LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
“A” : Tn. Tn. “A
Umur
: 28 tahun.
Jenis kelamin
: Laki-laki.
Alamat
: Tanjung KLU
Agama
: Islam.
Status
: Belum Menikah.
Suku
: Sasak
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
RM
: 046869
MRS tanggal
: 12-07-2012.
Tanggal Pemeriksaan : 13-07-2012. Keluar RS
II.
: 30-04-2012
ANAMNESIS Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk darah yang dirasakan sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah dialami hanya sekali saja. Menurut os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Saat ini os hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit. Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah ± 1 sendok tiap kali batuk. Os sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3 1
bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya flu. Os sering berkeringat dingin pada malam hari. Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Sesak napas
ini sedikit berkurang jika os sudah
beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Os menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas. Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati. Kadang – kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat melakukan pekerjaannya lagi. Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah. Frekuensi BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi encer warnanya kekuningan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-)
±10
tahun yang lalu,
keganasan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.
Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-), TBC ( - ). 2
Riwayat Pengobatan
Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.
Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam.
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Pribadi dan Sosial
Os merupakan seorang pemandu wisata di Gili, os mengatakan 2 bulan terakhir os tidak bekerja akibat penyakitnya.
Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 8 tahun, namun 1 tahun ini os berhenti merokok. Jika merokok os bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis rokok yang digunakan rokok filter.
III.
Os mengatakan juga mengkonsumsi kopi 1-2 gelas/ hari.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
Keadaan umum
: sedang
Keadaan sakit
: sakit sedang.
Kesadaran/GCS
: compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah
: 140/80 mmHg.
Nadi
: 86 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.
Pernafasan
: 32 kali per menit, thorakoabdominal.
Suhu
: 36,1 C.
Berat Badan
: 65 kg .
Tinggi Badan
: 165 cm.
o
→ normal.
3
Status Lokalis
Kepala :
- Ekspresi wajah : normal. - Bentuk dan ukuran : normal. - Rambut : normal. - Udema (-). - Malar rash (-). - Parese N VII (-). - Hiperpigmentasi (-). - Nyeri tekan kepala (-).
Mata :
- Simetris. - Alis : normal. - Exopthalmus (-/-). - Ptosis (-/-). - Nystagmus (-/-). - Strabismus (-/-). - Udema palpebra (-/-). - Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-). - Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-). - Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-). - Kornea : normal. - Lensa : normal, katarak (-/-). - Pergerakan bola mata ke segala arah : normal
Telinga :
- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. - Lubang telinga : normal, secret (-/-). - Nyeri tekan (-/-). - Peradangan pada telinga (-) 4
- Pendengaran : normal.
Hidung :
- Simetris, deviasi septum (-/-). - Napas cuping hidung (-/-). - Perdarahan (-/-), secret (-/-). - Penciuman normal.
Mulut :
- Simetris. - Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-). - Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). - Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). - Gigi : caries (-) - Mukosa : normal. - Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi. - Foetor ex ore (-)
Leher :
- Simetris (-). - Kaku kuduk (-). - Scrofuloderma (-). - Pemb.KGB (-). - Trakea : di tengah. - JVP : R+2 cm. - Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). - Otot bantu nafas SCM tidak aktif. - Pembesaran thyroid (-).
5
Thorax Pulmo :
Inspeksi : -
Bentuk: simetris.
-
Ukuran: normal, barrel chest (-)
-
Pergerakan dinding dada : simetris.
-
Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).
-
Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal.
-
Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris
-
Fossa jugularis: trakea di tengah.
-
Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.
-
Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32 kali per menit.
Palpasi : -
Posisi mediastinum : trakea digaris tengah
-
Pergerakan dinding dada : simetris
-
Fremitus raba : a. Lobus superior : D/S sama b. Lobus medius dan lingua: D/S sama c. Lobus inferior : D/S sama
-
Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).
Perkusi : -
Sonor (+/+).
-
Nyeri ketok (-).
-
Batas paru – jantung
-
a.
Kanan :
b.
Kiri
:
Batas paru hepar : ICS 6
6
Auskultasi : -
Suara napas vesikuler (+/+).
-
Suara tambahan rhonki basah (-/+).
-
Suara tambahan wheezing (-/-).
-
Suara gesek pleura (-/-).
Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak. Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-). Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra. batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra. Auskultasi : S 1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : - Bentuk : distensi (-), - Umbilicus : masuk merata. - Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-), hiperpigmentasi (-).
Auskultasi : - Bising usus (+) normal. - Metallic sound (-). - Bising aorta (-).
Palpasi : - Turgor : normal. - Tonus : normal. - Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen - Hepar/lien/renal tidak teraba. 7
Perkusi : - Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen -
Redup beralih (-)
- Nyeri ketok CVA: -/-
Extremitas :
Ekstremitas atas : -
Akral hangat : +/+
-
Deformitas : -/-
-
Edema: -/-
-
Sianosis : -/-
-
Ptekie: -/-
-
Clubbing finger : -/-
-
Infus terpasang +/-
Ekstremitas bawah:
-
Akral hangat : +/+
-
Deformitas : -/-
-
Edema: -/-
-
Sianosis : -/-
-
Ptekie: -/-
-
Clubbing finger : -/-
Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).
Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.
8
IV.
RESUME
Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil dengan frekuensi 1 kali. Os juga mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang lalu. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Os sering berkeringat pada malam hari. Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah kiri seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas. Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang – kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK normal, BAB encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter
13/04/2012 10.25
Normal
HGB
9,1
11,5 – 16,5 g/dL
HCT
28,2
40 – 50 [%]
RBC
3,68
4,5 – 5,5[10^6/ µL]
WBC
23,14
4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
PLT
329
150 – 400 [10^3/ µL]
MCV
76,6
82,0 – 92,0 [fL]
MCH
24,7
27,0 – 31,0 [pg]
9
MCHC
32,3
32,0 – 37,0 [g/dL]
Pemeriksaan kimia klinik :
Parameter
11/04/2012
Normal
GDS
124
< 160 mg/dl
Kreatinin
0,5
0,9 – 1,3
Ureum
28
6 – 28
SGOT
32
< 40
SGPT
48
< 41
Pemeriksaan anti HBsAg : ( - ) Pemeriksaan sputum : BTA : 3+
Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak posisi AP Interpretasi :
Terdapat kavitas pada paru kanan Terdapat infiltrate pada kedua lapang paru. Corakan bronkovaskuler meningkat
10
VI.
DIAGNOSIS KERJA
Hemoptoe e.c TB paru BTA (+)
VII.
PENATALAKSANAAN Usulan Terapi Medikamentosa:
1.
IVFD NaCl 20 tetes/menit.
2.
Inj. Traneksamat 1A/8jam
3.
Codein tab 3dd1
4.
Ranitidine 1a/12jam
5.
Terapi OAT kategori 1
Non Medikamentosa:
1.
Posisi Trendelenberg.
2.
Tirah baring.
3.
Diet: Makan teratur.
4.
Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaannya serta pencegahannya.
5.
Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat
Usulan pemeriksaan :
1. UL 2. DL 3. LFT
Rencana Monitoring :
Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.
VIII.
PROGNOSA
Dubia ad bonam
11
FOLLOW UP
12
Tanggal
Subjektive
Objective
14/07/2012
Sesak (+), batuk (+) berdahak
Ku : sedang
1. O2 1-2 lpm
berwarna putih ½ sendok the
Kesadaran : CM
2. IVFD RL 20 tetes/menit.
,darah (-),nyeri dada (+) jika
Vital sign :
3. Combiven nebu/8 jam
batuk, jika tidur sesak , tidak
TD : 140/90 mmHg
4. Cefotaxim 125 mg/12 jam
bisa tidur mual muntah (-)
N : 84 x/menit
5. Sabutamol 2mg tab 2x1
RR : 34 x/menit
6. Metil prednisolon 12,5 mg
T
: 35,3
Assessment
Planning
1A/8 jam
Thorak : Wheezing (+), Rh (+), vesikuler (+↓ /+↓) 26/4/2012
Sesak (+), batuk (+) berdahak
Ku : sedang
berwarna putih ,darah (-),nyeri
Kesadaran : CM
dada (+) jika batuk
Vital sign :
Tx. Lanjut
TD : 140/70 mmHg N : 86 x/menit RR : 30 x/menit T
: 35,1
Thorak : Wheezing (+), Rh (+), vesikuler (+↓ /+↓) 16/7/2012
Batuk darah (-), batuk berdahak
Ku : sedang
Tx. Lanjut
13
disertai bercak darah (+), Sesak Kesadaran : CM (+),nyeri dada (-).
Vital sign : TD : 130/70 mmHg N : 104 x/menit RR : 26 x/menit T
: 35,1
Thorak : Wheezing (+), Rh (+), vesikuler (+↓ /+↓) 28/4/2012
Sesak (+) berkurang, batuk (+)
Ku : sedang
berdahak ,darah (-),jika batuk
Kesadaran : CM
sesak kambuh
Vital sign : TD : 130/90 mmHg N : 78 x/menit RR : 24x/menit T
: 35,1
Tx. Lanjut
disertai bercak darah (+), Sesak Kesadaran : CM (+),nyeri dada (-).
Vital sign : TD : 130/70 mmHg N : 104 x/menit RR : 26 x/menit T
: 35,1
Thorak : Wheezing (+), Rh (+), vesikuler (+↓ /+↓) 28/4/2012
Sesak (+) berkurang, batuk (+)
Ku : sedang
berdahak ,darah (-),jika batuk
Kesadaran : CM
sesak kambuh
Vital sign :
Tx. Lanjut
TD : 130/90 mmHg N : 78 x/menit RR : 24x/menit T
: 35,1
Thorak : Wheezing (+), vesikuler (+↓ /+↓) 29/4/2012
Sesak (+) berkurang, batuk (+)
Ku : sedang
berkurang berdahak ,darah (-)
Kesadaran : CM
Tx. Lanjut
Vital sign :
14
TD : 130/90 mmHg N : 78 x/menit RR : 24 x/menit T
: 35,1
Thorak : Wheezing (+) berkurang, vesikuler (+/+) 30/4/2012
Sesak (-), batuk (+) berkurang
Ku : sedang Kesadaran : CM Vital sign : TD : 130/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit T
: 35,1
Thorak :
BPL
TD : 130/90 mmHg N : 78 x/menit RR : 24 x/menit T
: 35,1
Thorak : Wheezing (+) berkurang, vesikuler (+/+) 30/4/2012
Sesak (-), batuk (+) berkurang
Ku : sedang
BPL
Kesadaran : CM Vital sign : TD : 130/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit T
: 35,1
Thorak : berkurang, vesikuler (+/+)
15
16
