IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. K
No. Register
: 3760
Umur
: 29 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status pernikahan
: Menikah
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Jl. Talang Ujung no.45. Menteng, Jakarta Pusat
Bangsa
: WNI
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Tanggal masuk RS
: 25 Agustus 2014 pukul 13.30
I.
ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (istri pasien) pada tanggal 25 Agustus 2014
Keluhan Utama
Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan utama Sesak sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli RS MRM dengan keluhan utama sesak sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan pasien terutama saat pasien miring ke kanan saat berbaring. Selain sesak pasien juga mengeluh demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan munculnya tidak menentu. Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien mengaku tidak mengukur suhu
1
dengan thermometer, hanya diraba tangan saja. Pasien hanya mengobati demam nya dengan obat warung. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak sebulan yang lalu. Sifat batuk tidak berdahak. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga merasa badannya lebih kurus. Mual dan muntah disangkal pasien. Bak dan Bab dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat flek paru dan berobat selama 6 bulan menggunakan obat berwarna merah. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat kencing manis, asthma, dan keganasan pada keluarga pasien. Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien, namun ada teman di tempat kerja yang menderita batuk-batuk lama.
Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai tukang antar jemput barang (kurir). Jika sedang bekerja pasien tidak memakai masker. Merokok disangkal pasien, namun di sekitar lingkungan kerja pasien rata-rata adalah perokok. Konsumsi alkohol dan obatobatan terlarang disangkal oleh pasien. Pasien memiliki kebiasaan suka tidur di lantai dan tidak memakai baju. Pasien juga suka makan-makanan sembarangan di sekitar tempat kerjanya. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai kurir. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, namun ventilasi dan penerangan di rumah pasien baik. Riwayat Pengobatan
Pasien biasa megkonsumsi obat-obatan warung saat ada keluhan seperti demam dan sakit kepala. 2
II.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Suhu
: 38,5º C
Pernapasan
: 26x/menit
Tinggi badan
: 165 cm
Berat badan
: 55 kg
Kesan Gizi
: normal (BMI = 20,2)
Umur menurut taksiran
: sesuai dengan usia sebenarnya
Kulit
Warna
: Sawo
matang
Efloresensi
: (-)
Jaringan parut
: (-)
Ptechiae
: (-)
Pertumbuhan rambut: Merata
Pigmentasi
: (-)
Suhu raba
: Hangat
Lembab/kering
: Kering
Turgor
: Baik
Keringat
: Umum
Ikterus
: (-)
Lapisan lemak
: Merata
Oedem
: (-)
Kelenjar Getah Bening
Preaurikuler
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Submental
: tidak teraba membesar
Retroaurikuler
: tidak teraba membesar
Sepanjang M. Sternokleidomastoideus
: tidak teraba membesar
Supraklavikula
: tidak teraba membesar
Infraklavikula
: tidak teraba membesar
Axilla
: tidak teraba membesar
3
Kepala
Ekspresi wajah
: tampak sakit sedang
Simetri muka
: simetris
Rambut
: distribusi merata, warna hitam
Mata
Exophthalmus
: (-)
Endophthalmus
: (-)
Kelopak
: oedem (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
: ikterik (-)
Nistagmus
: (-)
Lensa
: jernih
Gerak bola mata : aktif ke segala arah Telinga
Daun telinga
: normotia/normotia
Liang telinga
: lapang/lapang
Serumen
: +/+
Sekret
: -/-
Hidung
Deformitas
: tidak ada
Cavum nasi
: lapang/lapang
Septum deviasi
: -/-
Sekret
: -/-
4
Mulut
Bibir
: tidak sianosis
Lidah
: normoglossia, tidak terdapat kelainan
Mukosa
: tidak hiperemis, tidak terdapat kelainan
Gigi geligi
: caries (+), oral hygiene cukup baik
Tonsil
: T2-T2, tidak hiperemis, detritus -/-
Dinding faring posterior : tidak hiperemis, tidak terdapat massa
Leher
Kelenjar Tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe
: tidak teraba membesar
Paru-Paru
Inspeksi Simetris statis, efloresensi bermakna (-), jejas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak melebar, pembesaran kelenjar limfe aksila (-) Palpasi Simetris lapang paru kanan dan kiri pada saat keadaan statis maupun dinamis, nyeri tekan (-), vocal fremitus melemah pada sisi kanan. Perkusi Sonor pada hemithoraks paru kiri. Redup pada basal paru hemithoraks kanan. Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan dengan suara pekak. Peranjakan hepar teraba 2 jari pemeriksa. Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 – ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup. Batas bawah paru dan lambung setinggi ICS 6 garis axillaris anterior kiri dengan suara timpani. Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup. Auskultasi Suara nafas vesikuler /+ , wheezing -/-, ronkhi -/-,
5
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak Palpasi Pulsasi parasternal(-), pulsasi epigastrial (-) Perkusi Batas kanan jantung setinggi ICS 3 – ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup. Batas kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal kiri dengan suara redup. Auskultasi BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Abdomen rata, sagging of the flank (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (), spider navy (-), hernia umbilikalis (-). Auskultasi BU (+) n Palpasi Supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), organomegali (-), ascites (-).
Perkusi Timpani di seluruh lapang abdomen. Ekstremitas
Akral hangat, edema (-), sianosis(-)
6
III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium
Hasil
Jenis Pemeriksaan
IV.
Leukosit
6.400
Eritrosit
5.4
Hb
10,2
Ht
32
Trombosit
552.000
Basofil
-
Eosinofil
2
Stab
1
segmen
67
Limfosit
30
Monosit
-
Ureum
16
Creatinin
0,78
SGOT
84
SGPT
136
GDS
131
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja pada pasien ini adalah Efusi Pleura dextra V.
PLANNING
USG Thoraks, Punksi Pleura VI.
TERAPI
Infuse RL 1 kolf/12jam
Cefuroxime 2x500mg
Ambroxol 3x30mg
7
VII.
RESUME
Seorang laki-laki usia 29 tahun datang ke RS MRM dengan keluhan utama sesak sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan pasien terutama saat pasien miring ke kanan saat berbaring. Selain sesak pasien juga mengeluh demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan munculnya tidak menentu. Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien mengaku tidak mengukur suhu dengan thermometer, hanya diraba tangan saja. Pasien hanya mengobati demam nya dengan obat warung. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak sebulan yang lalu. Sifat batuk tidak berdahak. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan perutnya sampai sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga merasa badannya lebih kurus. Mual dan muntah disangkal pasien. Bak dan Bab dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang. Pasien subfebris dengan suhu 38,5 º C . Pasien tampak agak sesak dengan RR 26x/menit. Pada palpasi ditemukan Suara nafas vesikuler
/ +, dan pada perkusi paru ditemukan
suara redup pada basal hemithoraks dextra.
VIII. FOLLOW UP Tanggal
S
O
A
P
26/08/2014
Demam
TD : 120/60
Efusi pleura
Infuse RL 1
Pagi
Batuk kering
N : 84x/min
dekstra
kolf/12jam,
Sesak
S : 37,3 °C
Cefuroxime
RR : 26x/min
2x500mg, Ambroxol
Paru : vocal
3x30mg
fremitus melemah pada sisi kanan, Suara nafas vesikuler
/+ ,
wheezing -/-, ronkhi -/-,
8
26/08/2014
Demam
Paru : vocal
Efusi pleura
Dilakukan USG
Siang
Batuk kering
fremitus melemah
dekstra
Thoraks dan
Sesak
pada sisi kanan,
punksi pleura
Suara nafas vesikuler
/+ ,
wheezing -/-, ronkhi -/-,
USG thoraks
Cairan (+)
Punksi pleura
Didapatkan
tab
cairan serous-
-kodein 3x10mg
santrokom
-proliver 1x1tab
- Rifastar 1x3 tab -Prednisone 3x3
300
cc
dan
-PCT 3x500mg
dilakukan pemeriksaan analisis cairan pleura 27/08/2014
Demam
TD : 120/80
Efusi pleura
-Rifastar 1x3 tab
Batuk kering
N : 80x/min
dekstra
-Prednisone 3x3
Sesak
S : 36,5 °C
tab
RR : 22x/min
-kodein 3x10mg -proliver 1x1tab
Paru : vocal
-PCT 3x500mg
fremitus melemah pada sisi kanan, Suara nafas vesikuler
/+ ,
wheezing -/-, ronkhi -/-,
9
IX. HASIL USG dan PUNKSI PLEURA
10
X.
PROGNOSIS
Ad Vitam
: ad bonam
Ad Sanantionam : dubia ad bonam Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
11