BAB III LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. NWSA
Usia
: 34 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Anak ke
: 1 dari 5 bersaudara
Agama
: Hindu
Pendidikan
: SMP
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Br. Badung, Desa Agunan, Kecamatan Abiansemal
Tanggal Pemeriksaan : 30/05/2017 pukul 10.00 WITA
II. Riwayat Psikiatri A. Keluhan Utama Mudah cemas, nyeri pinggang dan kedua tangan serta kaki terasa lemas sejak ± 1minggu sebelum masuk rumah sakit. B. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis: Sejak ± 1 minggu yang lalu pasien mengalami cemas, nyeri pinggang dan lemas pada kedua tangan dan kakinya. Hal ini terjadi setelah pasien cekcok dengan suaminya karena suaminya dicurigai telah berselingkuh. Akibat nyeri pinggang serta kedua kaki dan tangan pasien terasa lemas dan kram, pasien terjatuh dan tidak bisa berdiri lalu dibawa ke UGD RS Bhayangkara Denpasar oleh keluarga pasien pada tanggal 25 Mei 2017 setelah dilakukan pemeriksaan di diagnosa dengan Low Back Pain lalu pasien diberikan terapi dan dirawat sampai tanggal 28 Mei 2017 oleh dokter Spesialis Saraf dan dikonsulkan ke dokter Spesialis Jiwa sebelum pasien dipulangkan. Setelah selesai dari masa perawatan pasien merasa lebih baik namun perasaan cemas masih muncul, takut jika suami pasien selingkuh lagi dan sering khawatir dengan penyakit yang diderita pasien sehingga membuat pasien sedih. Saat ini jika memikirkan mengenai masalah pasien, muncul keluhan berdebar-debar, sesak nafas serta kaki dan tangan terasa lemas namun pasien masih bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien mengaku terus
menerus memikirkan mengenai masalah pasien dan penyakit yang dideritanya sehingga pasien tidak bisa tidur nyenyak dan mengalami mimpi buruk. Pasien mengetahui dan menyadari mengenai penyakit yang dideritanya dan ingin berobat ke dokter spesialis jiwa agar segera sembuh.
Heteroanamnesis Suami pasien membenarkan apa yang sudah diceritakan pasien, menurut suami akhir – akhir ini pasien menjadi lebih pendiam dan mudah cemas, dan lebih mudah emosi, Pasien sering bercerita tentang yang dirasakannya ke suami, menurutnya pasien sangat cemas, ia takut jika suaminya masih selingkuh. Menurut suami karena keluhan yang dimiliki pasien masih cukup berat, maka ia menemani pasien untuk berobat ke poli jiwa RS Bhayangkara Denpasar, ia ingin membantu pasien untuk segera sembuh dan seperti sedia kala.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa seperti saat ini pada tahun 2011 setelah cekcok dengan temannya. Keluhan serupa muncul kembali pada bulan Januari saat pasien mulai mencurigai suaminya berselingkuh. Pasien belum pernah berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien mempunyai riwayat Low Back Pain sebelumnya muncul saat pasien mengangkat aqua gallon lalu pasien dibawa ke UGD RS Trijata. Tetapi riwayat kejang dan trauma pada kepala sebelumnya disangkal. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, dan narkoba disangkal.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal Pasien lahir kurang bulan dan ditolong oleh dokter di RS. Selama kehamilan dan kelahiran pasien tidak ada masalah. Ibu pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan selama mengandung pasien. 2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien minum ASI sejak lahir.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien berkembang menjadi anak seperti seumurannya. Pasien memiliki banyak teman yang sebaya dengannya. Pasien menamatkan sekolah dasar dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak terlalu menonjol disekolahnya. 4. Riwayat masa remaja Setelah tamat SD pasien melanjutkan sekolah ke SMP. Pasien saat remaja berkembang menjadi remaja perempuan yang normal sesuai dengan seusianya. Pasien mengaku memiliki banyak teman. 5. Riwayat dewasa muda Pasien tidak menyelesaikan pendidikan ke jenjang SMA. Selanjutnya pasien hanya dirumah untuk membantu orang tuanya. 6. Riwayat pendidikan Pasien sampai menamatkan pendidikan SMP. Di sekolah pasien biasa-biasa saja, tidak terlalu berprestasi, dan tamat tepat pada waktunya. 7. Riwayat pekerjaan Pasien sehari-hari bekerja sebagai IRT 8. Riwayat pernikahan Pasien menikah di usia 20 tahun dengan suaminya sekarang, Pasien mengaku bahagia dengan pernikahannya sebelum mengetahui tentang perselingkuhan suaminya. Hingga saat ini pasien telah dikaruniai 3 orang anak dari pernikahannya. 9. Riwayat kehidupan beragama Pasien beragama Hindu dan rajin beribadah 10. Riwayat Psikoseksual Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak, fungsi seksual tdk terganggu 11. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat dalam masalah hukum. 12. Aktivitas sosial Pasien saat ini masih sering berinteraksi dengan keluarga, tetangga dan lingkungan sekitar. E. Riwayat Keluarga Di keluarga pasien tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Hubungan pasien dengan keluarga inti seperti suami, anak dan keluarga besarnya baik.
Genogram
pasien
perempuan
laki-laki
F. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien sekarang tinggal dirumah bersama suami dan 3 orang anaknya. Keseharian pasien hanya dihabiskan dirumah untuk mengurusi rumah. Perumahan tempat tinggal pasien cukup padat penduduk dan berdekatan dengan tetangga. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga dikenal cukup baik.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya Pasien mengakui bahwa dirinya saat ini sedang mengalami masalah. Pasien berpikir bahwa apabila dibiarkan terlalu lama penyakitnya akan berbahaya, pasien takut dan sangat ingin sembuh. Pasien mengaku sangat sayang suami, dan 3 orang anaknya, sehingga ia tidak mau sakit-sakitan, pasien merasa jika hal ini didiamkan berlarut-larut akan mengganggu aktivitasnya sehari-hari sehingga pasien berusaha mencari pengobatan untuk mengatasi keluhannya sekarang.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Mei 2017, hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pasien saat dilakukan pemeriksaan di poli jiwa.
A. Deskripsi Umum 1. Penampilan
Perempuan berusia 34 tahun, paras wajah terlihat lebih tua dari umur pasien dengan postur tubuh yang atletikus, kesan gizi cukup. Pasien memakai jaket warna hijau tua dengan dalaman baju warna hitam bunga-bunga dan memakai celana panjang warna biru tua berbahan jeans. Kebersihan cukup baik. Pasien tampak murung saat diwawancara . 2. Kesadaran Compos mentis. 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter. 4. Pembicaraan · Kuantitas: pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan cukup jelas. · Kualitas: pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab pertanyaan dengan spontan, Pasien sering bercerita dengan spontan mengenai keadaan dirinya saat ini. Intonasi berbicara pasien cukup jelas. Pembicaraan dapat dimengerti. · Tidak ada hendaya dalam berbahasa. 5. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab pertanyaan dengan melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik.
B. Keadaan Afektif 1. Mood
: hipotim
2. Afek
: cemas
C. Gangguan Persepsi Tidak terdapat gangguan persepsi
D. Proses Pikir 1. Bentuk pikir : realistik 2. Arus pikir a. Produktivitas : Pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan. b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan. c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
3. Isi pikiran
: preokupasi (+) mengenai suaminya dan penyakitnya. waham (-), fobia (-),
obsesi (-), konvulsi(-).
E. Fungsi Intelektual / Kognitif 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan · Taraf pendidikan Pasien lulusan Sekolah Menengah Pertama · Pengetahuan Umum Baik. 2. Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi pasien baik. 3. Orientasi · Waktu
: Baik, pasien mengetahui waktu wawancara dilakukan yaitu pagi hari.
· Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di RS Bhayangkara Denpasar, dan menjalani pengobatan di poli jiwa. · Orang
: Baik, pasien mengetahui nama ibu dan saudara – saudaranya. Selain itu pasien
juga mengetahui dirinya diwawancarai oleh siapa. · Situasi
: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan wawancara.
4. Daya Ingat · Daya ingat jangka panjang Baik, pasien masih dapat mengingat nama-nama teman pasien pada saat di sekolah dasar · Daya ingat jangka menengah Baik, pasien dapat mengingat umur berapa dia menikah dan pertama kali memiliki anak. · Daya ingat jangka pendek Baik, pasien dapat mengingat secara tepat, pasien sarapan dengan lauk apa saja. ·
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa, dan dapat menyebutkan nama benda yang baru saja diucapkan oleh pemeriksa. · Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak ada hendaya dalam daya ingat pada pasien 6. Kemampuan baca tulis: baik 7. Kemampuan visuospasial: baik 8. Berpikir abstrak: baik, pasien dapat menjelaskan persamaan jeruk dan apel. 9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat melakukan perawatan diri sehari –
hari secara mandiri seperti mandi, makan dan minum.
F. Daya Nilai Daya nilai sosial : baik. Uji daya nilai realitas pasien : baik. G. Pengendalian Impuls Pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dengan baik dan tampak selama pemeriksaan dilakukan pasien menceritakan kondisinya dengan tenang.
H. Tilikan Tilikan derajat 5. Menyadari penyakitnya dan factor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam prilaku praktisnya.
I.
Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan keterangan dari suami pasien yang menceritakan kejadian yang serupa.
IV. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis · KU
: Baik
· Sensorium : Compos mentis Vital Sign · TD
: 120/70 mmHg
· Nadi
: 88 x/menit
· RR
: 20 x/menit
· Suhu
: 36,5oC
b. Status Internus Kepala
Normosefali, deformitas tidak ada.
Mata
Edema palpebra tidak ada, sklera ikterik -/-, konjungtiva palpebra anemis -/-
Hidung
Simetris, deformitas (-), deviasi (-), tidak ada sekret.
Telinga
Simetris, bentuk dalam batas normal, menggantung, deformitas (-), sekret (-), nyeri tekan tragus mastoid tidak ada
Mulut
Bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah tersebar merata, mukosa lidah merah
Leher
Dalam batas normal, tiroid tidak membesar
Thorax
Tidak terdapat skar, spider naevi (-), simetris kiri dan kanan
Paru
I: Pernapasan statis-dinamis kiri = kanan. P: Stemfremitus simetris kiri dan kanan P: Sonor disemua lapang paru A: Suara napas vesikuler normal (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/)
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat P: Iktus kordis tidak teraba P: Tidak dilakukan A: Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
I: Datar, tampak benjolan (-) A: Bising usus (+) P: Timpani (+) di seluruh regio abdomen P: Nyeri tekan (-)
Ektremitas
Superior, inferior, dekstra, sinistra dalam batas normal
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT Pada
pasien
belum
dilakukan
pemeriksaan
penunjang,
sehingga
disarankan
untuk melakukan pemeriksaan darah rutin dan urin lengkap.
VI. FORMULASI DIAGNOSIS. · Aksis I - Pada pasien tidak terdapat gangguan/ kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pada pasien ini gangguan mental organik disingkirkan.
- Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien tidak memilki riwayat pengunaan zat psikotropika atau zat adiktif lainnya, sehingga pada pasien gangguan perilaku akibat penyalagunaan zat dapat disingkirkan. - Pada pasien tidak didapatkan gangguan isi pikir ataupun gangguan persepsi. - Berdasarkan gambaran klinis dan hasil wawancara dan pemeriksaan status mental pasien tergolong dalam Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44). · Aksis II Berdasarkan uraian diatas dan berdasarkan data yang didapat bahwa pasien tidak memiliki mengalami retardasi mental atau gangguan kepribadian. · Aksis III Pasien memiliki penyakit Low Back Pain (Penyakit susunan saraf G00-G99) · Aksis IV Masalah dengan Primary support group (keluarga) · Aksis V GAF Scale 70-61: : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan secara fungsi tapi secara umum baik.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL · Aksis I F44 Gangguan Konversi · Aksis II Tidak ada diagnosis · Aksis III Low Back Pain · Aksis IV Primary support group (keluarga) ·
Aksis V
GAF scale 70-61 Diagnosis Banding F 45 Gangguan Somatoform VII. PROGNOSIS 1. Faktor yang memberikan pengaruh baik: · Pasien sudah bekerluarga
· Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien · Tidak ada komorbiditas dengan gangguan psikiatri lainnya · Tidak ada faktor presipitasi. 2. Faktor yang memberikan pengaruh buruk: · Faktor masalah dengan suami
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas sebagai berikut : · Quo Ad Vitam
: dubia ad bonam
· Quo Ad Functionam
: dubia ad bonam
· Quo Ad Sanationam
: dubia ad bonam
VIII. Terapi · Psikoterapi & Edukasi Psikoterapi suportif -
Edukasi mengenai penyakit pasien
-
Menyarankan pasien untuk mengalihkan pikiran pasien kepada hal-hal yang lebih positif
-
Mengubah defense mechanism pasien
Farmakoterapi -
Valisanbe 1x5mg
-
Alparazolam 1x0.5mg
BAB IV PEMBAHASAN KASUS Dari hasil wawancara tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan gejalagejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organic dan simtomatik (F00-F09) dapat disingkirkan. Selain itu tidak ditemukan riwayat konsumsi alkohol, merokok dan zat psikoaktif. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Pada pasien juga tidak ditemukan adanya gangguan psikotik yang muncul. Dengan demikian, diagnosis banding skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham (F20-29) dapat disingkirkan. Meskipun pasien terlihat sedih dan mood hipotim namun pasien tidak mengalami gangguan suasana perasaan (mood/afektif) (F30-F39) sehingga bisa disingkirkan. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan beberapa hal yang bermakna yang berhubungan dengan terjadinya keluhan-keluhan fisik yang dialami pasien seperti lemas, kram dan mendadak tidak bisa menggerakkan anggota tubuhnya, yaitu keluhan muncul setiap kali pasien menghadapi masalah, tidak ditemukan temuan berarti pada pemeriksaan fisik pasien yang menjelaskan keluhan yang pasien alami, gejala ini dapat hilang dengan sendirinya, bukti adanya penyebab psikologis, dalam bentuk masalah dalam hubungan “primary support group” (keluarga) yaitu dengan suami pasien. Dari temuan-temuan ini berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pada diagnosis Aksis I pasien tergolong Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44). Untuk diagnosis Aksis II tidak ada karena pasien tidak memiliki gangguan kepribadian atau retardasi mental. Pada Aksis III, ditemukan gangguan pada kondisi medik umum yaitu Low Back Pain yang masuk ke dalam golongan penyakit susunan saraf (G00-G99). Sedangkan untuk Aksis IV masalah dengan “primary support group” (keluarga), pasien menyatakan sedang mengalami masalah rumah tangga dengan suami pasien yang dicurigai telah berselingkuh. Aksis V, Global Assesment of Functional (GAF) yang tertinggi dalam 1 tahun terakhir sebesar 100-90 yaitu gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak
tertanggulangi. Sedangkan GAF recurrent sebesar 70-61 yaitu terdapat beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi namun secara umum masih baik. Terapi terbaik untuk gangguan konversi pada pasien ini adalah psikoterapi, psikoterapi dipusatkan pada masalah stress dan cara mengatasinya. Pasien juga diberikan Valisanbe (Diazepam) 1x5mg dan Alprazolam 1x0.5mg untuk mengatasi keluhan pasien, mengurangi kecemasan dan gangguan tidur pada pasien.
