Mohon menggunakan waktu luang ekstra (yang didapat karena anda men-copas sebagian dari karya tulis ini) untuk memperdalam dan mengerti materi anda.. Terima kasih sudah meluangkan waktu me…Full description
kjbkjbFull description
Laporan kasus Penyakit Tuberculosis ParuFull description
portofolio
laporan kasus efusi pleura masif
ugygtcded
tbDeskripsi lengkap
INTERNADeskripsi lengkap
Laporan kasus ini disusun berdasarkan temuan kasus efusi pleura pada pasien dengan efusi pleura masif yang dicurigai terjadi karena adanya penyakit keganasanDeskripsi lengkap
askepFull description
INTERNAFull description
DOC
T
pulmo
Tuberkulosis paruFull description
Laporan Pendahuluan Tb ParuFull description
Laporan Pendahuluan pasien dengan TB Paru pasien gawatFull description
BAB I PENDAHULUAN
1.1. 1.1. Lata Latarr Bel Belak akan ang g Tuberkulos Tuberkulosis is (TB) merupakan merupakan salah satu penyakit penyakit paling mematikan mematikan di dunia.
Organisasi Organisasi Kesehatan Dunia/W Dunia/World Health Health Organ Organiza izatio tion n (WHO) memperkirakan memperkirakan sepertiga dari populasi dunia telah terinfeksi Mycobacterium terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. tuberculosis. Tuberkulosis masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama di dunia. !etiap tahun terdapat " #uta kasus baru dan kasus kematian hampir men$apai % #uta manusia. Di semua negara telah terdapat penyakit ini& tetapi yang terbanyak di 'frika sebesar *& 'sia sebesar ++*& dan untuk ,hina dan -ndia se$ara tersendiri sebesar +* dari semua kasus tuberkulosis.% stimasi prealensi TB di -ndonesia pada semua kasus adalah sebesar 00. dan estimasi insidensi ber#umlah 1. kasus baru per tahun. 2umlah kematian akibat akibat TB diperk diperkira irakan kan 0. 0. kematia kematian n per tahun. tahun. !elain !elain itu& itu& kasus kasus resist resistens ensii meru merupak pakan an tanta tantanga ngan n baru baru dalam dalam prog program ram penang penanggul gulan angan gan TB. TB. 3en$e 3en$egah gahan an meningkatnya kasus TB yang resistensi obat men#adi prioritas penting. 4esistensi terhadap Obat 'nti 'nti Tuberkulosis (O'T) (O'T) terlebih terlebih lagi multi& drug & resistant tuberculosis & (5D4 TB) telah men#adi masalah kesehatan yang serius di beberapa negara& termasuk -ndonesia.1 6apor 6aporan an WHO WHO tahun tahun %7 %7 menya menyata takan kan persentase resistensi primer di seluruh dunia telah ter#adi poliresistensi 7&*& monoresiste monoresistensi nsi terdapat &*& dan Tuberc Tuberculosi ulosiss - Multidrug Multidrug Resistant Resistant (TB85D4) sebesar %&" *. !edangkan di -ndonesia resistensi primer #enis 5D4 ter#adi sebesar %*.1&+ Kasu Kasus s TB deng dengan an resis esiste tens nsii OAT OAT merup merupak akan an kasu kasus s yang yang suli sulitt ditangani ditangani,, membutuk membutukan an biaya yang lebi besar, besar, e!ek samping samping "bat yang lebi banyak dengan asil asil peng"batan peng"batan yang kurang memuaskan# memuaskan# TB dengan resistensi resistensi OAT OAT ini terutama berubungan berubungan dengan ri$ayat peng"batan sebelumnya yang tidak adekuat# Pada pasien yang memiliki ri$aya ri$ayatt peng"b peng"bata atan n TB sebelu sebelumny mnya a kemun kemungki gkinan nan ter%ad ter%adii resis resisten tensi si sebesar & kali lipat sedangkan ter%adinya 'D( TB sebesar )* kali lipat# + Data di Ind"nesia menyatakan pada TB kasus baru didapatkan 'D( TB - dan kasus TB yang tela di"bati didapatkan ).-# / (esiste esistens nsii "bat "bat pada pada kasus kasus TB adala adala masala masala yang yang mendap mendapat at per perat atia ian n
besa besarr
dala dalam m
pr"g pr"gra ram m
pena penang nggu gula lang ngan an TB
"le "le kar karena ena
beberapa strain 'D(0TB yang sulit di"bati# 1train ini mendapat peratian "le "le kare karena na dapat dapat menyeb menyebar ar di seluru seluru dunia, dunia, meneka menekank nkan an perlun perlunya ya pening peningka katan tan pr"gr pr"gram am k"ntr k"ntr"l, "l, sepert sepertii met"de met"de diagn" diagn"sti stik k baru, baru, "bat0 "bat0 "batan yang lebi e!ekti! dan penemuan 2aksin yang lebi e!ekti!# 3 Pasien dengan 'D(4TB membutukan peng"batan lebi lama dengan "bat yang
sebenarn sebenarnya ya kurang kurang e!ekti! e!ekti! namun namun lebi t"ksik# Ole karena karena itu sangat penting penting untuk untuk membedakan membedakan diagn"sis diagn"sis 'D(4 'D(4TB dengan dengan resisten resistensi si lain dengan dengan melak melakuka ukan n kultu kulturr mik"ba mik"bakte kteriu rium m dan u%i sensit sensiti5ta i5tas s kare karena na implikasi terapi yang berbeda# . Penye enyeba bara ran n TB4' TB4'D( D( tela tela meni mening ngka katt "le "le kar karena ena lema leman nya ya pr"gram pengendalian TB, kurangnya sumber dana dan is"lasi yang tidak adek adekua uat, t,
tind tindak akan an
pema pemaka kaia ian n
2ent 2entil ilas asii
dan dan
keter eterla lamb mbat atan an
dala dalam m
menegakkan diagn"sis suatu TB4'D(# )* Angka Angka resisten resistensi6TB si6TB4'D( 4'D( paru dipengaru dipengarui i "le kiner%a kiner%a pr"gram pr"gram pena penang nggu gula lang ngan an
TB7 TB7
paru paru
di
kabu kabupa pate ten n
sete setemp mpat at6k 6k"t "ta a
sete setemp mpat at
teruta terutama ma ketep ketepata atan n diagn" diagn"sis sis mikr"s mikr"sk" k"pik pik untuk untuk meneta menetapka pkan n kasus kasus dengan dengan BTA BTA 89:, 89:, dan penang penangana anan n kasus kasus termas termasuk uk peran peran Penga Penga$as $as 'enelan Obat 8P'O: yang dapat berpengaru pada tingkat kepatuan pender penderita ita untuk untuk minum minum "bat# "bat# ;akt"r akt"r lain lain yang yang mempen mempengar garui ui angka resisten resistensi6 si6 'D( adala adala keterse ketersediaan diaan OAT OAT yang
Ole karena itu sangat sangat diperluk diperlukan an strategi strategi penatalaks penatalaksanaan anaan yang tepat pada kasus TB dengan resistensi OAT agar tidak berlan%ut men%adi extensively drug& resistant tuberculosis & 8=D( TB:#
BAB II TIN>AUAN PU1TAKA PU1TAKA
2.1 Defin Definisi isi Penyakit Tuber
ketidake!ekti!an ketidake!ekti!an resp"n imun# Dalam %aringan tubu kuman ini dapat D"rmant, tertidur lama selama beberapa taun# 'y<"ba
TB dengan resistensi ter#adi dimana basil 5y$oba$terium tuber$ulosis resisten terhadap rifampisin dan isonia9id& dengan atau tanpa O'T lainnya. TB resistensi dapatt ber dapa berupa upa res resist istens ensii pri primer mer dan res resist istens ensii sek sekunde under. r. 4es 4esist istens ensii pri primer mer yai yaitu tu resistensi yang ter#adi pada pasien yang tidak pernah mendapat O'T sebelumnya. 4esistensi primer ini di#umpai khususnya pada pasien8pasien dengan positif H-:. !edangkan resistensi sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang sebelumnya sensitif obat. Berdasarkan ;uideline for the programmati$ management of drug resistant tuber$ulosis tuber$ ulosis<< emerge emergen$y n$y update oleh WHO %= resi resisten sten terhadap O' O'T T dinyatakan dinyatakan bila
hasil pemerikaan
laboratorium
menun#ukkan
adanya
pertumbuhan
5.
tuber$ulosis in itro saat terdapat satu atau lebih O'T. Terdapat empat #enis kategori resistensi O'T& yaitu<+ a. 5ono resist resisten& en& yakni resis resisten ten teradapat teradapat satu satu O'T O'T lini pertama pertama b. 3oli resisten& yakni resisten terhadap lebih dari satu O'T lini pertama selain kombinasi isonia9id dan rifampi$in $. 5ul 5ulti ti Drug 4esistan 4esistantt (5D (5D4)& 4)& yakni resist resisten en terhadap terhadap sekurang8k sekurang8kura urangny ngnyaa isonia9id dan rifampisin d. > >te tens nsi iel el dr drug ug re resi sist stant ant (?D4 (?D4)& )& yak yakni ni 5D 5D4 4 TB di ditam tamba bah h ke kekeb kebal alan an terhadap salah satu obat golongan fluoro@uinolon dan sedikitnya salah satu dari da ri O' O'T T in in#e #eks ksii lini lini ked kedua ua (ka (kapr preo eomi misi sin& n& kan kanam amii iin& n& dan dan ami amika kasi sin) n)
2.1 Epid Epidemio emiologi logi
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan dunia yang penting khususnya di negara berkembang. 3ada bulan 5aret tahun "" World Health (WHO) O) tel telah ah mend mendekl eklaras arasika ikan n tub tuberk erkulos ulosis is seb sebagai agai AGlobal Organ Or ganiza izatio tion n (WH Health Emergency”. Berdasarkan laporan 3enanggulangan TB ;lobal yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun %7& angka insidensi TB pada tahun %7 men$apai +++. kasus (%+0 kasus/. penduduk)& dan 10* diantaranya dipe di perk rkir irak akan an me meru rupa paka kan n ka kasu suss ba baru ru.. 's 'sia ia te term rmas asuk uk ka kaa asa san n de deng ngan an penyebaran tuberkulosis (TB) tertinggi di dunia sebesar *. !etiap detik& d etik& ada satu pasien di 'sia meninggal dunia akibat penyakit ini.%&&1
-ndonesia adalah negara dengan prealensi TB ke8 tertinggi di dunia setelah ,ina dan -ndia 3erkiraan ke#adian BT' positif di -ndonesia adalah %00. kasus tahun ""=. TB menempati peringkat nomor sebagai penyebab kematian teringgi di -ndonesia setelah penyakit #antung dan penyakit pernafasan akut pada seluruh kalangan usia.% Ke#adian 5D4 C TB tidak merata di seluruh belahan dunia. Dari laporan surei yang dilakukan WHO tahun ""1 8""" diperkirakan 7 * kasus baru 5D4 C TB ter#adi hanya pada negara& sehingga kasus 5D4 C TB ini lebih dianggap men#adi masalah lokal. !edangkan laporan yang dibuat oleh nternational !nion "gainst Tuberculosis and #ung $isease (-'T6D) yang melakukan surei pada tahun ""1 8""7 terhadap + negara& di#umpai baha resistensi obat anti tuberkulosis terdapat di seluruh negara yang disurei. Hal ini mengarahkan baha kasus 5D48TB ini merupakan masalah global.%% !urei yang dilakukan pada +1 negara antara tahun ""0 8""" didapatkan baha angka resistensi tertinggi di#umpai di stonia (0&"*)& diikuti oleh propinsi Henan di ,ina (+*)& -anoo Oblast di Eederasi 4usia (%&1*) dan 6atia (%"&"*).+ Taun *** di negara >erman di%umpai angka resistensi sebesar 3,/-# Beberapa negara yang men%adi ? hot spot ? 'D(4TB mempunyai angka
pre2alensi
'D(4TB
yang
tinggi
dan
dapat
mengan
keberasilan pr"gram penanggulangan 'D(4TB# Negara yang termasuk di dalamnya adala Est"nia, Lat2ia di Er"pa@ Argentina dan (ep"blik D"minika di Amerika@ serta 7"te dI2"ire di A!rika# Penelitian yang dilakukan "le Tsa" dkk# di 7ang ung 'em"rial H"spital Tai$an pada taun)..4)..+ didapatkan 3-4.- resisten teradap paling sedikit dua %enis "bat# Penelitian yang dilakukan "le Ali
2.2 Etiologi
5ikobakterium tipe humanus dan tipe boinus adalah mikobakterium yang paling banyak menyebabkan penyakit tuberkulosis. Kuman ini berbentuk batang& bersifat aerob& dinding sel mengandungF lipid& fosfatida polisakarida& tuberkulo protein& mudah mati pada air mendidih (+ menit pada suhu =,& dan % menit pada suhu 0,)& dan apabila terkena sinar ultraiolet (matahari). Basil tuberkulosis tahan hidup berbulan8bulan pada suhu kamar dan ruangan yang lembab. -a mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pearnaan& oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan 'sam (BT').&1&+ 2.3 Cara Penularan
3enularan penyakit ini melalui inhalasi dro%let khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung BT' positif. 3ada aktu batuk atau bersin& penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (per$ikan Dahak). Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Dalam tahun& penderita TB BT' positif menularkan 8+ orang. !elama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan& kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya& melalui sistem peredaran darah& sistem saluran limfe& salura napas&atau penyebaran langsung kebagian8bagian tubuh lainnya.&+&0 4isiko
mendapat
infeksi Mycobacterium
tuberculosis ditentukan
terutama oleh faktor8faktor eksogen < a. Kontak dengan penderita BT' positif (seberapa dekat dan seberapa lama) b. 6ingkungan tempat kontak (lingkungan yang padat dan entilasi ruang yang buruk) !edangkan faktor8faktor endogen < a. Daya tahan tubuh b. sia $. 3enyakit penyerta (infeksi H-:& silikosis& limfoma& leukemia& malnutrisi& gagal gin#al kronis& diabetes melitus& orang dengan terapi imunosupresif dan hemophilia) Gambar 2.1 Eaktor risiko ke#adian tuber$ulosis paru %
2.4 Patogenesis 2.4.1
Tuberkulosis Primer
-nfeksi primer ter#adi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat ke$il ukurannya& sehingga dapat meleati sistem pertahanan mukosillier bronkus& dan terus ber#alan ke aleolus dan menetap di sana. Bila kuman menetap di #aringan paru& berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini kuman dapat terbaa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di #aringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia ke$il dan disebut kompleks primer atau fokus Ghon. Kompleks primer ini dapat ter#adi di setiap bagian #aringan paru. Waktu antara ter#adinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 8= minggu.81 'danya infeksi dapat dibuktikan dengan ter#adinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif men#adi positif. Kelan#utan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). 3ada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. 5eskipun demikian& ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persisten atau dormant (tidur). Kadang8 kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman& akibatnya dalam beberapa bulan& yang bersangkutan akan men#adi penderita Tuberkulosis.&1&0 Kompleks primer tersebut selan#utnya dapat men#adi<% . !embuh sama sekali tanpa meninggalkan $a$at. -ni yang paling sering ter#adi.
%. !embuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis8garis fibrotik& kalsifikasi di hilus dan * diantaranya dapat ter#adi reaktiasi lagi karena kuman yang dormant. . Berkomplikasi dan menyebar se$ara < a. 3er kontinuitatum& yakni menyebar kesekitarnya b. !e$ara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. Kuman ini #uga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. $. !e$ara hematogen& ke organ tubuh lainnya d. !e$ara limfogen. 2.4.2
Tuberkulosis Post Primer !ekunder"
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan mun$ul bertahun8 tahun kemudian sebagai infeksi endogen men#adi tuberkulosis deasa (tuberkulosis post primer G TB pas$a primer G TB sekunder). 5ayoritas reinfeksi men$apai "*. Tuberkulosis sekunder ter#adi karena imunitas menurun seperti malnutrisi& alkohol& penyakit maligna& diabetes& '-D! dan gagal gin#al. Tuberkulosis pas$a primer ini dimulai dari sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal8posterior lobus superior atau inferior). -nasinya adalah ke daerah parenkim paru8paru dan tidak ke nodus hiler paru. !arang dini ini mula8mula #uga berbentuk sarang pneumonia ke$il. Dalam 8 minggu sarang ini men#adi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel8sel histiosit dan sel Datia86anghans yang dikelilingi oleh sel8sel limfosit dan berbagai #aringan ikat.81 !arang dini pada tuberkulosis sekunder ini akan mngikuti salah satu #alan sebagai berikut<%81 . Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan $a$at. %. !arang tersebut akan meluas dan segera ter#adi proses penyembuhan dengan serbukan #aringan fibrosis. !elan#utnya akan ter#adi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. !arang tersubut dapat men#adi
aktif
kembali
dengan
membentuk
#aringan
ke#u
dan
menimbulkan kaitas bila #aringan ke#u dibatukkan keluar. . !arang tersebut meluas& membentuk #aringan ke#u. Kaitas akan mun$ul dengan dibatukkannya #aringan ke#u keluar. Kaitas aalnya berdinding tipis& kemudian dindinganya akan men#adi tebal (kaitas sklerotik). Kaitas tersebut akan men#adi< a. 5eluas kembali dan menimbulkan sarang baru.
b. 5emadat
dan
membungkus
diri
(enkapsulasi)&
dan
disebut
tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan sembuh& dan mungkin aktif kembali& men$air lagi dan terus men#adi kaitas lagi. $. Bersih dan menyembuh yang disebut o%en healed caity' atau kaitas menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya menge$il. Kemungkinan berakhir sebagai kaitas yang terbungkus dan men$iut sehingga kelihatan seperti bintang.
2.#
$lasifikasi
TB paru diklasifkasikan atas<%&7 a. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BT') . TB paru BT'() %. TB paru BT' (8) b. Berdasarkan lokasi . TB paru %. TB e>tra paru $. Berdasarkan tipe pasien . Kasus baru& bila pasien belum pernah mendapat pengobatan dengan O'T atau sudah pernah menelan obat kurang dari satu bulan. %. Kasus relaps (kambuh)& bila pasien sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap&
kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan sputum BT' (). . Kasus de(aulted atau dro% out & bila pasien telah men#alani pengobatan I bulan dan tidak mengambil obat % bulan berturut8turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai. 1. Kasus gagal& bila pasien BT' positif yang masif tetap positif atau kembali positif pada akhir bulan ke + atau akhir pengobatan. +. Kasus kronik& bila pasien dengan hasil pemeriksaan BT' masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori % dengan pengaasan yang baik. 0. Kasus bekas TB& bila hasil pemeriksaan BT' negatif dan gambaran radiologi paru menun#ukkan lesi TB yang tidak aktif.
!eseorang akan terinfeksi kuman TB kalau dia menghirup droplet yang mengandung kuman TB yang masih hidup dan kuman tersebut men$apai aleoli paru ($atatan< !eseorang yang terinfeksi biasanya asymptomati$/tanpa ge#ala). !ekali kuman tersebut men$apai paru maka kuman ini akan ditangkap
oleh
makrofag dan selan#utnya dapat tersebar ke seluruh tubuh. 2ika seorang anak terinfeksi TB& dia pasti sudah mengalami kontak $ukup lama dengan orang yang menderita TB. Orang yang terinfeksi kuman TB dapat men#adi sakit TB bila kondisi daya tahan tubuhnya menurun.
!ebagian dari kuman TB akan tetap
tinggal dormant dan tetap hidup sampai bertahun8tahun dalam tubuh manusia. Hal ini dikenal sebagai infeksi TB laten. 3aru merupakan port dJentre dari "=* kasus infeksi TB. !eseorang dengan infeksi TB laten tidak mempunyai ge#ala TB aktif dan tidak menular.Kuman TB dalam per$ik renik (dro%let nuclei) yang ukurannya sangat ke$il (L+ Mm)& akan terhirup dan dapat men$apai aleolus.. 3ada sebagian kasus& kuman TB dapat dihan$urkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik& sehingga tidak ter#adi respons imunologis spesifik. 'kan tetapi& pada sebagian kasus lainnya& tidak seluruhnya
dapat
dihan$urkan.
3ada
indiidu
yang
tidak
dapat
menghan$urkan seluruh kuman& makrofag aleolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihan$urkan. 'kan tetapi& sebagian ke$il kuman TB yang tidak dapat dihan$urkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag& dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. !elan#utnya& kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut& yang dinamakan fokus primer G%on .&%&& =
Dari fokus primer ;hon& kuman TB menyebar melalui saluran limfe menu#u kelen#ar limfe regional& yaitu kelen#ar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. 3enyebaran ini menyebabkan ter#adinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelen#ar limfe (limfadenitis ) yang terkena. 2ika fokus primer terletak di lobus baah atau tengah& kelen#ar limfe yang akan terlibat adalah kelen#ar limfe parahilus (perihiler)& sedangkan #ika fokus primer terletak di apeks paru& yang akan terlibat adalah kelen#ar paratrakeal. ;abungan antara fokus primer& limfangitis& dan limfadenitis dinamakan kompleks primer primary complex ". & Waktu yang diperlukan se#ak masuknya kuman TB hingga terbentuknya
kompleks primer se$ara lengkap disebut sebagai masa inkubasi . Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain& yaitu aktu yang diperlukan se#ak masuknya kuman hingga timbulnya ge#ala penyakit. 5asa inkubasi TB berariasi selama %N% minggu& biasanya berlangsung selama 1N= minggu. !elama masa inkubasi tersebut& kuman berkembang biak hingga men$apai #umlah C & yaitu #umlah yang $ukup untuk merangsang respons
1
imunitas selular.& 3ada saat terbentuknya kompleks primer& TB primer dinyatakan telah ter#adi. !etelah ter#adi kompleks primer& imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk& yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitiitas terhadap tuberkuloprotein& yaitu u#i tuberkulin positif. !elama masa inkubasi& u#i tuberkulin masih negatif. 3ada sebagian besar indiidu dengan sistem imun yang berfungsi baik& pada saat sistem imun selular berkembang& proliferasi kuman TB terhenti. 'kan tetapi& se#umlah ke$il kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk& kuman TB baru yang masuk ke dalam aleoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik (cellular mediated immunity& ,5-). &
!etelah imunitas selular terbentuk& fokus primer di #aringan paru biasanya akan mengalami resolusi se$ara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah ter#adi nekrosis perki#uan dan enkapsulasi. Kelen#ar limfe regional #uga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi& tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di #aringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun8tahun dalam kelen#ar ini& tetapi tidak menimbulkan ge#ala sakit TB.& Kompleks primer dapat #uga mengalami komplikasi akibat fokus di paru atau di kelen#ar limfe regional. Eokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. 2ika ter#adi nekrosis perki#uan yang berat& bagian tengah lesi akan men$air dan keluar melalui bronkus sehingga
meninggalkan rongga di #aringan paru (kaitas).
Kelen#ar limfe hilus atau
paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada aal infeksi& akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlan#ut& sehingga bronkus dapat terganggu. Obstruksi
parsial
pada bronkus
akibat tekanan
eksternal
menimbulkan
hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme entil (ball-ale mechanism). Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelen#ar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perki#uan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus& sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. 5assa ki#u dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis& yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps8konsolidasi. !elama masa inkubasi& sebelum terbentuknya imunitas selular& dapat ter#adi penyebaran limfogen dan hematogen. 3ada penyebaran limfogen& kuman menyebar ke kelen#ar limfe regional membentuk kompleks primer& atau berlan#ut menyebar se$ara limfohematogen. Dapat #uga ter#adi penyebaran hematogen langsung& yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. 'danya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. 3enyebaran hematogen yang paling sering ter#adi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) . 5elalui $ara ini& kuman TB menyebar se$ara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan ge#ala klinis. Kuman TB kemudian akan men$apai berbagai organ di seluruh tubuh& bersarang di organ yang mempunyai askularisasi baik& paling sering di apeks paru& limpa& dan kelen#ar limfe superfisialis. !elain itu& dapat #uga bersarang di organ lain seperti otak& hati& tulang& gin#al& dan lain8lain. 3ada umumnya& kuman di sarang tersebut tetap hidup& tetapi tidak aktif (tenang)& demikian pula dengan proses patologiknya. !arang di apeks paru disebut dengan fokus !imon& yang di kemudian hari dapat mengalami reaktiasi dan ter#adi TB apeks paru saat deasa. Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread) . 3ada bentuk ini& se#umlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menu#u ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB se$ara akut& yang disebut TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam aktu %N0 bulan setelah ter#adi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada #umlah dan irulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata ter#adi karena tidak adekuatnya sistem imun
pe#amu (host ) dalam mengatasi infeksi TB& misalnya pada anak baah lima tahun (balita) terutama di baah dua tahun. Bentuk penyebaran yang #arang ter#adi adalah protracted hematogenic spread . Bentuk penyebaran ini ter#adi bila suatu fokus perki#uan di dinding
askuler pe$ah dan menyebar ke seluruh tubuh& sehingga se#umlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. !e$ara klinis& sakit TB akibat penyebaran
tipe
ini
hematogenic spread 1
2.& Ge'ala $linis
tidak
dapat
dibedakan
dengan acute
generalized
;e#ala klinis tuberkulosis dapat dibagi men#adi dua golongan& yaitu ge#ala lokal (repiratorik) dan ge#ala sistemik. a. ;e#ala 4espiratorik %&&= ;e#ala respiratorik ini sangat berariasi& dari mulai tidak ada ge#ala sampai ge#ala yang $ukup berat tergantung dari luas lesi.
. Batuk a
Batuk baru timbul apabila proses penyakit telah melibatkan bronkus. Batuk I % minggu dan mula8mula ter#adi oleh karena iritasi bronkus& selan#utnya akibat adanya peradangan pada bronkus batuk akan men#adi produktif. Batuk produktif ini berguna untuk membuang produk8produk ekskresi peradangan. Dahak dapat bersifat mukoid atau purulent. Batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan.
%. Batuk darah Batuk darah ter#adi akibat pe$ahnya pembuluh darah. Berat dan ringannya batuk darah yang timbul tergantung dari besar ke$ilnya pembuluh darah yang pe$ah. Batuk darah tidak selalu timbul akibat pe$ahnya aneurisma pada dinding kaitas& #uga dapat ter#adi karena ulserasi pada mukosa bronkus. Batuk darah inilah yang paling sering membaa penderita berobat ke dokter. . yeri dada ;e#ala ini #arang ditemukan. yeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Ter#adi gesekan kedua pleura seaktu pasien menarik/melepaskan nafasnya. ). Wheezing Ter#adi karena penyempitan lumen endobronkus yang disebabkan oleh sekret& peradangan& #aringan granulasi dan ulserasi. +. $is%neu ;e#ala ini ditemukan pada penyakit yang lan#ut dengan kerusakan paru yang $ukup luas. 3ada aal penyakit ge#ala ini tidak pernah didapatkan. b. ;e#ala sistemik 81&=&" . Demam Demam merupakan ge#ala pertama dari TB paru& demam lama (I% minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang #elas (bukan demam tifoid& infeksi
saluran kemih& malaria& dan lain8lain)& biasanya subfebril& mirip demam
influen9a yang segera mereda. Tergantung dari daya tahan tubuh dan irulensi kuman& serangan demam yang berikut dapat ter#adi setelah bulan& 0 bulan& " bulan (multiplikasi bulan). Demam dapat men$apai suhu tinggi yaitu 181P,. %. Keringat malam Keringat malam bukanlah ge#ala yang patognomonis untuk penyakit tuberkulosis paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lan#ut& ke$uali pada orang8orang dengan asomotor labil& keringat malam dapat timbul lebih dini. . 5alaise dan nafsu makan berkurang Tuberkulosis bersifat radang menahun sehingga dapat ter#adi rasa tidak enak badan& pegal8pegal& nafsu makan berkurang& badan makin kurus& sakit kepala dan mudah lelah. 1. ;angguan 5enstruasi Ter#adi pada proses tuberkulosis paru sudah men#adi lan#ut. 1. 3enurunan berat badan Berat badan turun tanpa sebab yang #elas atau berat badan tidak naik dengan adekuat atau tidak naik dalam bulan setelah diberikan upaya perbaikan gi9i yang baik.
;e#ala klinis pada organ yang terkena TB& tergantung #enis organ yang terkena& misalnya kelen#ar limfe& susunan saraf pusat (!!3)& tulang& dan kulit& adalah sebagai berikut< a b
Tuberkulosis kelen#ar (terbanyak di daerah leher atau regio colli)< 3embesaran K;B multipel (Q K;B)& diameter I $m& konsistensi
$
kenyal& tidak nyeri& dan kadang saling melekat atau *on(luens. Tuberkulosis otak dan selaput otak<
d
5eningitis TB< ;e#ala8ge#ala meningitis dengan seringkali disertai
%
ge#ala akibat keterlibatan saraf8saraf otak yang terkena. Tuberkuloma otak< ;e#ala8ge#ala adanya lesi desak ruang.
Tuberkulosis sistem skeletal< ). Tulang belakang (spondilitis)< 3enon#olan tulang belakang (gibbus). %). Tulang panggul (koksitis)< 3in$ang& gangguan ber#alan& atau tanda peradangan di daerah panggul. ). Tulang lutut (gonitis)< 3in$ang dan/atau bengkak pada lutut tanpa sebab yang #elas. 1). Tulang kaki dan tangan (spina entosa/daktilitis).
e
f
!krofuloderma< Ditandai adanya ulkus disertai dengan #embatan kulit antar tepi ulkus ( s*in bridge+. Tuberkulosis mata< ). Kon#ungtiitis fliktenularis ($on,unctiitis %hlyctenularis+. %). Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi). Tuberkulosis organ8organ lainnya& misalnya peritonitis TB& TB gin#al di$urigai
bila ditemukan ge#ala gangguan pada organ8organ tersebut tanpa sebab yang #elas dan disertai ke$urigaan adanya infeksi TB
3engelompokan pasien TB berdasarkan hasil u#i kepekaan 5. tuberculosis terhadap O'T terdiri dari< Monoresistance adalah 5. tuberculosis yang resistan terhadap salah satu #enis O'T lini pertama. % Polydrug Resistance adalah 5. tuberculosis yang resistan terhadap lebih dari satu #enis O'T lini pertama selain -sonia9id (H) dan 4ifampisin (4) se$ara bersamaan. Multi Drug Resistance (MDR) adalah 5. tuberculosis yang resistan terhadap -sonia9id (H) dan 4ifampisin (4) dengan atau tanpa O'T lini pertama lainnya. 1 Extensive Drug Resistance (XDR) adalah 5D4 disertai dengan resistan terhadap salah satu O'T golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari O'T lini kedua #enis suntikan yaitu Kanamisin& Kapreomisin dan 'mikasin. + Rifampicin Resistance adalah 5. tuber$ulosis yang resistan terhadap 4ifampisin dengan atau tanpa resistansi terhadap O'T lain yang dideteksi
menggunakan
metode
pemeriksaan
yang
sesuai&
pemeriksaan konensional atau pemeriksaan $epat. Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap resistansi terhadap rifampisin dalam bentuk 5onoresistan$e& 3olydrug 4esistan$e& 5D4 dan ? D4.
1.2. (aktor)faktor *ang mempengaru%i resisten +,T TB resistensi O'T pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia sebagai
akibat dari pengobatan TB yang tidak adekuat dan penularan dari pasien 5D4 TB. 3engobatan yang tidak adekuat ini biasanya akibat dari satu atau lebih kondisi berikut& yaitu<0 a. 4egimen& dosis dan $ara pemakaian O'T tidak tepat b. Ketidateraturan dan ketidakpatuhan pasien untuk minum obat $. Terputusnya ketersedian O'T d. Kualitas obat yang renda 1elain itu meningkatnya kasu HIG dan <" in!eksi dengan TB meningkatkan %umla kasus resisten OAT# )&
Ada beberapa al penyebab ter%adinya resistensi teradap OAT yaitu )+
a. 3emakaian obat tunggal dalam pengobatan tuber$ulosis. b. 3enggunaan paduan obat yang tidak adekuat& yaitu #enis obatnya yang kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi terhadap obat yang digunakan& misalnya memberikan rifampisin dan -H sa#a pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut. $. 3emberian obat yang tidak teratur& misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu berhenti& setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah dokter mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu berhenti lagi& demikian seterusnya d. Eenomena Aaddition syndromeR yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu ter#adi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama& maka ApenambahanR (addition) satu ma$am obat hanya akan menambah pan#angnya daftar obat yang resisten sa#a e. 3enggunaan obat kombinasi yang pen$ampurannya tidak dilakukan se$ara baik sehingga mengganggu bioaailabilitas obat f. 3enyediaan obat yang tidak reguler& kadang8kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan8bulan 1.3. -ekanisme esistensi -. tuber/ulosis Berbeda dengan resistensi pada kebanyakan bakteri terhadap antibiotika
dimana resistensi yang didapat dengan $ara transformasi& transduksi atau konyugasi gen& resistensi yang didapat basil Mycobacterium tuberculosis adalah pada mutasi kromosom utama.% Basil tuberkulosis mempunyai kemampuan se$ara spontan melakukan mutasi kromosom yang mengakibatkan basil tersebut resisten terhadap obat antimikroba. 5utasi yang ter#adi adalah unlin*ed & oleh karenanya resistensi obat
yang ter#adi biasanya tidak berkenaan dengan obat yang tidak berhubungan. 5un$ulnya resistensi obat menggambarkan peninggalan dari mutasi sebelumya& bukan perubahan yang disebabkan karena terpapar dengan pengobatan. 5utasi yang bersifat unlin*ed ini men#adi dasar utama dalam prinsip pengobatan tuberkulosis modern.+ 5utan basil yang resisten terhadap suatu obat timbul se$ara alamiah dan diseleksi oleh pengobatan yang tidak adekuat. 3engobatan yang tidak adekuat ini meliputi penggunaan satu ma$am obat sa#a (direct monothera%y) atau penggunaan terapi kombinasi tetapi strain kuman hanya sensitif terhadap satu ma$am obat sa#a& sebagai hasilnya timbul resistensi sekunder terhadap satu obat. 5utasi yang baru pada populasi basil yang berkembang ini akhirnya dapat menimbulkan 5D4 apabila pengobatan yang tidak adekuat dilan#utkan. 3enderita tuberkulosis dengan resistensi sekunder bisa menularkan kuman yang sudah resisten tersebut kepada orang lain yang kemudian disebut resistensi primer. 4esistensi primer& sama seperti resistensi sekunder dapat ditularkan kepada orang lain sehingga ter#adi penyebaran penyakit resisten obat pada masyarakat.+ 1.3.1. esistensi 0 -sonia9id adalah deriat nikotinamid yang #uga dikenal dengan isoni*otinic acid hydrazide (-H) dengan rumus kimia )-%yridinecarboylic acid hidrazide. Target ker#a isonia9id sebagai antituberkulosis sama dengan mekanisme ter#adinya resistensi isonia9id. !a$$hetiniand Bla$hard menun#ukkan baha isonia9id beker#a menghambat enoyl-acyl carier %rotein reductase& yang diperlukan dalam biosintesa asam mikolat dinding sel kuman tuberkulosis. -sonia9id menghambat pembentukan dinding sel kuman dalam bentuk isonia9id aktif yaitu setelah mengalami oksidasi. 'ktiasi isoni9id memerlukan en9im catalase-%eri*sidase (gen *atG) dan hidrogen peroksida yang dihasilkan kuman TB. atG adalah satu8satunya en9im yang dapat mengaktifkan isonia9id& dengan demikian mutasi gen *atG strain kuman TB merupakan kuman yang resisten terhadap isonia9id. Demikian #uga mutasi gen inh" yang diperlukan dalam pembentukan asam mikolat pada kuman TB akan men#adikan kuman resisten terhadap isonia9id.+ 1.3.2. esistensi ifampisin 4ifampisin menghambat proses transkripsi 4' kuman TB dengan berikatan pada sub unit beta ( R%o/) 4' polimerase dan men$egah pembentukan 4'. 5utasi pada gen R%o/ menyebabkan kuman TB resisten terhadap rifampisin. 4esisten terhadap rifampisin dapat dianggap meakili 5D4 C TB se#ak di#umpai paling banyak strain kuman TB yang resisten terhadap rifampisin #uga resisten terhadap isonia9id.+ 1.3.3. esistensi Etambutol
tambutol dengan rumus kimia detro-0'01-2ethildimino+-di-3 onol adalah senyaa kimia sintetis yang mempunyai efek antimikroba. !ampai sekarang mekanisme ker#a ethambutol serta dasar genetik resistensi belum diketahui se$ara #elas. !pesifik etambutol untuk spesies mikobakteria diindikasikan baha target yang ditu#u menyangkut pengrusakan dinding sel. tambutol men$egah pembentukan dinding sel dengan menghambat arabinosyltrans(erase yang menyangkut dalam biosintesa arabinogalactan dan li%oarabinomannan. 4esistensi terhadap etambutol ternyata berhubungan dengan perubahan pada gen emb4"/ arabinosyltrans(erase' dengan kode protein emb"' emb/ dan emb4 . 3rotein ini berperan dalam produksi komponen dinding sel arabinogalactan dan li%oarabinomannan. 'l$aide dkk. menun#ukkan baha mutasi pada emb/ sangat berhubungan dengan resistensi kuman TB terhadap etambutol.+ 1.3.4. esistensi Pirainamid 3ira9inamid dengan struktur kimia yang sama dengan nikotinamid& se#ak tahun "+% telah diketahui sebagai obat antituberkulosis& tetapi men#adi komponen yang penting O'T #angka pendek baru pada pertengahan tahun "=8an. 3ira9inamid aktif menyerang semi dorman kuman TB yang mana efek tersebut tidak dimiliki oleh obat lain& disamping mempunyai daya ker#a sinergis yang sangat kuat bersama isonia9id dan rifampisin sebagai kemoterapi dalam pengobatan TB& sehingga bisa mengurangi #angka aktu pengobatan dari " sampai % bulan men#adi 0 bulan. 3ira9inamid sama seperti isonia9id #uga menghambat sintesa dinding sel kuman TB& namun mekanisme ker#anya yang benar8benar pasti belum diketahui. 3ira9inamid hanya efektif membunuh kuman TB apabila kuman tersebut menghasilkan nikotinamidase dan pira9inamidase& yaitu en9im yang diperlukan dalam mengubah pira9inamid men#adi asam pira9inoat. !$orpio dan Shang mengisolasi gen %nc" mikobakteria& kode untuk en9im amidase& menun#ukkan mutasi gen %nc" bertanggung #aab terhadap ter#adinya resistensi kuman TB terhadap pira9inamid.+ 1.3.#. esistensi !treptomisin !treptomisin merupakan obat antituberkulosis yang telah lama ditemukan dan
dikenal sangat aktif membunuh kuman TB dengan mengganggu pemba$aan kode amicoacyl-tR5"' sehingga menghambat penter#emahan m4'. !alah satu yang umum sebagai tambahan mekanisme resistensi kuman terhadap streptomisin adalah asetilasi obat oleh en9im modifikasi aminoglycoside& namun ini tidak di#umpai pada kuman TB. 4esistensi kuman TB terhadap streptomisin dihubungkan dalam dua kelas mutasi yang berbeda& yaitu mutasi pada point !% protein ribosom dengan kode gen r%s# dan mutasi pada 0! r4' dengan kode gen rrs. 5utasi pada r%s# dan rrs dapat menyebabkan resistensi kuman TB terhadap streptomisin.+
1.4.
Diagnosis Diagn"sis tuberkul"sis paru dibuat atas dasar ),,&,3
a# Anamnesa Dari anamnesa didapatkan keluan pasien berupa keluan respirat"rik dan keluan sistemik# b# Pemeriksaan 5sik Pemeriksaan
pertama
teradap
keadaan
umum
pasien
mungkin ditemukan k"n%ungti2a dan kulit yang pu
8
parenkim
yaitu
k"ns"lidasi,
5br"sis,
atelektasis, dan6atau kerusakan parenkim dengan sisa suatu ka2itas# Kelainan saluran perna!asan berupa radang dari
8
muk"sa disertai dengan penyempitan maupun penimbunan sekret# Kelainan pleura "le karena pr"ses terletak dekat
8
pleura,
maka ampir selalu ter%adi reaksi pleura berupa
penabalan atau nyeri pleura# K"ns"lidasi dan 5br"sis pada parenkim paru dengan saluran perna!asan
yang
pengantaran
masi
getaran
terbuka
suara
akan
seingga
meningkatkan !remitus
suara
meningkat# 1uara na!as men%adi br"nk"42esikuler atau br"nkial, didapatkan br"nk"!"ni atau suara bisik yang disebut whispered pectoraliloque# 1ekret yang berada didalam br"nkus akan menyebabkan suara tambaan berupa r"nki basa# 1uara r"nki kasar atau alus tergantung dari tempat sekret berada# Penyempitan saluran perna!asan menimbulkan r"nki kering, dan penyempitan
ini disertai ka2itas dapat terdengar suara yang disebut hallow sound sampai am!"rik# <# Pemeriksaan lab"rat"rium
Diagnosis pasti TB seperti la9imnya penyakit menular yang lain adalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum& bilas lambung& $airan serebrospinal& $airan pleura ataupun biopsi #aringan. 5asing8masing pendekatan diagnostik yang di#elaskan memiliki keterbatasan . amun& ketika kombinasi klinis & radiologis & laboratorium & dan temuan histopatologis konsisten dengan diagnosis TB dan ada bukti epidemiologi paparan tuberkulosis atau bukti imunologi infeksi 5. tuber$ulosis& mungkin merupakan diagnosis yang akuratdalam banyak kasus. & Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi yang terdiri dari beberapa $ara& yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung atau biopsi #aringan untuk menemukan BT' dan pemeriksaan biakan kuman TB.
•
1putum 1putum di%adikan
tanda
yang pat"gn"m"nis,
dengan
ditemukannya kuman BTA, diagn"sis tuberkul"sis suda dapat dipastikan# Di samping itu pemeriksaan sputum %uga dapat memberikan
e2aluasi
teradap
peng"batan
yang
suda
diberikan# BTA dari sputum bisa %uga didapat dengan
International Union 8IUATLD:, sebagai
berikut a# Tidak ditemukan BTA dalam )** lapang pandang, disebut negati!
b# Di Dite temu muka kan n )4 )4. . BT BTA A da dala lam m )* )** * la lapa pang ng pa pand ndan ang, g, di ditu tuli lis s %umla kuman yang ditemukan# <# Ditem Ditemukan ukan )*4.. )*4.. BTA BTA dalam )** )** lapang lapang pandan pandang, g, disebut disebut 9 8)9: d# Dit Ditemu emuka kan n )4)* BTA BTA dalam ) lapang lapang pandang pandang disebu disebutt 99 89:, minimal diba
peme pe meri riks ksaa aan n