LAPORAN KASUS “GANGGUAN
DEPRESI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK ”
Pembimbing : dr. Fatmawati, M. Kes, Sp.KJ Anggota : 1. 2. 3.
Dwi Patimah Hyen Florensia Wulandari
G1A216010 G1A216014 G1A216016
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2016
DAFTAR ISI
Daftar isi ............................................... ..................................................................... ............................................ .......................................... .................... 2 BAB I : Pendahuluan Latar belakang .............................................. .................................................................... ........................................... ..................... 3 BAB II : Pembahasan a. Definisi ........................................... ................................................................. .............................................. ............................... ....... 5 b. Epidemiologi.................................. Epidemiologi........................................................ ............................................ ................................ .......... 5 c. Etiologi ........................................... ................................................................. .............................................. ............................... ....... 6 d. Gejala Klinis ......................................... ................................................................ ............................................. ........................ .. 9 e. Pemeriksaan Status Sta tus Mental......................... Me ntal............................................... ........................................ .................. 10 f.
Klasifikasi ............................................ ................................................................... ............................................. ........................13 ..13
g. Pedoman Diagnosis.......................................... Diagnosis................................................................. .................................. ........... 24 h. Penatalaksanaan........................ Penatalaksanaan.............................................. ............................................ ................................... ............. 25 i.
Prognosis .................................................. ........................................................................ ......................................... ................... 29
j.
Laporan Kasus .................................................. ........................................................................ ................................. ........... 31
k. Analisis Kasus ............................................. .................................................................... ...................................... ............... 44 BAB III : Penutup Kesimpulan ......................................... ............................................................... ............................................ ........................................... ..................... 46 Daftar pustaka............................................ pustaka.................................................................. ............................................ .................................... .............. 47
2
DAFTAR ISI
Daftar isi ............................................... ..................................................................... ............................................ .......................................... .................... 2 BAB I : Pendahuluan Latar belakang .............................................. .................................................................... ........................................... ..................... 3 BAB II : Pembahasan a. Definisi ........................................... ................................................................. .............................................. ............................... ....... 5 b. Epidemiologi.................................. Epidemiologi........................................................ ............................................ ................................ .......... 5 c. Etiologi ........................................... ................................................................. .............................................. ............................... ....... 6 d. Gejala Klinis ......................................... ................................................................ ............................................. ........................ .. 9 e. Pemeriksaan Status Sta tus Mental......................... Me ntal............................................... ........................................ .................. 10 f.
Klasifikasi ............................................ ................................................................... ............................................. ........................13 ..13
g. Pedoman Diagnosis.......................................... Diagnosis................................................................. .................................. ........... 24 h. Penatalaksanaan........................ Penatalaksanaan.............................................. ............................................ ................................... ............. 25 i.
Prognosis .................................................. ........................................................................ ......................................... ................... 29
j.
Laporan Kasus .................................................. ........................................................................ ................................. ........... 31
k. Analisis Kasus ............................................. .................................................................... ...................................... ............... 44 BAB III : Penutup Kesimpulan ......................................... ............................................................... ............................................ ........................................... ..................... 46 Daftar pustaka............................................ pustaka.................................................................. ............................................ .................................... .............. 47
2
BAB I PENDAHULUAN
Depresi merupakan suatu gangguan mental umum yang ditandai dengan mood terdepresi, hilangnya minat dan kesenangan, kurangnya energi, perasaan bersalah atau harga diri rendah, terganggunya tidur dan nafsu makan dan konsentrasi yang yang rendah.
1
Menurut PPDGJ III, depresi
dapat diklasifikasikan menjadi episode depresi tunggal (ringan, sedang, berat, lainnya, dan yang tak tergolongkan [YTT]) serta gangguan depresif berulang.2 Sedangkan menurut Diagnostic menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder V (DSM-V) pasien yang mengalami hanya episode depresif dikatakan mengalami gangguan depresif berat dan diklasifikasikan menjadi gangguan depresif berat episode tunggal dan rekuren. 3 Depresi berat merupakan gangguan mental yang sering muncul, serius, berulang, berhubungan dengan menurunnya fungsi peran dan kualitas hidup pasien, morbiditas serta mortalitas. Organisasi kesehatan dunia (World (World Health Organization/ WHO) WHO) menempatkan depresi sebagai peringkat keempat penyebab utama kecacatan (disabilitas) seluruh dunia dan memperkirakan akan meningkat menjadi peringkat kedua penyebab disabilitas pada tahun 2020. 4 Prevalensi seumur hidup gangguan depresif berat adalah kira-kira 15 persen, kemungkinan setinggi 25 persen pada wanita. Insidensi gangguan depresif berat juga lebih tinggi daripada biasanya pada pasien perawatan primer, yang mendekati 10 persen, dan pada pasien medis rawat r awat inap, yang mendekati 15 persen. Terdapat prevalensi gangguan depresif berat yang dua kali lebih besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun; 50 persen dari semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan depresif berat juga mungkin memiliki onset selama masa anak-anak atau pada usia lanjut, walaupun hal tesebut jarang terjadi. Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak
3
memiliki hubungan interpersonal yang erat atau yang bercerai atau berpisah.4
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI
Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir untuk meninggal atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual, dan ritme biologik yang lain). Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan. 5
EPIDEMIOLOGI
Gangguan depresi paling sering terjadi dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15 persen. Penderita perempuan dapat mencapai 25 persen, sekitar 10 persen di perawatan primer dan 15 persen dirawat dirumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2 persen,dan usia remaja 5 persen.
5
Jenis kelamin. Perempuan dua kali lipat lebih besar dibandingkan laki-laki.
Diduga adanya perbedaan hormon, pengaruh melahirkan, perbedaan stressor psikososial antara laki-laki dan perempuan, dan model perilaku yag dipelajari tentang ketidakberdayaan. 5 Usia. Rata-rata usia sekitar 40 tahunan. Hampir 50 persen awitan diantara usia
20-50 tahun. Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak-anak atau lanjut usia. Data terkini menunjukkan,gangguan depresi diusia kurang dari 20 tahun mungkin berhubungan dengan meningkatnya pengguna alkohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia tersebut.
5
Status perkawinan. Paling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai
hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai atau berpisah. Perempuan yang tidak menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk menderita depresi dibandingkan dengan yang menikah namun hal ini berbanding terbalik untuk laki-laki. 5
5
Faktor sosioekonomi dan budaya. Tidak ditemukan korelasi antara status
sosioekonomi dan gangguan depresi berat. Depresi lebih sering terjadi di daerah perdesaan dibandingkan perkotaan. 5 ETIOLOGI 1.
Faktor organobiologi. Dilaporkan terdapat kelainan metabolik amin biogenic seperti asam 5hydroxyindoloacetic (5-HIAA), asam homovanilic (HVA), dan 3 methoxy4-hydroxyphenyl-glycol (MHPG) di dalam darah, urin dan cairan serebrospinal (CSF) pasien dengan gangguan mood.
5
a. Amino Biogenik Norephineprin
dan serotonin adalah dua neurotransmitter yang paling
terlibat patofisiologi gangguan mood.
5
b. Norepinefrin Penurunan regulasi reseptor beta adrenergic dan respons klinis antidepresi merupakan peran langsung system noradrenergic pada depresi. Bukti lainyang juga melibatkan reseptor b2 presinaptik pada depresi,yaitu aktifnya reseptor yang mengakibatkan pengurangan jumlah pelepasan norepinefrin.
Reseptor
b2-presinaptik
juga
terletak
serotonergik dan mengatur jumlah pelepasan serotonin.
pada
neuron
5
c. Dopamine Aktivitas dopamine mungkin berkurang pada depresi. Penemuan subtype baru reseptor dopamine dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi presinaptik dan pascasinaptik dopamine memperkaya hubungan antara dopamine dan ganguuan mood. Dua teori terbaru tentang dopamine dan depresi adalah jalur dopamine mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor dopamine mungkin hipoaktif pada depresi.
5
d. Serotonin Aktivitas serotonin berkurang pada depresi. Serotonin bertanggung jawab untuk mengontrol regulasi afek, agresi, tidur dan nafsu makan. Pada
6
bebrapa penelitian ditemukan jumlah serotonin yang berkurang di celah sinap dikatakan bertanggungjawab untuk terjadinya depresi.
5
Diagram dibawah menunjukkan mekanisme yang diyakini terlibat dalam patofisiologi depresi. Jalur utama prodepresi yang terlibat adalah axis hipotalamus-pituitari-adrenal yang diaktivasi oleh stres dan pada gilirannya menguatkan aksi eksitotoksik glutamat yang dimediasi oleh reseptor NMDA, dan berhubungan dengan ekspresi gen yang memulai terjadinya apoptosis neural di hipokampus dan korteks prefrontal. Jalur antidepresif meliputi monoamin norepinefrin dan 5-hydroxytryptamine (5HT), yang bekerja pada reseptor G-protein-coupled , dan brain-derived neurotrophic factors (BDNF), yang bekerja pada kinase-linked receptor (TrkB),
berhubungan dengan gen yang melindungi neuron melawan
apoptosis dan mempromosikan terjadinya neurogenesis. 6
Gambar 1. Patofisiologi depresi6
7
2. Faktor genetik Genetik merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan mood, tetapi jalur penurunan sangan komplek. -
5
Penelitian dalam keluarga. Generasi pertama, lebih sering 2-10 kali mengalami depresi berat
-
Penelitian yang berkaitan dengan adopsi Dua dari tiga studi menemukan gangguan depresi berat diturunkan secara genetik. Studi menunjukkan, anak biologis dari orang tua yang terkena gangguan mood beresiko untuk mengalami gangguan mood walaupun anak tersebut dibesarkan oleh keluarga angkat.
-
Penelitian yang berhubungan dengan anak kembar Kembar monozigot sebesar 50% dan kembar dizigot sebesar 10-25%. Pada anak kembar dizigot gangguan depresi berat terdapat sebanyak 13-28% sedangkan pada kembar monozigot 53-69%.
3. Faktor psikososial Peristiwa kehidupan dengan stressful sering mendahului episode pertama dibandingkan episode berikutnya.ada teori yang mengemukakan adanya stres sebelum episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan ini menyebabkan berbagai neurotrasmitter dan sistem sinyal intraneuron. Termasuk hilangnya beberapa neuron dan penurunan kontak sinaps. Dampaknya, seorang individu beresiko tinggi mengalami episode berulang gangguan mood, sekalipun tanpa stresor dari luar.
5
Faktor paling mendukung sehubugan dengan peristiwa kehidupan atau stresorlingkungan yang sering berkaitan dengan depresi adalah kehilangan orang tua sebuelum usia 11 tahun dan kehilangan pasangan. Factor resiko lain adalah kehilangan pekerjaannya beresiko tiga kali lebih besar untuk timbulnya gejala dibandingkan yang bekerja.
5
4. Faktor kepribadian Semua orang, apapun pola kepribadiannya, dapat mengalamidepresi sesuai dengan situasinya. Orang dengan gangguan kepribadian obsesi kompulsi,
8
histrionic dan ambang, beresiko tinggi untuk mengalami depresi dibandingkan dengan gangguan kepribadian paranoid atau antisosial. Pasien dengan gangguan distimik dan siklotimik beresiko menjadi gangguan depresi berat.
5
5. Faktor psikodinamik pada depresi Pemahaman psikodinamik depresi yang ditemukan oleh sigmon freud dan dilanjutkan dengan Karl Abraham dikenal sebagai pandangan klasik dari depresi. 5 Teori tersebut termasuk empat hal utama: 5 1. Gangguan hubungan ibu- anak selama fase oral (10-18 bulan), menjadi faktor predisposisi untuk rentan terhadap episode depresi berulang. 2. Depresi
dapat
dihubungkan
dengan
kenyataan
atau
bayangan
kehilangan objek. 3. Introjeksi merupakan terbangkitnya mekanisme pertahanan untuk mengatasi penderitaan yang berkaitan dengan kehilangan objek. 4. Akibat kehilangan objek cinta, diperlihatkan dalam bentuk campuran antara benci dan cinta, perasaan marah yang diarahkan pada diri sendiri.
GEJALA KLINIS Tanda dan gejala : 5
Mood terdepresi, kehilangan minat dan berkurangnya energi adalah gejala utama dari depresi. Pasien mungkin mengatakan perasaannya sedih, tidak mempunyai harapan, dicampakkan, atau tidak berharga.
Pasien depresi terkadang tidak menyadari ia mengalami depresi dan tidak mengeluh tentang gangguan mood meskipun mereka menarik diri dari keluarga, teman dan aktivitas sebelumnya.
Hampir semua pasien depresi mengeluh tentang penurunan energi.
9
Pasien dengan depresi mengalami kesulitan menyelesaikan tugas, mengalami hendaya disekolah dan pekerjaan, dan menurunnya motivasi untuk terlibat dalam kegiatan baru.
Pasien
mengeluh
masalah
tidur,
khususnya
terjaga
dini
hari
(Terminalinsomnia) dan sering terbangun pada malam hari karena memikirkan masalah yang dihadapi.
Kebanyakan pasien juga menunjukan peningkatan atau penurunan nafsu makan demikian pula dengan bertambah dan menurun berat badannya serta mengalami tidur lebih lama dari yang biasanya.
Kecemasan
Perubahan asupan makanan dan istirahat dapat menyebabkan timbulnya penyakit lain secara bersamaan, seperti diabetes, hipertensi, penyakit paru obstruksi kronik, dan penyakit jantung. Gejala lain termasuk haid yang tidak teratur dan menurunnya minat serta aktivitas seksual.
Pemeriksaan Status Mental Episode Depresif Deskripsi Umum
Retardasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum, walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan, khususnya pada pasien lanjut usia. Menggenggamkan tangan dan menarik-narik rambut merupakan gejala agitasi yang paling umum. Secara klasik, seorang pasien depresi memiliki postur yang membungkuk, tidak terdapat pergerakan spontan, dan pandangan mata yang putus asa dan memalingkan pandangan. Pada pemeriksaan fisik, pasien terdepresi menunjukkan gejala retardasi psikomotor yang jelas yang mungkin tampak serupa dengan pasien skizofrenia katatonik. Kenyataan tersebut dikenali di dalam DSMIV dengan dimasukkannya gejala pemberi sifat (qualifier ) ”dengan ciri katatonik” untuk beberapa gangguan mood. 4 Mood, Afek, Dan Perasaan
Depresi merupakan gejala penentu, walaupun kira-kira setengah pasien menyangkal perasaan depresif dan tidak tampak terdepresi secara khusus. Pasien tersebut sering kali dibawa keluarganya atau
10
teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan aktivitas yang menyeluruh. 4 Bicara
Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal, dan menunjukkan respon yang melambat terhadap pertanyaan. Secara sederhana mungkin pemeriksa harus menunggu dua atau tiga menit untuk mendapatkan suatu respon terhadap suatu pertanyaan. 4 Gangguan Persepsi
Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita episode depresi dengan ciri psikotik. Beberapa klinisi juga mengatakan istilah “depresi psikotik” untuk pasien terdepresi yang jelas teregresi – membisu, tidak mandi, berpakaian kotor- bahkan tanpa adanya waham atau halusinasi. Pasien tersebut kemungkinan lebih baik digambarkan sebagai memiliki ciri katatonik. Waham dan halusinasi yang sesuai dengan mood terdepresi dikatakan sesuai mood (mood congruent ). Waham sesuai mood pada seorang pasien terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal (sebagai contoh, kanker dan otak yang “membusuk”). Isi waham atau halusinasi tidak sesuai mood (mood incongruent ) adalah tidak sesuai dengan mood terdepresi. Waham tidak sesuai pada pasien terdepresi adalah tema kebesaran berupa tenaga, pengetahuan, dan harga diri yang melambung. Halusinasi juga terjadi pada episode depresif berat dengan ciri psikotik tetapi relatif jarang. 4 Pikiran
Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian. Kira-kira 10 persen dari semua pasien depresi memiliki gejala jelas
11
gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran ( thought blocking ) dan kemiskinan isi pikiran yang melanda. 4 Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi Pasien yang paling terdepresi berorientasi terhadap orang, tempat, dan waktu, walaupun beberapa pasien mungkin tidak memiliki cukup energi atau minat untuk menjawab pertanyaan tentang hal tersebut selama suatu wawancara. 4 2. Daya ingat Kira-kira 50 sampai 70 persen dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali dinamakan pseudodemensia depresif. Pasien tersebut sering kali mengeluh gangguan konsentrasi dan mudah lupa. 4 Pengendalian Impuls
Pasien terdepresi dengan ciri psikotik kadang-kadang berpikiran membunuh orang lain yang terlibat di dalam sistem wahamnya. Tetapi, pasien terdepresi yang paling parah sering kali tidak memiliki motivasi atau energi untuk bertindak di dalam cara yang impulsif atau menyerang. Pasien dengan gangguan depresif berada pada resiko yang meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik dan
mendapatkan
kembali
energi
yang
diperlukan
untuk
merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri (bunuh diri paradoksikal; paradoxical suicide). Biasanya tidak bijaksana secara klinis untuk memberikan sejumlah besar peresepan antidepresan pada pasien terdepresi, khususnya obat trisiklik, pada saat dipulangkan dari rumah sakit. 4 Pertimbangan dan Tilikan
Tilikan pasien terdepresi terhadap gangguannya sering kali berlebihan; mereka terlalu menekankan gejalanya, gangguannya dan masalah hidupnya. Adalah sukar untuk meyakinkan pasien tersebut bahwa perbaikan adalah dimungkinkan. 4
12
Realibilitas
Kekeliruan yang sering adalah mempercayai tanpa ditawartawar lagi seorang pasien terdepresi yang menyatakan bahwa percobaan medikasi antidepresan yang sebelumnya tidak berhasil. Dokter psikiatrik tidak boleh memandang kekeliruan informasi pasien sebagai
yang
disengaja,
karena
pemberian
informasi
yang
memberikan harapan tidak dimungkinkan bagi seseorang yang berada dalam keadaan pikiran terdepresi. 4 Skala Penilaian Objektif Untuk Depresi
Skala penilaian objektif untuk depresi dapat berguna dalam praktik klinis untuk mendapatkan dokumentasi keadaan klinis pasien terdepresi. Contohnya Zung self-rating depression scale, Raskin depression scale, Hamilton rating scale for depression. 4 KLASIFIKASI Klasifikasi menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia-III (PPDGJ-III)
Tabel 1. Klasifikasi depresif PPDGJ-III2 F32 Episode depresif F32.0
Episode depresif ringan .00
Tanpa gejala somatik
.01
Dengan gejala somatik
F32.1
Episode depresif sedang .10
Tanpa gejala somatik
.11
Dengan gejala somatik
F32.2
Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
F32.3
Episode depresif berat dengan gejala psikotik
F32.8
Episode depresif lainnya
F32.9
Episode depresif yang tak tergolongkan (YTT)
F33 Gangguan depresif berulang F33.0
Gangguan depresif berulang, episode kini ringan
13
.00
Tanpa gejala somatik
.01
Dengan gejala somatik
F33.1
Gangguan
depresif
berulang,
episode
kini
sedang .10
Tanpa gejala somatik
.11
Dengan gejala somatik
F33.2
Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik
F33.3
Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik
F33.4
Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi
F33.8
Gangguan depresif berulang lainnya
F33.9
Gangguan
depresif
berulang
yang
tak
tergolongkan (YTT)
Klasifikasi menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-V) Tabel 3. Klasifikasi gangguan depresif berat DSM-V 4 Gangguan depresif berat 296.xx
Gangguan depresi berat
.2x
Episode tunggal
.3x
Rekuren
Episode Depresif Menurut PPDGJ III 2
Terdapat 3 derajat episode depresif, yaitu derajat ringan, sedang, dan berat. Baik episode depresif ringan, sedang, maupun berat memiliki gejala utama dan gejala lainnya. Adapun gejala utama episode depresif adalah sebagai berikut. 1) Afek depresif 2) Kehilangan minat dan kegembiraan
14
3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas Gejala lainnya episode depresif adalah sebagai berikut: (a) Konsentrasi dan perhatian berkurang (b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang (c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna (d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis (e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri (f) Tidur terganggu (g) Nafsu makan berkurang Episode
depresif
biasanya
harus
berlangsung
sekurang-
kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. Kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang dan berat hanya digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang. 1. Episode Depresif Ringan (F32.0) Episode depresif ringan didiagnosis sebagai berikut. (1)
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas.
(2)
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan (g).
(3)
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.
(4)
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.
(5)
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.
Karakter kelima: F32.00 = Tanpa gejala somatik
15
F32.01 = Dengan gejala somatik 2. Episode Depresif Sedang (F32.1) Episode depresif sedang didiagnosis sebagai berikut. (1)
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi.
(2)
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya.
(3)
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
(4)
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.
Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik F32.11 = Dengan gejala somatik 3. Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2) Episode depresif berat tanpa gejala psikotik didiagnosis sebagai berikut. (1)
Semua 3 gejala utama depresi harus ada
(2)
Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat
(3)
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara
rinci.
Dalam
hal
demikian,
penilaian
secara
menyeluruh terhadap episode depresi berat masih dapat dibenarkan. (4)
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangkurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.
16
(5)
Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
4. Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3) Episode depresif berat dengan gejala psikotik didiagnosis sebagai berikut. (1)
Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut di atas.
(2)
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresi. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging busuk. R etardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent ).
Gangguan Depresif Berulang Menurut PPDGJ III 2
Gangguan
depresif
berulang
(F33)
menurut
PPDGJ
III
didiagnosis sebagai berikut. (1)
Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari: (a) Episode depresi ringan (F32.0) (b) Episode depresi sedang (F32.1) (c) Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3) Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan gangguan bipolar.
(2)
Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2). Namun, kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan
17
yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode deresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi). (3)
Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan).
(4)
Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
1. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan (F33.0) Episode depresif berulang, episode kini ringan didiagnosis sebagai berikut. (1)
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0); dan
(2)
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima
:
F33.00 = tanpa gejala somatik F33.01 = dengan gejala somatik 2. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang (F33.1) Episode depresif berulang, episode kini sedang didiagnosis sebagai berikut. (1)
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang (F32.1); dan
18
(2)
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima
:
F33.10 = tanpa gejala somatik F33.11 = dengan gejala somatik 3. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik (F33.2) Episode depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik didiagnosis sebagai berikut. (1)
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
(2)
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
4. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik (F33.3) Episode depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik didiagnosis sebagai berikut. (1)
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan
(2)
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
5. Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Dalam Remisi (F33.4) Episode depresif berulang, episode kini dalam remisi didiagnosis sebagai berikut.
19
(1)
Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah dipenuhi di masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun dalam F30-F39; dan
(2)
Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Gangguan Depresif Berat (Mayor) Menurut DSM-V 4
Dalam DSM-V disebutkan bahwa pasien yang menderita hanya episode depresif dikatakan mengalami gangguan depresif berat. Pasien yang mengalami episode depresif berat (mayor) didiagnosis sebagai berikut. Tabel 3. Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor Kriteria Diagnostik untuk Episode Depresif Mayor
A. Lima (atau lebih) gejala berikut ditemukan selama periode 2 minggu yang sama dan menunjukkan suatu perubahan dari fungsi sebelumnya; paling kurang satu gejala dari salah satu mood terdepresi atau dua kehilangan minat atau kesenangan. Catatan: jangan masukkan gejala yang jelas disebabkan oleh kondisi umum, atau waham atau halusinasi yang tidak sesuai mood. 1. Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif
(misalnya, perasaan
sedih atau kososng) maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang lain (misalnya, tampak sedih). Catatan: pada anak-anak dan remaja, dapat berupa mood yang iritabel. 2. Kehilangan minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir semua, aktivitas hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti yang ditunjukkan baik oleh laporan subyektif maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang lain). 3. Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau
20
penambahan berat badan (misalnya, perubahan berat badan lebih dari 5 persen sebulan), atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. Catatan: pada anak-anak, pertimbangkan kegagalan untuk mencapai peningkatan berat badan yang diharapkan. 4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari. 5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari 9dapat diamati oleh orang lain, bukan hanya perasaan subyektif tentang adanya kegelisahan atau mnenjadi lamban). 6. Kelelahan atau kehilangan tenaga hampir setiap hari 7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai (yang dapat berupa waham) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri sendiri atau bersalah karena sakit) 8. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi atau keraguraguan, hampir setiap hari (baik oleh laporan subyektif maupun yang diamati orang lain) 9. Pikiran tentang kematian berulang (tidak hanya ketakutan akan kematian), ide bunuh diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik, atau percobaan bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri. B. Gejala tidak memenuhi kriteria Episode Campuran C. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi bidang penting lainnya. D. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipotiroidisme). E. Gejala tidak lebih baik dijelaskan Berduka, yaitu setelah kehilangan seorang yang dicintai, gejala menetap lebih lama dari 2 bulan atau ditandai oleh gangguan fungsional yang nyata, preokupasi morbid dengan perasaan tidak berharga, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.
21
DSM-V juga menyebutkan mengenai kriteria diagnostik untuk episode pertama gangguan depresif berat yang disebut dengan gangguan depresif berat episode tunggal. Perbedaan antara pasien yang menderita episode tunggal gangguan depresif berat dan pasien yang memiliki dua atau lebih episode gangguan depresif berat adalah ditekankan karena ketidakpastian perjalanan penyakit yang hanya menderita satu episode. Adapun diagnosis untuk gangguan depresif berat episode tunggal adalah sebagai berikut. 4 Tabel 4. Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode Tunggal Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Mayor, Episode Tunggal
A. Adanya episode depresif Mayor tunggal B. Episode depresif Mayor tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan skizoaektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional atau gangguan psikotik YTT. C. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik. Catatan: penyingkiran ini tidak berlaku jika semua episode mirip manik, mirip campuran, atau mirip hipomanik adalah diakibatkan oleh zat atau terapi dan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis umum. Sebutkan (untuk episode sekarang atau paling akhir): -
Penentu keparahan/psikotik/remisi
-
Kronik
-
Dengan ciri katatonik
-
Dengan ciri melankolik
-
Dengan ciri atipikal
-
Dengan onset pascapersalinan
Pasien yang mengalami sekurang-kurangnya episode kedua depresi diklasifikasikan di dalam DSM-V sebagai menderita gangguan
22
depresif berat, rekuren. Masalah utama di dalam mendiagnosis episode rekuren gangguan depresif berat adalah memutuskan kriteria apa yang digunakan untuk menandakan resolusi masing-masing periode. Dua variabel adalah derajat resolusi gejala dan lamanya resolusi. DSM-V mengharuskan bahwa episode depresi yang jelas dipisahkan oleh sekurangnya periode dua bulan, selama mana pasien tidak memiliki gejala depresi yang bermakna. Adapun diagnosis untuk pasien dengan gangguan depresif mayor rekuren adalah sebagai berikut. 4 Tabel 5. Gangguan depresif mayor, rekuren Gangguan depresif mayor, rekuren
A. Terdapat dua atau lebih episode depresif mayor Catatan: dipertimbangkan sebagai episode yang terpisah, harus terdapat suatu interval paling kurang 2 bulan berturut-turut dimana kriteria episode depresif mayor tidak terpenuhi. B. Episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh ganguan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform, Gangguan Waham, ata Gangguan Psikotik yang Tak Ditentukan C. Tidak pernah terdapat episode manik episode campuran, atau episode manik Catatan: penyingkiran ini tidak digunakan jika episode mirip manik, mirip camputan,atau mirip hipomanik yang diinduksi zat atau pengobatan atau karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum. Jika saat ini memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan status dan/atau gambaran klinis saat ini: Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/berat dengan ciri psikotik, kronik, dengan ciri katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum Jika saat ini tidak memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan status klinis saat ini dari gangguan depresi mayor atau ciri pada episode paling akhir: dalam remisi parsial, dalam remisi penuh, kronik,
23
dengan ciri katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum
PEDOMAN DIAGNOSIS GANGGUAN
DEPRESI
BERDASARKAN
(PPDGJ-III)
Pedoman diagnostik secara umum episode depresif Berdasarkan PPDGJ III:
7
1. Gejala Utama : - Afek depresif - Kehilangan minat dan kegembiraan - Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah, dan menurunnya aktivitas. 2. Gejala tambahan : - Konsentrasi dan perhatian kurang - Harga diri dan kepercayaan diri kurang - Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berminat - Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis. - Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri. - Nafsu makan berkurang. - Tidur terganggu.
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk menegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
24
Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan Berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosisgangguan depresif berulang (F33.-).
F 32.1 Episode Depresif Sedang Pedoman Diagnostik Episode Depresif Sedang (F32.1) a. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi pada episode depresi ringan. b. Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya. c. Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 3 minggu. d. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik F32.11 = Dengan gejala somatik
PENATALAKSANAAN Farmakoterapi Pemberian Obat-Obatan Anti Depresan:8
Obat antidepresan mempunyai beberapa sinonim, antara lain timoleptik atau psychic energizers. Dalam membicarakan obat antidepresi yang menjadi obat acuan adalah amitriptilin. Sindrom
depresi
disebabkan
oleh
defisiensi
relatif
salah
satu
neurotransmiter aminergik (noradrenalin, serotonin, dopamin) pada sinaps neuron di SSP khususnya di sistem limbik. Mekanisme kerja obat-obat anti depresi yaitu menghambat re-uptake neurotransmiter aminergik dan menghambat penghancuran oleh ensim monoamin oksidase.
25
Pengolongan Obat antidepresan :
Obat antidepresan Trisiklik : Seperti amitriptyline, imipramine, Clomipramine, Tianeptine
Obat antidepresan Tetrasiklik : Seperti Maprotiline, Mianserin, Amoxapine
Obat antidepresan Reversible I nhibitor Monoamin oxydase – A (RIMA) : Seperti Moclobemide
Obat antidepresan Selective Serotonin Reupteke I nhibitor (SSRI) : Seperti Sertraline, Fluoxetine, Duloxetine, Citalopram
Obat antidepresan Atipikal : Seperti Trazodone, Mitrazapine
Efek Samping8
Sedasi (rasa mengantuk, psikomotor menurun, dll)
kewaspadaan
berkurang,
kinerja
Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin. penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardi, dll)
Efek antiadrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)
Efek neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)
Gambar. Pemilihan Obat
8
26
Efek samping yang tidak berat biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama. Pada keadaan overdosis/intoksikasi trisiklik dapat terjadi Atropine Toxic Syndrome dengan gejala eksitasi susunan saraf pusat, hipertensi, hiperpireksia, konvuisi, toxic consumed state (confusion, delirium, disorientation). Cara Penggunaan
Pemilihan jenis obat berdasarkan toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu. jenis depresi). Dalam pengaturan dosis perlu dipertimbangkan:
Onset efek primer
: sekitar 2-4 minggu.
Onset efek sekunder
: sekitar 12-24 jam
Waktu paruh
: 12 - 48 jam (pemberian 1-2x
perhari) Proses dalam pengaturan dosis : 1. Initiating dosage (test dose); untuk mencapai dosis anjuran selama 1 minggu. 2. Titrating dosage (optimal dose); mulai dosisi anjuran sampai mencapai dosis efektif (dosis optimal) 3. Stabilizing dosage (stabilization dose); dosis optimal yang dipertahankan selaam 2-3 bulan. 4. Maintaining dosage (maintenance dose); selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan = ½ dosis optimal. 5. Tappering dosage (tappering dose); selama 1 bulan. Kebalikan dari proses “initiating dosage”.
27
Dengan demikian obat anti-depresi dapat diberhentikan total. Kalau kemudia Sindrom Depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dan awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep) untuk golongan Trisiklik dan Tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi. No.
Nama generic
Nama Dagang
Sediaan
Dosis Anjuran
1.
Amitriptyline
AMITRIPTYLINE
Drag 25 mg
75-150 mg/h
2.
Amoxapine
ASENDIN
Tab 100 mg
200- 300 mg /h
3.
Tianeptine
STABLON
Tab12,5 mg
25-50 mg/h
4.
Clomipramine
ANAFRANIL
Tab 25 mg
75-150 mg/h
5.
Imipramine
TOFRANIL
Tab 25 mg
75-150 mg/h
6.
Meclobemide
AURORIX
Tab 150 mg
300-600 mg/h
Tab 10 mg Tab 25 mg 7.
Maprotiline
LUDIOMIL
Tab 50 mg Tab 75 mg
75-150 mg /h
Drop 2 % 50 ml Ampul 25-5 ml 8.
Mianserin
TOLVON
Tab 10 mg Tab 30 mg
30-60 mg/h
ZOLOFT 9.
Sertraline
FATRAL FRIDEP
Tab 50 mg
50-100 mg/h
NUDEP Tab 50 mg
10.
Trazodone
TRAZONE
11.
Paroxetine
SEROXAT
Tab 20 mg
20-40 mg/h
12.
Fluvoxamine
LUVOX
Tab 20 mg
50-100 mg/h
Tab 100 mg
100-200mg/h
28
Tab 50 mg
13.
Fluoxetine
PROZAC
Cap 20 mg
NOPRES
Cap 20 mg
ANSI
Cap 10-20 mg
ANTIPRESTIN
Cap 10-20 mg
LODEP
Cap 20 mg
KALXETIN
Cap 10-20 mg
ZAC
Cap 10-20 mg
20-40 mg/h
14.
Citalopram
CIPRAM
Tab 20 mg
20-60 mg/h
15.
Mirtazapine
REMERON
Tab 30 mg
15-45 mg/h
PROGNOSIS
Hasil episode depresif berbeda-beda tetapi pada umumnya semakin lama follow-up semakin baik. Resiko kekambuhan berkurang jika obat antidepresan diteruskan selama 6 bulan setelah akhir episode depresif, secara keseluruhan.9
Indikator prognosis
Indikator prognosis baik dan buruk pada depresi yaitu : 5 Prognosa baik apabila : -
Episodenya ringan,
-
tidak ada gejala psikotik
-
Waktu rawat inap singkat
-
Indikator psikososial meliputi mempunyai teman akrab selama masa remaja,
-
Fungsi keluarga stabil
-
Lima tahun sebelumnya sakit secara umum fungsi sosial baik.
-
Tidak ada kemorbiditasdan gangguan psikiatri lain.
-
Tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi berat,
-
Onset awal pada usia lanjut.
29
Prognosa buruk apabila : -
Depresi berat bersamaan dengan distimik
-
Penyalahgunaan Alkohol dan zat lain
-
Ditemukan gejala gangguan cemas
-
Ada Riwayat lebih dari satu episode depresi sebelumnya
30
LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS IDENTITAS PASIEN (AUTOANAMNESIS)
1. Nama
: Ny. P
2. Tanggal Lahir/Umur
: 9-9-1972/ 44 tahun
3. Jenis kelamin
: Perempuan
4. Alamat
: Jambi, Kota Baru, Kenali Besar, RT 54 No
A 10 Dr. Purwodi 5. Agama
: Islam
6. Status Perkawinan
: Sudah Menikah
7. Pekerjaan
: IRT
8. Pendidikan
: SLTA
IDENTITAS SUAMI PASIEN (ALLOANAMNESIS)
1. Nama
: Tn. I
2.
Jenis Kelamin
: Laki-laki
3.
Umur
: 49 tahun
4.
Alamat
: Jambi, Kota Baru, Kenali Besar, RT 54 No
A 10 Dr. Purwodi
II.
5.
Pendidikan
: S1
6.
Pekerjaan
: PNS
7.
Agama
: Islam
ANAMNESIS Keluhan Utama :
Os sering sedih dan mudah menangis Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak enam bulan yang lalu pasien merasa sedih, gelisah, menangis berkepanjangan apabila mengingat anak laki-lakinya. Anak laki-laki 31
tersebut merupakan putra pertamanya yang meninggal. Anak laki-lakinya tersebut meninggal mendadak akibat kecelakaan 4 tahun yang lalu. Setelah anaknya meninggal, os memang merasa sedih namun sejak enam bulan ini rasa sedih tersebut sampai mengganggu aktivitas os. Os selalu teringat anak laki-lakinya apabila melihat anak laki-laki lain, dahulu os sangat mengandalkan anak laki-lakinya tersebut karena os hanya memiliki satu anak laki-laki. Os merasa iri melihat anak tetangganya, os juga merasa bahwa hidup ini tidak adil, karena anak laki-lakinya terlalu cepat di panggil. Sejak enam bulan terakhir ini os mengeluh sulit tidur, tidak nafsu makan dan kadang merasa nyeri punggung. Keluhan ini muncul tiap kali os mengingat anak laki-lakinya tersebut. Os merasa kedua anak perempuannya tidak dapat menggantikan peran anak laki-lakinya tersebut. Satu bulan yang lalu os masih sering merasa kehilangan minat dan kegembiraan. Os sering menyendiri dalam kamar, os juga semakin sering menangis. Os menjadi sangat protektif terhadap kedua anaknya yang masih hidup. Os merasa konsentrasi dan perhatian berkurang dan nafsu makan semakin berkurang disertai penurunan berat badan Dari aloanamnesis didapatkan keluhan-keluhan yang sama seperti yang dirasakan os. namun os masih bisa mengurus rumah tangga, sering melamun dan menangis. Riwayat Penyakit Dahulu:
Os belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya, os belum pernah berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater. Pasien pernah berobat di spesialis saraf dan didiagnosa Cervical Syndrom, Fibromialgia, Ishialgia dan mendapatkan penanganan Fisioterapi Injeksi Intra Artikular. Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, dan penyalahgunaan zat tidak ada.
32
Riwayat Kehidupan Pribadi :
a. Riwayat pranatal Tidak bisa didapatkan data yang mendukung b. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun) Tidak bisa didapatkan data yang mendukung c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Os berkembang menjadi anak yang periang, dan mudah bergaul. Prestasi di sekolah biasa. d. Riwayat masa remaja Saat remaja os tetap berkembang menjadi seseorang yang periang dan mudah bergaul. Os sering mengikuti kegiatan-kegiatan sosial dan keagaaman. os juga aktif dalam berorganisasi. e. Riwayat dewasa muda Setelah tamat SLTA, os hanya menghabiskan waktu di rumah bersama keluarganya. f.
Riwayat pendidikan Os sekolah SD, SMP, dan SLTA. Prestasi di sekolah biasa.
g. Riwayat pekerjaan Os seorang ibu rumah tangga, setiap hari os memasak untuk anak dan suaminya. h. Riwayat pernikahan Os menikah 1 kali. i.
Riwayat kehidupan beragama Os beragama Islam, selalu menunaikan sholat dan ibadah lainnya. Sejak anak laki-lakinya meninggal, os menjadi jarang ikut kegiatan keagamaan di lingkungannya. Os mengaku malas bertemu dengan tetangganya.
j.
Riwayat Psikoseksual Os telah menikah dan memiliki 3 orang anak
33
k. Riwayat pelanggaran hukum Os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan terlibat dalam masalah hukum. l.
Aktivitas sosial Setelah enam bulan terakhir os menjadi jarang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan tetangga. Os lebih senang menyendiri dirumah
Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
Struktur keluarga yang tinggal serumah
No Nama
L/P
Usia
Hubungan
Sifat
1.
Tn. I
L
49 th
Suami
Penyayang
2.
Ny. P
P
44 th
Pasien
Sedih dan Pemurung
3.
K
L
21 th
Anak kandung
Ceria dan Penyayang
4.
L
p
17 th
Anak kandung
Ceria , Penyayang
5.
A
P
13 th
Anak kandung
Ceria, Penyayang
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan os. Os tinggal bersama keluarga merupakan anak kedua dari tujuh bersaudara, os adalah anak kedua dari tujuh bersaudara. Ia dibesarkan dalam lingkungan sosiokultural dengan kondisi ekonomi menengah ke bawah. Hubungan pasien dengan ayah dan ibunya cukup dekat sedangkan hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik.Os memiliki tiga orang anak, satu orang laki-laki dan dua orang perempuan.
34
GENOGRAM
Keterangan
:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki (meninggal)
:Perempuan(meninggal)
: Pasien
III.
PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI
Pemeriksaan dilakukan di Poliklinik RSJ pada tanggal 06 Agustus 2016, hasil pemeriksaan ini menggambarkan situasi keadaan pertama kali datang berobat. A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Os tampak murung dan tidak bersemangat, os menangis ketika diwawancara 2. Kesadaran Kompos mentis 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Keadaan os depresif. Os tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter. 4. Pembicaraan a. Kuantitas : Os dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas. b. Kualitas : Os dapat memahami dan memberikan respon dengan
35
baik, dan menjawab pertanyaan dengan spontan, volume bicara cenderung
pelan,
intonasi
os
berbicara
agak
lambat,
pengucapan kata jelas dan pembicaraan dapat dimengerti. c. Tidak ada hendaya berbahasa. 5. Sikap terhadap pemeriksa Os kooperatif, kontak mata adekuat. Os dapat menjawab pertanyaan dengan baik walaupun keadaan os menangis. B. Keadaan Afektif 1. Mood : Sedih/ depresif 2. Afek : Murung / dalam rentang luas 3. Keserasian : Serasi C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi tidak ada 2. Depersonalisasi tidak ada 3. Derealisasi tidak ada 4. Ilusi tidak ada D. Proses Pikir 1. Bentuk pikir : Realistik 2. Arus pikir a. Produktivitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan, b. Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa 3. Isi pikiran : Normal, Waham tidak ada E. Fungsi Intelektual / Kognitif 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan • Taraf pendidikan Pasien lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA)
• Pengetahuan Umum
36
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat siapa presiden Indonesia dan sistem jaminan kesehatan di Indonesia sekarang. 2. Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi pasien baik, pasien dapat berfikir 100 dihitung mundur ke 80, pasien juga mampu mengalikan angka seperti 4x5 atau 5x10. Perhatian pasien baik, pasien bisa bisa menyebutkan benda benda yang berawalan huruf A atau J. 3. Orientasi • Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara saat pagi hari • Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di rumah sakit jiwa jambi • Orang : Baik, pasien mengetahui siapa saja saudaranya, siapa saja yang tinggal serumah dengannya, dan mengetahui sedang diwawancara oleh siapa. • Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan wawancara. 4. Daya Ingat • Daya ingat jangka panjang Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD • Daya ingat jangka menengah Baik, pasien dapat mengingat apa yang dilakukan pada bulan lalu • Daya ingat jangka pendek Baik, pasien dapat mengingat makan apa kemaren. • Daya ingat segera Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa
dan dapat
mengulang 5 kata yang disebutkan oleh pemeriksa seperti kursi, gunting, meja, batu, dan sepatu. • Akibat hendaya daya ingat pasien
37
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini. 5. Kemampuan baca tulis
: baik
6. Kemampuan visuospatial
: baik
7. Berpikir abstrak
: baik, pasien dapat menjelaskan
persamaan apel dan jeruk 8. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat melakukan perawatan diri sehari- hari secara mandiri seperti mandi, makan, minum, dan melakukan pekerjaan rumah sendiri. F. Daya Nilai Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien juga baik. G. Pengendalian Impuls Pengendalian impuls pasien terganggua, selama wawancara pasien tidak dapat mengontrol emosinya dengan baik (menangis) H. Tilikan Tilikan derajat 6, karena pasien menyadari bahwa dirinya mengalami kedukaan dan pasien memerlukan pengobatan untuk dapat tidur nyenyak. I. Taraf Dapat Dipercaya Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup baik dengan jujur mengenai peristiwa yang terjadi, dan di cross check juga dengan keterangan dari suami pasien yang menceritakan kejadian yang serupa.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK Gambaran Umum:
TD
: 130/80
Nadi : 78 x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36.5 oC TB: 158 cm
38
BB: 56 kg a. Kulit
: turgor baik
b. Kepala
: tidak ada deformitas
c. Mata
: konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik,
pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+ normal d. Leher
: JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
e. Toraks
: bentuk dan pergerakan simetris
f. Jantung
: bunyi jantung murni, regular, murmur (-)
g. Pulmo
: sonor, VBS kanan = kiri
h. Abdomen
: datar, lembut, bising usus (+)
i.
Hepar
: tidak teraba
j.
Lien
: tidak teraba
k. Ekstremitas
V.
: telapak tangan basah, tremor (+)
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis
I
: Depresi Sedang dengan gejala somatik
II
: Tidak terdapat gangguan kepribadian
III
: Tidak ada diagnosis
IV
: Masalah Keluarga dan lingkungan
V
: GAF Scale 50-41(pada saat pemeriksaan) GAF Scale 60-51 (Tertinggi satu tahun terakhir)
VI.
PENATALAKSANAAN
Terapi pada pasien ini yaitu : 1.
Sertraline 50 mg 1x1 tablet /oral/hari Serotonin selective reuptake inhibitor (SSRI ) seperti Sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram. Obat ini bekerja di dalam SSP dengan menghambat secara selektif ambilan kembali serotonin (5-HT). efek sampingnya berbeda dengan antidepresan trisiklik, yaitu bahwa SSRI jarang menyebabkan sedasi yang bermakna,efek samping anti muskarinik,
39
peningkatan berat badan, hipotensi, atau kardiotoksisitas. Akan tetapi, SSRI cenderung menyebabkan mual dan muntah, dan terkadang, diare. SSRI sangat aman dalam keadaan overdosis. 2.
Alprazolam 0,5 mg 2x ½ tablet/oral/hari Benzodiazepine seperti (Alprazolam, bromazepam, Clobazam, Chlordiazepoxide, loprazolam, lorazepam dll), adalah sekelompok obat yang digunakan terutama untuk mengatasi kecemasab dan juga biasanya memiliki
efek
Secaraumum
sedasi, obat-obat
relaksasi
otot,
antiansietas
amnestik bekerja
dan
abtiepileptik.
direseptor
GABA.
Benzodiazepin menghasilkan efek terapi dengan cara pengikatan spesifik terhadap reseptor GABA. Efek samping yang paling utama adalah rasa mengantuk, sakit kepala, disartri, ataxia, nafsu makan meningkat, mudah terjadi toleransi dan depedensi dalam pemberian dosis besar dalam waktu lama. 3.
Lansoprazole 2x1 tab/oral/hari Lansoprazole merupakan golongan PPI (proton pump Inhibitor ) yang mana cara kerjanya menghambat sekresi berlebihan dari asam lambung. Dikarenakan efek samping dari obat antidepresan golongan SSRI salah satunya mual dan muntah. Penanganan psikososial
A. Psikoterapi. Berbagai jenis psikoterapi tersedia bagi pasien depresif ringan atau sedang atau bagi pasien yang telah sembuh dari episode depresif berat. Terapi tersebut meliputi: terapi kognitif berupa pengajaran agar pasien dapat menghadapi kognisi depresif personal; terapi kelompok; psikoterapi psikoanalisis; dan pada kasus masalah keluarga atau perkawinan, terapi keluarga dan terapi menttal. Semua terapi dapat digunakan bersama farmakoterapi.
40
VII.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam Prognosis pasien ini adalah baik karena didapatkan fungsi keluarga dan fungsi sosial yang stabil, tidak terdapat gejala psikosis, komorbiditas dan gangguan psikiatri lainnya.
VIII.
LAMPIRAN WAWANCARA Wawancara dengan pasien Pemeriksa: selamat pagi ibu, dengan saya wulan mahasiswa coass disini. Ibu siapa namanya? Pasien: saya ny.P Pemeriksa: oh iya ny p. Ibu umurnya berapa? Pasien: 44 tahun dek Pemeriksa: ibu datang kesini, ada keluhan apa ibu? Pasien: begini dek, saya itu mudah merasa sedih dan mudah menangis Pemeriksa: sejak kapan ibu meras sedih dan mudah menangis? Pasien: sejak 6 bulan terakhir ini dek Pemeriksa: kenapa ibu sedih, apa yang ibu pikirkan sehingga membuat ibu juga lebih gampang menangis? Pasien: saya memikirkan anak saya dek Pemeriksa: kenapa dengan anak ibu, apa yang terjadi kepada anak ibu? Pasien: anak saya sudah meninggal 4 tahun lalu, meninggal mendadak karena kecelakaan. Sejak saat itu saya selalu merasa sedih, tetapi baru 6 bulan terakhir ini perasaan sedih itu selalu muncul. Saya lebih mudah menangis jika mengingat anak saya tersebut. Pemeriksa: selain itu sedih dan mudah menangis apakah ada keluhan lain yang ibu rasakan sejak 6 bulan terakhir ini? Pasien: iya dek, akhir-akhir ini jika saya mengingat anak saya itu saya jadi sulit tidur, nafsu makan saya juga berkurang Pemeriksa: apakah terjadi penurunan berat badan ibu dan apakah kurang tidur itu juga menyebabkan gangguan pada aktivitas yang lainnya? Pasien: iya dek, saya merasa berat badan saya menurun. Pakaian yang saya pakai terasa lebih besar. Walaupun saya sulit tidur saya tetap menjalankan aktivitas yang lainnya. Pemeriksa: apakah ibu merasa kehilangan kegembiraan dan mudah lelah melakukan aktivitas? Pasien:iya, saya selalu sedih jarang merasa bahagia, dan mudah lelah.
41
Pemeriksa: bagaimana dengan kegiatan sosial ibu, apakah hubungan dengan lingkungan sosial ibu baik seperti sebelum keluhan ini muncul? Pasien: kegiatan saya jadi berkurang, sebelumnya saya sering mengikuti pengajian, tetapi sejak kejadian tersebut saya menjadi malas mengikuti kegiatan. Saya lebih senang menyendiri dirumah. Karena dilingkungan saya, tetangga sering menceritakan dan membanggakn anak laki-laki mereka. Saya merasa iri dengan mereka, sehingga saya akhir-akhir ini lebih senang menutup diri, enggan berkumpul dengan tetangga. Pemeriksa: apakah ibu mempunyai anak yang lain? Pasien: iya, saya masih mempunyai 2 orang anak lagi. Dua-duanya perempuan Pemeriksa: bagaimana hubungan ibu dengan anak laki-laki ibu tersebut dan dua nak perempuan ibu? Pasien: saya sangat mengandalkan anak laki-laki say itu, karena lebih bisa diandalkan untuk melakukan sesuatu. Hubungan kami sangat dekat. Hubungan saya dengan kedua anak perempuan saya juga baik, tetapi maklumlah tidak semua pekerjaan bisa dilakukan anak perempuan. Saya juga sekarang ini lebih mudah merasa cemas apabila kedua anak saya itu pulang telat, saya takut terjadi sesuatu kepada mereka. Pemeriksa: bagaimana hubungan dengan suami, apakah ad amasalah? Pasien: hubungan dengan suami baik, tidak masalah Pemeriksa: apakah ada masalah dengan ekonomi ibu? Pasien: tidak masalah dengan keadaan ekonomi, alhamdulillah semuanya tercukupi. Pemeriksa: apakah ibu pernah meras sedih seperti ini sebelumnya? Dan apakah ada hal lain yang ibu pikirkan selain anak laki -laki ibu tersebut? Pasien: perassaan sedih sebelumnya itu pasti ada, tapi baru sejak kejadian tersebut saya merasa terpuruk, meras kehilangan yang sangat dalam. Tidak ada hal lain yang saya pikirkan. Hanya memikirkan anak saya itu. Pemeriksa: ibu sifatnya bagaimana sehari harinya sebelum kejadian ini? Pasien: biasa aja sih dek, saya orangnya ceria, sering berkumpul dan bercerita dengan keluarga dan teman-teman saya. Pemeriksa: apakah ada keluhan fisik yang ibu rasakan sejhak beberapa bula terakhir ini? Pasien: iya, saya sebelumnya berobat ke fisioterapi karena fibromialgia, ishialgia, dan mendapatkan terapi. Pemeriksa: apakah setelah terapi ibu meras sembuh? Pasien: iya sembuh, tetapi nyeri tersebut kambuh kembali ketika saya merasa sedih saat mengingat anak saya. Pemeriksa: apakah pada saat ini ibu mengkonsumsi obat?
42
Pasien: tidak ada Pemeriksa: apakah dikeluarga ibu ada yang mempunyai riwayat penyakit yang diturunkan seperti hipertensi, DM? Pasien: tidak ada
43
ANALISIS KASUS
Seorang wanita berusia 44 tahun merasa sedih berkepanjangan, dan sering menangis sejak anak laki-lakinya meninggal dunia, sering melamun, selalu terbayang anaknya tersebut, sulit tidur, merasa kehilangan
minat
dan
kegembiraan
sehari-hari
dan
merasa
sulit
meneruskan urusan rumah tangga, dan nafsu makan berkurang. Os menjadi sangat protektif terhadap kedua anaknya yang masih hidup.
Pasien ini didiagnosis episode depresi sedang dengan gejala somatik. Pada pasien ini terdapat gejala utama episode depresi yaitu: 1. Afek depresif Ekspresi fasial pasien ini adalah depresif dengan keadaan afek yang sesuai dan mood yang hipotimik tipe depresi 2. Kehilangan minat dan kegembiraan Dari autoanamnesis pasien merasa kehilangan minat dalam melakukan kegiatan. Pada pasien ini juga terdapat gejala lainnya yaitu: 1. Konsentrasi dan perhatian berkurang Dari autoanamnesis didapatkan pasien sering melamun Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Pasien 2. Tidur terganggu Pasien sulit tidur pada malam hari. 3. Nafsu makan berkurang Pasien mengaku kurang nafsu makan Pada pasien terdapat gejala somatik berupa nyeri punggung dan sendi. Pasien pernah berobat di spesialis saraf dan didiagnosa Cervical Syndrom, Fibromialgia & Ishialgia dan mendapatkan penanganan
44
Fisioterapi Injeksi Intra Artikular, Ultrasonic terapy, UKG dan Faradisasi dari dokter fisioterapi sebelumnya.
45
BAB III KESIMPULAN
Depresi merupakan suatu gangguan mental umum yang ditandai dengan mood terdepresi, hilangnya minat dan kesenangan, kurangnya energi, perasaan bersalah atau harga diri rendah, terganggunya tidur dan nafsu makan dan konsentrasi yang rendah. Etiologi depresi yaitu faktor biologis, genetik, dan psikososial. Menurut PPDGJ III, depresi dapat diklasifikasikan menjadi episode depresi tunggal (ringan, sedang, berat, lainnya, dan yang tak tergolongkan [YTT]) serta gangguan depresif berulang. Sedangkan menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder V (DSM-V) pasien yang mengalami hanya episode depresif dikatakan mengalami gangguan depresif berat dan diklasifikasikan menjadi gangguan depresif berat episode tunggal dan rekuren. Terapi pada pasien depresi dapat dilakukan dengan perawatan di rumah sakit, psikoterapi, dan farmakoterapi. NIMH treatment of depression collaborative research program menemukan prediktor respons terhadap berbagai pengobatan tersebut, yaitu disfungsi sosial yang rendah menyatakan respons yang baik terhadap terapi interpersonal; disfungsi kognitif yang rendah menyatakan respons yang baik terhadap terapi kognitif-perilaku dan farmakoterapi; disfungsi kerja yang tinggi mengarahkan respons yang baik terhadap farmakoterapi, dan;
keparahan depresi yang tinggi menyatakan respons
yang baik terhadap terapi interpersonal dan farmakoterapi.
46
