Laporan kasus kasus
EFUSI PLEURA
OLEH MUHAMMAD ANGGO 0908120343
Pembimbing : d! ADRIANISON SP!P
"AGIAN ILMU PEN#A$I% DALAM FA$UL%AS $EDO$%ERAN UNI&ERSI%AS RIAU RSUD ARIFIN A'HMAD PE$AN"ARU 2014
"A" I PENDAHULUAN
Efusi Efusi pleura pleura adalah adalah penimb penimbuna unan n cairan cairan didala didalam m rongga rongga pleura pleura akibat akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. 1 Akibat adanya carian yang cukup banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas paru akan berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan organorga organ n media mediast stin inum um,, term termasu asuk k jantu jantung ng.. Hal Hal ini ini meng mengak akib ibat atka kan n insu insufi fisie siens nsii pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada jantung dan sirkulasi darah.2 Di negaranegara-neg negara ara barat, barat, efusi efusi pleura pleura terutam terutamaa diseba disebabka bkan n oleh oleh gagal gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negara yang sedang berkembang, seperti ndonesia, la!im diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dapat dijum dijumpai pai pada pada sekita sekitarr "#-$#% "#-$#% pender penderita ita kegana keganasan san pleura pleura primer primer atau metastatik. &ementara "% kasus mesotelioma 'keganasan pleura primer( dapat disertai efusi pleura dan sekitar "#% penderita kanker payudara akhirnya akan meng mengal alam amii
efus efusii
pleu pleura ra..
Dipe Diperl rluk ukan an
pena penata tala laks ksan anaa aan n
yang ang
baik baik dala dalam m
menang menanggul gulang angii efusi efusi pleura pleura ini, ini, yaitu yaitu pengel pengeluar uaran an cairan cairan dengan dengan segera segera serta serta pengobatan terhadap penyebabnya penyebabnya sehingga hasilnya akan memuaskan. 2
"A" I PENDAHULUAN
Efusi Efusi pleura pleura adalah adalah penimb penimbuna unan n cairan cairan didala didalam m rongga rongga pleura pleura akibat akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. 1 Akibat adanya carian yang cukup banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas paru akan berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan organorga organ n media mediast stin inum um,, term termasu asuk k jantu jantung ng.. Hal Hal ini ini meng mengak akib ibat atka kan n insu insufi fisie siens nsii pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada jantung dan sirkulasi darah.2 Di negaranegara-neg negara ara barat, barat, efusi efusi pleura pleura terutam terutamaa diseba disebabka bkan n oleh oleh gagal gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negara yang sedang berkembang, seperti ndonesia, la!im diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dapat dijum dijumpai pai pada pada sekita sekitarr "#-$#% "#-$#% pender penderita ita kegana keganasan san pleura pleura primer primer atau metastatik. &ementara "% kasus mesotelioma 'keganasan pleura primer( dapat disertai efusi pleura dan sekitar "#% penderita kanker payudara akhirnya akan meng mengal alam amii
efus efusii
pleu pleura ra..
Dipe Diperl rluk ukan an
pena penata tala laks ksan anaa aan n
yang ang
baik baik dala dalam m
menang menanggul gulang angii efusi efusi pleura pleura ini, ini, yaitu yaitu pengel pengeluar uaran an cairan cairan dengan dengan segera segera serta serta pengobatan terhadap penyebabnya penyebabnya sehingga hasilnya akan memuaskan. 2
"A" II %IN(AUAN PUS%A$A
2!1 De)ini*i
Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga 'ka)um( pleura yang melebihi batas normal. Dalam keadaan normal terdapat 1#-2# cc cairan.1 Efus Efusii pleu pleura ra adala adalah h peni penimb mbun unan an caira cairan n pada pada rong rongga ga pleu pleura ra atau atau merupakan suatu keadaan terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dala dalam m rong rongga ga pleu pleura ra,, yang ang diseb disebab abka kan n oleh oleh keti ketida daks kseim eimba bang ngan an anta antara ra pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam konteks ini perlu di ingat bah*a pada orang normal rongga pleura ini juga selalu ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah melekatnya pleura )iseralis dengan pleura parietalis, sehing sehingga ga dengan dengan demiki demikian an geraka gerakan n paru paru 'menge 'mengemba mbang ng dan mengec mengecil( il( dapat dapat berjalan dengan mulus. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar s ekitar 1#-2# ml. +airan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu 1," grdl.1,2 Ada beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura antara lain darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi. Adapun jenis-jenis cairan yang terdapat pada rongga pleura antara lain
+! Hid,-,+.*
/ada keadaan hipoalbuminemia berat, bisa timbul transudat. Dalam hal ini penyakitnya disebut hidrotorak dan biasanya ditemukan bilateral. &ebab-sebab lain yang mungkin adalah kegagalan jantung kanan, sirosis hati dengan asites, serta serta sebga sebgaii salah salah satu satu tias tias dari dari synd syndro roma ma meig meig 'fibr 'fibrom omaa o)ari o)arii, i, asite asitess dan dan hidrotorak(.0 b! Hem,-,+.*
Hemotorak adalah adanya darah di dalam rongga pleura. iasanya terjadi karena trauma toraks. rauma ini bisa karna ledakan dasyat di dekat penderita, atau trauma tajam maupu trauma tumpul. 3adar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 2"% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak
membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. ila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. /enyebab lainnya hemotoraks adalah •
/ecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura.
•
3ebocoran aneurisma aorta 'daerah yang menonjol di dalam aorta( yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura.
•
4angguan pembekuan darah, akibatnya darah di dalam rongga pleura tidak
membeku
secara
sempurna,
sehingga
biasanya
mudah
dikeluarkan melelui sebuah jarum atau selang. /! Emiem+
ila karena suatu infeksi primer maupun sekunder cairan pleura patologis iniakan berubah menjadi pus, maka keadaan ini disebut piotoraks atau empiema. /ada setiap kasus pneumonia perlu diingat kemungkinan terjadinya empiema sebagai salah satu komplikasinya. Empiema bisa merupakan komplikasi dari •
Pneumonia
•
nfeksi pada cedera di dada
•
/embedahan dada
d. ',-,+.* 3ilotoraks adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan kilgetah bening pada rongga pleura. Adapun sebab-sebab terjadinya kilotoraks antara lain 5 •
Kongenital, sejak lahir tidak terbentuk 'atresia( duktus torasikus, tapi
terdapat fistula antara duktus torasikus rongga pleura. •
Trauma yang berasal dari luar seperti penetrasi pada leher dan dada, atau
pukulan pada dada 'dengantanpa fratur(. 6ang berasal dari efek operasi daerah torakolumbal, reseksi esophagus 10 tengah dan atas, operasi leher, operasi kardio)askular yang membutuhkan mobilisasi arkus aorta.
•
Obstruksi
3arena
limfoma
malignum,
metastasis
karsinima
ke
mediastinum, granuloma mediastinum 'tuberkulosis, histoplasmosis(. /enyakit-penyakit ini memberi efek obstruksi dan juga perforasi terhadap duktus torasikus secara kombinasi. Disamping itu terdapat juga penyakit trombosis )ena subkla)ia dan nodul-nodul tiroid yang menekan duktus torasikus dan menyebabkan kilotoraks. 1,2
2!2 An+-,mi d+n Fi*i,,gi
&aluran pernafasan terdiri dari rongga hidung, rongga mulut, faring, laring, trakea, dan paru. 7aring membagi saluran pernafasan menjadi 2 bagian, yakni saluran pernafasan atas dan saluran pernafasan ba*ah. /ada pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan external, oksigen di pungut melalui hidung dan mulut. /ada *aktu bernafas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronchial ke al)eoli dan dapat erat hubungan dengan darah didalam kapiler pulmunaris. 0,5 Hanya satu lapis membran yaitu membran al)eoli, memisahkan oksigen dan darah oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan diba*a ke jantung. Dari sini dipompa didalam arteri kesemua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 1## mm hg dan tingkat ini hemoglobinnya 8"%. Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan. 9etabolisme menembus membran al)eoli, kapiler dari kapiler darah ke al)eoli dan setelah melalui pipa bronchial, trakea, dinafaskan keluar melalui hidung dan mulut. 0,5
4ambar 1. Anatomi /aru
/leura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura )isceralis dan parietalis. &ecara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. 9embran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura )iseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. :ongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. :ongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. 3edua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura )iseralis dan parietalis, diantaranya 1,2,0
1! Pe+ &i*/e+i*
/ermukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis 0#mm. Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit. Di ba*ah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit, di ba*ahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik. 7apisan terba*ah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. /ulmonalis dan a. rakhialis serta pembuluh limfe 9enempel kuat pada jaringan paru ;ungsinya. untuk mengabsorbsi cairan pleura.
2! Pe+ +ie-+i*
4ambar 1. ampilan depan paru dan pleuranya
Fi*i,,gi
+airan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura )iseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. 3edua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. +airan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura )iseralis. 9asing-masing dari kedua pleura merupakan membran serosa mesenkim yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil transudat cairan intersisial dapat terus menerus melaluinya untuk masuk kedalam ruang pleura. &elisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura )iseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura )iseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura. 1
pleural parietalis 0. =leh karena itu, ruang pleura 'ruang antara pleura parietalis dan pleura )isceralis( disebut ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas. 1,2,0
2!3 Eidemi,,gi
Estimasi pre)alensi efusi pleura adalah 02# kasus per 1##.### orang di negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan pre)alensi penyakit yang mendasarinya. &ecara umum, kejadian efusi pleura adalah sama antara kedua jenis kelamin. >amun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan seks. &ekitar dua pertiga dari efusi pleura ganas terjadi pada *anita. Efusi pleura ganas secara signifikan berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi. Efusi pleura yang terkait dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada *anita dibandingkan pada pria. 2
2!4 E-i,,gi d+n $+*i)i.+*i
Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik. 2 Efusi pleura merupakan indikator dari suatu penyakit paru atau non pulmonary, dapat bersifat akut atau kronis. 9eskipun spektrum etiologi efusi pleura sangat luas, efusi pleura sebagian disebabkan oleh gagal jantung kongestif, pneumonia, keganasan, atau emboli paru. Efusi
pleura
umumnya
diklasifikasikan
berdasarkan
mekanisme
pembentukan cairan dan kimia*i cairan menjadi 2 yaitu atas transudat atau eksudat. ransudat hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan onkotik dengan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pleura atau drainase limfatik yang menurun. Dalam beberapa kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk cairan transudat dan eksudat.1,2,0 Klasifikasi berasarkan mekanisme pembentukan cairan: +! %+n*d+-
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. ransudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotic, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. iasanya hal ini terjadi pada
1. 9eningkatnya tekanan kapiler sistemik 2. 9eningkatnya tekanan kapiler pulmoner 0. 9enurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura 5. 9enurunnya tekanan intra pleura
/enyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah a. 4agal jantung kiri 'terbanyak( b. &indrom nefrotik c. =bstruksi )ena ca)a superior d. Asites pada sirosis hati 'asites menembus suatu defek diafragma atau masuk melalui saluran getah bening(
b! E.*d+-
Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang
permeabelnya
dibandingkan
protein
abnormal
dan
transudat.
berisi
ila
protein
terjadi
berkonsentrasi
proses
peradangan
tinggi maka
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. /enyebab pleuritis eksudatif yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudatif tuberkulosa. /rotein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. 3egagalan aliran protein getah bening ini 'misalnya pada pleuritis tuberkulosis( akan menyebabkan peningkatan konsentasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. /enyakit yang menyertai eksudat, antara lain a. nfeksi 'tuberkulosis, pneumonia( b. umor pada pleura c. infark paru, d. 3arsinoma bronkogenik e. :adiasi, f. /enyakit dan jaringan ikat kolagen &7E '&istemic 7upus Eritematosis(.
2!5 P+-,)i*i,,gi
Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi. 3emampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 2# kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang 'produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun( maka akan timbul efusi pleura.
1,2,0,5
/atofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. ;iltrasi yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. &elain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. /ergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura )isceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. +airan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura )isceralis adalah terdapatnya banyak mikro)ili di sekitar sel-sel mesothelial. ila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh peradangan. ila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pusnanah, sehingga terjadi empiemapiotoraks. ila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks.
1,2,0,5
penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila 1. 9eningkatnya tekanan intra)askuler dari pleura 2. ekanan intra pleura yang sangat rendah 0. 9eningkatnya kadar protein dalam cairan pleura 5. Hipoproteinemia ". =bstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis.
2!6 Di+gn,*i* d+n Pemei.*++n Penn7+ng
Anamnesis dan gejala klinis 3eluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur miring ke sisi yang sakit. &elain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak. erat ringannya sesak napas ini ditentukan oleh jumlah cairan efusi. 3eluhan yang lain adalah sesuai dengan penyakit yang mendasarinya
2. /emeriksaan fisik /ada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena cembung selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan. Fremitus vokal melemah, redup sampai pekak pada perkusi, dan suara napas lemah atau menghilang.
1,2,0,5,"
Pemei.*++n Penn7+ng +! Pemei.*++n +di,,gi R,n-gen -,+.
/emeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam mendiagnosis efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam menentukan penyebabnya. &ecara radiologis jumlah cairan yang kurang dari 1## ml tidak akan tampak dan baru jelas bila jumlah cairan di atras 0## ml. ;oto toraks dengan posisi /osterioe Anterior akan memperjelas kemungkinan adanya efusi pleura masif. /ada sisi yang sakit tampak perselubungan masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke sisi yang sehat.
G+mb+ 1! E)*i e+ *ini*-+! Sd- ',*-,eni/* +ng -m .+en+ e)*i e+
G+mb+ 2! E)*i e+ de-+
G+mb+ 3! E)*i e+ *ini*-+ m+**i)! %+m+. medi+*-inm -ed,,ng .,n-++-e+
G+mb+ 4! E)*i e+ bi+-e+
G+mb+ 6! G+mb++n e)*i e+ +d+ ),-, ,*i*i +-e+
Computed Tomography Scan
+ scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya. /ada + scan, efusi pleura bebas diperlihatkan sebagai daerah berbentuk bulan sabit di bagian yang tergantung dari hemithora@ yang terkena. /ermukaan efusi pleura memiliki gambaran cekung ke atas karena tendensi recoil dari paru-paru.
G+mb+ 9! '% S/+n +d+ e)*i e+ .ii +-+* : ),-, ,n-gen -,+.* PA
U-+*,n,g+)i
/enampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic antara pleura )isceral dan pleura parietal. entuk efusi dapat ber)ariasi dengan respirasi dan posisi.
Magnetic Resonance maging MRI
9: dapat membantu dalam menge)aluasi etiologi efusi pleura. >odularity dan atau penyimpangan dari kontur pleura, penebalan pleura melingkar, keterlibatan pleura mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada dan atau diafragma sugestif penyebab ganas kedua pada + scan dan 9:.
b! %,+.,*en-e*i*
Aspirasi cairan pleura 'torakosentesis( sebagai sarana diagnostik maupun terapeutik. /elaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian ba*ah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath nomor 15 atau 1$. /engeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1###-1"## cc pada setiap aspirasi.
An+i*+ /+i+n e+
a. arna +airan iasanya cairan pleura ber*ama agak kekuning-kuningan. ila agak kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan. adanya kebocoran aneurisma aorta. ila kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema.
b. iokimia &ecara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel di ba*ah ini.
Di. samping pemeriksaan tersebut di atas. secara biokimia diperiksakan juga pada cairan pleura - kadar pH dan glukosa. iasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, artitis reumatoid dan neoplasma - kadar amilase. iasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis adenokarsinoma.
d. &itologi /emeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi selsel tertentu.
e. akteriologi iasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen, 'menunjukkan empiema(. Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob ataupun anaerob.
c. ronkoskopi ronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul. ronkoskopi
biasanya
digunakan pada kasus-kasus
neoplasma, korpus alineum dalam paru, abses paru dan lain-lain
d. orakoskopi ';iber-optic pleuroscopy( orakoskopi biasnya digunakan pada kasus dengan neoplasma atau tuberculosis pleura. +aranya yaitu dengan dilakukan insisi pada dinding dada 'dengan resiko kecil terjadinya pneumotoraks(. +airan dikeluarkan dengan memakai penghisap dan udara dimasukkan supaya bias melihat kedua pleura.
2!; Pen+-++.*++n
/enatalaksanaan efusi pleura ditujukan pada pengobatan penyakit dasar dan pengosongan cairan 'torasentesis(./enatalaksanaan efusi pleura harus segera dilakukan terapi paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan.ujuan utama penatalaksanaan segera ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat )olume cairan yang meningkat dan meningkatkan kulitas hidup penderita. /emasangan *ater sealed drainage '&D( adalah tindakan yang dilakukan untuk keluhan sesak. ndikasi untuk melakukan torasentesis adalah
mengurangi
a. 9enghilangkan sesak napas yang ditimbulkan oleh akumulasi cairan rongga pleura. b. ila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal. c. ila terjadi reakumulasi cairan. /engambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1### cc, karena pengambilan cairan pleura dalam *aktu singkat dan dalam jumlah banyak dapat menimbulkan sembab paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. 3erugian a. indakan torasentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada di dalam cairan pleura. b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura 'empiema( c. Dapat terjadi pneumotoraks
Pen+-++.*+n++n e)*i e+ -+n*d+-
+airan biasanya tidak begitu banyak.erapinya a. ila disebabkan oleh tekanan hidrostatis yang meningkat, pemberian diuretika dapat menolong. b. ila disebabkan oleh tekanan koloid osmotik yang menurun sebaiknya diberi protein. c. ahan sklerosing dapat dipertimbangkan bila ada reakumulasi cairan berulang dengan tujuan melekatkan pleura )iseralis dan parietalis.
Pen+-++.*+n++n e+ e.*d+-
Efusi parapneumonik Efusi pleura yang terjadi setelah peradangan paru 'pneumonia(. a. /aling sering disebabkan oleh pneumonia b. ?mumnya cairan dapat diresorbsi setelah pemberian terapi yang adekuat untuk penyakit dasarnya. c. ila terjadi empiema, perlu pemasangan kateter toraks dengan &D d. ila terjadi fibrosis, tindakan yang paling mungkin hanya dekortikasi 'yaitu jaringan fibrotik yang menempel pada pleura diambil dikupas(
Pen+-++.*+n++n e)*i e+ m+ign+
a. /engobatan ditujukan pada penyebab utama atau pada penyakit primer dengan cara radiasi atau kemoterapi. b. ila efusi terus berulang, dilakukan pemasangan kateter toraks dengan &D.
Pe,de*i*
a. Dilakukan pada efusi pleura maligna yang tidak dapat dikontrol atau pada efusi yang terus menerus terjadi setelah dilakukan torasintesis berulang. b. =bat-obatan yang dipakai untuk pleurodesis antara lain tetrasiklin H+l 'deri)at-deri)atnya yang bereaksi dengan asam misalnya teramisin H+l doksisiklin H+l(, bleomisin, fluoro-urasil dan talk, larutan glukosa 5#%. leomisin dan fluoro urasil dapat dipakai pada efusi pleura maligna. $i,-,+.*
+airan pleura berupa kilus yang terjadi karena kebocoran akibat penyumbatan saluran limfe duktus torasikus di rongga dada. indakan yang dilakukan bersifat konser)atif a. orasintesis 2-0@. ila tidak berhasil, dipasang kateter toraks dengan &D. b. indakan yang paling baik ialah melakukan operasi reparasi terhadap duktus torasikus yang robek.
2!11 $,mi.+*i
1. nfeksi. /engumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan infeksi 'empiema primer(, dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi setelah tindakan torasentesis Bempiema sekunader(. Empiema primer dan sekunder harus didrainase dan diterapi dengan antibiotika untuk mencegah reaksi fibrotik. Antibiotika a*al dipilih gambaran klinik. /ilihan antibiotika dapat diubah setelah hasil biakan diketahui. 2
2. ;ibrosis ;ibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi )entilasi dengan membatasi pengembangan paru. /leura yang fibrotik juga dapat menjadi sumber infeksi kronis, menyebabkan sedikit demam. Dekortikasi-reseksi pleura le*at pembedahan-mungkin diperlukan untuk membasmi infeksi dan mengembalikan fungsi paru-paru. Dekortikasi paling baik dilakukan dalam $ minggu setelah diagnosis empiema ditegakkan, karena selama jangka *aktu ini lapisan pleura masih belum terorganisasi dengan baik 'fibrotik( sehingga pengangkatannya lebih mudah. 1,0,"
2!12 P,gn,*i*
/rognosis pada efusi pleura ber)ariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi itu. >amun pasien yang memperoleh diagnosis dan pengobantan lebih dini akan lebih jauh terhindar dari komplikasi daripada pasien yang tidak memedapatkan pengobatan dini. Efusi ganas memiliki prognosis yang sangat buruk, dengan kelangsungan hidup rata-rata 5 bulan dan berarti kelangsungan hidup kurang dari 1 tahun. Efusi dari kanker yang lebih responsif terhadap kemoterapi, seperti limfoma atau kanker payudara,
lebih
mungkin
untuk
dihubungkan
dengan
berkepanjangan
kelangsungan hidup, dibandingkan dengan mereka dari kanker paru-paru atau mesothelioma. Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya dapat di sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan. >amun,
efusi
parapneumonik yang tidak terobati atau tidak tepat dalam pengobatannya dapat menyebabkan fibrosis konstriktif. 5,"
"A" III ILUS%RASI $ASUS
Iden-i-+*P+*ien
>ama
>y. 9
?mur
0$ tahun
12 9ei 2#15
glperiksa
2" 9ei 2#15
ANAMNESIS A-,+n+mne*i*
3eluhanutama &esak nefas yang semakin memberat sejak 2 minggu &9:&
:i*ayat/enyakit&ekarang C 0 minggu &9:& pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin memberat. &esak yang dirasakan pasien terus menerus dan semakin memberat jika diba*a berbaring sehingga posisi pasien lebih nyaman jika duduk guna mengurangi sesak. &esak nafas juga semakin memberat jika beraktifitas dan saat pasien batuk. /asien mengeluh batuk kering sejak 0 minggu yang lalu. atuk tidak berdarah. /asien juga sempat di ra*at di :umah &akit /etala umi, namun keluhan sesak nafas tidak berkurang, kemudian pasien dirujuk ke :&?D Arifin Achmad.
/asien merasakan sesaknya belum berkurang dan dadanya mulai terasa sakit juga memberat. /asien menyangkal pernah menjalani pengobatan selama $ bulan, pasien juga menyangkal pernah sering berkeringat pada malam hari, demam yang lama, dan nafsu makan yang berkurang. /asien mengaku berat badannya berkurang banyak sejak 2 tahun yang lalu. :i*ayat asma disangkal. idak ada ri*ayat merokok dan trauma pada dada. :i*ayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. idak ada keluhan A3 dan A. :i*ayat/enyakitDahulu - /asien belum pernah menderita penyakit yang sama - Hipertensi '-( - D9 '-( - Asma '-( - :i*ayat minum obat '-( - :i*ayat keganasan payudara ' C sejak 2 tahun, post mastektomi unilateral sinistra 1# bulan &9:&(
:i*ayat /enyakit 3eluarga - idak ada keluarga pasien dengan ri*ayat keganasan - Hipertensi '-( - Asma '-(
:i*ayat/ekerjaan, 3ebiasaan, dan&osial Ekonomi - Ekonomi menengah
-/E9E:3&AA> ?9?9 - 3eadaan umum
ampak &akit &edang
- 3esadaran
3omposmentis
- anda tanda ital ensi 11#F# mmHg >adi
8G @menit
>afas 02@ menit &uhu
0F,1 +
PEMERI$SAAN FISI$ :
3epala dan 7eher 9ata konjuncti)a anemis '--( &clera tidak ikterik /upil isokor, 2 mm2mm :efle@ cahaya 'II( 7eher pembesaran 34 '-(, </ tidak meningkat H=:AJ /aru •
nspeksi
entuk dada simetris, kananKkiri 4erak pernafasan simetris, kananKkiri.
•
/alpasi
ocal fremitus melemah pada lapangan paru kanan
•
/erkusi
7apangan paru kanan redup. 7apangan paru kiri sonor
•
Auskultasi
7apangan paru kanan )esikuler melemah. 7apangan paru kiri )esikuler. hee!ing '--(, :onkhi '--(
nspeksi
ctus cordis tidak terlihat.
•
/alpasi
ctus cordis tidak teraba.
•
/erkusi
atas jantung dalam batas normal.
•
Auskultasi
unyi jantung &1 dan &2 normal, murmur '-(, gallop '-(
Abdomen •
nspeksi
/erut datar, )enektasi '-(, inflamasi '-(, scar '-(
•
Auskultasi
ising usus 'I( normal.
•
/erkusi
impani.
•
/alpasi
&upel, hepar dan lien tidakteraba, >yeri tekan epigastrium '-(.
Ekstremitas •
Akral hangat
•
+: 2 detik
•
?dem ekstremitas '-(
/E9E:3&AA> /E>?>4 •
/emeriksaan rontgen thora@ tanggal " mei 2#15
RESUME
C 0 minggu &9:& pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin memberat. &esak yang dirasakan pasien terus menerus dan semakin memberat jika diba*a berbaring sehingga posisi pasien lebih nyaman jika duduk guna mengurangi sesak. &esak nafas juga semakin memberat jika beraktifitas dan saat pasien batuk. /asien mengeluh batuk kering sejak 0 minggu yang lalu. atuk tidak berdarah. /asien juga sempat di ra*at di :umah &akit /etala umi, namun keluhan sesak nafas tidak berkurang, kemudian pasien dirujuk ke :&?D Arifin Achmad. /asien merasakan sesaknya belum berkurang dan dadanya mulai terasa sakit juga memberat. /asien menyangkal pernah menjalani pengobatan selama $ bulan, pasien juga menyangkal pernah sering berkeringat pada malam hari, demam yang lama, dan nafsu makan yang berkurang. /asien mengaku berat badannya berkurang banyak sejak 2 tahun yang lalu. :i*ayat asma disangkal. idak ada ri*ayat merokok dan trauma pada dada. :i*ayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. idak ada keluhan A3 dan A. H+*i Pemei.*++n )i*i. :
/aru •
nspeksi
entuk dada simetris kananKkiri, gerak pernafasan
simetris kanan dan kiri •
/alpasi
okal ;remitus melemah pada lapangan paru kanan
•
/erkusi
7apangan paru kanan redup. 7apangan paru kiri sonor
•
Auskultasi
7apangan paru kanan )esikuler melemah. 7apangan paru
kiri )esikuler, hee!ing '--(, :onkhi '--( Dari pemeriksaan rontgen tampak adanya efusi pleura pada pulmo de@tra.
DA4>=&& 3E:
Efusi /leura de@tra
REN'ANA PEMERI$SAAN •
/emeriksaan darah rutin dan kimia darah
•
/emeriksaancairan pleura
•
/emeriksaan histopatologi
REN'ANA PENA%ALA$SANAAN
>on ;armakologi •
ed rest
•
Diet tinggi kalori tinggi protein
•
/emasangan &D ' untukterapidiagnostikdanteraupetik (
;armakologi •
itamin comple@
=peratif •
horakosintesis
•
/leurodesis merupakan tindakan melengketkan pleura parietalis dengan pleura )isceralis
;ollo* up &enin, 2" mei 2#15 &
&esak nafas 'I(, batuk 'I(
=
3eadaanumum
tampaksakitsedang
3esadaran
komposmentis
anda tanda )ital
D 11#F# mmHg, H: 8G @i , :: 05 @,
0F,#+ A
Efusi pleura de@tra
/
-:encana pemasangan &D
PEM"AHASAN
Dari hasil anamnesis pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 bulan &9:&. &esak yang dirasakan pasien terus menerus dan semakin memberat jika diba*a berbaring sehingga posisi pasien lebih nyaman jika duduk guna mengurangi sesak. &esak semakin berat saat pasien berakti)itas juga pada saat batuk. atuk yang dialami pasien tidak berdahak, dan tidak ada darah. &ebelumnya pasien di ra*at di :umah &akit /etala umi, keluhan tidak berkurang kemudian pasien dirujuk ke :&?D AA. erdasarkan :i*ayat /enyakit Dahulu ':/D(, /asien memiliki ri*ayat keganasan. /asien menderita kanker payudara yang diketahui sejak 2 tahun yang lalu. Diketahui
bah*a kanker
payudara pada pasien sudah memasuki stadium ., kemudian pasien melakukan kemoterapi sebanyak 0 kali setelah itu pasien menjalani mastektomi unilateral 'sinistra( dan melanjutkan kembali kemoterapi hingga yang ke-F kali. /ada pemeriksaan fisik thorak didapatkan inspeksi normal, perkusi terdengar redup pada lapangan paru kanan, )ocal fremitus kanan melemah pada saat palpasi dilakukan, dan auskultasi terdengar suara nafas )esilkuler melemah pada lapangan paru kanan. eberapa hal yang mungkin menyebabkan hal di atas antara lain, adanya cairan pada rongga pleura, atau terdapat massa di paru kanan. /ada pasien ini pemeriksaan dikonfirmasi melalui rontgen thorak, hasil pemeriksaan rontgen thorak menunjukkan adanya efusi pleura.
keganasan payudara pada pasien ini, kemungkinan yang bisa ditimbulkan adalah terjadinya metastase dari kanker payudara pada paru sehingga menyebabkan efusi pleura pada pasien. >amun hal ini perlu dikonfirmasi melalui pemeriksaan patologi anatomi 'sitologi(.
DAF%AR PUS%A$A
1. ;irdaus, Denny. 2#12. Efusi /leura. :&?D Dr.H.Abdul 9oeloek. andar 7ampung. 2. /rice, &yl)ia A. dan 7orraine 9. ilson. 2##". Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. ol 2. Ed. $.