Portofolio
EFUSI PLEURA SINISTRA ET CAUSA SUSPEK TB PARU KASUS BARU
Disusun Oleh : dr. Abdul Hai! Ra!be
Penda!"in# : dr. Hedi $ul%ad&ra
RU$AH SAKIT U$U$ DAERAH BA'UN( LENCIR SU$ATERA SELATA SE LATAN N PRO(RA$ DOKTER INTERNSIP KE$ENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA )*+,
PORTOFOLIO
Kasus 1 Topik: Topik: Efusi Pleura Sinistra et Causa Suspek TB Paru Kasus Kas us Baru Tangga nggall (Kasu (Kasus) s) : 28 Desem Desembe berr 21! 21! Prese Present nter er : "r# "r# $b" $b"ul ul %ak %akim im &am &ambe be Tangga nggall Pre Prese sent ntas asii : 1 'are 'arett 21 21 Pen" Pen"am ampi ping ng : "r "r# %e"i %e"i 'ul 'ula" a"or oraa Tempat Tempat Presentasi : &uang Pertemuan &S*D Baunglen+ir ,b-ektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penegaran Tin-auan Pustaka Diagnostik 'ana-emen 'asala. /stime0a Ba Bai $nak &ema-a De0asa ansia Bumil eonatus Deskripsi : aki3aki 41 ta.un5 Efusi Pleura Sinistra et Causa Suspek TB Paru Kasus Baru Tu-uan : Tatalaksana Tatalaksana Efusi Pleura Sinistra et Causa Suspek TB Paru Kasus Baru Ba.an Tin-auan &i &iset Kasus $u"it Ba.asan : Pustaka Cara memba.as Diskusi Presentasi "an Em Email Pos "iskusi Data Pasien:
ama : Tn# % *mur : 41 ta.un Peker-aan : Tani Tani o# &eg : $lamat : B# en+ir $gama : /slam Bangsa : 68422 /n"onesia ama &S: &S*D Telp : Ter"aftar se-ak : Baungen+ir Data utama untuk ba.an "iskusi: 1# Diagnosis 7 ambaran Klinis: Efusi Pleura Sinistra et Causa Suspek TB Paru Kasus Baru 2# &i0aat Pengobatan : 3 6# &i0aat Kese.atan 7 Penakit : Se-ak Se-ak 9 1 bulan bulan ang ang lalu lalu pasien pasien mengel mengelu. u. batuk3 batuk3bat batuk# uk# Batuk Batuk ti"ak ti"ak "isertai "a.ak "an ti"ak ber"ara.# Pasien mengelu. nafsu makan "an berat ba"an menuru menurun# n# Pasien Pasien mengel mengelu. u. ba"an ba"an terasa terasa lema. lema. "an lemas# lemas# Terka" erka"ang ang pasien pasien merasakan neri "a"a# Pasien -uga mengalami "emam ang "irasakan ti"ak terlalu ting tinggi gi## Kelu Kelu.a .an n keri kering ngat at pa"a pa"a malam malam .ari .ari a"a# a"a# B$B B$B "an "an B$K B$K "ala "alam m bata batass normal# Se-ak 9 2 minggu ang lalu pasien mengelu. sesak napas# Sesak napas
2
PORTOFOLIO
Kasus 1 Topik: Topik: Efusi Pleura Sinistra et Causa Suspek TB Paru Kasus Kas us Baru Tangga nggall (Kasu (Kasus) s) : 28 Desem Desembe berr 21! 21! Prese Present nter er : "r# "r# $b" $b"ul ul %ak %akim im &am &ambe be Tangga nggall Pre Prese sent ntas asii : 1 'are 'arett 21 21 Pen" Pen"am ampi ping ng : "r "r# %e"i %e"i 'ul 'ula" a"or oraa Tempat Tempat Presentasi : &uang Pertemuan &S*D Baunglen+ir ,b-ektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penegaran Tin-auan Pustaka Diagnostik 'ana-emen 'asala. /stime0a Ba Bai $nak &ema-a De0asa ansia Bumil eonatus Deskripsi : aki3aki 41 ta.un5 Efusi Pleura Sinistra et Causa Suspek TB Paru Kasus Baru Tu-uan : Tatalaksana Tatalaksana Efusi Pleura Sinistra et Causa Suspek TB Paru Kasus Baru Ba.an Tin-auan &i &iset Kasus $u"it Ba.asan : Pustaka Cara memba.as Diskusi Presentasi "an Em Email Pos "iskusi Data Pasien:
ama : Tn# % *mur : 41 ta.un Peker-aan : Tani Tani o# &eg : $lamat : B# en+ir $gama : /slam Bangsa : 68422 /n"onesia ama &S: &S*D Telp : Ter"aftar se-ak : Baungen+ir Data utama untuk ba.an "iskusi: 1# Diagnosis 7 ambaran Klinis: Efusi Pleura Sinistra et Causa Suspek TB Paru Kasus Baru 2# &i0aat Pengobatan : 3 6# &i0aat Kese.atan 7 Penakit : Se-ak Se-ak 9 1 bulan bulan ang ang lalu lalu pasien pasien mengel mengelu. u. batuk3 batuk3bat batuk# uk# Batuk Batuk ti"ak ti"ak "isertai "a.ak "an ti"ak ber"ara.# Pasien mengelu. nafsu makan "an berat ba"an menuru menurun# n# Pasien Pasien mengel mengelu. u. ba"an ba"an terasa terasa lema. lema. "an lemas# lemas# Terka" erka"ang ang pasien pasien merasakan neri "a"a# Pasien -uga mengalami "emam ang "irasakan ti"ak terlalu ting tinggi gi## Kelu Kelu.a .an n keri kering ngat at pa"a pa"a malam malam .ari .ari a"a# a"a# B$B B$B "an "an B$K B$K "ala "alam m bata batass normal# Se-ak 9 2 minggu ang lalu pasien mengelu. sesak napas# Sesak napas
2
"irasakan pasien terus menerus5 semakin .ari semakin memberat# Sesak napas "irasak "irasakan an sepansepan-ang ang .ari5 .ari5 baik baik saat saat berakt beraktifi ifitas tas maupun maupun saat istira. istira.at# at# Sesak Sesak se"ikit berkurang "engan peruba.an posisi aitu -ika pasien miring ke kiri# Sesak ti"a ti"ak k "ipe "ipeng ngaru aru.i .i ole. ole. +ua+a +ua+a "an "an ti"a ti"ak k "iser "iserta taii bun bunii meng mengi# i# Sesak Sesak ti"a ti"ak k berkurang "engan penggunaan 2 bantal saat ti"ur# Pasien kemu"ian "i ba0a berobat ke /D &S*D Baung Baung en+ir# # &i0aat Keluarga : 3 &i0aat keluarga "engan kelu.an ang sama seperti pasien "isangkal# 3 &i0aat keluarga "engan kelu.an batuk lama "isangkal# 3 &i0aat keluarga "engan penakit -antung "isangkal# 3 &i0aat keluarga "engan penakit asma "isangkal# !# &i0aat Peker-aan : pasien beker-a sebagai tani # ain3lain : &i0aat penakit "engan kelu.an ang sama sebelumna "isangkal &i0aat pengobatan paru "engan ,$T ,$T "isangkal &i0aat penakit -antung "isangkal &i0aat penakit penakit "ara. tinggi tinggi "isangkal &i0aat penakit gin-al "isangkal &i0aat trauma pa"a "a"a "isangkal Daftar Pustaka: 1# Pri+e5 S$# Patofisiologi : Konsep Klinis Proses3Proses Penakit# E"isi ke3 # ;akarta : EC<2!#) 2#
$.ma"5 $.m a"5 =en# =en# 22# 22# Tub Tuberk erkulo ulosis sis Paru# Paru# Dalam Dalam : %a"i %5 &asi &asi" " $5 $.ma $.ma" " =5 $n0a $n0arr ;# Naskah Lengkap Workshop Pulmonology Pertemuan Ilmiah Tahuna hunan n IV Ilmu Penya Penyakit kit Dalam Dalam55 Sumb Sumbagsel# agsel# embaga Penerbit /lmu Penakit Dalam >K *S&/5 .lm: ?!311?#
6#
%erranto5 "kk# 2# Riwayat 2# Riwayat Pengobatan Penderita TB Paru eninggal di !abupaten Bandung # ;urnal Ekologi Kese.atan @ol @ol 6 o 1# .lm:13#
#
ig.t ig.t &A5 &A5 et al# Pleural Disease" !t. E"# E"# C.#1 C.#155 #natomy of the Pleura# Pleura# Tennessee: Tennessee: ippin+ott Ailliams Ailliams Ailkins5 24
!#
ig.t &A5 et al# Pleural al# Pleural Disease" !t. E"# C.#25 Physiology C.#25 Physiology of the Pleural $pa%e# $pa%e# Tennessee : ippin+ott Ailliams Ailliams Ailkins5 24
#
%alim5 %alim5 %a"i# %a"i# Pena Penakit kit3Pen 3Pena akit kit Pleura Pleura## Dalam Dalam : Su"o Su"oo5 o5 $ru $ru A Dkk# Dkk# Buku $-ar $-ar /lmu Penakit Dalam# ;ili" //# E"isi @# %al 262? 3 266# ;akarta: Departemen /lmu Penakit Dalam >K*/# 2?
3
4#
Caroln ;# %il"ret.5et#al# Pleural Effusion# T.e ;ournal of t.e $meri+an 'e"i+al $sso+iation# ;$'$5 ;anuar 215 2?@ol 615 o# 6
8#
%alim5 %a"i# Penakit3Penakit Pleura# Dalam : Su"oo5 $ru A Dkk# Buku $-ar /lmu Penakit Dalam# ;ili" //# E"isi @# %al 262? 3 266# ;akarta: Departemen /lmu Penakit Dalam >K*/# 2?
?#
Kasper5 Braun0al"5 Et $l# %arrisons Prin+iples ,f /nternal 'e"i+ine @ol //# 1t. E"# 2!# '+gra03%ill: e0 ork
1# SteFen $# Sa.n# The Pathophysiology of Pleural &ffusions' Department of 'e"i+ine5DiFision of Pulmonar an" Criti+al Care 'e"i+ine5 'e"i+al *niFersit of Sout. Carolina5 C.arleston5 Sout. Carolina 2?2! 11# Pe"oman asional Penanggulangan Tuberkulosis5 e"isi 2# ;akarta : Departemen Kese.atan &/5 24 12# Konsensus Pe"oman Diagnosis "an Penatalaksanaan Tuberkulosis "i /n"onesia 16# PDP/# 22# Tuberkulosis Pe"oman Diagnosis "an Penatalaksanaan "i /n"onesia5 ;akarta# 1# Depkes &/# Pe"oman asional Penanggulangan Tuberkulosis# ;akarta# Departemen Kese.atan &/# 211# %asil Pembela-aran 1# Diagnosis efusi pleura "an TB paru 2# Tatalaksana penakit TB paru "an efusi pleura 6# E"ukasi kepa"a keluarga "an pasien mengenai TB paru 1# Sub-ektif : Se-ak 9 1 bulan ang lalu pasien mengelu. batuk3batuk# Batuk ti"ak "isertai "a.ak "an ti"ak ber"ara.# Pasien mengelu. nafsu makan "an berat ba"an menurun# Pasien mengelu. ba"an terasa lema. "an lemas# Terka"ang pasien merasakan neri "a"a# Pasien -uga mengalami "emam ang "irasakan ti"ak terlalu tinggi# Kelu.an keringat pa"a malam .ari a"a# B$B "an B$K "alam batas normal# Se-ak 9 2 minggu ang lalu pasien mengelu. sesak napas# Sesak napas "irasakan pasien terus menerus5 semakin .ari semakin memberat# Sesak napas "irasakan sepan-ang .ari5 baik saat beraktifitas maupun saat istira.at# Sesak
4
se"ikit berkurang "engan peruba.an posisi aitu -ika pasien miring ke kiri# Sesak ti"ak "ipengaru.i ole. +ua+a "an ti"ak "isertai buni mengi# Sesak ti"ak berkurang "engan penggunaan 2 bantal saat ti"ur# Pasien kemu"ian "i ba0a berobat ke /D &S*D Baung en+ir# e-ala3ge-ala ang "ialami pasien merupakan manifestasi klinik "ari penakit tuber+ulosis paru "engan ge-ala utama batuk lama5 "iikuti "engan ge-ala sistemik seperti "emam5 keringat malam5 anoreksia5 "an penurunan berat ba"an# 2# ,b-ektif : Dari .asil pemeriksaan fisik "an penun-ang "apat "itegakkan "iagnosis efusi pleura e+ Suspek TB paru kasus Baru# e-ala Klinis : Pasien mengaku tersiram minak panas pa"a bagian lengan "an tungkai 2 -am sebelum masuk ruma. sakit# Pasien masi. merasa neri pa"a ke"ua lengan "an ke"ua tungkai5 neri "irasakan bertamba. apabila terkena .embusan angin5 sesak nafas ti"ak a"a5 merasa ke"inginan ti"ak a"a5 terbentur "i kepala ti"ak a"a5 pingsan ti"ak a"a# Pasien mengelu. batuk3batuk se-ak 9 1 bulan ang lalu# Batuk ti"ak "isertai "a.ak "an ti"ak ber"ara.# Pasien mengelu. nafsu makan "an berat ba"an menurun# Pasien mengelu. ba"an terasa lema. "an lemas# Terka"ang pasien merasakan neri "a"a# Pasien -uga mengalami "emam ang "irasakan ti"ak terlalu tinggi# Kelu.an keringat pa"a malam .ari a"a# B$B "an B$K "alam batas normal# Se-ak 9 2 minggu ang lalu pasien mengelu. sesak napas# Sesak napas "irasakan pasien terus menerus5 semakin .ari semakin memberat# Sesak napas "irasakan sepan-ang .ari5 baik saat beraktifitas maupun saat istira.at# Sesak se"ikit berkurang "engan peruba.an posisi aitu -ika pasien miring ke kiri# Sesak ti"ak "ipengaru.i ole. +ua+a "an ti"ak "isertai buni mengi# Sesak ti"ak berkurang "engan penggunaan 2 bantal saat ti"ur# Dari kon"isi tersebut5 kita menilai ba.0a pasien pertama mengalami ge-ala lokal infeksi paru3paru aitu batuk G2 minggu# Pasien -uga mengalami ge-ala sistemik infeksi tuberkulosis seperti "emam5 keringat malam5 anoreksia5 "an
5
penurunan berat ba"an# Sesak napas ang "ialami pasien kemungkinan besar "isebabkan ole. komplikasi "ari infeksi TB paru5 aitu efusi pleura# Pe!erisaan Fisi : Kea"aan *mum Kea"aan sakit Kesa"aran Tekanan Dara. a"i Pernafasan Su.u Status generalisata o Kepala :
'ata
: tampak sakit se"ang : +ompos mentis5 CS 1! E'@! : 127? mm%g : 82 kali per menit5 reguler5 isi "an tegangan +ukup : 2 kali per menit5 t.ora+oab"ominal : 654 o C (aksila)
: Kon-ungtiFa anemis (373)5 Sklera ikterik (373)5 Pupil isokor5 &C (H7H) I 6mm76mm#
%i"ung : afas +uping .i"ung (373) 'ulut
: urgling (3)5 Snoring (3) 5 atrofi papil li"a. (3)
o
e.er
: ;@P(!32) mm%g5 pembesaran KB (3)5 kaku ku"uk (3)
o
T.orak
: Bentuk "a"a normal5 retraksi (3)5 neri tekan (3)5 neri ketok(3) krepitasi (3)5 penggunaan otot bantu nafas (3)
Paru /nspeksi : Statis simetris kanan "an kiri5 "inamis "in"ing "a"a kiri tertinggal# Palpasi : Ben-olan (3)5 neri tekan (3)5 Stemfremitus paru kiri
o
menurun# Perkusi : apang paru kiri re"up mulai /CS 6# apang paru kanan sonor# $uskultasi: @esikuler paru kiri menurun5 ronk.i (3) ke"ua paru5 0.eeJing (3) ;antung /nspeksi : i+tus +or"is ti"ak terli.at Palpasi : i+tus +or"is teraba linea ailaris anterior sinistra /CS @/ Perkusi : batas atas /CS //5 batas kanan linea parasternalis "etra5 batas kiri linea ailaris anterior sinistra /CS@/ $uskultasi :%& 4? 7menit5 reguler5 Buni ;antung / "an // normal5 'urmur (3)5 allop (3) $b"omen /nspeksi : "atar5 s+ar (3) Palpasi : lemas5 neri tekan (3)5 .epar ti"ak teraba5lien ti"ak teraba# $uskultasi: bising usus (H) normal
6
Perkusi : timpani5 s.ifting "ullness (3) o o
enital (Ti"ak "iperiksa) Ekstremitas
3 &egio antebra+.ii posterior "etra: luka bakar "engan luas 5!L5 0arna kemera.an5 permukaan luka basa.7 berair5 bula (H)5 neri (H) 3 &egio bra+.ii et antebra+.ii anterior sinistra: luka bakar "engan luas 5!L5 0arna kemera.an5 permukaan luka basa.7berair5 bula (H)5 neri (H) 3 &egio tibialis anterior et posterior "etra: luka bakar "engan luas ?L5 0arna kemera.an5 permukaan luka basa.7berair5 bula (H)5 neri (H) 3 &egio tibialis anterior et posterior sinistra:luka bakar "engan luas ?L5 0arna kemera.an5 permukaan luka basa.7berair5 bula (H)5 neri (H) Pe!erisaan Penun-an# : Pemeriksaan "ara. rutin %emoglobin : 16 g7"l ("bn) Eritrosit : !5 -uta sel ("bn) %ematokrit : 68 L ("bn) eukosit :47 mm6 ("bn) 6 Trombosit : 2!# 7mm ("bn)# &ontgen T.ora 6#
$ssessment : Tuan %5 aki3laki berusia 41 ta.un5 su"a. menika.5 beker-a sebagai petani
"atang "engan kelu.an utama sesak napas# Sesak napas "irasakan pasien terus menerus5 semakin .ari semakin memberat# Sesak napas "irasakan sepan-ang .ari5 baik saat beraktifitas maupun saat istira.at# Sesak se"ikit berkurang "engan peruba.an posisi aitu -ika pasien miring ke kiri# Sesak ti"ak "ipengaru.i ole. +ua+a "an ti"ak "isertai buni mengi# Sesak ti"ak berkurang "engan penggunaan 2 bantal saat ti"ur# 9 1 bulan ang lalu pasien mengelu. batuk3batuk# Batuk ti"ak "isertai "a.ak "an ti"ak ber"ara.# Pasien mengelu. nafsu makan "an berat ba"an menurun# Pasien mengelu. ba"an terasa lema. "an lemas# Terka"ang pasien merasakan neri "a"a# Pasien -uga mengalami "emam ang "irasakan ti"ak terlalu tinggi# Kelu.an keringat pa"a malam .ari a"a# B$B "an B$K "alam batas normal#
7
Dari kon"isi tersebut5 kita menilai ba.0a pasien tela. mengalami gangguan pernapasan akibat efusi pleura# Tuberkulosis paru "apat "isertai efusi pleura ang bukan karena tuberkulosis "an sebalikna non tuberkulosis paru "apat "isertai efusi pleura karena tuberkulosis# ambaran klinik "an ra"iologik antara transu"at "an eksu"at ba.kan antara efusi pleura tuberkulosis "an non tuberkulosis .ampir ti"ak bisa "ibe"akan5 sebab itu pemeriksaan laboratorium men-a"i sangat penting# Setela. a"ana efusi pleura "apat "ibuktikan melalui pungsi per+obaan5 kemu"ian "iteruskan "engan membe"akan eksu"at "an transu"at "an ak.irna "i+ari etiologina# $pabila "iagnosis efusi pleura tuberkulosis su"a. "itegakkan maka pengelolaanna men-a"i ti"ak masala.5 efusi "itangani seperti efusi pa"a umumna5
se"angkan
tuberkulosisna
"iterapi
seperti
tuberkulosis
pa"a
umumna# Efusi pleura ter-a"i karena tertimbunna +airan pleura se+ara berlebi.an sebagai akibat transu"asi (peruba.an tekanan .i"rostatik "an onkotik) "an eksu"asi (peruba.an permeabilita membran) pa"a permukaan pleura seperti ter-a"i pa"a proses infeksi "an neoplasma# Pa"a kea"aan normal ruangan interpleura terisi se"ikit +airan untuk seke"ar meli+inkan permukaan ke"ua pleura ang saling bergerak karena pernapasan# Cairan "isaring keluar pleura parietalis ang bertekanan tinggi "an "iserap ole. sirkulasi "i pleura Fiseralis ang bertekanan ren"a.# Disamping sirkulasi "alam pembulu. "ara.5 pembulu. limfe pa"a lapisn subepitelial pleura parietalis "an Fiseralis mempunai peranan "alam proses penerapan +airan pleura tersebut# ;a"i mekanisme ang ber.ubungan "engan ter-a"ina efusi pleura pa"a umuna iala. kenaikan tekanan .i"rostatik "an penurunan tekanan osmotik pa"a sirkulasi kapiler5 penurunan tekanan kaFum pleura5 kenaikan permeabilitas kapiler "an penurunan aliran limfe "ari rongga pleura# Se"angkan pa"a efusi pleura tuberkulosis ter-a"ina "isertai pe+a.na granuloma "i subpleura ang "iteruskan ke rongga pleura# Pa"a kebanakan pen"erita umumna asimtomatis atau memberikan ge-ala "emam5 berat ba"an ang menurun5 neri "a"a terutama pa"a 0aktu bernapas "alam5 se.ingga pernapasan pen"erita men-a"i "angkal "an +epat "an pergerakan pernapasan pa"a .emitoraks ang sakit men-a"i tertinggal# Sesak napas ter-a"i
8
pa"a 0aktu permulaan pleuritis5 "isebabkan karena neri "a"ana "an apabila -umla. +airan meningkat5 terutama kalau +airanna penu.# Batuk pa"a umumna nonpro"uktif "an ringan5 terutama apabila "isertai "engan proses tuberkulosis "i paruna# # Plan : Diagnosis : Efusi pleura et +ausa suspek TB paru kasus baru Penatalaksanaan : on farmakologi : 3
E"ukasi pasien agar ti"ak melu"a. sembarangan "an menutup mulut saat
batuk# 3 Periksa laboratorium "ara. rutin pasien 3 Sputum BT$ 6M 3 Sitologi "an analisis +airan pleura 3 CT S+an toraks setela. +airan berkurang 3 Pemeriksaan fungsi .ati -ika akan "iberikan terapi ,$T >armakologi : 3 3 3 3
,ksigen nasal 6 l7menit /@>D & gtt 7menit makro &%=E !767171 Punksi pleura sinistra "an pemasangan ASD
Prognosis @itam : "ubia a" bonam >un+tionam : "ubia a" bonam E"ukasi keluarga : 1# 2#
'en-elaskan kepa"a keluarga pasien mengenai penakit TB paru 'emberikan pen-elasan kepa"a keluarga pasien mengenai kon"isi klinis
6#
pasien5 "an proses penembu.an memerlukan 0aktu ang ti"ak sebentar# 'emberikan pen-elasan kepa"a keluarga pasien ba.0a pasien membutu.kan "ukungan penga0asan untuk minum obat teratur#
9
TINAUAN PUSTAKA
+.
EFUSI PLEURA +.+. DEFINISI
Efusi pleura a"ala. suatu kea"aan "imana ter-a"i penumpukan +airan "i "alam rongga pleura#
+.). EPIDE$IOLO(I
Perkiraan preFalensi efusi pleura a"ala. 62 kasus per 1# orang "i negara3negara in"ustri5 "engan "istribusi etiologi terkait "engan preFelensi penakit ang men"asarina# Se+ara umum5 ke-a"ian efusi pleura sama antara laki3laki "an perempuan#1
10
+./. PATOFISIOLO(I
Patofisiologi ter-a"ina efusi pleura tergantung "ari keseimbangan +airan "an protein
"alam rongga pleura# Dalam kea"aan normal5 +airan pleura
"ibentuk se+ara lambat sebagai filtrasi melalui pembulu. "ara. kapiler# >iltrasi ini ter-a"i karena perbe"aan tekanan osmotik plasma "an -aringan interstitial submesotelial5 kemu"ian melalui sel mesotelial masuk ke"alam rongga pleura# Selain itu +airan pleura "apat melalui pembulu. limfe sekitar pleura# Proses penumpukan +airan "apat "isebabkan ole. pera"angan# Bila proses ra"ang ole. kuman piogenik akan terbentuk pus7nana.5 se.ingga ter-a"i empiema7 piotoraks# Bila proses ini mengenai pembulu. "ara. sekitar pleura "apat menebabkan .emotoraks# Efusi +airan "apat berbentuk transu"at ter-a"i apabila .ubungan normal antara tekanan kapiler .i"rostatik "an koloi" osmotik men-a"i terganggu5 se.ingga terbentukna +airan pa"a satu sisi pleura akan melebi.i reabsorpsi ole. pleura lainna# Biasana .al ini ter-a"i pa"a:
a# 'eningkatna tekanan kapiler sistemik b# 'eningkatna tekanan kapiler pulmoner +# 'enurunna tekanan koloi" osmotik "alam pleura "# 'enurunna tekanan intrapleura Penebabna karena penakit lain bukan primer paru seperti gagal -antung kongestif5
sirosis
.epatis5
sin"rom
nefrotik5
"ialis
peritoneum5
.ipoalbuminemia ole. berbagai kea"aan5 perikar"itis konstriktiFa5 keganasan5 atelektasis paru "an pneumotoraks# Efusi eksu"at ter-a"i apabila a"a proses pera"angan ang menebabkan permeabilitas kapiler pembulu. "ara. pleura meningkat se.ingga sel mesotelial beruba. men-a"i bulat atau kuboi"al "an ter-a"i pengeluaran +airan ke "alam rongga pleura# Peneban pleuritis eksu"atiFa ang paling sering a"ala. mikobakterium
tuberkulosis
"an
"ikenal
sebagai
pleuritis
eksu"atiFa
tuberkulosa# Sebab lain seperti parapnemonia5 parasit5 -amur5 pneumonia atipik5 keganasan paru5 proses imunologik seperti pleuritis lupus5 pleuritis reumatoi"5 sarkoi"osis5 ra"ang sebab lain seperti pankreatitism asbestosis5 pleuritis uremia "an akibat ra"iasi#
11
+.0. $ANIFESTASI KLINIS
e-ala ang mun+ul akibat efusi pleura antara lain5 aitu: 3
Sesak napas
3
Batuk
3
eri "a"a5 neri pleuritik biasana men"a.ului efusi -ika penakit pleura
+.1. DIA(NOSIS
Diagnosis "apat "itegakkan ber"asarkan anamnesis ang baik "an pemeriksaan fisik ang teliti5 "iagnosis pasti "itegakkan melalui pungsi per+obaan5 biopsi "an analisa +airan pleura#
+.1.+. Ana!nesis
Pa"a saat anamnesis pasien biasana mengelu.kan sukar bernapas atau sesak napas5 "apat "isertai "engan batuk "an neri pleuritik# Perlu -uga "itanakan faktor risiko "an etiologi penakit5 seperti ge-ala3ge-ala pa"a: 3 agal -antung kongestif 3 TB paru 3 Sirosis .epatis 3 Sin"rom nefrotik 3 Dialisis peritoneum 3 %ipoalbuminemia ole. bergabai kea"aan 3 Perikar"itis konstriktiFa 3 Keganasan 3 $telektasis paru 3 Pneumotoraks
+.1.). Pe!erisaan Fisi
Pa"a pemeriksaan fisik toraks "apat "itemukan:
12
3 /nspeksi: pergerakan "in"ing "a"a berkurang atau ter.ambat pa"a bagian ang mengalami efusi# &uang interkostal menon-ol (efusi pleura berat) 3 Palpasi: fremitus raba berkurang pa"a bagian ang terkena 3 Perkusi: perkusi mere"up "i atas efusi pleura 3 $uskultasi: suara napas berkurang "i atas efusi pleura
+.1./. Pe!erisaan Penun-an# +. F&2& T&ras 3 X Ray4
Permukaan +airan ang ter"apat "alam rongga pleura akan membentuk baangan seperti kurFa5 "engan permukaan "aera. lateral lebi. tinggi "aripa"a bagian me"ial# Bila permukaanna .oriJontal "ari lateral ke me"ial5 pasti ter"apat u"ara "alam rongga tersebut ang "apat berasal "ari luar atau "alam paru3paru sen"iri# ka"ang3ka"ang sulit membe"akan antara baangan +airan bebas "alam pleura "engan a".esi karena ra"ang (pleuritis)# Perlu pemeriksaan foto "a"a "engan posisi lateral "ekubitus# Cairan bebas akan mengikuti graFitasi# Cairan "alam pleura bisa -uga ti"ak membentuk kurFa5 karena terperangkap atau terlokalisasi# Kea"aan ini sering ter"apat pa"a "aera. ba0a. paru3paru ang berbatasan "engan permukaan atas "iafragma# Cairan ini "inamakan -uga sebagai efusi subpulmonik# Begitu -uga "engan bagian kanan "imana efusi subpulmonik sering terli.at sebagai baangan garis tipis (fisura) ang ber"ekatan "engan "iafragma kanan# *ntuk -elasna bisa "ili.at "engan foto "a"a lateral "ekubitus5 se.ingga gambaran peruba.an efusi tersebut men-a"i nata# Cairan "alam pleura ka"ang3ka"ang menumpuk mengelilingi lobus paru (biasana lobus ba0a.) "an terli.at "alam foto sebagai baangan konsoli"asi parenkim lobus5 bisa -uga mengumpul "i "aera. parame"iastinal "an terli.at "alam foto sebagai fisura interlobaris5 bisa -uga ter"apat se+ara paralel "engan sisi -antung5 se.ingga terli.at sebagai kar"iomegali#
13
Cairan seperti empiema "apat -uga terlokalisasi# ambaran ang terli.at a"ala. sebagai baangan "engan "ensitas keras "i atas "iafragma5 kea"aan ini sulit "ibe"akan "engan tumor paru# %al lain ang "apat terli.at "ari foto "a"a pa"a efusi pleura a"ala. ter"orongna me"iastinum pa"a sisi ang berla0anan "engan +airan# Di samping itu foto "a"a "apat -uga menerangkan asal mula ter-a"ina efusi pleura akni bila ter"apat -antung ang membesar5 a"ana massa tumor5 a"ana "ensitas parenkim ang lebi. keras pa"a pneumonia atau abses paru# Pemeriksaan
"engan
ultrasonografi
pa"a
pleura
"apat
menentukan a"ana +airan "alam rongga pleura# Pemeriksaan ini sangat memebantu sebagai penuntun 0aktu melakukan aspirasi +airan terutama pa"a efusi ang terlokalisasi# Pemeriksaan (T s%an7"a"a "apat membantu# $"ana perbe"aan "ensitas +airan "engan -aringan sekitarna5 sangat memu"a.kan "alam menentukan a"ana efusi pleura# Pemeriksaan ini ti"ak banak "ilakukan karena biaanna masi. ma.al# ). T&ra&sin2esis
$spirasi +airan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk "iagnostik maupun terapeutik#
Pelaksanaanna
sebaikna
"ilakukan pa"a pasien "engan posisi "u"uk# $spirasi "ilakukan pa"a bagian ba0a. paru sela iga garis aksilatis posterior "engan memakai -arum abbo+at. nomor 1 atau 1# Pengeluaran +airan pleura sebaikna ti"ak melebi.i 131! ++ pa"a setiap kali aspirasi# $spirasi lebi. baik "iker-akan berulang3ulang "ari pa"a satu kali aspirasi sekaligus "apat menimbulkan pleura sho%k (.ipotensi) atau e"ema paru akut# e"ema paru "apat ter-a"i karena paru3paru mengembang terlalu +epat# 'ekanisme sebenarna belum "iketa.ui betul5 tapi "iperkirakan karena a"ana tekanan intrapleura ang tinggi "apat menebabkan peningkatan aliran "ara. melalui permeabilitas kapiler ang abnormal#
14
Komplikasi torakosintesis a"ala. pneumotoraks (u"ara masuk melalui -arum)5 .emototaks (trauma pa"a pembulu. "ara. interkostalis) "an emboli u"ara ang agak -arang ter-a"i# Se+ara biokimia efusi pleura terbagi atas trasu"at "an eksu"at ang perbe"aanna "apat "ili.at pa"a tabel "i ba0a. ini#
Tabel 1# Perbe"aan Biokimia Efusi Pleura Transuda2 N6
Esuda2 G6
N 5!
G5!
Ka"ar D% "alam efusi (/#*)
N 2
G2
Ka"ar D% "alam efusi
N 5
G5
Berat -enis +airan efusi
N 151
G151
&iFalita
egatif
Positif
Ka"ar protein "alam efusi (g7"l) Ka"ar protein "alam efusi Kadar "r&2ein dala! seru!
Kadar LDH dala! seru!
/. Si2&l&#i
Pemeriksaan sitologi ter.a"ap +airan pleura amat penting untuk "iagnostik penakit pleura5 terutama bila "itemukan sel3sel patologis atau "ominasi sel3sel tertentu# 3
Sel neutrofil: menun-ukkan a"ana infeksi akut
3
Sel limfosit: menun-ukkan a"ana infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna
3
Sel mesotel: bila -umla.na meningkat5 ini menun-ukkan a"ana infark paru# Biasana -uga "itemukan banak sel eritrosit
3
Sel mesotel maligna: pa"a mesotelioma
3
Sel3sel besar "engan banak inti: pa"a artritis reumatoi"
3
Sel #E: pa"a lupus eritematosus sistemik
3
Sel maligna: pa"a paru7metastase
15
0. Ba2eri&l&#i
Biasana mengan"ung
+airan
pleura
mikroorganisme5
steril5 apalagi
tapi
ka"ang3ka"ang
bila
+airanna
"apat purulen
(menun-ukkan empiema)# Efusi ang purulen "apat mengan"ung kuman3kuman ang aerob atau anaerob# ;enis kuman ang sering "itemukan "alam +airan pleura a"ala.: pneumokokus" &'%oli" klebsiela" pseudomonas" enteroba%ter # Pleuritis
tuberkulosa5 biakan +airan
ter.a"ap kuman asam .ana "apat menun-ukkan ang positif sampai 2L36L#
1. Bi&"si "leura
Pemeriksaan .istopatologi satu atau beberapa +onto. -aringan pleura "apat menun-ukkan !L34!L "iagnosis kasus3kasus pleuritis tuberkulosis "an tumor pleura# Bila ternata .asil biopsi pertama ti"ak memuaskan5 "apat "ilakukan beberapa biopsi ulangan# Komplikasi biopsi a"ala. pneumotoraks5 .emtoraks5 penebaran infeksi atau tumor pa"a "in"ing "a"a# +.,. TATALAKSANA
Tatalaksana pa"a efusi pleura bertu-uan untuk meng.ilangkan ge-ala neri "an sesak ang "irasakan pasien5 mengobati penakit "asar5 men+ega. fibrosis pleura5 "an men+ega. kekambu.an#
8
+.,.+ As"irasi Cairan Pleura
$spirasi +airan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk "iagnostik maupun terapeutik# Berikut +ara melakukan torakosintesis: 1#
Pasien "alam posisi "u"uk "engan ke"ua lengan merangkul atau "iletakkan "i atas bantal# ;ika ti"ak mungkin "u"uk5 aspirasi "apat "ilakukan "alam posisi ti"ur terlentang#
2#
okasi penusukan -arum "apat "i"asarkan pa"a .asil foto toraks5 atau "i "aera. se"ikit me"ial "ari u-ung s+apula5 atau
16
pa"a linea aksilaris me"ia "i ba0a. batas suara sonor "an re"up# 6#
Setela. "ilakukan anestesi se+ara mema"ai5 "ilakukan penusukan "engan -arum ukuran besar
#
Pengeluaran +airan pleura sebaikna ti"ak melebi.i 13 1! ++ pa"a sekali aspirasi# $spirasi lebi. baik "iker-akan berulang3ulang
"aripa"a
satu
kali
aspirasi
sekaligus
menimbulkan pleura s.o+k (.ipotensi) atau e"ema paru akut# E"ema paru "apat ter-a"i karena paru3paru mengembang terlalu +epat#8 Cara +airan "apat "ikeluarkan "engan -alan aspirasi berulang atau "engan pemasangan selang toraks ang "i.ubungkan "engan Water $eal Drainage (ASD)# Cairan ang "ikeluarkan pa"a setiap pengambilan sebaikna ti"ak melebi.i "ari 1 ml untuk men+ega. tera-"ina e"ema paru akibat pengembangan paru se+ara tiba3tiba "apat menimbulkan refleksi Fagal5 berupa batuk3batuk5 bra"ikar"i5 aritmi ang berat5 "an .ipotensi# ;ika -umla. +airan +ukup banak5 sebaikna "ipasang selang toraks
"i.ubungkan
"engan
ASD5
se.ingga
+airan
"apat
"ikeluarkan se+ara lambat namun aman "an sempurna#
+.,.). Pleur&desis
Tu-uan utama tin"akan ini a"ala. melekatkan pleura Fis+eral "engan pleura parietalis5 "engan -alan memasukkan suatu ba.an kimia atau kuman ke "alam rongga pleura se.ingga ter-a"i kea"aan pleuritis obliteratif# Pleuro"esis merupakan penanganan terpili. pa"a efusi keganasan# Ba.an kimia ang laJim "igunakan a"ala. sitostatika (misalna tiotepa ! mg) "iberikan "engan selang 0aktu 41 .ari< pemberian obat ti"ak perlu "isertai pemasangan ASD# Setela. 16 .ari5 -ika ber.asil5 akan ter-a"i pleuritis obliteratif ang
17
meng.ilangkan rongga pleura se.ingga men+ega. penimbunan kembali +airan "i "alam rongga tersebut
+.,./. Pe!bedahan
Pleurektomi -arang "iker-akan papa efusi pleura keganasan5 ole. karena efusi pleura keganasana pa"a umumna merupakan sta"ium lan-ut "ari suatu keganasan "an pembe"a.an menimbulkan resiko ang besar# Bentuk operasi ang lain a"ala. ligasi "uktus torasikus "an pintas pleuroperitonium5 ke"ua pembe"a.an ini terutama "ilakukan pa"a efusi pleura keganasan akibat limfoma atau keganasan lain pa"a kelen-ar limfe .ilus "an me"iastinum5 "imana +airan pleura tetap terbentuk setela. "ilakukan pleuro"esis#1
). TUBERKULOSIS PARU ).+. DEFINISI
Tuberkulosis a"ala. suatu penakit menular ang "isebabkan ole. infeksi y%oba%terium tuber%ulosis ).). ETIOLO(I DAN EPIDE$IOLO(I Tuberkulosis "i /n"onesia merupakan sala. satu masala. utama kese.atan
masarakat5 "imana -umla. pen"erita TB "i /n"onesia merupakan urutan ke36 terbanak "i "unia setela. /n"ia "an C.ina#/n"onesia menumbang sekitar 1L "ari seluru. ke-a"ian TB "i "unia# Pa"a ta.un 25 "iperkirakan ter"apat !6?# kasus baru "engan angka kematian 11# orang# 11 Ber"asarkan SurFei Kese.atan &uma. Tangga (SK&T) ta.un 215 penakit sstem pernapasan merupakan penebab kematian ke"ua setela. penakit sstem sirkulasi5 "an TB merupakan penebab kematian pertama pa"a golongan penakit infeksi# 12 Sekitar sepertiga pen"u"uk "unia "iperkirakan tela. terinfeksi kuman TB# Selain itu5 "iperkirakan ?!L kasus TB "an ?8L kasus kematian akibat TB ter-a"i "i negara berkembang# Saat ini5 tinggina angka ke-a"ian %/@7$/DS "i "unia meningkatkan angka ke-a"ian TB se+ara signifikan# Di samping itu5 masala. resistensi kuman
18
ter.a"ap obat (multidrug resistan%e ) DR* men-a"i masala. berat "alam menanggulangi "an menurunkan angka ke-a"ian TB "i "unia# 11 )./. KLASIFIKASI a) Pembagian se+ara patologis : • •
Tuberkulosis primer (+.il".oo" tuber+ulosis) Tuberkulosis post primer (a"ult tuber+ulosis)
b) Pembagian se+ara aktiFitas ra"iologis# Tuberkulosis paru aktif5 non aktif5 "an Ouies+ent (bentuk aktif ang mulai menembu.)# +) Pembagian se+ara ra"iologis (luas lesi) •
Tuber+ulosis minimal# Ter"apat sebagian ke+il infiltrate non kaFitas pa"a satu paru maupun ke"ua paru tetapi -umla.na ti"ak melebi.i
•
satu lobus paru# oderately ad+an%ed tuber%ulosis# $"a kaFitas "engan "iameter ti"ak lebi. "ari +m# -umla. infiltrate baangan .alus ti"ak lebi. "ari satu bagian paru# Bila baanganna kasar ti"ak lebi. "ari
•
sepertiga bagian satu paru# ,ar ad+an%ed tuber%ulosis' Ter"apat infiltrate "an kaFitas ang melebi.i kea"aan pa"a mo"eratel a"Fan+e" tuber+ulosis#
Klasifikasi ang banak "igunakan "i /n"onesia a"ala. : • • •
Tuber+ulosis paru Bekas tuber+ulosis paru Tuber+ulosis paru tersangka5 ang terbagi "alam : a) TB paru tersangka ang "iobati# Sputum BT$ negatiFe tetapi tan"a lain postif# B) TB paru tersangka ang ti"ak "iobati# Sputum BT$ negatiFe "an tan"a lain meragukan# Dalam 236 bulan5 TB tersangka ini su"a. .arus "ipastikan termasuk
TB paru aktif atau bekas TB paru# Dalam klasifikasi ini perlu "i+antumkan : 1) status bakteriologi5 2) 'ikroskopis sputum BT$ (langsung)5 6) biakan sputum BT$5 ) status ra"iologis5 !) status kemoterapi5 ri0aat pengobatan "engan obat anti tuber+ulosis# A%, 1??1 ber"asarkan terapi membagi TB "alam kategori akni : Kategori / :
19
• •
Kasus baru "engan sputum positif Kasus baru "engan bentuk TB berat
Kategori // : • •
Kasus kambu. Kasus gagal "engan sputum BT$ positif
Kategori /// : • •
Kasus BT$ negatiFe "engan kelainan paru ang ti"ak luas Kasus TB ekstra paru selain "ari ang "isebut "alam kategori /
Kategori /@ : TB kronik#
)./.+ Klasi5iasi berdasaran &r#an 2ubuh %an# 2erena: +/ +4 Tuberul&sis "aru Tuberkulosis paru a"ala. tuberkulosis ang menerang -aringan
(parenkim) paru# ti"ak termasuk pleura (selaput paru) "an kelen-ar pa"a .ilus# )4 Tuberul&sis es2ra "aru Tuberkulosis ang menerang organ tubu. lain selain paru5 misalna pleura5 selaput otak5 selaput -antung (peri+ar"ium)5 kelen-ar lmfe5 tulang5 persen"ian5 kulit5 usus5 gin-al5 saluran ken+ing5 alat kelamin5 "an lain3lain# Diagnosis sebaikna "i"asarkan atas kultur positif atau patologi anatomi# *ntuk kasus3kasus ang ti"ak "apat "ilakukan pengambilan spesimen maka "iperlukan bukti klinis ang kuat "an konsisten "engan TB ekstra paru aktif# )./.) Klasi5iasi berdasaran hasil "e!erisaan daha !ir&s&"is5 aitu:16 +4 Tuberul&sis "aru BTA "&si2i5. a) Sekurang3kurangna 2 "ari 6 spesimen "a.ak SPS .asilna BT$
positif# b) 1 spesimen "a.ak SPS .asilna BT$ positif "an foto toraks "a"a menun-ukkan gambaran tuberkulosis# +) 1 spesimen "a.ak SPS .asilna BT$ positif "an biakan kuman TB positif# ") 1 atau lebi. spesimen "a.ak .asilna positif setela. 6 spesimen "a.ak SPS pa"a pemeriksaan sebelumna .asilna BT$ negatif "an ti"ak a"a perbaikan setela. pemberian antibiotika non ,$T# )4 Tuberul&sis "aru BTA ne#a2i5
20
Kasus ang ti"ak memenu.i "efinisi pa"a TB paru BT$ positif# Kriteria "iagnostik TB paru BT$ negatif .arus meliputi: a) Paling ti"ak 6 spesimen "a.ak SPS .asilna BT$ negatiFe b) >oto toraks abnormal menun-ukkan gambaran tuberkulosis# +) Ti"ak a"a perbaikan setela. pemberian antibiotika non ,$T# ") Ditentukan ("ipertimbangkan) ole. "okter untuk "iberi pengobatan# )././. Klasi5iasi berdasaran ri6a%a2 "en#&ba2an sebelu!n%a +/
Klasifikasi ber"asarkan ri0aat pengobatan sebelumna "ibagi men-a"i beberapa tipe pasien5 aitu: +4 Kasus baru
$"ala. pasien ang belum perna. "iobati "engan ,$T atau su"a. perna. menelan ,$T kurang "ari satu bulan ( minggu)# )4 Kasus a!buh 3 Relaps4
$"ala. pasien tuberkulosis ang sebelumna perna. men"apat pengobatan tuberkulosis "an tela. "inatakan sembu. atau pengobatan lengkap5 "i"iagnosis kembali "engan BT$ positif (apusan atau kultur)# /4 Kasus se2elah "u2us ber&ba2 3 Default 4 $"ala. pasien ang tela. berobat "an putus berobat 2 bulan atau lebi.
"engan BT$ positif# 04 Kasus se2elah #a#al 3Failure4 $"ala. pasien ang .asil pemeriksaan "a.akna tetap positif atau kembali men-a"i positif pa"a bulan kelima atau lebi. selama pengobatan# 14 Kasus Pindahan 3Transfer In4 $"ala. pasien ang "ipin"a.kan "ari *PK ang memiliki register TB lain untuk melan-utkan pengobatanna# ,4 Kasus lain: $"ala. semua kasus ang ti"ak memenu.i ketentuan "iatas# Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik5 aitu pasien "engan .asil pemeriksaan masi. BT$ positif setela. selesai pengobatan ulangan# TB paru BT$ negatif "an TB ekstra paru5 "apat -uga mengalami kambu.5 gagal5 "efault maupun men-a"i kasus kronik# 'eskipun sangat -arang5 .arus "ibuktikan se+ara patologik5 bakteriologik (biakan)5 ra"iologik5 "an pertimbangan me"is spesialistik#
21
).0. PATOFISIOLO(I ).0.+. TUBERKULOSIS PRI$ER Penularan TB Paru ter-a"i karena kuman "ibatukkan atau "ibersinkan
keluar men-a"i "roplet nu+lei "alam u"ara sekitar kita# Partikel infeksi ini "apat menetap "alam u"ara bebas selama 132 -am tergantung pa"a a"a atau ti"akna sinar ultraFiolet5 Fentilasi ang buruk "an kelembaban# Dalam suasana ang lembab "an gelap5 kuman "apat berta.an ber.ari3.ari sampai berbulan3bulan# Bila partikel infeksi ini ter.isap ole. orang se.at5 ia akan menempel pa"a saluran napas atau -aringan paru# Partikel "apat masuk ke alFeolar bila ukuran partikel N! mikrometer# Kuman akan "irespon pertama kali ole. neutrofil5 kemu"ian ole. makrofag# Kebanakan partikel ini akan mati atau "ibersi.kan ole. makrofag keluar "ari per+abangan trakeobronkial bersama gerakan silia "engan sekretna# Bila kuman menetap "i -aringan paru5 berkembang biak "alam sitoplasma makrofag# Disini ia "apat terba0a masuk ke organ tubu. ang lain# Kuman ang bersarang "i -aringan paru akan berbentuk sarang tuber+ulosis pneumonia ke+il "an "isebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) .on# Sarang primer ini ter-a"i "i setiap bagian -aringan paru# Bila men-alar sampai ke pleura5 maka "apat ter-a"i efusi pleura# Kuman "apat pula masuk melalui saluran pen+ernaan5 -aringan limfe5 orofaring5 "an kulit5 ter-a"i limfa"enopati regional kemu"ian bakteri masuk ke "alam Fena "an men-alar ke seluru. organ seperti paru5 otak5 gin-al5 tulang# Bila masuk ke arteri pulmonalis maka ter-a"i pen-alaran ke seluru. bagian paru men-a"i TB milier# Dari sarang primer akan timbul pera"angan saluran geta. bening menu-u .ilus (limfangitis lo+al) "an -uga "iikuti pembesaran kelen-ar geta. bening .ilus (limfa"enitis regional)# Sarang primer limfangitis lo+al "engan limfa"enitis regional "isebut kompleks primer (&anke)# Semua proses ini membutu.kan 0aktu 638 minggu# Kompleks primer ini selan-utna akan men-a"i : •
Sembu. sama sekali tanpa meninggalkan +a+at# /ni ang paling sering ter-a"i#
22
•
Sembu. "engan meninggalkan se"ikit bekas berupa garis fibroti+5 kalsifikasi "i .ilus5 kea"aan ini ter"apat pa"a lesi pneumonia ang luasna G! mm "an sekitar 1L "iantarana "apat ter-a"i reaktiFasi lagi karena
•
kuman ang "orman# Berkomplikasi "an menebar se+ara : a) perkontinuitatum5 akni menebar ke sekitarna5 b) se+ara bronkogen pa"a paru ang bersangkutan maupun paru "i sebela.na# Kuman "apat -uga tertelan bersama sputum "an lu"a. se.ingga menebar ke usus5 +) se+ara limfogen5 ke organ tubu. lain5 ") se+ara .ematogen5 ke organ lain#
).0.). TUBERKULOSIS PASCA PRI$ER 3TUBERKULOSIS SEKUNDER4 Kuman ang "orman pa"a tuber+ulosis primer akan mun+ul berta.un3
ta.un
kemu"ian
sebagai
infeksi
en"ogen
men-a"i
tuber+ulosis
"e0asa
(Tuberkulosis sekun"er)# 'aoritas reinfeksi men+apai ?L# Tuberkulosis sekun"er ter-a"i karena imunitas menurun seperti malnutrisi5 al+o.ol5 penakit maligna5 "iabetes5 $/DS5 gagal gin-al# Tuber+ulosis sekun"er ini "imulai "engan sarang "ini ang berlokasi "i regio atas paru (bagian api+al3posterior lobus superior atau inferior)# /nFasina a"ala. ke "aera. parenkim paru "an ti"ak ke no"us .ilus paru# Sarang "ini ini mula3mula -uga berbentuk sarang pneumonia ke+il# Dalam 631 minggu sarang ini men-a"i tuberkel akni suatu granuloma ang ter"iri "ari sel3sel %istiosit "an sel Datia ang.ans ang "ikelilingi ole. sel3 sel limfosit "an -aringan ikat# TB sekun"er -uga "apat berasal "ari infeksi eksogen "ari usia mu"a men-a"i TB usia tua# Tergantung "ari -umla. kuman5 Firulensi5 "an imunitas pasien5 sarang "ini ini men-a"i : • •
Direabsorbsi kembali "an sembu. tanpa meninggalkan +a+at Sarang ang mula3mula meluas5 tetapi segera menembu. "engan sebukan -aringan fibrosis# $"a ang membungkus "iri men-a"i keras5 menimbulkan perkapuran# Sarang "ini ang meluas sebagai granuloma berkembang meng.an+urkan -aringan ikat sekitarna "an bagian tenga.na mengalami nekrosis5 men-a"i lunak membentuk -aringan ke-u# Bila -aringan ke-u "ibatukkan keluar akan ter-a"ila. kaFitas# KaFitas ini mula3mula ber"in"ing tipis5 lama3lama semakin
23
menebal karena infiltrasi -aringan fibrosis "alam -umla. besar se.ingga men-a"i kaFitas sklerotik (kronik)# Ter-a"ina perki-uan "an kaFitas a"ala. karena .i"rolisis protein lipi" "an asam nukleat ole. enJim ang "ipro"uksi ole. makrofag "an proses ang berlebi.an sitokin "engan T>3na# Bentuk perki-uan lain a"ala. +rpti+ "isseminate TB ang ter-a"i pa"a imuno"efisiensi "an usia lan-ut# KaFitas "apat : a) meluas kembali "an menimbulkan sarang pneumonia baru# Bila isi kaFitas ini masuk "alam pere"aran "ara. arteri maka akan ter-a"i TB milier# Dapat -uga masuk ke paru sebela.na atau tertelan masuk lambung "an selan-utna ke usus men-a"i TB usus# Sarang ini selan-utna mengikuti per-alanan seperti su"a. "i-elaskan# Bisa -uga ter-a"i TB en"obronkial "an TB en"otrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura5 b) mema"at atau membungkus "iri se.ingga men-a"i tuberkuloma# Tuberkuloma ini "apat mengapur atau menembu. atau "apat kembali aktif men-a"i +air "an -a"i kaFitas lagi# Se+ara keseluru.an akan ter"apat 6 ma+am sarang : 1) sarang ang su"a. sembu.# Sarang tipe ini ti"ak butu. pengobatan lagi# 2) sarang aktif eksu"atif# Sarang bentuk ini butu. pengobatan ang lengkap "an sempurna5 6) sarang ang bera"a antara aktif "an sembu.# Sarang bentuk ini akan sembu. spontan5 tetapi sebaikna "iberikan pengobatan sempurna#
).1 $ANIFESTASI KLINIS,7+/ Pen"erita TB akan mengalami berbagai gangguan kese.atan5 seperti batuk
ber"a.ak kronis5 "emam subfebril5 berkeringat tanpa sebab "i malam .ari5 sesak napas5 neri "a"a5 "an penurunan nafsu makan# Semuana itu "apat menurunkan pro"uktiFitas pen"erita ba.kan kematian# $"apun ge-ala utama pen"erita TB aitu batuk terus3menerus "an ber"a.ak selama "ua sampai tiga minggu atau lebi.# Selain itu5 ge-ala ang sering "i-umpai aitu "a.ak ber+ampur "ara.5 batuk "ara.5 sesak nafas "an rasa neri "a"a5 ba"an lema.5 nafsu makan menurun5 berat ba"an menurun5 rasa kurang enak ba"an (malaise)5 berkeringat malam 0alaupun tanpa kegiatan5 "an "emam meriang lebi. "ari satu bulan#
24
)., DIA(NOSIS,7+/ /nfeksi ole. y%oba%terium tuber%ulosis bisa menimbulkan efek lokal "i
bagian tubu. mana pun atau efek sistemik infeksi kronis# ).,.+. Ana!nesis.
Dalam melakukan anamnesis pa"a pasien TB5 "iperlukan in"eks ke+urigaan ang tinggi terutama pa"a pasien "engan imunosupresi atau "ari "aera. en"ernisna# ,rang ang terkena TB "pat mengalami banak ge-ala5 baik ge-ala lokal maupun sistemik# Berikut a"ala. ge-ala ge-ala ang sering "i"apatkan "ari anamnesis pa"a pen"erita TB# e-ala lokal: 3 3 3 3 3 3 3
Batuk sesak napas .emoptisis limfa"enopati ruam (rnisalna lupus Fulgaris) kelainan rontgen toraks gangguan /#
Efek sistemik: 3
Demam5
3
keringat malam
3
anoreksia
3 penurunan berat ba"an
).,.) Pe!erisaan 5isi
Pa"a pemeriksaan fisis pasien sering ti"ak menun-ukkan suatu kelainan pun terutama pa"a kasus3kasus "ini atau ang su"a. terinfiltrasi se+ara asimtomatik# Demikian -uga bila sarang penakit terletak "i "alam5 akan sulit menemukan kelainan pa"a pemeriksaan fisis5 karena .antaran getaran7suara ang lebi. "ari +m ke "alam paru sulit "inilai seeara pal3 pasi5 perkusi "an auskultasi# Se+ara anamnesis "an pemeriksaan fisis5 TB paru sulit "ibe"akan "engan pneumonia biasa# Tempat kelainan lesi TB paru ang paling "i+urigai a"ala. bagian apeks (pun+ak) paru# Bila "i+urigai a"ana infiltrat ang agak luas5 maka
25
"i"apatkan perkusi ang re"up "an auskultasi suara napas bronkial# $kan "i"apatkan -uga suara napas tamba.an berupa ronki basa.5 kasar5 "an naring# Tetapi bila infiltrat ini "iliputi ole. penebalan pleura5 suara napasna men-a"i Fesikular melema.# Bila ter"apat kaFitas ang +ukup besar5 perkusi memberikan suara .ipersonor atau timpani "an auskultasi memberikan suara amforik# Pa"a tuberkulosis paru ang lan-ut "engan fibrosis ang luas sering "itemukan atrofi "an retraksi otot3otot interkostal# Bagian paru ang sakit -a"i men+iut "an menarik isi me"iastinum atau paru lainna# Paru ang se.at men-a"i lebi. .iperinflasi# Bila -aringan fibrotik amat luas akni lebi. "ari setenga. -umla. -aringan paru3paru5 akan ter-a"i penge+ilan "aera. aliran "ara. paru "an selan-utna meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (.ipertensi pulmonal) "iikuti ter-a"ina kor pulmonal "an gagal -antung kanan# Di sini akan "i"apatkan tan"a3tan"a kor pulmonal "engan gagal -antung kanan seperti takipnea5 takikar"ia5 sianosis5 right +entri%ular lift" right atrial gallop" murmur -raham.$teel" buni P2 ang mengeras5 tekanan Fena -ugularis ang meningkat5 .epatomegali5 asites5 "an e"ema# Bila tuberkulosis mengenai pleura5 sering terbentuk efusi pleura# Paru ang sakit terli.at agak tertinggal "alam pernapasan# Perkusi memberikan suara pekak# $uskultasi memberikan suara napas ang lema. sampai ti"ak ter"engar sama sekali# Dalam penampilan klinis5 TB paru sering asimtomatik "an penakit baru
"i+urigai
"engan
"i"apatkanna
kelainan
ra"iologia"a
pa"a
pemeriksaan rutin atau u-i tuberkulin ang positif#
).,./.Pe!erisaan Penun-an# +.
Pe!erisaan Radi&l&#is
Pa"a saat ini pemeriksaan ra"iologis "a"a merupakan +ara ang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis# Pemeriksaan ini memang membutu.kan biaa lebi. "iban"ingkan pemeriksaan sputum5 tetapi
26
"alam beberapa .al ia memberikan keuntungan seperti pa"a tuberkulosis anak3anak "an tuberkulosis milier# Pa"a ke"ua .al "i atas "iagnosis "apat "iperole. melalui pemeriksaan ra"iologis "a"a5 se"angkan pemeriksaan sputum .ampir selalu negatif# okasi lesi tuberkulosis umumna "i "aera. apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus ba0a.)5 tetapi "apat -uga mengenai lobus ba0a. (bagian inferior) atau "i "aera. .ilus menerupai rumor paru (misalna pa"a tuberkulosis en"obronkial)# Pa"a a0al penakit saat lesi masi. merupakan sarang3sarang pneu3 monia5 gambaran ra"iologis berupa ber+ak3ber+ak seperti a0an "an "engan batas3batas ang ti"ak tegas# Bila lesi su"a. "iliputi -aringan ikat maka baangan terli.at berupa bulatan "engan batas ang tegas# esi ini "ikenal sebagai tuberkuloma# Pa"a kaFitas baanganna berupa +in+in ang mula3mula ber"in"ing tipis5 ama3lama "in"ing -a"i sklerotik "an terli.at menebal# Bila ter-a"i fibrosis
terli.at
baangan
ang
bergaris3garis#
Pa"a
kalsifikasi
baanganna tampak sebagai ber+ak3ber+ak pa"at "engan "ensitas tinggi# Pa"a atelektasis terli.at seperti fibrosis ang luas "isertai pen+iutan ang "apat ter-a"i pa"a sebagian atau satu lobus maupun pa"a satu bagian paru# ambaran tuberkulosis milier terli.at berupa ber+ak3ber+ak .alus ang umumna tersebar merata pa"a seluru. lapangan paru# ambaran ra"iologis lain ang sering menertai tuberkulosis paru s"ala. penebalan pleura (pleuritis)5 massa +airan "i bagian ba0a. paru efusi pleura7empiema)5 baangan .itam ra"io3/usen "i pinggir parupleura pneumotoraks)# Pa"a satu foto "a"a sering "i"apatkan berma+am3ma+am baangan sekaligus (pa"a tuberkulosis ang su"a. lan-ut) seperti infiltrat5 garis3 garis fibrotik5 kalsifikasi5 kaFitas (non sklerotik7sklerotik) maupun atelektasis "an emfisema# Tuberkulosis
sering
memberikan
gambaran
ang
ane.3ane.5
27
terutama gambaran ra"iologis5 se.ingga "ikatakan tuber%ulosis is the greatest imitator' ambaran infiltrasi "an tuberkuloma sering "iartikan sebagai pneumonia5 mikosis paru5 karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis# ambaran kaFitas sering "iartikan sebagai abses paru# Di samping itu perlu "iingat -uga faktor kesala.an "alam memba+a foto# >aktor kesala.an ini "apat men+apai 2!L# ,le. sebab itu untuk "iagnostik ra"iologi sering "ilakukan -uga foto lateral5 top lor"otik5 oblik5 tomografi "an foto "engan proeksi "ensitas keras# $"ana baangan (lesi) pa"a foto "a"a5 bukanla. menun-ukkan a"ana aktiFitas penakit5 ke+uali suatu infiltrat ang betul3betul nata# esi penakit ang su"a. non3aktif5 sering menetap selama .i"up pasien# esi ang berupa fibrotik5 kalsifikasi5 kaFitas5 s%hwarte" sering "i-umpai pa"a orang3orang ang su"a. tua# Pemeriksaan k.usus ang ka"ang3ka"ang -uga "iperlukan a"ala. bronkografi5 akni untuk meli.at kerusakan bronkus atau paru ang "isebabkan ole. tuberkulosis5 Pemeriksaan ini umumna "ilakukan bila pasien akan men-alani pembe"a.an paru# Pemeriksaan ra"iologis "a"a ang lebi. +anggi. "an saat ini su"a. banak "ipakai "i ruma. sakit ru-ukan a"ala. (omputed Tomography $%anning /(T S+an)# Pemeriksaan ini lebi. superior "iban"ing ra"iologis biasa# Perbe"aan "ensitas -aringan terli.at lebi. -elas "an saatan "apat "ibuat transFersal# Pemeriksaan lain ang lebi. +anggi. lagi a"ala. agneti% Resonan%e Imaging ('&/)5 Pemeriksaan '&/ ini ti"ak sebaik (T $%an" tetapi "apat mengeFaluasi proses3proses "ekat apeks paru5 tulang belakang5 perbatasan "a"a3perut5 Saatan bisa "ibuat transFersal5 sagital "an koronal#
). Pe!erisaan lab&ra2&riu! Darah
28
Pemeriksaan ini kurang men"apat per.atian5 karena .asilna ka"ang3ka"ang meragukan5 .asilna ti"ak sensitif "an -uga ti"ak spesifik# Pa"a saat tuberkulosis baru mulai (aktif) akan "i"apatkan -umla. leukosit ang se"ikit meninggi "engan .itung -enis pergeseran ke kiri# ;umla. lirnfosit masi. "i ba0a. normal# a-u en"ap "ara. mulai meningkat# Bila penakit mulai sembu.5 -umla. leukosit kembali normal "an -umla. limfosit masi. tinggi# a-u en"ap "ara. mulai turun ke ara. normal lagi# %asil pemeriksaan "ara. lain "i"apatkan -uga: 1)# $nemia ringan "engan gambaran normokrom "an normositer< 2)# ama globulin meningkat< 6)# Ka"ar natrium "ara. menurun5 Pemeriksaan tersebut "i atas nilaina -uga ti"ak spesifik5 Pemeriksaan serologis ang perna. "ipakai a"ala. reaksi Taka.as.i# Pemeriksaan ini "apat menun-ukkan proses tuberkulosis masi. aktif atau ti"ak# Kriteria positif ang "ipakai "i /n"onesia a"ala. titer 17128# Pemeriksaan ini -uga kurang men"apat per.atian karena angka3 angka positif palsu "an negatif palsuna masi. besar# Belakangan ini ter"apat pemeriksaan serologis ang banak -uga "ipakai akni Peroksi"ase $nti Peroksi"a (p$P3TB) ang ole. beberapa peneliti men"apatkan nilai sensitiFitas "an spesifisitasna +ukup tinggi (8!3?!L)5 tetapi beberapa peneliti lain meragukanna karena men"apatkan angka3angka ang lebi. ren"a.# Sunggu.pun begitu P$PTB ini masi. "apat "ipakai5 tetapi kurang bermanfaat bila "igunakan sebagai sarana tunggal untuk "iagnosis TB5 Prinsip "asar u-i P$P3TB ini a"ala. menentukan a"ana antibo"i /g ang spesifik ter.a"ap antigen 'tuber%ulosis' Sebagai antigen "ipakai polimer sitoplasma ' tuber%ulin +ar bo+is BC ang "i.an+urkan se+ara ultrasonik "an "ipisa.kan se+ara ultrasentrifus# %asil u-i P$P3TB "inatakan patologis bila pa"a titer 1: 1# "i"apatkan .asil u-i P$P3 TB positif# %asil positif palsu ka"angka"ang masi. "i"apatkan pa"a pasien reumatik5 ke.amilan "an masa 6 bulan reFaksinasi BC#
29
*-i serologis lain ter.a"ap TB ang .ampir sama +ara "an nilaina "engan u-i P$P3TB a"ala. u-i y%odol' Di sini "ipakai antigen $' (ipoarabinomannan) ang "ilekatkan pa"a suatu alat berbentuk sisir plastik# Sisir ini "i+elupkan ke "alam serum pasien# $ntibo"i spesifik anti $' "alam serum akan ter"eteksi sebagai peruba.an 0arna pa"a sisir ang intensitasna sesuai "engan -umla. antibo"i#
S"u2u!
Pemeriksaan sputum a"ala. penting karena "engan "itemukanna kuman BT$5 "iagnosis tuberkulosis su"a. "apat "ipastikan# Di samping itu pemeriksaan sputum -uga "apat memberikan eFaluasi ter.a"ap pengobatan ang su"a. "iberikan# Pemeriksaan inimu"a. "an mura. se.ingga "apat "iker-akan "i lapangan (puskesmas)# Tetapi ka"ang3 ka"ang ti"ak mu"a. untuk men"apat sputum5 terutama pasien ang ti"ak batuk atau batuk ang non pro"uktif# Dalam .al ini "ian-urkan satu .ari sebelum pemeriksaan sputum5 pasien "ian-urkan minum air sebanak
H 2
liter "an "ia-arkan melakukan refleks batuk# Dapat -uga
"engan mernberikan tamba.an obat3obat mukolitik ekspektoran atau "engan in.alasi larutan garam .ipertonik selama 236 menit# Bila masi. sulit5 sputum "apat "iperole. "engan +ara bronkos3kopi "iambil "engan brushing atau bron%hial washing atau B$ /bron%ho al+eolar la+age*' BT$ "ari sputum bisa -uga "i"apat "engan +ara bilasan lambung# %al ini sering "iker-akan pa"a anak3anak karena mereka sulit mengeluarkan "a.akna# Sputum ang
akan
"iperiksa .en"akna
sesegar rnungkin# Bila sputum su"a. "i"apat5 kuman BT$ pun ka"ang3ka"ang sulit "itemukan# Kuman baru "apat "itemukan bila bronkus ang terlibat proses penakit ini terbuka ke luar5 se.ingga sputum ang mengan"ung kuman BT$ mu"a. ke luar# Diperkirakan "i /n"onesia ter"apat !L pasien BT$ positif tetapi kurnan tersebut ti"ak "itemukan
"alam
sputum
mereka#
30
Kriteria sputum BT$ positif a"ala. bila sekurang3kurangna "itemukan 6 batang kuman BT$ pa"a satu se"iaan# Dengan kata lain "iperlukan !# kuman "alam / m sputum#
).8
TATALAKSANA,7+0
Pengobatan tuberkulosis terbagi men-a"i 2 fase aitu fase intensif (236 bulan) "an fase lan-utan atau 4 bulan# Pa"uan obat ang "igunakan ter"iri "ari pa"uan obat utama "an tamba.an# ;enis obat utama (lini 1) ang "igunakan a"ala. /%5 rifampisin5 piraJinami"5 streptomisin5 etambutol# Se"angkan -enis obat tamba.an lainna (lini 2) a"ala. kanamisin5 amikasin5 kuinolon5 "an beberapa obat berikut ini belum terse"ia "i /n"onesia (kapreomisin5 Sikloserino5 P$S5 "eriFat rifampisin "an /%5 t.ioami"es (et.ionami"e "an prot.ionami"e)# Pengobatan tuberkulosis "ibagi men-a"i: a) TB paru (kasus baru)5 BT$ positif atau pa"a foto toraks lesi luas# Pa"uan obat ang "ian-urkan : 2 &%=E 7 &% atau 2 &%=E7 %E atau 2 &%=E 7 &6%6 Bila a"a fasilitas biakan "an u-i resistensi5 pengobatan "isesuaikan "engan .asil u-i resistensi b) TB Paru (kasus baru)5 BT$ negatif5 pa"a foto toraks: lesi minimal Pa"uan obat ang "ian-urkan : 2 &%=E 7 &% atau : &%E atau 2 &%=E7 &6%6 +) TB paru kasus kambu. Sebelum a"a .asil u-i resistensi "apat "iberikan 2 &%=ES 7 1 &%=E# >ase lan-utan sesuai "engan .asil u-i resistensi# Bila ti"ak ter"apat .asil u-i resistensi "apat "iberikan obat &%E selama ! bulan# ") TB Paru kasus gagal pengobatan Sebelum a"a .asil u-i resistensi se.arusna "iberikan obat lini 2 (+onto. pa"uan: 63 bulan kanamisin5 ofloksasin5 etionami"5 sikloserin "ilan-utkan 1!318 bulan ofloksasin5 etionami"5 sikloserin)# Dalam kea"aan ti"ak memungkinkan pa"a fase a0al "apat "iberikan 2 &%=ES 7 1 &%=E#>ase lan-utan sesuai "engan .asil u-i resistensi# Bila ti"ak ter"apat .asil u-i resistensi "apat "iberikan obat &%E selama ! bulan#Dapat pula "ipertimbangkan tin"akan be"a. untuk
31
men"apatkan .asil ang optimal# Sebaikna kasus gagal pengobatan "iru-uk ke "okter spesialis paru# e) TB Paru kasus putus berobat Pasien TB paru kasus lalai berobat5 akan "imulai pengobatan kembali sesuai "engan kriteria sebagai berikut : Berobat G bulan i# BT$ saat ini negatif Klinis "an ra"iologi ti"ak aktif atau a"a perbaikan maka pengobatan ,$T "i.entikan# Bila gambaran ra"iologi aktif5 lakukan analisis lebi. lan-utuntuk memastikan "iagnosis TB "engan mempertimbangkan -uga kemungkinan penakit paru lain# Bila terbukti TB maka pengobatan "imulai "aria0al "engan pa"uan obat ang lebi. kuat "an -angka 0aktu pengobatan ang lebi. lama# ii# BT$ saat ini positif Pengobatan "imulai "ari a0al "engan pa"uan obat ang lebi. kuat "an -angka 0aktu pengobatan ang lebi. lama# Berobat N bulan i# Bila BT$ positif5 pengobatan "imulai "ari a0al "engan pa"uan obat ang lebi. kuat "an -angka 0aktu pengobatan ang lebi. lama# ii# Bila BT$ negatif5 gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan "iteruskan# ;ika memungkinkan se.arusna "iperiksa u-i resistensi ter.a"ap ,$T# f) TB Paru kasus kronik Pengobatan TB paru kasus kronik5 -ika belum a"a .asil u-i resistensi5 berikan &%=ES# ;ika tela. a"a .asil u-i resistensi5 sesuaikan "engan .asil u-i resistensi (minimal ter"apat ma+am ,$T ang masi. sensitif) "itamba. "engan obat lini 2 seperti kuinolon5 betalaktam5 makroli" "ll# Pengobatan minimal 18 bulan#;ika ti"ak mampu "apat "iberikan /% seumur .i"up# Pertimbangkan pembe"a.an untuk meningkatkan kemungkinan penembu.an# Kasus TB paru kronik perlu "iru-uk ke "okter spesialis paru#
32
Paduan OAT %an# di#unaan di Ind&nesia
Pa"uan ,$T ang "igunakan ole. Program asional Penanggulangan Tuberkulosis "i /n"onesia: +. KATE(ORI + 3)HR9E0H/R/4 Pa"uan ,$T ini "iberikan untuk pasien baru: 3 Pasien baru TB paru BT$ (H) 3 Pasien TB paru BT$ (3)5 foto toraks (H) 3 Pasien TB ekstra paru
33
