LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN DENGAN ULKUS DIABETIKUM DI RUANG BOUGENVIL 3 RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS
Disusun oleh Nur Ro!i"oh Bil K#ro$#h P%&33'()*&&(*+,
DIII KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG )*&'
A% TINTIN-AU AUAN AN TE TEOR ORII &% Pen.er/i#n
Diab Diabete etess Melli Mellitu tuss ( DM ) adala adalah h peny penyak akit it metab metabol olik ik yang yang keba kebany nyak akan an herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak tidak adany adanyaa gejala gejala klinik klinik akut akut ataupun ataupun kronik kronik,, sebaga sebagaii akibat akibat dari dari kurang kurangany anyaa insu insuli lin n efekt efektif if di dalam dalam tubu tubuh, h, gang ganggu guan an prim primer er terle terletak tak pada pada meta metabo boli lisme sme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askan Askandar dar,, 2000 2000 ). lkus lkus adalah adalah luka luka terbuk terbukaa pada pada permuka permukaan an kulit kulit atau selaput selaput lender lender dan ulkus ulkus adalah adalah kematia kematian n jaring jaringan an yang yang luas luas dan diserta disertaii in!asif in!asif kuman kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkusberbau,ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM denganneuropati perifer, (Andyagreeni, 20"0). lkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dariDiabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta ke#a#atan penderit Diabetes. $adar %D% yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya lkus iabetik untuk terjadinya lkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (&aidah 200'). lkus kaki Diabetes($ Diabetes($D) D) merupakan merupakan komplikasi komplikasi yang berkaitan berkaitan dengan dengan morbiditas akibatDiabetes Mellitus. lkuskakiDiabetesmerupakan komplikasi serius akibatDiabetes, (Andyagreeni, 20"0).
)% Kl#s l#si!i" i!i"#s #sii $lasifikasi Diabetes yang utama menurut melter dan *are (200"+"220), adalah
sebagai berikut + ". ipe ipe - Diabetes Diabetes Mellitusterga Mellitustergantung ntung insulin insulin (-nsuli (-nsulin n Dependent Dependent Diabetes Diabetes Mellitus) Mellitus) 2. ipe ipe -- Diabetes Diabetes mellitus tidak tidak tergantung tergantung insulin insulin (on/-ns (on/-nsulin ulin Dependent Dependent Diabetes Diabetes Mellitus) . Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus yang yang berhub berhubungan ungan dengan dengan sindrom sindrom lainny lainnya. a. 1. Diabetes Diabetes Mellitu Mellituss estasion estasional al (estasio (estasional nal Diabet Diabetes es Mellitus) Mellitus).. $lasifikasi $lasifikasi Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus menurut menurut 345$4345$4- (2006) (2006)
adalah yang
sesuai dengan anjuran klasifikasi diabetes mellitus Ameri#an Diabetes Asso#iation (ADA) , yang membagi membagi klasifikasi klasifikasi diabetes diabetes mellitus mellitus menjadi 1 kelompok kelompok yaitu yaitu diabetes diabetes mellitus mellitus tipe ", diabetes diabetes mellitus mellitus tipe 2, diabetes diabetes mellitu mellituss tipe tipe lain, lain, dan diabetes mellitus gestasional (hahab, 2006). Diabetes mellitus tipe " disebabkan karena karena terjad terjadiny inyaa destruk destruksi si sel beta, beta, umumny umumnyaa menjur menjurus us ke defisie defisiensi nsi insuli insulin n absolute seperti autoimun (melalui proses imunologik) dan idiopatik (hahab, 2006).
Diabetes mellitus tipe 2 ber!ariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai defesiensi insulin relati!e, sampai yang terutama defek sekresi
insulin disertai
resistensi insulin (hahab, 2006). 3% E/iolo.i
a. Diabetes Melitus DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. 7aktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu + ". $elainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. 2. 7aktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses se#ara berlebihan, obesitas dan kehamilan. . angguan sistem imunitas. istem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel / sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh !irus. 1. $elainan insulin. 3ada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin. Diabetes dengan lkus a. 7aktor endogen + ". europati+ erjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom8simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus !askuler
2. Angiopati Dapat disebabkan oleh faktor geneti#, metaboli# dan faktor resiko lain. . -skemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas. Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor+ a. Adanya hormone aterogenik b. Merokok #. 9iperlipidemia 7aktor eksogen ". rauma 2. -nfeksi
(% M#ni!es/#si "linis
ejala yang sering mun#ul pada DM, yaitu + ". 3oliuria (banyak dan sering ken#ing) 2. 3olipagia (banyak makan) . 3olidipsi (banyak minum) kemudian diringi dengan keluhan/keluhan + ". 2. . 1. '. 6. :.
$elemahan tubuh, lesu, tidak bertenaga. *erat badan menurun 5asa kesemutan, karena iritasi (perangsangan) pada serabut/serabut saraf $elainan kulit, gatal/gatal, bisul/bisul -nfeksi saluran ken#ing $elainan ginjal kalogi+ keputihan -nfeksi yang sukar sembuh
3ada pemeriksaan laboratorium+ ". $adar gula darah meningkat 2. 3eningkatan plasma proinsulin dan plasma ; polipeptida . lukosuria Manifestasi kaki diabetes iskemia+ ". 2. . 1. '. 6. :. <.
$aki dingin yeri no#turnal idak terabanya denyut nadi Adanya pemu#atan ekstrimitas inferior $ulit mengkilap 9ilangnya rambut dari jari kaki 3enebalan kuku angrene ke#il atau luas
+% P#/o!isiolo.i
Menurut melter dan *are (200"), patofisiologi dari diabetes melitus adalah +
&%
Diabetes
/i0e I
3ada Diabetes tipe - terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel/sel beta pankreas telah dihan#urkan oleh proses autoimun. 9iperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). =ika konsentrasi glukosa dalam darah #ukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut mun#ul dalam urin (lukosuria). $etika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran #airan dan elektrolit yang berlebihan. $eadaan ini dinamakan diuresis osmotik. ebagai akibat dari kehilangan #airan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. 3asien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. ejala lainnya men#akup kelelahan dan kelemahan.3roses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi peme#ahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping peme#ahan lemak. *adan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. $etoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiper!entilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
)%
Diabetes
/i0e II
3ada Diabetes tipe -- terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. ormalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. ebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. 5esistensi insulin pada diabetes tipe -- disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka a>itan diabetes tipe -- dapat berjalan tanpa terdeteksi. =ika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat men#akup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi !agina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi ). 3enyakit Diabetes membuat
gangguan8
komplikasi
melalui
kerusakan
pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. 3enyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makro!askular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikro!askular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari ka!itas sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. A>alnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai !askuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. europati sensoris perifer memungkinkan terjadinya
trauma berulang
mengakibatkan
terjadinya kerusakan jaringan diba>ah area kalus. elanjutnya terbentuk ka!itas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya
iskemia
dan
penyembuhan
luka
abnormal
manghalangi
resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan #losed spa#e infe#tion. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 200?).
1% Ko$0li"#si
@agner ( "?< ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu + Derajat 0
+ idak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti #la>,#allus .
Derajat -
+ lkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat --
+ lkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat ---
+ Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat -B
+ angren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat B
+ angren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
edangkan *rand ("?<6) dan @ard ("?<:) membagi gangren kaki menjadi dua golongan +
".
$aki Diabetik akibat -skemia ( $D- ) Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis. ambaran klinis $D- + /
3enderita mengeluh nyeri >aktu istirahat.
/
3ada perabaan terasa dingin.
/
3ulsasi pembuluh darah kurang kuat.
/
Didapatkan ulkus sampai gangren.
2. $aki Diabetik akibat europati ( $D ) erjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. $linis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik. '% Pen#/#l#"s#n##n ". Diet a. Men#ukupi semua unsure makanan essensial (misalnya !itamin dan mineral). b. Men#apai dan memepertahankan berat badan (*M-) yang sesuai.
3enghitungan *M- C ** (kg) 8 * (m) #. *M- normal >anita C "<,' – 22,? kg 8 m2 d. *M- normal pria C 20 – 21,? kg 8 m2 e. Memenuhi kebutuhan energi f. Men#egah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya g. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat 2. lahraga a. ' – "0 menit pemanasan b. 20 – 0 menit latihan aerobi# (:' – <0E denyut jantung maksimal) #. "' – 20 menit pendinginan amun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal/hal sebagai berikut+ ". =angan lakukan latihan fisik jika glukosa darah F20 mg8d% 2. =ika glukosa darah G"00 mg8d% sebelum latihan, maka sebaiknya makan #amilan dulu . 5ekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya 1. %atihan dilakukan 2 jam setelah makan '. 3ada klien dengan gangrene kaki diabeti# tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik terlalu berat
. 3engobatan a. $ering ". -stirahat ditempat tidur
2. ;ontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik . indakan amputasi untuk men#egah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat jelas 1. Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat/obat antiplatelet agresi (aspirin, diprymadol, atau petoHy!ilin) b. *asah ". -stirahat ditempat tidur 2. ;ontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik . Debridement 1. $ompres dengan air hangat, jangan air panas atau dingin '. *eri topi#al antibioti# 6. *eri antibioti# yang sesuai kultur atau dengan antibioti# spe#trum luas :. ntuk neuropati berikan pyridoHine (!it *6) atau neurotropik lain <. Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat/obat antiplatelet agresi (aspirin, diprymadol, atau petoHy!ilin). ?. 3embedahan amputasi segera, debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalh amputasi skin 8 arterial graft. #. Medika mentosa ". ulfunil urea 2. *iguanid . -nhibitor alfa glukosida 1. -nsulin sensitiing agent d. -nsulin -ndikasi pengobatan dengan insulin ". $etoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat 2. DM dengan berat badan menurun se#ara #epat8kurus . DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll) 1. DM dengan kehamilan '. DM tipe " 6. $egagalan pemakaian hipoglikemik oral (9D)
"0. 2lini#l P#/h4#5 6% ,%
Defisiensi insulin
Diabetes Militus
infeksi
G#n.ren
3eningkatan kadar glukosa dalam darah
3enurunan 3emakaian glukosa oleh sel
3otensial terjadinya penyebaran infeksi
=aringan nekrosis
hrombosis8emboli
glukoneogenesis
hiperosmolaritas
uplai 2 dan darah
5asa lapar
3oli fagia
gg. 3emunuhan keb. nutrisi
-skemia jaringan
ekrosis jaringan
*akteri menembus dinding kulit
-nflamasi
dehidrasi
*erkurangnya suplai 2 E darah
angren kering
angren basah
3enyumbatan arteri (Mendadak)
$alori keluar
hiperglikemi
trombosis
Makro!askuler ekstrimitas
angguan perfusi jaringan
hrombosis8emboli
3enyumbatan arteri (perlahan)
angguan integritas jaringan
ekstremitas
-nfeksi (layu,anemi#, >arna hitam)
$erusakan sel
3elepasan mediator nyeri Medulla spinalis
erdapat luka $urang informasi tentang proses penyakit, diet, pera>atan dan pengobatan
$urang pengetahuan
9ypothalamus 3era>atan luka tdk efektif
tak
Masuk kuman patogen
3ersepsi nyeri
Masa -nkubasi
yeri
;emas *erbau busuk, layu, anemi#, >arna hitam
angguan gambaran diri
gg. 3ola tidur
$eterbatasan mobilitas fisik
&*%
B% 7OKUS KEPERAWATAN
".
3engkajian "".
3engkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses
kepera>atan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu + a) 3engumpulan data "2. 3engumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan
fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya. 2.
Anamnese a.
-dentitas penderita
".
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perka>inan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. b.
$eluhan tama "1. Adanya rasa kesemutan pada kaki 8 tungkai ba>ah, rasa raba yang menurun,
B% 7OKUS KEPERAWATAN
".
3engkajian "".
3engkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses
kepera>atan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu + a) 3engumpulan data "2. 3engumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan
fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya. 2.
Anamnese a.
-dentitas penderita
".
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perka>inan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. b.
$eluhan tama "1. Adanya rasa kesemutan pada kaki 8 tungkai ba>ah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
#.
5i>ayat kesehatan sekarang "'. *erisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d.
5i>ayat kesehatan dahulu "6. Adanya ri>ayat penyakit DM atau penyakit – penyakit
lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya ri>ayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat/obatan yang biasa digunakan oleh penderita. e.
5i>ayat kesehatan keluarga ":. Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f.
5i>ayat psikososial "<. Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
"?. 20. 2". .
3emeriksaan fisik a. tatus kesehatan umum 22.
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bi#ara, tinggi badan, berat badan
dan tanda – tanda !ital. b. $epala dan leher 2.
$aji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang/kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur 8 ganda, diplopia, lensa mata keruh. #. istem integumen 21.
urgor kulit menurun, adanya luka atau >arna kehitaman bekas
luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. d. istem pernafasan 2'.
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. 3ada penderita
DM mudah terjadi infeksi. e. istem kardio!askuler 26.
3erfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang,
takikardi 8 bradikardi, hipertensi8hipotensi, aritmia, kardiomegalis. f. istem gastrointestinal 2:.
erdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. g. istem urinary 2<.
3oliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih. h. istem muskuloskeletal 2?.
3enyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, #epat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas. i.
istem neurologis
0.
erjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, ka#au mental, disorientasi. 1.
3emeriksaan laboratorium
".
3emeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah + a. 3emeriksaan darah 2.
3emeriksaan darah meliputi + D F 200 mg8dl, gula darah puasa
F"20 mg8dl dan dua jam post prandial F 200 mg8dl. . 1. b. rine '.
3emeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. 3emeriksaan
dilakukan dengan #ara *enedi#t ( reduksi ). 9asil dapat dilihat melalui perubahan >arna pada urine + hijau ( I ), kuning ( II ), merah ( III ), dan merah bata ( IIII ). #. $ultur pus 6.
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman. :. b) Analisa Data <.
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan
analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslo> yang terdiri dari+ ". $ebutuhan dasar atau fisiologis 2. $ebutuhan rasa aman . $ebutuhan #inta dan kasih sayang 1. $ebutuhan harga diri '. $ebutuhan aktualisasi diri ?.
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil
kesimpulan tentang masalah kepera>atan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa kepera>atan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan. 10. #) Diagnosa kepera>atan
1". Diagnosa kepera>atan adalah penilaian klinis tentang respon indi!idu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan8 masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan kepera>atan untuk meme#ahkan masalah tersebut. 12. Adapun diagnosa kepera>atan yang mun#ul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut + ". angguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya 8 menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. 2. angguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. . yeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan. 1. $eterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. '. angguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. 6. 3otensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah. :. ;emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. <. $urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera>atan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. ?. angguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. "0. anguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. 1. #) -nter!ensi 11.
etelah merumuskan diagnosa kepera>atan, maka inter!ensi dan
akti!itas kepera>atan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan men#egah masalah kepera>atan penderita. ahapan ini disebut peren#anaan kepera>atan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa kepera>atan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria e!aluasi dan merumuskan inter!ensi dan akti!itas kepera>atan. 1'. 1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
16.
ujuan
+ mempertahankan sirkulasi
perifer tetap
normal. 1:.
$riteria 9asil + ". Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
1<.
2. @arna kulit sekitar luka tidak pu#at8sianosis
1?.
. $ulit sekitar luka teraba hangat.
'0.
1. edema tidak terjadi dan luka tidak
bertambah parah. '". '2. ".
'. ensorik dan motorik membaik 5en#ana tindakan + Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
'. 5asional + dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2.
Ajarkan tentang faktor/faktor yang dapat meningkatkan aliran darah +
'1. inggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi ele!asi pada >aktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. ''. 5asional + meningkatkan melan#arkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. .
Ajarkan tentang modifikasi faktor/faktor resiko berupa +
'6. 9indari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat !asokontriksi. ':. 5asional
+
kolestrol
tinggi
dapat
memper#epat
arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya
terjadinya
!asokontriksi
pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stress. 1.
$erja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian !asodilator,
pemeriksaan gula darah se#ara rutin dan terapi oksigen ( 9* ). '<. 5asional
+
pemberian
!asodilator
akan meningkatkan
dilatasi
pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah se#ara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, 9* untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus8gangren. '?. 2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. 60.
ujuan
6".
$riteria hasil +
+ er#apainya proses penyembuhan luka.
66.
62.
".*erkurangnya oedema sekitar luka.
6.
2. pus dan jaringan berkurang
61.
. Adanya jaringan granulasi.
6'.
1. *au busuk luka berkurang.
5en#ana tindakan +
". $aji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 6:. 5asional
+
3engkajian yang
tepat
terhadap
luka
dan
proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2. 5a>at luka dengan baik dan benar + membersihkan luka se#ara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. 6<. 5asional + mera>at luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. . $olaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. 6?. 5asional + insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit. :0. 71.
. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan.
:2.
ujuan
:.
$riteria hasil
+ rasa nyeri hilang8berkurang +
". 3enderita
se#ara
!erbal
mengatakan
nyeri
berkurang8hilang . 2. 3enderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . . 3ergerakan penderita bertambah luas. 1. idak ada keringat dingin, tanda !ital dalam batas normal. ( + 6 – :,' 0;, + 60 – <0 H 8menit, + "00 – "0 mm9g, 55 + "< – 20 H 8menit ). :1.
5en#ana tindakan +
". $aji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. :'.
5asional + untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. =elaskan pada pasien tentang sebab/sebab timbulnya nyeri. :6.
5asional + pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. . ;iptakan lingkungan yang tenang. ::.
5asional + 5angasanga yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri. 1. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. :<.
5asional + eknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien. '. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. :?.
5asional + 3osisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6. %akukan massage dan kompres luka dengan *@; saat ra>at luka. <0.
5asional + massage dapat meningkatkan !askulerisasi dan pengeluaran
pus sedangkan *@; sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. :. $olaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. <". 5asional + bat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. 82.
1. eterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka di kaki. <.
ujuan
+ 3asien dapat men#apai tingkat kemampuan
akti!itas yang optimal. <1.
$riteria 9asil
+
". 3ergerakan paien bertambah luas 2. 3asien dapat
melaksanakan
akti!itas
sesuai dengan
kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). . 5asa nyeri berkurang. 1. 3asien dapat memenuhi kebutuhan sendiri se#ara bertahap sesuai dengan kemampuan. <'.
5en#ana tindakan +
". $aji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. <6.
5asional + ntuk mengetahui derajat kekuatan otot/otot kaki pasien. 2. *eri penjelasan tentang pentingnya melakukan akti!itas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. <:.
5asional + 3asien mengerti pentingnya akti!itas sehingga dapat
kooperatif <<.
dalam tindakan kepera>atan. . Anjurkan pasien untuk menggerakkan8mengangkat ekstrimitas ba>ah sesui kemampuan.
5asional + ntuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. 1. *antu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. ?0. 5asional + Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. '. $erja sama dengan tim kesehatan lain + dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. ?". 5asional + Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan akti!itas se#ara bertahap dan benar.
?2. ?. !. Gangguan pemenuhan nutrisi " kurang dari # kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. ?1. ujuan + $ebutuhan nutrisi dapat terpenuhi ?'. $riteria hasil + ". *erat badan dan tinggi badan ideal. ?6.
2. 3asien mematuhi dietnya.
?:.
. $adar gula darah dalam batas normal.
?<.
1. idak ada tanda/tanda hiperglikemia8hipoglikemia.
??. 5en#ana indakan + ". $aji status nutrisi dan kebiasaan makan. "00.5asional + ntuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. "0".5asional + $epatuhan terhadap diet dapat men#egah komplikasi terjadinya hipoglikemia8hiperglikemia. . imbang berat badan setiap seminggu sekali.
"02.5asional + Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ). 1. -dentifikasi perubahan pola makan. "0.5asional + Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. '. $erja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. "01.5asional + 3emberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat memper#epat penurunan gula darah dan men#egah komplikasi. "0'. "06. "0:. "0<. $. %otensial terjadinya penyebaran infeksi " sepsis# berhubungan dengan tinggi kadar gula darah. "0?.ujuan
+ idak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
""0.$riteria 9asil
+
""".
". anda/tanda infeksi tidak ada. ""2.
2. anda/tanda !ital dalam batas normal ( + 6 – :,'
"".
. $eadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
0
;)
""1.5en#ana tindakan + ". $aji adanya tanda/tanda penyebaran infeksi pada luka. ""'.5asional + 3engkajian yang tepat tentang tanda/tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. 2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama pera>atan. ""6.5asional + $ebersihan diri yang baik merupakan salah satu #ara untuk men#egah infeksi kuman. . %akukan pera>atan luka se#ara aseptik. "":.5asional + untuk men#egah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 1. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
""<.5asional + Diet yang tepat, latihan fisik yang #ukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, memper#epat penyembuhan sehingga memperke#il kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. '. $olaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. ""?.5asional + Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan. "20. 121. 7.
&emas
berhubungan
dengan
kurangnya
pengetahuan
tentang
penyakitnya. "22. ujuan
+ rasa #emas berkurang8hilang.
"2. $riteria 9asil + "21.
". 3asien dapat mengidentifikasikan sebab ke#emasan. "2'.
2. 4mosi stabil., pasien tenang.
"26.
. -stirahat #ukup.
"2:. 5en#ana tindakan + ". $aji tingkat ke#emasan yang dialami oleh pasien. "2<.
5asional + ntuk menentukan tingkat ke#emasan yang dialami pasien
sehingga pera>at bisa memberikan inter!ensi yang #epat dan tepat. 2. *eri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa #emasnya. "2?.
5asional + Dapat meringankan beban pikiran pasien.
. unakan komunikasi terapeutik. "0.
5asional + Agar terbina rasa saling per#aya antar pera>at/pasien
sehingga pasien kooperatif dalam tindakan kepera>atan. 1. *eri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan kepera>atan. "".
5asional + -nformasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan
pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. '. *erikan keyakinan pada pasien bah>a pera>at, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. "2. 5asional + ikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan ke#emasan yang dirasakan pasien.
6.
*erikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien se#ara bergantian. ". 5asional + 3asien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.
:. ;iptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. "1.
5asional + lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu
mengurangi rasa #emas pasien. "'. 8.
urangnya pengetahuan tentang proses penyakit' diet' pera(atan' dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. "6.ujuan
+ 3asien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang
penyakitnya. ":.$riteria 9asil
+ ". 3asien
mengetahui
tentang
proses
penyakit,
diet,
pera>atan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. 3asien
dapat
melakukan
pera>atan
diri
sendiri
berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. "<.5en#ana indakan + ". $aji tingkat pengetahuan pasien8keluarga tentang penyakit DM dan gangren. "?.
5asional + ntuk memberikan informasi pada pasien8keluarga,
pera>at perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien8keluarga. 2. $aji latar belakang pendidikan pasien. "10.
5asional + Agar pera>at dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata/kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. . =elaskan tentang proses penyakit, diet, pera>atan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata/kata yang mudah dimengerti. "1".
5asional + Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan
tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. 1. =elasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.
"12.
5asional + Dengan penjelasdan yang ada dan ikut se#ra
langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan #emasnya berkurang. '. unakan gambar/gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada 8 memungkinkan). "1.
5asional
+
gambar/gambar
dapat
membantu
mengingat
penjelasan yang telah diberikan. ). Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. "11. ujuan
+ 3asien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota
tubuhnya se#ar positif. "1'. $riteria 9asil
+
".
3asien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. anpa rasa malu dan rendah diri.
2.
3asien
yakin
akan
kemampuan yang dimiliki. "16. 5en#ana tindakan + ". $aji perasaan8persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi se#ar a normal. "1:.5asional + Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya. 2. %akukan pendekatan dan bina hubungan saling per#aya dengan pasien. "1<.5asional + Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. . unjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien. "1?.5asional + 3asien akan merasa dirinya di hargai. 1. *antu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain. "'0.5asional + dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi. '.
*eri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan. "'".5asional + ntuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
6. *eri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam pera>atan diri dan hargai peme#ahan masalah yang konstruktif dari pasien. "'2.5asional + ntuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
"'. 1*. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. "'1. ujuan
+ angguan pola tidur pasien akan teratasi.
"''. $riteria hasil
+ ". 3asien mudah tidur dalam >aktu 0 – 10 menit. 2. 3asien tenang dan >ajah segar. . 3asien mengungkapkan dapat beristirahat dengan #ukup.
"'6. 5en#ana tindakan + ". ;iptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. "':.
5asional
+
%ingkungan
yang
nyaman
dapat
membantu meningkatkan tidur8istirahat. 2. $aji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. "'<.
5asional + mengetahui perubahan dari hal/hal yang
merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien. . $aji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti #emas, efek obat/obatan dan suasana ramai. "'?.
5asional + Mengetahui faktor penyebab gangguan
pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien. 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi . "60.
5asional + 3engantar tidur akan memudahkan pasien
dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. '. $aji tanda/tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien. "6".
5asional
+
ntuk
mengetahui
terpenuhi
atau
tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. "62. "6. "61. "6'. d) -mplementasi
"66.-mplementasi adalah tahap pelaksananan terhadap ren#ana tindakan kepera>atan
yang
telah
ditetapkan
untuk
pera>at
bersama
pasien.
-mplementasi dilaksanakan sesuai dengan ren#ana setelah dilakukan !alidasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan #ermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. etelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi inter!ensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien. "6:. e) 4!aluasi "6<.
4!aluasi merupakan tahap terakhir dari proses kepera>atan.
"6?.
$egiatan e!aluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah di#apai
setelah ":0.
implementasi kepera>atan dengan tujuan yang diharapkan dalam ":". ":2.
peren#anaan.
&'3%
":1.
DA7TAR PUSTAKA
*runner dan uddarth. 200". epera(atan +edikal ,edah -disi 8 olume 2. =akarta + 4;.
":'.
;arpenito, %ynda =uall. 200". ,uku aku Diagnosa epera(atan. =akarta+ 4;
":6.
Doenges, Marilynn 4, Mary 7ran#es Moorhouse dan Ali#e ;. eisser. "???. 0enana suhan epera(atan 3 %edoman Untuk %erenanaan Dan %endokumentasian %era(atan %asien. =akarta+ 4;
"::.
9adi, ujono. "??'.Gastroenterology. *andung + 3enerbit Alumni
":<.
melter, uanne ; dan *renda . *are. 200". epera(atan +edikal ,edah 2. (4d <). =akarta+ 4;
":?.
3ri#e yl!ia A. 200'. %athophisiology &onsept of Disease %roess (*rahm . 3endit, 3enerjemah).A + Mosby ;ompany
"<0.
=oane ;. M#. ;loskey, loria M. *ule#hek, 2006, Nursing 4nter5entions &lassifiation "N4&#, Mosby Jear/*ook, t. %ouis
"<".
$un#ara, 9.J, dkk, 2002, ,uku jar epera(atan +edikal6,edah ,runner uddarth, 4;, =akarta
"<2.
Marion =ohnson, dkk, 2000, Nursing utome &lassifiations (;), Mosby Jear/ *ook, t. %ouis
"<.
Marjory ordon, dkk, 200", Nursing Diagnoses3 Definition &lassifiation 200"/ 2002, ADA
"<1.
melter, uanne ; dan *renda . *are. (200"). epera(atan medikal bedah 2. (4d <). =akarta+ 3enerbit *uku $edokteran (4;).
"<'.
oeparman. (2001). 4lmu %enyakit Dalam, *alai 3enerbit 7$-, =akarta.
"<6. "<:. "<<. 189.
