STATUS PASIEN I.
II.
KETERANGAN UMUM Nama
: Tn.MYI
Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 47 tahun
Alamat
: Desa Rayeuk Paya Itek, Meurah Mulia
Tempat Asal
:-
Pekerjaan
: Petani
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Tanggal Masuk RS
: 18 Desember 2012 Jam 21.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan
: 18 Desember 2012
KELUHAN UTAMA Nyeri dan luka di kaki
III.
ANAMNESIS KHUSUS
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri dan luka di kaki kanannya yang di alaminya ± 1 minggu ini. Luka yang dialaminya di akibatkan oleh gesekan sepatu boat. Semula luka yang dialaminya kecil dan semakin hari semakin membesar. Pasien juga mengeluh luka tersebut berwarna kehitaman dan menjalar ke bagian atas. Pasien mengeluh nyeri pada luka yang dialaminya tersebut seperti perasaan terbakar/panas. Selain itu pasien juga mengeluh sering BAK di malam hari,
1
banyak makan, banyak minum dan terjadi penurunan berat badan yang dulunya 58 kg menjadi 46 kg. Pasien mengeluh kakinya kebas-kebas dan matanya menjadi kabur semenjak terkena DM. Pasien mengeluh tidak BAB selama 1 hari dan BAK diakui pasien berwarna kuning jernih. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat diabetes melitus dan artritis reumatoid ± 4 tahun yang lalu. Riwayat Penggunaan Obat Pasien sebelumnya menggunakan glibenklamid dan vitamin (rodex). Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. IV.
ANAMNESIS KELUHAN TAMBAHAN
A. Keadaan Umum Panas badan
: (-)
Kapan mulai timbul
: (-)
Tipe
: (-)
Nafsu makan
: baik
Udema
: (+) pada dorsum pedis
Ikterus
: (-)
Haus
: (+)
Berat Badan
: 46 kg
B. Keluhan Organ di Kepala Mata
: (+) penglihatan kabur
2
Hidung
: (-)
Lidah
: (-)
Gangguan menelan
: (-)
Sakit kepala
: (-)
Telinga
: (-)
Mulut
: (-)
Gigi
: (-)
Suara
: (-)
C. Keluhan Organ di Leher Kaku kuduk
: (-)
Pembesaran kelenjar
: (-)
D. Keluhan Organ di Thoraks Sesak napas
: (-)
Sakit dada
: (-)
Batuk
: (-)
Kapan
: (-)
Dahak
: (-)
Darah
: (-)
Jantung berdebar
: (-)
Napas berbunyi
: (-)
E. Keluhan Organ di Perut Nyeri
- Lokalisasi
: (-)
-Sifat Nyeri
: (-)
3
-Penjalaran Nyeri tekan
: (-) : (-)
Nyeri berhubungan dengan makanan: (-) Nyeri berhubungan dengan BAB : (-) Nyeri berhubungan dengan miksi : (-) Nyeri berhubungan dengan haid
: (-)
Perasaan tumor di perut
: (-)
Muntah-muntah
: (-)
Diare
: (-)
Perubahan dalam haid
: (-)
Obstipasi
: (+)
Perubahan bentuk tinja
: (-)
Perubahan air seni
:(-) sering dan banyak terutama malam hari
F. Keluhan Organ di Tangan dan Kaki Keluhan rasa kaku : (-) Artrosis
: (-)
Fraktur
: (-)
Nyeri tekan
: (-)
Luka/bekas luka
: (+)
Udema pretibial
: (+)
Rasa lemas
: (+)
Parese/paraparese : (-)
4
Jalan
: (-)
Perasaan kesemutan: (+) Udema dorsum pedis : (+) dextra dan sinistra
G. Keluhan Lainnya Keluhan alat motoris
: (+) keterbatasan dalam berjalan
Keluhan kelenjar endokrin
:
-Haid
: (-)
-Diabetes mellitus
: (+)
-Tiroid
: (-)
Keluhan kelenjar limfe
: (-)
5
STATUS PRESENT 1. KESAN UMUM A. Keadaan Umum Kesan sakit
: (+)
Kesadaran
: Compos Mentis
Tinggi badan
:170 cm
Berat Badan
: 46 kg : IMT : 15,91 kg/m2, Berat badan kurang
Gizi
(<18,5) Lain-lain
: (-)
B. Keadaan Sirkulasi Tekanan darah
:110/60 mmHg
Nadi
: 84x/menit
-
Tipe
:
-
Isi
: penuh
-
Irama
: reguler
Suhu
: 37,40C
C. Keadaan pernapasan Frekuensi
: 20x/menit
Corak pernapasan
: pernapasan dada, pernapasan normal.
Bau napas (foetor)
: (-)
6
2. PEMERIKSAAN KHUSUS A. KEPALA 1. Tengkorak
: dalam batas normal
2. Muka
: (-)
3. Mata
: dbn
Letak
: orthoporia (cahaya tepat jatuh di atas kornea)
Palpebra
: dbn
Kornea
: jernih
Pupil
: isokor (+/+)
Sclera
: ikterik (-/-)
Konjungtiva
: anemis (-/-)
Pergerakan
: dbn
Reaksi cahaya : (+) Refleks kornea: (+/+) Reaksi konvergens: dbn Lain-lain 4. Telinga
:dbn
5. Hidung
: Pernapasan Cuping Hidung (-)
6. Bibir
: Sianosis : (-) Kering: (-)
7. Gigi dan gusi
: caries gigi (+)
8. Lidah
:
- Pergerakan
: dbn
- Permukaan
: kasar (+), papil lidah (+)
Lain: (-)
7
-Tremor
: (-)
-Lain-lain
: (-)
9. Rongga mulut
: dbn
10. Rongga leher
:
Faring
: dbn
Tonsil
: dbn
11. Kelenjar parotis
: tidak terdapat pembengkakan kelenjar
parotis B. LEHER -Inspeksi : Kelenjar tiroid Pembesaran vena
-Palpasi
: dbn : (-)
: Pulsasi vena
: (-)
: Refluks hepatojugular
: (-)
: Kaku kuduk
: (-)
Kelenjar tiroid : pembesaran (-), mobile saat menelan Kelenjar getah bening
: pembengkakan (-)
C. KETIAK : tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe axilla D. THORAKS 1. Thoraks Depan Inspeksi Bentuk umum
: normal, simetris fusiformis
Sudut epigastrium
: tidak tumpul
Sela iga
: melebar
8
Pergerakan
: simetris
Skeletal
: dbn
Kulit
: (-)
Ictus cordis
: ICS V 2 jari medial linea midclavicula sinistra
Tumor
: (-)
Pembesaran vena
: (-)
Palpasi Kulit
: dbn
Muskulus
: dbn
Vocal fremitus
: simetris kiri dan kanan
Mammae
: dbn, ginekomastia (-)
Ictus cordis
:- Lokalisasi
: ICS V 2 jari medial linea
midclavicula sinistra - Pelebaran
: (-)
- Irama
: teratur
- Thrill
: (-)
: Kanan
: sonor
Kiri
: sonor
Perkusi Paru
Batas Paru Hati: ICS VI linea midclavicula dextra Peranjakan Cor
: Batas atas
: 2 jari di bawah batas paru hati : ICS II linea parasternal sinistra
9
: Batas kanan : linea midsternal dextra : Batas kiri
: 2 jari medial linea midklavicula sinistra
Auskultasi Paru
: Suara pernapasan : vesikular (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor
: Bunyi jantung: M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2 Murmur
: (-)
2. Thoraks Belakang Inspeksi
: Bentuk
: simetris.
: Pergerakan : dbn Palpasi Perkusi
: Vocal Fremitus: simetris kiri dan kanan. : Batas bawah paru kanan: 2 jari di atas vertebra thorakalis 10. Batas bawah paru kiri: setinggi vertebra thorakalis 10.
E. ABDOMEN Inspeksi Bentuk
: simetris
Kulit
: (-)
Pergerakan saat bernapas : (-) Lain-lain
10
Palpasi Dinding perut : (+) soepel Nyeri tekan
: (-)
Nyeri lokal
: (-)
Hepar Pembesaran
: (-)
Tepi
: (-)
Permukaan
: (-)
Konsistensi
: (-)
Nyeri tekan
: (-)
Lain-lain
:
Lien Pembesaran
: (-)
Incisura
: tidak teraba
Permukaan
: tidak teraba
Ruang Traube : tidak teraba Nyeri Tekan : (-) Lain-lain
: (-)
Ginjal Pembesaran
: (-)
Nyeri tekan
: (-)
Lain-lain
: (-)
Perkusi
11
Asites
: Batas kiri : (-) Batas kanan: (-)
Pekak Pindah : (-) Nyeri ketok CVA : Kiri : (-)
Kanan : (-)
Auskultasi Bising usus
: (-)
Bruit
: (-)
F. LIPAT PAHA -
Pembesaran kelenjar : (-)
-
Tumor
: (-)
-
Pulsasi a.femoralis
: tidak dilakukan pemeriksaan
G. KAKI DAN TANGAN Inspeksi -
Bentuk
: dbn
-
Kulit
: dbn
-
Pergerakan
: terbatas
-
Palmar eritem : (-)
-
Clubbing finger : (-)
-
Edema
: (+) et regio dorsum pedis dextra sinistra
Palpasi -
Kulit
: dbn
-
Lain-lain
: (-)
H. SENDI
12
Inspeksi - Kelainan bentuk : (-) - Tanda radang
: (-)
- Pergerakan
: terbatas
I. NEUROLOGIS Refleks fisiologis : ABR: Kiri : TDP KPR : Kiri : (-)
Kanan :TDP Kanan : (-)
Refleks Patologis : TDP Rangsangan meningeal : TDP Lain-lain
: (-)
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH Hb
: 12,8 gr%
Leukosit
: 21,3x103/mm3
Eritrosit
: x106/mm3
Hematokrit
:%
MCV
: fl
MCH
: pg
MCHC
: g%
RDW
:%
Trombosit
: x103/mm3
Golongan darah
:
Glukosa sewaktu
: 690 mg/dl
13
URIN KESIMPULAN KETERANGAN UMUM Nama
: Tn.MYI
Jenis kelamin : Laki-laki Umur
: 47 tahun
Alamat
: Ds.Rayeuk Paya Itek, Meurah Mulia
Pekerjaan
: Petani
Masuk Tanggal: 18 Desember 2012 KELUHAN UTAMA Nyeri dan luka di kaki. ANAMNESIS KHUSUS Pasien datang dengan keluhan nyeri dan luka di kaki kanannya yang di alaminya ± 1 minggu ini. Luka yang dialaminya di akibatkan oleh gesekan sepatu boat. Semula luka yang dialaminya kecil dan semakin hari semakin membesar. Pasien juga mengeluh luka tersebut berwarna kehitaman dan menjalar ke bagian atas. Pasien mengeluh nyeri pada luka yang dialaminya tersebut seperti perasaan terbakar/panas. Selain itu pasien juga mengeluh sering BAK di malam hari, banyak makan, banyak minum dan terjadi penurunan berat badan yang dulunya 58 kg menjadi 46 kg. Pasien mengeluh kakinya kebas-kebas dan matanya menjadi kabur semenjak terkena DM. Pasien mengeluh tidak BAB selama 1 hari dan BAK diakui pasien berwarna kuning jernih. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus
14
dan artritis reumatoid ± 4 tahun yang lalu. Pasien sebelumnya menggunakan glibenklamid dan vitamin (rodex). PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Kesan sakit (+) Kesadaran: Compos Mentis Berat badan kurang (IMT < 18,5)
Kepala
: Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Leher
: tidak terdapat pembengkakan KGB leher
Thoraks
: Inspeksi: simetris Palpasi : stem fremitus simetris kiri kanan Perkusi : paru : suara sonor, batas paru hati normal. Auskultasi : suara napas vesikular (+/+), suara tambahan (-), bunyi jantung M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2
Abdomen
: Bentuk simetris, soepel.
Ekstremitas/Genu
: edema et regio dorsum pedis sinistra dextra.
LABORATORIUM 1. Pemeriksaan urin darah rutin 2. Glukosa sewaktu DIAGNOSIS KERJA Diabetes mellitus tipe II + gangren diabetikum et regio pedis dextra PENGOBATAN Diet hati IVFD NaCl 10 gtt/i
15
Cefotaxim 1gr/12 jam Ranitidin 1 amp/8 jam Ondansetron 1 amp/8 jam Kalnex 1 amp/8 jam Vitamin K 1 amp/ hari Spironolakton 2x1 PROGNOSIS Prognosis penyakit ini buruk, hanya 10-20 % yang sembuh sempurna. Biasanya ketahanan hidup pasien dengan karsinoma hepatoseluler hanya 1 hari sampai 1 tahun.
16
17
LEMBAR FOLLOW UP PASIEN Rabu, 19 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - Edema dorsum pedis dextra (+), - sering buang air kecil, terutama malam hari, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur Vital Sign: TD
: 110/60 mmHg
Nadi
: 78x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 37,20C
Terapi:
Kamis, 20 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - Edema dorsum pedis dextra (+), - sering buang air kecil, terutama malam hari, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur - batuk
18
Vital Sign: TD
: 130/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 36,40C
Terapi: Jumat, 21 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - Edema dorsum pedis dextra (+), - sering buang air kecil, terutama malam hari, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur - batuk Vital Sign : TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 36,80C
Terapi: Sabtu, 22 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya,
19
- Edema dorsum pedis dextra (+), - sering buang air kecil, terutama malam hari, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur Vital Sign: TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 370C
Terapi: Minggu, 23 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - Edema dorsum pedis dextra (+), - sering buang air kecil, terutama malam hari, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur Vital Sign: TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 37,00C
Terapi:
20
Senin, 24 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - sering buang air kecil, terutama malam hari, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur Vital Sign: TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 36,50C
Terapi: Selasa, 25 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur Vital Sign : TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 37,00C
Terapi
21
Rabu, 26 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur Vital Sign : TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 74x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 370C
Terapi Kamis, 27 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur - badan berkeringat Vital Sign : TD
: 120/60 mmHg
Nadi
: 78x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 37,30C
Terapi
22
Jumat, 28 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur - demam dan berkeringat - BAB keras Vital Sign : TD
: 110/60 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 38,00C
Terapi Sabtu, 29 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur - demam dan berkeringat Vital Sign : TD
: 110/60 mmHg
Nadi
: 78x/menit
RR
: 20x/menit
23
T
: 37,80C
Terapi Minggu, 30 Desember 2012 Keluhan Tambahan : - Pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya, - tungkai bawah seperti kesemutan - penglihatan kabur - demam dan berkeringat Vital Sign : TD
: 90/60 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 37,80C
Terapi
24
KARSINOMA HEPATOSELULER 1. PENDAHULUAN Karsinoma hepatoseluler (hepatocellular carcinoma = HCC) merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit, demikian pula dengan karsinoma fibrolamelar dan hepatoblastoma. Tumor ganas hati lainnya, kolangiokarsinoma (Cholangiocarcinoma = CC) dan sistoadenokarsinoma berasal dari sel epitel bilier, sedangkan angiosarkoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim. Dari seluruh tunor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85% merupakan HCC, 10% CC, 5% jenis lainnya. 2. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO HCC meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan sebagai kanker tersering di dunia, dan urutan ketiga dari kanker sistem saluran cernasetelah kanker kolorektal dan kanker lambung. Tingkat kematiannya sangat tinggi, berada di urutan kedua setelah kanker pankreas. Secara geografis, di dunia terdapat tiga kelompok wilayah tingkat kekerapan HCC, yaitu tingkat kekerapan
25
rendah (kurang dari tiga kasus), menengah (tiga hingga sepuluh kasus) dan tinggi (lebih dari sepuluh kasus per 100.000 penduduk. Tingkat kekerapan tertinggi tercatat di Asia Timur dan Tenggara serta Afrika Tengah. Sedangkan tingkat kekerapan rendah di Eropa Utara, Amerika Tengah, Australia, dan Selandia Baru. HCC jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah endemik infeksi HBV serta banyak terjadi transmisi HBV perinatal. Pada semua populasi, kasus HCC laki-laki jauh lebih banyak (2-4 kali lipat) daripada kasus HCC perempuan, dapat sampai 8:1. Di Indonesia HCC ditemukan tersering pada median umur antara 50-60 tahun dengan predominasi pada laki-laki. Rasio antara kasus laki-laki dan perempuan berkisar antara 2-6:1.Faktor resiko timbulnya HCC ini antara lain infeksi virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), sirosis hati, aflatoksin, obesitas, diabetes mellitus dan alkohol. 3. PATOLOGI Secara mikroskopis biasanya tumor berwarna putih, padat, kadang nekrotik kehijauan atau hemoragik. Seringkali ditemukan trombus tumor di dalam vena hepatika atau portaintrahepatik. Pembagian atas tipe morfologinya adalah tipe ekspansif dengan batas jelas, tipe infiltrat, menyebar, menjalar, dan tipe multifokal. Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasarkan organisasi struktur sel tumor yaitu trabekular (sinusoidal), pseudoglandular (asiner), kompak (padat), dan sirous.
26
4. PATOGENESIS MOLEKULER Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui. Apapun agen penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran (turnover) sel hati yang diinduksi oleh cedera dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetikseperti perubahan kromosom , aktivasi 27
onkogen seluler atau inaktivasi gen supresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA mismatch, aktivasi telomerase, serta induksi faktor-faktor pertumbuhan dan angiogenik.
5. PENYEBARAN Metastasis intrahepatik dapat melaui pembuluh darah, saluran limfe, atau infiltrasi langsung. Metastasis ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatika, vena porta, atau vena kava. Dapat terjadi metastasis pada varises esofagus dan di paru. Metastasis sistemik seperti ke kelenjar getah bening di porta hepatis tidak jarang terjadi dan dapat juga sampai ke mediastinum. Bila sampai di peritoneum, dapat menimbulkan asites hemoragik, yang berarti sudah memasuki stadium terminal. 6. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis HCC sangat bervariasi, dari yang asimtomatik sampai yang jelas tanda dan gejalanya dan disertai gagal hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atai perasaan tidak nyaman pada kuadran kanan atas abdomen. Pasien sirosis hati yang makin memburuk kondisinya, disertai keluhan nyeri di kuadran kanan atas atau teraba pembengkakan lokal di hepar perlu dicurigai HCC. Demikian pula bila tiodak terjadi perbaikan pada asites, perdarahan varises atau pre koma setelah diberikan terapi adekuat atau pasien penyakit hati kronik dengan HbsAg atau anti HCV yang mengalami perburukan kondisi secara mendadak. Juga harus diwaspadai bila ada keluhan rasa penuh di abdomen disertai perasaan lesu, penurunan berat badan dengan atau tanpa demam.
28
Keluhan gastrointestinal lain adalah anoreksia, kembung, konstipasi atau diare. Sesak napas dapat terjadi akibat besarnya tumor yang menekan diafragma, atau karena sudah ada metastasis ke paru-paru. Sebagian besar penderita HCCsudah menderita sirosis hati, baik yang masih dalam stadium kompensasi maupun yang sudah menunjukkan tanda-tanda gagal hati seperti malaise, anoreksia, penurunan berat badan dan ikterus. Temuan fisik yang sering adalah hepatomegali dengan atau tanpa bruit hepatik, splenomegali, asites, ikterus, demam dan atrofi otot. Sebagian dari pasien yang dirujuk ke rumah sakit karena perdarahan varises varises esofagus atau peritonitis bakterial spontan (SBP) ternyata sudah menderita HCC. 7. PEMERIKSAAN PENYARING
Pemeriksaan laboratorium urin darah rutin, pemeriksaan fungsi hati kadar bilirubin (total dan direct), SGOT dan SGPT, albumin dan globulin.
Kenaikan alkali fosfatase dan γ GT pada tes faal hati
USG abdomen.
CT Scan abdomen.
Penanda tumor (tumor marker) seperti Alfa-fetoprotein (AFP), des gamma carboxy prothrombin (DCP), atau PIVKA-2.
Petanda virus hepatitis B dan C.
Aspirasi jarum halus atau biopsi hati jarum besar (Menghini).
Angiografi dengan lipiodal bila gambaran USG meragukan dan nilai AFP tidak meningkat.
8. DIAGNOSIS
29
Untuk tumor dengan diameter lebih dari 2 cm, adanya penyakit hati kronik, hipervaskularisasi arterialdari nodul (dengan CT atau MRI) serta kadar AFP serum ≥400 ng/mL. Kriteria diagnostik HCC menurut Barcelona EASL Conference:
Kriteria sito histologis
Kriteria non invasif (khusus untuk pasien sirosis hati):
Kriteria
radiologis
:
koinsidensi
2
cara
imaging
(USG/CT
–
spiral/MRI/angiografi)
Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial
Kriteria kombinasi : satu caraimaging dengan kadar AFP serum: -
Lesi fokal >2 cm dengan hipervaskularisasi arterial
-
Kadar AFP serum ≥ 400 ng/ml.
9. TERAPI Pilihan terapi ditetapkan berdasarkan atas ada tidaknya sirosis, jumlah dan ukuran tumor, serta derajat perburukan hepatik. Untuk menilai status klinis, sistem skor Child Pugh menunjukkan estimasi yang akurat mengenai kesintasan pasien. Reseksi Hepatik Pada pasien kelompok non sirosis yang biasanya mempunyai fungsi normal pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik. Namun untuk pasien sirosis diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal hati yang menurunkan angka harapan hidup. Parameter yang digunakan untuk seleksi adalah skor Child-Pugh dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin
30
serumdan derajat hipertensi portal saja subjek dengan bilirubin normal tanpa hipertensi portal yang bermakna, harapan hidup 5 tahunnya dapat mencapai 70%. Kontraindikasi tindakan ini adalah adanya metastasis ekstrahepatik , HCC difus atau multifokal, sirosis stadium lanjut dan penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan pasien menjalani operasi. Transplantasi Hati Bagi pasien HCC dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi. Dilaporkan kesintasan 3 tahun mencapai 80%, bahkan dengan obat antiviral seperti lamivudin, ribavirin, dan interferon dapat dicapai kesintasan 5 tahun sebesar 92%. Kematian pasca transplantasi tersering disebabkan oleh rekurensi tumor di dalam maupun di luar transplan. Rekurensi tumor bahkan mungkin diperkuat oleh obatantirejeksi yang harus diberikan. Tumor yang berdiameter kurang dari 3 cm lebih jarang kambuh dibandingkan dengan tumor yang diameternya lebih dari 5 cm. Ablasi Tumor Perkutan Destruksi sel neoplastik dapat dicapai dengan bahan kimia (alkohol,asam asetat) atau dengan memodifikasi suhunya (radiofrequency, microwave, laser dan cryoablation). Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk tumor kecil karena efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah serta relatif murah. Untuk tumor kecil (diameter < 5cm) pada pasien sirosis Child Pugh A, kesintasan 5 tahun dapat mencapai 50%. PEI bermanfaat untuk pasien dengan tumor kecil namun resektabilitasnya terbatas karena adanya sirosis hati non-Child A.
31
Radiofrequency ablation (RFA) menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi dari pada PEI dan efikasinya tertinggi untuk tumor yang lebih besar dari 3 cm, namun tetap tidak berpengaruh terhadap harapan hidup pasien. Selain itu, RFA lebih mahal dan efek sampingnya lebih banyak dibandingkan dengan PEI. Terapi Paliatif Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah lanjut (intermedoate-advance stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan meta analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterial embolization/chemo embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidak resectable. TACE dengan frekuensi 3-4 kali setahun dianjurkan pada pasien yang fungsi hatinya cukup baik (Child Pugh A) serta tumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vaskular atau penyebaran ekstrahepatik yang tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya bagi pasien dalam keadaan gagal hari (Child Pugh B-C), serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yang berat. Adapun beberapa jenis terapi lain untuk HCC yang resectable seperti imunoterapi dengan interferon, antiestrogen, antiandrogen, octreotide, radiasi internal, kemoterapi arterial atau sistemik masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk mendapatkan penilaian yang meyakinkan. Tabel Klasifikasi Child Pasien Sirosis Hati dalam Terminologi Cadangan Fungsi Hati Derajat
Minimal
Sedang
Berat
32
kerusakan Bil.serum
<35
35-50
>50
Alb.serum (gr/dl)
>35
30-35
<30
Asites
Nihil
mudah dikontrol
Sukar
PSE/Ensefalopati
Nihil
Minimal
berat/koma
Sempurna
baik
kurang/kurus
(mu.mol/dl
Nutrisi
Grade (CHILD)
Nilai
Prognosis
A
5-6
10-15%
B
7-9
30%
C
10-15
>60%
10. PROGNOSIS Sebagian besar kasus HCC berprognosis buruk karena tumor yang besar atau ganda dan penyakit hati yang lanjut serta ketiadaan atau ketidakmampuan penerapan terapi yang berpotensi kuratif (reseksi, transplantasi dan PEI). Stadium tumor, kondisi umum, fungsi hati dan intervensi spesifik mempengaruhi prognosis pasien HCC. Pada kelompok kasus aterseleksi cangkok hai menghasilkan kesintasan lebih baik daripada reseksi hepatik maupun PEI.
33
