STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. Marjuslaini
Usia
: 66 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
Bangsa
: Indonesia
Alamat
: Tanjung Raja OI
No rekam reka m medik : 015199 Kunjungan ke Poli IKKK RS UP Mohamad Hoesin ta nggal 25 Januari 2011.
II. ANAMNESIS ( Autonamnesis, tanggal 25 Januari 2011, pukul 10.30 ) Keluhan Utama
Pecah-pecah pada sela-sela jari kaki dan telapak kaki kanan dan kiri yang semakin meluas sejak 6 bulan yang lalu Keluhan Tambahan
Gatal-gatal, kuku jari jempol dan telunjuk kaki kanan mengalami perubahan warna menjadi warna suram dan rapuh serta adanya bekas luka bakar terkena minyak goreng.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Awalnya, kisaran 6 bulan lalu, pasien mengeluhkan timbul bercak kemerahan di ujung jari kedua kaki dan di sela-sela kedua jari kaki. bercak tersebut kering dan gatal. Bercak tersebut semakin lama semakin meluas dan kulit kaki menjadi bersisik dan pecah-pecah. Pasien mengaku sering menggaruk bercak tersebut. Pasien hanya menggunakan obat kulit yang dibeli di warung namun penggunaannya tidak teratur. Kisaran 2 bulan yang lalu kulit kaki yang pecah-pecah dan bersisik tersebut bertambah meluas hingga ke telapak kaki dan terasa gatal. Kuku jari
jempol dan telunjuknya pun mengalami perubahan warna menjadi warna suram dan rapuh. Pasien mengatakan perubahan warna pada kukunya tersebut dimulai dari ujung kuku. Kadang-kadang kulit di sekitar kuku juga terasa gatal-gatal. Pasien lalu berobat ke puskesmas dan diberi obat salep yang dioleskan di kaki dan kuku namun pasien lupa nama obatnya. Setelah obat tersebut habis pasien tidak lagi melanjutkan pengobatan. Kisaran 2 minggu yang lalu pasien mengeluh bercak pada kulit kedua kakinya meluas sampai ke punggung kaki. Keluhan tersebut kadang disertai gatal dan kulit menjadi pecah-pecah. Selain itu, kisaran 5 hari yang lalu punggung kaki kanan pasien terkena tumpahan minyak goreng yang masih panas saat memasak. Karena keluhan pecah-pecah dan gatal bertambah berat, pasien memutuskan untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu y
Riwayat alergi terhadap bahan sepatu/sandal tidak ada
y
Riwayat alergi terhadap detergen atau sa bun cuci tidak ada
y
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga y
Riwayat keluarga pernah menderita keluhan yang sama dengan pasien disangkal.
Riwayat Higienitas y
Pasien mandi dua kali sehari dengan air sumur.
y
Pasien mengaku sering memakai kaos kaki dan alas kaki tertutup saat keluar rumah
y
Pasien mengaku sering kontak dengan air untuk mencuci pakaian seharihari dan mencuci piring di sumur.
Riwayat sosial ekonomi y
Pasien adalah seorang pensiunan PNS dengan riwayat ekonomi menengah.
2
III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
Keadaan Umum
: baik
Keadaan sakit
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 °C
Tinggi Badan
: 152 cm
Berat Badan
: 44 kg
IMT
: 19,04
Status gizi
: Normal
Keadaan Spesifik
Kepala Mata
: konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik
Hidung
: simetris, bagian luar tidak ada kelainan, septum tidak deviasi
Telinga
: selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik
Mulut
: tonsil tidak membesar, lidah tidak pucat, stomatitis tidak ada
Tenggorokan : mukosa faring tidak hiperemis Leher
: tekanan vena jugularis 5-2 cmH2O tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher
Dada
: simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Jantung
: bunyi jantung reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Paru
: suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
Perut
: datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus normal
3
Ekstremitas
: tidak ada kelainan, refleks fisiologis normal
KGB inguinal
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening inguinal
Status Dermatologikus y
Regio plantaris pedis dextra et sinistra: Makula eritem multipel, bentuk tidak beraturan sebagian terdapat erosi, pada permukaan sebagian tampak ditutupi skuama halus selapis warna putih dan terdapat fissura.
Gambar 1. Regio Plantaris dextra et sinistra
4
y
Region dorsum pedis dextra Makula eritem multipel, bentuk tidak beraturan sebagian terdapat erosi, pada permukaan sebagian tampak ditutupi skuama halus selapis warna putih. Selain itu terdapat patch hiperpigmentasi soliter berbatas tegas ukuran 2 x 4 cm, bentuk tidak teratur disertai dengan eksoriasi ukuran 0,5 x 1,5 c m.
Gambar 2. Region dorsum pedis dextra y
Region dorsum pedis dextra Makula eritem multipel, bentuk tidak beraturan sebagian t erdapat erosi, pada permukaan sebagian tampak ditutupi skuama halus selapis warna putih.
Gambar 3. Regio dorsum pedis dextra
5
y
Regio dorsale pedis dextra digitorum I & II Hiperkeratosis subngual dengan warna kuku kekuningan
Gambar 5. Region dorsum pedis dextra digitorum I & II
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan mikroskopik preparat kerokan kulit dengan meneteskan KOH 10%, tidak ditemukan elemen jamur. Pemeriksaan mikroskopik preparat kuku jempol kaki dengan meneteskan KOH 40%, tidak ditemukan elemen jamur.
V. RESUME
Seorang perempuan, 66 tahun alamat di luar kota Palembang, datang ke poliklinik IKKK RSMH pada tanggal 25 Januari 2011 dengan keluhan pecah pecah pada telapak kaki kanan dan kiri. Dari autoanamnesis didapatkan awalnya, kisaran 6 bulan lalu, pasien mengeluhkan timbul bercak kemerahan di ujung jari kedua kaki dan di selasela kedua jari kaki. bercak tersebut kering dan gatal. Bercak tersebut semakin lama semakin meluas dan kulit kaki menjadi bersisik dan pecah-pecah. Kisaran 2 bulan yang lalu kulit kaki yang pecah-pecah dan bersisik tersebut bertambah meluas hingga ke telapak kaki dan terasa gatal. Kuku jari jempol dan telunjuknya pun mengalami perubahan warna menjadi warna suram dan
6
rapuh. Kisaran 2 minggu yang lalu pasien mengeluh bercak pada kulit kedua kakinya meluas sampai ke punggung kaki. Keluhan tersebut kadang disertai gatal dan kulit menjadi pecah-pecah. Selain itu, kisaran 5 hari yang lalu punggung kaki kanan pasien terkena tumpahan minyak goreng yang masih panas saat memasak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 120/70 mmHg. Pada pemeriksaan mikroskopis kulit dengan larutan KOH 10% tidak ditemukan elemen jamur. Pada pemeriksaan mikroskopis kuku dengan larutan KOH 40% juga tidak ditemukan elemen jamur.
VII. DIAGNOSIS BANDING y
Tinea pedis
y
Hiperkeratosis Plantaris
y
Psoriasis
Kuku: y
Tinea unguium
y
Kandidiasis kuku
VI. DIAGNOSIS KERJA
Tinea pedis + tinea unguium + luka bakar grade II
IX. PENATALAKSANAAN Umum:
1. Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan pengobatannya. 2. Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan tidak menghentikan pengobatan tanpa seizin dokter. 3. Pencucian kaki setiap hari diikuti dengan pengeringan yang baik
terutama di daerah sela jari kaki. 4. Menganjurkan pada pasien untuk menghindari pemakaian sandal/sepatu yang tertutup dan tidak bertelanjang kaki ke fasilitas umum.
7
Khusus:
Sistemik: Tablet Cetirizin 1x10 mg/hari/po bila gatal. Tablet ketokonazol 2x200mg/hari/po Topikal: Krim ketokonazol 2% (dioleskan 2 kali sehari, pagi dan sore hari pada bercak)selama 2 minggu. Krim Asam Fusidat 2 % pada daerah luka bakar.
IX.
PEMERIKSAAN ANJURAN y
Pemeriksaan kultur jamur dalam media agar Saboraud
X. PROGNOSIS y
Quo ad vitam
: Bonam
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital pasien dalam batas normal. Sehingga prognosis quo ad vitamnya bonam. y
Quo ad functionam
: Bonam
Infeksi jamur pada pasien tidak akan menyebabkan gangguan fungsi tubuh serta
kegiatan
dan
pekerjaannya
sehari-hari.
Sehingga
quo
ad
functionamnya bonam. y
Quo ad sanationam
: Dubia et bonam
Prognosis ini tergantung pada kepatuhan pasien dalam mengikuti saran dokter dan juga dalam keteraturan pengobatannya. Apabila pasien memakai dan meminum obat secara teratur, maka penyakit ini tidak akan kambuh lagi.
8
