi olume thora> bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot& seperti otot sternokleidomastoideus yang mengangkat sternum ke atas serta otot serratus& otot s$alenus dan otot inter$ostalis

eksternus

berperan

mengangkat

iga&

sedangkan

otot

sternokleidomastoideus mengangkat sternum atas. AEungsi entilasi atau paru8paru

adalah mengukur kemampuan dada dan paru8paru untuk menggerakan udara masuk  dan keluar aleoliR (Hudak U ;allo& ""7< 1+%). 5ekanisme entelasi adalah dimulai dari proses inspirasi. !elama inspirasi& udara bergerak dari luar ke dalam tra$hea& bron$hus& bron$hiulus dan aleoli. !elama ekspirasi& gas gas yang terdapat dalam aleolus prosesnya ber#alan seperti inspirasi dengan alur terbalik. Eaktor fisik yang mempengaruhi keluar masuknya udara dari dan ke paru8paru merupakan gabungan dari entilasi mekanik yang terdiri atas < a. 3erbedaan Tekanan dara dara mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. !elama inspirasi& pergerakan diafragma dan otot bantu pernapasan lainnya memperluas ringga dada& sehingga menurunkan tekanan dalam rongga sampai di  baah tekanan atmosfir. Hal ini menyebabkan udara tertarik melalui tra$hea dan  bron$hus lalu masuk ke dalam aleoli.  b. 4esistensi 2alan dara 3eningkatan tekanan dari $abang bron$hus dan adanya benda asing dalam saluran napas mengakibatkan udara terhambat masuk ke dalam aleolus. $. Komplian 3aru8paru 'dalah kemampuan paru8paru untuk mengembang dan mengempis.3ada saat inspirasi paru8paru mengembang dan saat ekspirasi paru8paru mengempis. 2.

Perfusi Paru

A!irkulasi paru8paru memberikan darah ena $ampuran yang dikeluarkan entikel kanan #antung memberikan kesempatan untuk pertukaran gas sebelum kembali ke atrium kanan. !irkulasi paru8paru unuk dan berbeda dari organ khusus sirkulasi lainR (Hudak U ;allo& ""7< 1+0). Di banding dengan tekanan sistemik& tekanan intrapulmonal lebih rendah. 3ada sirkulasi pulmonal systole/diastole G %+/= m mmHg atau kurang lebih enam kali lebih ke$il daripada sirkulasi sistemik. Karena tekanan yang rendah ini maka efek 

hidrostatiknya men#adi penting. !elain itu ada perbedaan yang nyata antara apek dan  basal paru pada keadaan berdiri. 3ertukaran gas paru selain dipengaruhi oleh entelasi #uga dipengaruhi oleh  perfusi paru itu sendiri. Ketidakseimbangan antara entelasi dan perfusi akan mempengaruhi pertukaran gas. Dalam hubungan antara entelasi dan perfusi kebanyakan penyakit respirasi mengalami ketidakseimbangan. 3.

Pertukaran Gas9Difusi

3ertukaran gas atau yang sering disebut difusi. 3ada tahap ini proses respirasi men$akup proses gas8gas melintasi membrane antara aleolus8kapiler yang tipis& yakni kurang dari &+ mm. AKekuatan pendorong untuk pemindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara gas dan fase gas. Tekanan O% dalam atmosfer sama dengan tekanan laut yakni kurang lebih 1" mmHg atau dari 70 mmHgR (!omantri& -. %=< ). 5enurut Hudak U ;allo (""7< 107) pertukaran gas yang paling penting adalah masuknya oksigen dan dikeluarkannya karbondioksida. Eaktor8faktor yang menentukan ke$epatan difusi gas melalui membrane paru8paru adalah < a. 5akin besar perbedaan tekanan pada membrane& makin $epat ke$epatan difusi  b. 5akin besar area membrane paru8paru makin besar kualitas gas yang dapat  berdifusi meleati membrane dalam aktu tertentu. $. 5akin tipis membrane& makin $epat difusi gas melalui membrane tersebut ke  bagian yang berlaanan. d. Koefisien difusi se$ara langsung proporsional terhadap kemampuan terlarut dari ngas dalam $airan membrane paru8paru dan kebalikannya terhadap ukuran molekul. amun demikian molekul ke$il yang berdifusi tinggi lebih $epat daripada besarnya ukuran gas yang kurang dapat larut.

Koefisien difusi <

). Oksigen <  %). Karbondioksida < %. ). itrogen < &+. Tekanan parsial oksigen dalam atmosfer pada permukaan laut besarnya sekitar 1" mmHg (% * dari 70 mmHg). 3ada aktu oksigen di inspirasi dan sampai aleolus maka tekanan parsial ini mengalami penurunan sampai sekitar  mmHg. 3enurunan ini disebabkan ter$ampurnya udara dalam ruang rugi anatomis saluran napas. 4uang rugi ini olumenya sekitar  ml udara per pound atau sekitar  + ml untuk deasa normal. Tekanan parsial oksigen dalam kapiler paru8paru sebesar 1 mmHg. Karena perbedaan tekanan parsial ini maka oksigen dengan mudah berdifusi dalam aliran darah. Demikian sebaliknya dengan keluarnya ,O%. !elisih tekanan ,O% antara darah dan aleolus yang #auh lebih rendah (0 mmHg) menyebabkan karbondioksida berdifusi ke dalam aleolus. Dari fisiologi sistem pernapasan ini maka dapat disimpulkanbaha ketiga faktor tersebut di atas sangat menentukan keefektifan sistem #alan napas.

'dapun refleks pernapasan terbagi atas dua #enis yaitu < 1.

efleks Batuk (cough)

!aluran pernapasan memiliki bagian yang sangat peka terhadap rangsang. Bagian tersebut adalah laring& tra$hea& dan bron$hus sangat peka terhadap  perabaan 2light touch+' sedangkan bron$hus terminalis dan aleoli peka terhadap rangsang kimiai. 5ekanisme ter#adinya refleks batuk dimulai dari terangsangnya bagian8  bagian yang peka pada saluran pernapasan. 4angsang ditangkap oleh sensor taktil dan kemoreseptor aferen melalui nerous agus menu#u pusat pernapasan (medulla oblongata)& misal rangsang yang berupa benda asing yang memasuki saluran  pernapasan baah. !elan#utnya pusat pernapasan memerintahkan tubuh untuk  melakukan refleks batuk agar benda asing tersebut dapat dikeluarkan. Tubuh

merespons dengan menginspirasi udara ke paru8paru& menutup glotis oleh epiglotis& menutup pita suara agar udara inspirasi tertahan di dalam paru8paru. dara yang tertahan menimbulkan tekanan dalam aleolus sehingga otot8otot abdomen dan interkostalis interna berkontraksi dengan kuat lalu se$ara mendadak ter#adilah ekspirasi. kspirasi yang kuat mendadak membuat epiglottis dan pita suara terbuka yang menyebabkan udara dengan $epat meleati bronkus besar dan trakhea sehingga  benda8benda asing keluar.

2. efleks Bersin (sneeze)

Berbeda dengan refleks batuk& rangsang yang ada ditangkap oleh reseptor  taktil di hidung. 4angsang kemudian diteruskan ke nerous trigeminus dan dilan#utkan ke pusat pernapasan di medulla oblongata. rutan mekanisme refleks sama dengan mekanisme refleks batuk& namun  pada refleks bersin uula dikondisikan ke baah& sehingga memungkinkan aliran udara ekspirasi men#adi kuat dan dapat melalui rongga mulut dan rongga hidung. 4efleks besin bermanfaat untuk mengluarkan benda asing yang masuk rongga hidung atau saluran pernapasan bagian baah.

7!D Definisi

W!D merupakan tindakan inasie yang dilakukan untuk mengeluarkan udara& $airan (darah& pus) dari rongga pleura dengan menggunakan pipa penghubung untuk  mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan normal rongga  pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit $airan pleura / lubri$an.()

Peruba%an Tekanan ongga Pleura 1" Tekanan ,tmosfir 0ntrapulmoner 0ntrapleural

0stira%at 70 70 7+0

0nspirasi 70 7+7 7+

Ekspirasi 70 70 7+0

 Tu'uan #:&:;"

a. 5engalirkan/drainage

udara

atau

$airan

untuk mempertahankan  b. tekanan negatif rongga tersebut. $. 5engembangkan kembali paru yang kolaps d. 5emasukkan obat ke dalam rongga pleura.

0ndikasi Pemasangan 7!D #:&:;"

a. 3neumothoraks < o o o o

!pontan Q %* oleh karena rupture bleb 6uka tusuk tembus Klem dada yang terlalu lama Kerusakan selang dada pada sistem drainase

 b. Hemothoraks < 8 8 8

4obekan pleura Kelebihan antikoagulan 3as$a bedah thoraks $. Hemopneumothorak  d. Thorakotomy < • •

6obektomy 3neumoktomy

e. fusi pleura < 3ost operasi #antung

dari

rongga

pleura

f. mfiema < • •

3enyakit paru serius Kondisi indflamsi

g. 3rofilaksis pada pasien trauma dada yang akan diru#uk  h. Elail ,hest yang membutuhkan pemasangan entilator 

$ontra 0ndikasi Pemasangan 7!D #:&"

a.  b. $.

Hematothoraks masif yang belum mendapat penggantian $airan/darah ;angguan pembekuan darah yang tidak terkontrol 3erlekatan pleura yang luas.

Tempat Pemasangan 7!D #:&:;"

a. Bagian 'pe> paru aitu pada anterolateral inter$osta 8% yang berfungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura.  b. Bagian Basal aitu pada posterolateral inter$osta ke =8" yang berfungsi untuk mengeluarkan $airan (darah& pus) dari rongga pleura.


'. W!D dengan sistem satu botol V !istem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple V pneumothoraks V Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai % lubang selang yaitu  untuk entilasi dan  lagi masuk ke dalam botol. 2enis ini

V

mempunyai % fungsi& sebagai penampung dan botol penampung 'ir steril dimasukan ke dalam botol sampai u#ung selang terendam %$m untuk men$egah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru

B. W!D dengan sistem % botol V Digunakan % botol F  botol mengumpulkan $airan drainage dan botol ke8

V

% botol ater seal. Botol  dihubungkan dengan selang drainage yang aalnya kosong dan hampa udara& selang pendek pada botol  dihubungkan dengan selang di

V

 botol % yang berisi ater seal. Dapat dihubungkan dengan su$tion $ontrol ,airan drainase dari rongga pleura masuk ke botol  dan udara dari

V

rongga pleura masuk ke ater seal botol % 3rinsip ker#asama dengan ystem  botol yaitu udara dan $airan mengalir  dari rongga pleura ke botol W!D dan udara dipompakan keluar melalui

V

selang masuk ke W!D Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks& hemopneumothoraks&

V

efusi peural Keuntungannya adalah ater seal tetappada satu leel

,. W!D dengan sistem  botol V !ama dengan sistem % botol& ditambah  botol untuk mengontrol #umlah hisapan yang digunakan. !elain itu terpasang manometer untuk 

V V

mengontrol tekanan 3aling aman untuk mengatur #umlah hisapan ang terpenting adalah kedalaman selang di baah air pada botol ke8. 2umlah hisapan tergantung pada kedalaman u#ung selang yang tertanam

V

dalam air botol W!D Drainage tergantung graitasi dan #umlah hisapan yang ditambahkan

V V V V

Botol ke8 mempunyai  selang < Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua Tube pendek lain dihubungkan dengan su$tion Tube di tengah yang pan#ang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer 

$omplikasi Pemasangan 7!D #:&"

a.  b. $. d. e. f.

6aserasi& men$ederai organ (hepar& lien) 3erdarahan mpisema !ubkutis Tube terlepas -nfeksi Tube tersumbat

Persiapan Pemasangan 7!D ;"

a. • • •

3engka#ian 5emeriksa kembali instruksi dokter  5en$ek inform $onsent 5engka#i tanda8tanda ital dan status pernapasan pasien.

 b. 3ersiapan 3asien

• •

!iapkan pasien 5emberi pen#elasan kepada pasien meliputi <

a)

Tu#uan tindakan

 b)

3osisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang W!D&

posisi klien

dapat duduk atau berbaring $)

paya8upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam dan distraksi

d)

Eoto thoraks posterior8anterior dan lateral paru.

$. 3ersiapan alat dan bahan meliputi < )

Trokar atau kateter toraks dengan nomor yang disesuaikan dengan

bahan

yang akan dialirkan& untuk udara nomor =8% dan untuk pus nomor %%8%1. %)

Kasa steril

)

3lester 

1)

'lkohol 7* dan bethadin *

+)

!puit + $$ sebanyak % buah

0)

6ido$ain solusio in#eksi untuk anestesi lo$al sebanyak + ampul

7)

Botol W!D

=)

!atu buah me#a dengan satu set bedah minor 

")

Duk steril

Prosedur Tindakan

a.

3osisi pasien dengan sisi yang sakit menghadap ke arah dokter dengan disandarkan pada kemiringan o80o& tangan sisi paru yang sakit diangkat ke

 b.

atas kepala 6akukan tindakan antisepti$ menggunakan bethadin * dilan#utkan dengan menggunakan alkohol 7* dengan gerakan berputar ke arah luar& pasang duk  steril dengan lubang tempat di mana akan dilakukan insersi kateter 

$.

6akukan anestesi lokal lapis demi lapis dari kulit hingga pleura parietalais menggunakan lido$ain solusio in#eksi& #angan lupa melakukan aspirasi sebelum mengeluarkan obat pada setiap lapisan. 'nestesi dilakukan pada daerah yang

d. e.

akan di pasang W!D atau pada inter$ostalis 18+ anterior dari mid a>illary line 6angsung lakukan punksi per$obaan menggunakan spuit anestesi tersebut 6akukan sayatan pada kulit meman#ang se#a#ar inter$ostalis lebih kurang  $m

lalu buka se$ara tumpul sampai ke pleura f.Disiapkan #ahitan matras mengelilingi kateter  g. !atu tangan mendorong trokar dan tangan lainnya memfiksir trokar untuk  membatasi masuknya alat ke dalam rongga pleura. !etelah trokar masuk ke dalam rongga pleura& stilet di$abut dan lubang trokar di tutup dengan ibu #ari. Kateter yang sudah diklem pada u#ung distalnya di insersi se$ara $epat melelui trokar ke dalam rongga pleura. Kateter diarahkan ke anteroapikal pada  pneumothoraks dan posterobasal pada $airan pleura/empiema. Trokar dilepas

h.

 pada dinding dada. Kateter bagian distal dilepas dan trokar dikeluarkan !etelah trokar ditarik& hubungkan kateter dengan selang dan masukkan u#ung selang ke dalam botol W!D yang telah diberi larutan bethadin yang telah dien$erkan dengan a,l &"* dan pastikan u#ung selang terendam sepan#ang

dua $m i. 3erhatikan adanya undulasi pada selang penghubung dan terdapat $airan& darah dan  pus yang dialirkan atau gelembung udara pada botol W!D.  #. Eiksasi kateter dengan #ahitan tabba$ sa$& lalu tutup dengan kasa steril yang telah di  beri bethadin dan fiksasi ke dinding dada dengan plester.(9tandar $iagnosis & Tera%i Ga:at $arurat' 0;;< <  <;-<0+

PED+-, PEC,B6T,

a.

Kriteria pen$abutan < ) %) ) 1)

!ekrit serous& tidak hemoraged Deasa < #umlah kurang dari $$/%1#am 'nak C anak < #umlah kurang %+8+$$/%1#am 3aru mengembang dengan tanda <  'uskultasi suara napas esikuler kiri dan kanan  3erkusi bunyi sonor kiri dan kanan  Eibrasi simetris kiri dan kanan  Eoto toraks paru yang sakit sudah mengembang

 b.

Kondisi < . 3ada trauma Hemato/pneumothorak yang sudah memenuhi kedua kriteria&

langsung

di$abut dengan $ara air8tight (kedap udara). %. 3ada thora$otomi -nfeksi < klem dahulu %1 #am untuk men$egah resufflasi& bila baik $abut . 3ost operatif < bila memenuhi kedua kriteria& langsug di $abut (air8tight) 1. 3ost pneumonektomi < hari ketiga bila mediastinum stabil (tak perlu air8 tight).

$.

'lternatif  . 3aru tetap kolaps& hisap sampai %+ $mH% %. Bila kedua krieria dipenuhi& klem dahulu

%1

#am&

tetap

baik 

lakukan pen$abutan. . Bila tidak berhasil& tunggu sampai dua minggu& lakukan dekortikasi 1. !ekret lebih dari %$$/%1#am < $uriga adanya ,hylo toraks (pastikan dengan pemeriksaan laboratorium)& pertahankan sampai dengan empat minggu& bila tidak berhasil dilakukan tora$otomi +. Bila sekret kurang dari $$/%1#am& klem& kemudian di$abut.

PE,7,T, 7!D &"

.

5en$egah infeksi di bagian masuknya slang. 5endeteksi di bagian dimana masuknya slang& dan pengganti erband % hari sekali& dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori aktu menyeka tubuh pasien.

%.

5engurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. ntuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.

.

Dalam peraatan yang harus diperhatikan <

•

3enetapan slang.

!lang diatur se8nyaman mungkin& sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien& sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.

•

3ergantian posisi badan.

sahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal ke$il dibelakang& atau memberi tahanan pada slang& melakukan  pernapasan perut& merubah posisi tubuh sambil mengang kat badan& atau menaruh bantal di baah lengan atas yang $edera.

1.

5endorong berkembangnya paru8paru.

. Dengan W!D/Bullo drainage diharapkan paru mengembang.

%. 6atihan napas dalam.

. 6atihan batuk yang efisien < batuk dengan posisi duduk& #angan batuk aktu slang diklem.

1. Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

+. 3erhatikan keadaan dan banyaknya $airan su$tion.

3erdarahan dalam %1 #am setelah operasi umumnya + 8 = $$. 2ika  perdarahan dalam  #am melebihi  $$/kg/#am& harus dilakukan torakotomi. 2ika  banyaknya hisapan bertambah/berkurang& perhatikan #uga se$ara bersamaan keadaan pernapasan.

.

!u$tion harus ber#alan efektif <

•

3erhatikan setiap + 8 % menit selama  8 % #am setelah operasi dan setiap  8 % #am selama %1 #am setelah operasi.

•

3erhatikan banyaknya $airan& keadaan $airan& keluhan pasien& arna muka& keadaan pernapasan& denyut nadi& tekanan darah.

•

3erlu sering di$ek& apakah tekanan negatie tetap sesuai petun#uk #ika su$tion kurang baik& $oba merubah posisi pasien dari terlentang& ke /% terlentang atau /% duduk ke posisi miring bagian operasi di  baah atau di $ari penyababnya misal < slang tersumbat oleh gangguan darah& slang bengkok atau alat rusak& atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru8paru.

•

3eraatan AslangR dan botol W!D/ Bullo drainage.

. ,airan dalam botol W!D diganti setiap hari & diukur berapa $airan yang keluar kalau ada di$atat.

%. !etiap hendak mengganti botol di$atat pertambahan $airan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullo drainage.

. 3enggantian botol harus AtertutupR untuk men$egah udara masuk yaitu mengRklemR slang pada dua tempat dengan ko$her.

1. !etiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas  botol dan slang harus tetap steril.

+. 3enggantian harus #uga memperhatikan keselamatan ker#a diri8 sendiri& dengan memakai sarung tangan.

,egah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada& misal < selang terlepas& botol ter#atuh karena kesalahan dll W!D (Water !eal Drainage)

D'ET'4 3!T'K'

() !melt9er& !.,. U Bare. B.;.& %%. /runner & 9uddarth1s Tetboo* o( Medical 9urgical 5ursing 7th Edition =olume ' 2akarta< ,;. (%) Koent#ah#a& 'biyoso& 'gung !& 5uktyati !. 3neumotoraks dan 3enatalaksanaannya. Kumpulan 5akalah !imposium Dokter mum ;aat Darurat 3aru& !urakarta&  2uli ""F "81+. () ,arpenito& 6ynda 2uall. %. Buku !aku Diagnosa Keperaatan. 2akarta< 3enerbit Buku Kedokteran ;,

(1) 'nonymous. %=. 'skep 3emasangan W!D..s$ribd.$om& Diakses % Desember % 2am =. W-B (+) .akper8insada.a$.id/sistem8pernapasan/8ater8 seal8 drainagesd (0) nu9ulul8fkp".eb.unair.a$.id/artikel detail8++%.html (7) .fkumye$ase.net/.../inde>.phpX...7ater!ealed Drainage ...

DAF/A PS/A(A

)

>eremy, et al# E!usi Pleura# At a lanakarta  **3#



>eremy, et al# Penyakit Pleura# At a lanakarta  **3#



Halim, Hadi# Penyakit Penyakit Pleura# Buku A%ar Ilmu Penyakit Dalam >ilid II# **/# Balai Penerbit ;K UI >akarta#

&

Prasen"adi# Te Pleura# Uni2ersitas Ind"nesia# **.

F

'aryani#

**3#

E!usi

Pleura!

Diakses

dari

ttp66rep"sit"ry#ui#a<#id6<"ntents6k"leksi6))6pleura#pd!   

pada

tanggal *+ April *)) +

E$ingsa#

**.#

E!usi

Pleura!

Diakses

dari

ttp66rep"sit"ry#ui#a<#id6<"ntents6k"leksi6))6e!usipleura#pd!  pada tanggal *+ April *))

SD 3 ater Seal Drainage 4

Pengertian  'erupakan tindakan in2asi! yang dialakukan untuk mengeluarkan udara,
Indikasi dan tu%uan pemasangan 1D )# Indikasi  

Pneum"t"raks, em"t"raks, empyema



Beda paru  4

karena ruptur pleura udara dapat masuk ke dalam r"ngga pleura

4

reseksi segmental msalnya pada tum"r, TB7

4

l"be
# Tu%uan pemasangan 1D 

'emungkinkan


'emungkinkan udara keluar dari r"ngga pleura



'en


'empertaankan agar paru tetap mengembang dengan %alan mempertaankan tekanan negati! pada intra pleura#

Prinsip ker%a 1D )# ra2itasi

 Udara dan
ke tekanan yang renda#

#

Tekanan p"siti!

 Udara dan
mmHg atau lebi :# Akir pipa 1D mengasilkan tekanan 1D sedikit 8 9 /+) mmHg : #

1u
 >enis 1D '! $atu botol 1istem ini terdiri dari satu b"t"l dengan penutup segel# Penutup mempunyai dua l"bang, satu untuk 2entilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk ampir ke dasar b"t"l# Keuntungannya adala  4

Penyusunannya sederana

4

'uda untuk pasien yang ber%alan

Kerugiannya adala  4

1aat drainase dada mengisi b"t"l lebi banyak kekuatan yang diperlukan

4

Untuk ter%adinya aliran tekanan pleura arus lebi tinggi dari tekanan b"t"l

4

7ampuran dara dan drainase menimbulkan busa dalam b"t"l yang membatasi garis pengukuran drainase

(! ua botol Pada sistem dua b"t"l, b"t"l pertama adala sebagai b"t"l penampung dan yang kedua beker%a sebagai $ater seal# Pada sistem dua b"t"l, pengisapan dapat dilakukan pada segel b"t"l dalam air dengan mengubungkannya ke 2entilasi udara# Keuntungan  4

'empertaankan $ater seal pada tingkat k"nstan

4

'emungkinkan "bser2asi dan pengukuran drainage yang lebi baik

Kerugian  4

'enamba areal mati pada sistem drainage yang p"tensial untuk masuk ke dalam area pleura#

4

Untuk ter%adinya aliran, tekanan pleura arus lebi tinggi dari tekanan b"t"l#

4

'empunyai batas kelebian kapasitas aliran udara pada keb"<"ran udara#

)! Tiga botol Pada sistem tiga b"t"l, b"t"l k"ntr"l pengisap ditambakan ke sistem dua b"t"l# B"t"l ketiga disusun mirip dengan b"t"l segel dalam air#

Pada sistem ini yang terpenting adala kedalaman selang di ba$a air pada b"t"l ketiga dan bukan %umla pengisap di dinding yang menentukan %umla pengisapan yang diberikan pada selang dada#  >umla pengisap di dinding yang diberikan pada b"t"l ketiga arus
sistem paling aman untuk mengatur pengisapan#

Kerugian  4

Lebi

k"mpleks,

lebi banyak

kesempatan untuk

ter%adinya

kesalaan dalam perakitan dan pemeliaraan# 4

1ulit dan kaku untuk bergerak 6 ambulansi

*! Unit drainage sekali pakai 

P"mpa pengisap Pleural Emers"n 'erupakan p"mpa pengisap yang umum digunakan sebagai pengganti pengisap di dinding# P"mpa Pengisap Emers"n ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga b"t"l# Keuntungan  4

Plastik dan tidak muda pe
Kerugian  4

'aal

4

Keilangan $ater seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik#



;luter 2al2e Keuntungan  4

Ideal untuk transp"rt karena segel air dipertaankan bila unit terbalik

4

Kurang satu ruang untuk mengisi

4

Tidak ada masala dengan penguapan air

4

Penurunan kadar kebisingan

Kerugian  4

'aal

4

Katup berkipas tidak memberikan in!"rmasi 2isual pada tekanan intra pleural karena tidak adanya uktuasi air pada ruang $ater seal#



7alibrated spring me<anism Keuntungan 

4

Idem

4

'ampu mengatasi 2"lume yang besar

Kerugian 4

'aal

 Tempat pemasangan 1D )# Bagian apeks paru 8 apikal : # Anter"lateral interk"sta ke )4  untuk mengeluarkan udara bagian basal # P"ster"lateral interk"sta ke 3  . untuk mengeluarkan
Persiapan pemasangan 1D 

Pera$atan pra beda )# 'enentukan pengetauan pasien mengenai pr"sedur# # 'enerangkan tindakan4tindakan pas
kesempatan

bagi

pasien

untuk

bertanya

atau

mengemukakan kepriatinannya mengenai diagn"sa dan asil pembedaan# &# 'enga%ari pasien bagaimana


Persiapan alat )# 1istem drainase tertutup # '"t"r su
)*#1arung tangan ))#Duk b"l"ng )#1puit )* << dan F* << )#Obat anestesi  lid"


Pera$atan pas
Bila undulasi tidak ada, ini mempunyai makna yang sangat penting karena beberapa k"ndisi dapat ter%adi antara lain  )# '"t"r su
7ara mengganti b"t"l 1D )# 1iapkan

set

yang

baru#

desin!ektan# # 1elang 1D diklem dulu

B"t"l

yang

berisi

aguades

ditamba

# anti b"t"l 1D dan lepas kembali klem &# Amati undulasi dalam selang 1D#

Indikasi pengangkatan 1D )# Paru4paru suda reekspansi yang ditandai dengan  4

Tidak ada undulasi

4

Tidak ada
4

Tidak ada gelembung udara yang keluar

4

Tidak ada kesulitan berna!as

4

Dari r"ntgen !"t" tidak ada
# 1elang 1D tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan sp""ling atau pengurutan pada selang#

AS5A6 (%P%AA/A6 (!I%6 D%6"A6 SD

)#  Pengka%ian a# 1irkulasi 4

Taki kardi, irama %antung tidak teratur 8 disaritmia :

4

1uara %antung III, IG, gal"p 6 gagal %antung sekunder

4

Hipertensi 6 ip"tensi

b# Nyeri 1ubyekti!  4

Nyeri dada sebela

4

1erangan sering tiba4tiba

4

Nyeri bertamba saat berna!as dalam

4

Nyeri menyebar ke dada, badan dan perut

Obyekti!  4

a%a meringis

4

Perubaan tingka laku

<# (espirasi 1ubyekti!  4

(i$ayat seabis pembedaan dada, trauma

4

(i$ayat penyakit paru kr"nik, peradangan, in!eksi paru, tum"r, bi"psi paru#

4

Kesulitan berna!as

4

Batuk

Obyekti!  4

Takipn"e

4

Peningkatan ker%a na!as, penggunaan "t"t bantu dada, retraksi interk"stal#

4

;remitus !"kal

4

Perkusi dada  ipers"n"r

4

Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris

4

Pada kulit terdapat sian"sis, pu
d# (asa aman 4

(i$ayat !raktur 6 trauma dada

4

Kanker paru, ri$ayat radiasi 6 kem"terapi

e# Pengetauan

4

(i$ayat keluarga yang mempunyai resik" tinggi seperti TB, 7a#

4

Pengetauan tentang penyakit, peng"batan, pera$atan#

# Diagn"sa Kepera$atan dan Inter2ensi Kepera$atan x!'! Tidak e+ekti+nya pola na+as sehubungan dengan , 4

Penurunan ekspansi paru

4

Penumpukan sekret 6 mukus

4

Ke
4

Pr"ses peradangan

Ditandai dengan  4

Dyspn"e, takipn"e

4

Na!as dalam

4

'enggunakan "t"t tambaan

4

1ian"sis, arteri bl""d gas abn"rmal 8 ABs :

Kriteria e2aluasi 4

Perna!asan n"rmal 6 p"la na!as e!ekti! dengan tidak adanya sian"sis, ge%ala ip"ksia dan pemeriksaan ABs n"rmal#

Intervensi keperawatan dan rasionalisasi Independen a# Identi5kasi !akt"r presipitasi, misal  4

K"laps sp"ntan, trauma keganasan, in!eksi k"mplikasi dari mekanik perna!asan Memahami penyebab dari kolaps paru sangat penting untuk mempersiapkan -$ pada . hemo/pneumotoraks 0 dan menentukan untk terapi lainnya!

b# E2aluasi !ungsi respirasi,
3emungkinan akibat dari berkurangnya atau tidak ber+ungsinya lobus" segmen" dan salah satu dari paru1paru

1

4ada daerah atelektasis suara perna+asan tidak terdengar tetapi bila hanya sebagian yang kolaps suara perna+asan tidak terdengar 

dengan 2elas! 1

5al 5al ters terseb ebut ut dapa dapatt mene menent ntuk ukan an +ungs +ungsii paru paru yang yang baik baik dan ada tidaknya atelektasis paru!

d# 7atat 7atat perger pergeraka akan n dada dan p"sis p"sisii trakea trakea 4ergerakan dada yang ter2adi pada saat inspirasi maupun ekspirasi tidak sama dan posisi trakea akan bergeser akibat adanya tekanan  peumotoraks! e# Ka%i a%i !rem !remit itus us $uara dan 6brasi +remitus dapat membedakan antara daerah yang terisi cairan dan adanya pemadatan 2aringan !#

Bant Bantu u pasi pasien en dengan dengan meneka menekan n pada pada daera daera yang nyeri nyeri se$akt se$aktu u batu batuk k dan na!as dalam engan penekanan akan membantu otot dada dan perut sehingga dapat batuk e+ekti+ dan mengurangi trauma

g# Pertaank Pertaankan an p"sisi p"sisi yang nyaman nyaman dengan dengan kepala kepala lebi lebi tinggi dari dari kaki 4

'iringkan den dengan ara ara yan yang ses sesuai den dengan p"s p"sisi
4

Bantu untuk m"bilisasi sesuai dengan kemampuannya se
dan

beri

penguatan

setiap

kali

pasien

mampu

melaksanakannya# Mendukung untuk inspirasi maksimal" memperluas ekspirasi paru1  paru dan ventilasi! # Bantu

pasien

untuk

mengatasi

ke
6keta etakutan

dengan

mempe mempert rta aan anka kan n sika sikap p tenan tenang, g, memb memban antu tu pasi pasien en untk untk meng meng"n "ntr tr"l "l dengan na!as dalam# 3ecemasan disebabkan karena adanya kesulitan dalam perna+asan dan e+ek psikologi dari hipoksia!

Bila 1D terpasang 

7ek ruang k"ntr"l su


7ek batas
airan dalam botol -$ untuk mencegah ter2adi tekanan udara dalam rongga pleura pada waktu suction tidak digunakan dan sebagai alat untuk evaluasi apakah sistem drainage ber+ungsi atau tidak! 

Obser2asi gelembung udara pada b"t"l 1D 4

ele elemb mbun ung g udar udara a meru merupa paka kan n udar udara a yang yang kelua eluarr akib akibat at adan adanya ya reek reek ekspan ekspansi si pada pada pneum" pneum"t"r t"raks aks## elmbu elmbung ng udara udara biasan biasanya ya ter%ad ter%adii sebaga sebagaii akibat akibat dari dari penuru penurunan nan pengemb pengembang angan an paru paru atau atau ter% ter%ad adii sela selama ma ekspa ekspans nsii atau atau batu batuk k pada pada !ung !ungsi si r"ng r"ngga ga pleu pleura ra menurun#

4

Tidak Tidak dite ditemuk mukann annya ya gelem gelembun bung g udara udara berart berartii ekspan ekspansi si paru paru n"rma n"rmall atau ter%adi ambatan seperti "bstruksi pada selang#



E2aluasi gelembung udara yang ter%adi# engan suction yang terpasang dapat mengidikasikan adanya ad anya kebocoran udarayang menetap mungkin dari pneumotoraks yang luas" luka insersi dari selang atau dari sistem -$!



 Tentukan  Tentukan l"kasi keb"<"ran pada pasien atau 1D 8 dengan memasang klem pada selang kateter t"raks distal : dengan sedikit ditarik keluar# keluar#  Apakah bubbling terhenti ketika kateter di klem" maka kebocoran ter2adi pada klien!



7atat %umla


'"nit"r untuk undulasi abn"rmal dan


Atur p"sisi sistem drainage agar ber!ungsi se"ptimal mungkin, misalnya sisakan pan%ang selang pada tempat tidur, yakinkan ba$a selang itu tidak kaku dan menggantung di atas 1D, keluarkan akumulasi


E2aluasi apaka perlu tube tersebut dilakukan pengurutan Menarik / menekan diperlukan untuk mengeluarkan gumpalan darah / eksudat drainage!



 Tekan  Tekan selang dengan ati4ati pada setiap kali melakukannya, %angan sampai mempengarui tekanan yang ada# 4enarikan biasanya dirasakan kurang nyaman oleh pasien sebab akan mempengaruhi tekanan intra toraks yang menyebabkan batuk dan nyeri dada! 4enarikan yang salah dapat menimbulkan trauma /in2ury misalnya; invaginasi 2aringan" kolaps 2aringan di sekitar kateter atau  perdarahan dari dinding kapiler! kapiler!

Bila 1D tidak terpasang 

Peratik Peratikan an adanya adanya tanda4tanda tanda4tanda respirasi respirasi distress distress kemudian kemudian ubungkan ubungkan t"raks kateter dengan selang su
1etela selang dilepas 

Obser2asi

tanda

dan

ge%a e%ala

bila

kemungkinan

ter%ad %adi

kemb embali

pneum"t"raks seperti na!as pendek, mengelu nyeri# Tutup luka dengan dressing steril, "bser2asi keadaan luka# eteksi dini dari adanya komplikasi sangat penting" misalnya  pneumotoraks kembali / in+eksi!

K"lab"rasi 

Lakukan !"t"t"raks ulang Untuk memonitor ter2adinya hemo/pneumotoraks dan pengembangan  paru!



Periksa ulang analisa gas dara, tekana O dan tidal 2"lume# Mengetahui pertukaran gas dan ventilasi untuk menentukan therapi selan2utnya!



Peratikan apabila membutukan penambaan O Merupakan alat bantu perna+asan" mencegah ter2adinya respiratory distress syndrom dan sianosis akibat hipoksemia!

D # In%uri, p"tensial ter%adi trauma 6 yp"ksia seubungan dengan @ pemasangan alat 1D, kurangnya pengetauan tentang 1D 8 pr"sedur dan pera$atan :

3riteria evaluasi , 4

mengenal tanda4tanda k"mplikasi

4

pen
Intervensi perawatan dan rasionalisasi Independen a# (e2ie$ dengan pasien akan tu%uan 6 !ungsi drainege,
1ebelum

berangkat


1D,

batas


ada

tidaknya

gelembung, undulasi 8 dera%at dan $aktunya : 4

Rakinkan <est tube dapat di klem atau dilipat dari su
e# '"nit"r insersi kateter pada dinding dada, peratikan keadaan kulit di sekitar kateter drainage# anti dressing dengan kassa steril setiap kali diperlukan# Untuk mengetahui keadaan kulit seperti in+eksi" erosi 2aringan sedini mungkin !#

An%urkan pasien untuk tidak menekan atau membebaskan selang dari

tekanan, misalnya tertindi tubu# Mengurangi resiko obstruksi drain atau lepasnya sambungan selang! g# Ka%i perubaan yang ter%adi,
perubaan suara bubling

4

kebutuan O yang tiba4tiba

4

nyeri dada

4

lepasnya selang Intervensi yang tepat dapat mencegah ter2adinya komplikasi

# Obser2asi adanya tanda4tanda respirasi distress bila kateter t"raks ter
D # Kurangnya pengetauan seubungan dengan kurangnya in!"rmasi 3riteria evaluasi , 4

'enyebutkan penyebab penyakit

4

Dapat

mengidenti5kasi

tanda

6

ge%ala

untuk

pera$atan

6

peng"batan lebi lan%ut 4

'engikuti pr"gram terapi dan menun%ukkan adanya perubaan p"la idup untuk men
Intervensi keperawatan dan rasionalisasi Independen a# (e2ie$ pat"l"gi penyakit dengan klien In+ormasi dapat menurunkan kecemasan / ketakutan akibat ketidak tahuan! 4engetahuan mendasari pemahaman akan keadaan adan  pentingnya intervensi therapiutik! b# Identi5kasi adanya kekambuan penyakit 6 k"mplikasi 4enyakit paru <4 = malignant merupakan penyebab ter2adinya kekambuhan penyakit! 4ada klien sehat tapi menderita spontaneus  pneumotoraks kekambuhan berkisar '> 8 '?@" yang sudah kambuh dua kali resiko untuk menderita kembali sekitar 9>@! <# (e2ie$ tanda dan ge%ala yang perlu tindakan medis segera@ nyeri dada tiba4tiba, dispn"e, distress respirat"ry# 3ambuhnya pneumo/hemothoraks memerlukan tindakan medis untuk mencegah/mengurangi ter2adinya komplikasi d# (e2ie$ pentingnya p"la idup seat @ nutrisi adekuat, istiraat, latian#

Mempertahankan kesehatan secara umum dan mencegah ter2adinya kekambuhan!

0.

PEGET0, 7!D

Water !eal Drainage ( W!D ) merupakan suatu interensi yang penting untuk  memperbaiki pertukaran gas dan pernapasan pada periode pas$a operatif yang dilakukan pada daerah thora> khususnya pada masalah paru8paru. W!D adalah suatu tindakan inansif yang dilakukan dengan memasukan suatu kateter/ selang kedalam rongga pleura &rongga thora>&mediastinum dengan maksud untuk mengeluarkan udara& $airan termasuk darah dan pus dari rongga tersebut agar mampu mengembang atau ekspansi se$ara normal. Bedanya tindakan W!D dengan tindakan punksi atau thorakosintesis adalah pemasangan kateter / selang pada W!D berlangsung lebih lama dan dihubungkan dengan suatu botol  penampung.

-a/am)-a/am metode dari 7!D  <

a.

!istem 7!D Botol Tunggal

!istem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. 3enutup mempunyai dua lubang& satu untuk entilasi udara dan lubang yang lain memungkinkan selang masuk kedalam botol. $euntungan = •

3enyusunan sederhana

•

5emudahkan untuk mobilisasi pasien

$erugian < •

!aat melakukan drainage& perlu kekuatan yang lebih besar dari ekspansi dada untuk  mengeluarkan $airan / udara

•

  •

 b.

ntuk ter#adinya aliran kebotol& tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan dalam botol Kesulitan untuk mendrainage udara dan $airan se$ara bersamaan.

!istem 7!D Dua Botol

3ada sistem dua botol& botol pertama adalah sebagai botol penampung dan yang kedua  beker#a sebagai ater seal. 3ada sistem dua botol& penghisapan dapat dilakukan pada segel  botol dalam air dengan menghubungkannya ke entilasi udara. $euntungan = •

5ampu mempertahankan ater seal pada tingkat yang konstan

•

  •

5emungkinkan obserasi dan tingkat pengukuran #umlah drainage yang ke luar dengan baik  dara maupun $airan dapat terdrainage se$ara bersama8sama .

Kerugian < •

ntuk ter#adinya aliran& tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol

•

5empunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara sehingga dapat ter#adi kebo$oran

  $.

udara. !istem 7!D Tiga Botol

3ada sistem tiga botol& sistem dua botol ditambah dengan satu botol lagi yang berfungsi untuk mengatur / mengontrol #umlah drainage dan dihubungkan dengan su$tion. 3ada sistem ini yang terpenting adalah kedalaman selang dibaah air pada botol ketiga. 2umlah penghisap didinding yang diberikan botol ketiga harus $ukup untuk men$iptakan putaran8putaran lembut gelembung dalam botol. ;elembung yang kasar menyebabkan kehilangan air& mengubah tekanan penghisap dan meningkatkan tingkat kebisingan . $euntungan = •

!istem paling aman untuk mengatur penghisapan

$erugian = •

3erakitan lebih kompleks sehingga lebih mudah ter#adi kesalahan pada pada perakitan dan pemeliharaan

•

d.

!ulit untuk digunakan #ika pasien ingin melakukan mobilisasi !istem 7!D sekali pakai 9 disposable


Pompa peng%isap Pleural Emerson

5erupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding. 3ompa 3enghisap merson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga  botol. $euntungan = •

3lastik dan tidak mudah pe$ah

$erugian = •

5ahal

•

Kehilangan ater seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.



(lut%er >al>e

$euntungan = •

-deal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik 

•

Kurang satu ruang untuk mengisi

•

Tidak ada masalah dengan penguapan air 

•

3enurunan kadar kebisingan

$erugian = •

5ahal

•

Katup berkipas tidak memberikan informasi isual pada tekanan intra pleural karena

tidak adanya fluktuasi air pada ruang ater seal.



Calibrated spring me/%anism

$euntungan = •

5ampu mengatasi olume yang besar 

$erugian •

5ahal ;ambar sistem W!D disposable <

2. 0D0$,!0 : T6<6, D, L+$,!0 PE-,!,G, 7!D a.

0ndikasi

. 3neumothoraks yang disebabkan oleh <

%.

.

8

!pontan Q % * karena rupture bleb

8

6uka tusuk tembus

8

Klem dada yang terlalu lama

8

Kerusakan selang dada pada sistem drainage

Hemothoraks yang disebabkan oleh < 8

robekan pleura

8

kelebihan antikoagulan

8

 pas$a bedah thoraks

mpyema disebabkan oleh < 8

3enyakit paru serius

8

Kondisi inflamasi

1. Bedah paru karena < 8

4uptur pleura sehingga udara dapat masuk kedalam rongga pleura

8

4eseksi segmental. 5isalnya < pada tumor paru & TB,

8

6obe$tomy. 5issal < pada tumor paru& abses& TB,

8

3neumektomi.

+. fusi pleura yang disebabkan oleh <

8

3ost operasi #antung

b. Tu'uan

. 5emungkinkan $airan ( darah& pus& efusi pleura ) keluar dari rongga pleura %. 5emungkinkan udara keluar dari rongga pleura . 5en$egah udara masuk kembali ke rongga pleura ( reflu> drainage) yang dapat menyebabkan pneumotoraks 1. 5empertahankan agar paru tetap mengembang dengan #alan mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.

/.

Lokasi

) 'pikal 8

6etak selang pada inter$osta --- mid$lai$ula

8

Dimasukan se$ara anterolateral

8

Eungsi < ntuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

%) Basal 8

6etak selang pada inter$osta :8:- atau inter$osta :---8-? midaksilaler 

8

Eungsi < ntuk mengeluarkan $airan dan rongga pleura

3. $+!EP (0!0+L+G0 T0D,$, 7!D TE,D,P T6B6

3aru8paru disokong dalam rongga dada oleh tekanan negatie. Tekanan negatie ini dibuat oleh dua kekuatan yang berlaanan. 3ertama ke$enderungan dinding dada untuk  mengembang kedepan dan belakang. Kedua adalah ke$enderungan #aringan aleolar elastis untuk berkontraksi. 'nalogi adalah dua lapisan mikroskopik yang saling mengikat tetesan air yang terletak  diantaranya. Kedua lapisan tersebut adalah lapisan is$eral dan lapisan pleural parietal. Tetesan air adalah $airan pleura. !esuai analogi lapisan tersebut& upaya kekuatan yang berlaanan untuk menarik pleura pada arah yang berbeda. Ter#adinya tekanan paru negatie yang mengikat paru dengan ken$ang  pada dinding dada akan men$egah paru men#adi kolaps.!elama inspirasi& tekanan intrapleura akan men#adi lebih negatie. 3ada ekspirasi& tekanan men#adi kurang negatif.

4. PEG$,<0,

a.

!irkulasi 8

Taki kardi& irama #antung tidak teratur ( aritmia )

8

!uara #antung ---& -:& galop / gagal #antung sekunder 

8

Hipertensi / hipotensi

 b.

 yeri

!ubyektif < 8

 yeri dada sebelah

8

!erangan sering tiba8tiba

8

 yeri bertambah saat bernafas dalam

8

 yeri menyebar ke dada& badan dan perut

Obyektif  8

Wa#ah meringis

8

3erubahan tingkah laku ( pergerakan hati8hati pada daerah yang sakit& prilaku distraksi )

$.

4espirasi !ubyektif < 8

4iayat sehabis pembedahan dada& trauma

8

4iayat penyakit paru kronik& peradangan& infeksi paru& tumor& biopsi paru.

8

Kesulitan bernafas

8

Batuk 

Obyektif < 8

Takipnoe

8

3eningkatan ker#a nafas& penggunaan otot bantu dada& retraksi interkostal.

8

Eremitus menurun pada sisi yang abnormal

d.

e.

8

3erkusi dada < hipersonor 

8

3ada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris

8

3ada kulit terdapat sianosis& pu$at& krepitasi subkutan daerah dada& berkeringat&

4asa aman 8

4iayat fraktur / trauma dada

8

Kanker paru& riayat radiasi / khemotherapi

-ntegritas ego 8

f.

$emas& ketakutan& gelisah

3engetahuan 8

4iayat keluarga yang mempunyai resiko tinggi seper ti TB& ,a.

8

3engetahuan tentang penyakit& pengobatan& peraatan.

#. D0,G+!0! $EPE7,T, ?,G -6G$0 -6C6L

.  yeri akut berhubungan dengan tindakan insisi pemasangan W!D D! < 8

mengatakan nyeri dada sebelah

8

serangan nyeri sering tiba8tiba

8

nyeri bertambah saat bernapas dalam

8

nyeri menyebar kedada&badan dan perut

DO <

8

a#ah tampak meringis

8

 perubahan prilaku (pergerakan hati8hati pada daerah yang sakit& prilaku distraksi )

8

3erubahan tanda8tanda ital terutama nadi biasanya meningkat.

%. 3ola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat penumpukan $airan/ udara&nyeri luka insisi& ditandai dengan D! < 8

klien mengatakan mempunyai riayat pembedahan dada&trauma

8

4iayat penyakit paru kronik&peradangan paru& tumor paru&

8

5engatakan sulit bernapas akibat nyeri

8

 batuk8batuk.

DO < 8

Takipnea

8

3eningkatan ker#a napas& penggunaan otot Bantu pernapasan&retraksi inter$osta

8

3erkusi dada < Hipersonor 

8

3ada inspeksi dan palpasi pergerakan dada tidak simetris

8

3ada kulit ter#adi sianosis& pu$at& berkeringat dan ter#adi krepitasi sub$utan daerah

 

dada.

. !indrome kurang peraatan diri berhubungan dengan nyeri dan pola napas tidak efektif  akibat pemasangan selang W!D ditandai dengan D! <

8

Klien mengungkapkan nyeri pada saat melakukan mobilisasi

8

Klien mengungkapkan tidak dapat memenuhi 'D6 nya karena nyeri dan sesak 

DO < 8

Klien tampak membatasi pergerakanya dan tidak mampu memenuhi 'D6 nya

8

3ada daerah thoraks terpasang selang W!D

1. ,emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan W!D& ditandai  

dengan

D! < 8

Klien mengatakan $emas dan takut dengan keadaanya yang terpasang selang

8

Klien mengatakan tidak mengerti tentang fungsi&$ara peraatan dan semua yang berkaitan dengan tindakan W!D

DO < 8

Klien tampak $emas&

8

Klien tampak gelisah dan ketakutan.

+. 4esiko infeksi berhubungan dengan tindakan insisi / inansif akibat pemasangan selang W!D ditandai dengan < D! < 8 DO < 8

Terdapat luka insisi pemasangan selang W!D pada daerah thoraks

;. PE!0,P, ,L,T P+!ED6 T0D,$, PE-,!,G, 7!D

a.

Kasa steril

 b. !arung tangan steril dan masker  $.

5otor su$tion

d. Duk steril e.

!umber $ahaya

f.

!edatie ( #ika siperlukan )

g. 6idokain  * tanpa epinephrine ( % ml ) h. !puit ukuran  ml dengan needle no = dan % i.

Tube / selang W!D no %= atau 0 fren$h ( untuk deasa ) steril

 #.

!istem drainage dan penyedot/su$tion ( pompa emerson )

k. Botol penampung berisis $airan antisepti$ ( #umlah botol tergantung dengan sistem W!D yang akan dipakai ) l.

Tabung oksigen dan kanul oksigen

m. mata pisau s$alpel dan tangkainya no  dan no  n.  aalpo$des&Klem&duk berlubang steril. o. Tro$art  p. Klem mos@uito 0 buah @. Klem Kelly bengkok yang besar  r.

;unting #aringan % buah

s.

;unting #ahitan % buah

t.

;unting diseksi bengkok metsenbaum % buah

u. Eorsep #aringan dengan dan tanpa gigi % buah . 3lester / hipaik  . Benang #ahitan ) no %8&  silk #arum kulit ( $utting needle ) %) no %8&  silk dengan #arum #aringan ( ta>en needle) >.  bengkok / tempat sampah y. gunting plester dan betadine

1.&. Prognosis 'da beberapa hal yang dapat men#adi petanda untuk mengetahui prognosis pada

 penderita TB resistensi ganda. Dari beberapa studi yang ada menyebutkan baha adanya keterlibatan ekstrapulmoner& usia tua& malnutrisi& infeksi H-:& riayat menggunakan O'T dengan #umlah yang $ukup banyak sebelumnnya& terapi yang tidak adekuat (L % ma$am obat yang aktif) dapat men#adi petanda prognosis buruk pada penderita tersebut. = Dengan mengetahui beberapa petanda di atas dapat membantu klinisi untuk mengamati  penderita lebih seksama dan dapat memperbaiki hal yang men#adi penyebab seperti malnutrisi.=

Pneumotoraks adalah adanya udara di dalam rongga pleura (yaitu ruang antara dinding dada dan paru-paru)1 . Pneumothoraks spontan terbagi atas pneumothoraks primer dan sekunder. Pneumothoraks spontan primer dapat muncul pada individu sehat sedangkan pneumothoraks spontan sekunder muncul sebagai akibat komplikasi dari penyakit dasar.1,2

Pada penelitian

terkini dari 505 pasien di srael dengan pneumothoraks spontan sekunder didapatkan penyebab terbanyak adalah PP!" #$%, tumor &#, sarkoidosis 2', tuberkulosis &, penyakit ineksi paru lainya 1', dan lain-lain 1# orang.1 ata di *+ dr.+oetomo tahun 2000-200$ menyebutkan terdapat #&2 orang pasien pneumotoraks spontan sekunder yang diraat di bangsal paru, dan pasien dengan penyakit dasar uberkulosis paru sebanyak #0$ orang (/')#. istel bronkopleura adalah keadaan dimana teradi hubungan antara rongga pleura dan bronkus, hal ini merupakan hal yang relati  arang teradi tetapi membaa dampak terhadap tingginya morbiditas dan mortalitas serta berhubungan dengan lamanya peraatan di rumah sakit.$ 3erikut ini akan dilaporkan kasus seorang pasien dengan pneumotoraks spontan sekunder kiri dengan kelainan dasar penyakit 3 paru dan adanya single istel pada paru kiri serta diabetes mellitus.

Pneum"t"raks adala keadaan terdapatnya udara pada r"ngga pleura 8berasal dari perlukaan paru atau traktus trake"br"nkial, atau berasal dari perlukaan dinding dada:, yang mengakibatkan ilang atau meningkatnya tekanan negati! dalam r"ngga pleura#)Pneum"t"raks dapat dibagi sp"ntan atau traumatik# Pneumit"raks sp"ntan dibagi men%adi primer dan sekunder, primer %ika sebabnya tidak diketaui sedangkan sekunder %ika terdapt latar belakang penyakit paru# Pneum"t"raks traumatik dibagi men%adi pneum"t"raks traumatik iatr"genik dan bukan iatr"genik#

ambar ) Insiden pneum"t"raks sulit diketaui karena epis"denya banyak yang tidak diketaui, pria lebi banyak dari $anita dengan perbandingan F)# pneum"t"raks sp"ntan primer8P1P: sering di%umpai pada pria dengan usia antara dekade  dan &, sala satu penelitian menyebutkan sekitar 3)- kasus P1P berusia kurang dari &F taun# 1eat"n dkk, melap"rkan ba$a pasien tuberkul"sis akti! mengalami k"plikasi pneum"t"raks sekitar ),&- dan %ika terdapat ka2itas paru k"mplikasi pneum"t"raks meningkat lebi dari .*-# Di Olmested 7"unty, 'innes"ta Amerika, melt"n et al melakukan penelitian selama F taun8taun ).F*4)./&: pada pasien terdiagn"sis sebagai pneum"t"raks atau pneum"mediastinum didapatkan /F pasien karena trauma, )* pasien karena iatr"genik dan sisanya )&) pasien karena pneum"t"raks sp"ntan# Dari )&) pasien pneum"t"raks tersebut // pasien P1P dan +& pasien P11# Pada pasien pasien pneum"t"raks sp"ntan didapatkan insidensi sebagai berikut P1P ter%adi pada /,&43,+6)**#*** pertaun untuk pria dan ),6)**#*** pertaun untuk $anita, sedangkan insidensi P11 +,6)**#*** pertaun untuk pria dan ,*6)**#*** pertaun untuk $anita 8l"ddenkemper,**:# Pneum"t"raks lebi sering ditemukan pada emit"raks kanan daripada emit"raks kiri# Pneum"t"raks bilateral kira4kira - dari seluru pneum"t"raks sp"ntan# Kekerapan pneum"t"raks 2entil 4F- dari pneum"t"raks sp"ntan# Kemungkinan berulangnya

pneum"t"raks menurut >ames dan 1tuddy *- untuk kedua kali,dan F*- untuk yang ketiga kali#

PE'BAHA1AN

Anat"mi dan 5si"l"gi r"ngga t"raks Paru merupakan "rgan yang elstik, berbentuk keru
ambar  1egmen4segmen pada br"nkus

ambar  1egmen4segmen l"bus paru

Keterangan gambar  dan  )# L"bus dan segmen br"kus # Br"nkus l"bus superi"r kanan # Br"nkus segmen apikal br"nkus 8B I: &# Br"nkus segmen p"steri"r 8B II:

F# Br"nkus segmen anteri"r 8B III: +# Br"nkus l"bus media kanan /# Br"nkus segmen lateral 8B IG: 3# Br"nkus segmen medial 8B G: .# Br"nkus l"bus in!eri"r kanan )*# Br"kus segmen superi"r 8B GI: ))# Br"nkus segmen supapi
ambar & ("ngga pleura 8 gambar ber$arna biru:

Ada  !akt"r yang mempertaankan tekanan negati! yang n"rmal ini# Pertama,  %aringan elastik paru memberikan kekuatan k"ntinu yang aringan kapiler paru yang alus mengitari dam menutupi al2e"lus, merupakan k"ntak erat yang diperlukan untuk pr"ses pertukaran gas antara al2e"lus dan dara# Dara ter"ksienasi kemudian

dikembalikan melalui 2ena pulm"nalis ke 2entrikel kiri yang selan%utnya membagikannya kepada sel4sel melaui sirkulasi sistemik# Pr"ses 5si"l"gis perna!asan yaitu pr"ses O dipindakan dari udara ke dalm %aringan4  %aringan dan 7O dikeluarkan ke udara ekspirasi dan dibagi men%adi  stadium# Pertama, 2entilasi dinama udara bergerak masuk dan keluar paru karana ada selisi tekanan yang terdapat anatra atm"s!er dan al2e"lus akibat ker%a mekanik "t"t4"t"t# 1elama inspirasi 2"lume t"raks bertamba besar karena dia!ragma turun dan iga terangkat akibat k"ntraksi beberapa "t"t# Ot"t sternuleid"mast"ideus mengangkat sternum keats dan "t"t seratus, skalenus dan interk"stalis eksternus mengangkat iga4iga# T"raks membesar keara anter"p"steri"r, lateral dan 2ertikal# Peningkatan 2"lume ini menyebabkan penurunan tekanan intrpleura dari sekitar 4& mmHg men%adi sekitar 43 mmHg bila paru mengembang pada $aktu inspirasi# Pada saat yang sama tekanan intrapulm"nar atau tekanan %alan na!as menurun sampai sekitar 4 mmHg8relati! teradap atm"s!er: dari *mmHg pada $aktu mulai inspirasi# 1elisi tekanan antara %alan na!as dan atm"s!er menyebabkan udara mengalir kedalam paru sampai tekanan %alan na!as pada akir inspirasi sama dengan tekanan atm"s!er# 1elama perna!asan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasi! akibat elastisitas dinding dada dan paru# Pada $aktu "t"t interk"stalis eksternus relaksasi, rangka iga turun dan lengkung dia!ragma naik keatas ke dalam r"ngga t"raks menyebabkan 2"lume t"rkas berkurang# Penurunan 2"lume t"raks ini meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulm"nal# Tekanan intra pulm"nal sekarang meningkat men
Klasi5kasi dan eti"l"gi pneum"t"raks Pneum"t"raks dapat ter%adi se
penyakit paru yang mendasari sebelumnya, umumnya pada indi2idu seat, de$asa muda, tidak berungan dengan akti2itas 5sik yang berat tetapi %ustru ter%adi saat istiraat dan sampai sekarang belum diketaui penyebabnya# b# b# Pneum"t"raks sp"ntan sekunder suatu pneum"t"raks yang ter%adi akibat adanya penyakit paru yang mendasarinya# Kelainan paru yang sering menyebabkan ter%adinya pneum"t"raks sp"ntan sekunder adala PPOK, asma, kelainan bull"sa 8bullae:, kelainan interstisial 85br"sis paru idi"patik, sark"id"sis,dsb#:, atau in!eksi# Adanya keganasan dapat pula menyebabkan kerusakan yang mengakibatkan ubungan langsung antara al2"lus6br"nkus ke pleura# # Pneum"t"raks traumatik Adala pneum"t"raks yang ter%adi akibat suatu trauma, baik trauma penetrasi mayupun bukan yang menyebabkan r"beknya pleura, dinding dada maupun paru# Pneum"t"raks traumatik diperkirakan &*- dari semua kasus pneum"t"raks# Pneum"t"raks traumati tidak arus disertai dengan !raktur iga maupun luka penetrasi yang terbuka# Trauma tumpul atau k"ntusi" pada dinding dada %uga dapat menimbulkan pneum"t"raks# Beberapa penyebab trauma penetrasi pada dinding dada adala luka tusuk, luka tembak, akibat tusukan %arum maupun pada saat dilakukan kanulasi 2ena sentral# Pneum"t"raks traumatik berdasarkan ke%adiannya dibagi  a# Pneum"t"raks traumatik bukan iatr"genik adala pneum"t"raks yang ter%adi karena  %e%as ke
inspirasi, mediastinum dalam keadaan n"rmal tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser keara sisi dinding dada yang terluka8su
ambar F# su
# Tensi"n pneum"t"raks ter%adi karena mekanisme <e
ambar +  Tensi"n pneum"t"ra kanan dengan pergeseran mediastinum keara k"ntralateral Pat"5si"l"gi Pneum"t"raks sp"ntan ter%adi "le karena peika lubang yang ter%adi lebi besar dari 6 diameter trakea maka udara
udara dari luar masuk kedalam ka2um pleura le$at lubang tadi# 1aat ekspirasi, takanan r"ngga dada meningkat, akibatnya udara keluar melalui lubang tersebut# Keluarnya udara ini akan menimbulkan bunyi seprti peluit6siulan, inila yang disebut su
ambar / ):Pneum"t"raks dengan pergeseran trakea dan mediastinum keara kiri# : pneum"t"raks kanan dengan paergeseran medistinum yng menekan p# dara, paru k"ntalaterall, %antung#

Diagn"sis Anamnesis Biasanya ditemukan anamnesis yang kas, yaitu rasa nyeri pada dada seperti ditusuk, disertai sesak na!as dan kadang4kadang disertai dengan batuk4batuk# (asa nyeri dan sesak na!as ini makin lama dapat berkurang atau bertamba ebat# Berat ringannya perasaan sesak na!as ini tergantung dari dera%at pengun
Pemeriksaan ;isik S Umum  pasien terliat takipneu, ip"tensi!, dia!"resis, retraksi "t"t pernapasan# Pada keadaan pneum"t"raks tensi"n dapat terliat peningkatan tekanan 2ena sentral 8peningkatan tekanan 2ena %ugular:, penurunan pu
S Perkusi dada  ipers"n"r# S Auskultasi  bunyi napas melema sampai ilang#) Pemeriksaan penun%ang Analisa gas dara arteri 'emberi gambaran ip"ksemia meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan# Pada sebua penelitian didapatkan )/- dengan POFFmmHg, )+- dengan P7OF*mmHg dan &- dengan P7O +* mmHg# Pda pasien PPOK lebi muda ter%adi pneum"t"raks sp"ntan# Dalam sebua penelitian F) dari )/) pasien PPOK8*-: dengan ;EG)),* liter dan - dengan ;EG)6;G7&*- prediksi# Penelitian lain menyebutkan ba$a gagal na!as yang berat 8POF*mmHg dan P7OF*- mmHg atau disertai dengan sy"k : terdapt pada )+- pasien dan se
;"t" t"raks Pr"yeksi PA tegak, didapatkan S aris pleura 2iseralis tampak puti, lurus atau
ambar 3 Pneum"t"raks kiri

Pada keadaan tensi"n pneum"t"raks tidak semestinya diker%akan pemeriksaan diagn"stik tambaan,
7T 1
ambar .# O<
a: ;"t" t"raks memperliatkan area lusens di paru kiri ba$a dengan peningkatan kata%aman dia!ragma kiri b: 7T s
ambar )*# Tensi"n pne"m"t"raksF a: ;"t" t"raks memperliatkan pne"m"t"raks kanan b: 7T s
Pemeriksaan ini lebi spesi5k untuk membedakan antara em5sema bull"sa dengan pneum"t"raks , batas antara udara dengan umla 8isi: paru yang k"laps ditentukan dengan rata4rata diameter kubus paru dan t"raks sebagai nilai perbandingan8rati":# 'isalnya diameter kubus rata*rata emit"raks )*
tensi"n pneum"t"raks 8ter%adi pada 4F- pasien pneum"t"raks: dapat pula mengakibatkan kegagalan respirasi akut, pi"4pneum"t"raks, idr"pneum"t"raks atau em"pneum"t"raks# Penatalaksanaan  Tindakan pneum"t"raks tergantung dari luasnya pneum"t"raks# Tu%uan dari penatalaksanaan tersebut untuk mengeluarkan udara dari r"ngga leura dan menurunkan ke
b"t"l# 'asuknya pipa ka
ambar ))# Pemasangan 7est Tube sebagai dek"mpresi pada pneum"t"raks kiri

 T"rak"sk"pi Adala suatu tindakan untuk meliat langsung kedalam r"ngga t"raks dengan alat bantu t"rak"sk"p# T"rak"sk"pi yang dipandu "le 2ide" 8Gide" Assisted T"ra<"s<"py surgery atau GAT1: memberikan kenyamanan dan keamanan pada "perat"r maupaun pasien#  Tindakan ini sangat e!ekti! dalam penanganan P1P dan men
 T"rak"t"mi  Tindakan pembedaan ini indiksinya ampir sama dengan t"rak"sk"pi# Tindakan ini

dilakukan %iak dengan t"rak"sk"pi gagal atau %ika bulla terdapat di ape paru# Pr"gn"sis Pasien dengan pneum"t"raks sp"ntan ampir separunya akan mengalami kekambuan, setela sembu dari "bser2asi maupun setela pemasangan tube t"ra<"st"my# Kekambuan %arang ter%adi pada pasien4pasien pneum"t"raks yang dilakukan t"rak"t"ni terbuka# Pasien4pasien yang penatalaksanaannya
PENUTUP

Pneum"t"raks adala keadaan terdapatnya udara pada r"ngga pleura 8berasal dari perlukaan paru atau traktus trake"br"nkial, atau berasal dari perlukaan dinding dada:, yang mengakibatkan ilang atau meningkatnya tekanan negati! dalam r"ngga pleura#)Pneum"t"raks dapat dibagi sp"ntan atau traumatik# Pneumit"raks sp"ntan dibagi men%adi primer dan sekunder, primer %ika sebabnya tidak diketaui sedangkan sekunder %ika terdapt latar belakang penyakit paru# Pneum"t"raks traumatik dibagi men%adi pneum"t"raks traumatik iatr"genik dan bukan iatr"genik# Berdasarkan %enis 5stulanya pneum"t"raks dapat dibagi men%adi pneum"t"raks tertutup 8simple pneum"t"ra:, pneum"t"raks terbuka 8"pen pneum"t"ra:, tensi"n pneum"t"raks#

PE!ET,!0 $,!6!

1. 0DET0T,! P,!0E  ama < Tn. '' mur < 1 tahun 3eker#aan < !asta 'lamat < Kabila 2enis Kelamin < 6aki8laki !uku Bangsa < ;orontalo 3endidikan < !5' !tatus < Belum 5enikah Tanggal 5asuk < 7 Desember %0 2. ,,-E!0! Diambil dari < ;1 5D4 34-' 4!'! Keluhan tama < Batuk berdahak& sesak & mudah lelah dan berat menurun.  yeri dada kanan men#alar sampai ke punggung belakang Keluhan Tambahan < 3. 07,?,T PE?,$0T !E$,,G 3asien datang dengan keluhan nyeri dada yang men#alar sampai dengan ke punggung  belakang pasien se#ak  minggu !54!. Keluhan ini sudah dirasakan kurang lebih satu bulan yang lalu& namun sekarang keluhan terasa lebih berat dan sangat mengganggu aktiitas  pasien. !elain itu& pasien mengeluh batuk berdahak se#ak % bulan yang lalu !54!. Dahaknya  berarna putih& kental dan #umlahnya sekarang lebih berkurang dibandingkan % bulan yang lalu. !esak napas #uga dirasakan oleh pasien& sesak tersebut dirasakan bertambah berat apabila  pasien melakukan aktiitas fisik yang ringan. 3asien mengakui baha nafsu makan pasien  berkurang dan berat badan pasien menurun dari berat bedan aal += kg dan kini turun men#adi 17 kg& selama kurang lebih + bulan terakhir ini.

4. 07,?,T PE?,$0T D,6L6

• • • • • • •

4iayat penyakit #antung disangkal 4iayat ken$ing manis disangkal 4iayat merokok diakui 4iayat alergi disangkal 4iayat asma disangkal 4iayat pengobatan selama 0 bulan diakui 4iayat batuk lama dan kekambuhan diakui

#. 07,?,T PE?,$0T $EL6,G, 4iayat asma pada keluarga disangkal • 4iayat hipertensi pada keluarga disangkal • 4iayat ken$ing manis disangkal • 4iayat alergi disangkal • &. 07,?,T !+!0,L E$++-0 3asien tinggal bersama orang tua dan seorang adik perempuan di rumahberukuran

>+ m% dan memiliki % kamar. Kondisi rumah memiliki entilasi udara yang baik   pada setiap ruangan namun sinar matahari kurang masuk. Di lingkungan pasien tidak  terdapat orang yang memiliki ge#ala yang sama dengan pasien. ;. PE-E0$!,, (0!0$  Keadaan mum 4 Keadaan mum < !edang < ,ompos 5entis 4 Kesadaran < 17 kg 4 Berat Badan < 0= $m 4 Tinggi Badan < 4 Tanda :ital o Tekanan Darah < =/0 mmHg o  adi < =%>/ menit 3ernapasan < %>/ menit o !uhu < 7& , o $epala 0nspeksi 6mum

4 4 4 4

4ambut tidak mudah di$abut 3alpebra tidak oedem Kon#u$tia anemis !klera tidak ikterik 

Telinga

6etak simetris& bentuk normal& ukuran normal& tidak ada tanda radang& tidak ada dis$harge& sedikit serumen& pendengaran baik& tidak terdapat ben#olan dan tidak ada nyeri tekan.

idung

Tidak ada tanda8tanda peradangan& tidak ada dis$harge& sekret& epitaksis& tidak ada deformitas dan tidak nampak napas $uping hidung. -ulut

Bibir tidak kering& tidak terdapat sianosis& lidah tidak kotor& tepi tidak hiperemis& tidak  terdapat tremor dan mukosa mulut basah& serta mulut tidak berbau amoniak. Le%er

4 4

-npeksi 3alpasi

< tidak terlihat ben#olan atau massa < kelen#ar getah bening tak teraba membesar& tidak nampak spider nai

dan 2ugular :enous 3ressure tidak meningkat ,ksila

Kelen#ar getah bening tidak teraba membesar 

T%oraks 0nspeksi 6mum

4

Tampak lubang sikatris pada i$s ke di dada kiri& terdapat angin yang keluar dari

4 4

lubang tersebut setiap kali bernapas Hiperpigmentasi tidak ada !pider naei tidak ada

Paru

-nspeksi

< Bentuk dada normal& simetris& pergerakan nafas dada kanan tampak sedikit tertinggal& tidak terlihat #e#as atau enektasi& tidak terlihat adanya massa.

3alpasi

< Tidak teraba deiasi trakea& tidak teraba adanya massa pada dinding dada kanan dan kiri atau depan dan belakang. :okal fremitus kanan melemah sedangkan kiri normal. Terdapat nyeri tekan pada dada kanan .

3erkusi

< !uara hipersonor pada lapang paru kiri& sonor pada lapang paru kanan hanya sampai dengan !-, -: lalu beralih ke redup pada bagian basal. Batas  paru hepar pada inter$ostal spa$e : 65,D

'uskultasi

< !uara dasar paru esikuler& terdapat ronkhi basah kasar pada seluruh lapang  paru kanan maupun kiri. Tidak terdapat hee9ing pada lapang paru kanan maupun kiri.


-nspeksi

< Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

3alpasi

< Teraba -ktus kordis di !-, : % $m medial linea mid klaikula sinistra& tidak  kuat angkat

3erkusi

4 4 4 4

<

Batas kiri atas < !-, -- linea parasternal sinistra Batas kanan atas < !-, -- linea parasternal de>tra Batas kiri baah < !-, : % $m medial linea mid$laikula sinistra Batas kanan baah< !-, -: linea parasternal dekstra

'uskultasi

< ! Q !% & 4eguler& murmur (8)& ;allop (8)

,bdomen

-nspeksi

< Datar& ikterik (8)& umbilikus tidak menon#ol& hiperpigmentasi (8)

'uskultasi

< bunyi usus () normal

3alpasi

< Hepar tidak teraba& 6ien tidak teraba& yeri tekan (8) undulasi (8)

3erkusi

< Timpani& pekak alih (8)& pekak sisi (8)

$ulit

Kulit seluruh tubuh tidak nampak pu$at& tidak kekuningan& tidak ada pengelupasan kulit& turgor kulit pasien kembali dalam aktu kurang dari  detik. !*araf dan otot

3ada ektremitas superior de>tra dan sinistra tidak terdapat tremor. Tidak ditemukan  penurunan tonus otot& eutrofi untuk ekstremitas superior inferior bagian de>tra dan sinistra. Ekstremitas

!uperior < 8 de>tra

< tidak oedem& sianosis (8)& $lubbing (8)& flapping tremor (8) baal (8)

4

!inistra

< Tidak oedem& sianosis (8)&$lubbing (8)& flepping tremor (8) baal

(8) -nferior < 8 De>tra

4

!inistra

< Tidak oedem& sianotik (8)& baal (8)

< Tidak oedem& sianotik (8) baal (8)

@. PE-E0$!,, L,B+,T+063emeriksaan 6aboratorium < Tanggal 1 C 8 %% 3emeriksaan darah lengkap Hemoglobin ( Hb ) < & g/dl ormal < 80 g/dl 6eukosit < "71/u6 ormal < +8/ul Hematokrit < + * ormal < 3 181= F W 781 * ritrosit < 1&= #t/u6 ormal < 3 1&+8+&+ F W 18+ #t/u6 Trombosit < 7"&/u6 ormal < +81/ul 5,: < 7%&7 fl ormal < =8"7 fl 5,H < %&1 pgr ormal < %0 C % pgr   5,H, < %&7 * ormal < 80 * 4DW < 1&0 * 53: < "& f6 Hitung #enis o Basofil < &% ormal < 8 * o osinofil < 0&= ormal < 81* o Batang < & ormal < %8+* !egmen < +7&7 ormal < 187* o 6imfosit < =&% ormal < " C 1=* o o 5onosit < 7& ormal < 8" *

Pemeriksaan $imia $linik 

!;OT

< % /6

!;3T

< % /6

Kolesterol total

<  mg/d6

Trigliserid

< %" mg/d6

reum darah

< %& mg/d6

Kreatinin darah

< &0% mg/d6

'sam urat

< 1& mg/d6

;lukosa seaktu

< 7" mg/d6

 atrium

<  mmol/6

Kalium

< &0 mmol/6

Klorida

< "0 mmol/6

Pemeriksaan !putum

Tanggal 0 noember %% 3earnaan Sn >

< BT' - <  & leukosit & epitel 

3earnaan Sn %>

< BT' -- < & leukosit & epitel 

3earnaan 9n >

< BT' --- < & leukosit & epitel 

(oto t%oraks =

4 4 4

;ambaran $or tampak normal& tidak ada pembesaran ;ambaran paru lama aktif ( TB ) !uspe$t lo$ali9ed pleural efusi kanan

A. $E!0-P6L, PE-E0$!,, . 'namnesis < 4  yeri dada kanan men#alar hingga ke punggung pasien se#ak  minggu !54! 4 Batuk berdahak mun$ul % bulan !54! dengan dahak berarna putih dan kental 4 !esak nafas yang timbul seiring dengan batuk& dan sekarang bertambah berat se#ak 

4

timbul nyeri dada 3ada saat nyeri dan sesak ter#adi mengakibatkan aktiitas sehari8hari pasien

terganggu 4  afsu makan berkurang dan berat badan pasien menurun dalam aktu + bulan terakhir  %. 3emeriksaan fisik < 4 Kon#u$tia anemis 4 3ada pemeriksaan paru kanan di temukan gerak napas tertinggal& okal fremitus menurun& dan adanya peralihan suara perkusi paru dari sonor ke redup pada sela

4

iga ke 18+. 3ada pemeriksaan kedua lapang paru ditemukan suara dasar esikular disertai dengan adanya ronkhi basah kasar 

. 3emeriksaan 3enun#ang < a. 6ab 4 Hb <

4  b. Eoto thoraks 4 () gambaran TB paru lama aktif