LAPORAN KASUS
Keluhan dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu,
GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)
dan memberat sejak 3 bulan terakhir. Pasien merasa tangan dan kakinya dingin muncul
IDENTITAS PASIEN
pada waktu yang tidak menentu dan
Nama
: Nn. R
biasanya disertai dengan keringat. Keluhan
Usia
: 21 tahun
ini awalnya dirasakan hanya sebentar, tetapi
Jenis Kelamin
: Perempuan
seja sejakk 3 bula bulann ini ini dira dirasa saka kann lebi lebihh lama lama,,
Stat Status us Perk Perkaw awin inan an
: Belu Belum m meni menika kahh
kadang dari pagi hari hingga malam hari,
Agama
: Islam
sehingga sangat terasa mengganggu. Pasien
S uku
: Bugis
juga mengeluhkan perasaan selalu ingin
Pekerjaan
: Mahasiswa Fakultas Pertanian di UH
jatuh, sakit kepala, dan jantung berdebar-
Alamat
: Jl. Abd. Dg. Sirua Makassar
deba debar. r. Pera Perasa saan an sela selalu lu ingi inginn jatu jatuhh ini ini awalnya awalnya dirasakan dirasakan jika pasien pasien sudah sangat
LAPORAN PSIKIATRIK I.
lelah saat beraktivitas, tetapi akhir-akhir ini
RIWAYAT PE PENYAKIT
perasaan ingin jatuh itu muncul pada saat
A. Keluha Keluhann Utama Utama
memulai aktivitas, seperti jika pasien ingin
Telapak tangan dan kaki terasa dingin. B. Riwayat Riwayat Gangguan Gangguan Sekarang Sekarang •
Keluhan dan Gejala
keluar keluar rumah, rumah, pasien pasien langsung langsung merasa merasa sakit kepa kepala la dan dan sela selalu lu ingi inginn jatu jatuh. h. Hal Hal ini ini terkadang menghambat aktivitasnya. Pasien
juga mengeluh susah tidur dan jika tidur pasien sering terbangun-bangun. •
•
•
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Hendaya/disfungsi
Pasien lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh
Hendaya sosial (-)
dokter.
Hendaya pekerjaan (+)
Pertumbuhan dan perkembangan baik.
Hendaya waktu senggang (+)
Pasien adalah orang yang ramah dan mudah bergaul.
Faktor Stressor Psikososial
Pasien adalah mahasiswa fakultas pertanian UH
Tidak jelas
semester 3.
Hubungan Riwayat
Gangguan Penyakit
Sekarang Fisik
dan
dengan Psikis
Tidak ada
Pasien tinggal sendiri di kost khusus mahasiswi,
Riwayat Penyakit Dahulu Kejang (-) Infeksi (-) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif NAPZA (-)
•
Pasien adalah anak ke-4 dari 4 bersaudara (♂,♀,♂, (♀)).
Trauma (-)
•
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Sebelumnya C. Riwayat Gangguan Sebelumnya •
Tidak ada
Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
sementara orang tua ada di Sidrap. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-). F. Situasi Sekarang Pasien sudah 2 minggu tidak keluar rumah dan pergi kuliah karena takut jatuh jika mengendarai sepeda motornya. G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan.
DM
: Kita rasa sering muncul sejak kapan?
ALLOANAMNESIS (18 Maret 2010)
P
: Kurang lebih 3 bulan yang lalu
DM
: Assalamu’alaikum mbak..
DM
: Munculnya setiap saat kapan? Apakah terus-menerus
P
: Wa’alaikumsalam dok..
setiap saat atau hanya pagi, siang, atau malam?
DM
: Perkenalkan nama saya Maya. Dokter muda yang bertugas
P
: Nda tonji terus-terusan dok..kadang malam ji,,kadang
disini. Siapa nama ta?
siang hari..kadang juga dari pagi sampai sore..
P
: Ratih
DM
: Biasa disertai dengan keluhan apa?
DM
: Umur ta berapa?
P
: Biasa dengan keringat dingin tangan ku dok..tapi nda
P
: 21 tahun
sering ji..biasa juga berdebar-debar jantung ku..oh iya dok,,akhir-
DM
: Tinggal dimana ki?
akhir ini juga sering sakit kepala ku,,pusing juga,,sampai-sampai
P
: Di jalan Abd. Dg. Sirua, tinggal di kost-kostan dok..
oleng ka,,kayak mau ka jatuh..
DM
: Oh, tinggal sendiri ki di Makassar..orang tua ta dimana?
DM
: Oh, kapan kita rasa itu oleng ta?
P
: Di Sidrap dok..
P
: Dulu dok, waktu mulai kuliah..pertama kayak biasa
DM
: Kenapaki, ada keluhan apa?
ji,,munculnya kalau saya capek gara-gara kuliah sampai sore..kalau
P
:
Ini
dok,,tangan
ku
selalu
dingin,
kakiku
juga
capek sekali ma’, pasti datang itu rasa oleng ku..pusing..tapi akhir-
dok..mengganggu sekali..
akhir ini sudah sering sekali dok..malah sebelum saya keluar
DM
: Sejak kapan itu kita rasa?
rumah,
P
: Pertama mulai kira-kira 1 tahun yang lalu dok..tapi waktu
aktivitasku..biasanya kalau weekend, saya pergi jalan-jalan sama
itu kadang-kadang ji munculnya..sekarang sudah sering..malah
teman-teman..tapi akhir-akhir jarang ma’ begitu dok..nanti ada apa-
setiap saat kayak begini..
apa dijalan..takut ka pusing terus jatuh nanti..
sudah
saya
rasa
oleng..jadi
agak
mengganggu
DM
: Takut ki keluar rumah?! Apa bukan karena takut ki
DM
: Maaf mbak Ratih ya,,saya mau bertanya lagi..Ada tidak
keramaian..?
kita liat hal-hal aneh akhir-akhir ini? Atau dengar yang aneh-aneh
P
kalau lagi sendiri ki di rumah?
: Nda ji dok..saya cuma takut nanti ada apa-apa di
jalan..biasa kalau datang mi ini sakit ku, saya izin sakit dari
P
: Tidak pernah ji dok..nda ada yang aneh-aneh..biasa kalau
kampus dok..Di kosan ku sering ji teman-teman ku datang, nginap
malam saya sambil nonton tv..biasa ada juga teman ku yang nginap
ramai-ramai..mereka tau ka sakit dok..itumi mereka semua temani
di rumah temanika..
ka..
DM
: Tidak ada keluarga ta yang tinggal di Makassar ya? : Tidak ada dok..Orang tua di Sidrap..kakak yang lain
DM
: Kita pernah periksa ke dokter tentang sakit kepala ta?
P
P
: Saya sudah pernah ke dokter ahli saraf..katanya
bekerja di Sidrap..Yang satu ikut suaminya di Palu..Hanya ada
normal..dan disarankan ke poliklinik Jiwa di RS.Wahidin ini..
tante jauh ku yang di Makassar..tapi dia di daerah sudiang..tidak
DM
: Bagaimana tidur ta?
enak ka merepotkan..apalagi dia kayaknya sibuk,, urus keluarganya
P
: Sejak 3 bulan ini saya susah tidur dok..kalau tidur,,saya
juga..
terbangun-bangun…
DM
: Kalau boleh tau, berapa orang ki bersaudara?
DM
: Kalau kita bangun apa kita bikin?
P
: Empat orang dok..saya anak bungsu..
P
: Nda ada ji dok..baring ja’,,mencoba untuk tidur kembali
DM
: Oh iya,,kita kuliah kan? Dimana ki kuliah?
dan biasanya sih bisa tidur lagi..
P
: Saya kuliah di Unhas dok..fakultas pertanian..semester 3..
DM
: Bagaimana makan ta? Ada ji nafsu makan ta?
DM
: Bagaimana kuliah ta? Lancar ji?
P
: Dari dulu memang saya orangnya malas makan dok..itu
P
: Lancar ji dok..tidak ada masalah..dan insya Allah tidak
mi kurus kayak begini ka..
akan ada masalah..ini ji dok sekarang lagi izin ka tidak masuk kuliah karena sakit..
DM
: Sebelum ini pernah ki dikasih obat sama dokter
1.
Penampilan: Seorang wanita sesuai umur,
sebelumnya?
berperawakan kurus, memakai jilbab, baju
P
: Tidak dok..
kaos, dan celana jeans, tampak rapi.
DM
: Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan lain lagi,
tidak apa-apa kan Ratih..? P
: Tidak apa-apa dok..
DM
: Jepang itu negara di benua apa?
P
: Benua Asia dok..
DM
: Kalau istilah panjang tangan apa artinya?
P
: Pencuri dok..
DM
: Oke..kalau begitu terima kasih ya Ratih sudah mau
2.
Kesadaran: Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Cukup gelisah. 4. Pembicaraan: Spontan, lancer, intonasi sedang. 5. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian
bercerita sedikit sama saya..nanti ada obat buat kita, insya Allah
1. Mood: cemas
akan mengurangi keluhan ta..
2. Afek: Normotimia
P
: Iya dok..terima kasih..
3. Empati: Tidak dapat dirabarasakan
DM
: Wassalamu’alaikum…
P
: Wa’alaikumsalam..
C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan tingkat
II.
pendidikan.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
2. Daya konsentrasi: Baik 3.
Orientasi (waktu, tempat, dan orang): Baik
4. Daya ingat: Baik
Norma sosial
: Baik
5. Pikiran abstrak: Baik
Uji daya nilai
: Baik
6. Bakat kreatif: Tidak ditelusuri
Penilaian realitas
: Baik
Tilikan (Insight)
: Derajat 6 (pasien merasa
7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik
G.
sakit dan butuh pengobatan). H. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
III.
Pemeriksaan Fisik: •
Status Internus: T = 130/80 mmHg, N = 84x/menit, S = 36,4°C, P = 20x/menit.
E. Proses Berpikir
•
1. Arus pikiran
Pem. Fisik, pem. Laboratorium dan penunjang lainnya: Tidak dilakukan.
•
Produktivitas : Cukup
•
Kontinuitas
•
Hendaya berbahasa: Tidak ada
: Relevan, Koheren
IV.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita 21 tahun datang berobat ke Poliklinik Jiwa RS. Wahidin dengan keluhan telapak tangan
2. Isi pikiran
F. Daya Nilai
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
•
Preokupasi
: Tidak ada
•
Gangguan isi pikiran: Tidak ada
dan kaki terasa dingin. Keluhan ini dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, tetapi memberat sejak 3 bulan terakhir ini. Terasa dingin pada waktu tak menentu dan biasa disertai dengan
keringat. Awalnya dirasakan hanya sebentar tetapi sejak 3
dan orang baik, daya ingat, pikiran abstrak, dan kemampuan
bulan ini dirasakan lebih lama, kadang dari pagi hingga
menolong diri sendiri baik. Tidak ditemukan adanya
malam. Pasien juga mengeluhkan perasaan selalu ingin
kelainan persepsi. Arus pikir dengan produktivitas cukup,
jatuh, sakit kepala, dan jantung berdebar-debar. Perasaan
kntinuitas relevan dan koheren, dan tidak ditemukan
selalu ingin jatuh ini awalnya dirasakan jika pasien sudah
hendaya berbahasa. Preokupasi pasien selalu merasa takut
sangat lelah saat beraktivitas, tetapi akhir-akhir ini perasaan
jika berjalan tiba-tiba akan jatuh, tetapi tidak ditemukan
ingin jatuh itu muncul pada saat memulai aktivitas, seperti
gangguan isi pikiran. Pengendalian impuls dan daya nilai
jika pasien ingin keluar rumah, pasien langsung merasa
baik. Tilikan derajat 6 dan taraf dapat dipercaya.
pusing dan selalu ingin jatuh. Pasien juga mengeluh susah tidur dan jika tidur pasien sering terbangun-bangun. Sebelumnya pasien pernah memeriksakan diri ke dokter ahli saraf, tetapi tidak ditemukan kelainan.
V.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan selama
EVALUASI MULTIAKSIAL •
Aksis
I:
Berdasarkan
alloanamnesis
dan
wawancara, pasien memiliki kesadaran yang baik, perilaku
autoanamnesis, didapatkan gejala klinis yang bermakna
dan
psikomotor cukup gelisah, menjawab
yaitu adanya keluhan telapak tangan dan kaki yang
pertanyaan secara spontan, lancar, dan kooperatif terhadap
terasa dingin, kadang disertai keringat, jantung
pemeriksa.
afek
berdebar-debar, dan sakit kepala. Dimana hal ini
dirabarasakan.
menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien dan
aktivitas
normotimia,
Keadaan dan
afektif
empati tidak
(mood) dapat
cemas,
Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf
mempengaruhi
pendidikan, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat,
menyebabkan adanya hendaya dalam pekerjaan dan
kehidupan
pasien
sehingga
penggunaan waktu tenggang. Berdasarkan hal tersebut,
•
pasien ini dikatakan mengalami gangguan jiwa. Pada
dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
pemeriksaan, tidak ditemukan adanya hendaya berat
umum masih baik)
Axis V: GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan
dalam menilai realita, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa non-psikotik. Pada pasien ditemukan tanda-tanda
adanya
waspada
ketegangan
motorik
seperti
yang sakit
VI.
berlebihan, kepala,
dan
hiperaktivitas otonom seperti jantung berdebar-debar
DAFTAR PROBLEM •
Organobiologik
•
Psikologik
: Tidak ditemukan
: Ditemukan gejala anxietas yang
membutuhkan farmakoterapi dan psokoterapi.
dan keringat dingin pada telapak tangan dan kaki,
•
sehingga pasien ini dikatakan mengalami gangguan
Sosial
:
Ditemukan
hendaya
dalam
pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.
anxietas. Keluhan ini tidak dirasakan terus-menerus dan tidak dicetuskan oleh objek yang jelas maka berdasarkan PPDGJ III pasien ini di diagnosis
VII.
PROGNOSIS •
Gangguan Anxietas YTT (F41.9). •
Axis II: Ciri kepribadian tertunda karena belum
cukup data untuk menentukannya. •
Axis III: Tidak ditemukan kelainan organobiologik.
•
Axis IV: Stressor psikososial tidak jelas.
•
Faktor pendukung: -
Tidak adanya kelainan organobiologik
-
Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat
-
Adanya dukungan keluarga
Faktor penghambat: -
Tidak ada stressor yang jelas
Dari faktor di atas, dapat disimpulkan bahwa prognosis dubia et bonam.
VIII.
TINJAUAN PUSTAKA
6. Jantung berdebar-debar
Gangguan anxietas ditandai dengan:
7. Telapak tangan basah dan dingin
- Khawatir atau waspada berlebihan.
8. Mulut kering
- Ketegangan motorik, seperti sakit kepala dan
9. Kepala pusing/rasa melayang
gemetar.
10. Mual, mencret, perut tak enak
-
Hiperaktivitas otonom, seperti jantung berdebar-
11. Muka panas/badan menggigil
debar dan keringat dingin. Menurut
buku Psychotropic
12. Sering buang air kecil Medication,
butir-butir
13. Sukar menelan/rasa tersumbat
diagnostik Sindrom Anxietas: -
14. Perasaan jadi peka
Adanya perasaan cemas atau khawatis yang tidak
15. Mudah terkejut
realistik terhadap dua atau lebih hal yang dipersepsi
16. Sulit berkonsentrasi
sebagai ancaman. Perasaan ini menyebabkan individu
17. Sukar tidur
tidak mampu istirahat dengan tenang.
18. Mudah tersinggung
- Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut:
I X.
RENCANA TERAPI
1. Kedutan otot atau rasa gemetar
•
Farmakoterapi : Alprazolam 0,5 mg 0 - ½ - 1
2. Otot tegang/kaku
•
Psikoterapi
3. Tidak bisa diam
-
4. Mudah lelah
kepada pasien untuk menceritakan keluhan, isi hati
5. Nafas pendek/terasa berat
dan perasaan sehingga pasien lega.
Ventilasi
:Memberikan
kesempatan
-
Konseling
: Memberikan masukan dan
penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif yang dapat membantu proses penyembuhan. X.
FOLLOW UP
Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektivitas terapi serta tanda-tanda munculnya efek samping obat yang diberikan.
