LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK` GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. AT
Tanggal lahir
: 6 Maret 1957
Umur
: 57 thn
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen
Pendidikan
: SMA
Suku Bangsa
: Toraja
Pekerjaan
: Pensiunan Perawat Rumah Sakit Wahidin
Alamat
: Jl. Sunu, Kompleks Perumahan Unhas, Blok D No.22
Autoanamnesis
: Rabu, 5 Maret 2014
Poli Jiwa Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo LAPORAN PSIKIATRIK I.
RIWAYAT PENYAKIT I.
II.
Keluhan utama
:Cemas
Riwayat gangguan sekarang
:
Pasien datang ke poli jiwa RS. Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan cemas dialami sekitar 4 bulan yang lalu. Sering keringat dingin, merasa jantung berdebardebar, sering sakit kepala, leher terasa tegang, nafsu makan menurun. Pasien sulit tidur, dan terkadang sering mimpi buruk dan sulit berkonsentrasi. Gejala di awali 4 bulan yang lalu. Saat itu,pasien mengeluh lemas, jadi pasien medical check up di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan hasil laboratoriumnya menunjukkan gula darah puasa meningkat 303 mmHg, sehingga malamnya pasien sulit tidur, karena terlalu memikirkan gula darahnya yang meningkat. Sejak saat itu pasien sering mengeluh cemas akan kesehatannya, takut akan komplikasi dari Diabetes, karena kakak iparnya sudah ada yang meninggal dan mengalami gagal ginjal akibat dari diabetes itu, sehingga pasien mengalami gangguan tidur selama 3 bulan dan mengalami penurunan berat badan 6 kg. Pasien tidak memiliki riwayat mendengar suara atau hal-hal yang mengomentari tentang dirinya ataupun merasa seperti ada yang memerintah atau mengendalikan dari luar dirinya. Pasien sekarang beraktifitas seperti biasanya, tapi jarang bergaul dengan tetangga seperti dulu. Pasien
1
lebih suka tinggal di rumah merawat cucunya. Sebelum kejadian itu, saat pasien masih kelas 1 SMP, bapak pasien meninggal setelah 3 tahun menderita sakit, pasien merawat adiknya yang masih kecil bersama ibunya. Setahun kemudian Nenek dari ibunya yang serumah dengannya tiba-tiba terkena penyakit stroke dan meninggal. Tahun 1987 kakak yang ke 2 pasien meninggal dan bayinya dirawat oleh ibunya. Tahun 2011 lalu ibu pasien meninggal. Pasien sering merasa sedih dan menangis jika mengingat masalalu bersama ibunya, akan suka duka bersama ibunya. Setiap pasien bercerita akan masalalunya pasien menangis. Hendaya / disfungsi: Hendaya dalam bidang sosial (+) Hendaya dalam bidang pekerjaan ( - ) Hendaya dalam penggunaan waktu senggang ( - ) Faktor stressor psikososial : Stressor psikososial : Pasien mencemaskan gula darah meningkat 303 mmHg Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya :
III.
Kejang ( - )
Infeksi ( - )
Trauma ( - )
Napza ( - )
Riwayat gangguan Psikiatrik sebelumnya : Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.
IV.
Riwayat kehidupan pribadi : Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun) Pasien lahir pada tanggal 6 Maret 1967 di Puskesmas. Lahir cukup bulan dan persalinan ditolong oleh Bidan. Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat.
Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 – 3 tahun ) Pasien mendapat ASI hingga umur 2 tahun. . Pasien bertumbuh kembang dengan sama dengan anak sebayanya, Pasien mendapatkan kebutuhan gizi yang cukup.
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 – 11 tahun )
2
Pasien bersekolah di SD MIS To’kaluku Makale. Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memiliki banyak teman dan prestasi pasien di sekolah biasa-biasa saja
Riwayat masa kanak-kanak akhir dan Remaja ( usia 12 – 18 tahun ) Pasien melanjutkan SMP YPPGI Enarotali dan SMA negeri 2 Makale. Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien banyak memiliki teman, karena pasien termasuk orang yang ramah dan suka bergaul.
Riwayat masa dewasa Pasien bekerja sebagai perawat di RS. Wahidin Sudirohusodo
Riwayat pernikahan Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak perempuan.
V.
Riwayat kehidupan keluarga
:
Pasien merupakan anak ke tujuh dari 13 bersaudara (♀,♀,♀,♀,♀,♀,♀,♂,♂,♂,♂,♂,♂). Hubungan dengan keluarganya baik. Ayah pasien adalah seorang petani yang sudah meninggal pada saat pasien masih SMP. Ibunya adalah seorang ibu rumah tangga. Tidak ada riwayat dalam anggota keluarga pasien yang menderita gejala yang sama.
VI.
Situasi Sosial sekarang : Pasien tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya. Hubungan dengan suaminya sangat baik.
VII.
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa dirinya sakit,ingin berobat dan sembuh (Tilikan derajat 6).
II.
STATUS MENTAL I.
AUTOANAMNESA (Rabu, 5 Maret 2013 di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo) (DM; dr muda, P: pasien) DM
: Selamat siang ibu AT?.
P
: Selamat siang dok.
DM
: Perkenalkan nama saya Yusri, saya dokter muda yang bertugas di sini. Kalau boleh tahu nama ibu siapa?
P
: AT dok.
3
DM
: Datang ke sini sendirian?
P
: Saya kesini dengan suami dok.
DM
: Tanggal berapa ibu lahir?
P
: Tanggal 6 Maret 1967 dok.
DM
: Oh jadi umur ibu sekarang 47 thn yah?
P
: iya dok.
DM
: Ibu tinggal dimana dan bersama siapa?
P
: Di jl. Sunu, Jl. Sunu, Kompleks Perumahan Unhas, Blok D No.22, tinggal bersama suami dan 2 orang anak perempuan saya.
DM
: Apa aktivitas ibu sekarang?
P
: Saya sekarang tinggal dirumah mengurus cucu, saya pensiunan perawat di rumah sakit Wahidin, saya dulu di bagian Obgyn
DM
: Baik, mungkin ada yang bisa saya bantu?
P
: Saya sering merasa cemas dok.
DM
: Sejak kapan ibu merasa cemas?
P
: Sejak 4 bulan terakhir ini dok,saya sudah berobat ke sini sebelumnya.
DM
: Keluhan apa lagi yang ibu rasakan?
P
: Saya merasa sering berkeringat dingin,jantung berdebar-debar, sering sakit kepala,leher terasa tegang, susah tidur,nafsu makan kurang dok.
DM P
: Pada keadaan apa saja,ibu merasakan keluhan tadi? : Pada saat saya melihat pasien di rumah sakit dan saya ingat kalau gula darahku tinggi. Saya pasti merasa langsung cemas dok
DM P
: Bisa ibu cerita,kenapa ibu bisa merasa Cemas? : Begini dok, sekitar 4 bulan yang lalu, saya lemas dan pergi ke rumah sakit Wahidin untuk medical check up dan ternyata gula darah puasa saya 303
4
mmHg dok. Malamnya saya tidak bisa tidur karena saya memikirkannya terus. Sejak saat itu saya selalu merasa cemas. Kalau saya sudah merasa cemas, saya keringat dingin, jantung berdebar debar, leher jadi tegang, kepala saya sakit. Saya takut komplikasi diabetes bisa merusak ginjal, dan menyebabkan kematian, karena ipar saya sudah ada yang meninggal karena diabetes. DM
: Apakah ada lagi hal yang membuat ibu cemas?
P
: Saya takut sekali dok,saya tidak tau apa yang saya takutkan. Hanya saya langsung keringat dingin apabila saya lihat pasien diabetes di rumah sakit, tapi saya lawan rasa takut itu.
DM
: Apakah ibu biasanya tiba-tiba sedih?
P
: Iya dok.
DM
: Bisakah ibu bercerita?
P
: 3 Maret 1973, sayat masih kelas 1 SMP, bapak saya meninggal setelah 3 tahun menderita sakit dan saya merawat adik yang masih kecil bersama ibu. Setahun kemudian Nenek dari ibu yang serumah dengan saya tiba-tiba terkena penyakit stroke dan meninggal di pangkuannya. Tahun 1987 kakak yang ke 2 pasien meninggal dan bayinya dirawat oleh ibu. Tahun 2011 lalu ibu meninggal. Sejak itu saya menangis dan sedih jika bercerita tentang kehidupan saya.
DM
: Bagaimana hubungan ibu dengan ibu anda?
P
: Sangat baik, bagi saya dia adalah pahlawan dari bagi anak-anaknya, sosok ibu yang sabar dan penyayang, dia rela melakukan apapun untuk mebesarkan anaknya.
DM
: Jadi sekarang ibu tinggal dengan siapa?
P
: Suami dan kedua anak perempuan saya.
DM
: Apakah ibu pernah mendengar suara-suara seperti memanggil anda,menyuruh anda,atau mendengar bunyi?
P
: Selama ini tidak pernah dok,saya hanya merasa cemas takut kalau saya sakit diabetes, kena gagal ginjal..pokoknya saya takut dan sedih kalau membahas tentang orangtua saya dok.
DM
: Kalau melihat bayangan-banyangan?
P
: Tidak pernah Dok
DM
: Apakah ibu pernah merasa sangat senang sekali,tertawa, melompat atau sangat sedih sekali?
5
P
: Perasaan senang,iya dok, tapi tidak sampai saya tertawa sendiri dan melompat. Wajar saja dok, tapi jika perasaan sangat sedih sering dok.
DM
: Kapan itu?
P
: Pada saat saya ingat masalaluku bersama dengan orangtua saya.
DM
: Berapa lama ibu merasa terbawa kesedihan yang berlarut-larut?
P
: Sejak saya SMP kelas 1, tapi setelah itu hingga sekarang masih sedih,tapi saya mulai bisa atasi dok tidak seperti dulu. Saya bisa tahan air mata saya dok
DM
:Bagaimana waktu ibu lahir,normal?
P
: Iya dok,normal.dan persalinan dibantu oleh bidan
DM
:Ibu anak keberapa dan berapa bersaudara?
P
:Saya anak ke tujuh dari tigabelas bersaudara♀,♀,♀,♀,♀,♀,♀,♂,♂,♂,♂,♂,♂
DM
: Bagaimana hubungan anda dengan orang tua dan saudara?
P
: Hubungan saya dengan orang tua saya sangat baik, begitupun orang tua saya dengan saudara saya dok .
DM
:Apakah ibu masih bergaul dengan tetangga?
P
:Sudah sangat jarang dok, saya lebih merasa nyaman dirumah dan saya takutnya juga kalau tetangga saya membicarakan hal hal yang menakutkan jadi ndak bisa saya lupa, apalagi kalau bahas orang tua. Di rumah ada cucuc saya jagai dok.
DM
: Kalau ibu dirumah apa yang ibu biasa lakukan?
P
:Biasanya saya jaga cucu saya.
DM
: Bagaimana dengan nafsu makan ibu?
P
: akhir-akhir ini saya kurang nafsu makan dok. Sampai sampai dalam waktu 4 bulan ini, berat badan saya turun 6 kg.
DM
: Pernah mengkomsumsi obat-obatan yang mungkin bikin ibu melayang?
P
: Tidak pernah dok.
DM
: Apakah ibu pernah Sakit sampai berobat kedokter atau dirawat di rumah sakit?
P
: Tidak pernah dok.
DM
: Selain itu?
P
: Cuma kolesterol saya pernah 320, kepala saya pusing, cuma itu dok.
DM
: Saya rasa cukup. jangan banyak berfikir.kalau perasaan cemas itu datang lagi ketika ibu hendak melihat pasien, karena ibu adalah mantan perawat
6
yang sudah sangat berpengalaman. Usahakan dilawan. Selain itu ibu jangan terlalu terpuruk dan sedih dengan masalalu ibu, karena ibu punya 2 orang anak, cucu dan suami ibu yang menyanyangi ibu. Jadikan masalalu itu pembelajaran sehingga tidak terulang pada anak-anak ibu. Beranikan diri ibu. Meskipun ibu di bantu dengan obat yang dokter berikan. P II.
: Iya dok,terima kasih banyak.
Deskripsi Umum: 1. Penampilan: Tampak seorang perempuan, wajah sesuai dengan umur,tinggi badan 165 cm, agak kurus dengan penampilan rapi, memakai kemeja lengan pendek warna coklat dengan rok panjang dan memakai tas. Rambut sebahu berwarna hitam yang di ikat 2. Kesadaran : Cukup Baik 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang 4. Pembicaraan : Pasien menjawab spontan, lancar ,intonasibiasa, dengan nada yang biasa 5. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup Kooperatif
III.
Keadaan Afektif (mood), Afek (perasaan),keserasian dan empati: 1. Mood : Cemas 2. Afek : Cemas 3. Keserasian: Serasi 4. Empati : Dapat di rabarasakan
IV.
Fungsi Intelektual (kognitif) : 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi : Baik 3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Tidak terganggu 4. Daya ingat : a. Jangka panjang
: Baik
b. Jangka pendek
: Baik
7
c. Sesaat
: Baik
5. Pikiran abstrak : baik 6. Bakat kreatif : Tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
V.
VI.
Gangguan Persepsi 1. Halusinasi
: Tidak ditemukan
2. Ilusi
: Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi
: Tidak ditemukan
4. Derealisasi
: Tidak ditemukan
Proses Berpikir : 1. Arus Pikiran: a. Produktivitas
: cukup
b. Kontinuitas
: Relevan dan koheren
c. Hendaya berbahasa
: Tidak ada
2. Isi Pikiran : a. Preokupasi
: khawatir akan gula darah puasanya meningkat 303
mmHg b. Gangguan isi pikiran : Waham VII.
: Tidak Ditemukan
Pengendalian Impuls : Tidak Terganggu
VIII.
IX.
Daya Nilai: 1. Norma sosial
: Tidak terganggu
2. Uji Daya Nilai
: Tidak terganggu
Tilikan (insight) : Pasien sadar jika dirinya sakit dan butuh pengobatan ( Tilikan derajat 6 ).
X.
Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik:
8
Tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi 68 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus.
Pemeriksaan Neurologis : IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan, wajah sesuai dengan umur, tinggi badan 165 cm, agak kurus dengan penampilan rapi. Memakai baju kemeja lengan pendek warna coklat dengan rok panjang dan memakai tas. Rambut sebahu berwarna hitam yang di ikat. Nampak perawatan diri rapi. Dari pemeriksaan status mental tampak seorang perempuan kesan rapi, kesadaran baik,perilaku dan aktifitas psikomotorik tenang, pembicaraan spontan, lancar, intonasi biasa, dan kooperatif, mood pasien cemas,afek pasien cemas, empati dapat dirabarasakan dan serasi. Fungsi intelektual baik,gangguan,persepsi tidak ditemukan, produktivitas cukup , kontunitasnya relevan dan koheren,prekokupasi berupa selalu khawatir akan gula darah puasanya meningkat 303 mmHg Pemeriksaan fisis ditemukan Tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi 68 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I Berdasarkan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu cemas,berkeringat dingin,merasa jantung berdebar-debar, sering sakit kepala, leher terasa tegang, susah tidur, nafsu makan menurun, konsentrasi menurun ,pasien sering merasa takut. Keadaan ini menimbulkan penderitaan atau distress dan kesulitan dalam kehidupan sosial namun tidak menganggu penggunaan waktu
senggang dan pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan jiwa. Berdasarkan pemeriksaan status mental tidak didapatkan halusinasi dan waham sehingga dikategorikan Gangguan jiwa non psikotik.
9
Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan organik dapat disingkirkan dan dikategorikan sebagai Gangguan jiwa non psikotik non organik. Pada pasien ditemukan adanya rasa cemas yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu dan mencakup gejala-gejala seperti kecemasan (gelisah, keringat dingin, sakit kepala,leher terasa tegang, merasa sedih, kadang menangis, dan rasa takut), jantung berdebar-debar, sakit kepala, maka berdasarkan PPDGJ III pasien ini masuk dalam kategori Gangguan Campuran Anxietas dan depresi (F 41.2)
Aksis II Pasien sebelumnya adalah orang yang ramah, senang bergaul dan memiliki
banyak teman.Ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III
Diabetes Melitus
Aksis IV
Stressor psikososial : Pasien mencemaskan gula darah meningkat 303 mmHg
Aksis V GAF Scale 70-61 (Gejala ringan & menetap,disability ringan dalam fungsi secara umum baik).
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun diduga terdapat
ketidakseimbangan
neurotransmitter,
maka
pasien
memerlukan
farmakoterapi.
Psikologik : Ditemukan adanya gejala cemas dan defresi sehingga diperlukan psikoterapi.
Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, sehingga memerlukan sosioterapi.
PROGNOSIS Bonam Faktor Pendukung : Tidak ada kelainan organobiologik Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga
10
Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien Keinginan pasien untuk sembuh dan berobat Tingkat pendidikan yang cukup tinggi
DISKUSI PEMBAHASAN Menurut PPDGJ III pedoman diagnostik gangguan cemas adalah : a. penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau mengambang) b. gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsure-unsur berikut :
Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti telur diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai);
Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebardebar, sesak nafas, keluhan lambung, mulut kering, dsb);
c. adanya gejala-gejala yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas. Berdasarkan PPDGJ III Gangguan Anxietas Lainnya ( F41 ) menjelaskan bahwa: Gangguan panik baru akan ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik (F40) Untuk diagnosis pasti, harus bditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat ( severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan : a. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations) c. Dengan keadaan relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan serangan
panik ( meskipun demikian,
umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).
11
. Berdasarkan PPDGJ III Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi ( F41.2 )menjelaskan bahwa: Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik ,harus ditemukan walaupun harus tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan. Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi(F41.2) harus memenuhi pedoman diagnostik,yaitu:
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik,harus ditemukan walaupun hasus tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik.
Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas maka harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian. Dari hasil pemeriksaan status mental ditemukan gejala Anxietas dan depresi
yang masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat.dan tidak ditemukan Gangguan isi pikir dan gangguan realitas.sehingga pasien di diagnosis dalam kategori Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2) RENCANA TERAPI
Psikofarmakoterapi : 1. Alprazolam 0,5 mg 0 – 0 - 1/2 2. Fluoxetin 20 mg 1-0-0
Psikoterapi suportif:
12
a. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega. b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang pe nyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur c. Sosioterapi: Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat pasein tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial sehingga membantu proses penyembuhan pasien sendiri. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.
13
